UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA PR-REITORIA DE AES AFIRMATIVAS E ASSISTNCIA ESTUDANTIL COORDENAO DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE FORMULRIO SOCIOECONMICO REGISTRO I IDENTIFICAO NOME NOME SOCIAL GNERO F M RG CPFDATA DE NASCIMENTONATURALIDADE ZONA URBANA ZONA RURAL ESTADO CIVIL SOLTEIRO(A)CASADO(A)SEPARADO(A)/ DIVORCIADO(A)VIVO(A) UNIO ESTVELNMERO DE FILHOSOUTROS DEPENDENTES CURSOSEMESTREMATRCULA SGC TELCELULAR VOC FEZ OPO PELA RESERVA DE VAGAS DO SISTEMA DE COTAS DA UFBA?() SIM QUAL? ____________________________ () NO RAA/COR/ETNIA: ( ) BRANCA ( ) PRETA() PARDA ( )AMARELA () INDGENA ENDEREOCOMPLETO BAIRRO CEPCIDADE E-MAIL NOME DO PAI___________________________________________________________________________________VIVO FALECIDO PROFISSO______________________________LOCAL DE TRABALHO_________________________ESCOLARIDADE_____________________ ASSALARIADO PROPRIETRIO DE PEQUENA EMPRESAAPOSENTADOPENSIONISTA DONO DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARESSERVIDOR PBLICO EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRO DESEMPREGADO SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________ AUTNOMO, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________ OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________ RENDA MENSAL ___________________________ ENDEREO COMPLETO DO PAI ZONA URBANA ZONA RURAL RUA____________________________________________________________________________________________________________________ CEPCIDADE TELEFONE ESTADO CIVIL DO PAI S C D V O TIPO DE RESIDNCIA CASASTIO/ CHCARA APART. SITUAO DO IMVEL PRPRIO FINANCIADO R$__________CEDIDOALUGADO R$ ___________ NOME DA ME__________________________________________________________________________________VIVA FALECIDA PROFISSO______________________________LOCAL DE TRABALHO________________________ESCOLARIDADE______________________ ASSALARIADAPROPRIETRIA DE PEQUENA EMPRESA APOSENTADA PENSIONISTA DONA DE PROPRIEDADE RURAL _________HECTARESSERVIDORA PBLICA EMPREGADA DE PROPRIEDADE RURAL DE OUTRODESEMPREGADA SEM REGISTRO EM CARTEIRA/ MERCADO INFORMAL, ESPECIFIQUE ATIVIDADE ___________________________ AUTNOMA, ESPECIFIQUE ATIVIDADE_______________________ OUTROS, ESPECIFIQUE _________________________ RENDA MENSAL ___________________________ ENDEREO COMPLETO DA ME ZONA URBANA ZONA RURAL RUA____________________________________________________________________________________________________________________ CEP TELEFONE ESTADO CIVIL DA ME S C D V O TIPO DE RESIDNCIA CASASTIO/ CHCARA APART. SITUAO DO IMVEL PRPRIO FINANCIADO R$__________CEDIDOALUGADO R$ ___________ NOME DO CNJUGE OU COMPANHEIRO(A) DO CANDIDATO (A) __________________________________________________________________________________VIVO FALECIDO PROFISSO ______________________________LOCAL DE TRABALHO_____________________________ RENDA MENSAL _______________ ASSALARIADO(A)EMPREGADOR (A) APOSENTADO (A) AUTNOMO (A) DESEMPREGADO (A)PENSIONISTA II DADOS SCIOECONMICOS E FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A) ENSINO MDIO PARTICULARPBLICO PBLICO-PARTICULAR CURSO PR-VESTIBULAR PARTICULAR BOLSANENHUM FREQENTA OUTRO CURSO SUPERIOR? NOSIM QUAL? __________________________________ ONDE? __________________________________________________ CASO SEJA EM UNIVERSIDADE PRIVADA, ESTUDANTE BOLSISTA?NOSIM, ESPECIFIQUE___________________________. CONCLUIU ALGUM CURSO SUPERIOR? NOSIM QUAL? _______________________________________________________ ONDE? _______________________________________________________ O CURSO NO QUAL VOC SE MATRICULOU NA UFBA TAMBM OFERECIDO EM UNIVERSIDADE PBLICA DE SEU MUNICPIO?NOSIM, QUAL? _______________________________ ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A) TRABALHO COM VNCULO EMPREGATCIORENDA MENSAL_________________FONTE PAGADORA__________________________ TRABALHO SEM VNCULIO EMPREGATCIO RENDA MENSAL__________________FONTE PAGADORA___________________________ BOLSA ESTGIOMESADAOUTROS, ESPECIFIQUE MEIO DE TRANSPORTE UTILIZADO PELO (A) CANDIDATO (A) PARA CHEGAR A UNIVERSIDADE A P/ DE CARONA/ DE BICICLETANIBUSTRANSPORTE PRPRIO (CARRO, MOTO, ETC)TRANSPORTE LOCADO (PREFEITURA E/ OU ESCOLAR) OUTROS, ESPECIFIQUE M MDIA, QUANTAS REFEIES DIRIAS VOC FAZ?__________________________ VOC POSSUI ALGUM TIPO DE DEFICINCIA? NOSIMQUAL?QUAL SUA SITUAO ATUAL DE MORADIA? COM O PAI, COM A ME OU AMBOSCOM CNJUGE CASA DE FAMILIARESPENSO/ PENSIONATO MORADIA MANTIDA PELA FAMLIACASA DE AMIGOS MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICPIO DE ORIGEM OUTRAS MORADIAS COLETIVAS (RELIGIOSAS, ALBERGUES PBLICOS, ABRIGOS) OUTROS, ESPECIFIQUE: SEU MUNICPIO OFERECE ALGUM TIPO DE MORADIA ESTUDANTIL PARA ESTUDANTES DE GRADUAAO EM SALVADOR? NO SIM, QUAL? III - DA FAMLIA QUEM O(A) PRINCIPAL MANTENEDOR(A) DE SUA FAMLIA (A PESSOA QUE MAIS CONTRIBUI COM A RENDA PARA A SUBSISTNCIA FAMLIAR)? VOC MESMO(A)CNJUGE PAI MEIRMO/ IRM PADRASTOMADRASTAAV/ AVOUTRA PESSOA, ESPECIFIQUE QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOC, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMLIA? EXISTE ALGUM DA FAMLIA EM REGIME DE RECLUSO? SIM NO CASO SUA FAMLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO: BOLSA FAMLIA BPC BENEFCIO DE PRESTAO CONTINUADAOUTROS, ESPECIFIQUE___________________________ POSSUI DIAGNSTICO DE DOENA NA FAMLIA?NOSIMQUAL? ________________________________________________ ESTUDANTEFAMILIAR TEVE OU TEM PROBLEMA COM O USO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS?SIM NO ESTUDANTEFAMILIAR TEVE OU TEM ALGUM TRANSTORNO MENTAL (EX. DEPRESSO, CRISE DE ANSIEDADE, ESQUIZOFRENIA, ETC) SIMNO ESTUDANTEFAMILIAR TEVE OU TEM ACOMPANHAMENTO PSICOLGICO OU PSIQUITRICO: SIMNO ESTUDANTEFAMILIAR INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMLIA (IMVEIS, VECULOS ESPECIFICIQUE ANO E MODELO, PROPRIEDADES RURAIS ESPECIFIQUEEXTENSO EM HECTARES, ETC.) ________________________________________________________________________________________________________________________ IV - CONDIES DE MORADIA DA FAMLIA SUA FAMLIA MORA NUM IMVEL:PRPRIO CEDIDOFINANCIADO R$__________ALUGADO R$ ___________ INFORME SOBRE A MORADIA DE SUA FAMLIA: 1) QUAL A DISTNCIA ENTRE A MORADIA DE SUA FAMLIA E SUA UNIVERSIDADE? AT 10 KM11 A 50 KM 51 A 100 KM101 A 150 KM 201 A 250 KM251 A 300 KM 301 A 500 KM ACIMA DE 500 KM 2) TEM ENERGIA ELTRICA? SIM NO 3) COMO OCORRE O ABASTECIMENTO DE GUA?POO OU NASCENTE EMPRESA DE TRATAMENTO E ABASTECIMENTO DE GUA OUTROS, ESPECIFIQUE__________________ 4) TEM SANITRIO? SIM NO 5) TEM ESGOTAMENTO SANITRIO (O ESGOTO DO DOMICLIO LIGADO REDE COLETORA E ESTAO DE TRATAMENTO DE UMA EMPRESA DE ESGOTAMENTO)? SIM NO EM CASO NEGATIVO, INFORME PARA ONDE DIRECIONADO O ESGOTO:FOSSA RIO/ LAGO/ MARVALA OUTROS, ESPECIFIQUE_______________________ 6) TEM COLETA DE LIXO?SIMNO EM CASO NEGATIVO, INFORME COMO DESCARTADO O LIXO:QUEIMADOENTERRADOJOGADO EM TERRENO BALDIOOUTROS, ESPECIFIQUE_____________________ 7) H DORMITRIOS UTILIZADOS POR MAIS DE DOIS MORADORES?SIM NO V - DESPESAS DO CANDIDADO E DA FAMLIA DESPESA VALOR MENSAL CANDIDATO FAMLIA GUA ENERGIA ELTRICA TEFONE FIXO TELEFONE CELULAR INTERNET ALUGUEL/ FINANCIAMENTO IPTU CONDOMNIO MDICOS/ CONVNIOS/ DENTISTAS REMDIOS DE USO CONTNUO TRANSPORTE OUTROS (ESPECIFIQUE) TOTAL VI - SOLICITAO DE AUXLIOS ASSINALE APENAS UMA ALTERNATIVA REFERENTE AO EDITAL EM VIGOR: SERVIO DE RESIDNCIA UNIVERSITRIA E HOSPEDAGEM RESIDNCIA ESTUDANTIL FREDERICO PEREZ RODRIGUES LIMA (USURIO DE CADEIRA DE RODAS) BOLSA DE AUXLIO PESSOA COM DEFICINCIA AUXLIO MORADIA SERVIO DE ALIMENTAO AUXLIO TRANSPORTECADASTRO GERAL BOLSA PERMANNCIA CASO SUA OPO SEJA O AUXLIO TRANSPORTE, PREENCHA O QUADRO ABAIXO: LOCAL DE MORADIA/ UFBA DE:PARA:VALOR: R$ DE:PARA:VALOR: R$ DE:PARA:VALOR: R$ UFBA/ LOCAL DE MORADIA DE:PARA:VALOR: R$ DE:PARA:VALOR: R$ DE:PARA:VALOR: R$ OPTE A SEGUIR POR OUTRO AUXLIO DA PROAE (APENAS UM), PARA INCLUSO DE SEUS DADOS EM LISTA DE ESPERA. _________________________________________________________________________________________________________________________ J FOI CONTEMPLADO COM OUTRO AUXLIO? ESPECIFIQUE ________________________________________________________________________________________________________________________ JUSTIFIQUE OS MOTIVOS QUE O LEVARAM A OPTAR PELO (S) AUXLIO (S), PROGRAMA OU SERVIO ACIMA: FAMILIARES CADASTRADOS NA PROAE NOME CURSOTIPO DE AUXLIO VII TERMO DE RESPONSABILIDADE ASSUMOINTEIRARESPONSABILIDADEPELAVERACIDADEDASDECLARAESPRESTADASNESTEFORMULRIOEPELOTEORDOS DOCUMENTOS POR MIM APRESENTADOS. DECLARO, AINDA, QUE ESTOU CIENTEDE QUE CONSTATADA QUALQUER IRREGULARIDADE,SERANULADOODIREITOAO(S)AUXLIO(S),BEMCOMO,TEREIMEUCASOENCAMINHADOPROCURADORIAJURDICADA UNIVERSIDADE, PARA QUE SEJAM TOMADAS AS MEDIDAS RELATIVAS AO PENAL CABVEL.

SALVADOR, ___/___/______. ___________________________________________________________ ASSINATURA DO ESTUDANTE VIII PARA USO DA COORDENADORIA DOS PROGRAMAS DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE PARECER: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ DATA: ____/____/____. _________________________________________________ ASSISTENTE SOCIAL COMPOSIO FAMILIAR OBS.: Se necessrio, solicite folha complementar. NOME COMPLETOIDADEPARENTESCO ESTADO CIVIL TRABALHA? TEM CARTEIRA DE TRABALHO E PREV. SOCIAL ASSINADA? RENDA MENSAL PESSOA COM DEFICINCIA? ESCOLARIDADE estudante? Nvel Qual semestre/ ano? ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIO ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________ ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO ( )SIM ( )NO QUAL? ( )SIM ( )NO ( )NO ALFABETIZADO ( )FUNDAMENTAL ( )ENSINO MDIO ( )ENSINO SUPERIOR ( )OUTROS ___________