Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis

Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação

Formulário Escola – Geohelmintíases - Hanseníase

Estado: ______ Município: ___________________________ Unid. Básica de Saúde: _____________________

Escola ______________________________________________________

Número total de alunos matriculados: ________ Data: _____/________/_________

Medicamentos recebidos pela escola

Responsável: _____________________________ Assinatura:____________________________________

Período Turma

Quimioprofilaxia

Geohelmintíases

Triagem

Hanseníase

Alunos Alunos

tratados

Folhetos

entregues

Folhetos

preenchidos e

devolvidos

Total

encaminhados

para unidade

de saúde

A) Nº Doses Albendazol

recebidas:___________

B) Nº Doses Administradas:________

Saldo de doses (B-A)___________

Total