7/26/2019 Frmulas Infantis Especiais - Ficha de Avaliao para Fornecimento.pdf

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FRMULAS INFANTIS ESPECIAISFICHA DE AVALIAO PARA FORNECIMENTO

(Deve ser preenchida pelo mdico que acompanha a criana at o item E)Data da primeira consulta:

A) Identificao:a. Nome: Data de nascimento:

b. Nome do profissional:c. Nome da instituio: CNES:

d. Solicitao: Quantidade/ms: 14 latas

B) Sinais e sintomas clnicos presentes:

Idadeinicial

Tempolatncia

Durao Frequncialtimo

episdioTratamento

recebidoSintomas cutneos( ) urticria

( ) prurido

( ) rush( ) angioedema

( ) dermatite

Sintomas gastrintestinais( ) dor abdominal clica

( ) diarreia

( ) constipao intestinal

( ) vmitos / nusea

( ) distenso abdominal

( ) flatulncia

( ) sangue nas fezes( ) refluxo

Sintomas respiratrios( ) Broncoespasmo

( ) Tosse

( ) Prurido orofaringe

( ) Rinite e Coriza nasal

( ) Edema de laringe

Outros( ) Anafilaxia

( ) Cefaleia( ) Edema labial

( ) Otite

( ) Edema ocular

* Tempo necessrio entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos sintomas

Especifique os sintomas mais exacerbados:

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C) Exames subsidirios realizados (mais recentes):

Tipo Data ResultadoHipersensibilidade( ) Sim ( ) No Prick-test leite de vaca

( ) Sim ( ) No Prick-test soja

( ) Sim ( ) No RAST leite de vaca

( ) Sim ( ) No RAST alfa-lactoalbulina

( ) Sim ( ) No RAST beta-lactoglobulina

( ) Sim ( ) No RAST casena

( ) Sim ( ) No RAST soja

Avaliao gastrointestinal

( ) Sim ( ) No Sanque oculto

( ) Sim ( ) No Alfa-1 antitripsina fecal( ) Sim ( ) No Relao albumina/globulina( ) Sim ( ) No RAST alfa-lactoalbulina( ) Sim ( ) No RAST beta-lactoglobulina( ) Sim ( ) No RAST casena( ) Sim ( ) No RAST soja

Anatomopatolgico

( ) Sim ( ) No Estmaqo

( ) Sim ( ) No Esfago

( ) Sim ( ) No Duodeno

( ) Sim ( ) No Reto

Outros: Provocao

D) Avaliao da condio nutricional:a. Peso: x,xx kg

b. Estatura: xx,x cm

c. Criana no percentil de peso/idade inferior a 10: ( ) No ( ) Simd. Desacelerao da curva de peso: ( ) No ( ) Sim. H quanto tempo?

Caso SIManote os ltimos pesos e datas:1.

Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg

2. Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg

3. Data: ___ / ___ / _____ Peso: _______ kg

Data: / / CNS/mdico responsvelCarimbo: CPF/mdico responsvel

_______________________________________Assinatura

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F) Conduta: (uso restrito a SES-SP)a. ( ) No momento, no preenche os critriosb. ( ) Liberado o fornecimento de frmula especial de _______ latas, por ______ meses:

(quantidade)( ) Protena isolada de soja( ) Frmula extensamente hidrolisada( ) Frmula de aminocidos

c. Data do retorno: ___ / ___ / ______ Previso do teste de provocao: ___ / ___ / _____

Avaliador:

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Assinatura e Carimbo