Formulário de Reembolso

Assinatura

Solicitação de Reembolso

ENVIO

Regras para solicitação do reembolso:

o sistema da farmácia credenciada estiver inoperante. Neste último caso, é necessário contatar a Central de Atendimento pelo telefone 0800 287 2267 no prazo máximo de 24 horas úteis, informando data, hora e nome da farmácia. Nesse contato será gerado um número de protocolo que deverá ser informado, obrigatoriamente, na solicitação de reembolso. O prazo para solicitação de reembolso é de até 90 dias corridos após a data da compra, restrito a medicamentos cobertos. O prazo para realização do reembolso é de até 10 dias úteis.

Declaro a veracidade das informações acima prestadas e assumo sobre elas integral responsabilidade.

Protocolo da Central de Atendimento

Sua compra foi efetuada dentro da rede de farmácias credenciadas?

Sim

Não

Caso a resposta anterior seja não, qual o motivo?

Falta de medicamento na farmácia credenciada.

Outro (especifique)

Inexistência de farmácia credenciada na região do beneficiário.

Informações do beneficiário da receita médica

Número do cartão

Nome completo

E-mail

Telefone

Dados para reembolso Informe os dados do TITULAR do benefício:

Observações:

- Não serão realizados depósitos em conta-salário, apenas conta corrente e conta poupança.

Esta solicitação de reembolso deverá ser enviada à Global Saúde junto com o cupom fiscal e receita médica, pelos seguintes canais:

O reembolso poderá ser solicitado apenas quando não existir uma farmácia credenciada na região do beneficiário ou quando

- A conta bancária informada deverá ser a do beneficiário titular.

CPF

Nome completo

Banco Agência Conta

a) E-mail atendimento.petrobras@globalsaude.com.br; b) Fax: (11) 3070-6002

c) Endereço para correspondência: Global Saúde - Caixa Postal 524 - Carapicuíba/SP - CEP: 06320-971