Forum do Doente Cr tico 3-2017.pdf · FORUM DO DOENTE CRÍTICO . Volume III - Fevereiro 2017 . pag | II 55 anos do Serviço de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de

Fevereiro 2017 | Volume III

UMA EXPERIÊNCIA DE VIDA... UM SABER ACUMULADOResumos - Comunicações - Posters

Forum do Doente Crítico

IVXIV

Congresso Internacional de Cuidados Intensivos e Unidades Intermédias do Centro Hospitalar do Porto

Congresso do Arco Iberoatlântico

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | I ..

Volume III | N.º 1 | Fevereiro 2017

NOTA: Os originais recebidos para publicação são da responsabilidade dos seus autores. Nem todos os resumos se encontram elaborados segundo o novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.

R e v i s t a

Editor ChefeAníbal Marinho

Conselho EditorialAníbal Marinho

Fernando Rua

Chaves Caminha

Diana Valadares

| ISSN: 2183 - 4539 |

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | II ..

55 anos do Serviço de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Santo António

Em 1952, associado ao aparecimento da epidemia de Poliomielite em Copenhaga, iniciaram-se novas práticas de suporte vital, nomeadamente o aparecimento de ventilação com pressão positiva, tendo começado a crescer

na Europa o conceito de que os doentes graves não deveriam estar espalhados por todo o Hospital, mas sim agrupados e sujeitos a uma vigilância e a um tratamento mais “intensivo” – nasce assim o conceito de um ramo

da Medicina, que agora é conhecido por todos como Medicina Intensiva.Em 1954, com uma grande visão do futuro o Dr. Corino de Andrade, neurologista, incitou o Dr. Armando Pinheiro, pneumologista, e o Dr. Silva Araújo, anestesiologista, a estagiarem no estrangeiro, respetivamente em França e

Inglaterra, em Centros de Reanimação e de Fisiopatologia, com o objetivo de ser criado no Hospital Geral de Santo António uma Unidade onde pudessem ser tratados doentes com insuficiência respiratória grave. Iniciou-se assim o embrião do Centro de Reanimação Respiratória,

Só anos mais tarde, em 1962, foi oficialmente criado o Centro de Reanimação Respiratória do Hospital Geral de Santo António, instalado perto do Serviço de Urgência e com capacidade para seis doentes – cinco camas e um pulmão de aço – sob a direção do Dr. Corino de Andrade. Cerca de dois anos depois, com a entrada

de novos elementos para o quadro, passou a chamar-se, oficialmente, Serviço de Reanimação Respiratória. O Serviço assim criado era polivalente, tratando todos os doentes que por patologias diversas se encontravam em

Insuficiência Respiratória, necessitando de ventilação mecânica na grande maioria dos casos. Foi assim materializado um conceito novo na área da medicina, que envolvia um empenho multidisciplinar associado à utilização de novas e sofisticadas tecnologias, para o tratamento de doentes em risco de vida, mas com possibilidade de reversão das suas patologias – Cuidados Intensivos ou Medicina Intensiva. Sobre esta

nova área escreveu Corino de Andrade em 1968: “A velha arte médica que recorre de vez em quando à ciência, baseada em conceitos empíricos e ainda impregnados de magia, transformar-se-á em verdadeira ciência médica. A Reanimação – hoje prática audaciosa, esclarecida pelo conhecimento mais exato dos mecanismos homeostáticos nos diferentes níveis biológicos – integrar-se-á na prática da medicina”. Uma profecia que hoje é uma realidade.

Dada a exiguidade do espaço em que funcionou durante oito anos, foi proposta a criação de um novo Serviço, tendo sido financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian, a que se associou o mecenato do arquiteto Márcio de Freitas, permitindo a inauguração do novo espaço em 1973, passando então a chamar-se Serviço de Cuidados Intensivos, nome que mantém até hoje. No ano de 2004, tendo sido submetido a uma remodelação profunda do espaço inaugurado em 1973, engloba

sob a mesma gestão, uma Unidade de Cuidados Intermédios com capacidade para 12 camas, sendo mais

tarde a sua capacidade alargada para 24 camas. As áreas de Cuidados Intermédios – agora reconhecidas com Cuidados Intensivos de Nível II – “são locais dotados de capacidade de monitorização e tratamento (humanos e instrumentais), que permitem cuidar de doentes instáveis com disfunções de órgão e em risco de falência de funções vitais; conjunto integrado de meios humanos, físicos e técnicos especializados para os doentes que, embora não estando em estado grave, necessitem de vigilância organizada e sistemática durante 24 horas por dia” (definição do INE/DGS).Sabendo, pela experiência de outros países, que a inclusão de camas de Cuidados Intermédios associadas aos Cuidados Intensivos proporciona uma gestão mais adequada e uma maior facilidade na articulação das

transferências, constituía um dos objetivos do Serviço desde há alguns anos e, confirmadamente, representou uma mais-valia na dinâmica para todo Hospital. O impacto do Serviço de Cuidados Intensivos ultrapassou claramente o seu espaço clínico em diversas áreas: salientam-se a Investigação Científica, a Formação de Novos Especialistas em Medicina Intensiva e o Ensino Médico e de Enfermagem, entre outros.

Aproveita-se este pequeno historial para prestar sincera homenagem a todos os que de alguma forma contribuíram para o engrandecimento do SCI – Médicos, Enfermeiros, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes Operacionais e Assistentes Técnicos – não esquecendo de felicitar também, todos os elementos da equipa atual

que, com o seu esforço, dedicação e trabalho e apesar de muitas circunstâncias adversas, têm contribuído de forma determinante para a continuidade de um Serviço que se pretende de excelência.

Fernando RuaDiretor do Serviço de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto

Editorial.

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | III ..

sala 1 | 20 de Fevereiro

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: DO ICTUS AO TRATAMENTO• Via verde AVCJoão Pinho ................................................................................ *• Terapêutica Endovascular do AVC Manuel Ribeiro ........................................................................... *• Papel das Unidades de Neurocríticos no doente vascular

cerebralCeleste Dias ............................................................................... *

HOT TOPICS NO DOENTE AGUDO• Síndrome Cardiorenal, síndrome cardiohepático e agora

síndrome cardiointestinal?Miguel Tavares ............................................................................ *• Hemorragias puerperalesR Aguiar Couto ............................................................................ 2• Protocolo de actuación en el post-operado cardiaco J M Lopez Perez .......................................................................... *• Ahogamiento e imersión I Martinez Varela ......................................................................... 2• Paliativos nos Cuidados Intensivos Mª Manuel Claro Lopes .................................................................. *

LESÃO RENAL AGUDA• Definição e Prognóstico Ana Castro ................................................................................. *• LRA na SépsisLuis Coentrão .............................................................................. *• LRA nas doenças imunológicasMaria João Rocha ........................................................................ *• LRA na Doença HepáticaCristina Freitas ............................................................................ *

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA LRA• Técnicas dialíticas: Quando iniciar? / Quando suspender? Carla Moreira ............................................................................. 3• Técnicas dialíticas – quais/diferenças: SLEDJosé Queirós ............................................................................... *• Técnicas dialíticas – quais/diferenças: CRRTJoão Gouveia ............................................................................. *• Técnicas dialíticas – quais/diferenças: PlasmafereseAndreia Campos ......................................................................... *


INFEÇÃO I• Abordagem multidisciplinar das fasceítes necrotizantes A de La Camara .......................................................................... 3• Diagnóstico precoce e tratamento das endocardites J Legarra Calderón ...................................................................... 4• Abordagem das infeções multiresistentes em UCIC J Fernandez Gonzalez ................................................................ 5• PAV novas recomendações Alcina Ferreira .......................................................................... *

PREVENÇÃO • Prevención de la infección nosocomial en UCI, o que

temos e o que necessitamos?Diego Pastor Marcos .................................................................... *• Pro laxia anti microbiana nos cuidados intensivos? Paulo Figueiredo .......................................................................... *• Uso adequado dos antibióticos nos cuidados intensivos E Alemparte Pardavilla .................................................................. 7• Caracterização do bio lme oral em doentes críticosJoana Marinho ........................................................................... 8

Indice GeralINFEÇÃO II• Klebsiella R aos carbapenemes: Experiência do CHP (CCI)Ernestina Reis ............................................................................. *• Rastreio E.R.C impacto microbiológicoAna Claúdia Santos ...................................................................... *• Isolamento na prevenção da transmissão de BGN multi

resistentes Júlio Oliveira .............................................................................. *• Tratamento de BGN multi resistentes: Regresso ao

passado?José Neves ................................................................................ *

PINFEÇÃO III• Infeções severas no regresso de um pais tropical António Sarmento ......................................................................... *• Manuseio do doente HIV/SIDA nos cuidados intensivoss Lurdes Santos ............................................................................ *• Novidades no tratamento da candidiaseLidia Pita Garcia .......................................................................... *• Infeções severas no imunodeprimidoFilomena Faria ............................................................................ *


O DOENTE CRÍTICO DENTRO DAS UCIS: DISCUSSÕES PRÁTICAS? • A monitorização da VIGELLEO - O impacto na vigilância

hemodinâmica Franclim Malheiro ........................................................................ 8• Monitorização da PVC: Está de volta? Emanuela Rocha ......................................................................... 8• São todas as UP’s evitáveis em Cuidados IntensivosJoão Meireles ............................................................................. *• Particularidades do doente com sépsis grave admitido na UCIAntónio Almeida .......................................................................... *• Hipotermia ou normotermia - A minha experiênciaGustavo Avezedo ........................................................................ *

MONITORIZAÇÃO DA OXIGENAÇÃO CEREBRAL• Cérebro, Oxigénio e HipóxiaCarina Tavares ............................................................................ *• Oxigénio e doente critico como interpretar os dados Sofia Correia .............................................................................. 9• Oxigenação cerebral: técnicas de monitorização e

interpretação de dadosHenrique Lopes ........................................................................... *

INTENSIVISMO EM CARDIOLOGIA: VELHOS HÁBITOS, NOVOS DESAFIOS

• Principais complicações do ECMO na UCI CardiologiaFernando Alves ........................................................................... *• Implante percutâneo de válvulas aórticas, experiência de

10 anos Mónica Lima ............................................................................... *• Reabilitação na UCI Cardiologia, que desafiosBruno Delgado ............................................................................ *

ENFERMAGEM NOS BASTIDORES DA TRANSPLANTAÇÃO• Dador de coração parado - State of the art Mário Branco .............................................................................. *• Intervenção da enfermagem na deteção do potencial

dador de órgãosJoão Silva .................................................................................. *• Cuidados de Enfermagem no pós-op imediato na Pessoa

sujeita a THAlexandre Araújo ......................................................................... *• Enfermeiro e gestão do regime terapêutico no transplantadoCatarina Oliveira ......................................................................... 9

PALESTRAS

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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA • Novas tendências da prática da VNI: “are you ready”? João Carlos Winck ....................................................................... *• Ventilação não invasiva: Ventilação Mecânica Domiciliária

na melhoria do outcomeBebiana Conde .........................................................................10• Oxigenoterapia e dispositivos de alto fuxo Silvia Ramos ............................................................................ 11• Telemonitorização nos doentes dependentes do ventiladorMaria José Guimarães ................................................................... *

SIMPÓSIO VITALAIRE: “NOVOS MODELOS DE CUIDADOS INTEGRADOS - PATHWAY DO HOSPITAL AO DOMICÍLIO”

• Introdução - João Carlos WinckJ. Chaves Caminha ...................................................................... *• The Paris University Hospitals model for home mechanical

ventilation: from ALS to COPD patients Jesus Gonzalez-Bermejo ................................................................ *• Novas estratégias de optimização terapêutica no doente

ventilado crónicoMiguel Gonçalves ........................................................................ *• A Reabilitação no doente dos Cuidados Intensivos - novas

abordagens na reabilitação respiratóriaJoão Munhá ............................................................................... *• Conclusão e QuestõesJoão Carlos Winck; J. Chaves Caminha .............................................. *

HOT TOPICS EM PNEUMOLOGIA I• Vacina pneumocócica: porquê, para quem e quando? Filipe Froes ................................................................................ *• PAC por Legionella: o que aprendemos com o surto? Catarina Pissarra ......................................................................... *• Exacerbação Aguda da Fibrose Pulmonar Idiopática -

como Tratar?António Morais ............................................................................ *• Transplante Pulmonar: da indicação ao seguimentoCarla Damas ............................................................................ 12

HOT TOPICS EM PNEUMOLOGIA II• As novas categorias de Tabaco J Boléo-Tomé .......................................................................... 13• Técnicas inalatórias: o dispositivo interessa?Miguel Guimarães ...................................................................... 13• Reabilitação no doente críticoCatarina Branco ........................................................................... *• Estado de mal asmático - como tratarA Diaz Lamas .......................................................................... 13


A REABILITAÇÃO NA UCI COMO CONTRIBUTO EM GANHOS PARA A SAÚDE• Novas ferramentas cienti cas - Vão demonstrar a sua

importância Andrea Dias ............................................................................... *• Como faço, com quem faço e porque faço enfermagem de

reabilitação Margarida Oliveira ........................................................................ *• A enfermagem de reabilitação para os próximos anos -

Opinião Belmiro Rocha ............................................................................ *• Simulação laboratorial – acréscimo de competências? Fernanda Príncipe ........................................................................ *

ONCOLOGIA I• Conceitos em OncologiaAntónio Araújo ............................................................................. *• Abordagem Multidisciplinar do doente oncológico José Polónia ............................................................................... *• Do curativo ao paliativo: continuidade de cuidadosGlória Ferreira ............................................................................. *• O doente oncológico numa unidade de agudosFernando Guedes ........................................................................ *

ONCOLOGIA II • Toxicidades da quimioterapia sistémicaAlexandra Araújo ......................................................................... *• A evolução da imunoterapia na oncologiaAna Castro ................................................................................ *• Novos agentes no tratamento do cancro Paula Fidalgo ............................................................................. *• Biópsias líquidas – o que são e para que servemEugénia Rosendo ...................................................................... 14

ONCOLOGIA III • Emergências oncológicasManuel Magalhães ....................................................................... *• Tromboembolismo venoso e cancroMiguel Barbosa ........................................................................... *• Dor em oncologia – como abordarFilipe Coutinho ......................................................................... 14• Sobreviventes do cancroNoémia Afonso ........................................................................... *


MOST - NOVAS PERSPETIVAS• Lipoaferese – IndicaçõesIsabel Palma .............................................................................. *• Remoção Extracorporal de Dióxido de Carbono Aníbal Marinho ............................................................................ *• ECMO e CRRT: Como e Quando?Paulo Figueiredo ......................................................................... *• ImunoadsorçãoAntónio Marinho .......................................................................... *

CRRT NO DOENTE CRÍTICO• Adaptação e Dosagem de Antibióticos na CRRT Manuel Herrera ..................................................................................................... *• Terapias de disfunción no renalF Mosteiro Pereira ..................................................................... 15• DOREMIFA – Resultados FinaisManuel Herrera ........................................................................... *• Ultra ltração Contínua na Falência Cardíaca: Que

Alternativas?Estevão Lafuente ......................................................................... *

A EVIDÊNCIA PODE MUDAR A NOSSA PRÁTICA CLÍNICA? - I• Baveno VI: Estrati cação de risco e individualização do

cuidado na hipertensão portal. O que há de novo?José Manuel Ferreira ..................................................................... *• É possível perspetivar a falência terapêutica na hemorragia

digestiva hipertensiva?Hélder Cardoso ........................................................................... *• Os beta-bloqueadores na cirrose hepática avançada são

seguros?Ângela Rodrigues ........................................................................ *• A anticoagulação e os antiplaquetários na cirrose

hepática. Que orientações?Susana Rodrigues ........................................................................ *

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | V ..

A EVIDÊNCIA PODE MUDAR A NOSSA PRÁTICA CLÍNICA? - II• Os inibidores da bomba de protões na úlcera de stress Luís Maia .................................................................................. *• Os vasoconstrictores na hemorragia digestiva Sónia Fernandes ....................................................................... 16• Os biológicos na doença inflamatória intestinalDaniela Ferreira ........................................................................... *• A ecoendoscopia nos cuidados intensivosFilipe Vilas-Boas .......................................................................... *


DESA OS E AVANÇOS NA INSU CIÊNCIA CARDÍACA CRÓNICA• Guidelines 2016 – o que há de novo Brenda Moura ............................................................................. *• O papel da imagem – a quem e porquê?Nuno Antunes ............................................................................. *• Hipertensão pulmonar – devemos pensar nela?Mário Santos .............................................................................. *• Dispositivos cardíacos implantáveis: estão a aumentar as

indicações? Vitor Sanfins ............................................................................... *

SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS - REVISITAR A DOENÇA CORONÁRIA AGUDA• EAM com elevação ST – onde estão os constrangimentos,

e o que podemos ainda melhorar?Bruno Brochado .......................................................................... *• EAM tipo 2: diagnóstico e orientaçãoMaria Trepa ............................................................................. 18• Mudou alguma coisa na abordagem dos SCA sem

elevação ST? Carlos Braga ........................................................................... 18• Tratamento antitrombótico – individualizar o tratamento?Cristina Gavina ........................................................................... *

ATUALIDADE EM DOENÇAS DO MIOCÁRDIO• O doente com CMH – como estratificar? como tratar? Elisabete Martins ....................................................................... 19• Cardiomiopatia dilatada não isquémicaAurora Andrade ........................................................................... *• Amiloidose Cardíaca Patricia Rodrigues ........................................................................ *• MiocarditesRaquel Santos ......................................................................... 19

FIBRILHAÇÃO AURICULAR – O QUE SE PODE ESPERAR• Etiologia e prognósticoSonia Magalhães .......................................................................... *• Quando optar pelo controle do ritmoMarco Oliveira ............................................................................ *• Tratamento não farmacológico da brilhação auricularLuis Adão ................................................................................. *• Novos e velhos anticoagulantes – ainda há lugar para

todos? Ana Meireles .............................................................................. *


NEUROCRÍTICOS I • Abordagem da oclusão do tronco da basilarÂngelo Carneiro .......................................................................... *• Terapêutica endovascular da isquemia CerebralJosé Pedro R Pereira .................................................................... *• Abcesso cerebral: diagnóstico e tratamento V Camba Dopazo ........................................................................ *• Punção lombar em medicina intensiva J Gomez de La Oña ................................................................... 20

NEUROCRÍTICOS II• Doente neurocrítico - papel do neuroanestesista? Pedro Amorim ............................................................................. *• Protocolo no pós-operatório do doente neurocirúrgicoR Arrojo Fuentes ....................................................................... 20• To wake-up, or not to wake-up: that is the Hamletic

neurocritical care question!Celeste Dias ............................................................................... *• Sedação inalatória no pós-operatório do doente

neurocirúrgico (AnaConDa)Rafael Badenes ........................................................................... *

NEUROCRÍTICOS III• Dexmedetomidina no doente neurocriticoIsabel Coimbra ........................................................................... *• Estado epiléptico refratário - qual a melhor abordagem? João Chaves .............................................................................. *• Papel do EEG no doente críticoJoel Freitas ................................................................................ *• O papel do Doppler transcraniano no doente críticoManuel Manita ............................................................................ *

MESA REDONDA: ABORDAGEM DO DOENTE NEUROCRÍTICO, O QUE MOSTRA A EVIDÊNCIA • Na Sedação e AnalgesiaCristina Granja ............................................................................ *• Controlo glicémico e da temperaturaSofia Silva ................................................................................. *• Fluidos e sódioMiguel Tavares ........................................................................... *• Ventilação mecânica e desmame Ana Marques ............................................................................. *


HOT TOPICS EM NUTRIÇÃO• Caquexia do Doente Neoplásico - Como limitar a sua

Progressão?Paula Alves ................................................................................. *• Que Suplementos Orais para o Doente Hospitalizado?João Pedro Pinho ......................................................................... *• Abordagem Nutricional no Doente Idoso Manuel Teixeira Veríssimo .............................................................. *• Abordagem nos Dentes com Intestino CurtoFrancisca Joly ............................................................................ *

HOT TOPICS CARDIOVASCULAR• Técnicas y alternativas a la punción pericárdica y drenaje

torácicoF J Blanco Sierra ....................................................................... 22• Asistencia cardio-respiratoria extracorpórea ECMOM Piñon Esteban ....................................................................... 23• Cardioversión sincronizada versus no sincronizadaP Piñon Esteban ......................................................................... *• Marcapasos cardiaco transitorio: indicación y técnica de

implantación P Piñon Esteban .......................................................................... *

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | VI ..

NUTRIÇÃO NO DOENTE CRÍTICO - ESTADO DA ARTE • Hiponutrição Não Permissiva – Uma RealidadeRicardo Marinho ........................................................................ 23• Quando Iniciar Nutrição Parentérica?Fernando Próspero ....................................................................... *• Otimização do Suporte Nutricional – ONCAAníbal Marinho ............................................................................ *• Como Prescrever Nutrição Parentérica?Sónia Cabral .............................................................................. *

NUTRIÇÃO DOMICILIÁRIA• Nutrição Parentérica Domiciliária em FrançaFrancisca Joly ............................................................................ *• Nutrição Parentérica no Domicílio – Como e Quando?Marisa Santos ........................................................................... 24• Nutrição Entérica no Domicílio – Como e Quando? Alice Lopes ................................................................................ *• Utilização de Suplementos no Desportista - Faz Sentido? Mónica Sousa ............................................................................. *


COM QUEM TRABALHO?• Vigilância no pós-op imediato no doente submetido a EVARAntónio Leite .............................................................................. *• Complicações pós-operatórias: próteses infetadasHélder Sousa ........................................................................... 24• Urosépsis: o sucesso das intervenções precocesJoão Norte .............................................................................. 25• O meu doente neurocirúrgicoJorge Castanheiro; Salomé Sobral Sousa ............................................. *

A INFEÇÃO VIH NO SERVIÇO DE URGÊNCIA• Pro laxia pós-exposição ocupacional / não ocupacionalDiana Cruz ................................................................................ *• Oportunidades perdidas de diagnóstico da infeçãoMargarida França ........................................................................ *• Abordagem do doente infetado: quais as diferenças?Laura Castro .............................................................................. *• Profilaxia pré-exposição sexualTiago Teixeira ............................................................................. *

URGÊNCIAS / EMERGÊNCIAS NAS DOENÇAS AUTOIMUNES• Doente crítico - Estrati cação de gravidade e

particularidades clínicas para o diagnósticoGraziela Carvalheiras .................................................................... *• Particularidades Clínicas para o Diagnóstico - LESRaquel Faria ............................................................................... *• Particularidades Clínicas para o Diagnóstico - SAF Ana Campar ............................................................................... *• Particularidades Clínicas para o Diagnóstico - VasculitesMariana Brandão ......................................................................... *• Particularidades Clínicas para o Diagnóstico - Esclerose

SistémicasIsabel Almeida ............................................................................ *• Plasmaferese/ImunoadsorçãoPedro Vita ................................................................................. *

A INSTABILIDADE PSÍQUICA COMO PARADIGMA • Burnout: Implicações na pratica dentro de uma UCIAna Rosa .................................................................................. *• Quem cuida de quem cuida – Humanização é uma falsa

verdadeCarlos Sequeira ........................................................................... *• Novas tendências: o doente em cuidados paliativos

internado na UCI Abílio Teixeira .............................................................................. *


INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM EM HEMATOLOGIA• Doentes em Síndrome da Lise TumoralBrenda Santos ............................................................................ *• Doentes NeutropénicosPatrícia Ferreira ........................................................................... *• Doentes com MucositeLiliana Lopes ............................................................................... *• Doente com Síndrome de Diferenciação Liliana Ferreira ............................................................................. *

A AUTONOMIA DO ENFERMEIRO PARA O SUCESSO DA VENTILAÇÃO • A importância do enfermeiro na prevenção da ventilação

invasiva Maria João ................................................................................. *• Oxigénio por Alto- uxo Filipe Branco ........................................................................... 27• Remoção Extracorporal de CO2 (ECCO2R) - Intervenção da

Enfermagem Mário Branco .............................................................................. *• Sensibilidade para a monitorização - DOR - SEDAÇÃO E DELIRIUMCarla Teixeira ............................................................................. *

CUIDADOS INTERMÉDIOS – QUEM NECESSITA?• DPOCAramid Gomes ......................................................................... 27• Hemorragias digestivas-GastroenterologiaUdete Morais .............................................................................. *• Doentes MédicosSilvia Ramos .............................................................................. *• Pancreatites. Doentes Cirúrgicos Nuno Correia ........................................................................... 28

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA- RESPOSTA RÁPIDA• Equipas de urgência- Uma realidade ou uma necessidade?Leonardo Ribeiro ......................................................................... *• Vias Verde- A e cáciaRui Silva ................................................................................... *• Emergência Intra-hospitalar – IndispensabilidadeManuel Saraiva ........................................................................... *• Transporte extra-hospitalar. Uma garantia da segurançaPedro Pimenta .......................................................................... 28


COMPLICAÇÕES AGUDAS NA CIRROSE HEPÁTICA - PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO • Infeção na Cirrose HepáticaJosé Presa Ramos ....................................................................... *• Lesão Renal Aguda Diana Valadares ........................................................................... *• Hemorragia Digestiva AltaTeresa Moreira ............................................................................ *• Descompensação Aguda versus ACLFInês Pinho .................................................................................. *

FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA • O papel do SU no reconhecimento e abordagem inicial do

doente com FHA – “Tempo é fígado” Teresa Vaio ................................................................................ *• Causas de FHA e tratamentos específicosSuzana Calretas .......................................................................... *• Abordagem do doente com FHA A Otero Ferreiro ........................................................................ 29• Transplante Hepático – quando pensar, referenciar e listar A Otero Ferreiro ........................................................................ 32

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | VII ..

TRANSPLANTE HEPÁTICO• TH no Hepatocarcinoma: indicações e gestão dos doentes

em listaDonzília Silva .............................................................................. *• Técnicas de suporte hepático: apenas como ponte para TH? Aníbal Marinho ........................................................................... *• Dador de coração paradoSofia Ferreira ............................................................................... *• Transplante auxiliar: indicações e aplicabilidade na

realidade PortuguesaA ............................................................................................ *

OS GRANDES PROBLEMAS QUE A INFEÇÃO NOS OFERECE• Infeções por microrganismos multirresistentes – Controle por

BundlesDavid Peres ............................................................................. 33• Prevenção da infeção associada aos cuidados de saúde:

uma realidadeIsabel Veloso .............................................................................. *• Estudo “Combacte” Miranda Hopman ......................................................................... *• Temos medidas de isolamento e cazes? - Opiniões Rui Pereira ................................................................................. *


HOT TOPICS DOENTE CRÍTICO• Es el DPOC/EPOC un paciente de medicina intensiva?M Ortiz Piquer .......................................................................... 34• Traqueostomia percutânea, como y cuando?A I Suarez Freire ...................................................................... 34• Criterios de ingresso y alta del paciente critico M A Fernandez Lopez ................................................................. 34Valor de la ecogra a en el paciente criticoJ M Lopez Perez ......................................................................... *

DOENÇA VASCULAR PULMONAR EM CONTEXTO DE URGÊNCIA• Falência ventricular direita aguda: implicações

fisiopatológicasMário Santos .............................................................................. *• Embolia pulmonar aguda - como identi car e tratarRui Baptista ............................................................................... *• Avaliação pré-operatória do doente c/hipertensão pulmonarHumberto Machado ...................................................................... *• Progressos na gestão clínica do doente com hipertensão

pulmonarAbílio Reis ............................................................................... 35

SIMPOSIUM LINDE: “NEW HORIZONS FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE RESPIRATORY DISEASES” • Management and mitigation of exacerbations and hospital

readmissions: moderate to severe COPD under NIVBebiana Conde ........................................................................... *• NIV in COPD patients: Indications and titrationMaria José Guimarães ................................................................... *• Respiratory rehabilitation following hospital discharge to

home Paula Simão ............................................................................... *

APNEIA DO SONO, PARA ALÉM DO CPAP• Dispositivos ou cirurgia de avanço mandibular?Rui Costa e Sousa ..................................................................... 36• Estimulação elétrica do nervo hipoglossoA. Sousa Vieira ............................................................................ *• Cirurgia de ObesidadeJohn Preto ................................................................................. *• Sono: Novas diretrizes europeias na condução automóvelMarta Drummond ......................................................................... *


HOT TOPICS EM QUEIMADOS• Protocolo de atuação no grande queimado E Moledo Eiras ......................................................................... 36• Via Aérea no doente QueimadoAntónio Jorge Ferreira ................................................................... *• Queimaduras elétricas – que preocupações? A Vazquez Gonzalez ..................................................................... *• Queimaduras químicas – o que fazerFátima Barros .............................................................................. *

DOAÇÃO DE CORAÇÃO PARADO EM PORTUGAL• Questões éticas Paulo Maia ................................................................................. *• Abordagem no pré-hospitalar Luís Meira ................................................................................. *• Experiência de um centro pioneiroRoberto Roncon .......................................................................... *• Impacto na transplantaçãoAna França ................................................................................ *• ConclusãoJ P Almeida Sousa ....................................................................... *

INTOXICAÇÕES I• Como manejo las intoxicaciones farmacológicasL Alvarez Montero ........................................................................ *• Como uso os meios complementares de diagnósticoArlindo Guimas ............................................................................ *• Reacciones cutáneas graves por fármacos R Lopez Rico ........................................................................... 36• Drogas recreativasL Alvarez Montero ........................................................................ *

INTOXICAÇÕES II• CogumelosA Vazquez Gonzalez ..................................................................... *• Ambientais Jorge Pimentel ............................................................................. *• Produtos e suplementos naturais Vítor Lopes ................................................................................ *• Intoxicação por psicofármacos no idosoAdriana Rua ............................................................................... *


HEMATOLOGIA• Coagulação Intravascular DisseminadaMarco Sampaio e Lídia Costa ........................................................ 38• Complicações do Tratamento com ATRAPatrícia Seabra ......................................................................... 38• Síndrome de Compressão MedularMarta Lopes e Mafalda Castro ....................................................... 39

TUTORIAL – SERVIÇO URGÊNCIA I• Abordagem do doente com Insu ciência respiratória agudaFilipe Conceição .......................................................................... *• Abordagem do doente com crises hipertensivasSérgio Andrade ........................................................................... *• Abordagem do doente com desequilíbrios

hidroelectrolíticosMárcio Ferreira ............................................................................ *• Abordagem inicial sobre fluidoterapia no Serviço

Urgência Pedro Cunha ........................................................................... 40

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | VIII ..

TUTORIAL – SERVIÇO URGÊNCIA II• Abordagem inicial do doente com febreNélson Pereira ............................................................................ *• Abordagem inicial do doente com sépsisCristina Marujo ........................................................................... *• Abordagem inicial do doente agitadoJoão Jaime Sá ............................................................................ *• Abordagem inicial sobre antibioterapia no Serviço

UrgênciaPaulo Mergulhão .......................................................................... *

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS• IndicaçõesJoana Pimenta ............................................................................ *• Utilização AVC/ FAPaulo Chaves .......................................................................... 40• Monitorização: Quando e ComoHelena Gomes ......................................................................... 41• Reversão: Quando e ComoLuciana Gonçalves ....................................................................... *


HOT TOPICS I• Avaliação da dor no doente crítico Fernando Alves ........................................................................... *• O doente crítico medicado cronicamente com

medicamentos opioides fortesDalila Veiga ............................................................................. 42• Bloqueios nervosos para controlo da dor pós-operatóriaAna Rita Santos ........................................................................... *• Sedação e delirio em C.I. - Como abordarCarla Teixeira ........................................................................... 42

HOT TOPICS II • Abordagem do politraumatizado no local do acidente J Varela Portas ......................................................................... 43• Abordagem do politraumatizado no hospital A I Suarez Freire ....................................................................... 43• Abordagem nas primeiras 24h do traumatismo vertebro-

medularA Virgos Pedreira .................................................................. 43• Via aérea no doente com lesão medularJ Varela Portas ......................................................................... 44• Entubação Seletiva – Como e Quando?H Aymerich Cano ...................................................................... 44

HOT TOPICS III• A disfunção cognitiva no pós-TCEJoana Lima ............................................................................. 44• Reabilitação motora pós-TCE António Pinto Camelo .................................................................... *• Traumatismo Vertebro-medular e alterações autonómicas

na fase aguda Maria João Andrade ..................................................................... *• Ética e o doente neurológicoRicardo Matos ............................................................................ *

MESA REDONDA: NEUROMONITORIZAÇÃO MULTIMODAL DO INTRA-OPERATÓRIO AOS CUIDADOS INTENSIVOS, ESPECIFICIDADES• Cirurgia VascularCarlos Mexedo ............................................................................ *• Neurocirurgia Manuel Campos .......................................................................... *• Cuidados Intensivos Rafael Badenes ........................................................................... *

COMUNICAÇÕES ORAIS ........................................... 45 - 68

POSTERS ............................................................................ 69 - 94

PALESTRAS

FORUM DO DOENTE CRÍTICO — Volume III - Fevereiro 2017 — pag | 1

Palestras | dia 20 de Fevereiro

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FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | 2 ..

sala 1 | dia 20 de fevereiro

HOT TOPICS NO DOENTE AGUDO

Hemorragias puerperalesRuth Aguiar Couto | Equipo Ron Ginecología H. Quironsalud A Coruña

A nivel mundial la hemorragia postparto (HPP) constituye la responsable de más del 25 % de las muertes maternas.

Se trata de un proceso amplio en términos médicos, que incluye toda una serie de patologías que provocan que la madre, tras el parto, presente una hemorragia abundante, superior a la fisiológica, y que pone en riesgo la fisiología materna, hasta tal punto que en algunos casos puede llevar a provocar la muerte de la madre.

Se estima que la incidencia global de la HPP es de 1 de cada 1000 nacimientos, disminuyendo en países desarrollados hasta un 1 de cada 100.000.

Es importante indicar que esta anomalía puede prevenirse y tratarse, siempre y cuando se identifique y actúe adecuadamente, siendo fundamentales los algoritmos de causas de la hemorragia y sus eventuales terapias.

La hemorragia per se provoca una alteración hemodinámica y del sistema de coagulación, por consumo, de grandes proporciones.

El manejo de estas circunstancias es el verdadero punto clave del éxito de la terapeútica, puesto que, en muchas ocasiones, son las complicaciones del shock hipovolémico o de la coagulopatía por consumo las que provocan la muerte.

La atonía postparto es la responsable de más del 60 % de los casos de HPP, por lo que es importante conocer los mecanismos que la producen y los diferentes métodos para su diagnóstico y tratamiento, tanto médico como quirúrgico, incluyendo en este último los tratamientos conservadores del útero así como los que implican la pérdida del órgano.En esta ponencia abordaremos las distintas causas de la HPP y sus tratamientos, haciendo hincapié en la necesidad de la colaboración multidisciplinar para lograr óptimos resultados y disminuir la morbimortalidad de esta patología.

PALAVRAS CHAVES: HPP

HOT TOPICS NO DOENTE AGUDO

Ahogamiento e inmersiónIgnacio Yago Martínez Varela | Serv. Medicina Intensiva. H. A Coruña

Como ahogamiento definiremos la acción por la que tras una inmersión en un medio líquido, y como consecuencia de la entrada de este líquido en la vía aérea, se genera una situación de insuficiencia respiratoria. Provoca alrededor de 500000 muertes al año en todo el mundo y entre los grupos de población más afectados se encuentran los niños menores de 5 años y los adultos jóvenes.La aspiración de agua provoca disminución de la compliance pulmonar, alteración de la relación ventilación-perfusión y aumento del shunt intrapulmonar, además de que puede desencadenar la aparición de laringoespasmo. Todas estas alteraciones favorecen la aparición de hipoxemia, que afecta a todos los órganos, pero lo que condicionará mayor morbilidad y mortalidad es el grado de hipoxia cerebral.

En el manejo de esta patología la rapidez en la asistencia es fundamental, y el primer eslabón de la cadena lo representan los testigos del accidente. La medida inicial para las víctimas de daño por inmersión con alteración del nivel de conciencia es la ventilación, por lo que la respiración de rescate debe ser administrada lo antes posible por el rescatador. A la llegada de la asistencia médica en primer lugar se debe asegurar la vía aérea e iniciar oxigenoterapia y posteriormente proceder al traslado al hospital para continuar con los cuidados oportunos.

Existen algunos predictores de mal pronóstico, entre los que destaca la duración de la inmersión durante más de 5 minutos, pero sin duda el punto más importante en este tipo de accidentes es la prevención del evento con medidas educativas y de vigilancia.

PALAVRAS CHAVES: Ahogamiento; insuficiencia respiratoria.

PALESTRAS

FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume II - Fevereiro 2017 pag | 3 ..

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA LRA

Técnicas Dialíticas: Quando Iniciar? / Quando Suspender? Carla Leal Moreira | CHP

Acute kidney injury (AKI) is a common condition among patients in the intensive care unit and is associated with high morbidity and mortality. Renal-replacement therapy RRT (hemodialysis, peritoneal dialysis, or continuous hemofiltration) is the cornerstone in the management of severe AKI. Deciding the right timing to initiate RRT in critically ill patients is of great debate. Although many patients with AKI ultimately recover renal function, the severity of the injury and the clinical course influence the pace and extent of recovery. Therefore, clinicians must distinguish patients who may recover spontaneously from those who will need RRT therapy. In addition, the benefits of RRT must be weighed against its inherent risks. Clinical trials published during the past decade have investigated several aspects of the RRT prescription, including the timing, optimal dose, ideal modality, and most effective method of anticoagulation. Meta-analyses of mostly observational studies examining this controversy have suggested a survival benefit with earlier RRT initiation. However, interpretation of this literature is limited by variable definitions for “early” and “late” RRT initiation (according to time or on the basis of biochemical characteristics). In 2016 two randomized clinical trials were published addressing this issue: a delayed RRT approach in the Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) trial or an early RRT approach in The Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury (ELAIN) trial, and they will be reviewed carefully in this presentation. On the other hand, the timing for RRT discontinuation hasn’t been largely addressed in the literature. Even though the approach to stop continuous RRT may affect patient prognosis, there is lack of information regarding the strategy for RRT discontinuation. To date, urine output has been described as the most important predictor of successful RRT discontinuation.

In summary, the optimal time to initiate RRT in critical illness remains undefined. Additional studies are under way and further well designed studies may help clarify this topic

PALAVRAS CHAVES: Lesão renal aguda, terapêutica de substuição da função renal.


INFEÇÃO I

Abordagem multidisciplinar das fasceitesArturo Gutierrez de la Camara Ara | IGAMI. Vigo. Spain

La fascitis necrotizante, es una infección rápidamente progresiva, que se localiza en la piel, tejido celular subcutáneo y fascia, produciendo una necrosis histica y una severa toxicidad sistémica. Ha sido designada con diversos nombres como gangrena estreptocócica, celulitis necrotizante o erisipela necrotizante.

Durante la guerra civil americana, 1871. Joseph Jones, describe la gangrena del hospital en pacientes con heridas del campo de batalla, que tenían una evolución rápida, con la pérdida del paciente en breves días. Pero no es hasta 1924, donde F. Meleney, describe una entidad clínica que define como Gangrena estreptocócica aguda hemolítica.En la actualidad se han descrito tres formas clínicas de FN. El tipo I. Polimicrobiana, en relación con pacientes que han sufrido comorbilidades asociadas. Tipo II. Exclusiva del estreptococo B hemolítico, Grupo A, donde se desconoce la puerta de entrada y el Grupo III. Gangrena gaseosa o Clostridial mionecrotica, que suele aparecer, después de una intervención quirúrgica.

La FN, no existe una predisposición por el sexo, siendo su localización más frecuente en las extremidades, si bien la localización en el área cervico-facial suele ser más grave. Se suele asociar a procedimientos de cirugía mayor y especialmente a los traumatismos de alta energía, donde los síndromes compartimentales y las quemaduras de tercer grado son patologías desencadenantes.

Los factores endógenos predisponentes, debemos destacar los estados de inmunosupresión y la diabetes. De los factores exógenos, las punciones, picaduras y cuerpos extraños.

La anatomía patológica, revela a nivel macroscópico una necrosis severa y extensa de la superficie fascial y del tejido celular subcutáneo, con destrucción y licuefacción de la grasa. Las tinciones con Hematoxilina Eoxina, muestran un infiltrado característico de polimorfonucleares en dermis y fascia, trombosis fibrinoide de arterias y venas que atraviesan la fascia y presencia de microorganismos dentro de la fascia y dermis en ausencia de afectación muscular.Los microrganismos aislados más frecuentes en los cultivos de la FN son Streptococcus Pyogene, Klebsiella pneurmoniae, Clostridium Pefiringes, Echerichia Coli, Aeromonas Hydrophila, Vibrio y Haemophilus.


La presencia de ulceras crónicas en las extremidades y diabetes, es una entidad clínica mal definida, se ha denominado FN SUBAGUDA; su existencia ha provocado gran controversia. La clínica se desarrolla a lo largo de días o semanas, por lo general localizado en una sola área, se discute en la actualidad, si son verdadera FNS, ó heridas crónicas complicada.La etiopatogenia de las FN, está relacionada con la inoculación del sterptococcus B hemolítico, a través de la picadura de insectos, las heridas punzantes por arma blanca , herramientas cortantes de trabajo, los síndromes compartimentales y la implantación de materiales protésicos en las extremidades.

El cuadro clínico, se caracteriza por lo rápido que se manifiesta, con dolor, edema intenso y extenso de la piel, áreas eritematosa, con zonas de anestesia cutánea, aparición precoz de focos de necrosis cutánea, lesiones ampollosa, con olor fétido/ inodoro y tejido celular subcutáneo de aspecto verdoso. Los signos sistémicos generales, cursan con palidez de piel y mucosas, deterioro del nivel de conciencia, fiebre > de 38 grados C, hipotensión en el 100% de los casos, taquicardia, shock y fallo multiorganico, pudiendo aparecer abscesos metastasico y muerte.

El examen de laboratorio, muestra una anemia severa, con leucocitosis, hipoalbuminemia, hipocalcemia, aumento de las transaminasas CPK y cultivos positivos para gérmenes aerobios y anaerobios. Estos resultados muestran un factor pronostico, que se puede medir.

El examen radiológico, muestra el hallazgo de gas en los tejidos blandos, siendo el estudio TAC en 3D, el más específico para valorar su localización y afectación sistémica.El pronostico de la FN, se correlaciona con la edad del paciente, nivel inmunológico, enfermedades asociadas, diagnostico precoz, y tratamiento agresivo inmediato y continuado. El diagnostico diferencial, se debe establecer con la Gangrena Gaseosa, Miositis y Erisipela, debiendo analizar el agente causal, características del exudado y cuadro clínico, para establecer un correcto tratamiento.

El tratamiento debe ser los más precoz posible, debiendo combinar el tratamiento antimicrobiano, con el quirúrgico, se debe realizar un desbridamiento quirúrgico amplio, incluyendo todos los tejidos afectados, pudiendo optar por una cicatrización dirigida o una reconstrucción mediata o inmediata, en función de la evolución y la demanda de nuevos desbridamiento. En la fase tardía será necesario un equipo reconstructor entrenado en técnicas microquirúrgicas, con experiencia para resolver los casos de mayor complicidad, es exponen tres casos de reconstrucción abdominal genital y de extremidades con colgajos libres.

La existencia de la Fundación Nacional American (NNFF), aporta una entidad donde se canalizan las experiencias de los pacientes que han padecido esta grave enfermedad. Un correcto y temprano diagnostico, permite mejorar el fatal pronostico que ha tenido esta enfermedad hasta hace muy poco tiempo. Las aportaciones de un buen equipo reconstructor minimizan las secuelas funcionales, que hasta no hace muchos años, éramos incapaces de resolver.

PALAVRAS CHAVES: Fascitis Necrotizante; Infección.

INFEÇÃO I

Diagnóstico precoce e tratamento das endocarditesJuan José Legarra Calderón | CHUVI Vigo

Despite recent improvements (newer antibiotics, intensive care and surgical management), infective endocarditis (IE) is still associated with a significant in hospital mortality, and is particularly true for patients admitted to intensive care unit (ICU), due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus and when organ failures occur.

Optimal management of IE requires a broad range of expertise (infectious disease specialist, cardiologist, microbiologist, cardiac surgeons and intensivist), an “Endocarditis Team”.New evidence from systematic reviews and meta-analyses suggest that surgical treatment is clearly superior to conservative management. Early surgery is associated with significant lower risk of mortality and systemic embolism. Moreover, even in critically ill patients, surgery is reasonable in younger patients with cardiac failure and/or uncontrolled sepsis.

Failure to control pulmonary edema or cardiogenic shock requires immediate surgery. Intracardiac destruction requires surgery as soon as possible. Controversy (early versus delayed surgery) remains in large or increasing vegetations and at least one embolic episode under adjusted antibiotic therapy; and in case of stroke.

Surgery for IE should attempt complete removal of the infected tissue and intracardiac reconstruction, including repair or replacement of the affected valves. Surgery has been found to be associated with higher 6-month survival than no surgery.

Defining the optimal timing of surgery for patients

PALESTRAS


with IE requiring ICU requires a close interdisciplinary communication between specialists to outweigh risk and benefits of early versus delayed surgical treatment.

PALAVRAS CHAVES: Endocardites.

INFEÇÃO I

Abordagem das infeções multiresistentes em UCIC. J. Fernandez Gonzalez | CHU de Ferrol ( A Coruña)

El aumento de las resistencias bacterianas a los antimicrobianos y la escasez de tratamientos alternativos es una de las mayores amenazas para la salud pública mundial

Instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea, el Centro Europeo para la Vigilancia y el Control de las Enfermedades y los Centros para la Vigilancia y el Control de las Enfermedades de Estados Unidos han elaborado distintas estrategias para combatir la emergencia y diseminación de la resistencia antimicrobiana. La Asamblea General de Naciones Unidas aprobó el Plan de Acción Mundial para Luchar contra la Resistencia a los Antimicrobianos en una reunión extraordinaria celebrada en New York el pasado 21 de septiembre.

Las infecciones por bacterias multirresistentes presentan una mayor morbi-mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria e incrementan el coste de la atención sanitaria. La dificultad para establecer un tratamiento eficaz, la facilidad para la diseminación y dispersión de las mismas y la ausencia de nuevos antibióticos activos frente a estos patógenos incrementan el fracaso del tratamiento y el número de muertes.

Las bacterias multirresistentes se definen como aquellos microorganismos que son resistentes a más de una familia o grupo de antimicrobianos habitualmente empleados en el tratamiento de las infecciones producidas por dicho microorganismo, y que esta resistencia suponga una dificultad para el tratamiento y tenga relevancia epidemiológica.Además se suelen calificar como multirresistentes a bacterias intrínseca o naturalmente resistentes a múltiples antimicrobianos, como Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile.

Las bacterias multirresistentes más relevantes por su repercusión en la práctica clínica son: • Enterobacteriaceas (Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae) resistentes a cefalosporinas de tercera generación.

• Enterobacteriaceas (Klebsiella pneumoniae) resistentes a carbapenemes.

• Bacterias Gram Negativas no fermentadoras (Pseudomonas aeruginosa) resistentes a carbapenemes.

• Staphylococcus aureus meticilim resistente (SARM)

• Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) y resistentes a vancomicina (VRSA)

• Enterococcus spp (Enterococcus faecium) y Enterococcus resistente a vancomicina (ERV)

En 2005 el CDC estableció 12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los pacientes adultos hospitalizados, agrupados en 4 dimensiones:

• Prevención de la infección • Diagnostico y tratamiento eficaz• Uso adecuado de antimicrobianos

• Prevención de la trasmisión de la infección.En el ámbito hospitalario hasta un 30% de los pacientes ingresados en UCI desarrollan una infección nosocomial, siendo especialmente susceptibles de ser colonizados y/o infectados por BMR.

En el ámbito hospitalario, la UCI es una área importante en la emergencia de BMR por múltiples razones:

• uso frecuente de antimicrobianos de amplio espectro,

• la atención en espacios reducidos de pacientes graves portadores de factores de riesgo para multirresistencia,

• la reducción por motivos económicos de personal de enfermería y staff médicos con el aumento de riesgo de la trasmisión de persona a persona.

Está demostrado que el tratamiento antibiótico precoz y adecuado reduce las tasas de mortalidad en pacientes con sepsis y shock séptico. Sin embargo el uso de antibioterapia de amplio espectro puede provocar cambios en los ecosistemas con aparición de microorganismos resistentes. De ahí que sea necesaria estrategias que reduzcan la aparición y trasmisión cruzada de patógenos multirresistentes, evitando la administración innecesaria de tratamiento antimicrobiano pero asegurando una terapia adecuada

Con el objetivo de disminuir la selección y/o diseminación de BMR en las UCI españolas, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería


Intensiva y Unidades Coronarias en colaboración con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad han elaborado un decálogo de recomendaciones englobadas en el proyecto RESISTENCIA ZERO cuya finalidad es reducir en un 20% la tasa de los pacientes en los que se identifica uno o más BMR de origen nosocomial intra-UCI, establecer el mapa de BMR en las UCI y el momento de su aparición (diferenciando las están presentes en el momento de ingreso y los que aparecen a partir de las 48h de estancia en UCI) y promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI.

En el proyecto RESISTENCIA ZERO se van a monitorizar seis BMR con especial relevancia clínica en la UCI:

• Acinetobacter baumannii R a carbapenémicos.

• Pseudomonas aeruginosa R a mas de tres grupos de antimicrobianos.

• Enterobacterias productoras de BLEE.

• Enterobacterias productoras de carbapenemasas.

• Staphylococcus aureus meticilim resistente (SARM)

• Enterococcus spp R a vancomicina (ERV)

Resumiremos en el resto de la exposición las propuestas del proyecto RESISTENCIA ZERO.

Se recomienda que en cada UCI se nombre un medico intensivista responsable de la vigilancia y control de las infecciones y de la política de antibióticos. Deberá valorar los motivos, la elección y la correcta administración de los antimicrobianos así como la posibilidad de su retirada o ajuste.

Se recomienda utilizar antibióticos solo cuando exista sospecha clínica o microbiológica de una infección. No administrar antibióticos cuando se aíslen microorganismos en muestras de vigilancia o en muestras en las que existe de forma habitual flora saprofita poco virulenta o en aquellos que es posible la colonización.Para optimizar la utilización de antimicrobianos en UCI se recomienda iniciar una terapia empírica de amplio espectro con objeto de cubrir el agente infeccioso más probable y realizar la primera valoración de la respuesta terapéutica a las 72 horas de iniciado el tratamiento empírico.

Si se produce empeoramiento clínico o la aparición de nuevos signos de infección se debe valorar si el tratamiento instaurado tiene buena penetración en los tejidos infectados y si la posología asegura una relación farmacocinética/farmacodinámica adecuada. Hay que descartar la existencia de otros focos, realizar nueva batería de cultivos y escalar tratamiento antimicrobiano optimizando la cobertura frente a microorganismos no cubiertos inicialmente.

Conocido el agente etiológico y en función de la evolución clínica se podrá cambiar de antibiótico,

interrumpir la combinación antibiótica, acortar la duración del tratamiento o suspender el antibiótico si se descarta infección.Para ajustar el tratamiento empírico inicial de forma segura es obligado conocer nuestro ecosistema bacteriano incluido el patrón de sensibilidad de los microorganismos más frecuentes en UCI y obtener de forma precoz los resultados de los estudios microbiológicos. Solo se recomienda la administración empírica de antimicrobianos activos frente a bacterias multirresistentes (carbapenémicos, colistina, daptomicina, glucopéptidos, linezolid, tigeciclina) en infecciones con respuesta sistémica compatible con shock séptico /sepsis grave y alta sospecha de BMR basándose en la presencia de factores de riesgo y/o en la epidemiologia local. En el resto de los casos se recomienda utilizar antimicrobianos de menor espectro y/o esperar a los resultados de la microbiología para iniciar tratamiento con antibióticos activos frente a BMR.

Tras elegir el tratamiento antibiótico, será necesario evaluar la vía de administración que asegure lo antes posible una elevada concentración plasmática y tisular, respetar la dosificación máxima recomendada con los ajustes necesarios según la función renal y hepática. Es necesario vigilar la aparición de efectos adversos o flora emergente multirresistente.Siempre se debe de intentar obtener las muestras clínicas más adecuadas y de la forma correcta de cada foco para cultivo y si es necesario utilizar técnicas invasivas y/o quirúrgicas para obtener muestras de calidad. Es necesario cumplir con las normas de manejo de muestras microbiológicas realizando una adecuada técnica de extracción, utilizar el sistema de trasporte más adecuado y cumplir con los tiempos mínimos en que deben llegar a los laboratorios. La información microbiológica es la base del tratamiento dirigido que nos permite ajustar los tratamientos empíricos administrando el antimicrobiano más eficaz y de menor espectro, intentado si es posible realizar monoterapia.

También se recomienda nombrar una enfermera de UCI responsable del control de las precauciones para evitar la trasmisión de BMR haciendo especial hincapié en la formación y mejoría de la adhesión de la higiene de manos y de las medidas de aislamiento. Resaltar que la higiene de manos es una de las medidas más eficaces, baratas e importantes para evitar la trasmisión de BMR. Recomiendan realizar una búsqueda de forma activa de la presencia de BMR en los pacientes al ingreso en UCI y al menos una vez por semana realizando cultivos de vigilancia activa con el fin de identificar de forma precoz la presencia de BMR, brotes epidémicos

PALESTRAS


y valor el impacto de las medidas de intervención. Se realizaran toma de muestras de control de superficies y de mucosas o heridas en las que exista una alta probabilidad de BMR, incluyendo frotis nasal, rectal y de orofaringe.

Para evitar la trasmisión intraUCI de BMR, al ingreso de los pacientes en la UCI se intentara identificar a los pacientes que presentan al menos uno de los factores de riesgo de ser portador de multirresistencia cumplimentando una lista de verificación. En estos casos se procederá a realizar un aislamiento preventivo con precauciones estándar (higiene de manos, utilización adecuada de guantes, mascarillas y bata) o basadas en los mecanismos de trasmisión (contacto, aéreo, gotas) en espera de los resultados de las muestras microbiológicas de vigilancia.Se recomienda incluir en la higiene diaria de los pacientes colonizados o infectados por BMR la utilización de productos que contengan clorhexidina Establecer un protocolo de limpieza de las habitaciones ocupadas con pacientes con BMR, de los aparatos de exploración existentes en la UCI así como de material clínico y material no sanitario que se utiliza de forma habitual.

Si se sospecha la aparición de un brote epidémico se recomienda tipificar a nivel molecular el microorganismo causante.

EN RESUMEN: es necesaria la participación activa de la UCI en las medidas de vigilancia y control de las infecciones por bacterias multirresistentes desarrollando una adecuada política de antibióticos y estableciendo estrategias para evitar la trasmisión cruzada de BMR.

PALAVRAS CHAVES: Medicina Intensiva; infeções multirresistentes.

PREVENÇÃO

Uso adequado dos antibióticos nos cuidados intensivosEnrique Alemparte Pardavilla | Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC)

Las infecciones en los pacientes críticos se asocian con peores pronósticos. Los beneficios en términos de supervivencia del tratamiento antibiótico precoz y adecuado están bien documentados, y los distintos estudios demuestran de forma consistente que la administración precoz y apropiada de antibióticos reduce la morbimortalidad asociada a infecciones graves en pacientes críticos. Aunque la administración precoz es un parámetro importante, el término apropiado va más allá de la sensibilidad del microorganismo al antibiótico en los test de laboratorio.Desde el punto de vista del paciente, además de la localización del foco infeccioso, debemos considerar fenómenos como la disfunción endotelial y las pérdidas capilares, que conducen a una alteración del volumen de distribución, la alteración de las concentraciones de proteínas plasmáticas, la alteración del flujo a órganos principales (disfunciones hepática, renal, gastrointestinal, cardiovascular y gastrointestinal), y otros factores como los índices extremos de masa corporal o la aplicación de las técnicas de soporte extracorpóreo.Si a todo ello añadimos una elevada presencia de gérmenes nosocomiales y con susceptibilidad reducida, la prescripción de antibióticos a las dosis habituales puede dar lugar a concentraciones subterapéuticas que ocasionan fracaso del tratamiento o selección de patógenos multirresistentes.El conocimiento de las características físico-químicas de los antimicrobianos (lipofilia / hidrofilia) y del perfil farmacocinético/ farmacodinámico (PK/PD) que determina su eficacia, y que nos permite clasificarlos en 3 categorías: Tiempo–dependientes (AUC/CMI), Concentración-dependientes (Cmax/CMI) y Concentración-dependiente con dependencia del tiempo (AUC0-24/CMI) nos puede ayudar a la elaboración de estrategias terapéuticas adecuadas para nuestros pacientes en cuanto a dosis, vías e intervalos de administración de los antibióticos de forma que aumentemos la eficacia de los mismos sin llegar a alcanzar efectos tóxicos para el paciente, evitando así la aparición de resistencias y preservando el arsenal terapéutico cada vez más limitado.

La monitorización de niveles plasmáticos es otro elemento a considerar pero limitado a un reducido número de antibióticos y a la disponibilidad solo en determinados centros.

PALAVRAS CHAVES: Antibióticos; Cuidados Intensivos.


PREVENÇÃO

Caracterização do biofilme oral em doentes críticosJoana Cleto Marinho | Universidade Fernando Pessoa

A cavidade oral de um doente que esteja internado num serviço hospitalar, ao fim de 48 horas, apresenta alteração da flora que rapidamente podem ser responsáveis por aparecimento de infeções secundárias. Este risco é superior em doentes críticos.

Foi realizado um estudo com o objectivo de avaliar o índice de biofilme oral dos doentes na admissão e reavaliar após 7 dias de internamento num serviço de cuidados intensivos. Validar a eficácia da higiene oral efetuada.

Este estudo era prospetivo, institucional, descritivo, analítico e observacional realizado num Serviço de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar do Porto. Tinha como critérios de inclusão doentes com idade superior a 18 anos e tempo de internamento igual ou superior a 7 dias. Procedeu-se à colheita de dados demográficos, motivo de admissão, tempo de internamento, medicação prescrita, tipo de alimentação efetuada, necessidade ou não de suporte respiratório e qual o tipo de higiene realizada no serviço. Avaliado o índice de higiene oral simplificado de Greene & Vermillion nas primeiras 24h e 7 dias após a 1ª avaliação. Realtivamente aos resultados foram avaliados 32 doentes, idade média de 60,53 ± 14,44 anos, 53,1% do género masculino, pertenciam na sua maioria a pacientes do foro médico e cirúrgico (37,5,5%) com uma demora média de 15,69±6,69 dias de internamento. Relativamente às características particulares da amostra verificou-se que maioria dos doentes estiveram sedados (75%), sob suporte ventilatório (81,3%) e a fazer suporte nutricional por via entérica (62,6%). O índice de higiene oral simplificado inicial foi de 0,67±0,45 tendo-se verificado um agravamento significativo ao fim de sete dias 1,04±0.51 (p<0,05). Este agravamento parece estar fundamentalmente dependente dos maus cuidados orais prestados aos doentes, não se tendo observado qualquer diferença significativa resultante dos aspetos particulares avaliados, com exceção para a nutrição entérica versus a soroterapia.

Como podemos concluir deste estudo que se observou que os doentes na admissão apresentam um bom índice de higiene oral tendo-se, contudo, observado um agravamento significativo ao fim de uma semana de internamento. Embora este agravamento possa não ser importante para o doente com uma semana de internamento ele poderá ser indicativo de um risco acrescido para infeções nosocomiais em doentes com internamentos mais prolongados, necessitando estes doentes de uma higiene oral mais eficaz.

PALAVRAS CHAVES: Biofilme; Higiene oral, Internados.


O DOENTE CRÍTICO DENTRO DAS UCI´S: DISCUÇÕES PRÁTICAS

A monitorização do VIGILEO - O impacto na monitorização hemodinâmicaFranclim Malheiro | Centro Hosp de Vila Nova de Gaia/Espinho / UCIP

Atualmente existe um vasto leque de técnicas de monitorização de parâmetros hemodinâmicos. A evidência sugere que a monitorização básica não é suficiente, pelo que é recomendado associar a esta, indicadores de fluxo. Está comprovado que esta associação traz benefícios clínicos e económicos, como diminuição da mortalidade, morbilidade, melhor titulação de drogas vasopressoras e menor número de complicações, podendo resultar em diminuição de tempo de internamento e de custos hospitalares. O dispositivo Vigileo com sensor Flotrac® utiliza a análise da forma de onda da pressão arterial para calcular parâmetros hemodinâmicos. Segundo revisão bibliográfica, ao resultado de pesquisa em bases de dados científicas com palavras chave “Vigileo” e “Flotrac®” concluiu-se que estes dispositivos poderão ser bons aliados em contexto intraoperatório, no entanto não se recomenda o seu uso em doentes de UCI dada a mudança de paradigma nos últimos anos. O seu uso nas UCI devera ser ponderado e ajustado ao perfil do doente a tratar.

PALAVRAS CHAVES: Vigileo; Flotrac®

O DOENTE CRÍTICO DENTRO DAS UCI´S: DISCUÇÕES PRÁTICAS

Monitorização da PVC: Está de volta?Emanuela Rocha | CHP - SCI 1

Um componente chave no tratamento do doente clinicamente instável, é a otimização da função cardiovascular sendo a monitorização da pressão venosa central (PVC) uma prática estabelecida.

Sucintamente, a PVC é a pressão exercida pelo sangue contra a parede da veia cava intratorácica, na junção com a aurícula direita. Assim, pode ser usada como uma estimativa do volume telediastólico ventricular direito (pré-carga).

PALESTRAS


Algumas normas de orientação clínica recomendam a ressuscitação com fluidos, a pacientes hipoperfundidos, até que a PVC suba para valores normais. Contudo, há evidências crescentes de que a PVC, seja como valor absoluto ou em termos de alterações na resposta ao fluido, não se correlaciona com o volume ventricular ou com a capacidade de resposta ao volume e, por isso, não deve ser usada para orientar a terapia de fluidos, enquanto variável independente.

Embora a utilidade da monitorização da PVC tenha sido desafiada por um grande número de evidências, ela pode ser útil quando se entendem as armadilhas da sua medição, assim como a fisiologia por trás da sua determinação. Com experiência, a forma de onda da PVC, pode ser usada para ajudar a prever alterações cardíacas e pulmonares.

Portanto, desde que sejam compreendidos os seus princípios básicos, as suas indicações e limitações, a sua avaliação mantem-se um instrumento fundamental na avaliação hemodinâmica do doente crítico.

PALAVRAS CHAVES: Pressão venosa central, PVC.

MONITORIZAÇÃO DA OXIGENAÇÃO CEREBRAL

Oxigénio e doente critico como interpretar os dadosSofia Correia | CHP - SCI 1

O oxigénio não é mais do que uma molécula mas é imprescindível à vida de todos nós. Se pensarmos no doente crítico, pensamos em situações de ameaça de vida pelas mais variadíssimas razões. Sabemos que, em condições normais, a quantidade de oxigénio transportada pelo sangue que chega aos tecidos é cerca de 3 a 4 vezes superior àquela que necessitamos para suprir as necessidades, o que providencia ao organismo uma margem de segurança. No entanto, o doente crítico precisa, quase sempre, de um maior aporte de oxigénio, quer por ter uma maior consumo a nível tecidular, quer por ter problemas no transporte do mesmo até aos tecidos, o que vai implicar um compromisso franco dessa margem de segurança.

Para garantirmos a segurança e um adequado tratamento do nosso doente devemos providenciar condições ideais de oxigenação e isso só será possível com um correto aporte de oxigénio. Para sabermos se estamos a oxigenar “bem” os nossos doentes (nem por defeito, nem por excesso) precisamos proceder a uma correcta monitorização.

A monitorização de oxigénio dos doentes deve ser feita, se possível, por associação de meios distintos. É muito importante, não só monitorizar os dados, mas também, ter conhecimentos que nos permitam interpretá-los e correlacioná-los.

PALAVRAS CHAVES: Oxigénio, Doente Crítico, Monitorização, Interpretação de dados.

ENFERMAGEM NOS BASTIDORES DA TRANSPLANTAÇÃO

Enfermeiro e gestão do regime terapêutico no transplantadoCatarina A. Costa Oliveira | CHUPorto, UTHepática e Pancreática

O doente transplantado hepático é por excelência um doente ao qual deve ser desenvolvido o seu potencial de autonomia, em prol da qualidade dos cuidados. Além disso, esta é uma área na qual os cuidados de Enfermagem têm um forte impacte no sucesso da intervenção cirúrgica, uma vez que numa situação de doença o indivíduo tem que desenvolver competências que lhe permitam integrar de forma fluida na sua vida os sinais/sintomas e limitações que da doença podem surgir. Sendo que o transplante hepático é uma doença crónica e complexa na questão da gestão do regime terapêutico requer, frequentemente, um esforço por parte do doente na adaptação dos seus estilos de vida à nova condição. No entanto, para que haja adaptação dos seus estilos de vida é fundamental que haja por parte do doente uma consciencialização e, que esta incorporação do evento que lhe insurgiu na vida seja o motor da volição.

O transplante hepático surge na vida do doente como algo novo, ao qual é necessário dar o tempo de adaptação necessário para a nova condição. Assim sendo, toda a intervenção do enfermeiro deve ser faseada respeitando as diferentes fases de adaptação à doença pelo doente. Desta forma, o enfermeiro conseguirá promover o potencial de autonomia do doente, o que será tradutor de enorme bem-estar e qualidade de vida.

Em resultado é impreterível o desenvolvimento de programas em que a “postura” do enfermeiro assente numa perspetiva em que a recolha, processamento e documentação da informação seja tradutora das reais necessidades do indivíduo e, que o doente seja integrado no desenvolvimento de todo o seu plano assistencial.


Na avaliação de um doente é necessário que o enfermeiro esteja desperto para todos as dimensões quer sejam intrínsecas e/ou extrínsecas ao doente, para que a sua atuação seja tradutora de enorme bem-estar, e que portanto, os cuidados prestados pelos enfermeiros sejam tradutores de enorme qualidade.

Deste modo pretendemos promover o potencial de desenvolvimento e capacidade para gerir o regime terapêutico no doente transplantado hepático. A área da gestão do regime terapêutico, no âmbito do transplante hepático, é considerada uma área altamente sensível aos cuidados de enfermagem. O reconhecimento por parte do enfermeiro das necessidades do doente, e do seu potencial de autonomia permite a concretização de um plano de cuidados mais ajustado, o que se traduzirá em maiores níveis de satisfação e bem-estar para os doentes. Por conseguinte, os objectivos delineados para os cuidados serão exequíveis o que se traduzirá numa maior visibilidade dos resultados sensíveis aos cuidados de Enfermagem.

PALAVRAS CHAVES: Enfermagem, Gestão Regime Terapêutico, Transplante Hepático


VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Ventilação mecânica domiciliaria na melhoria do outcomeBebiana Conde | CHTMAD

Muita é a evidencia cientifica que coloca a ventilação não invasiva (VNI) como a indicação formal no tratamento da insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada. No que se refere à insuficiência respiratória cronica, a evidência tem sido crescente e progressivamente incontestada. É inequívoca a alteração do curso natural da doença nos doentes com MD de Duchénne, quando a VNI é instituída adequadamente em ambulatório, também na Esclerose Lateral Amiotrófica, nomeadamente na forma espinhal esta intervenção tem impacto prognóstico, com aumento da sobrevida e qualidade de vida. Na patologia restritiva torácica, nomeadamente cifoescoliose, a VNI tem indicação na presença de insuficiência respiratória tipo 2 crónica, igualmente com impacto positivo no prognóstico. No Sindrome de Obesidade e Hipoventilação é indiscutível, embora no que se refere aos modos ventilatórios não haja consenso.Na patologia obstrutiva, Doença pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) com insuficiência respiratória, sem a sobreposição da Síndrome de Apneia Obstrutiva de Sono (SAOS), a evidencia cientifica referente à utilidade da VNI nesta patologia, tem tido dados científicos algo contraditórios, e estes devem-se à diferente seleção dos doentes nos estudos randomizados. Sabe-se hoje o impacto na redução da mortalidade e redução da taxa de reinternamentos com a introdução da VNI, na insuficiência respiratória cronica de causa obstrutiva, na DPOC, se deve ao correto timing do seu inicio e a adequada seleção dos doentes, devendo esta terapêutica ser iniciada após estabilização do evento agudo, preferencialmente 4 semanas apos o evento, mantendo os restantes critérios clínicos e funcionais.

Assim esta terapêutica tem sofrido um crescente interesse pela comunidade clínica e cientifica, pelo impacto indiscutível na melhoria do prognóstico de um conjunto vasto de doentes e patologias, mas naturalmente é crucial a correta seleção dos doentes a tratar, para que esta terapêutica tenha o maior beneficio clinico.

PALESTRAS


VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA

Oxigenoterapia e dispositivos de alto fluxoSílvia Ramos | CHP Hospital de Santo António , SCI UIMC

Sumário

• Melhorar a qualidade de administração e monitorização de oxigenoterapia pelos profissionais de saúde;

• Administrar oxigénio como um medicamento;

• Regras de administração de oxigenoterapia baseadas essencialmente no tipo de insuficiência respiratória;

• Regras de monitorização;

• Registo.

Oxigenoterapia – Melhores Práticas O oxigénio (O2) deve ser visualizado como medicamento com respetivas indicações e efeitos secundários, devendo apenas ser administrado se saturações de oxigénio (SatO2) abaixo do recomendado excepto em intoxicações por monóxido de carbono, politraumatizados, doentes críticos (peri paragem). Como qualquer medicamento apenas administrado quando prescrito.

A prescrição é segura por intervalos de SatO2 de acordo com insuficiência respiratória ou se risco com respectiva monitorização.

Na insuficiência respiratória tipo 1 o PaO2 é inferior a 60mmHg (hipoxemia) e o PaCO2 é normal ou reduzido. Na insuficiência respiratória tipo 2 o PaCO2 é superior ou igual 45mmHg (hipercapnia).

Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) ou fatores de risco conhecidos para hipercapnia (p. Ex., Obesidade mórbida, deformidades de parede ou distúrbios neuromusculares), com insuficiência respiratória tipo 2 o intervalo de saturação alvo é de 88-92%.

Pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia com insuficiência respiratória tipo 1 devem ter O2 para SatO2 94-98%.

Pessoas sem insuficiência respiratória, especialmente pessoas com idade de 70 anos, podem ter medições de SatO2 abaixo de 94% e não necessitam de oxigenoterapia quando clinicamente estáveis.

O O2 deve ser administrado e monitorizado por pessoal experiente e conforme a prescrição, não deve ser interrompido no transporte, banho, refeição e aerossoloterapia.

Deve ser realizada uma gasometria (GSA) antes do início ou nas primeiras 12 horas de oxigenoterapia e diária em doentes com insuficiência respiratória tipo2 aguda. Deve se pedida observação médica quando

existe queda de SatO2 superior a 3%, em doente com SatO2 e débito/FiO2 previamente estáveis.

A SatO2 deve ser monitorizada regularmente, pelo menos uma vez por turno, em doentes sob oxigenoterapia. A monitorização deve ser contínua se o doente apresenta insuficiência respiratória tipo 2.Utilizar preferencialmente saturímetro de orelha para a monitorização.

O débito/FiO2 e sistema deve ser alterado se necessário, para atingir os objectivos de SatO2 prescritos. É obrigatória a avaliação da SatO2 de seguida, durante 5 minutos, para avaliar o resultado da alteração e estabilidade dos valores de SatO2.

Registar todas as alterações efectuadas bem como suas repercussões

Sistemas de Administração Cânula nasal (baixo débito):

É uma dupla cânula que se introduz em ambas as fossas nasais, para proporcionar O2 ao doente. É um sistema de baixa concentração, já que o volume corrente do paciente supre parte do gás inspirado e depende da colocação da cânula, frequência respiratória e volume/minuto que o doente mobiliza. Pela forma como é utilizada, permite a administração de O2 durante as refeições e higiene, em doentes clinicamente estáveis. É bem tolerada pelo doente e de baixo custo.

Máscara tipo Venturi (alto débito):

As mais usadas são as máscaras Ventimask®, baseadas na aplicação do efeito de Venturi, nas quais um fluxo de O2 passa através de uma cânula estreita, na extremidade da qual entra o ar ambiente, na quantidade necessária para obter a mistura pretendida. A mistura do O2 com o ar ambiente depende directamente do fluxo de O2 e do tamanho dos orifícios existentes na face lateral do doseador. O ar expirado é eliminado para o exterior através dos orifícios laterais da máscara. Este método proporciona concentração fixa de O2 entre 24 e 50%, sendo necessário adequar o débito na fonte de acordo com as indicações do fabricante da máscara.

Máscara de alta concentração (baixo débito):

Máscara com saco reservatório que permite a administração de O2 até 80% no ar inspirado. É composta por sistemas de válvulas que proporcionam ar inspirado rico em oxigénio (O2 a 100% no saco reservatório) e impedem a inspiração de ar expirado e minimizam a mistura de O2 com ar ambiente. Algumas destas máscaras possuem mini- espirómetro na face lateral, que permite confirmar ventilação eficaz e avaliar a frequência respiratória.

PALAVRAS CHAVES: Oxigénio, Medicamento, Saturações de Oxigénio, Insuficiência Respiratória, Monitorização


HOT TOPICS EM PNEUMOLOGIA I

Transplante Pulmonar: da indicação ao seguimentoCarla Damas | Centro Hospitalar São João, Porto

O Transplante Pulmonar é uma realidade clínica para doentes seleccionados com patologia respiratória terminal, condicionando um ganho de sobrevida e qualidade de vida. Atendendo à carência de dadores, a selecção dos doentes que mais beneficiem do procedimento é fundamental, permitindo uma melhor gestão dos recursos limitados disponíveis. Em 2018 foram actualizadas as “guidelines“ de referenciação de doentes candidatos a Transplante Pulmonar, com base essencialmente em factores de prognóstico das diferentes patologias respiratórias. Desde então múltiplos trabalhos foram publicados permitindo uma melhor compreensão dos prognósticos específicos de cada patologia e o impacto das comorbilidades não pulmonares no sucesso do transplante. Estes conhecimentos consolidaram os critérios previamente definidos e permitiram aos clínicos uma identificação precoce do candidato ideal. A melhoria dos conhecimentos técnicos, anestésicos e farmacológicos que permitiu um aumento do número de transplantes nos últimos 20 anos e da sobrevida dos doentes transplantados. No entanto o Transplante Pulmonar continua a ter como problema fundamental a falta de dadores, estimando-se que 1 em cada 7 candidatos acaba por falecer em lista de espera. Por esse motivo é fundamental desenvolver estratégias que permitam manter o doente vivo até ao transplante. Com esse objectivo tem sido implementado em vários centros o recurso ao suporte ventilatório extracorporal, nomedamente o ECMO como ponte para o transplante pulmonar. Esta técnica, apesar de estar associada a uma maior mortalidade nos primeiros 6 meses após o transplante, tem ganho uma maior importância principalmente se associada a ventilação espontânea, permitindo a manutenção de um plano de Reabilitação e evitando as complicações inerentes ao suporte ventilatório invasivo. No entanto, e apesar das dificuldades, a verdade é que tem sido possível observar um aumento da sobrevida dos doentes. Este aspecto coloca novos problemas aos clínicos, relacionados não só com a imunossupressão mas também com outras co-morbilidades dos doentes. É o caso da doença de refluxo gastro-esofágico e da microaspiração do conteúdo gástrico que têm ganho um papel importante na patologia respiratória, tendo sido publicados recentemente trabalhos sobre a sua importância nas doenças pulmonares difusas. Também no Transplante Pulmonar parece ser importante

no desenvolvimento da Bronquiolite Obliterante, pelo que o seu diagnóstico precoce e correcção cirúrgica são fundamentais na estabilização funcional e consequentemente na preservação do enxerto. Tal como a sobrevida, também a qualidade de vida destes doentes tem melhorado, apesar da dificuldade que existe na objectivação deste aspecto, devido a falta de dados disponíveis na literatura. A educação dos doentes e familiares sobre a doença, os sintomas, os efeitos laterais da medicação tem um papel preponderante no cumprimento da terapêutica pelo doente, garantindo o sucesso do enxerto. O tempo, a imunossupressão e o receptor são as variáveis de uma equação cujo resultado no Transplante Pulmonar se traduz pela principal causa de morte a médio - longo prazo: a falência crónica do enxerto. Pela sua imunologia muito própria, associada a incapacidade de manter uma imunossupressão eficaz e ao risco associado a algumas infecções (nomedamente víricas) o pulmão é o órgão cujo transplante constitui uma terapêutica menos que perfeita com uma sobrevida média de 6 anos. A bronquiolite obliterante é uma ameaça sempre presente na vida destes doentes e para o qual não temos muitas soluções médicas. Actualmente tem sido considerada a hipótese, em casos seleccionados, de re-transplante, com uma taxa de sucesso menor, sendo o procedimento condicionado pela limitação imposta pela disponibilidade de orgãos e por questões éticas. Se o re-transplante pode trazer alguma esperança no tratamento da rejeição crónica, o sistema ex-vivo, ao permitir “reparar” órgãos de dadores marginais (apenas cerca de 20% dos dadores propostos são viavéis), poderá no futuro resolver a questão do desequilíbrio dador-receptor, existindo já algumas séries de doentes transplantados com recurso a esta técnica, com sucesso. Apesar das dificuldades e limitações que tem enfrentado, o Transplante Pulmonar tem vindo nas últimas duas décadas a impor-se não como uma alternativa, mas sim como uma opção terapêutica viável, com sucesso crescente.

PALAVRAS CHAVES: Transplante Pulmonar

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HOT TOPICS EM PNEUMOLOGIA II

As novas categorias de TabacoJosé Pedro Boléo-Tomé | Serviço de Pneumologia. Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora

O aparecimento, nos últimos anos, de vários novos produtos contendo tabaco ou nicotina tem vindo a constituir um enorme desafio quer para os profissionais de saúde quer para as autoridades de saúde e legisladoras. Promovidos através de marketing muito eficaz por parte da indústria do tabaco, estes produtos têm crescido exponencialmente em vendas e em experimentação e uso, levantando acesa polémica, sobretudo no que se refere às alegações de risco reduzido.

O cigarro electrónico, ou Electronic Nicotine Delivery System (ENDS), é uma nova forma de administração de nicotina inalada, através de um dispositivo electrónico com uma bateria, um atomizador e um cartucho com líquido contendo geralmente glicerina, propilenoglicol e vários aromatizantes. O aerossol produzido contém, além de nicotina, uma série de compostos que podem ter toxicidade, incluindo carcinogénios como o formaldeído, acetaldeído e acroleína. Embora alguns estudos sugiram que a sua toxicidade é menor que a do cigarro convencional, não há consenso sobre a sua segurança, sobretudo em grupos mais vulneráveis. Há também cada vez mais dados que apontam para um grande aumento do uso em adolescentes e um eventual aumento do risco de iniciação no cigarro. Também não está provado o seu interesse como apoio para cessação tabágica, embora haja casos de doentes que deixam de fumar utilizando ENDS. Há ainda preocupações com a segurança dos dispositivos e sua regulamentação adequada.

O tabaco aquecido constitui um produto ainda mais recente, contendo tabaco que é aquecido a temperaturas mais baixas, sem combustão, alegadamente libertando muito menos compostos nocivos. Os estudos até ao momento são muito limitados, de curto prazo e com graves conflitos de interesses, pelo que o conhecimento sobre os seus riscos reais é quase nulo, sobretudo a médio e longo prazo. Até que haja evidência clara e independente, estes produtos não devem ser considerados como “redução do risco” e devem ser submetidos às mesmas restrições que o tabaco convencional.

PALAVRAS CHAVES: Tabaco, cigarro electrónico, tabaco aquecido.


Técnicas inalatórias: O dispositivo interessa?Miguel Guimarães | CHVNG/E

Desde longa data que a terapêutica inalatória é a base do tratamento de diversas patologias respiratórias, de forma particularmente relevante a Asma e DPOC.

A utilização da via inalatória permite aumentar a eficácia e reduzir possíveis efeitos secundários comparativamente com outras formas de administração sistémica.

Atualmente existem inaladores de diferentes classes (pó seco, pressurizados, softmist) com um leque abrangente de substâncias ativas que é necessário conhecer e escolher criteriosamente.

PALAVRAS CHAVES: Inaloterapia, DPOC, Asma.


Estado de mal asmático - Como tratarAna Díaz Lamas | Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

El status asmático se incluye dentro de lo que actualmente se define como Síndromes de Asma Críticos, que engloba a aquellas situaciones en las que hay un deterioro severo del control del asma, con riesgo vital, requiriendo tratamiento agresivo y urgente.

A pesar de un mejor control del asma en la actualidad y de un descenso global de la mortalidad, esta permanece todavía elevada. Se calcula que de los episodios de asma que requieren hospitalización, un 10% precisa de ingreso en UCI y el 2% intubación y ventilación mecánica.El abordaje terapéutico del asma con compromiso vital no ha sufrido grandes cambios en los últimos años, aunque sí han aparecido diversos avances que han supuesto progresos en su tratamiento. En primer lugar, el conocimiento de la mecánica respiratoria en el episodio asmático nos permite optimizar el soporte ventilatorio, ya sea con ventilación no invasiva (VNI) o con ventilación mecánica tradicional (VM). La VNI puede ser útil en pacientes seleccionados, siempre bajo estrecha vigilancia, no debiendo demorar


la decisión de intubar si no hay mejoría clínica o gasométrica. La estrategia ventilatoria es esencial, y su objetivo es aliviar la hiperinsuflación dinámica y corregir las anomalías gasométricas.

En cuanto al tratamiento farmacológico, el pilar fundamental continúan siendo los fármacos broncodilatadores, fundamentalmente los beta-estimulantes y el tratamiento con corticoides. Otros tratamientos adjuntos como el magnesio no han demostrado una eficacia incuestionable. La ketamina y los anestésicos inhalados pueden tener un papel en aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento estándar.

La administración de una mezcla de helio y oxígeno (heliox) ha demostrado su utilidad al mejorar las condiciones físicas del gas administrado, mejorando asimismo la disponibilidad de los broncodilatadores en las zonas distales del pulmón.Por último, son cada vez más importantes las nuevas técnicas de soporte extracorpóreo, ya sea mediante la eliminación extracorpórea de CO2 o el ECMO. Queda por definir su papel en los casos refractarios al tratamiento convencional

PALAVRAS CHAVES: Asmático; Síndromes de Asma Críticos.


ONCOLOGIA II

Biópsias líquidas - O que são e para que servemEugénia Rosendo | Serviço de Oncologia Médica, CHP

O conceito de biópsias líquidas refere-se à deteção, na corrente sanguínea, de moléculas que se originam a partir de tumores, através da análises de células tumorais circulantes (CTCs), DNA tumoral circulante (ctDNA), microRNAs (miRNAs), exossomas e até plaquetas. As biópsias líquidas têm recebido grande atenção devido às suas potenciais implicações clínicas para a medicina personalizada.

As CTCs originam-se no tumor primário e nas metástases e a sua detecção pode ocorrer meses ou anos após ressecção do tumor primário; o ctDNA pode ter origem nas células tumorais necróticas ou em apoptose, nas CTCs, micrometástses ou metástases na corrente sanguínea.

Actualmente, as principais aplicações clínicas das CTCs e ctDNA incluem monitorização e deteção precoce de neoplasias, predição do prognóstico em doentes com doença curável, monitorização de terapêuticas sistémicas e estratificação de doentes com base na deteção de alvos terapêuticos ou mecanismos de resistência.

PALAVRAS CHAVES: Oncologia, biópsias líquidas, diagnóstico, follow-up.

ONCOLOGIA III

Dor em oncologia - como abordarFilipe Coutinho | Centro Hospitalar do Porto

A nível mundial existe a evidência de uma crescente incidência das neoplasias, sendo simultaneamente acompanhada pelo desenvolvimento dos meios de diagnóstico e de tratamento que possibilitam maiores taxas de sobrevida aos doentes oncológicos, com ou sem doença ativa. Vários estudos nos reportam para a existência de uma elevada prevalência da Dor nestes doentes, estando frequentemente associada ao fenótipo agressivo da doença neoplásica ou

PALESTRAS


à iatrogenia relacionada com os tratamentos antineoplásicos no organismo; não menos importante, como possíveis causas estão as comorbilidades ou atos de diagnóstico ou de terapêutica. Nos últimos anos esta temática tem sido bastante sensibilizada junto da comunidade médica, no entanto dois grandes estudos conduzidos por van den Beuken-van Everdingen e colaboradores com espaçamento de 9 anos, aferiram a persistência de índices elevados de Dor em vários contextos da história da doença. Vários motivos se colocam para o subtratamento da Dor, como a falta de formação sobre como tratar a Dor, a não relevância da Dor como um sério problema a tratar, ou mesmo a incapacidade do doente e/ou cuidadores para expressar(em) a Dor.

A Dor em Oncologia expressa-se de diferentes formas e intensidades, obrigando ao prestador de cuidados médicos a aquisição de competências sobre o conhecimento da sua fisiopatologia, da biologia do cancro subjacente, relação da doença com o organismo e órgãos afetados, e quais os efeitos das diferentes tipologias de tratamentos antineoplásicos realizados. Tendo em conta estas premissas, será possível orientar um tratamento da Dor com vista à sua otimização para cada pessoa. Ao médico oncologista compete a avaliar a existência de dor em cada contacto com o doente, ao longo das várias fases de doença, dos tratamentos ou mesmo quando em contexto de sobrevivência. As várias modalidades de terapêuticas analgésicas não estão isentas de efeitos secundários, sendo competência do médico saber identificar, e ajustar ou modificar o plano terapêutico com vista a minimizá-los, mas sem prejuízo do controlo da Dor. É de realçar a importância do envolvimento do doente e/ou cuidadores neste processo, com o objetivo de fomentar a adesão ao tratamento assim como sensibilizar para reportarem as situações de Dor não controlada ou intercorrências relacionadas.

Esta palestra irá expor como se deve realizar uma avaliação compreensiva da Dor, os recursos humanos e materiais existentes para apoiar o seu tratamento, a concretização de um plano terapêutico individualizado tendo em conta as patologias do individuo, bem como continuar a promover a “desmistificação do uso dos opióides”.

PALAVRAS CHAVES: Cancro, dor, relação médico-doente, avaliação compreensiva integrada.


CRRT NO DOENTE CRÍTICO

Terapias de disfunción no renalFernando Mosteiro Pereira | Serv. Medicina Intensiva EOXI - A Coruña

Introducción: La pérdida de tejido funcional hepático tiene como consecuencia el desarrollo de insuficiencia hepática (IH). Se han descrito dos síndromes diferenciados que pueden dar lugar a una insuficiencia hepática mortal. En primer lugar, la insuficiencia hepática aguda (IHA), desarrollada en personas sin afectación hepática previa (mortalidad del 40%), y en segundo lugar, la insufi¬ ciencia hepática crónica agudizada (IHCA), la cual supone un deterioro grave y agudo de una hepatopatía crónica previamente conocida (mortalidad del 53%).

El mecanismo comúnmente aceptado de ambos tipos de insuficiencia hepática es la incapacidad del tejido hepático dañado para metabolizar las toxinas. Esta patología cursa con un descenso sensible de la capacidad de fijación/unión de la albúmina debido principalmente a la desproporción de las moléculas de albúmina libre (producida por una limitación de la producción hepática) y al aumento de la cantidad de toxinas hidrofóbicas (a causa de un insuficiente metabolismo hepático), cuyo acúmulo se asocia con la aparición de las complicaciones descritas dentro del cuadro clínico de la IH: circulación hiperdinámica, fracaso renal, insuficiencia respiratoria, encefalopatía hepática y fallo multiorgánico.

Método: El objetivo del tratamiento de la IH es la estabilización del paciente y el incremento de su capacidad para la eliminación de toxinas. El tratamiento de elección es el trasplante hepático; sin embargo, el bajo número de donantes hace que muchos pacientes fallezcan a la espera de recibir el órgano donado. Con el fin de evitar estas muertes se han desarrollado sistemas de detoxificación extracorpórea conocidos como sistemas de soporte hepático bioartificial y artificial. Los sistemas de soporte hepático artificial producen una detoxificación sin material celular. Los sistemas más utilizados en la actualidad se basan en la hemodiadsorción, que combina una diálisis convencional con una diálisis con albúmina. Estos sistemas son:

• Diálisis de albúmina de paso único (SPAD).

• Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS).

• Fractionated Plasma Separation Adsorption and Dialysis (Prometheus).


Conclusiones: Los sistemas de soporte hepático artificial son eficaces para la reducción de compuestos ligados a la albúmina. Ningún sistema mostró un efecto beneficioso sobre la mortalidad de los pacientes con IHA ni IHCA. Son necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados que comparen los sistemas y exploren los sistemas de soporte artificial y la mejora en la supervivencia

PALAVRAS CHAVES: CRRT; Doente Crítico

ONCOLOGIA III

Os vasoconstritores na hemorragia digestivaSónia Sousa Fernandes | Serviço de Gastrenterologia do CHVNG

A utilização de fármacos vasoconstritores tem-se mostrado eficaz no tratamento da hemorragia digestiva associada a hipertensão portal, pelo seu efeito de vasoconstrição esplâncnica e consequente redução da pressão no sistema porta. A maior parte da evidência de que dispomos neste campo provém dos estudos realizados na hemorragia por rotura de varizes esofágicas. Nos algoritmos de atuação da hemorragia digestiva alta varicosa, os vasoconstritores devem ser usados o mais precocemente possível, uma vez que permitem obter hemostase imediata em cerca de 80% dos casos, e otimizar as condições para a realização de terapêutica endoscópica. A combinação da terapêutica farmacológica com vasoconstritores e da terapêutica endoscópica, preferencialmente a laqueação elástica, permite obter os melhores resultados na hemorragia varicosa, a nível de hemóstase primária, diminuição da recidiva aos 5 dias e da mortalidade às 6 semanas.

OS VASOCONSTRITORES

Os vasoconstritores recomendados são a terlipressina, a somatostatina e o octreotido. A terlipressina é um vasoconstritor esplâncnico administrado em bólus de 2 mg, que se repetem a cada 4 horas nas primeiras 48 horas, devendo a dose ser reduzida para 1 mg de 4 em 4 horas até completar 5 dias de tratamento. A somatostatina e o octreotido, pela sua semivida curta, são administrados em bólus inicial de 250 ug e 50 ug, seguidos de perfusão de 250 ug/h e 50 ug/h, respetivamente, a manter durante 5 dias (3,4). A somatostatina e o otreotido são bem tolerados e apresentam um bom perfil de segurança.

A terlipressina pode causar disritmias e eventos isquémicos, sobretudo em doentes com cardiopatia isquémica e doença arterial periférica, situações em que a sua utilização deve ser evitada. Outro efeito lateral frequente da terlipressina é a hiponatrémia, com diminuição do sódio sérico superior a 10 mEq/l em cerca de 1/3 dos doentes, sobretudo os que apresentam valores iniciais normais de sódio e têm valores baixos na escala MELD.

A utilização da terlipressina associou-se a uma diminuição da mortalidade numa meta-análise publicada em 2003. Tal não foi demostrado em análises semelhantes efetuadas para a somatostatina e octreotido. A inconsistência dos dados obtidos com a utilização do octreotido levou a que não fosse considerado um fármaco adequado a utilização em monoterapia. Tal facto foi interpretado pelo fenómeno de taquifilaxia que o caracteriza, com uma eventual atenuação da sua eficácia ao longo do tratamento.Contudo, foi demonstrado recentemente que nenhum dos 3 fármacos é inferior em termos de hemóstase, recidiva hemorrágica ou mortalidade. No consenso de Baveno VI todos são apresentados como opções possíveis no tratamento da hemorragia varicosa.

TRATAMENTO DA HEMORRAGIA VARICOSAO consenso de Baveno VI preconiza a administração o mais precoce possível de um fármaco vasoconstritor, antes da realização da endoscopia, e a sua manutenção até 5 dias.

A gravidade da hemorragia, traduzida por instabilidade hemodinâmica na admissão e hemorragia ativa durante a endoscopia, podem justificar aumento da dose de somatostatina para uma perfusão de 500 ug/h, e o tratamento com qualquer um dos vasoconstritores durante 5 dias.

A observação de varizes esofágicas sem hemorragia ativa ou estigmas de hemorragia recente na endoscopia, ainda assim justifica a terapêutica combinada com vasoconstritor e laqueação elástica das varizes, uma vez que a mesma se associa a redução da recidiva hemorrágica aos 5 dias. Nestes casos, poderá considerar-se manter a terapêutica com vasoconstritor apenas durante 3 dias.

ESTRATIFICAÇAO DE RISCO

A utilização de scores de gravidade na hemorragia digestiva deve ser incentivada, uma vez que são instrumentos clínicos valiosos da orientação terapêutica do doente e na estratificação prognóstica. O score de Rockall e AIMS65 são disso exemplo.

Na hemorragia associada a hipertensão portal, ao risco do próprio episódio hemorrágico soma-se a gravidade da doença subjacente, dado que na maior parte das vezes a causa da hipertensão portal é a cirrose hepática. A própria hemorragia é um fator que conduz à descompensação da doença de base

PALESTRAS


e à ocorrência de complicações como as infeções, a encefalopatia hepática ou o síndrome hepato-renal. A mortalidade às 6 semanas pode oscilar entre 10% no doente com cirrose classe A e 40% no doente com cirrose classe C de Child-Pugh. O doente deve ser por isso avaliado integralmente, por uma equipa multidisciplinar, e muito frequentemente no contexto de uma unidade de cuidados intensivos.

TRATAMENTO DE OUTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ASSOCIADA A HIPERTENSÃO PORTALA hipertensão portal pode resultar na rotura de varizes gástricas ou varizes ectópicas, sendo estas últimas localizadas noutros pontos do tubo digestivo que não o esófago e o estômago. Apesar de menos estudadas e da falta de estudos controlados neste campo, os algoritmos de atuação da hemorragia varicosa são transpostos também para estas situações de emergência, uma vez que o mecanismo patofisiológico subjacente é similar.

A gastropatia da hipertensão portal é frequente, ocorrendo em mais de 40% dos doentes que fazem endoscopia para rastreio de varizes esofágicas. É uma causa rara de hemorragia aguda, associando-se com mais frequência a hemorragia crónica e anemia ferropénica. O tratamento endoscópico encontra-se limitado pela sua distribuição difusa na mucosa gástrica, pelo que o tratamento é essencialmente farmacológico, baseando-se na associação de vasoconstritor e inibidor da bomba de protões.

A colopatia da hipertensão portal é outra situação frequente nos doentes com hipertensão portal, mas uma causa rara de hemorragia digestiva manifesta e clinicamente significativa; contudo o seu tratamento poderá também fazer-se empiricamente com fármacos vasoconstritores, apesar de também para esta indicação não existirem estudo controlados que o justifiquem.TRATAMENTO DE OUTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA NÃO ASSOCIADAS A HIPERTENSÃO PORTAL

As ectasias vasculares do antro (GAVE) podem ocorrer em doentes com hipertensão portal, contudo a sua patofisiologia não é estritamente dependente da hipertensão portal, pelo que a terapêutica com vasoconstritores não está indicada. Nos doentes com hemorragia digestiva alta por GAVE deverá efetuar-se terapêutica endoscópica com árgon-plasma em associação com inibidor da bomba de protões.

A doença ulcerosa péptica, apesar de ser uma causa frequente de hemorragia digestiva nos doentes com cirrose hepática, tem um mecanismo patofisiológico que não depende da existência de hipertensão portal. A somatostatina e o octreotido podem reduzir a hemorragia de causa péptica por inibirem a secreção ácida e diminuírem o fluxo sanguíneo da mucosa

gastroduodenal. Alguns autores têm sugerido o seu uso na hemorragia digestiva com instabilidade hemodinâmica de qualquer causa, contudo sem estar definida a duração do tratamento. Portanto, quando o tratamento é iniciado de forma empírica, a sua continuação após a endoscopia não está indicada na hemorragia digestiva de etiologia péptica, mesmo quando ocorre num doente com cirrose hepática.

CONCLUSÃOO uso de fármacos vasoconstritores na hemorragia digestiva varicosa tem sido amplamente estudada e ocupa de forma consensual uma posição de destaque nos algoritmos de atuação internacionalmente aceites. Contudo, o debate mantém-se em relação à sua eficácia na redução da mortalidade associada ao episódio hemorrágico. De igual modo, a escolha do fármaco a utilizar e a duração do tratamento têm sido ainda alvo de controvérsia. A utilização de escalas de prognóstico deve ser estimulada, e a terapêutica otimizada em função da gravidade da hemorragia, da doença de base e das suas complicações. A utilização dos vasoconstritores nas outras causas de hemorragia secundária a hipertensão portal, apesar de recomendada, carece de estudos controlados dirigidos.

PALAVRAS CHAVES: Vasoconstritores; hemorragia digestiva; hipertensão porta.



SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS - REVISITAR A DOENÇA CORONÁRIA AGUDA

Enfarte Agudo do Miocárdio tipo 2Maria Trêpa | Cardiologia - Centro Hospitalar do Porto

O conceito enfarte agudo do miocárdio (EAM) tipo 2 foi introduzido de forma oficial em 2007 na Definição Universal de EAM, um documento de consenso das Sociedades Europeias e Americana de Cardiologia. Caracteriza-se por um desiquilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigénio levando à isquemia do miocárdio. Ocorre em condições que dificultem a entrega de oxigénio (anemia, hipovolemia, hipoxemia, espasmo ou embolia coronária) ou que aumentem o consumo miocárdico (hipertensão, taquiarritmias, sepsis). Ao contrário do EAM tipo 1, não é um evento agudo de aterotrombose de placa, apesar de a existência de doença ateroesclerótica coronária estável poder diminuir o limiar para a isquemia em doentes com condições clínicas que favoreçam o EAM tipo 2.

A prevalência situa-se entre 2% e 29% em diferentes séries publicadas. Esta variabilidade deve-se aos diferentes critérios utilizados na definição de EAM tipo 2 e à heterogeneidade global deste grupo. O maior estudo publicado, o Total-AMI study group incluiu 20.138 doentes e classificou 7% destes com EAM tipo 2. É mais prevalente em mulheres, idosos e doentes com multiplas comorbilidades (doença renal, anemia, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca). Os critérios diagnósticos habitualmente usados incluem: (1) a detecção de subida de troponina (associada a pelo menos um de: a. Sintomas de isquemia; b. Alterações ECG; c. Alterações ecocardiográficas) conjuntamente com (2) a identificação simultânea de uma condição propícia ao mismatch entre procura e entrega de O2 .

Apesar da ruptura de placa ser o paradigma do EAM tipo 1, é por vezes um desafio excluir um evento ateroembólico num doente em que o contexto sugere EAM tipo 2 e a decisão de cateterizar dependerá do juízo clínico. Em doentes com factores de risco cardiovasculares e/ou alterações ECG ou ecocardiográficas suspeitas deve ser considerado o cateterismo cardíaco após resolução do factor descompensador. Dos doentes submetidos a cateterismo cardíaco entre 41 e 75% apresentaram doença coronária significativa. No âmbito terapêutico, a maioria dos estudos extrapolou a evidência do EAM tipo 1 e utilizou, quando

possível, dupla antiagregação plaquetar, estatina, b-bloqueador e IECA. Não obstante, é ainda incerto o benefício desta abordagem dada a ausência de guidelines ou de estudos que avaliem a sua eficácia. O impacto na mortalidade do EAM tipo 2 é ainda alvo de intenso debate, com alguns estudos a demonstrar influência significativa na mortalidade por todas as causas a curto e longo prazo e outros em que não foi constatado impacto prognóstico específico.O reconhecimento do EAM tipo 2 como entidade clínica foi um passo fundamental para a sua correcta abordagem. Todavia, apesar da definição fisiopatológica ser clara, tanto os critérios diagnósticos como o tratamento adequado permanecem ainda algo dúbios sendo necessária investigação adicional robusta para orientar a prática clínica.

PALAVRAS CHAVES: Isquemia miocardica

SÍNDROMES CORONÁRIOS AGUDOS - REVISITAR A DOENÇA CORONÁRIA AGUDA

Mudou alguma coisa na abordagem dos SCA sem elevação ST?Carlos Galvão Braga | Hospital de Braga, Cardiologia

As síndromes coronárias agudas sem elevação do segmento ST (SCAsEST) são uma forma comum de apresentação da doença coronária, constituindo a principal causa de morbilidade e mortalidade das doenças cardiovasculares a nível mundial. Nos últimos anos, têm-se observado mudanças na abordagem às SCAsEST, nomeadamente no que diz respeito ao diagnóstico, à terapêutica antitrombótica, à estratificação de risco e à estratégia de revascularização.

Relativamente ao diagnóstico, as recomendações atuais enfatizam a realização atempada do eletrocardiograma de 12 derivações (em menos de 10 minutos) e a utilização de biomarcadores de necrose miocárdica, nomeadamente as troponinas de alta sensibilidade, que permitem excluir precocemente a ocorrência de enfarte agudo do miocárdio com um elevado valor preditivo negativo (>98%). No que concerne à terapêutica antitrombótica, o uso de anticoagulantes e antiagregação plaquetária dupla (aspirina e um inibidor do recetor P2Y12) continua a ser mandatório nas SCAsEST. Entre os inibidores do recetor P2Y12, salienta-se a maior

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eficácia dos antiagregantes mais potentes (ticagrelor e prasugrel), que deverão ser preferidos relativamente ao clopidogrel.

Uma das principais novidades na abordagem das SCAsEST consiste na avaliação sistemática do risco isquémico, seja através de critérios clínicos ou do score GRACE, permitindo determinar o timing adequado da angiografia coronária invasiva. Desta forma, a título de exemplo, os doentes com elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica deverão realizar coronariografia em menos de 24 horas.No que respeita à estratégia de revascularização (intervenção coronária percutânea versus cirurgia de revascularização do miocárdio) nos pacientes com doença coronária multivaso, o foco centra-se na decisão tomada pela Heart Team (equipa constituída por pelo menos um cardiologista clínico, um cardiologista de intervenção e um cirurgião cardíaco), que deve ter em conta a situação clínica do doente, as comorbilidades e a severidade da doença coronária.

A incorporação destes avanços na abordagem dos doentes com SCAsEST permitirá realizar um diagnóstico e uma estratificação de risco mais precoces, bem como usufruir de estratégias terapêuticas mais eficazes e personalizadas, o que poderá vir a melhorar o prognóstico desta entidade nos próximos anos.

PALAVRAS CHAVES: Síndromes coronárias agudas sem elevação do segmento ST; Biomarcadores de necrose miocárdica; Antitrombóticos; Revascularização.

ATUALIDADE EM DOENÇAS DO MIOCÁRDIO

O doente com Miocardiopatia Hipertrófica. Como estratificar? Como tratar?Elisabete Martins | Dep. de Medicina, Faculdade de Medicina do Porto

A miocardiopatia hipertrófica (MH) é uma doença genética complexa, caracterizada por uma grande heterogeneidade clínica. A maioria dos casos comporta um prognóstico benigno, embora, num subgrupo de doentes, possam ocorrer complicações, incluindo a morte súbita cardíaca. Apesar da implantação de cardiodesfibrilhadores (CD) ser, até ao momento, a única medida preventiva eficaz, esta deve ser ponderada, tendo em conta o risco de complicações dos dispositivos e de choques inapropriados; por outro lado, a morte súbita pode ocorrer mesmo em

doentes que não possuem a priori indicação para a implantação de CD, com base nas recomendações internacionais. O atual modelo proposto pela sociedade europeia de cardiologia estima o risco aos 5 anos, através da avaliação de 7 fatores de risco, todos eles independentemente associados ao risco de morte súbita.

Outras complicações são mais frequentes em doentes com MH, como a insuficiência cardíaca, dependente da obstrução na câmara de saída do ventrículo esquerdo, e os fenómenos cardioembolicos associados à ocorrência de fibrilhação auricular. Indicações para a terapêutica de redução septal (cirúrgica ou percutânea) e avaliação do risco de fibrilhação auricular devem ser considerados caso a caso.

A necessidade de avaliações seriadas e a especificidade das medidas terapêuticas carecem do seguimento por equipas multidisciplinares especializadas.

PALAVRAS CHAVES: Miocardiopatia hipertrofica, estratificação, morte súbita.

ATUALIDADE EM DOENÇAS DO MIOCÁRDIO

MiocarditesRaquel Baggen Santos | Serviço de Cardiologia - CHP

As miocardites constituem um verdadeiro desafio na nossa prática clínica, tanto pela sua complexidade como pela escassa evidência científica disponível para guiar a sua abordagem. A sua apresentação clínica é heterogénea, podendo variar entre ausência completa de sintomas e choque cardiogénico. O prognóstico a curto e longo prazo é igualmente imprevisível. Em termos de diagnóstico, o goldstandard actual é considerado a biópsia endomiocárdica (um exame invasivo, não desprovido de risco), existindo uma validação crescente do papel da ressonância magnética cardíaca nestas situações. O tratamento ideal está também por definir, recorrendo-se sobretudo a medidas de suporte.

Esta apresentação tem como principal objectivo transmitir o estado da arte desta patologia, em relação ao seu diagnóstico, tratamento e seguimento a longo prazo.

PALAVRAS CHAVES: Miocardite; Doenças do miocárdio.



NEUROCRÍTICOS I

Punção lombar em medicina intensivaJulia Gómez de Oña | Medicina Intensiva - H. Universitario A Coruña

La punción lumbar es una de las técnicas diagnósticas más frecuentemente empleadas en la práctica clínica del médico intensivista. El conocimiento de las correctas indicaciones, contraindicaciones, anatomía y método (material, posición, cuidados postpunción) para minimizar el riesgo de complicaciones es necesario para la realización del procedimiento de manera segura y eficiente, así como saber interpretar los resultados obtenidos mediante la misma.

Entre las principales indicaciones se encuentran el estudio de cuadros inflamatorios, oncológicos, metabólicos e infecciosos del sistema nervioso central. También indicaciones terapéuticas como la administración de quimioterápicos, antibióticos o agentes anestésicos.

Como contraindicaciones absolutas para el desarrollo de la técnica destacan la presencia de compromiso respiratorio, signos clínicos o radiológicos de hipertensión intracraneal, coagulopatía, cirugía lumbar previa o hemorragia subaracnoidea.

Aunque las complicaciones son raras, es necesario tener conocimiento de ellas para poder prevenirlas, diagnosticarlas y tratarlas lo antes posible. La cefalea postpunción es la más frecuente, con una incidencia del 36,5%, presentándose dentro de las primeras 48 horas del procedimiento y con una resolución de los síntomas habitualmente en 10 días. Además, se debe tener en cuenta la posibilidad de sangrado, infección, fístula de líquido cefaloraquídeo o quiste subaracnoideo.

La punción lumbar guiada por fluoroscopio o ultrasonidos es una opción en la actualidad que ha demostrado disminuir el número de intentos, redirección de la aguja de inserción y de procedimientos fallidos o traumáticos.

PALAVRAS CHAVES: Punção lombar; Medicina intensiva.

NEUROCRÍTICOS II

Protocolo no pós-operatório do doente neurocirúrgicoMaría R. Arrojo Fuentes | Comp. Hospitalario Uriversitario de A Coruña

El paciente neurocrítico es diferente a la mayoría de otros pacientes quirúrgicos. Si no ha habido complicaciones intraoperatorias parece que sería preferible un despertar precoz que permita una detección rápida de los déficits neurológicos. Pero, si ha habido una gran pérdida de sangre, excesivo trauma quirúrgico, oclusión de un gran vaso o la existencia otras lesiones intra o extracraneales, puede ser necesario mantener al enfermo sedado y en respiración controlada hasta que su estado neurológico sea estable. El paciente puede ser incapaz de informarnos de los cambios que sufre su cerebro, (cuya capacidad de respuesta a las lesiones también es limitada) por estar o tener que mantenerlo inconsciente, siendo necesaria una neuromonitorización adecuada que nos ayude a detectar la presencia de hipertensión intracraneal, diagnosticar su causa y observar la respuesta al tratamiento.

El encéfalo actúa como coordinador y modulador de importantes funciones y guarda relación con los diferentes aparatos y sistemas del organismo. Se encarga de controlar funciones vitales como la circulación de la sangre, la respiración, la temperatura, etc. pero también sufre cuando se producen alteraciones que comprometen el metabolismo, el equilibrio ácido-básico e hidroelectrolítico, la hemodinámica y la oxigenación entre otras. Cambios ligeros pueden causar daño neuronal y marcar la diferencia entre la recuperación neurológica total y un déficit neurológico serio y permanente. Los cuidados que se realizan en el postoperatorio (algunos ya iniciados antes del acto quirúrgico) tienen como fin evitar más daño y conseguir que el paciente recupere su capacidad de valerse por sí mismo, sin soporte respiratorio, cardiocirculatorio ni metabólico. Nuestro trabajo consistirá en iniciar o continuar los cuidados necesarios hasta que recobre su independencia.

PALAVRAS CHAVES: Pós-operatório; paciente neurocrítico.

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Palestras | dia 21 de Fevereiro

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HOT TOPICS CARDIOVASCULAR

Técnicas y alternativas a la punción pericárdica y drenaje torácicoAF J Blanco Sierra | Hospital Quiron Coruña

Ambas técnicas forman parte del arsenal de procedimientos invasivos en la práctica diaria de las distintas Unidades de Medicina Intensiva, lo que no significa que sean patrimonio exclusivo de dichas Unidades.L a Punción Pericárdica puede conllevar a solucionar una situación de urgencia vital secundaria a un síndrome clínico hemodinámico, en el que se produce una compresión cardíaca por acumulación en el saco pericárdico de líquido, sangre, pus o coágulos; taponamiento que se produciría de forma brusca o progresiva y que tendría como origen un traumatismo, proceso vírico o rotura cardíaca.En general, se acepta como objetivo de la pericardiocentesis, el solucionar una situación de inestabilidad hemodinámica severa, con un drenaje precoz del espacio pericárdico. Entendemos que esta técnica en una situación de urgencia vital debe de realizarse por personal cualificado.La Punción Pericárdica, no solo es una técnica terapéutica (salvar la vida del paciente), sino que en muchos casos, el líquido del pericardio es de etiología dudosa y su empleo es diagnostico.La punción pericárdica requiere que el facultativo seleccione el punto torácico, utilizándose en la mayoría de los casos un acceso subesternal, puncionándose con la aguja en el triangulo marcado entre la apófisis xifoides y el arco costal izquierdo que nos evitaría pleura, arterias coronarias y pericárdicas así como la arteria torácica interna.En los pasos a seguir tendremos protocolizado:1. Preparación del paciente en decúbito supino2. Selección del punto de punción3. Preparación del intervencionista4. Inserción de la aguja con un ángulo de entrada de

45ª en dirección al hombro izquierdo5. Colocación del catéter especifico6. Colocación del sistema de drenaje

Mención especial merece el salto cualitativo que supone la ecocardiografía dentro de las Unidades de Medicina Intensiva, convirtiéndose en una herramienta esencial en el diagnostico del derrame pericárdico y como guía indispensable y necesaria para la realización de la técnica del drenaje pericárdico. Analizáremos las contraindicaciones de la

pericardiocentesis , así como las complicaciones que surgen de la propia técnica.La Toracocentesis es una técnica de drenaje en la que se introduce un drenaje en la cavidad pleural con el objetivo de extraer liquido pleural, técnica que puede ser diagnóstica con la extracción de varios centímetros o terapéutica que supone la extracción del máximo derrame posible y que conlleva a un drenaje permanente y a un sistema cerrado de aspiración.En lo referente a la Toracocentesis terapéutica, con el objetivo de aliviar la sintomatología del paciente y descomprimir el parénquima pulmonar para que este se expanda, las principales indicaciones son:1. Neumotorax a tensión o recurrente2. Hemotorax post traumático3. Empiema o derrame paraneumónico4. Disnea secundaria a derrame pleural5. Derrame de etiología neoplásica6. Administracion de sustancias fibrinolíticas en la

cavidad pleural7. Postcirugía con apertura de la pleura o sobre el

parénquima pulmonar.

No existe una contraindicación absoluta para la toracocentesis y si una serie de contraindicaciones relativas que serian: tratamiento anticoagulante, diátesis hemorrágica, derrames de pequeño tamaño (inferiores a un centímetro la distancia entre el líquido pleural y la pared torácica), infección cutánea en el punto de inserción.La toracocentesis es un técnica sencilla , relativamente segura, con pocas complicaciones, con muy buena respuesta tanto diagnóstica como terapéutica. Las principales complicaciones serian el neumotórax, hemotorax, punción accidental del pulmón, hígado, bazo, riñón.El edema de pulmón ex vacuo se da en un 0,5% de los casos. Es un edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de derrames masivos o tras una re-expansión rápida del pulmón colapsado.Otras complicaciones serian el neumotórax ex vacuo, dolor torácico a nivel de la zona de punción, tos, obstrucción del tubo de drenaje, enfisema subcutáneo, infección del punto de inserción, infección del espacio pleural y la toracocentesis seca.

PALAVRAS CHAVES: Punción pericárdica

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HOT TOPICS CARDIOVASCULAR

Asistencia cardio-respiratoria extracorpóreal: ECMOMiguel Pinon | FECTS

ECMO THERAPY is a form of extracorporeal life support, that consist of carrying venous blood out from the patient by an external circuit to a gas exchanger. Once the blood has been enriched with oxygen and the carbon dioxide has been removed, it is returned to the patient through a central vein or an artery. Although the first successful case has taken place in 1971, it is from 2000 when this technique has been widely used. The ECMO PRINCIPLES consist of: desaturated blood is drained via a venous cannula. In an extracorporeal device, CO2 is removed and O2 is added. The blood is then returned to the systemic circulation through another cannula placed in a central vein (VV ECMO) or through an artery (VA ECMO). ECMO is a “last resource” bridging therapy: is is a method to ¨buy time¨ for the patient to recover, for the clinicians to decide or for both to wait until a transplant organ is available. The basic components are a blood pump, a membrane oxygenator and heat exchanger, cannulas and tubings. Cannulation is the route to connect the pump/oxygenator to the patient´s vascular system for cardiopulmonary bypass. Depending on the target therapy, and the vessel to be cannulated, ECMO can achieve different configurations. Those more frequently used are: Veno-Venous (VV ECMO), used for acute respiratory failure and blood returns back to systemic through a central vein, and Veno-Arterial (VA ECMO), used for severe cardiac failure, returning oxygenated blood to an artery. Cannulation can be central (aorta and vena cava -open chest-) or peripheral (jugular vein and femoral or subclavian vessels). The drainage cannula comes from the IVC or from the right atrium, while the return cannula goes into an artery (VA) or to the jugular vein. Cannulas should be easy to insert, flexible, resistant to kink, and should allow high flows with low pressures. Inner surface should also biocompatible. Cannulation can be performed in a percutaneous manner or by an incision in a surgical fashion. We will show several pictures and videos of these ways of cannulation. Since the ECMO team is multidisciplinary and implies multiple statements for implantation, a proper organisation and work algorithms are essential to a successful application of this treatment modality. This is a matter of fact, with outpatient implants and transport. We will overview the most important implant and transport issues for the main indications, as well as the results of such a promising therapy modality.

PALAVRAS CHAVES: ECMO

NUTRIÇÃO NO DOENTE CRÍTICO - ESTADO DA ARTE

Hiponutrição não permissiva - Uma realidadeRicardo Marinho | CHP

Nos doentes críticos, durante a fase aguda da doença, o aporte energético é, na maioria das vezes, deficitário em relação às necessidades nutricionais, provocando balanços energéticos negativos.Em 2016 a ASPEN publicou novas guidelines para o doente critico, em que preconiza o início precoce de nutrição parentérica para suplementar um aporte se nutrição via entérica não for tolerada ou insuficiente em doentes em alto risco de desnutrição. Esta nova abordagem nutricional tem sido motivo de intensa controvérsia, desconhecendo-se na atualidade qual a prática adotada pelas diferentes UCIs portuguesas.O estudo ANUCI é um estudo observacional prospectivo e multicêntrico em 10 UCIs com o objetivo de avaliar qual o aporte energético que é fornecido aos doentes nos primeiros 10 dias de internamento.Foram avaliados até à data 179 doentes, 59 % são do sexo masculino, maioritariamente do foro médico (64%), com idades compreendidas entre os 19 e os 91 anos. O tempo médio de internamento –15,4 ± 6,1 dias com taxa de mortalidade 26,3% (n=47).Relativamente à globalidade da amostra verifica-se que a nutrição por via entérica (NVE) foi utilizada em cerca de 66 % dos dias de avaliados, a nutrição por via parentérica (NVP) em 14,6 % dos dias.Ajustando o fornecimento energético diário ao peso dos doentes, conclui-se que, em média, foi fornecido um aporte energético de 12,1 ± 6,6 kcal/kg/dia a cada doente. Se considerarmos que nos primeiros 3 dias de internamento o doente crítico se encontra instável e é necessário uma adaptação do organismo à nutrição artificial, seria importante avaliar o valor energético fornecido aos doentes partir do 4º dia, tendo-se obtido um valor médio de 15,3 ± 7,2 Kcal/Kg/dia.Em termos de macronutrientes, a partir do 4º dia, foram administrados 1,68±0,21 g/kg/dia em hidratos de carbono (84% das recomendações), 0,45±0,06 g/kg/dia em lípidos (64%) – e 0,40±0,05 g/kg/dia em proteínas (33%).Comparou-se ainda a carga energética média efetivamente administrada com os valores estimados com recurso às equações preditivas de Harris-Benedict e de Penn- State 2003 tendo-se obtido um valor de 19,6 ± 2,1 Kcal/Kg/dia e 22,1 ± 3,4 Kcal/Kg/dia respetivamente.Os resultados obtidos evidenciam que a maioria das UCIs portuguesas utiliza preferencialmente a via entérica, não recorrendo com frequência á via parentérica para otimização do suporte nutricional.As necessidades nutricionais de um doente crítico variam entre 20 a 25 Kcal/kg/dia. As UCIs portuguesas na 1ª semana fornecem cerca de 60% calorias do


recomendado por via maioritariamente entérica com baixo teor proteico. Apesar de a ASPEN defender uma hiponutrição permissiva na primeira semana em doentes que não apresentem risco de desnutrição elevada, a importância das calorias proteicas está cada vez mais em foco.PALAVRAS CHAVES: Nutrição, UCI

NUTRIÇÃO DOMICILIÁRIA

Nutrição parentérica no domicílio – Como e Quando?Marisa D. Saraiva | CH Porto – Unidade de Cirurgia Digestiva

Falência intestinal é definida como uma condição que reduz significativamente a absorção intestinal dos nutrientes, água ou eletrólitos indispensáveis para a sobrevivência do doente. A falência intestinal crónica é aquela que surge em doentes metabolicamente estáveis mas incapazes de manterem uma adequada absorção de alimentos ou nutrientes por via intestinal de uma forma prolongada e, geralmente permanente, requerendo uma alimentação parentérica de longa duração. Neste grupo de doentes, a nutrição parentérica domiciliária continua a ser a principal arma terapêutica, permitindo uma sobrevivência de décadas com poucas limitações nas atividades diárias. Por esse motivo a sua implementação aumentou exponencialmente nas duas últimas décadas a nível dos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento, com alargamento progressivo nas indicações e no número de doentes abrangidos. Para o efeito contribuíram a evolução científica e tecnológica com a disponibilidade de bolsas nutritivas equilibradas, bombas de perfusão, materiais descartáveis e de fácil manuseamento , a constituição de equipas especializadas de apoio a este tipo de nutrição e aprendizagem do doente. Desta forma, foi possível tornar esta terapêutica nutricional mais simples, mais eficaz, com redução dos custos e das complicaçõesEm Portugal, a falta de legislação e financiamento próprio tem dificultado a implementação deste tipo de nutrição. Apesar deste contratempo, a experiência do CHP em NPD data do início dos anos noventa. Tem doentes com este tipo de nutrição há mais de 20 anos e pode ser considerado um centro de referência nesta área. A este propósito são abordados nesta palestra os principais aspetos relativos a uma NPD, desde a forma como a implementar, passando pelas dificuldades encontradas terminando com a proposta de um conjunto de medidas a adotar de forma a evitar ou resolver as complicações mais frequentes. PALAVRAS CHAVES: Falência Intestinal; Nutrição Domiciliária


COM QUEM TRABALHO?

Complicações pós-operatórias: próteses infetadasHelder de Sousa | CHP, EPE - Ortopedia

A colocação de próteses articulares, em particular, de anca e joelho, têm-se tornado uma realidade cada vez mais frequente, representando uma incondicional melhoria na mobilidade das pessoas a par com uma significativa redução da dor e do desconforto. Embora em menor número, também as próteses articulares de ombro, cotovelo, punho e articulação temporomandibular têm vindo a ser realizadas de forma crescente.Apesar das diversas complicações esperadas após artroplastias, como a perda mecânica ou a luxação, a infeção, ainda que menos frequente, é considerada a mais devastadora das complicações, acarretando internamentos prolongados, intervenções cirúrgicas repetidas, muitas vezes com consequente perda definitiva do implante, conduzindo a deformidades permanentes.Dado volume de implantação de próteses de anca e joelho, dedicamos uma atenção especial à revisão da literatura (a nível mundial) onde se estima que 1 a 5% destas próteses se tornam infetadas, o que, com o aumento do número de artroplastias cresce (inevitavelmente) o número de doentes nestas condições. As infeções em próteses articulares revelam sinais que nos permitem classificar manifestações agudas, designadamente dor severa, febre alta, calor, rubor e secreção na ferida operatória; e crónicas , como a dor progressiva, até à formação de fístulas cutâneas, com drenagem de exsudado purulento, muitas vezes, sem febre.Existem diversos fatores de risco que predispõem esta complicação, pelo que, as medidas preventivas são obrigatoriamente um aspeto que não pode ser descurado. Quando se esgota a prevenção, estabelecida a infeção, o rápido diagnóstico clínico e laboratorial, associado ao tratamento adequado, contribuem para aumentar a possibilidade de sanar em definitivo o processo e diminuir a possibilidade de se repetir.

PALAVRAS CHAVES: Próteses, complicações, infeção, prevenção, tratamento.

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COM QUEM TRABALHO?

Urossépsis: o sucesso das intervenções precocesJoão Norte | CHP

A sépsis é a principal causa de morte por infecção, especialmente se não for reconhecida e tratada prontamente, e o que a diferencia da infecção é uma aberrante ou desregulada resposta do hospedeiro e presença de disfunção orgânica. A sépsis tem sido um desafio para os profissionais de saúde, pois representa um grave problema de saúde pública. É uma situação grave e muito actual, uma vez que a sua incidência tem aumentado, no entanto e como reflexo da melhoria das práticas assistências no diagnóstico e tratamento da sépsis, as taxas de mortalidade e morbilidade têm vindo a melhorar.As mais recentes recomendações e directrizes emanadas da SSC foram actualizadas em 2016 (Sepsis - 3) e propõe alterações nas definições de sépsis e choque séptico, assim como nos critérios clínicos para o seu diagnóstico, no entanto mantém-se que estes doentes sejam vistos como tendo uma emergência médica que necessita de urgente avaliação e tratamento.As recomendações da SSC, influenciam fortemente a prática clínica em todo o mundo, e evidenciam a necessidade de investir na qualificação dos profissionais e na melhoria dos mecanismos das organizações que permitam o reconhecimento precoce da sépsis ou choque séptico e o seu tratamento imediato com instituição terapêutica optimizada para que se atinjam os resultados esperados que são a diminuição da mortalidade e morbilidade, e a melhoria do prognóstico e redução substancial de custos.As novas recomendações da SSC em 2016 actualizaram a e redefiniram sépsis e choque séptico (Sepsis - 3) e os critérios para o seu diagnóstico, que passam a utilizar o SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment Score) em vez dos critérios de SIRS. A sépsis é agora reconhecida como envolvendo a activação precoce de respostas pró e anti-inflamatórias, juntamente com grandes modificações em vias não-imunológicas como cardiovascular, neurológica, autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica e da coagulação.Sépsis passa a ser definida como uma disfunção orgânica potencialmente fatal, causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção. Quanto aos critérios para o diagnóstico, utilizando o SOFA score, cada variável conta um ponto, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de morbilidade e mortalidade (10%) nos doentes hospitalizados com suspeita de infecção.

Os critérios usados são: TA sistólica <100 mm/Hg, frequência respiratória >22/crm, alteração do estado de consciência (Glasgow ≤13).Os critérios para o diagnóstico de choque séptico são os de sépsis mais a necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mm/Hg e lactatos >2mmol/L, após reanimação volémica adequada. Esta situação apresenta um risco de mortalidade substancialmente superior (40%). Choque séptico é agora definido como uma sépsis acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente.Urossépsis é definida como uma sépsis devido a uma infecção do trato urinário, e tal como a sépsis, a urossépsis está associada a elevadas taxas de mortalidade e morbilidade. A infecção hospitalar mais frequente é a urinária. Por exemplo, no CHP, no ano de 2015, a infecção hospitalar mais prevalente foi a do trato urinário. Aproximadamente 30% dos doentes com sépsis, a fonte de infecção encontra-se no trato urinário, e destes, 80% a causa é por uropatia obstrutiva. Os microorganismos patogénicos causadores de urossépsis são principalmente bactérias gram negativas, o que difere da sépsis em geral, cujo predomínio é de bactérias gram positivas. Os enfermeiros são essenciais no reconhecimento e actuação precoce adequada na urossépsis, pois para além do conhecimento que têm do doente, reconhecem as principais situações causadoras de urossépsis, e porque prestam cuidados integrais e presencias continuamente. Por isso devem estar aptos a identificar os sinais e sintomas da sépsis e implementar os cuidados de enfermagem adequados e de acordo com as necessidades do doente. Nesse quadro, a actualização e a competência dos enfermeiros tornam-se obrigatórias.Os princípios do tratamento da urossépsis e da sépsis são os mesmos, incluindo a terapia precoce direccionada adequada, e a administração de antibioterapia intravenosa nos primeiros 45-60 minutos de detecção do problema. A mortalidade aumenta consideravelmente quando há evolução para choque séptico, embora o prognóstico de urossepsis é tendencialmente referido como globalmente de melhor prognóstico do que o de sépsis de outros locais de infecção. Para o sucesso do tratamento da urossépsis, evidencia-se a premência na resolução da causa. O reconhecimento precoce dos sintomas através do tratamento oportuno do distúrbio do trato urinário, obstrução ou litíase, com drenagem de qualquer obstrução no trato urinário e remoção de corpos estranhos, como cateteres urinários ou pedras, é indissociável da obtenção dos melhores resultados. Estes são componentes-chave da estratégia de uma emergência absoluta.


O tratamento da urossépsis requer a combinação de cuidados de suporte de vida adequados, e terapia antibiótica imediata assim como a resolução emergente dos distúrbios do trato urinário. A intervenção derivativa de obstrução no trato urinário é essencial como tratamento de primeira linha. Como factores de risco elevado para o desenvolvimento de urossépsis, destacam-se as intervenções cirúrgicas de litíase urinária, as derivações urinárias nas ureterohidronefroses infectadas e as biópsias prostáticas.A escolha dos antibióticos é de suma importância em doentes com sépsis, e é mandatório para os melhores outcomes ser administrada até 1h após a suposição clínica de sépsis e que seja de largo espectro tendo em consideração as taxas e padrões da resistência local, prevalência, perfis habituais e as características e história clínica dos doentes. A cobertura antibacteriana de antibióticos utilizados na urossépsis pode ser assim resumida: em doentes sem complicações ou suspeita de bactérias multirresistentes opta-se por cefalosporinas de 3ª/4ª geração, piperacilina em combinação com o inibidor da b-lactamase tazobactan, ou um carbapenemo também pode ser apropriado. Na presença de factores que podem aumentar o risco de resistência a drogas múltiplas e/ou urossépsis multipatogénica, a opção recai por tratamentos combinados com aminoglicosídeos, carbapenemos e quinolonas. Na ressuscitação da hipoperfusão induzida pela sépsis recomenda-se administração inicial de pelo menos 30 mL/kg de cristalóides nas primeiras três horas. A reanimação com fluido eficaz precoce é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual ou choque séptico induzida pela sépsis. As intervenções precoces com medidas adequadas para manter perfusão de tecidos e fornecimento de oxigénio pela pronta instituição de terapia com fluidos, estabilização da pressão fornecendo suficiente capacidade de transporte de oxigénio são altamente eficazes. A patência de acessos vasculares adicionais é essencial para assegurar a reanimação com fluidos e antibioterapia IV. Para estabelecer diagnóstico infeccioso recomenda-se que sejam obtidas culturas microbiológicas apropriadas (2 HCT, UCT) antes de iniciar a terapia antibiótica em doentes com suspeita de sépsis ou choque séptico, logo que possível, sem no entanto condicionar o início da antibioterapia empírica de amplo espectro inicial. Estima-se que cada hora passada sem administração da antibioterapia corresponde a um aumento da taxa de morbilidade de 7,5%.Todos os cateteres urinários têm um papel considerável desenvolvimento de urossépsis, e caso sejam a suspeita da causa infecciosa devem ser

imediatamente removidos/substituídos. É essencial controlar a fonte de urossépsis nas primeiras 6h, para tal recomenda-se escolher a opção menos invasiva e mais eficaz.Para o sucesso do tratamento precoce da urossépsis importa ser proactivo em vez de reactivo, pelo que é essencial evocar e sistematizar uma abordagem multifacetada nas intervenções e focos de atenção, assim como exige uma estreita colaboração e coordenação dos profissionais de saúde para o seu reconhecimento precoce, implementação de medidas terapêuticas adequadas que visem o seu tratamento imediatas, assim como uma óptima operacionalização de recursos e circuitos, de meios humanos e materiais. A urossépsis é e continuará a ser um desafio para os profissionais de saúde, pelo que beneficiaria de um programa de melhoria de desempenho no tratamento deste problema de saúde, com uma acção estruturada e tipificada que permitisse o reconhecimento precoce dos doentes que potencialmente serão sépticos, assegurando uma actuação e tratamento associado às melhores práticas clínicas, promoção do uso de evidências de alta qualidade e na mudança de comportamentos, assegurando melhores resultados para os doentes, porque a falta de reconhecimento atempado impede uma terapia oportuna e rastreio credível associa-se directamente a um aumento da morbilidade e mortalidade. As perspectivas para o futuro da abordagem da gestão da urossépsis exigem uma maior profundidade de evidência e mais investigação, sendo tal desejável para que se possam fornecer recomendações e guidelines mais eficazes para serem aplicadas, replicadas, avaliadas, discutidas e melhoradas ciclicamente.

PALAVRAS CHAVES: Sépsis, SOFA

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A AUTONOMIA DO ENFERMEIRO PARA O SUCESSO DA VENTILAÇÃO

Oxigénio por Alto-fluxoFilipe Branco | CHTS-UIP

A oxigenoterapia é a primeira medida a se tomar para o tratamento dá insuficiência respiratória hipoxémica, IR tipo I. A terapia de oxigénio pode ser da forma mas tradicional administrada por intermédio de baixo fluxo com as cânulas nasais e mascaras de hudson ou venturi, não permitindo estas concentrações de oxigénio superiores a 80/85% e numa fase mais avançada com ventilação não invasiva e ventilação mecânica, a terapia de alto fluxo vem então colmatar esta falha existente de fluxos de ar e concentrações de oxigénio.Sendo assim o alto fluxo apresenta-se como um dispositivo que entrega por intermédio de cânulas nasais, uma mistura de fluxo de ar aquecido e humidificado com uma concentração de oxigénio que pode ser de 100%Os benefícios desta terapêutica:• está a capacidade de fornecer altas concentrações

de O2; • existência de pressão positiva em toda a fase do

ciclo respiratório devido ao fluxo de ar contínuo; • condições favoráveis para uma melhor limpeza

de vias aéreas pela constante humidade e aquecimento do fluxo de ar.

Melhorando as condições do ar entregue nas vias aéreas o alto fluxo apresenta uma serie de vantagens na sua aplicabilidade em relação aos outros tipos de oxigenoterapia convencionais, vantagens essas que são benéficas tanto para os doente como para os profissionais de saúde.

PALAVRAS CHAVES: Alto-fluxo

CUIDADOS INTERMÉDIOS - QUEM NECESSITA?

DPOCAramid Gomes | CHP - SCI 1

A DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável. Caracteriza-se pela limitação persistente e progressiva do fluxo aéreo e resulta de uma resposta inflamatória crónica das vias aéreas e do pulmão a gases e partículas nocivas inaladas. A ocorrência

de exacerbações e a associação de comorbilidades contribuem para a gravidade da doença e condicionam o seu prognóstico.É uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas.O tabagismo, inclusive o passivo, é considerado o principal fator de risco para vir a desenvolver DPOC e está fortemente associado à doença, a maiores manifestações, gravidade, bem como a pior prognóstico. Sabe-se que a carga tabágica relaciona-se com a evolução da doença, nomeadamente com o grau do declínio da função pulmonar. Há uma relação direta entre DPOC e tabagismo, o que implica que, quer a prevalência da doença, quer a mortalidade, estejam aumentadas nos fumadores.A DPOC foi, em 2014, a 2ª causa de internamento por doença respiratória (8.118 internamentos). Somos, aliás, dos países com mais baixas taxas de internamento por esta patologia. As Taxas de Internamento foram mais elevadas nas Regiões Norte e Centro e a mais baixa no Alentejo.Em 2013 faleceram por DPOC 2.720 portugueses (2,5% do total de óbitos) e isto representou uma diminuição de 4,0% em relação a 2005, o que também é um bom indicador.O diagnóstico precoce da DPOC e o seu tratamento são imprescindíveis para uma correta abordagem e eficácia na melhoria dos sintomas, diminuição das exacerbações, e atraso no declínio da função pulmonarA avaliação combinada da DPOC destina-se a classificar a gravidade da doença, o impacto atual dos sintomas e o risco futuro, através da estratificação por grupos de gravidade (A-B-C-D). É efetuada através da presença de sintomas e sua intensidade (dispneia) e do risco futuro (exacerbações, sua frequência e gravidade espirométrica).As principais terapêuticas para a DPOC, para além da suspensão de hábitos tabágicos, são baseadas na sintomatologia, nomeadamente na reabilitação pulmonar. O tratamento da doença estável deve ser adequado à gravidade e tem por objetivos: aliviar os sintomas, prevenir a progressão da doença, melhorar a capacidade de exercício, prevenir e tratar complicações e exacerbações, e reduzir a mortalidade. Nenhuma das existentes terapêuticas da DPOC mostraram modificar o declínio a longo prazo da função pulmonar.Após a agudização de DPOC, as pessoas apresentavam limitação funcional, social e pior saúde mental.O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da DPOC tem como objetivos principais inverter a


tendência do aumento da prevalência da DPOC em Portugal, melhorar o estado de saúde e a funcionalidade dos doentes com DPOC.Elege como metas, a redução do número de episódios de internamento hospitalar por agudização da DPOC, a diminuição do recurso a urgência hospitalar por agudização ou complicação da DPOC e a racionalização a prescrição e o consumo de meios terapêuticos. O aumento da sobrevivência de pessoas com DPOC é objetivo do plano nacional tal como a melhoria da qualidade de vida. A intervenção de enfermagem centra-se em programas educativos e programas de reabilitação respiratória, surgindo esta como tratamento de primeira linha na abordagem ao doente com DPOC.Os Enfermeiros de Reabilitação são aqueles que, pelas suas competências e proximidade estão mais aptos a integrar todas as vertentes dos cuidados necessários à pessoa com DPOC.

PALAVRAS CHAVES: DPOC, Reabilitação Respiratoria, Enfermagem

CUIDADOS INTERMÉDIOS - QUEM NECESSITA?

Pancreatites - Doentes CirúrgicosNuno Miguel Correia | Centro Hospitalar do Porto

A gestão clínica da pancreatite aguda tem sido alvo de controvérsia nas últimas décadas, oscilando entre o tratamento médico conservador e a abordagem cirúrgica agressiva. A melhoria substancial do conhecimento da patofisiologia e a evolução tecnológica em imagiologia permitiu ganhos em saúde consideráveis, auxiliando a obter as evidências científicas necessárias.Urge clarificar a abordagem do doente crítico severo diagnosticado com Pancreatite aguda e o papel dos Enfermeiros neste contexto particular de cuidados.

PALAVRAS CHAVES: Cirurgia, Pancreatite aguda, doente crítico.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - RESPOSTA RÁPIDA

Transporte extra-hospitalar. Uma garantia da segurançaPedro Pimenta | CHP-SCI1

O transporte de doentes em Portugal evoluiu paralelamente com o desenvolvimento de todo o sistema de saúde em geral e tem vindo assumir um papel cada vez mais relevante nas transferências intra e inter-hospitalares. No entanto, o transporte de doentes críticos, sendo um período de grande instabilidade, pode conduzir a complicações e ao agravamento da situação clinica dos doentes. As decisões implicadas neste processo devem então ser tomadas considerando a relação risco/beneficio e assumindo sempre os princípios fundamentais da programação adequada subjacentes a uma correta estratificação e caracterização de cada uma das fases implementadas no guia de transportes de doentes críticos (SPCI). As vantagens de uma boa coordenação deste transporte são de carácter funcional, associadas à articulação de instituições com diferentes níveis de diferenciação técnica e à absoluta necessidade de racionalização de recursos disponíveis, mas são principalmente de ordem clínica, sendo estas particularmente evidentes nos doentes em estado crítico. Assim, neste trabalho, tecem-se algumas considerações acerca dos riscos implicados no transporte do doente crítico, bem como, acerca da importância atribuída a um planeamento adequado e ao uso de equipas treinadas e experientes como fatores determinantes para a qualidade dos cuidados prestados durante este transporte.

PALAVRAS CHAVES: Transporte, doente crítico, riscos, planeamento, enfermagem.

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FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Abordagem do doente com FHAA Otero Ferreiro | Unidad de Trasplante Hepático - H.U. de A Coruña

Fallo Hepático Agudo (FHA) o Insuficiencia hepática aguda grave es un síndrome poco frecuente, de etiología variada y que por diversos mecanismos conduce a una grave insuficiencia hepatocelular que cursa con una elevada mortalidad. En nuestro medio, la causa más frecuente de FHA son las infecciones virales seguidas de las reacciones a fármacos o tóxicoDefiniciónTrey and Davidson, en 1970, definieron este cuadro como el desarrollo de encefalopatía hepática y coagulopatía en el contexto de un daño hepático agudo y en ausencia de enfermedad hepática crónica. Posteriormente se han propuesto diferentes definiciones dependiendo de diversos factores como: la presencia y el grado de encefalopatía hepática; el intervalo entre el inicio de los síntomas o la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía; la severidad de la coagulopatía o la presencia de enfermedad hepática previa. No existe un consenso definitivo pero muchos estudios consideran que la presencia de un INR ≥1,5 y algún grado de encefalopatía en un paciente sin antecedentes de cirrosis, con una duración de los síntomas inferior a 26 semanas, supone un Fallo Hepático Agudo. Generalmente se considera que la existencia de encefalopatía hepática es la que define el Fallo Hepático Agudo y lo diferencia del Daño Hepático Agudo.Diagnóstico A todos los pacientes con evidencia clínica o de parámetros de laboratorio de hepatitis aguda moderada o severa, se le deberá determinar el tiempo de protrombina (TP) o el INR y se le realizará una minuciosa exploración para detectar alteraciones neurológicas. Si el TP es superior a 4-6 segundos o el INR ≥1.5 y hay alguna evidencia de alteraciones neurológicas, se establece el diagnóstico de FHA y el ingreso hospitalario es obligatorio. -La Historia del paciente debe incluir una detallada revisión de las causas posibles como exposición a virus, fármacos u otras toxinas. -La exploración física debe realizarse cuidadosamente para valorar el estado mental y buscando posibles estigmas de enfermedad hepática crónica. La ictericia es frecuente pero no siempre está presente en el momento de la presentación.

-Los análisis iniciales de laboratorio deben de ser exhaustivos con la intención de evaluar, no solo la etiología, sino también la severidad del FHA. -La realización de la biopsia, generalmente por vía trans-yugular, puede estar indicada en ciertas situaciones clínicas como la sospecha de hepatitis autoinmune, enfermedad metastásica hepática, linfoma o hepatitis por herpes.*Una vez realizado el diagnóstico hay varias decisiones importantes a tomar: cuando ingresar el paciente en la UCI, cuando remitir al paciente a un centro con programa de trasplante y cuando incluir al paciente en lista para trasplante.-Los pacientes con alteración neurológica deben de ser ingresados en la UCI-Los pacientes que están en un centro sin programa de trasplante, la rápida progresión del FHA obliga a consultar con una unidad de trasplante. El momento del traslado es cuando el paciente presenta encefalopatía grado I-II porque pueden empeorar rápidamente.-Cuando el paciente presenta encefalopatía grado I-II se debe de hacer la evaluación para trasplante.

EtiologíaLas causas más comunes de FHA en Europa y Estados Unidos son la infección aguda por VHB y la toxicidad por fármacos, especialmente por paracetamol. En un estudio epidemiológico realizado en España, que incluyó más de 250 casos diagnosticados entre los años 1992 y 2000, la causa más frecuente de IHAG fue la hepatitis B; mientras que el paracetamol fue el responsable de solamente el 2,2% de casos. En el 14-20% de los pacientes con fallo hepático agudo, no se identifica la causa.Las diferentes etiologías hacen que el curso clínico, las complicaciones, el pronóstico y la necesidad de trasplante hepático también sean diferentes. En la sobredosis de paracetamol, el fallo hepático tiene un curso rápidamente progresivo con un alto riesgo de desarrollo de fallo renal y edema cerebral pero la tasa de recuperación espontánea es alta comparado con otras causas como la indeterminada o la secundaria a tóxicos.Antes de la era del trasplante hepático, la mortalidad oscilaba entre el 80-85% pero los avances en el manejo del paciente crítico y el trasplante hepático han mejorado considerablemente la supervivencia de estos pacientes. Los resultados tras el trasplante hepático son buenos, con supervivencias al año y 5 años del 80% y 75% respectivamente.La determinación de la etiología proporciona el mejor indicador pronóstico y dicta las medidas específicas de manejo.


1.-Hepatotoxicidad por paracetamolLa intoxicación por paracetamol se determina si se constata una ingesta excesiva, bien con fines suicidas o por sobredosis inadvertida para tratamiento del dolor. La presencia de factores de riesgo como la obesidad y el abuso de alcohol parece que aumenta el riesgo de FHA en pacientes que usan paracetamol. La toxicidad por paracetamol es dosis dependiente y la mayoría de las ingestas que provocan FHA superan 10 g/día. Sin embargo, aunque más raramente, también pueden provocar daño hepático dosis de 3-4 g/día. Típicamente se observan niveles muy altos de transaminasas (superiores a 3500 UI/L). Los niveles de paracetamol se deben de determinar en todos los pacientes con FHA. El que estén bajos o no se detecte no descarta la intoxicación por paracetamol ya que puede haber pasado tiempo desde la ingesta. Si se confirma o se sospecha la ingestión de paracetamol en las horas previas, el carbón activado puede ser útil para la decontaminación intestinal. Aunque es más efectivo administrado en la primera hora tras la ingesta, puede ser beneficioso hasta 3-4 horas después. La dosis estándar es de 1g/Kg oral y aunque se administre justo antes de la N-acetil cisteína (NAC) no reduce el efecto de la NAC.La NAC ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol, puede mejorar la oxigenación hepática y tiene efecto antioxidante, antiinflamatorio e inmunológico(6). La administración de NAC se debe iniciar lo antes posible pero incluso puede ser útil su inicio 48 horas tras la ingesta y puede administrarse vía oral con pocos efectos secundarios (náuseas, vómitos, raramente urticaria o bronco espasmo). Si la vía oral está contraindica se puede emplear la vía intravenosa. 2.-Toxicidad por FármacosHay varios fármacos que se han asociado al FHA. Antes de atribuir el daño hepático a cualquier sustancia, se debe de realizar una historia cuidadosa incluyendo los fármacos ingeridos, el tiempo y la cantidad. Se deben de valorar los factores de riesgo (edad, sexo, obesidad), determinar el tipo de daño hepático (hepatocelular o colestásico), la existencia de enfermedad hepática previa y la existencia de otros episodios previos de daño hepático inducido por fármacos. Además de identificar la causa, debemos de distinguir entre un daño directo (intrínseco, dosis dependiente) o idiosincrático (hipersensibilidad mediada inmunológicamente o daño metabólico).La toxicidad por paracetamol es el prototipo de daño directo dosis dependiente, con necrosis hepatocelular aguda, sin embargo, muchos casos de daño hepático inducido por fármacos, son debidas a reacciones idiosincráticas con un período de latencia hasta de un año tras el inicio del tratamiento.

No hay antídotos específicos para las reacciones idiosincráticas. Los esteroides no están indicados a menos que se sospeche una reacción de hipersensibilidad. Se deben de descartar otras causas incluso si se sospecha una toxicidad farmacológica y el fármaco bajo sospecha se debe de parar inmediatamente. Los fármacos frecuentemente implicados son: antibióticos (amoxicilina/clavulánico, macrólidos, nitrofurantoína, isoniacida) narcóticos (halotano), antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos (metildopa), anticonvulsivantes (ácido valproico, fenitoina) y antipsicóticos (clorpromacina). También se han encontrado como causantes de daño hepático, algunos preparados de hierbas y suplementos nutricionales, por lo tanto, también se debe de indagar sobre la ingesta de estas sustancias en la historia clínica. 3.-Hepatitis víricasLos test de serologías de hepatitis se deben de realizar siempre para detectar una infección viral aguda, incluso aunque se haya identificado otra posible etiología. Históricamente, la causa más común de FHA en Europa y la etiología más prevalente en los países desarrollados, es la hepatitis viral.*Hasta un 1% de las hepatitis agudas B sintomáticas pueden evolucionar como una hepatitis fulminante En la mayoría de las series publicadas, el virus de la hepatitis B, solo o en coinfección-sobreinfección con el virus delta, es el principal virus implicado en casos de fallo hepático fulminante, especialmente en zonas donde la prevalencia de infección por este virus es más alta, como ocurre en los países del área Mediterránea aunque su incidencia está disminuyendo gracias a la implementación de la vacuna. Las tasas de supervivencia son de un 20-30%. La sobreinfección por el virus delta en una infección por VHB se asocia con alto riesgo de desarrollar FHA. El tratamiento ante una hepatitis aguda por virus B es de soporte. El algunos estudios se considera el tratamiento con lamivudina o entecavir en pacientes con hepatitis aguda por virus B pero no hay ningún estudio controlado para recomendarlo. TratamientoGeneralA pesar de que los pacientes con FHA representan un grupo heterogéneo, comparten un proceso común que es la pérdida aguda de hepatocitos y sus secuelas. A pesar de décadas de investigación no se ha encontrado un agente o una terapia beneficiosa a todos los pacientes con FHA. Los corticoides sistémicos son ineficaces.Puesto que muchos pacientes con FHA tienden a desarrollar algún grado de disfunción circulatoria, los agentes que pueden mejorar la situación hemodinámica

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son particularmente útiles. La prostaciclina y otras prostaglandinas que aparecen como prometedores en algunas publicaciones en otras no han demostrado su eficacia.La N-acetil cisteína puede mejorar los parámetros circulatorios en los pacientes con FHA pero no se observó en todos los estudios. El uso de N-acetil cisteína en todas las formas de FHA no se justifica con la evidencia actual.El manejo, en general, del FHA consiste en soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos una vez que se han puesto en marcha los tratamientos para las etiologías específicas. Los pacientes con daño hepático agudo pero sin coagulopatía o encefalopatía pueden ser manejados en una planta de hospitalización pero los que tienen alguna alteración neurológica necesitan ingreso en UCI porque el deterioro puede ser muy rápido. Se debe de prestar atención al manejo de líquidos, al estado hemodinámico, a los parámetros metabólicos y a la vigilancia y tratamiento de infecciones. Específico1.-Edema cerebral. El edema cerebral y la presión intracraneal (PIC) es una complicación frecuente en los pacientes con fallo hepático fulminante, y constituye una de las principales causas de muerte en estos pacientes. Su incidencia es mayor en aquellos casos que alcanzan un grado avanzado de encefalopatía hepática. El incremento de la presión intracraneal que provoca el edema cerebral puede llevar a la herniación transtentorial del cerebelo y del tronco del encéfalo, así como comprometer el aporte vascular al SNC. El mecanismo exacto por el que se produce el edema cerebral no es bien conocido y se cree que hay varios factores implicados: uno sería la teoría vasogénica, según la cual el fenómeno dependería inicialmente de un trastorno en la permeabilidad en la barrera hematoencefálica que facilitaría la aparición de edema extracelular; otra teoría se basaría en una hipótesis citotóxica, por la cual la existencia de sustancias tóxicas circulantes, no depuradas, provocaría un daño celular directo en el SNC y, consecuentemente, tendría lugar un edema intracelular; también se han implicado a fenómenos inflamatorios o infecciosos. En muchas unidades de cuidados intensivos especializadas en el manejo de este tipo de pacientes se procede a la monitorización de la presión intracraneal mediante la colocación de dispositivos extradurales, cuyo uso implica un riesgo nada despreciable de infección y/o hemorragias. La aparición de edema cerebral e hipertensión intracraneal en el FHA se relaciona con la severidad de la encefalopatía. El edema es raro en pacientes con encefalopatía grado I-II pero el riesgo se incrementa 25-35% cuando la encefalopatía progresa a grado III

y del 65-75% ó más en los pacientes que alcanzan la encefalopatía grado IV.a.-Encefalopatía grado I-II: los pacientes con grado I de encefalopatía podrían ser manejados en una planta de hospitalización con adecuada vigilancia de enfermería en un ambiente calmado para minimizar la agitación pero es preferible la vigilancia en UCI. Si el paciente se encuentra en encefalopatía grado II está indicado el ingreso en UCI. Se debe de realizar un Tac para descartar otras causas de deterioro neurológico como la hemorragia intracraneal. Se debe de evitar la sedación pero si la agitación es inmanejable se pueden utilizar las benzodiacepinas de acción corta a pequeñas dosis.-Lactulosa: hay evidencias de que el amonio puede jugar un papel en el desarrollo de edema cerebral. La infusión de amonio causa edema en modelos animales y varios estudios en humanos han evidenciado que niveles de amonio arterial superiores a 200 µg/dL se asocian a herniación cerebral. Basada en estas evidencias y en las experiencias previas con el tratamiento de le encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis, se ha sugerido que la reducción de los niveles de amonio con la administración enteral de lactulosa puede ayudar a prevenir y tratar el edema cerebral en el FHA aunque no hay evidencias de que aumente la supervivencia.b.-Encefalopatía grado III-IV: los pacientes con estados avanzados de encefalopatía necesitan una vigilancia muy estrecha. Se debe de realizar una evaluación neurológica frecuente que permita detectar aumentos de presión intracraneal. La monitorización de la PIC puede ayudar al diagnóstico de hipertensión intracraneal y optimizar el manejo. Se debe de mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 50 mmHg y la PIC por debajo de 20 mmHg. Presiones intracraneales superiores a 20 mmHg de forma mantenida (>2 horas) se asocian a daño cerebral irreversible(14). El empleo de Manitol puede ayudar a controlar los aumentos de PIC(15) y mejora la supervivencia pero su uso está limitado en pacientes con fallo renal. En los casos refractarios al tratamiento se recomienda la infusión de barbitúricos (tiopental o fenobarbital) y leve o moderada hipotermia (33-34ºC). Los corticoides no han demostrado utilidad.2.-Coagulopatía y trombocitopeniaLa hemorragia espontánea es muy rara en el FHA. La coagulopatía es secundaria al descenso en la síntesis hepática de los factores 2, 5, 7 y 10. También hay déficit de síntesis de proteína C, proteína S y antitrombina III. El TP/INR es uno de los test más sensibles de funcionamiento hepático y reflejan el pronóstico y el curso de la enfermedad. La administración de plasma fresco congelado se debe de limitar a cuando hay sangrado activo o cuando se va a realizar una técnica invasiva. Las plaquetas suelen estar disminuídas pero raramente por debajo de 25.000*109/l.


3.-Fallo renalEl fallo renal se desarrolla en el 70% de los pacientes y su causa es multifactorial (deshidratación, toxicidad directa por fármacos, hipotensión, sepsis). También puede contribuir el síndrome hepato-renal pero su presencia no se correlaciona con la severidad del FHA. La primera medida a tomar es el aporte de líquidos. Se suele necesitar la terapia sustitutiva renal, preferiblemente de forma continua para minimizar las fluctuaciones en la presión circulatoria y cerebral.4.-Infecciones La función del sistema inmune está alterada en el FHA. El riesgo de desarrollo de infecciones es mayor en el contexto de fallo hepático subagudo y aumenta a medida que aumenta la estancia en UCI. La infección es la causante de la muerte en el 37% de los pacientes. Distinguir la sepsis de las alteraciones hemodinámicas del FHA es difícil y además los pacientes pueden no desarrollar leucocitosis o fiebre. Hasta en el 80-90% de los pacientes existe evidencia de infección bacteriana, bien clínica o por cultivos positivos (sobre todo de origen pulmonar, sangre y orina). Las bacterias entéricas Gram negativas (E. coli), Staphylococos y Streptococos son los organismos identificados con más frecuencia. Las infecciones fúngicas se observan en el 30% de los pacientes y suelen ocurrir de forma tardía, fundamentalmente después del uso de antibióticos y se suelen asociar a infecciones bacterianas. La infección empeora la encefalopatía y el edema cerebral. La infección además puede desencadenar el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). En el FHA, el SRIS se asocia al síndrome de distres respiratorio, sepsis y al fallo multiorgánico. Los antibióticos profilácticos disminuyen el número de infecciones pero no cambian el resultado global. La decontaminación intestinal con antibióticos de absorción pobre, aunque se suele administrar, tampoco tienen impacto en la supervivencia. Los cultivos periódicos de vigilancia pueden ayudar a detectar las infecciones bacterianas y fúngicas de forma precoz.5.-Sangrado DigestivoEl sangrado digestivo es una complicación reconocida del FHA. El uso de antiácidos reduce tanto la morbilidad como la mortalidad y deben de ser utilizados.6.-HipoglucemiaEl mal funcionamiento hepático condiciona hipoglucemia en el 45% de los pacientes con FHA. Como el hígado es incapaz de glucógeno, la gluconeogénesis está afectada. Está indicada la monitorización de la glucemia y puede ser necesaria la administración de glucosa i.v. para mantener la glucemia normal.PALAVRAS CHAVES: FHA

FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

Transplante Hepático – Quando pensar, referenciar e listarA Otero Ferreiro | Unidad de Trasplante Hepático - H.U. de A Coruña

Los avances en la medicina intensiva han mejorado la supervivencia espontánea del FHA desde el 15% hasta un 40%. La llegada del trasplante hepático mejora la supervivencia global hasta el 60%. El FHA supone el 5-6% de los trasplantes en USA. En España, según datos de la ONT, en 2014, el 4,9% de los trasplantes se debieron a FHA. La gran variabilidad en la supervivencia hace difícil predecir quien va a sobrevivir sin el trasplante y se hace difícil establecer qué pacientes lo van a necesitar. La supervivencia al año de los que se trasplantan es del 60-8%, inferior a la observada en los que se trasplantan con una enfermedad crónica (80-90%).La causa del FHA es el factor predictivo más importante del resultado. La menor mortalidad se evidencia en la intoxicación por paracetamol (±30%) y en la hepatitis A (±50%). El máximo grado de encefalopatía también es un marcador de mortalidad. Aquellos que alcanzan grados II, III, IV de encefalopatía tiene una mortalidad de 30, 40-50, >80% respectivamente. El entendimiento del pronóstico en el FHA pasa por cuatro factores determinantes:-La etiología-La velocidad de progresión de la enfermedad-La edad del paciente-Los marcadores de laboratorio de severidad de la enfermedad

La mayor probabilidad de supervivencia espontánea se ve en aquellos pacientes con el síndrome clínico más dramático, con más deterioro de la coagulación y con mayor incidencia de edema cerebral (paradójicamente, aquellos que desarrollan la encefalopatía más rápidamente parecen tener mejor resultado). Los pacientes con la peor supervivencia son los que desarrollan la enfermedad de forma lenta (fallo hepático subagudo), con moderada alteración de la coagulación y poco riesgo de edema cerebral.En los últimos años han surgido numerosos estudios dirigidos a analizar el pronóstico de FHA y de ellos han surgido numerosos modelos pronósticos usados para seleccionar los pacientes candidatos a trasplante hepático. La aplicación de estos criterios pronósticos crea tensión entre la sensibilidad y la especificidad ya que ninguno de los modelos existentes cumple bien ambos aspectos. Una reducida sensibilidad podría llevar a no listar a un paciente para trasplante y morir pero una especificidad reducida puede llevar a un trasplante innecesario en un paciente que se puede recuperar espontáneamente. Por

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desgracia, el modelo de selección ideal aún no está descrito. El más usado de estos modelos es el del King´s College. Los criterios del King´s College tiene una alta especificidad pero se les ha criticado la falta de sensibilidad (son relativamente efectivos en predecir la muerte, sin embargo, hay pacientes que no cumplen estos criterios pero puede precisar también un trasplante). Una revisión sistemática reciente evidenció supervivencias del 24% en pacientes no trasplantados con FHA por paracetamol que cumplían criterios del King´s College. Hay una necesidad evidente de mejores criterios pronósticos para maximizar los beneficios del trasplante en el FHA. En la literatura se han propuesto diferente sistemas, validados y revisados pero desafortunadamente han mostrado inconsistencias en su reproductibilidad y en la precisión pronóstica. Esto puede ser debido a la heterogeneidad de los pacientes y a las diferentes definiciones de FHA.Otros criterios además de los del King´s College son los de Clichy, el Meld, el SOFA o el APACHE II. El Meld se introdujo y se validó para su uso pronóstico de la enfermedad hepática crónica. Sus tres componentes (INR, creatinina y bilirrubina) figuran en otros índices pronósticos. La utilización del SOFA y el APACHE II, que evalúan marcadores no específicamente hepáticos, se basa en la respuesta inflamatoria incontrolada que se produce en el FHA y ambos están fuertemente asociados con el Fallo multiorgánico y los niveles de lactato.Sistemas de soporte hepáticoLos dispositivos de soporte para sustituir el hígado dañado de forma aguda parecen una meta razonable pero imprecisa. El dispositivo ideal para sustituir este hígado debería detoxificar, metabolizar y sintetizar, es decir, realizar todas las funciones hepáticas. Los dispositivos extracorpóreos (biológicos y no biológicos) arrastran una larga trayectoria experimental.-Los sistemas de soporte hepático biológicos incorporan células hepáticas vivas en un dispositivo con la intención de detoxificar y aportar función de síntesis hepática. El HepatAssist es el más conocido y utiliza hepatocitos porcinos en un cartucho de diálisis. En un estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico y controlado utilizando el HepatAssist en FHA y fallo primario del injerto, se evidenció una tendencia a aumentar la supervivencia en el grupo tratado con el dispositivo.-Los sistemas de soporte hepático no biológicos facilitan la retirada de toxinas no depuradas por el hígado dañado pero no realizan función sintética porque no contiene células vivas. El MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) y el Prometeus (Plasma Separation Adsortion and Dialisis System) son los mejor estudiados y aunque han demostrado reducir la mortalidad en el FHA, se necesitan más estudios.

El objetivo principal de estas técnicas es estabilizar al paciente hasta que un órgano esté disponible o idealmente, hasta que el hígado se recupere.

PALAVRAS CHAVES: Transplante hepático

OS GRANDERS PROBLEMAS QUE A INFEÇÃO NOS OFERECE

Infeções por microrganismos multiresistentes - Controle por bundlesDavid Peres | Unidade Local de Saúde de Matosinhos

Uma bundle, também conhecida como “feixe de intervenção”, consiste num pequeno número de procedimentos baseados em evidência - geralmente entre 3 a 5 - que, quando executados de forma simultânea e sustentável, melhoram o resultado dos cuidados aos doentes. Muitas vezes confundida com uma check-list, uma bundle possui determinadas especificidades, nomeadamente: os seus itens são suficientes mas todos necessários; são todos baseados em estudos randomizados; ocorrem num local específico e ao longo de determinado tempo (unidade tempo-espaço) e envolvem medição do tipo “tudo-ou-nada”. Em dezembro de 2015, a Direção-Geral de Saúde colocou à discussão pública, quatro normas referentes a feixes de intervenção na prevenção das quatro principais infeções associadas a cuidados de saúde. Estas poderão ser colocadas em prática tendo o cuidado de respeitar diversas fases, nomeadamente: a) definir o problema/ população e conhecer a realidade (linha de base); b) definir os objetivos a cumprir em determinado timing (especificando indicadores de processo e resultado); c) construir ou aplicar uma bundle para dar resposta aos objetivos propostos; d) implementar progressivamente a bundle através da metodologia do ciclo de Deming (tendo como requisitos essenciais, a mudança organizacional da instituição de saúde e o envolvimento/ motivação das equipas responsáveis) e, por fim, com o intuito de monitorizar a evolução dos objetivos propostos, e) construir e interpretar Run Charts, para perceber se a mudança foi devida à implementação da bundle ou a outras causas.As bundles, como parte integrante de um processo de melhoria permanente e se baseadas em evidência científica e aplicadas de forma contínua, são uma ferramenta relevante na luta contra a infeção associada a cuidados de saúde.

PALAVRAS CHAVES: bundle



HOT TOPICS DOENTE CRÍTICO

Es el DPOC/EPOC un paciente de medicina intensiva?Montserrat Ortiz Piquer | HULA Lugo

El paciente con EPOC agudizado requiere con frecuencia intubación y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda.Dado que en muchos casos existe incertidumbre sobre el pronóstico de estos pacientes y se prevé tiempo de ventilación mecánica prolongado, incluyendo un difícil destete del ventilador, los médicos intensivistas se enfrentan con frecuencia al reto de decidir si ingresar o no a estos pacientes en la UCI, máxime teniendo en cuenta el coste elevado de la estancia en la UCI.En esta ponencia se intenta aclarar:- Qué pacientes con EPOC deben ingresar en UCI- Supervivencia de estos pacientes hospitalaria y a largo plazo.

PALAVRAS CHAVES: EPOC; DPOC; Cuidados intensivos


Traqueostomia percutânea, como y cuando?Ana Isabel Suárez | Adjunta en el Hospital Quirón de A Coruña

Las indicaciones para la realización de la traqueotomía se pueden resumir en: 1. obstrucción de la vía aérea superior,2 . prevención el daño laríngeo y de la vía aérea alta por intubación prolongada en pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada, y 3. permitir un fácil acceso a la vía aérea para la eliminación de secreciones. Desde 1985 la traqueotomía percutánea (TP) se ha ido consolidando como la técnica para establecer una vía aérea quirúrgica en los pacientes que necesitan ventilación prolongada. Desde entonces, se han publicado diferentes estudios comparativos entre TP y traqueotomía quirúrgica, se han desarrollado nuevas modalidades de TP y el uso de las técnicas por dilatación con control endoscópico continúa extendiendo su popularidad por todo el mundo. La traqueotomía debe realizarse tan pronto como se identifica la necesidad de tener un paciente ventilado de forma prolongada, sin embargo no hay modelos para predecir tal situación y el momento para

su realización debe individualizarse. En el presente artículo analizaremos el estado actual de la TP en los pacientes ventilados mecánicamente, considerada para muchos la técnica de elección para la realización de la traqueotomía en el enfermo crítico.La traqueotomía es una de las técnicas más frecuentemente realizadas en las UCI y la TP es una técnica extendida en nuestro entorno. Su popularidad se ha basado en la seguridad, la facilidad de ejecución y la posibilidad de su realización a pie de cama. La fibrobroncoscopia ha ido ganando aceptación y hoy día se recomienda como técnica de seguridad. Aunque es difícil definir la incidencia de complicaciones perioperatorias (que debe analizarse para cada modalidad de TP), se puede decir que no es superior a la dela TQ, sin embargo la incidencia de complicaciones tardías es un aspecto poco estudiado por lo que se precisa de estudios con muestras amplias para clarificar este aspecto. Las contraindicaciones de la TP se han ido relativizando conforme se ha ido ganando confianza, pero se debe tener en cuenta que la infancia, la lesión cervical y la infección en zona quirúrgica siguen constituyendo contraindicaciones absolutas. El momento óptimo para la realización de la traqueotomía en el enfermo ventilado sigue siendo objeto de debate. Los resultados de los análisis aleatorizados entre traqueotomía precoz y diferida son heterogéneos, por lo que actualmente solo puede afirmar que el momento más adecuado debe individualizarse.

PALAVRAS CHAVES: Traqueotomia


Criterios de ingresso y alta del paciente criticoM A Fernandez Lopez | Hospital Universitario Lucus Augusti Lugo

Este siempre ha sido un tema de gran interés para el conjunto de facultativos, casi independientemente de su especialidad. De hecho diferentes sociedades científicas llevan casi 20 años realizando guías con los criterios a valorar para el ingreso de los pacientes en las UCIs. Pero, ¿Cuáles son los pacientes o las patologías subsidiarias de ingreso? ¿Qué criterios podemos utilizar para saber aquellos pacientes que se pueden beneficiar de su ingreso? ¿Es la edad un parámetro determinante para decidir si un paciente debe o no ingresar en la UCI? .

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Son muchas las preguntas que podemos hacernos en esta cuestión pero los que ya llevamos muchos años trabajando en las UCI hemos visto grandes cambios en estas preguntas. Cambios que han estado condicionados por el aumento de la esperanza de vida, una mejor calidad de vida de los posibles pacientes y los avances en tratamientos que han permitido que ciertas patologías hayan cambiado el ominoso pronóstico que presentaban hace unos años.Las primeras guías utilizadas hablaban de modelos de priorización, con 4 niveles diferentes; modelos por diagnósticos y modelos por parámetros objetivos entre los que se incluían parámetros analíticos y radiológicos. Son muchos los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento agudo y de unos cuidados especiales y precisamente dicho tratamiento precoz e intenso puede evitar el desarrollo de complicaciones posteriores, derivadas de un retraso en la administración de ciertas terapias , retraso que puede conllevar a que el paciente evolucione a una situación irreversible. .En mi opinión y respetando siempre el principio de no maleficencia son muchos los pacientes que independientemente de su patología de base o de su edad pueden beneficiarse de unas horas de tratamiento en las unidades de agudo.Aquellas unidades o profesionales que trabajemos con protocolos de ingreso en nuestras unidades deberemos ser conscientes que como cualquier guía se debe individualizar muchas situaciones particulares. Una pregunta que nos podemos seguir realizando es si podemos utilizar los mismos criterios en caso de unidades u hospitales donde la disponibilidad de camas supere la demanda de ingresos. Debemos ser conscientes de que en muchas ocasiones resulta más eficiente ingresar un paciente en una unidad de cuidados intensivos dotados de personal y tecnología suficiente en lugar de desviar recursos de personal y material a plantas de hospitalización convencionales.En resumen, en mi opinión, a día de hoy tan importante pueden ser los criterios clásicamente utilizados para determinar que pacientes deben ingresar en una UCI como otros factores de diferente índole.En cualquier caso, los especialistas en Medicina Intensiva , debemos seguir siendo esos especialistas de vanguardia , que sepamos adaptarnos a los nuevos tiempos, que sin perder de vista la buena práctica clínica no dejan nunca de lado un “quinto sentido” esencial, el “SENTIDO COMUN” , tal vez el mejor de los sentidos.

PALAVRAS CHAVES: Paciente critico

DOENÇA VASCULAR PULMONAR EM CONTEXTO DE URGÊNCIA

Progressos na gestão clínica do doente com hipertensão pulmonarAbílio Reis | Centro Hospitalar do Porto

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença grave, com mau prognóstico e sobrevida média curta (2.8 anos), se não tratada atempada e adequadamente. Os últimos 20 anos trouxeram-nos imensos progressos no conhecimento da doença e descoberta de fármacos eficazes, que evitam a progressão, mas não curam, ainda, a doença. Dispomos, hoje, de 10 fármacos aprovados pelas Agências do Medicamento e recomendados pelas “Guidelines” emanadas das Sociedades Científicas envolvidas na área: 3 antagonistas dos recetores da endotelina (ambrisentano, bosentano e macitentano), 2 inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafilo e tadalafilo), 1 estimulador da guanilciclase (riociguate), 3 análogos da prostaciclina (epoprostenol, iloprost e treprostinilo) e 1 agonista dos recetores IP da prostaciclina (selexipag).Tão importante como a descoberta e demonstração da eficácia destes fármacos, quando usados em monoterapia, foi a comprovação de que o seu uso em terapêutica combinada, intervindo concomitantemente nas 3 vias principais implicadas na biopatologia da doença (endotelina, óxido nítrico e prostaciclina) tem um efeito positivo superior ao da sua utilização isoladamente. Assim, a evidência científica existente aponta para que, tal como em outras doenças ainda não curáveis e com comportamento maligno (neoplasias malignas, SIDA, insuficiência cardíaca ...), após um diagnóstico etiológico preciso, feito o mais precocemente possível, se devem utilizar “estratégias agressivas”, se necessário com combinação de fármacos, desde início ou sequencialmente e tendo sempre como objetivos a melhoraria dos sintomas, a normalização dos biomarcadores da doença, a melhoraria da funcionalidade e qualidade de vida e o aumento do tempo de vida do doente.Esta tem sido a estratégia seguida pela Unidade de Doença Vascular Pulmonar do CHP, desde há longos anos. Os resultados são estimulantes, nos mais de 150 doentes tratados com fármacos específicos, a sobrevida aos 5 anos, passou de 65.6% para 87.8%, nos períodos de 2005-2010 e 2011-2016, respetivamente.

PALAVRAS CHAVES: Doença Vascular Pulmonar; Hipertensão Arterial Pulmonar


APNEIA DE SONO, PARA ALÉM DO CPAP

Dispositivos ou cirurgia de avanço mandibular?Ruis Costa e Sousa | Serviço de CMF - Centro Hospitalar do Porto

Qualquer obstáculo ao normal escoamento do fluxo aéreo na via respiratória, é limitador da sua eficiente progressão até ao tecido pulmonar. Como orgão colapsável durante o sono, o lúmen faríngeo é condicionado pelas suas dimensões e relações espaciais, assim como pelas especificidades estruturais e funcionais dos tecidos moles, musculatura e esqueleto crânio-facial envolvente.Realizados estudos que implicam a arquitectura esquelética facial na obstrução faríngea, concluiu-se que a retrusão crânio-facial é condição predisponente ao agravamento da SAOS. Não descurando a importância da multiplicidade de outros factores etiológicos e co-morbilidades que devem ser tidos em conta no estabelecimento e gradação rigorosa da SAOS, a obstrução faríngea deve ser sempre investigada. No sentido de prevenir a colapsibilidade faríngea durante o sono, têm-se vindo a validar como terapêuticas credíveis o uso de dispositivos ou manobras cirúrgicas cujo objectivo é a manutenção da patencia do lúmen faringeo. Serão abordadas as vantagens e inconvenientes do recurso a terapêuticas proteticas de cariz mais temporário, menos eficaz e reversível ou correcção ortognatica, definitiva com eficácia comprovada a longo prazo.

PALAVRAS CHAVES: SAOS, Cirurgia de Avanço Maxilomandibular, Dispositivos de Avanço Mandibular, Roncopatia, Perturbações do Sono.


HOT TOPICS EM QUEIMADOS

Protocolo de atuação no grande queimadoEnrique M. Moledo Eiras | Hospital POVISA. Vigo, España

Los accidentes por quemadura son un grave problema de salud pública que ocasionan una importante morbilidad y mortalidad, por lo que se crearon unidades específicas (Unidades de Quemados) para el tratamiento multidisciplinar que posibilite la mejor recuperación funcional de estos pacientes.La actuación sanitaria ante un paciente quemado debe realizarse a tres niveles: en el lugar del accidente, durante su traslado a un centro sanitario ó Unidad de Quemados y, por último, en el centro hospitalario de destino. La rápida actuación, condiciona en parte el pronóstico y la evolución de estos pacientes, por lo que estos pacientes deben ser trasladados de manera rápida en el medio de transporte más adecuado disponible. El equipo de transporte debe controlar que el paciente tenga una adecuada vía aérea para mantener la respiración, una reposición adecuada de líquidos intravenosos para mantener buena circulación y una diuresis adecuada, y asegurar el control del dolor. Por todo ello, es importante contar con protocolos de actuación para estos pacientes con traumatismo por quemadura

PALAVRAS CHAVES: Protocolos de Actuación; traumatismo por quemadura

INTOXICAÇÕES

Reacciones cutáneas graves por fármacosRosario Lopez Rico | Unidad Alergologia Xerencia Xestion Integrada A Coruña Servicio Galego de Saude

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) constituyen un problema de capital importancia en la práctica clínica diaria, siendo la piel el órgano afectado con mayor frecuencia. Las reacciones cutáneas provocadas por fármacos ocurren en el 2-3% de pacientes hospitalizados, siendo muy heterogéneas tanto en morfología como en gravedad.

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Ninguna es específica de un fármaco en concreto y pueden imitar erupciones cutáneas de otras etiologías, especialmente infecciosas. Pueden aparecer en la primera hora tras la administración del fármaco, reacciones inmediatas; o bien retardadas, horas o días tras su administración. También pueden ocurrir con las primeras dosis o tras una o varias semanas de tratamiento. La mayoría de las reacciones cutáneas por fármacos, afortunadamente, son leves, resolviéndose por completo en pocos días tras la retirada del medicamento causante. Con menor frecuencia puede tratarse de reacciones graves, comprometiendo la vida del paciente. Las reacciones cutáneas graves por fármacos pueden ser de tipo inmediato, como la urticaria y angioedema, que pueden formar parte de un cuadro sistémico de anafilaxia o comprometer la vía aérea superior; o tardío, con la aparición de lesiones cutáneas ampollosas, purpúricas, ulcerosas o necróticas, afectación de mucosas o la aparición de síntomas o signos de afectación sistémica que debe alertarnos de que la reacción puede implicar gravedad e incluso poner en riesgo la vida del paciente. Pero realmente, cuando hablamos de reacciones cutáneas graves por fármacos (SCAR), nos referimos, en general, a reacciones órgano-especificas en las que el órgano afectado es la piel, con posible implicación de otros órganos, de tipo tardío, en las que se incluyen tres grandes entidades: Síndrome de Stevens Johnson /necrólisis epidérmica tóxica (SSJ/NET), la pustulosis exantemática generalizada (PEAG) y el síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos ( DRESS). En las últimas décadas, se han realizado varios estudios epidemiológicos de las reacciones cutáneas graves. La mayoría de los datos proceden del Registro Europeo de Reacciones Cutáneas Graves ( también llamado RegisCAR), que incluyen datos sobre SSJ/NET, PEAG y DRESS. El síndrome de Stevens Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones muco-cutáneas, agudas, graves y episódicas, producidas por fármacos y ocasionalmente por infecciones, vacunas o reacciones de injerto contra huésped, y en un grupo muy reducido no se ha encontrado agente causal. Estas dos entidades están tan relacionadas que solo difieren en la extensión de la afectación corporal y en ocasiones se solapan: SSJ, síndrome de solapamiento SSJ/NET y NET. El síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos o síndrome de DRESS es una reacción de hipersensibilidad inducida por un fármaco con potencial riesgo vital que cursa con afectación cutánea, fiebre, adenopatías, alteraciones hematológicas y afectación multiorgánica.

La pustulosis exantemática generalizada se caracteriza por pústulas múltiples de pequeño tamaño, estériles, no foliculares que se asocian a fiebre y leucocitosis. Su curso en general es agudo, autolimitado y sin secuelas, pero, ocasionalmente, estos pacientes pueden presentar afectación sistémica grave con una mortalidad del 5%. El diagnóstico requiere de una anamnesis detallada, inspección de la piel y mucosas y un alto grado de sospecha clínica. El examen histológico de las lesiones es una herramienta útil en el diagnóstico.El tratamiento implica la retirada del fármaco sospechoso que no siempre es fácil puesto que la mayoría, son pacientes poli-medicados y en los que puede ser difícil tomar decisiones de retirada de un fármaco, y medidas de soporte. En cuanto al estudio posterior, dependerá de la gravedad y de la necesidad de los fármacos implicados.

PALAVRAS CHAVES: RAM; Reacciones cutáneas; Fármaco



HEMATOLOGIA

Coagulação Intravascular DisseminadaMarco Sampaio e Lídia Costa | CHP

A coagulação intravascular disseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) é uma síndrome trombo-hemorrágica, adquirida, caraterizada pela ativação intravascular da cascata da coagulação com excessiva produção e deposição de fibrina na circulação resultando em tromboses microvasculares. Simultaneamente, instala-se um quadro de diátese hemorrágica com consumo de plaquetas e de fatores de coagulação, quer por ativação massiva da cascata de coagulação, quer pela produção insuficiente das proteínas da coagulação e pelo aumento da degradação de inibidores de proteases. A DIC resulta da crescente perda de controlo homeostático, num espetro contínuo de gravidade clinicopatológica, cuja disfunção a nível endotelial compromete o suprimento sanguíneo e o correto funcionamento orgânico, estando associado a um aumento da mortalidade. O diagnóstico desta entidade é clínico-laboratorial baseado em parâmetros hematológicos aplicado a doentes com suspeita de DIC. Os mecanismos fisiopatológicos na génese da DIC incluem, entre outros, a ativação da via de coagulação dependente do fator tecidual iniciada por citocinas inflamatórias, o deficiente controlo das vias anticoagulantes e a supressão da fibrinólise mediada pelo inibidor do ativador do plasminogénio tipo 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1).Na etiologia da CID encontram-se inúmeras causas, nomeadamente os quadros infeciosos, onde a sépsis assume lugar de destaque, e as agressões não infeciosas como o trauma, algumas neoplasias, as complicações obstétricas como a embolização amniótica e as reações hemolíticas agudas por incompatibilidade de grupo ABO, e a sua forma de apresentação pode ser aguda ou crónica com um quadro recorrente ou insidioso. Dentro das coagulopatias associadas ao doente traumático (TIC, trauma induced coagulopathy) é necessário considerar alguns diagnósticos diferenciais como as coagulopatias agudas do choque traumático ou a coagulopatia dilucional.A ênfase na abordagem de doentes com DIC atualmente passa pelo seu reconhecimento precoce evitando os estadios mais avançados e descompensados perante os quais a possibilidade de resgate do doente é menor assim como a identificação e correção da causa subjacente

PALAVRAS CHAVES: Coagulação, Hemorragia, Trombose

HEMATOLOGIA

Complicações do tratamento com ATRAPatrícia Seabra | CHP

A leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subtipo de leucemia mielóide aguda relativamente rara, mas dentro deste grupo de patologias é aquela que tem maior potencial de cura. As células neoplásicas deste tipo de leucemia apresentam translocação recíproca entre os cromossomas 15 e 17, que resulta na produção do gene de fusão PML-RARα e consequente alteração da diferenciação da linhagem mielóide, com paragem maturativa em estadio de promielócitos. Uma das manifestações clínicas mais características e frequentes da LPA é a coagulopatia de consumo, com elevado risco de hemorragias, muitas vezes graves, e responsáveis pela maioria dos casos de mortalidade precoce associada à doença. Neste contexto, se um doente se apresentar com suspeita de leucemia aguda e coagulopatia associada, é importante considerar a possibilidade de se tratar de uma LPA. Estes casos são considerados emergências hematológicas, que requerem medidas de suporte específicas e início imediato de tratamento dirigido. A introdução do ácido transretinóico (ATRA) no tratamento da LPA revolucionou completamente o prognóstico da doença, tendo como princípio a indução da diferenciação dos promielócitos. Apesar de ser reconhecido como uma opção terapêutica com potencial curativo, o ATRA não está isento de efeitos adversos, que devem ser antecipados ou rapidamente reconhecidos. Entre os efeitos laterais mais comuns e com maior potencial de gravidade está a hiperleucocitose, o síndrome de diferenciação e o síndrome de pseudotumor cerebral. É importante a estratificação de risco para o desenvolvimento destas complicações, e saber quais os doentes que beneficiam de medidas profiláticas. É também essencial reconhecer precocemente as manifestações clínicas típicas associadas a estes efeitos secundários e instituir de forma imediata medidas de suporte, corticoterapia e, se necessário, suspender o ATRA. Tendo em conta que este tipo de fármacos é indispensável para atingir respostas e, potencialmente, a cura na LPA, é importante saber reconhecer, prevenir e gerir estas complicações, de forma a que o doente consiga tolerar e cumprir o tratamento.

PALAVRAS CHAVES: Leucemia promielocítica aguda, coagulopatia, ácido transretinóico

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HEMATOLOGIA

Síndrome de compressão medularMarta Lopes e Mafalda Castro | CHP - Hematologia Clínica

A síndrome de compressão medular maligna (SCMM) é uma emergência oncológica frequente, cujo diagnóstico precoce é fundamental para prevenir a perda definitiva de funções neurológicas e reduzir o impacto na qualidade de vida dos doentes e das suas famílias.Estima-se que 2.5 a 5% dos doentes com cancro em fase terminal irão desenvolver SCMM no curso da doença. Surge mais frequentemente associada às neoplasias sólidas da próstata, mama e pulmão, seguidas do linfoma não hodgkin, mieloma múltiplo e neoplasia renal que são responsáveis por 15 a 30% dos casos. Em cerca de 20% dos casos a SCMM é a forma de apresentação da neoplasia. A SCMM define-se como a compressão do espaço epidural e dos seus componentes por uma massa extra ou intradural. A principais vias de disseminação tumoral até ao espaço epidural são; por via hematogénica ou por extensão direta do tumor. A disseminação hematogénica ocorre por via arterial e estima-se que seja responsável por 85% dos casos. A extensão direta do tumor ocorre em cerca de 15% dos casos, é mais comum nos linfomas não hodgkin, e resulta do crescimento de uma massa paravertebral através do foramen intervertebral.O compromisso vascular é o mecanismo fisiopatológico mais importante. A oclusão do plexo venoso quebra a barreia entre o sangue e a espinal medula, e leva ao aparecimento de edema vasogénico. À medida que a doença progride o fluxo arterial é interrompido, o que resulta em isquemia e posteriormente enfarte, com danos neurológicos irreversíveis.A dor é sintoma mais precoce e mais comum, está presente ao diagnóstico em 95% dos casos e tem em média 2 meses ou mais de evolução. Numa fase inicial a dor é constante, localizada à região afetada, e agrava com o decúbito dorsal. À medida que o tempo passa a dor aumenta de intensidade e passa a ter atingimento radicular. A fraqueza muscular é o segundo sintoma mais comum. O status neurológico ao diagnóstico, nomeadamente a manutenção da capacidade de deambulação, constitui o fator com maior impacto na sobrevida e resposta ao tratamento dos doentes com SCMM. Os sintomas sensoriais são menos comuns (40%), tendem a surgir em associação com os défices motores e geralmente apresentam progressão ascendente desde as extremidades até ao nível de compressão. Os sintomas de disfunção autónomica são frequentes quando a doença é diagnosticada numa fase muito avançada.

O diagnóstico da SCMM necessita de um elevado grau de suspeição clínica. A ressonância magnética nuclear (RMN) da coluna vertebral é método standard de avaliação imagiológica pela sua elevada sensibilidade (93%) e especificidade (97%). Segundo as guidelines britânicas deverá ser realizada no máximo 24 horas após a suspeita clínica, uma vez que em cerca de 40% dos casos o resultado obtido define o plano terapêutico. O tratamento adjuvante da SCMM baseia-se na administração de corticoides, que deverão ser iniciados o mais precocemente possível. A radioterapia emergente é a pedra basilar no tratamento definitivo. O regime atualmente recomendado consiste na administração de 20 Gy fracionado em 5 dias ou 30 Gy fracionado em 10 dias. A descompressão anterior por toracotomia ou disseção retroperitoneal é a abordagem cirúrgica preferencial nestes casos, que além da excisão do tumor permite a estabilização da coluna. A quimioterapia está indicada no tratamento de tumores quimiosensiveis como é o caso dos linfomas, mieloma múltiplo, tumor de células germinativas e neoplasia pulmonar de pequenas células. Os esquemas terapêuticos atuais recomendam a associação de radioterapia com cirurgia, no entanto, a decisão tem de ser tomada caso a caso.

Casos Clínico 1Homem de 36 anos, sem antecedentes pessoais relevantes.Quadro de lombalgia com 1 mês de evolução e paraparésia ascendente, associada a alterações da sensibilidade álgica e profunda há 1 semana. > RMN revelou lesão endocanalar com compressão da medula espinal a nível de D11 e paravertebral esquerda centrada em D10-D11 de limites bem definidos. Realizou cirurgia de excisão tumoral e hemilamectomia descompressiva> Biópsia da lesão revelou tratar-se de um Linfoma B de alto grau. Realizou 4 ciclos de quimioterapia com R-CHOP e radioterapia, tendo-se observado recuperação clínica motora - capacidade para esboçar alguns movimentos ativos dos membros inferiores (deambulação com cadeira de rodas), e da sensibilidade de algumas áreas em segmentos inferiores a D10.

Caso Clínico 2Homem de 72 anos, antecedentes de HTA controlada.Quadro com 1 mês de evolução e agravamento progressivo de lombalgia bilateral, parestesias dos membros inferiores e quadrantes inferiores do abdómen, poliaquiúria, sensação de esvaziamento urinário incompleto, obstipação, retenção urinária e marcha espástica.


> RMN revelou lesão infiltrativa no corpo e arco posterior de D8, epidural, envolvendo e deformando a medula. Realizou cirurgia para remoção componente tumoral, hemilamectomia descompressiva D8-D9 e vertebroplastia de D8. > Biópsia da peça cirúrgica revelou Linfoma de células T periférico, pelo que prosseguiu para quimioterapia. Completou 4 ciclos de quimioterapia com CHOP e observou-se recuperação quase completa dos défices e regressão imagiológica da massa tumoral. Prosseguiu para radioterapia

PALAVRAS CHAVES: Oncologia, emergências oncológicas, radioterapia, quimioterapia

TUTORIAL - SERVIÇO URGÊNCIA I

Abordagem inicial sobre fluidoterapia no Serviço UrgênciaPedro Cunha | Serviço de Urgência Polivalente - C.H. São João

A prescrição de fluidos intravenosos é uma prática generalizada nos Serviços de Urgência. A sua utilização não é inócua e, se benéfica e útil em inúmeras situações, pode constituir fonte de iatrogenia se usada de forma não ponderada e indiscriminada.Tal como em outras classes farmacológicas, existem inúmeras formulações de fluidos, com diferentes características, nomeadamente composição, concentração e osmolaridade.A escolha de um fluido deve ter em conta a situação clínica em todas as suas dimensões: doente, patologia, objectivo terapêutico. Da mesma forma, a velocidade de perfusão deve obedecer a critérios rigorosos, privilegiando-se o uso de dispositivos perfusores controlados.Os últimos anos foram pródigos em polémicas envolvendo estudos sobre o benefício de determinados fluidos em detrimento de outros. A velha questão dicotómica “colóides vs. cristalóides” conheceu respostas baseadas na evidência e, com base em inúmeros estudos, várias agências do medicamento emitiram recomendações e avisos inéditas no campo da fluidoterapia.O fluido ideal continua a ser uma utopia. Contudo, a distância a esse alvo tem vindo a ser reduzida através do desenvolvimento de novas formulações.Pretende-se rever a melhor evidência actual sobre o uso de fluidos intravenosos no âmbito do Serviço de Urgência, tendo em conta as particularidades clínicas

do doente agudo. Privilegiar-se-á uma abordagem prática e com respostas concretas, não descurando a inevitável e útil discussão teórica, com todas as suas dúvidas e incertezas, fonte inalienável do conhecimento médico.

PALAVRAS CHAVES: Urgência, Emergência, Fluidoterapia

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

Utilização AVC/FAPaulo Castro Chaves | C. H. S. João; Faculdade de Medicina U.P.

A aprovação dos novos anticoagulantes (NOAC), ou anticoagulantes diretos, para a fibrilhação auricular (FA) não valvular veio revolucionar as estratégias de profilaxia do cardioembolismo associado a esta arritmia a qual tem potencial para causar acidentes vascular cerebrais devastadores e altamente incapacitantes. Quando comparados com os antagonistas da vitamina K, quer os inibidores da trombina, dabigatrano, quer os inibidores do factor Xa, apixabano, rivaroxabano e edoxabano, se revestem de um perfil de benefício/risco mais adequado, de uma maior previsibilidade do seu efeito obviando a necessidade de monitorização regular e de um significativo menor número de interações alimentares e farmacológicas. Contudo, apesar da sua maior facilidade de administração existem uma série de cuidados estruturados cuja aplicação na prática clínica é fundamental para uma correta utilização destes fármacos. Desde um planeamento adequado do seguimento, passando por uma monitorização adequada da função renal e terminando no conhecimento das interações farmacológicas mais relevantes, que sendo em menor número do que com a varfarina, não deixam de se revestir de importância clínica relevante. Adicionalmente, a sua utilização crescente criou novos problemas e desafios em subpopulações de doentes, como é o caso dos pacientes com AVC agudo, seja de natureza isquémica ou hemorrágica. Seguindo as orientações emitidas pela Sociedade Europeia de Cardiologia esta apresentação tem como principal objectivo rever as indicações para a utilização dos NOAC’s na profilaxia do AVC em doentes com FA não valvular e chamar a atenção para uma série de questões de natureza prática que são fundamentais ter presentes de forma a garantir uma utilização mais segura e eficaz destes fármacos.PALAVRAS CHAVES: AVC; hipocoagulação.

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NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

Monitorização: Quando e Como Helena Cruz Gomes | Serviço de Imuno-hemoterapia, C H São João

Durante mais de 50 anos os antagonistas da vitamina K (AVKs) destacaram-se como um pilar da terapêutica antitrombótica de longa duração. No entanto, apesar da sua inquestionável eficácia, assitimos na última década ao aparecimento de anticoagulantes orais directos (DOACs), cujas principais vantagens em relação aos AVKs se prendem com a sua capacidade de assegurar uma anticoagulação eficaz e previsível com uma dose fixa, com um rápido início de acção, baixo potencial de interacções medicamentosas ou alimentares clinicamente relevantes e sem necessidade de monitorização de rotina.Apesar disso, há situações em que é importante avaliar a sua actividade anticoagulante, nomeadamente em situações de hemorragias graves, eventos trombóticos, insuficiência renal ou hepática grave e necessidade de manobras invasivas urgentes com risco hemorrágico moderado a elevado. Na maior parte dos casos é suficiente uma informação qualitativa, que pode muitas vezes ser obtida por testes de coagulação de rotina. Se for necessário quantificar a actividade anticoagulante, devem ser utilizados testes específicos, que podem não estar disponíveis na maioria dos laboratórios.Quando se interpreta qualquer um destes testes é fundamental saber qual o fármaco utilizado, em que dose e o intervalo de tempo entre a colheita da amostra e a administração da última dose. Também é importante ter uma estimativa da sua semi-vida, que varia de acordo com a função renal do doente, especialmente no caso do dabigatrano.Inibidores directos da trombina (dabigatrano)O aPTT (tempo de tromboplastina parcial activado) encontra-se frequentemente, mas nem sempre, prolongado na presença de concentrações clinicamente significativas de dabigatrano, pelo que na ausência de testes específicos poderá ser utilizado para uma avaliação qualitativa da actividade anticoagulante deste. O PT (tempo de protrombina) e o INR são pouco sensíveis a concentrações clinicamente relevantes do dabigatrano, não estando indicados para avaliação da sua actividade anticoagulante.O tempo de trombina (TT) é muito sensível a este fármaco, pelo que um TT normal exclui a presença de dabigatrano. No entanto, mesmo com concentrações plasmáticas terapêuticas, apresenta valores muito elevados, sendo difícil interpretar os resultados.Para ultrapassar essas limitações foi desenvolvido um teste de tempo de trombina diluída (dTT), com

calibradores apropriados, que apresenta uma relação linear directa com as concentrações do dabigatrano, permitindo a sua quantificação. Os ensaios de coagulação à base de ecarina – tempo de coagulação da ecarina (ECT) e ensaio cromogénico da ecarina (ECA) – apresentam uma boa correlação com a concentração plasmática de dabigatrano, sendo utilizados para quantificar a actividade anticogulante deste. Inibidores directos do factor Xa (rivaroxabano, apixabano, edoxabano)Os ensaios anti-Xa calibrados para cada um dos fármacos são os únicos ensaios disponíveis para quantificação da ação destes. Estes ensaios podem, no entanto, não estar disponíveis em situações urgentes ou emergentes.Nestes casos a melhor alternativa será a realização de um ensaio anti-Xa de rotina, mesmo que não calibrado para DOACs, pois se não for detectada actividade anti-Xa a presença de uma concentração clinicamente significativa destes fármacos pode ser descartada. Nos casos em que não seja possível realizar qualquer medida de actividade anti-Xa, o PT poderá ser utilizado para avaliação de doentes sob rivaroxabano ou edoxabano, tendo sempre em consideração que a sensibilidade do teste varia muito consoante o reagente utilizado. Assim, um PT prolongado sem outra explicação num paciente tratado com rivaroxabano ou edoxabano indica a presença do fármaco, mas um PT normal não exclui a possibilidade de existir uma concentração clinicamente significativa do fármaco no plasma.O PT é pouco sensível à presença de apixabano, sendo a sua avaliação laboratorial de pouca ou nenhuma utilidade nestes casos. O aPTT e o INR são completamente inadequados para avaliação da actividade de qualquer um dos inibidores directos do factor Xa. Apesar da realização dos testes para avaliação da actividade anticoagulante dos DOACs ser efectuada em poucas situações, é importante que tanto o clínico assistente como o médico responsável por essa avaliação laboratorial estejam informados sobre como interpretar os resultados, para poderem decidir qual a melhor a estratégia a seguir em cada caso.

PALAVRAS CHAVES: NOAC, DOAC, monitorização, anticoagulantes orais, avaliação laboratorial



HOT TOPICS I

O doente crítico medicamento cronicamente com medicamentos opióides fortesDalila Veiga | CHP - Serviço Anestesiologia- Unidade de dor Crónica

A Dor Crónica tem uma prevalência estimada na população europeia de cerca de 30% e é uma causa importante de elevados custos em saúde, absentismo laboral e com impacto significativo na qualidade de vida dos doentes. Os opióides são uma opção terapêutica no tratamento da Dor Crónica cuja prescrição tem aumentado exponencialmente nos últimos anos nesta população. No entanto, a sua utilização a longo prazo levanta algumas questões controversas no âmbito da sua efetividade e segurança. Os riscos e eventos adversos associados a este tipo de fármacos exige um cuidado e monitorização adequados pelos clínicos. Assim, dada a prevalência da sua utilização na população de doentes com Dor Crónica e as especificidades inerentes ao doente crítico, é importante ter em conta as principais recomendações inerentes ao correto manuseamento dos opióides neste contexto, de modo a minimizar o desenvolvimento de eventos adversos associados aos mesmos.

PALAVRAS CHAVES: Dor Crónica, Opióides Fortes, Doente crítico.

HOT TOPICS I

Sedação e delirium em C.I. - Como abordarCarla Margarida Teixeira | Centro Hospitalar Universitário do Porto/ UCIP Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos

A necessidade de analgesia e sedação é frequente nos doentes críticos, e a sua inadequação condiciona um aumento da morbilidade e em alguns estudos da mortalidade, além dos custos relacionados com a utilização dos serviços de saúde. Inúmeros factores, como dor, ansiedade e agitação, contribuem para esse aumento e condicionam o aparecimento de co-morbilidades que agravam o prognóstico do doente crítico. Com efeito, a utilização de analgesia e sedação adequadas, o mais precoce e de forma

o mais adequada possível traz benefícios diretos e indiretos ao doente internado em cuidados intensivos, reduzindo o tempo de internamento, tempo de ventilação e consequentemente reduzindo o risco de pneumonia associada à ventilação.Em cuidados Intensivos o doente é sujeito a constantes estímulos nóxicos de maior ou menor intensidade, desde logo pela própria patologia que leva à admissão (politraumatizados, pós-operatórios) utilização de procedimentos invasivos para diagnóstico, monitorização e tratamento (tubo endotraqueal, exames diagnóstico, cateteres, etc…), rotinas de enfermagem (aspiração de secreções, posicionamento, etc…) e pela imobilidade prolongada.Por outro lado a ansiedade e agitação são também comuns ao doente crítico. As suas causas são multifactorias e estão associadas à doença de base, ao ambiente da unidade de Cuidados Intensivos, privação de sono, dificuldade em comunicar, presença constante de luzes e barulho e medo de morrer. Neste sentido, a utilização e adequação da analgesia, no controlo da dor e da sedação no controlo da ansiedade e agitação reveste-se de importância crucial para obviar a incidência de todos estes factores, diminuindo complicações, melhorando prognóstico e qualidade de vida.O uso de analgésicos e sedativos carece de uma estratégia consertada, transversal a toda a equipa de saúde e adequada às necessidades individuais de cada doente.Evitar a dor, a sedacão profunda e o delirium está claramente associado a menor morbi-mortalidade. A evidencia ciêntifica mais recente aponta para novas abordagens na área da analgesia, sedacão e delirium do doente crítico, nomeadamente para a necessidade de manter os doentes calmos, confortáveis e colaborantes. O delirium nos doentes criticos é uma disfuncão de orgão subdiagnosticada, atingindoprevalencias de 20 a 80%. A sua presença aumenta a mortalidade aos 6 meses em 3 vezes e em 10% por cada dia que não é tratado. Adicionalmente, aumenta o tempo de ventilacão mecanica, o tempo de internamento em cuidados intensivos e hospitalar e consequentemente os custos.As recomendações mais recentes nesta área preconizam a utilização de protocolos de analgesia, sedação e delirium, com base na avaliação da dor, agitação e delirium através de escalas validadas, bem como na defenição de alvos terapêuticos para cada doente e em cada momento da evolução clínica da sua doença, por forma a titular as doses de fármacos usados.

PALAVRAS CHAVES: Analgesia, Sedação, Agitação, Delirium, Conceito Ecash, Protocolos

PALESTRAS


HOT TOPICS II

Abordagem do politraumatizado no local do acidenteJacobo Varela-Portas Mariño | Fundacion 061 Santiago

La asistencia al politraumatizado comienza en el mismo lugar en el que se ha producido el accidente, y aunque cada vez está más estandarizada, con poca variabilidad entre los distintos grupos, la evidencia científica en la que se apoya es escasa.Abordaremos todos los pasos en la asistencia, desde el rescate hasta la llegada al hospital. Se revisarán métodos de inmovilización con sus indicaciones, contraindicaciones y controversias. Asimismo, se expondrán controversias en el tratamiento del shock hemorrágico desde una perspectiva extrahospitalaria, analizando temas como la rapidez en la evacuación frente a la estabilización del paciente; la fluidoterapia, profundizando en los tipos de sueros indicados, ritmo de infusión y objetivos de tratamiento. También hay temas que están bajo intensa investigación, como la administración prehospitalaria del ácido tranexámico.

PALAVRAS CHAVES: Politraumatizado

HOT TOPICS II

Abordagem do politraumatizado no local do HospitalAna Isabel Suárez | Adjunta en el Hospital Quirón de A Coruña

Politraumatizado es todo paciente que presenta múltiples lesiones orgánicas y/o musculoesqueléticas con alteración de la circulación y/o ventilación que comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes. Se considera un paciente politraumatizado o traumatizado grave aquel que presenta distintas lesiones, de las que al menos una puede comprometer su vida, o que van a originar secuelas muy invalidantes. Es fundamental instaurar una adecuada prevención primaria, es decir, evitar los accidentes. Sin embargo, una vez que éstos han ocurrido, es preciso poner los medios necesarios para realizar un diagnóstico precoz de la situación en el mismo lugar del accidente y el tratamiento adecuado (junto con una movilización e inmovilización correcta, orientadas a no agravar o no producir nuevas lesiones (prevención secundaria), trasladando al paciente lo más estable posible y sin perder tiempo innecesario hasta el hospital más adecuado a la patología que presente el paciente. La forma del siniestro puede

hacer presuponer una violencia tal que indique un peor pronóstico, de manera inicial, para el paciente.Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan en nuestro medio el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la patología respiratoria. Es igualmente importante resaltar que dicha patología acontece sobre todo en pacientes por lo general jóvenes, en plena actividad laboral o de ocio, así como en niños pequeños. Esto conlleva un importante impacto tanto social como económico. Las principales causas de pacientes traumatizados en nuestro medio lo constituyen los accidentes de circulación, laborales, deportivos, domésticos, agresiones y malos tratos. El enfoque del enfermo traumatizado implica un modelo de asistencia integral del mismo, comenzando éste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de rehabilitación, y aún después, en el caso de que existan secuelas. Importantísimo parece el hecho, según diversas publicaciones, de que no menos de un 25% de pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada atención, siendo la mayoría de estas muertes evitables consecuencia de un error producido en la fase prehospitalaria de la atención al paciente. Nuestro objetivo parece claro: adecuar el tratamiento del paciente que ha sufrido un politraumatismo desde el mismo momento en que se produce éste, desde el mismo momento en que estamos “cara a cara” con el enfermo, logrando o intentando la estabilización de las funciones vitales del paciente hasta que éste llegue al centro de referencia donde será sometido a las pruebas diagnósticas y tratamiento definitivos.

PALAVRAS CHAVES: Politraumatizado

HOT TOPICS II

Abordagem nas primeiras 24h do traumatismo vertebro-medularAlejandra Virgós Pedreira | Residente de Medicina Intensiva Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña

El traumatismo vértebromedular es una de las lesiones traumáticas que genera mayor mortalidad causando una gran incapacidad entre los supervivientes. En España se ingresan cada año unas 1000 personas por lesión medular con una tasa de incidencia de 23,5 por cada millón de habitantes. Entre las causas más frecuentes se encuentran los accidentes de tráfico seguido de caídas accidentales, lesiones deportivas, entre otras.


Fisiopatológicamente, la lesión medular transcurre en dos fases, una fase inicial producida por el propio traumatismo sobre la médula que se suele seguir, a las pocas horas, de una lesión secundaria, producida por el edema, inflamación, hematoma o isquemia que puede empeorar la severidad de la lesión, afectando al pronóstico vital y funcional del paciente. Durante las primeras 24h del manejo de estos pacientes, centraremos todos nuestros esfuerzos en evitar o minimizar las consecuencias de ese daño secundario, teniendo siempre en cuenta el esquema ABC para el manejo del paciente politraumatizado.

PALAVRAS CHAVES: Traumatismo vertebro-medular

HOT TOPICS II

Via aérea no doente com lesão medularJacobo Varela-Portas Mariño | Fundacion 069 Santiago

El manejo de la vía aérea en el paciente con lesión medular, confirmada o sospechada, es un tema de gran preocupación para todos los profesionales que se ocupan de la urgencia, emergencia y cuidados críticos.Desde los lejanos tiempos en que la vía aérea orotraqueal con laringoscopia directa estaba proscrita en la mayoría de textos, hemos ganado en evidencia científica y en experiencia para abordar esta técnica con confianza. Explicaremos los fundamentos anatómicos y los estudios publicados que han cambiado aquel paradigma.No obstante, siempre que se maneja la vía aérea en situaciones de emergencia, es necesario disponer de soluciones alternativas para las diversas situaciones adversas que se puedan producir. Revisaremos estas medidas alternativas que nos pueden ayudar y que hay que conocer.

PALAVRAS CHAVES: Lesão medular, Urgências, Cuidados criticos; via aérea

HOT TOPICS II

Entubação seletiva – como e quando?Humberto Aymerich Cano | Hospital Quirón A Coruña

Las técnicas de aislamiento pulmonar son utilizadas mayoritariamente en el ámbito de la cirugía torácica, esofágica y vascular, si bien existen algunas indicaciones inmediatas no quirúrgicas.Podemos dividir las indicaciones de aislamiento pulmonar selectivo en:

- Aislamiento pulmonar, debido a infección o hemorragia, para impedir el paso de sangre o pus del pulmón afectado al contralateral.- Distribución diferencial de la ventilación, en relación con una fístula broncopleural, quistes o bullas gigantes, rotura traqueobronquial, apertura quirúrgica de vía aérea, trasplante pulmonarunilateral,…- Lavado broncopulmonar unilateral.- Exposición quirúrgica, bien sea en cirugía torácica, mediastínica, vascular o de columna vertebral a nivel dorsal.En general, podemos hablar de tres tipos de dispositivos para conseguir el objetivo de aislar desde el punto de vista ventilatorio cada uno de los pulmones, cada grupo con sus ventajas e indicaciones específicas:- Tubos endotraqueales de doble luz, de elección en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas por su versatilidad, pues permite la aspiración del pulmón colapsado y la administración de oxígeno mediante CPAP.- Tubos endobronquiales.- Bloqueadores bronquiales, que permiten el bloqueo de bronquios mayores para conseguir el colapso pulmonar distal a la oclusión.

PALAVRAS CHAVES: Entubação; técnicas de aislamiento pulmona

HOT TOPICS III

Disfunção cognitiva pós-TCEJoana Lima | Centro Hospitalar São João - Porto

A disfunção cognitiva em doentes com traumatismo cranioencefálico (TCE) é frequente, sendo muitas vezes a maior causa de incapacidade após a recuperação da fase aguda. A sua apresentação clínica varia, de acordo com o tipo, localização e extensão da lesão, e reflete um conjunto de outros fatores, nomeadamente a existência de comorbilidade prévia. O perfil sintomático parece ser similar nos diferentes graus de severidade do TCE, encontrando-se, sobretudo, diferenças significativas na frequência e impacto funcional dos défices cognitivos. Os quatro domínios cognitivos mais afetados são a atenção, a memória, o funcionamento executivo e a linguagem. A avaliação neuropsicológica após a estabilização do doente, permite caracterizar a disfunção cognitiva, aumentando a precisão do diagnóstico, e quantificar os seus recursos disponíveis, possibilitando o desenvolvimento de recomendações terapêuticas mais eficazes para a equipa de reabilitação.

PALAVRAS CHAVES: disfunção cognitiva, traumatismo cranioencefálico, avaliação neuropsicológica

comunicações orais


comunicações orais | dia 10 e 21 de Fevereiro

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.. FORUM DO DOENTE CRÍTICO Volume III - Fevereiro 2017 pag | 46

CO.1

Utilização de airway pressure release ventilation (APRV) na ARDS Bruno Sousa1

1 Hospital de Cascais - UCI

A Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS) foi inicialmente descrita em 1967 por Ashbaugh e Petty, apresentando um conjunto de 12 doentes que foram admitidos na unidade de cuidados intensivos (UCI) apresentando falência respiratória aguda requerendo ventilação mecânica. Os doentes apresentavam um quadro caracterizado por taquipneia, hipoxemia, cianose refractária à oxigenoterapia, infiltrados bilaterais no raio-x torax, reduzida complacência pulmonar e mortalidade elevada (60%).Em 1994 a primeira definição consensual é emanada pela AECC com diversas limitações.Uma nova definição da Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (SDRA) foi recentemente publicada – Berlin Definition. Resultado de um trabalho conjunto da European Society of Intensive Care Medicine, da American Thoracic Society e da Society of Critical Care.Apesar de todos os avanços tecnológicos e estudos realizados a mortalidade mantem-se bastante elevada. A ventilação convencional revela-se ineficaz em grande número de casos conduzindo assim ao insucesso. Diferentes fármacos continuam a ser testados assim como estratégias não convencionais de ventilação, nomeadamente ventilação em decúbito ventral, ECMO, HFOV. Mais recentemente tem vindo a ser utilizada uma modalidade ventilatória denominada de Airway Pressure Release Ventilation (APRV), que de acordo com a literatura publicada, representa não só uma nova abordagem ao tratamento da ARDS, como uma nova abordagem a toda a dinâmica ventilatória. Produz ainda ganhos em termos hemodinâmicos e redução da utilização de fármacos sedativos e consequentemente redução dos tempos de internamento.Neste trabalho pretende-se dar a conhecer esta nova modalidade ventilatória. Explicar-se-á em que consiste, quais as suas indicações, contraindicações, os seus benefícios, e como realizar o “desmame” ventilatório. Curvas de pressão, fluxo e volume serão também apresentadas.Procurar-se-á ainda apresentar um estudo de caso visando demonstrar os benefícios da APRV.PALAVRAS CHAVES: ARDS, Ventilação, APRV

CO.2

Tromboembolismo pulmonar em medicina intensiva - estudo retrospectivo (2006-2015) Hugo Miranda1, Fernando Gonçalves1, Ana Rafael1, Carina Gomes1, Pedro Fernandes1, Cristina Gomes1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Isabel Militão1, Nélson Barros1, Francisco Esteves1.1 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro / S. Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O risco de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é um problema constante em contexto de Medicina Intensiva (MI), sendo o seu diagnóstico, por vezes, difícil e conduzindo a uma mortalidade aproximada de 30% se não tratado. OBJECTIVOS: Caracterização epidemiológica dos doentes admitidos em MI com o diagnóstico de TEP.Material e Métodos: Procedeu-se à análise retrospectiva dos doentes admitidos em Serviço de Medicina Intensiva (SMI) com diagnóstico de TEP num período de 10 anos. Analisaram-se variáveis epidemiológicas comuns, terapêutica instituída, índices de gravidade/mortalidade e evolução no internamento. Foram criados dois grupos em função da utilização ou não da terapêutica trombolítica. Resultados expressos em média, desvio-padrão e mediana.RESULTADOS: Admitidos 105 doentes com o diagnóstico de TEP, com predomínio do sexo feminino (65,7%). A idade média da população foi de 57,8±18,4 anos, sendo a sua proveniência maioritária do Serviço de Urgência (44,8%). Na admissão destacava-se SOFA e lactatos medianos de 3,0 e 1,4, respectivamente. Os principais factores de risco encontrados foram o pós-operatório (20%), insuficiência cardíaca (14,3%) e a neoplasia (13,3%). O TEP complicado com choque obstrutivo esteve presente em 27,6% dos doentes. Em relação à terapêutica instituída: 29,5% necessitaram de ventilação invasiva, 14,3% necessitaram de ventilação não invasiva e 22,9% necessitaram de aminas. Destaca-se ainda a trombólise, realizada em 42,9% das admissões. Na saída da unidade, os doentes apresentaram um internamento mediano de 2 dias com SOFA, APACHE e SAPS de 2, 14 e 31 respectivamente. Mortalidade em SMI de 10,5% e hospitalar de 15,2%. Comparando o grupo trombólise versus não trombólise, verificamos que o grupo submetido a trombólise tem uma odd superior (9,4) de ter choque, com menor tempo de internamento (2 dias) e lactatos de entrada e APACHE superiores (1,6 e 16, respectivamente).CONCLUSÃO: O grupo de doentes com TEP internados em SMI representam uma população relativamente jovem, portadora de factores de risco não desprezíveis,



que assumem um peso importante na dinâmica e gestão da patologia. Salientamos o bom outcome hospitalar com mortalidade relativamente baixa.PALAVRAS CHAVES: Tromboembolismo Pulmonar, Trombólise, Cuidados Intensivos, Outcome

CO.3

Traumatismo cranioencefálico não-neurocirúrgico em cuidados intensivos: estudo retrospectivo (2006-2015) Hugo Miranda1, Carina Gomes1, Ana Rafael1, Pedro Fernandes1, Fernando Gonçalves1, Cristina Gomes1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Isabel Militão1, Nélson Barros1, Francisco Esteves1.1 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro / S. Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O traumatismo cranioencefálico (TCE), no contexto do doente politraumatizado, é uma causa major de morbimortalidade, sendo um grave problema de saúde pública. Apenas cerca de 1/3 dos doentes retoma uma actividade ocupacional e social normal.OBJECTIVOS: Caracterização epidemiológica dos doentes admitidos com TCE não-neurocirúrgico no Serviço de Medicina Intensiva (SMI).MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo a 10 anos. Excluídos doentes submetidos a intervenção neurocirúrgica ou que não apresentavam TCE no diagnóstico de saída. Analisaram-se variáveis epidemiológicas comuns, índices de gravidade/mortalidade, terapêutica instituída, evolução, complicações infecciosas e presença de ARDS durante o internamento. Resultados em média, desvio-padrão e mediana, considerando-se p <0,05 estatisticamente significativo.RESULTADOS: Admitidos 260 doentes com diagnóstico de entrada de TCE, sendo excluídos 30 de acordo com critérios de exclusão. Predomínio do sexo masculino (77%). A idade média da população foi de 55,9±19,01 anos, com proveniência maioritária do Serviço de Urgência (63,5%). Na admissão destacava-se SOFA médio de 6,06±3,52 com um Glasgow mediano de 15. Em relação à terapêutica instituída: 69,6 % necessitaram de ventilação invasiva (tempo mediano de 3 dias), 20% necessitaram de ventilação não invasiva e 32,6% necessitaram de aminas. Relativamente a intercorrências na estadia em SMI destacamos a presença de sépsis (44,8%), infecção nosocomial (37,4%) e ARDS (33,9%) nos nossos doentes. Na data de saída, os doentes apresentaram um internamento mediano de 7 dias com SOFA, APACHE e SAPS de 2, 36 e 15,13 respectivamente.

Mortalidade em SMI de 7,8% e hospitalar de 12,2%. Verificamos ainda associação entre o outcome e o scores de entrada/saída, com os doentes falecidos a apresentarem valores mais elevados de SOFA de admissão (10,7±3,6), SOFA de saída (12), SAPS (57) e APACHE (24,89±7,4).CONCLUSÃO: A abordagem do doente vítima de TCE reveste-se de um elevado grau de complexidade. O nosso estudo permitiu verificar que os TCE admitidos em SMI representam uma população jovem, predomínio do sexo masculino, onde as complicações sistémicas são relativamente comuns e associadas a uma maior morbimortalidadePALAVRAS CHAVES: Traumatismo Cranioencefálico, Medicina Intensiva, Complicações, Outcome

CO.4

Tratamento e outcome da pancreatite aguda necrotizante em cuidados intensivosCarina Gomes1, Pedro Fernandes1, Ana Rafael1, Anabela Santos1, Fernando Gonçalves1, Francisco Esteves1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Cristina Gomes1, Nélson Barros1, Patrícia Ferraz1.1 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro / S. Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: A pancreatite aguda necrotizante (PAN) representa cerca de 20% de todas as pancreatites agudas e associa-se a uma maior taxa de mortalidade e disfunção de órgãos comparativamente à pancreatite aguda edematosa. As evidências actuais da gestão dos doentes com PAN apontam no sentido da admissão precoce em Unidades de Cuidados Intensivos, utilização preferencial de nutrição entérica em vez de parentérica, evicção de antibioterapia profilática e tratamento minimamente invasivo das complicações locais.OBJECTIVOS: Caracterização da população de doentes com PAN e prognostico.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo descritivo dos doentes admitidos consecutivamente no Serviço de Medicina Intensiva (SMI) do CHTMAD em 5 anos com diagnóstico de PAN. Foram registados os parâmetros demográficos, factores de risco, scores de gravidade à admissão (Ranson e APACHE II), etiologia da pancreatite, método de identificação da necrose (imagiológica VS cirúrgica), tratamento realizado (nutrição, antibioterapia, cirurgia) e outcomes (mortalidade, duração de internamento).


RESULTADOS: Foram estudados 91 doentes com pancreatite aguda, 32% dos quais com critérios de PAN. A idade média encontrada foi de 63±15 anos com predominância do sexo masculino (62.1%). O score APACHEII médio à admissão foi de 23. O diagnóstico da necrose foi feito por TAC em 16 (55%) doentes. A etiologia foi litiásica em 45%, alcoólica em 17%, indeterminada em 28%. 18(62%) doentes foram nutridos por via parentérica e 24(83%) receberam antibioterapia profilática, predominantemente com carbapenemos (71%). Foram realizado estudo microbiológico da necrose pancreática em 11 (38%) doentes, do qual não se isolaram agentes em 55%. 15 (52%) doentes foram submetidos a cirurgia precoce (<4 semanas) – 11 destes faleceram, representando 92% dos óbitos. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 41%. A duração da estadia hospitalar foi 36,6 dias, com uma estadia média no SMI de 17 dias.CONCLUSÕES: A PAN associa-se a uma elevada taxa de mortalidade e estadias hospitalares prolongadas. Predominou a etiologia litiásica, e o empirismo antibiótico. É fundamental estabelecer novas estratégias multidisciplinares para abordar estes doentes de forma a optimizar os resultados.PALAVRAS CHAVES: Pancreatite aguda necrotizante.

CO.5

Continuous renal replacement therapy reduces serum ammonia concentration in acute liver failure: A multicenter cohort study Filipe Sousa Cardoso1

1 Curry Cabral Hospital, Central Lisbon Hospital Center - Intensive Care Unit

BACKGROUND: Hyperammonaemia has been associated with risk of cerebral edema, intracranial hypertension, and death in patients with acute liver failure (ALF). However, treating hyperammonaemia remains a challenge. We sought to study the effect of renal replacement therapy (RRT) on serum ammonia concentration.METHODS: Multicenter cohort study including consecutive patients with ALF from the US ALF Study Group registry between 1998 and 2016. Analysis 1 studied the association of hyperammonaemia with hepatic encephalopathy (HE) and 21-day spontaneous death (n=1186). Analysis 2 studied the RRT effect on serum ammonia concentration and on 21-day spontaneous survival in comparison to no RRT use during the first 3 days following study inclusion (n=340).

RESULTS: Median day 1 ammonia (n=1186) was associated with day 1 grade 3-4 HE (116 vs. 83), 21-day spontaneous brain death (181 vs. 90), and 21-day spontaneous all-cause death (114 vs. 83) (P<0.001 for all). Amongst 340 patients with serial determinations of ammonia (days 1 to 3), 61 (18%) patients were on continuous RRT (CRRT), 59 (17%) were on intermittent RRT (IRRT), and 220 (65%) had no RRT use during days 1 and 2. Ammonia decreased a median of 45 (32%), 23 (23%), and 20 (21%) μmol/l with CRRT, IRRT, and no RRT use, respectively, from days 1 to 3. In comparison to no RRT use, ammonia reduction with CRRT was deemed significant (P=0.007) whilst with IRRT was not (P=0.75). After adjusting for age, etiology, and disease severity, CRRT (OR, 0.39 [95% CI, 0.22-0.67]) was associated with a reduction in 21-day spontaneous death, whilst IRRT (OR, 1.75 [95% CI, 1.09-2.82]) was not. CONCLUSIONS: In a large cohort of patients with ALF, hyperammonaemia was associated with worse 21-day spontaneous survival. Furthermore, CRRT was associated with a significant reduction in serum ammonia concentration and improved 21-day spontaneous survival. Therefore, CRRT may be an effective additional strategy to improve these patients’ hyperammonaemia and outcomes.PALAVRAS CHAVES: Liver failure; ammonia; dialysis

CO.6

“Uma causa pouco comum de choque séptico” Cristina Lameirão Gomes1,Carina Gomes2, Pedro Fernandes3, Ana Rafael1, Fernando Gonçalves4, Hugo Miranda5, Patrícia Ferraz6, Lurdes Gonçalves7, Nélson Barros7, Francisco Esteves7.1 CHTMAD / Medicina interna e Medicina Intensiva 2 CHTMAD / Cirurgia geral3 Hospital do Nordeste / Cirurgia geral4 CHTMAD / Cardiologia5 Hospital do Barreiro / Cardiologia6 CHTMAD / Hematologia7 CHTMAD / Medicina intensiva

INTRODUÇÃO:Os abcessos hepáticos piogénicos(AHP) são uma entidade pouco frequente, mas potencialmente fatal, quando não tratada. A sua incidência varia de 1-45/100000 casos, sendo mais frequente na população jovem, no entanto, a incidência na população mais idosa tem aumentado.CASO CLÍNICO:Mulher de 79 anos, com antecedentes de HTA e hipotiroidismo. Recorreu ao SU por febre, náuseas e vómitos. Apresentava hipotensão, febre e



elevação dos marcadores inflamatórios. A tomografia axial computorizada(TAC) tóraco-abdominal realizada à admissão revelou vesícula biliar(VB) distendida com um foco litiásico no lúmen, com parede de normal espessura. Transferida para o Serviço de Medicina Intensiva por choque séptico com ponto de partida não esclarecido. Iniciou empiricamente piperacilina+tazobactam, além da restante terapêutica de suporte, com posterior estabilização clínica. No Serviço de Medicina repete TAC que mostra fígado com formações hipodensas hipovasculares, no lobo esquerdo(7 e 7,4cm), sugestivas de abcessos hepáticos(AH). Efetua drenagem percutânea, com melhoria clínica e analítica. Realiza controlo imagiológico 1 semana depois que mostra 3 pequenas coleções subcapsulares hepáticas isoladas com redução das dimensões, a VB demonstrou espessamento parietal difuso, com distensão(4,4 cm) compatível com colecistite aguda complicada em resolução. As microbiologias foram sistematicamente negativas. Optou-se por manter antibioterapia durante mais 14 dias, já em ambulatório, com reavaliação posterior que confirmou a resolução completa dos AH persistindo apenas o espessamento da parede da VB. Orientada para Consulta de Cirurgia onde aguarda colecistectomia eletiva. Conclui tratar-se de AH em contexto de extensão direta de colecistite aguda. CONCLUSÃO: Atualmente, o tratamento de eleição dos AHP é a drenagem percutânea por cateter ou guiada por imagem associadamente com antibioterapia dirigida. No nosso caso a doente realizou, além de drenagem percutânea, 3 semanas de antibioterapia. A duração da antibioterapia não está totalmente padronizada, no entanto, normalmente utilizam-se como indicadores de suspensão a leucocitose e a febre. Este caso revela-se de particular interesse pela forma de apresentação e etiologia dos AH.PALAVRAS CHAVES: Abcessos hepáticos piogénicos, colecistite aguda

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“Porque morrem os doentes no Serviço de Medicina Intensiva” Cristina Lameirão Gomes1, Fernando Gonçalves2, Hugo Miranda3, Pedro Fernandes4, Carina Gomes5, Ana Rafael1, Patrícia Ferraz6, Lurdes Gonçalves7, Nélson Barros7, Francisco Esteves7.1 CHTMAD / Medicina interna 2 CHTMAD / Cardiologia3 Hospital do Barreiro / Cardiologia4 Hospital do Nordeste / Cirurgia geral5 CHTMAD / Cirurgia geral 6 CHTMAD / Hematologia7 CHTMAD / Medicina intensiva

INTRODUÇÃO: A admissão crescente de doentes cada vez com maior número de comorbilidades e de idade mais avançada, com maior exposição a serviços de saúde, acarreta maior probabilidade de intercorrências (infeciosas), maior vulnerabilidade dos doentes com pior outcome hospitalar.OBJETIVOS: Descrever o motivo dos óbitos ocorridos no Serviço de Medicina Intensiva (SMI). MATERIAL E MÉTODOS: Avaliação da base de dados de 5 anos consecutivos (2011-2015) de todos os doentes falecidos no SMI. Caracterizar a população de acordo com o sexo, idade, tempo de internamento no SMI, score de SOFA, APACHE II e SAPS II e comorbilidades associadas.RESULTADOS: Foram estudados 2997 doentes no SMI, dos quais faleceram 442 (14.7%) doentes (17.9% em 2011, 9.8% em 2012, 14.1% em 2013, 16.1% em 2014 e 18.3% em 2015). A idade média foi de 68 +/- 14 anos e verificou-se um predomínio no sexo masculino (64%, N=283). A maioria dos doentes (N=288, 65.2%) foi admitido por patologia médica. A duração média do internamento foi de 5.7 dias. A maioria dos doentes apresentava critérios de sépsis (N=57, 12.9%) / choque séptico (219=49.5%). Os doentes apresentavam um score médio de APACHE II 27, SAPS II 60, SOFA 10.1 vs 10,2 à admissão / data do óbito. Comorbilidades associadas: 303 (68.6%) doentes apresentavam hipertensão arterial, 286 (64.7%) insuficiência cardíaca, 219 (49.5%) doença pulmonar obstrutiva crónica, 181 (41%) demência/depressão, 156 (35.3%) doença hepática crónica alcoólica, 127 (28.7%) diabetes mellitus, 122 (27.6%) obesidade, 115 (26%) neoplasia, 100 (22.6%) doença renal crónica e 21 (4.8%) doença vascular cerebral.CONCLUSÃO: Verifica-se correlação inequívoca entre índices de gravidade e mortalidade. O SOFA médio, quer à admissão, quer à data do óbito é sobreponível, o que pode ser justificado pela ausência de melhoria das disfunções orgânicas apesar do tratamento adequado, quer seja pela idade mais avançada dos doentes (p=.038) e sépsis/choque séptico (p=.002),


sem relação estatística com as comorbilidades dos doentes, com exceção da doença hepática crónica alcoólica (p=.027). Existe uma maior taxa de mortalidade nos doentes admitidos por patologia médica e um aumento da taxa de mortalidade ao longo dos anos (p=0.000).PALAVRAS CHAVES: Taxa de mortalidade, índices de gravidade, comorbilidades

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Comorbilidades e doente crítico – casuística de 5 anos de um Serviço de Medicina Intensiva Cristina Lameirão Gomes1, Hugo Miranda2, Fernando Gonçalves3, Carina Gomes4, Pedro Fernandes5, Ana Rafael1, Patrícia Ferraz6, Lurdes Gonçalves7, Nélson Barros7, Francisco Esteves7.1 CHTMAD / Medicina interna 2 Hospital do Barreiro / Cardiologia3 CHTMAD / Cardiologia4 CHTMAD / Cirurgia geral5 Hospital do Nordeste / Cirurgia geral6 CHTMAD / Hematologia7 CHTMAD / Medicina intensiva

INTRODUÇÃO: Com o aumento da esperança média de vida, os doentes admitidos no Serviço de Medicina Intensiva (SMI) são mais idosos e apresentam um maior número de comorbilidades que afetam negativamente o outcome intra-hospitalar. Apesar de terem um melhor tratamento médico, o seu status basal condiciona uma maior taxa de morbimortalidade.OBJETIVOS:Verificar se há correlação entre as comorbilidades e a taxa de mortalidade (TM). Material e Métodos: Avaliação da base de dados de 5 anos consecutivos(2011-2015) de todos os doentes internados no SMI. Caracterizar a população de acordo com sexo, idade, tempo de internamento no SMI e intra-hospitalar, score APACHE II, SAPS II e SOFA, comorbilidades associadas e TM.RESULTADOS: Foram estudados 2997 doentes. A idade média foi de 64+/-16 anos com predomínio no sexo masculino(59,7%, N=1788). A duração média do internamento foi de 5.3 dias no SMI e 19.2 dias em meio intra-hospitalar. Destes doentes, 725(24.2%) apresentavam critérios de sépsis e 784(26.2%) de choque séptico(CS). Os doentes apresentavam APACHE II de 19.7, SAPS II de 36.9 e SOFA de 5.6 à admissão e 3.5 à data de saída do SMI. Comorbilidades associadas: 2036(67.9%) doentes apresentavam hipertensão arterial, 1452 (48.4%) insuficiência cardíaca, 1268(42.3%) doença pulmonar

obstrutiva crónica, 866 (28.9%) demência/depressão, 862(28.8%) doença hepática crónica alcoólica, 815 (27.2%) diabetes mellitus, 778(25.9%) neoplasia, 765(25.5%) obesidade, 457 (15.2%) doença renal crónica e 193(6.4%) doença vascular cerebral. 442(14.7%) doentes faleceram e 2555(85.3%) foram transferidos para a enfermaria.CONCLUSÕES:Doentes com CS apresentam uma maior estadia hospitalar(p=.000). Verificou-se que as comorbilidades não tem correlação direta com o tempo de internamento hospitalar(p=.207). Os fatores que influenciam a TM: idade(p=.000), SOFA à admissão(p=.000) e à data de transferência (p=.000), score de APACHE II(p=.000) e SAPS II(p=.000). O maior número de comorbilidades não está associado a uma maior TM(p=.652) e que as comorbilidades isoladamente também não têm relação estatisticamente significativa com a TM. Contudo, existe diferença estatisticamente significativa quanto à mortalidade no SMI nos 5 anos consecutivos(p=.001).PALAVRAS CHAVES: Comorbilidades, taxa de mortalidade, APACHE II, SAPS II, SOFA.

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Choque séptico: casuística de 5 anos de um Serviço de Medicina Intensiva Cristina Lameirão Gomes1, Pedro Fernandes2, Carina Gomes3, Ana Rafael1, Hugo Miranda4, Fernando Gonçalves5, Patrícia Ferraz6, Lurdes Gonçalves7, Nélson Barros7, Francisco Esteves7.1 CHTMAD / Medicina interna e Medicina Intensiva 2 Hospital do Nordeste / Cirurgia geral3 CHTMAD / Cirurgia geral4 Hospital do Barreiro / Cardiologia5 CHTMAD / Cardiologia6 CHTMAD / Hematologia7 CHTMAD / Medicina intensiva

INTRODUÇÃO: O choque séptico constitui a expressão mais grave da sépsis e continua a ser um dos principais motivos de admissão no Serviço de Medicina Intensiva (SMI) e uma das primordiais causas da elevada taxa de morbilidade e mortalidade, mesmo quando tratado convenientemente.OBJETIVOS: Estudar os doentes com choque séptico e a sua correlação com a mortalidade. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo dos doentes admitidos consecutivamente (2011-2015) no SMI por choque séptico. Para além das variáveis epidemiológicas comuns em SMI, estudar a incidência de ARDS, os índices de morbilidade/gravidade (SOFA, APACHE II e SAPS II) e a taxa de mortalidade (TM).



RESULTADOS: Foram estudados 784 doentes (91 em 2011, 191 em 2012, 157 em 2013, 160 em 2014 e 185 em 2015). A idade média foi de 67.4 +/- 13.8 anos, sendo 487 (62.1%) doentes do sexo masculino. A maioria dos doentes (N=397, 50.6%) foram admitidos por patologia médica. A demora no SMI foi de 9.9 dias e 24.9 dias intra-hospitalar. Ocorreu ARDS em 282 (36%) doentes, 459 (58.5%) doentes apresentaram choque considerado refratário. Os doentes apresentavam APACHE II médio de 23.1, SAPS II 51.4 e SOFA à admissão de 9.5 e de 5.2 à data da transferência do SMI. A TM total foi de 20.7% (N=162), sendo distribuída da seguinte forma: 31.9%(N=29) em 2011, 24.1% (N=46) em 2012, 16.6% (N=26) em 2013, 21.9% (N=35) em 2014 e 14.1% (N=26) em 2015.CONCLUSÃO: O choque séptico associa-se a tempos de internamento elevados, com correlação estatisticamente significativa entre SOFA à data da transferência e o tempo de internamento: SMI (p=.000) e hospitalar (p=.000), mas sem relação entre SOFA à admissão e tempo de internamento: SMI (p=.727) e hospitalar (p=.102). Em doentes mais idosos, a TM é maior (p=.038) com SOFA mais elevado à data da transferência (p=.012). Os scores (APACHE II e SAPS II) têm correlação estatisticamente significativa com a taxa de mortalidade (p=.000). A TM relaciona-se com algumas comorbilidades: doença renal crónica (p=.018) e insuficiência cardíaca (p=.004).PALAVRAS CHAVES: Choque séptico, índices de gravidade, taxa de mortalidade, tempo de internamento

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Abstinência alcoólica num Serviço de Medicina Intensiva – retrospetiva de 5 anos Cristina Lameirão Gomes1, Ana Rafael1, Hugo Miranda2, Fernando Gonçalves3, Pedro Fernandes4, Carina Gomes5, Patrícia Ferraz6, Lurdes Gonçalves7, Nélson Barros7, Francisco Esteves7.1 CHTMAD / Medicina interna 2 Hospital do Barreiro / Cardiologia3 CHTMAD / Cardiologia4 Hospital do Nordeste / Cirurgia geral5 CHTMAD / Cirurgia geral6 CHTMAD / Hematologia7 CHTMAD / Medicina intensiva

INTRODUÇÃO: A síndrome de abstinência alcoólica (SAA) caracteriza-se por sinais/sintomas decorrentes de uma interrupção total ou parcial de consumo alcoólico, sendo responsável por um aumento significativo na morbilidade e mortalidade.

Tratando-se de doentes potencialmente críticos, o Serviço de Medicina Intensiva (SMI) deve ter um papel relevante na sua sistematização e abordagem clínicas (complicações metabólicas, infeciosas, manuseio de fármacos).OBJETIVOS: Descrever e caracterizar os doentes com SAA admitidos no SMI. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo dos doentes admitidos no SMI (2011-2015) com o diagnóstico de SAA ou que a desenvolveram durante o internamento. Foram estudadas variáveis como o sexo, a idade, a duração e o motivo de internamento, a existência de critérios de sépsis e choque séptico, a necessidade de ventilação mecânica, avaliado o score SOFA e APACHE II e a taxa de mortalidade (TM). Mencionam-se aspetos organizativos, com enfâse para a admissão dos doentes em área de nível II ou III, em função da intensidade dos cuidados necessários. RESULTADOS: Foram estudados 40 doentes, com predomínio do sexo masculino (95%) e com idade média de 52.1+/-13.9 anos. A duração média do internamento foi de 5.6 dias no SMI e 15.3 dias intra-hospitalar. A maioria(N=32, 80%) dos doentes foi admitida por patologia médica, dos quais 17(53.1%) com o diagnóstico principal de SAA; 3(7.5%) por patologia cirúrgica e 5(12.5%) por trauma. O serviço de urgência constituiu o local predominante (62.5%) de origem dos doentes, sendo que 52.5% foram admitidos em nível II. A maioria dos doentes(62.5%) apresentava critérios de sépsis/choque séptico, fundamentalmente com ponto de partida respiratório (40%). A maioria dos doentes(62,5%) necessitou de suporte ventilatório (predomínio invasivo: 15(37,5%)) tendo 2 deles critérios de ARDS. Observou-se um óbito por encefalopatia anóxica pós-paragem cardiorrespiratória. Os doentes apresentavam um SOFA médio de 5.2 à admissão e 2.5 à saída do SMI e APACHE II de 14.8. A TM hospitalar foi de 2.5%.CONCLUSÃO: Os resultados encontrados atestam a importância da vertente preventiva do SMI. Predominou o sexo masculino com patologia médica, essencialmente infeciosa, com critérios de sépsis.PALAVRAS CHAVES: Síndrome de abstinência alcoólica, índices de gravidade, sépsis/choque séptico.


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Exposição a trauma num Serviço de Medicina Intensiva do interior: casuística de 10 anos Pedro Fernandes1, Carina Gomes1, Ana Rafael1, Cristina Lameirão Gomes1, Fernando Gonçalves1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Igor Milet1, Francisco Esteves1.1 CHTMAD / Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O trauma é um motivo frequente de admissão em medicina intensiva, associado a grande consumo de recursos, constituindo a população mais jovem e com maior potencial de reversibilidade hospitalar. É um dos modelos de doente multidisciplinar mais relevantes, e onde têm vindo a observar-se melhoria significativa dos cuidados prestados pelas instituições hospitalares.OBJECTIVO: Caracterização epidemiológica da exposição a trauma de um Serviço de Medicina Intensiva (SMI).MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo dos doentes admitidos no SMI, de 1 de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2015, com trauma. Caracterização demográfica da população, intervenções terapêuticas desenvolvidas e resultados.Resultados: Foram incluídos 524 doentes com trauma (10,75% do total de admissões), 75,19 % do sexo masculino, com idade média de 57,43±18,45 anos. O tempo mediano de internamento no SMI foi de 5 dias com internamento hospitalar de 16 dias. A maioria (64,69%) dos doentes necessitou de suporte ventilatório artificial com tempo mediano de ventilação mecânica de 5 dias. Quase metade dos doentes (41,22%) tiveram critérios de sepsis, 46,56% necessitaram de transfusão de derivados sanguíneos (45,99% de concentrado de eritrócitos, 11,83% de plasma e 4,20% de plaquetas). O score SOFA mediano à admissão foi de 5 e à data da alta foi de 2. A mortalidade intra-SMI foi de 9,54% e a mortalidade hospitalar foi de 13,55%.CONCLUSÕES: O trauma constitui um diagnostico importante na experiência do SMI, a maioria com disfunção respiratória grave, epidemiologicamente com estadias prolongadas com elevado consumo de recursos, mas com taxa de mortalidade hospitalar aceitáveis atendendo aos índices de gravidade patenteados.PALAVRAS CHAVES: Trauma, medicina intensiva, epidemiologia.

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Caracterização epidemiológica oo TVM: casuística de 10 anos Pedro Fernandes1, Carina Gomes1, Ana Rafael1, Cristina Lameirão Gomes1, Fernando Gonçalves1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Patrícia Ferraz1, Igor Milet1, Francisco Esteves1.1 CHTMAD / Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: As lesões traumáticas da coluna e medula vertebral (TVM) têm elevada incidência, muitas vezes com sequelas graves e permanentes. Têm um pico de incidência em adultos jovens. O mecanismo mais frequente de lesão é o acidente de viação, seguido de quedas em altura. O sexo masculino constitui a grande maioria dos casos, cerca de 80%. OBJECTIVO: Caracterizar a população de doentes internados no Serviço de Medicina Intensiva do CHTMAD entre janeiro de 2006 e dezembro de 2015 com o diagnóstico de TVM.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo dos doentes admitidos no Serviço de Medicina Intensiva do CHTMAD com o diagnóstico de TVM, entre 1 de Janeiro de 2006 e 31 de Dezembro de 2015. Foi feita a caracterização demográfica desta população, o tempo de internamento e a sua evolução.RESULTADOS: Neste período foram admitidos 36 doentes, 29 do sexo masculino (80,1%). A idade média dos doentes foi de 58±20,2 anos. Houve 3 reinternamentos: 2 transferidos de volta de um centro de referência, 1 transferido do internamento de Neurologia por choque séptico. O tempo de internamento medio no SMI foi de 9,1 dias e o de internamento hospitalar foi de 36,3 dias. Desde a constituição da Unidade de nível II em 2011, 15 internamentos decorreram exclusivamente em cuidados de nível II, 2 exclusivamente em cuidados de nível III e 9 em ambos. 63,9% dos doentes necessitaram de ventilação mecânica, em média 9,7 dias. Não se registaram óbitos durante o internamento no SMI; verificando-se 2 durante o internamento no CHTMAD (mortalidade hospitalar 5,6%).CONCLUSÃO: Ao contrário do que se verifica em outras séries de doentes com TVM, aqui vemos uma idade média mais elevada, provavelmente relacionada com uma maior percentagem de lesões causadas em contextos de quedas em altura. A disponibilização de uma Unidade de Cuidados de nível II permitiu tratar adequadamente este grupo de doentes libertando camas de nível III, sem compromisso do resultado.PALAVRAS CHAVES: Trauma, vertebro-medular, medicina intensiva, epidemiologia



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A precocidade de controle do foco séptico abdominal: Qual a nossa experiência em doentes críticos Pedro Fernandes1, Carina Gomes1, Ana Rafael1, Cristina Lameirão Gomes1, Fernando Gonçalves1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Patrícia Ferraz1, Igor Milet1, Francisco Esteves1.1 CHTMAD / Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O tempo decorrente entre o acesso a serviços de saúde (como o Serviço de Urgência - SU) e o controlo do foco sético, tem influência no prognóstico dos doentes admitidos por sepsis. A cirurgia tem um papel fundamental no controlo do foco sético abdominal e de partes moles. Aparentemente a precocidade no controle do foco tem sustentação científica no doente criticoOBJECTIVO: determinar se a demora entre a admissão hospitalar e o controlo cirúrgico do foco têm influência no prognóstico, em amostra de doentes admitidos em SMI (serviço de Medicina Intensiva)MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo dos doentes provenientes do SU do CHTMAD, admitidos no Serviço de Medicina Intensiva após tratamento cirúrgico de foco sético, num período de 5 anos. Foram avaliadas a relação entre o tempo decorrido desde a admissão e o inicio da cirurgia, o tempo cirúrgico, a presença de sépsis, a mortalidade, tempo de internamento e necessidade de reintervenção cirúrgica. RESULTADOS: Foram estudados 150 doentes, 58,7% do sexo masculino, com uma idade média de 74±13,84 anos. A maioria (87,3%) tinham foco sético intrabdominal cirúrgico, 6% de tecidos moles, 5,3% urológico e 1,3% ginecológico. Em 15,3% dos doentes não se confirmou sépsis após admissão no SMI. Cerca de um quarto (24,7%) foram reintervencionados cirurgicamente no mesmo internamento. A mortalidade foi de 21,3%. O tempo mediano admissão-bloco operatório foi de 10,6 horas e o tempo de admissão-SMI mediano foi de 14,5 horas. Não foram identificadas variáveis com significado estatístico (p<0,05) com influência na mortalidade, tempo de internamento ou necessidade de reintervenção cirúrgica. CONCLUSÕES: Na população representada neste estudo não ficou demonstrada uma relação entre o tempo decorrido desde a admissão até ao controlo cirúrgico do foco sético e o prognóstico. No entanto, sendo um estudo retrospetivo, com poucas variáveis estudadas e baseado apenas em doentes admitidos no SMI, existem vieses que poderão explicar estes resultados.PALAVRAS CHAVES: Foco, sépsis, cirurgia, medicina intensiva

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Disfagia após entubação orotraqueal prolongada Joana Matos1, Joana Silva1, Sónia Brandão2, João Silva1, Sofia Toste1, Ana Alves3, Jorge Moreira1, Catarina Aguiar Branco1, Paulo Reis1.1 CHEDV - Serviço de Medicina Física e de Reabilitação2 CHEDV - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente3 CHAA - Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do

INTRODUÇÃO E OBJETIVO: A entubação orotraqueal prolongada (>48h) (EOTP) pode complicar com disfagia em 44-87% dos doentes, devido aos efeitos negativos sobre a anatomia e fisiologia da deglutição. A disfagia pode levar a desidratação, desnutrição, pneumonia de aspiração e morte.A exata prevalência desta complicação não está bem definida e para saber a realidade da nossa instituição, conduzimos um estudo de casos para avaliar a presença de disfagia pós-EOTP e alertar para a importância do diagnóstico precoce na evicção de complicações.MATERIAL E MÉTODOS: Avaliamos doentes submetidos a EOTP, com o protocolo STOP Disfagia, 24-72h pós-extubação, durante 5 meses. Foi registado o sexo, idade, comorbilidades, motivo de admissão, tempo de EOT, tempo de extubação até à avaliação, grau de disfagia e complicações de disfagia. Foram excluídos doentes com patologia com envolvimento da fisiologia da deglutição, impedidos de usar a via oral para alimentação ou não colaborantes.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Foram incluídos 66 doentes, excluídos 40 e avaliados 26, 15 do sexo masculino, com idades entre os 24-80 anos. O tempo médio de EOTP foi de 177,9 horas e entre a extubação e a avaliação foi de 43,6 horas. 10 doentes (38,5%) não tinham disfagia, 8 necessitavam de consistência néctar (30,8%), 3 de mel (11,5%), 4 de pudim (15,4%) e 1 de SNG (3,8%) para alimentação segura. 2 doentes tiveram pneumonia de aspiração que complicou com a sua morte. Não se encontrou relação entre o tempo de EOT ou a idade e o grau de disfagia (p >0,05).Apesar da pequena amostra, a prevalência de disfagia pós-EOTP (61,5%) foi semelhante à descrita na literatura. Estes resultados podem dever-se, além de alterações locais, a maior debilidade ou polimedicação, As 2 mortes por complicações da disfagia, mostram a importância do diagnóstico e prevenção adequados. Uma amostra maior poderia possibilitar o reconhecimento de fatores preditivos de disfagia que não se identificaram.CONCLUSÃO: A disfagia pós-EOTP é uma complicação frequente, que deve ser identificada antes do inicio da alimentação per os, em todos os doentes, com


um teste adequado e um profissional experiente na sua identificação, para permitir tomar medidas de prevenção e evitar complicações.PALAVRAS CHAVE: Disfagia, Entubação Orotraqueal; Cuidados Intensivos; Reabilitação Neurológica

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Abordagem aos doentes com hemorragia subaracnodeia em cuidados intensivos André Leão1, Carolina Braga1, Ana Carina Tavares1.1 Centro Hospitalar São João / U. Cuidados Intensivos Neurocríticos

A Hemorragia Subaracnoideia (HSA) consiste num evento cerebrovascular com consequências nefastas no sistema nervoso central, assim como um impacto exponencial em outros órgãos, tornando-se um problema de saúde relevante.Os doentes com HSA necessitam de cuidados de saúde diferenciados, o que implica a admissão dos mesmos numa unidade de cuidados intensivos para que sejam tratados convenientemente, independentemente das múltiplas complicações médicas que podem interferir com a sua condição clinica. Face à diversidade e complexidade que caracterizam estas mesmas complicações, surgem inúmeros desafios, exigindo da equipa multidisciplinar de saúde uma atuação rigorosa a todos os níveis, com especial enfoque na avaliação e monitorização do estado neurológico do doente com HSA.Neste sentido e com vista à obtenção da excelência da prática clinica, emerge a necessidade dos múltiplos profissionais se manterem atualizados na abordagem ao doente com HSA, considerando sempre as múltiplas guidelines com a finalidade de melhorar o outcome dos doentes.PALAVRAS CHAVE: Hemorragia Subaracnoideia, Guidelines, Tratamento

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Infeções do sistema nervoso central numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de um Hospital Central Sara Grazina1, Marta Rebelo2, João Louro3, Gabriela Almeida1, Tomas Lamas4, Isabel Gaspar4, Isabel Simões4, Eduarda Carmo4.1 Hospital de Egas Moniz / Serviço de Doenças Infecciosas2 Hospital de Egas Moniz / Unidade de Cuidados Intensivos 3 Hospital de Vila Franca de Xira / Serviço de Medicina4 Hospital de Egas Moniz / Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

INTRODUÇÃO: As infeções do sistema nervoso central (ISNC) são uma causa frequente de admissão em unidades de cuidados intensivos (UCI). As infeções mais comuns são meningite, encefalite ou meningoencefalite, mas também podemos encontrar empiemas subdurais ou epidurais, e abcessos cerebrais, consoante a localização da infecção. OBJECTIVO: Análises descritiva dos doentes internados com ISNC numa UCI.MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente os processos dos doentes admitidos numa UCI polivalente entre 1 de Janeiro de 2008 e 31 de Dezembro de 2015; os dados foram colhidos através do Sistema Apoio ao Médico e da base de dados da própria unidade. Foram incluídos todos os doentes com diagnóstico de meningite, encefalite, meningoncefalite ou abcesso cerebral à data da alta.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Foram admitidos 44 doentes com diagnóstico de ISNC: 16% com abcesso cerebral, 4,5% com encefalite; 45,5% com meningite, 18,2% com meningite pós cirúrgica, 15,9% com meningoencefalite. As características dos doentes encontram-se resumidas na tabela em anexo. A mortalidade dentro da unidade foi 29,6% e hospitalar 56,8%. Os doentes que faleceram tinham índices APACHE II e SAPS II mais elevados na admissão (29,31 vs 18,71 e 61,31 vs 37,68 respetivamente).As características do liquido cefalo-raquidiano (LCR) foram apuradas em 32 doentes: 90,6% apresentaram hiperproteinorraquia, 3,1% hipoproteinorraquia e 90,6% pleocitose. Foi possível a identificação do agente em 26 doentes (59%), com 2 casos de infeção por dois agentes: 15 (60%) por bactérias Gram positivas, 5 (25%) por Gram negativas, 3 (12%) por Cryptococcus neoformans, 3 (12%) por Mycobacterium tuberculosis e 2 (8%) por vírus.Foram diversos os esquemas terapêuticos iniciados: Ceftriaxone e Ampicilina foi a associação mais frequente em 36,4% doentes; nas meningites pos cirúrgicas (n = 8; 18,2%) a associação mais frequente foi Meropenem e Vancomicina (62,5%); em 57,1%



doentes com diagnóstico de abcesso cerebral foi iniciado Vancomicina, Ceftriaxone e Metronidazol.CONCLUSÃO: Os doentes com ISNC admitidos nas UCIs apresentam uma elevada taxa de mortalidade hospitalar. O índice de suspeição deve ser elevado para o início precoce de terapêutica mais adequada.PALAVRAS CHAVE: sistema nervoso, meningite, encefalite, abcesso.

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Ventilação não invasiva com pressão positiva contínua na gestão de um caso de estridor pós-extubação Maria Inês Costa1, Sónia André2, José Chaves Caminha2, Fernando Rua2

1 Centro Hospitalar do Porto / Interna complementar 2 Centro Hospitalar do Porto / SCI1

INTRODUÇÃO: Apesar de estabelecida a sua utilidade nas agudizações da doença pulmonar crónica, o benefício da ventilação não invasiva (VNI) em casos de insuficiência respiratória hipoxémica aguda não está totalmente definido. Alguns estudos publicados referem que o recurso à VNI pode conduzir a atrasos na intubação endotraqueal de doentes de alto risco, associando-se a maior mortalidade nos grupos onde esta abordagem é assumida. No entanto, é amplamente aceite que a reintubação se associa a maior morbimortalidade sendo necessário encontrar alternativas terapêuticas que diminuam a necessidade de reintubação.DESCRIÇÃO DE CASO: Mulher de 74 anos admitida após tiroidectomia total por bócio multinodular. Estridor ligeiro após a extubação. Realizada nasofibroscopia a demonstrar rubor dos tecidos, sem outras alterações. Agravamento de estridor, dificuldade respiratória e dessaturação com necessidade de reintubação. Broncofibroscopia (BFO) a mostrar marcado edema dos tecidos moles periaritnoideos com aparente colapso com o esforço inspiratório. Ao terceiro dia após reintubação, e sob corticoterapia sistémica, cuff leak test a documentar fuga aérea, tendo-se extubado a doente. Respiração ruidosa após extubação. Instituída ventilação com pressão positiva contínua (CPAP) conseguindo o conforto da doente e oxigenação adequada. Repetida BFO a demonstrar edema supraglótico exuberante, parésia mediana das cordas vocais e fenda glótica estreita. Mantida vigilância em unidade de cuidados intermédios e terapêutica em curso.

Melhoria progressiva, permitindo suspensão de CPAP. Nasofibroscopia de controlo com recuperação parcial da mobilidade das cordas e diminuição do edema.CONCLUSÃO: O estridor é um marcador relevante de potencial compromisso da via aérea. Episódios de dificuldade respiratória neste contexto implicam uma abordagem célere e interventiva para assegurar patência da via aérea. O risco de necessidade de reintubação não pode ser ignorado, no entanto, no presente caso, encontrando-se a doente sob monitorização contínua, numa unidade de cuidados intermédios com experiência no uso de VNI, esta abordagem foi assumida, com satisfatórios resultados tendo-se evitado uma intubação prolongada ou reintubação.Com este caso pretende-se expor não só uma situação de sucesso no recurso a VNI em insuficiência respiratória hipoxémica aguda, mas também debater a sua utilização em casos semelhantes.PALAVRAS CHAVE: Estridor, ventilação não invasiva; insuficiência respiratória; hipoxémica aguda.

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Analgesia pós-operatoria em doentes submetidos a transplante hepático: Auditoria clínica Ana m Araújo, Marta Carvalho, Raquel Monte

INTRODUÇÃO: O transplante hepático é uma das mais extensas cirurgias abdominais no que concerne à sua duração e ao stress fisiológico peri-operatório para o doente. Contudo, a dor pós-operatória dos doentes submetidos a transplante hepático é menos intensa do que a dor associada a outros procedimentos hépato-biliares.OBJETIVOS: O principal objetivo do presente trabalho consistiu na avaliação do tipo de analgesia pós-operatória instituída a doentes submetidos a transplante hepático.Material e métodos: Análise retrospetiva do processo clínico eletrónico de todos os doentes submetidos a transplante hepático e internados no SCI (Serviço Cuidados Intensivos) do Centro Hospitalar do Porto no pós-operatório imediato durante o ano de 2015. Foram registadas variáveis demográficas, o motivo de transplante e os scores de prognóstico prévio à cirurgia, bem como o consumo de fentanil durante o período intra-operatório. Foram também registados,


valores analíticos para avaliação da função do enxerto na admissão no SCI e o consumo de analgésicos e a necessidade de reintervenção cirúrgica durante as primeiras 72h pós-operatórias.RESULTADOS: Durante o período de estudo, foram admitidos no SCI 32 doentes submetidos a transplante hepático. Os doentes tinham em média 52 anos e a maioria (n=25) eram do sexo masculino. A cirrose alcoólica e a polineuropatia amiloidótica familiar constituíram as etiologias mais comuns da doença hepática crónica e a maioria dos doentes foram classificados como child B (n=20). Relativamente ao período intra-operatório, o consumo total de fentanil foi em média 600mcg. Durante as primeiras 72h de internamento, a maioria dos doentes foi medicado com tramadol em esquema regular; apenas se registou o consumo de morfina em dois doentes nas primeiras 48h. Durante o período em estudo, 9 doentes foram submetidos a nova intervenção cirúrgica e 2 doentes foram retransplantados. CONCLUSÃO: Ao contrário de outras grandes cirurgias abdominais, a estratégia de analgesia pós-operatória da maioria dos doentes submetidos a transplante hepático no período em estudo consistiu na administração de tramadol nas doses recomendadas de forma regular.

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Nutrição parentérica e erosão endotelial: A propósito de um caso Francisco Correia Gouveia1, Raquel Barreira1, Ana Mondragão1, Cristina Ferreira1, Sara Pipa1, Marco Sampaio2, Manuel Gonçalves1, Paula Castelões1.1 CHVNG-E1 CHP

INTRODUÇÃO: Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) associam-se a complicações consoante o tipo, material e técnica de inserção. As mais frequentes incluem pneumotórax, derrame pleural, lesão do plexo braquial e punção arterial. A erosão vascular causada pelo CVC é uma complicação identificada tardiamente por derrame pleural ou por falta de conhecimento desta entidade. A incidência foi estimada em 0.17% por CVC, sendo a idade avançada e a colocação à esquerda os fatores de risco mais frequentes. CASO CLÍNICO: Sexo feminino, 69 anos, com antecedentes de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2, internada na Unidade de Cuidados

Intermédios no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica e lavagem peritoneal por colecistite aguda enfisematosa e gangrenosa. No sexto dia de internamento, por instalação de choque sético por peritonite a E. coli, disfunção cardiovascular, respiratória, renal e metabólica, decidida transferência para Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente. À entrada, foi sedada, intubada e ventilada mecanicamente, mantendo acidemia mista refratária e necessidades crescentes de vasopressores. O Raio-X de Tórax demonstrou derrame pleural bilateral maciço, motivando colocação de dois drenos torácicos com saída imediata de 1200 ml à direita e 900 ml à esquerda de conteúdo leitoso. O estudo bioquímico do líquido pleural revelou elevação dos triglicerídeos, glicose e osmolaridade. A TC toraco-abdominal demonstrou extravasamento de contraste no plano da veia cava superior para o mediastino superior, médio e posterior e para o pericárdio, derrame pleural bilateral de pequeno volume, CVC mal posicionado com kinking na porção distal da veia cava e com a extremidade distal na veia jugular; estudo abdominal sem alterações relevantes. Foi retirado o CVC e recolocado na veia femoral direita. Cumpriu esquema antibiótico dirigido ao foco abdominal. Sem isolamentos microbiológicos de novo. Evoluiu favoravelmente e teve alta após vinte dias.CONCLUSÃO: A nutrição parentérica e os CVC são causas de erosão endotelial química e mecânica. O derrame pleural associado exige um elevado índice de suspeição. O quilotórax, pseudo-quilotórax e empiema são os diagnósticos diferenciais.PALAVRAS CHAVE: Derrame Pleural, CVC, Nutrição Parentérica.

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Nutrição parentérica e erosão endotelial: A propósito de um caso Ana Catarina Rosa1

1 Hospital da Horta - Açores / Unidade de Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO: O Acinectobacter Baumannii constitui um problema real em contexto hospitalar, particularmente nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sendo foco de atenção na comunidade cientifica. OBJETIVO: Analisar melhores as evidências científicas sobre as intervenções mais eficazes na prevenção do desenvolvimento de Acinectobacter Baumannii em contexto de Cuidados Intensivos.



MÉTODO: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura através da análise crítica de 8 artigos científicos, adquiridos pela mobilização dos descritores “Acinectobacter Baumannii”, “ Cuidados Intensivos” e “ Fatores de Risco”, utilizando o método PICO. A pesquisa foi efectuada entre Outubro e Novembro de 2016. Resultados:Todos os estudos selecionados são consensuais relativamente à ventilação mecânica como um fator de risco para a aquisição do Acinectobacter Baummanni. A maioria dos estudos considera que os principais fatores de risco para o aparecimento desta bactéria nas UCI são: o tempo de internamento prolongado, o uso prévio de antibioterapia e a necessidade de realização de procedimentos invasivos. Assim torna-se urgente implementar medidas preventivas, como por exemplo a realização de uma vigilância epidemiológica meticulosa e a seletividade na escolha da antibioterapia a administrar. Para além disso são mencionadas medidas relativas a uma melhor gestão e controlo das medidas de isolamento, utilização de barreiras de contacto adequadas e maior critério no recurso a técnicas invasivas. É reforçada a importância da lavagem e desinfeção rigorosa das mãos, bem como a utilização de medidas mais eficazes e efetivas de controlo ambiental com destaque para a melhoria dos sistemas ventilatórios nas UCI, maior rigor na limpeza e desinfecção ambiental, implementação de equiamentos de lavagem das mãos em locais mais acessíveis e melhor gestão do espaço entre os leitos dos clientes. CONCLUSÃO: A prática de cuidados de qualidade no controle do Acinetobacter Baumanni, surge como um desafio, que carece da procura e atualização de conhecimento constante, através de uma meticulosa avaliação e monitorização das práticas associadas aos cuidados de saúde, adaptadas a cada realidade, com o intuito de assumir medidas interventivas, principalmente no âmbito da prevenção. Podemos concluir que através de medidas simples e de uma prática consistente e fundamentada, é possível garantir a segurança e qualidade dos cuidados na prática especializada.PALAVRAS CHAVE: Acinetobacter baumanni, UCI, segurança e qualidade dos cuidados

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Implementing advanced nurse practice in Portuguese icus? – Lessons from within (Prática avançada em enfermagem em Unidades de Cuidados Intensivos) Patrícia Nunes1, Inês Fronteira2, Mário Clemente3

1 IHMT, UNL; CHLN, HSM1 IHMT, UNL1 CHLN, HSM

BACKGROUND: Delivering safe, effective and timely health care services in a context of a complex, dynamic and specific in nature healthcare system, while answering patients demands and cost imperatives, is a challenge that is being globally addressed through the introduction of new healthcare roles along different levels of care.Sociodemographic changes, along with growing medical knowledge and the advent of technologies, such as mechanical ventilation, has increased costs and the demand for critical care and its providers, thus having an inevitable impact upon patient’s management and critical care nurses practice. This led to the implementation of advance practice nursing in acute care settings by nurse practitioners and clinical nurse specialists.Although highly recommended by healthcare politicians, advance practice nurse hasn´t yet been implemented in the Portuguese healthcare setting. Notwithstanding new advanced roles, such as the Nurse Specialist in Critical Care tend to emerge without apparent added value for the health care system or the professionals. OBJECTIVES: To determine the position of the specialist nurses, practicing in an ICU, in a Portuguese university hospital, regarding the implementation of advance practice nurse in Portugal.METHODS: Descriptive, exploratory, pilot study that included 15 specialist nurses working in an ICU from an academic center hospital in Lisbon, comprehending the applications of a self-administered questionnaire regarding the acceptability of Advanced Nursing practice by Specialist Nurses. RESULTS: Analysis of descriptive statistics revealed that specialist nurses ICU were available to perform advanced practice, admitting that this would increase job satisfaction, but about 80% assumed the need of additional training to develop some specific tasks. They have also outlined the need for role clarification, stakeholder’s acceptability and the need of health politics involvement.


CONCLUSIONS: It seems to be consensual, among this sample of nurse specialists, that the implementation of APN in Portugal is relevant and feasible, although it will require curricular adjustments, political and other healthcare professionals support and involvement.PALAVRAS CHAVE: Advanced Nurse Practice, ICU

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Paragem cardiorrespiratória no Serviço de Ortopedia Ana Rita Ribeiro Azevedo1

1 Hospital de Braga / UCIP

A Paragem Cardiorrespiratória (PCR) é um evento que pode ocorrer no meio intra-hospitalar, geralmente de forma inesperada. Os enfermeiros encontram-se na primeira linha de cuidado à pessoa internada e têm o dever de a detetar precocemente para poderem atuar de forma eficiente para uma possível reversão do evento crítico. A PCR gera elevados níveis de tensão, visto que, a sua ocorrência no internamento é pouco frequente o que gera baixos níveis de confiança e destreza na atuação. O objetivo geral do presente estudo consistiu em perceber quais as experiências dos enfermeiros, do serviço de Ortopedia de um Hospital Central da Zona Norte, na intervenção face à pessoa em PCR, identificando os fatores dificultadores e potenciadores na intervenção da equipa de enfermagem e identificando que competências são necessárias mobilizar para a intervenção face à pessoa em situação de PCR.Este é um estudo qualitativo de natureza exploratória descritiva, no qual se recorreu à entrevista semiestruturada para realizar a colheita de dados. Os discursos obtidos foram submetidos à análise de conteúdo segundo Bardin (2009).Os resultados obtidos mostram que as competências mobilizadas pelos enfermeiros numa situação de PCR se prendem com competências técnico-científicas, capacidade de decisão para a ação, capacidade de controlo das emoções, capacidade física, competências comunicacionais bem como a capacidade de liderança. Como fatores dificultadores da intervenção da equipa de enfermagem face à pessoa com PCR, foram identificadas a inexperiência na prática da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), a articulação das equipas, o défice de rácios enfermeiro-doente, a utilização do carro de emergência, a gestão do stress, o dilema ético que a RCP envolve

e a estrutura física. Como aspetos potenciadores da intervenção da equipa de enfermagem destacaram a formação, a experiência em situações de PCR, a capacidade para a gestão do stress, o trabalho em equipa, a concentração, o rácio adequado enfermeiro-doente e a estrutura organizacional. Os enfermeiros constataram que os fatores que lhes permitiam uma atuação eficaz perante uma pessoa em PCR eram então o conhecimento, o treino, o saber agir, a disponibilidade de materiais e a comunicação.PALAVRAS CHAVE: Enfermeiros, Ressuscitação Cardiopulmonar, Paragem Cardiorrespiratória

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Preparação do profissional de saúde para um agir competente no domínio da catástrofe: A formação no primeiro ciclo de estudos Paulo Alexandre Figueiredo dos Santos1, José Amendoeira2

1 Universidade Católica Portuguesa2 Escola Superior de Saúde de Santarém

INTRODUÇÃO: A Humanidade tem sido, desde os seus primórdios, confrontada com situações de catástrofes. Tais eventos levam à perda e/ou dano de inúmeras vidas humanas e com a inevitável rotura social e do estado de saúde. A adequação e a resposta atempada dos profissionais de saúde são fundamentais neste tipo de situações, tendo por objetivo evitar o aumento do número de vítimas. O fator chave, reside nos profissionais, que devem dispor de conhecimentos, aliado ao treino, à formação específica de preparação à disciplina do profissional. OBJETIVOS, MÉTODOS E PROCEDIMENTOS: O objetivo desta revisão integrativa da literatura, é compreender a influência das Instituições de Ensino Superior, na preparação dos estudantes para um agir competente no domínio de catástrofe. Efetuou-se uma revisão integrativa da literatura, com o objetivo de realizar uma análise crítica a um conjunto de publicações para o domínio da investigação. Para a definição de critérios de seleção e consequentemente composição da amostra, utilizou-se o método PI[C]OD, tendo-se usado os seguintes descritores: competencies; disaster training; catástrofe. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO: A análise literária e os estudos científicos disponíveis são unânimes e evidenciam a necessidade de existir formação específica e metodologia, que determine a aquisição e desenvolvimento de competências do profissional



de saúde nesta área específica de cuidar. Esta realidade deve-se à inexistência, no plano educativo/formativo, de estratégias que permitam a promoção de investimentos para desenvolver sistemas de gestão; investir na produção e aquisição de conhecimentos científicos e de habilidades técnico-profissionais.CONCLUSÃO: A falta de conhecimentos científicos e uma inadequada preparação dos profissionais de saúde para dar resposta a uma situação de catástrofe é notória e sugere, que os mesmos poderiam beneficiar de formação específica na área de catástrofe, com o objetivo de desenvolver conhecimentos e competências e subsequentemente aumentar os seus níveis de preparação. Torna incontestável a evidência da responsabilidade das Instituições de Ensino Superior, na incorporação da consciencialização da preparação para as catástrofes nos programas educativos/formativos.PALAVRAS CHAVE: Competências; catástrofe; Educação; Formação.

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O processo de transição do cuidador informal da pessoa com AVC e a intervenção do enfermeiro de reabilitação António da Silva Araújo1

1 Serviço Medicina/HSMM, EPE-Barcelos

O aumento dos acidentes vasculares cerebrais em Portugal e por todo mundo ocidental, apesar de nas últimas décadas se apostar em campanhas sistemáticas na prevenção, conduz a que esta doença continue a representar uma das principais causas de mortalidade e morbilidade a nível mundial, com impacto a nível pessoal, familiar, social e económico das sociedades. A produção de conhecimento, e a investigação na área das transições que apresentamos, visa sobretudo compreender áreas centrais da enfermagem, e que se constituem altamente sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação. Falámos na pessoa com AVC com dependência para os autocuidados e no cuidador informal no assumir do “novo papel”.Neste contexto, emergiu o presente estudo que tem como objetivo principal compreender o processo de transição do cuidador informal da pessoa com AVC e a intervenção do enfermeiro de reabilitação, contribuindo para uma melhor prática de cuidados favorecedora de uma transição saudável, com ganhos positivos para os envolvidos.

Da análise dos dados obtidos, emergiu um conjunto de áreas temáticas: perceção do cuidador informal da pessoa com AVC sobre o seu papel; fatores dificultadores e facilitadores do processo de transição para o papel de cuidador informal da pessoa com AVC; sentimentos vivenciados pelo cuidador informal da pessoa com AVC; repercussões para o cuidador informal decorrentes do cuidar da pessoa com AVC e os benefícios das intervenções do enfermeiro de reabilitação.O investimento nos enfermeiros de reabilitação e o recurso a modelos de intervenção potenciadores de transições bem-sucedidas por parte de cuidadores informais da pessoa com AVC espelha bons resultados e ganhos em saúde. Instruir e treinar as habilidades e promover a aquisição de mestria, identificando as perceções, as dificuldades, os sentimentos, os fatores facilitadores, as repercussões/impactos no cuidador informal da pessoa com AVC, visando um ajustamento e adaptação eficaz, uma integração fluida da nova identidade (cuidador), com o intuito de adquirir qualidade de vida e bem-estar, ou seja, uma transição positiva.PALAVRAS CHAVE: AVC, Cuidador Informal, Transição, Enfermagem de Reabilitação,

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Manutenção do carro de emergência: Processo de auditoria Jenifer Adriana Domingues Guedes1, Ana Isabel Ferreira Nina Santos1, Conceição Fernandes Silva Neves 1

1 CHBV, EPE/Medicina III

INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS: Seguindo a orientação da Direção Geral da Saúde, o nosso hospital aprovou em Janeiro de 2015 o procedimento “Composição e organização do carro de emergência”. Com o intuito de acompanhar todo o processo no nosso serviço, criámos um projeto de melhoria contínua que englobava a formação da equipa de enfermagem neste domínio e preconizava auditorias mensais à verificação diária (VD) e à verificação mensal (VM) do carro de emergência (CE). A VD consiste na realização do teste do desfibrilhador. A VM consiste na revisão do material do CE. Em termos de auditoria, a meta proposta para 2015 consistia em obter mais de 70% de conformidades na VD e mais de 80% na VM. Como metas para 2016 pretendíamos obter mais de 80% de conformidades na VD e mais de 90% na VM. Este trabalho tem como principais objetivos analisar os resultados obtidos com as auditorias à VD e à VM do CE e propor novas metas para o ano de 2017.


MATERIAL E MÉTODOS: Projeto de melhoria continua que seguiu as etapas propostas pela Ordem dos Enfermeiros. A colheita de dados decorreu de Abril de 2015 a Dezembro de 2016 através das checklists criadas para as auditorias mensais. Utilizaram-se medidas de estatística descritiva para calcular a percentagem de conformidades nos diferentes meses/anos.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Em 2015 atingimos uma média de 73% de conformidades na VD e 98% na VM. Em 2016 atingimos uma média de 89% de conformidades na VD e 100% na VM. Os resultados obtidos foram superiores às metas estabelecidas mas verificaram-se oscilações ao longo dos meses (principalmente durante o ano de 2015). O envolvimento de toda a equipa de enfermagem permitiu identificar a necessidade de introduzir alguns materiais no CE com o objetivo de melhorar a prestação de cuidados.CONCLUSÕES: A formação e a participação de toda a equipa na organização e manutenção do CE é extremamente importante para melhorar a atuação numa situação de urgência/emergência. Face aos resultados obtidos consideramos importante continuar com as auditorias mensais à VD (tendo como nova meta para 2017 atingir conformidades superiores a 90%) e passar a realizar auditorias trimestrais à VM (tendo como meta para 2017 a manutenção das conformidades de 100%).PALAVRAS CHAVE: Enfermagem, Emergência, Enfermagem em Emergência, Auditoria de Enfermagem, Melhoria da Qualidade

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Incidência de úlceras por pressão nos serviços de urgência: Um problema que merece ser estudado Pedro Miguel Garcez Sardo1, Jenifer Adriana Domingues Guedes2

1 Centro Hospitalar do Baixo Vouga2 Centro Hospitalar do Baixo Vouga - Medicina III

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: As úlceras por pressão (UP) representam um importante indicador de qualidade em saúde. Estudos recentes realizados num hospital português por Sardo et al. (2015, 2016a, 2016b) identificaram que cerca de 1/3 dos utentes internados apresentavam alto risco de desenvolvimento de UP, 7.9% tinham pelo menos uma UP no momento da primeira avaliação e 3.4% desenvolveram pelo menos uma UP durante o internamento. A maior parte das UP identificadas no momento da admissão nos serviços de internamento

eram categoria I sugerindo que a sua etiologia pode estar relacionada com o tempo de permanência “em maca” no serviço de urgência (SU). No entanto ainda existe uma falta de conhecimento sobre a incidência de UP nos SU. Assim sendo, o objetivo deste trabalho consiste em identificar a evidência empírica existente sobre a taxa de incidência de UP nos SU.MATERIAL E MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura que seguiu as etapas preconizadas pelo “PRISMA Statement”. A pesquisa decorreu no mês de janeiro de 2017 através da análise de comunicações de resultados de investigação em Português, Inglês e Espanhol nas bases de dados “PUBMED”, “SCOPUS” e “Web of Science”. Utilizando a expressão de pesquisa [“pressure ulcer” AND “incidence” AND “emergency service, hospital”] obtivemos 54 publicações. A definição de critérios de inclusão e exclusão permitiu selecionar 5 artigos para análise e discussão.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Dos 5 artigos selecionados apenas o estudo desenvolvido por Dugaret et al. (2014) respondeu à nossa pergunta de investigação. Esse estudo foi realizado num SU de um hospital francês (n=602) e reportou uma incidência de participantes com UP no SU de 4.9%. As UP desenvolvidas foram essencialmente categoria I, localizadas nos calcanhares e no sacro. O risco de desenvolvimento de UP foi particularmente importante para os participantes com mais de 75 anos com múltiplas co-morbilidades.CONCLUSÃO: Existe uma falta de conhecimento sobre as taxas de incidência de UP nos SU a nível nacional e internacional pelo que são necessários mais estudos para compreender a magnitude deste problema. Os dados apresentados sugerem que mesmo um curto período de permanência no SU é suficiente para o desenvolvimento de UP.PALAVRAS CHAVE: Incidência, Serviço hospitalar de emergência, Úlcera por pressão

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A participação dos profissionais de saúde no congresso internacional de cuidados intensivos e unidades intermédias Maria Julia Carneiro Fernandes1

1 CHBV - SMI

INTRODUÇÃO: Exercer a atividade profissional em UCI constitui um processo evolutivo, dinâmico, que inclui uma dimensão individual e coletiva marcada pelas experiências vivenciadas e esforço permanente de desenvolvimento técnico, científico e humano. Nesta



perspetiva, o Congresso Internacional de Cuidados Intensivos e Unidades Intermédias (CICIUI) do Centro Hospitalar do Porto (CHP), como evento formativo, representa uma oportunidade de aprendizagem conjunta, interação e aquisição de conhecimentos. Integra evidências científicas abordadas por palestrantes de referência nacional e internacional e a participação de profissionais de diversas instituições. O foco deste estudo será a participação na forma de comunicações orais e pósteres que tem como base situações reais da prática de cuidado em UCI. OBJETIVOS: Analisar a produção científica resultante da participação dos profissionais de saúde no CICIUM do CHP, na forma de Comunicações orais e Pósteres. Metodologia: Estudo de revisão bibliográfica. A colheita de informação decorreu no período de fevereiro de 2014 a fevereiro de 2016, e teve como suporte os resumos das comunicações orais e pósteres publicados nas revistas alusivas aos 3 anos de realização do CICIUI do CHP, designadamente: Cuidados Intermédios em perspetiva e Fórum do Doente Crítico. Para a organização dos dados foi elaborado um Quadro contendo: título da apresentação, ano da publicação, forma de apresentação, metodologia, profissional de saúde e instituição.RESULTADOS: Foram analisados no total 111 estudos, 37 resumos de comunicações orais e 74 resumos de pósteres. No que respeita à autoria, 68 estudos foram desenvolvidos por médicos, 35 por enfermeiros, e 8 não referenciam a profissão. Verificou-se que nos estudos médicos predomina a abordagem quantitativa e nos estudos de enfermagem a abordagem qualitativa. O tipo de estudo utilizado foi maioritariamente o caso clinico (30), seguindo-se o estudo retrospetivo (25), abordagem reflexiva (12), estudo descritivo (8), pesquisa bibliográfica (8), estudo prospetivo (7), revisão Sistemática da Literatura (6), revisão da literatura (5), revisão integrativa da literatura (4), estudo qualitativo (2), estudo de coorte e revisão narrativa (1). Salienta-se que dois resumos não explicitam o método. A instituição com maior nº de participações foi o CHTMAD (21), seguindo-se o CHP (19), CHVNG/E (12), CHSJ (8), ESS do IPG (8), CHBV (5), CHTS (5), CHUC (4), FCS-UFP (4), CHA (3), ULSCB (3), ULSM (3), FCNAUP (3), Hospital de Braga (3), CHEDV (2), CHAM (2), Hospital Dr. Nélio Mendonça (2), Departamento de saúde da UA (2). Finaliza-se sem nomeação, com 16 instituições que participaram com um estudo cada. Revela-se que quatro estudos não explicitam a instituição. Emergiram 24 temas de análise: Experiências de Casos Clínicos em Cuidados Intensivos (CI); Ventilação em CI; Abordagem nutricional ao doente crítico (DC); Terapêutica de substituição da função renal no DC; Sépsis e Choque séptico; Internamento da Pessoa Idosa em UCI; Tratamento fibrinolítico em UCI; Circuitos extracorporais para suporte do DC; Cuidado

paliativo em UCI; O doente no contexto intensivo: oncológico; cirúrgico; pediátrico; Instrumentos úteis na prática clínica em CI; O cuidado à família em UCI; Monitorização Hemodinâmica em UCI; Protocolos de atuação; Emergência interna por paragem cardiorrespiratória; Hematologia; Transplantação; Processo de Doação de Órgãos; Perturbações mentais em UCI; Feridas no DC; Prevenção e controlo da Infeção em CI; Admissão de doentes na emergência e UCI; Reações medicamentosas adversas; Diversos temas. CONCLUSÃO: Os estudos apresentados permitem reforçar que a capacidade reflexiva, o respeito pela diferença, o pensamento plural e participado, a partilha de experiências e conhecimentos entre diferentes profissionais são determinantes para o crescimento mútuo e para que novas formas de agir possam ser construídas. Apenas desta forma será possível apreender a prática de cuidado ao doente crítico como uma “experiencia de vida …um saber acumulado“. PALAVRAS CHAVE: Congresso; Cuidados Intensivos; Aquisição deconhecimentos; Aprendizagem conjunta

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Complicações intradialíticas - monitorização, detecção e intervenção: o papel do enfermeiro Catarina Salomé Dias Baptista1

1 Diaverum-Aveiro

INTRODUÇÃO: As complicações que ocorrem durante a hemodiálise envolvem as alterações hemodinâmicas decorrentes do processo de circulação extracorpórea e a remoção de um grande volume de líquidos num espaço de tempo muito curto. As complicações Intradialíticas podem ser eventuais, mas algumas são extremamente graves e fatais, afetando a qualidade e a segurança do tratamento hemodialítico (Castro, 2001; Riella, 2003).Este estudo define-se como um estudo transversal retrospetivo que identificou a prevalência de complicações, durante o tratamento dialítico de 209 doentes no ano de 2015, numa Unidade de Diálise. OBJETIVOS: Este estudo tem dois objetivos major: por um lado avaliar todas as complicações intradialíticas durante o ano 2015; por outro lado, avaliar se as complicações intradialíticas diminuem o tempo de tratamento e por consequência a qualidade do mesmo.


MATERIAL E MÉTODOS: Este estudo define-se como um estudo transversal retrospetivo que identificou a prevalência de complicações, durante o tratamento dialítico de 209 doentes no ano de 2015, numa Unidade de Diálise. RESULTADOS E DISCUSSÃO: As complicações intradialíticas mais prevalentes durante os tratamentos foram: hipotensão arterial sintomática, tremores, falta de fluxo no acesso vascular, coagulação do sistema extracorpóreo, hipertensão, cãibras, náuseas, vómitos, cefaleias, dor torácica, dor lombar, prurido e febre. CONCLUSÕES: A compreensão do circuito de hemodiálise e as suas potenciais complicações possibilita ao enfermeiro monitorizar o doente, antecipar as complicações, detetar anomalias e priorizar as intervenções durante os episódios de complicações para garantir um tratamento seguro e eficiente para o doente. A procura de intervenções sistematizadas de enfermagem adequadas às diferentes situações em hemodiálise, assim como a educação permanente da equipa de enfermagem, são algumas ações que podem aumentar a qualidade dos cuidados de enfermagem, do tratamento do doente e minimizar a prevalência de intercorrências intradialíticas.PALAVRAS CHAVE: complicações intradialíticas, papel do enfermeiro

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Prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo: estratégias na implementação de guidelines internacionais Vera Andrade1, Filipa Veludo2

1 Centro Hospitalar Barreiro Montijo, E.P.E. - U. Cuidados Intensivos2 Universidade Católica Portuguesa

O objetivo deste estudo foi descrever as estratégias que os profissionais de saúde utilizam na implementação das guidelines emanadas pelo Centers for Disease Control and Prevention na prevenção da infeção do trato urinário associada ao cateterismo. Método: revisão de literatura em bases de dados CINAHL®, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Plus Collection, MedicLatina, MEDLINE®, Academic Search Complete, ACS - American Chemical Society, Health Reference Center Academic, Nursing Reference Center, ScienceDirect Journals e Wiley Online Library. Selecionou-se uma amostra de 13 artigos. Resultados: estudos evidenciam a diminuição da infeção do trato urinário associada ao cateterismo através de: sistemas lembrete para diminuição de

pessoas submetidas ao cateterismo urinário; auditorias sobre prática dos profissionais de enfermagem e aplicação de bundles. Conclusão: a presente revisão sistematiza o conhecimento das estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde na implementação de recomendações internacionais, descrevendo a diminuição da taxa destas infeções na prática clínica.PALAVRAS CHAVE: Infecções Urinárias; Cateterismo Urinário; Enfermagem

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Desenvolvimento de cultura de segurança em ambiente de medicina intensiva: projeto de intervenção António Freitas1, Silvia Ribeiro1, Mafalda Alves1 1 HPH - Serviço de Medicina intensiva

Integrado na estratégia para a Qualidade da Saúde, foi criado o Plano Nacional para a segurança dos doentes 20 15-2020, pelo despacho n.º 1400-A/2015, de 10 de Fevereiro de 2015, que é coordenado pelo departamento de qualidade na saúde da DGS e que visa,entre outros, o seguinte objetivo:- Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno;De acordo com o relatório preliminar da avaliação da cultura de segurança dos doentes nas instituições hospitalares, verifica-se que em Portugal as dimensões com maior potencial de melhoria são: Apoio à segurança do doente pela gestão; Frequência da notificação; Trabalho entre as unidades; Dotação de profissionais; Resposta ao erro não punitivo.Culturalmente enraizados, o medo e a vergonha permanecem como principais obstáculos à notificação do erro nas equipas e nas organizações. Pretende-se com este projeto, desmistificar o erro, criar oportunidades de aprendizagem e de partilha no seio das equipas, bem como estratégias de prevenção do erro, em que o principal objectivo se traduza na segurança do doente.OBJECTIVOS: Dar a conhecer a implementação de um projeto de intervenção com a delineação de estratégias para o desenvolvimento de uma cultura de segurança em ambiente de cuidados intensivos; dar a conhecer as estratégias criadas por um grupo de trabalho de enfermeiros do serviço de medicina intensiva do hospital de Pedro Hispano, que potencie o aumento da cultura de segurança do ambiente internoMÉTODO: Expositivo com recurso a audiovisual



RESULTADOS/DISCUSSÃO: O diagnóstico de avaliação da cultura de segurança do serviço de medicina intensiva do HPH, foi efectuado através de questionário. Como principais resultados emergem, entre outros: 58,1% dos inquiridos acredita estar a trabalhar para uma melhoria da melhoria da segurança do doente;77,4 % concorda que os erros conduzem a mudanças positivas;2/3 dos respondentes, refuta a personificação do erro quando notificado; Mais de metade da equipa atribui como “Muito Bom” o grau de segurança do doente no serviço; Nos últimos 12 meses, ocorreram menos 10 de notificações.CONCLUSÃO: Ainda sem conclusões da implementação, dado ser um projeto de intervenção,conclui-se apenas que o erro deve ser desmistificado e potenciado em oportunidade de melhoria.PALAVRAS CHAVE: segurança interna; medicina intensiva; erro; notificação de erro; hospital pedro hispano

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Promoção do sono e do conforto do doente crítico: intervenções da equipa multidisciplinar Isabel Rabiais1, Ana Alves1, Patrícia Henriques1 1 ICS - Lisboa

INTRODUÇÃO: A palavra sono deriva do latim “somnu” e consiste num estado de relaxamento necessário a todos os seres humanos constituindo um processo rítmico, ativo e complexo que pode afetar e ser afetado por múltiplos fatores, no qual ocorrem processos fisiológicos vitais, sendo considerado um fenómeno restaurador e reparador e por isso mesmo essencial. Importa avaliar a latência, eficiência e duração do sono, bem como despistar perturbações do mesmo, dado que os doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) estão sujeitos a privação, fragmentação e dessincronização do sono. Estas alterações assentam numa etiologia multifatorial, havendo evidência que as principais causas centram-se em aspetos inerentes ao ambiente e ao comportamento dos profissionais de saúde, prejudicando a qualidade do sono e a recuperação do cliente. OBJETIVO: Identificar intervenções promotoras do sono e do conforto no doente em situação crítica. MATERIAL E MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura, mobilizando os descritores: critical patient AND sleep and comfort promotion, pelo método PICO.

Selecionadas 10 bases de dados eletrónicas, entre 2010-2015, incluídos para análise 11 artigos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Todos os estudos analisados são consensuais no que respeita aos efeitos da privação do sono em doentes críticos e aos fatores que os desencadeiam, no entanto as intervenções promotoras do sono e do conforto não são tão consensuais. É possível constatar que a grande maioria dos doentes internados em UCI apresentam privação do seu padrão normal de sono. CONCLUSÕES: Como intervenções para proporcionar um ambiente que suporte o sono e reconheça o seu papel na recuperação dos doentes destacam-se: estabilizar o ambiente noturno, reduzir conversas entre as equipas, reduzir a luminosidade e volume dos alarmes dos monitores, promover técnicas de relaxamento através de massagens, musicoterapia, toque terapêutico, relaxamento e imaginário mental. Neste sentido é imperioso a aquisição de um corpo de conhecimentos baseado na evidência empírica, que proporcione aos profissionais as “ferramentas” necessárias para a implementação dessas medidas. PALAVRAS CHAVE: doente crítico, unidades de cuidados intensivos, promoção do sono e conforto.

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Efeitos da musicoterapia em unidades de cuidados intensivos: uma prática avançada Isabel Rabiais1, Ana Alves1, Patrícia Henriques1 1 ICS - Lisboa

INTRODUÇÃO: A utilização da música para melhorar o bem-estar físico e emocional é praticada desde os tempos antigos e ocorre na medida em que o processo de audição musical afeta de forma positiva a liberação de substâncias químicas cerebrais que regulam o humor, reduzem a agressividade, a dor e a ansiedade. Essa reação torna-se valiosa no cuidado aos clientes, em ambiente hospitalar, constituindo-se determinante em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). OBJETIVO: Clarificar a importância da Musicoterapia em Doentes internados em UCI. MATERIAIS E MÉTODOS: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura através da mobilização dos descritores “Musicoterapia”, “ Doentes Críticos “ e “Cuidados de Enfermagem”, utilizando o método PICO. Foram selecionadas 10 bases de dados eletrónicas, entre 2011-2016, incluídos para análise de 9 artigos.


DISCUSSÃO DE RESULTADOS: Verificou-se que a maioria dos estudos consideram a musicoterapia um fator determinante para a redução da dor, da ansiedade e da regulação dos níveis de tensão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória dos clientes, permitindo igualmente a redução dos níveis de sedação e analgesia. A chave de implicação é educar as equipas de saúde sobre aspectos benéficos de musicoterapia. CONCLUSÃO: Conclui-se que musicoterapia pode ser utilizada como um instrumento terapêutico de intervenção não farmacológica para aumentar o relaxamento e reduzir a ansiedade dos clientes em Unidades de Cuidados Intensivos, promovendo a sua recuperação.PALAVRAS CHAVE: Musicoterapia, Doente crítico, Unidades de Cuidados Intensivos

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Adequação do aporte energético e proteico em Unidades de Cuidados Continuados: comparação entre prescrição, disponibilização e aporte efetivo Catarina Leite1, Daniela Moreira, Carla Gondar, Rui Poínhos1 Irmandade e Santa Casa da Misericórdia de Santo Tirso

INTRODUÇÃO: A desnutrição em idade sénior (> 64 anos) é cada vez mais frequente e associada a morbilidade e mortalidade. Quer a energia quer a proteína tem papéis fulcrais na manutenção de um adequado estado de saúde e nutricional. OBJETIVOS: Avaliar a adequação do aporte energético e proteico em idosos em unidades de cuidados continuados (UCC); comparar prescrições, alimentação disponibilizada e aportes efetivos; relacionar as discrepâncias entre prescrições, alimentação disponibilizada e aportes efetivos com os tipos de dietas; e estudar o efeito da suplementação na colmatação dos possíveis défices no aporte energético e proteico face às prescrições. MÉTODOS: A amostra foi composta por 25 utentes de duas UCC com idade igual ou superior a 65 anos. Foi feito o registo da prescrição alimentar individual e recolhidos dados alimentares (disponibilização e ingestão/ aporte, através de pesagens e avaliações bromatológicas) em 2 dias não consecutivos. Aplicou-se o Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) para avaliar o estado nutricional, e

registaram-se dados sociodemográficos e clínicos. Pretendeu-se averiguar os possíveis défices existentes comparando o prescrito com o efetivo, o efetivo e o disponibilizado assim como o disponibilizado e o prescrito. Resultados e discussão: Como principais resultados salientam-se as discrepâncias significativas e de elevada magnitude encontradas entre as prescrições energéticas e proteicas e o real aporte pelos utentes (défice mediano global superior a 30% tanto para energia como para proteína). Verificou-se que os défices se deviam quase inteiramente às discrepâncias entre as prescrições e o que era disponibilizado ao utente, e não às discrepâncias entre o disponibilizado e o aporte efetivo, o que pressupõe que os problemas existentes não partem de desperdício por parte do utente. A suplementação colmata, em média, 26,4% do défice energético e 29,6% do défice proteico. CONCLUSÃO: Com base nos resultados, nomeadamente devido à verificação de incumprimentos do Manual de Dietas e procedimentos padrão, foram feitas sugestões de melhoria para melhorar as práticas na prestação de cuidados dietéticos e nutricionais adequados aos utentes das UCC.PALAVRAS CHAVE: Desnutrição, unidades de cuidados continuados, aporte efetivo, prescrição, suplementação

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Do Porto à Palestina… ser enfermeira de cuidados intensivos pós cirurgia cardíaca pediátrica Jocelina Maria Cabra1, Nelma Alexandra Pereira Pinto, Sónia Maria Teixeira Gomes Oliveira1 Hospital São João / Cirurgia Torácica

INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS: O nascimento de crianças com defeitos estruturais do coração é uma realidade em qualquer parte do mundo. No entanto nem todas as regiões estão preparadas para corrigir esses defeitos na infância de forma a permitir que estas crianças cresçam e se desenvolvam sem grandes limitações. Na Palestina a cirurgia cardíaca pediátrica só acontece com equipas de voluntários recrutados por organizações para esse efeito. Assim aconteceu com uma equipa formada por Médicos, Enfermeiros e Perfusionista da Corunha e do Porto que partiram em outubro de 2016 rumo a Ramallah, com a missão de operar e formar colegas para acompanhar algumas dessas crianças.



MATERIAL E MÉTODOS: No âmbito desta missão foram operadas 8 crianças em 5 dias. Todas elas necessitaram de cuidados intensivos no período pós operatório e foram acompanhados pelos enfermeiros do hospital com a colaboração dos voluntários. Todo o grupo teve que se adaptar aos recursos disponíveis, colaborando e formando as equipas locais no sentido de proporcionar uma rápida recuperação das crianças.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os cuidados de enfermagem à criança submetida a cirurgia cardíaca estão pensados para evitar complicações decorrentes da cirurgia correctiva efectuada. Assim todos os parâmetros vitais foram monitorizados, drenagens vigiadas e medicamentos administrados de acordo com as prescrições. Os pais estiveram também presentes e foram incentivados a colaborar nos cuidados aos filhos. A maioria das crianças foram transferidas para a enfermaria ao segundo dia após a cirurgia. Um mês após o início da missão, todas as crianças estavam recuperadas e em casa com as famílias.CONCLUSÕES: Das cerca de 900 crianças que nascem por ano na Palestina com cardiopatia congénita que necessita de cirurgia, apenas uma pequena parte tem a possibilidade de ser tratada. Cabe aos governos modificar políticas e leis para que muitas mais possam ter o direito aos cuidados de saúde que se deseja que sejam universais independentemente da cor e do credo.PALAVRAS CHAVE: Cardiopatia, Cirurgia, Cuidar, Enfermagem, Formação

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Inquérito nacional de avaliação da organização dos cuidados de reabilitação nas UCI portuguesas, resultados da 1ª fase Manuel Lourenço Nunes1, José António Pinho2, Ricardo Gonçalves3

1 Universidade da Beira Interior, Faculdade de Ciências da Saúde2 Centro Hospitalar do Porto, Unidade de Cuidados Intensivos3 Hospital Dr. Nélio Mendonça, U. Cuidados Intensivos Polivalente

INTRODUÇÃO: Nas unidades de cuidados intensivos (UCI), os conhecidos efeitos da imobilização prolongada são potenciados pelo desenvolvimento de neuropatias ou miopatias decorrentes da própria doença crítica. A reabilitação precoce assume-se, nestes casos, como uma prática segura e benéfica. Contudo, e apesar de a nível internacional existirem

recomendações e protocolos sobre a reabilitação em UCI a realidade portuguesa permanece desconhecida. OBJETIVOS: O objetivo primário desta investigação é descrever os diferentes modelos de prestação de cuidados de reabilitação em prática nas UCI, de adultos, portuguesas. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo observacional simples (transversal), realizado através de inquérito aos Enfermeiros Chefe das UCI que integram a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos. Esta fase abrangeu as UCI pertencentes às Administrações Regionais de Saúde do Norte, Centro, Alentejo, Algarve e ainda às Regiões Autónomas da Madeira e Açores, totalizando 29 instituições e 33 UCI.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Responderam a este inquérito 29 UCI. Em termos de organização dos cuidados de reabilitação o mais frequente (11 situações) é existir articulação entre os cuidados prestados pela equipe da UCI e por uma equipa externa especializada. 10 UCI são autónomas nos cuidados de reabilitação, enquanto que 7 dependem de equipas externas especializadas. O modelo de organização dos cuidados de reabilitação é independente do grau de diferenciação da instituição (p=0,098) e do nº de camas da UCI (p=0,189), mas relaciona-se com o nº de Enfermeiros de Reabilitação (ER) em cada serviço (p=0,002). 52% das UCI tem ER em funções a tempo inteiro, contrastando com o número reduzido de unidades que integram outros profissionais de reabilitação. Em média, os cuidados de reabilitação estão disponíveis 5 dias/semana e 5,9 horas/dia, não se verificando diferenças significativas nos diferentes modelos analisados (p=0,93 e 0,85 respectivamente).CONCLUSÕES: A organização dos cuidados de reabilitação nas UCI Portuguesas é singular e heterogénea. Salienta-se o papel da Enfermagem de Reabilitação nos diferentes modelos, em contraste com a realidade internacional onde estes cuidados são assegurados essencialmente por Fisioterapeutas.PALAVRAS CHAVE: Reabilitação, Cuidados intensivos, Enfermagem de Reabilitação, Fisioterapia


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A influência da reabilitação funcional precoce no sistema neuromuscular do doente adulto/idoso internado em cuidados intensivos: revisão integrativa da literatura Adriana Soares1, Ana Correia1

1 Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro

Em cuidados intensivos é frequente os utentes permanecerem restritos ao leito, promovendo a imobilidade e a disfunção severa nos vários sistemas orgânicos, com especial incidência no sistema neuromuscular. A reabilitação funcional precoce tem sido considerada uma ferramenta capaz de modificar fatores de risco de morbilidade, com impacto no sistema neuromuscular da pessoa adulta/idosa internada em cuidados intensivos. Esta, englobando um conjunto de intervenções, entre elas a mobilidade precoce, descreve um padrão de aumento progressivo de atividade, com o objetivo de prevenir ou reduzir grandes retrações musculares e manter ou aumentar a força muscular e a função física do utente crítico. Considerando esta realidade, foi realizada a presente revisão integrativa da literatura que visa compreender a influência da reabilitação funcional precoce no sistema neuromuscular da pessoa adulta/idosa internada em cuidados intensivos. A presente revisão inclui estudos quantitativos publicados entre 2007 e 2016, sendo constituída a amostra em análise, através da pesquisa a partir de base de dados: PubMed, SciELO, Medline, Google académico e B-ON. Para a pesquisa inicial foram utilizados os seguintes descritores: *Muscle Weakness; ** Intensive Care Unit; ** Early Rehabilitation; ** Critical ill. E na sua associação, utilizando operadores booleanos, Muscle weakness AND Early rehabilitation AND Intensive Care Unit, Critical ill AND Early Rehabilitation, Critical ill AND Intensive Care Unit.A partir da base inicial foram aplicados diversos critérios de inclusão e exclusão que permitiram selecionar a amostra final. A verificação da elegibilidade dos estudos incluídos foi realizada através a aplicação do instrumento de avaliação da qualidade denominado Quality assessment tool for quantitative studies.PRINCIPAIS RESULTADOS: até ao momento foram incluídos 26 artigos quantitativos para a aplicação do instrumento de avaliação da qualidade e composição da respetiva amostragem. CONCLUSÕES: a reabilitação funcional precoce apresenta benefícios/ não influência/prejudica no sistema neuromuscular da pessoa adulta/idosa

internada em cuidados intensivos. Através de evidências foi possível compreender que (…)PALAVRAS CHAVE: Fraqueza Muscular, Unidade de Cuidados Intensivos, Reabilitação precoce, Doente Crítico

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A influência da reeducação funcional respiratória, realizada pelo enfermeiro de reabilitação, na relação pao2/fio2 e no gradiente alvéolo-capilar de oxigénio Marco Fernando Neves China1, Manuel Augusto Duarte Mariz2, Carlos Alberto Cruz de Oliveira2

1 CHUC, Polo HG, SMI2 ESENFC

INTRODUÇÃO: As Unidades de Cuidados Intensivos são locais de internamento diferenciado que intervém principalmente no doente em situação crítica por insuficiência respiratória aguda. As alterações da relação ventilação-perfusão podem levar a um significativo desvio arteriovenoso, com influência na oxigenação arterial e trocas gasosas. A intervenção do Enfermeiro de Reabilitação, pela complementaridade das suas intervenções, nomeadamente com a Reeducação Funcional Respiratória, pode ter repercussão na oxigenação arterial. OBJETIVOS: O objetivo principal deste estudo foi comparar a Relação PaO2/FiO2 e o Gradiente Alvéolo-capilar de Oxigénio [P(A-a)O2], na pré e pós-intervenção do Enfermeiro de Reabilitação, com a utilização da Reeducação Funcional Respiratória. METODOLOGIA: Foi utilizada uma metodologia quantitativa, de natureza quase experimental, com uma amostragem não probabilística. O estudo foi realizado no Serviço de Medicina Intensiva, do Hospital Geral, do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, entre Novembro de 2013 e Agosto de 2014. Tivemos como critérios a inclusão de doentes ventilados, com patologia médica, em insuficiência respiratória aguda, com estabilidade hemodinâmica e monitorização de pressões arteriais invasivas. Foram colhidos os resultados antes da intervenção e após, em três momentos. A amostra é de 127 registos de intervenção, em 40 doentes. Efetuado o tratamento estatístico com o Statistical Package for Social Sciences. RESULTADOS: Os resultados revelaram uma melhoria significativa na PaO2/FiO2 e no P(Aa)O2, entre a pré-intervenção e a pós-intervenção 2 (60-75 minutos).



Houve igualmente um aumento significativo na relação PaO2/FiO2 entre a pré-intervenção e a pós- intervenção 3 (passadas 8 horas). No P(A-a)O2 constatou-se uma diminuição significativa entre a pré-intervenção e a pós-intervenção 2 e 3, e entre todos os momentos de pós-intervenção, ou seja, constata-se a melhoria dos resultados do P(Aa)O2, ao longo de todos os momentos de avaliação, prolongando-se até oito horas após a intervenção do Enfermeiro de Reabilitação. CONCLUSÕES: Após uma avaliação diagnóstica pelo Enfermeiro de Reabilitação, foram prescritas e executadas um conjunto de intervenções respiratórias, no âmbito da Reeducação Funcional Respiratória, para dar respostas às necessidades identificadas na pessoa em situação crítica. Este estudo evidenciou resultados significativos da eficácia da intervenção na oxigenação arterial [PaO2/FiO2 e P(A-a)O2]. Os efeitos da intervenção do Enfermeiro de Reabilitação não foram constatados com significância no imediato mas entre os 60 – 75 minutos após intervenção. Estes resultados consolidam a Efetividade da intervenção do Enfermeiro de Reabilitação e a importância deste integrar a equipa multidisciplinar que presta cuidados à pessoa em situação crítica.PALAVRAS CHAVE: Enfermeiro de Reabilitação; Reeducação Funcional Respiratória; Doente crítico; Unidade de Cuidados Intensivos; Valores gasométricos; oxigenação arterial.

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Boas práticas na prevenção de UPP’s associadas à VMI e VNI: uma revisão da literatura Cláudia Pinheiro1, Céu Rocha2, Joana Mestrinho2, Maria Madureira3, Isabel Rabiais3

1 Estudante do Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica / Enfermeira no Hospital Distrital de Santarém2 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE3 Universidade Católica Portuguesa

INTRODUÇÃO: Nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), a pessoa é submetida frequentemente a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e Ventilação Não Invasiva (VNI), as quais apresentam várias complicações, entre elas, as Úlceras Por Pressão (UPP’s). Estudos demonstram que a incidência das UPP’s em UCI variam entre 19% a 55%, com destaque para a região sagrada (40,0%), calcânea (36,0%) e orelhas (8,0%) como as mais lesionadas (Fernandes & Torres, 2008)1.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2009)2, a ocorrência de UPP’s representa um dos indicadores da qualidade dos cuidados de enfermagem e da segurança da pessoa, tendo os enfermeiros um papel primordial no âmbito da prevenção e tratamento das mesmas. OBJETIVOS: Como objetivo definiu-se a identificação de boas práticas de enfermagem como medida de segurança, bem-estar e conforto para a pessoa, de modo a minimizar os riscos e prevenir complicações associadas a pressões por dispositivos inerentes à VMI e VNI. METODOLOGIA: Realizou-se uma revisão da literatura, com os descritores “úlceras por pressão”, “ventilação mecânica invasiva” e “ventilação não invasiva”, entre novembro e dezembro de 2016. Seguidamente procedeu-se à análise do texto integral dos estudos, obtendo-se os resultados desejados. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Nas investigações realizadas por Martins et al. (2016)3, AMIB (2013)4, Esquinas et al. (2011)5, Duque et al. (2009)6 e Medeiros, Lopes, e Jorge (2009)7, recomenda-se a interrupção da VNI e da sedação por períodos; a mudança periódica de posição da fixação do tubo e o reposicionamento da máscara; a manter o TOT centralizado com fixador adesivo/fio nastro para uma distribuição homogênea da pressão na face e traqueia, atendendo a que o interface do ventilador esteja livre de tração; a adequação e a utilização de diferentes tipos de máscaras; uma nutrição adequada; a avaliação frequente da possibilidade de extubação/desmame ventilatório; cuidados de enfermagem como a inspeção diária da pele da face, colocação de proteção em áreas de maior pressão, massagens de conforto e monitorização contínua da adaptação da pessoa ao ventilador; a implementação de ações preventivas e a formação permanente em serviço. Vários autores consideram fundamental a existência de protocolos de prevenção para o êxito da equipa multidisciplinar no combate às UPP’s. Louro, Ferreira e Póvoa (2007)8 afirmam que 97% das UPP’s podem ser evitadas quando incrementadas estratégias preventivas, reduzindo-se custos diretos e indiretos com a saúde. PALAVRAS CHAVE: “úlceras por pressão”, “ventilação mecânica invasiva”, “ventilação não invasiva”.


CO.39

Intervenções preventivas do desenvolvimento do Acinectobacter Baumannii em Cuidados intensivos Ana Catarina Rosa1

1 Hospital da Horta - Açores / Unidade de Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO: O Acinectobacter Baumannii constitui um problema real em contexto hospitalar, particularmente nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sendo foco de atenção na comunidade cientifica. OBJETIVO: Analisar melhores as evidências científicas sobre as intervenções mais eficazes na prevenção do desenvolvimento de Acinectobacter Baumannii em contexto de Cuidados Intensivos. MÉTODO: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura através da análise crítica de 8 artigos científicos, adquiridos pela mobilização dos descritores “Acinectobacter Baumannii”, “ Cuidados Intensivos” e “ Fatores de Risco”, utilizando o método PICO. A pesquisa foi efectuada entre Outubro e Novembro de 2016. RESULTADOS:Todos os estudos selecionados são consensuais relativamente à ventilação mecânica como um fator de risco para a aquisição do Acinectobacter Baummanni. A maioria dos estudos considera que os principais fatores de risco para o aparecimento desta bactéria nas UCI são: o tempo de internamento prolongado, o uso prévio de antibioterapia e a necessidade de realização de procedimentos invasivos. Assim torna-se urgente implementar medidas preventivas, como por exemplo a realização de uma vigilância epidemiológica meticulosa e a seletividade na escolha da antibioterapia a administrar. Para além disso são mencionadas medidas relativas a uma melhor gestão e controlo das medidas de isolamento, utilização de barreiras de contacto adequadas e maior critério no recurso a técnicas invasivas. É reforçada a importância da lavagem e desinfeção rigorosa das mãos, bem como a utilização de medidas mais eficazes e efetivas de controlo ambiental com destaque para a melhoria dos sistemas ventilatórios nas UCI, maior rigor na limpeza e desinfecção ambiental, implementação de equiamentos de lavagem das mãos em locais mais acessíveis e melhor gestão do espaço entre os leitos dos clientes. CONCLUSÃO: A prática de cuidados de qualidade no controle do Acinetobacter Baumanni, surge como um desafio, que carece da procura e atualização de conhecimento constante, através de uma meticulosa avaliação e monitorização das práticas associadas

aos cuidados de saúde, adaptadas a cada realidade, com o intuito de assumir medidas interventivas, principalmente no âmbito da prevenção. Podemos concluir que através de medidas simples e de uma prática consistente e fundamentada, é possível garantir a segurança e qualidade dos cuidados na prática especializada.PALAVRAS CHAVE: Acinetobacter baumanni, UCI, segurança e qualidade dos cuidados.

posteres


Posteres | dia 20 e 21 de Fevereiro

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PO.1

Status pós-PCR no Serviço de Medicina Intensiva: estudo retrospectivo Fernando Gonçalves1, Carina Gomes1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Isabel Militão1, Nélson Barros1, Francisco Esteves1, Hugo Miranda1, Ana Rafael1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1

1 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro / S. Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O treino e experiência em ressuscitação cardiopulmonar são fulcrais para qualquer médico, sobretudo em contexto de Medicina Intensiva. Os Serviço de Medicina Intensiva (SMI) são, normalmente, os locais apropriados na abordagem e orientação destes doentes. Apesar dos avanços terapêuticos, as paragens cardiorrespiratórias (PCR) estão associadas a prognóstico desfavorável, mesmo na presença de pessoal treinado e imediatamente disponível.OBJECTIVOS: Caracterização clínica e epidemiológica das paragens cardiorrespiratórias (PCR) admitidas no SMI.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo, a 5 anos, dos doentes admitidos por PCR. Exclusão dos doentes que apresentaram apenas paragem respiratória ou periparagem. Análise descritiva e exploratória apresentada em média, desvio-padrão e mediana. Realizados testes qui-quadrado, t-independente e Mann-Whitney.RESULTADOS: Admitidos 150 doentes. Verificou-se predomínio do sexo masculino (56,2%). A idade média foi de 67,1±13,7 anos. Proveniência maioritária do Serviço de Urgência (40,1%), com SOFA de admissão de 9,6±3,9. Ritmos não desfibrilháveis (RND) foram os mais frequentes (70,1%), sendo as principais causas de PCR, de acordo com os 5H e 5T, o Síndrome Coronário Agudo (22,6%) e a hipoxémia (20,4%). Na data de alta, os doentes apresentaram SOFA de saída, APACHE e SAPS médios de 6,9, 26,4 e 60,1 respectivamente. A demora (mediana) em SMI foi de 3 dias. Mortalidade bruta de 37,2% e hospitalar de 73,7%. Em 43,8% da população estudada foram assumidas, pelo staff do SMI, atitudes de limitação de esforço terapêutico. Não se verificou associação estatisticamente significativa entre o ritmo de paragem e o outcome, apesar de mortalidade superior nos RND. Verificou-se ainda uma diferença estatisticamente significativa entre outcome e: SOFA de entrada (falecidos com score ligeiramente superior (11,78±3,4)), demora (com os doentes falecidos a apresentarem uma mediana de 2 dias) e idade (com os doentes falecidos a apresentarem uma média de 63,53±14,5 anos). CONCLUSÃO: Os resultados do nosso estudo demonstram que a PCR continua a ser um evento associado a elevada mortalidade, sobretudo nos RND, estando as causas de PCR de acordo com os dados da literatura.

PO.2

Evaluation of cognitive function in patients with atrial fibrillation Jana Paromova1, 1 Universidade da Letonia

BACKGROUND: As it is known, atrial fibrillation (AF) is an important and independent risk factor for cerebrovascular disease at any age. Its prevalence progresses with age and reaches 17,8% in Europe aged 85 and older. Those AF patients who develop cerebral infarction (CI) as a result usually have worse outcomes (higher mortality, more disability) than patients without AF. Increasing evidence also suggests that AF is associated with “silent” or asymptomatic CI, thus promoting cognitive decline. As the risk for “silent” CI remains underestimated, patients may not be receiving optimal anticoagulant treatment.AIM: The aim of this study was to compare the cognitive function in patients with and without AF, as well as to identify other influencing factors and the role of anticoagulants.METHODS: Prospective study was performed in Latvian Cardiology center of Pauls Stradins Clinical University Hospital. Data of 85 patients older than 60 years of age without any previous cerebrovascular events was obtained- 45 of them had AF, 40 had sinus rhythm (SR). Patients were asked to do a mini-mental state examination (MMSE).RESULTS: Overall, a mean score of 23,1 ± 3,8 (out of 30) was obtained. Half of all the patients (50,6%) were classified as having dementia. MMSE score was progressively decreasing with age, and the prevalence of dementia increased almost 2 fold after age 75. Patients with AF had more statistically significant cognitive decline as compared to patients with SR. Higher education had a protective effect on risk acquiring dementia, decreasing the cognitive impairment. There was also a statistically non-significant difference in cognitive decline between patients who received anticoagulation treatment and those who did not. But further studies with more individuals need to be performed to conclude about positive anticoagulant effect on cognitive function. A disturbing trend was observed during the study- the majority of all AF patients (75,6%) did not use anticoagulants, although they had absolute indications to.PALAVRAS CHAVE: Fibrilhação aurícular, Demência, Anticoagulação oral

posteres


PO.3

Síndrome perdedor de sal vs síndrome da secreção inapropriada da hormona antidiurética e diabetes insípida: formas de monitorização e de atuação André Leão1, Ana Carina Tavares1, Carolina Braga1

1 CH São João - Unidade Neurocritica

As alterações do sódio plasmático são frequentemente encontradas no pós-operatório de doentes submetidos a neurocirurgia e estão associadas ao agravamento do estado clínico e neurológico dos mesmos. Essas alterações podem ser explicadas por três diferentes síndromes: Síndrome Perdedor de Sal (SPS), Síndrome da Secreção Inapropriada da Hormona Antidiurética (SIADH) e Diabetes Insípida (DI).A SPS e a SIADH apresentam características laboratoriais semelhantes como hiponatrémia e natriurese, diferindo apenas quanto à volémia. Evidências recentes mostram que a maioria dos doentes hiponatrémicos com alterações da pressão intracraniana (HSA, tumores cerebrais), e que eram anteriormente diagnosticado como SIADH, na verdade são hipovolémicos e apresentam SPS. Considerando que o tratamento adequado da SIADH (restrição de volume) pode aumentar a incidência de enfarte cerebral, piorando o prognóstico de pacientes com SPS, e o tratamento para a DI envolve o uso de desmopressina (hormona antidiurética sintética), a qual pode piorar a hiponatrémia da SIADH e SPS, o correto diagnóstico diferencial entre essas síndromes torna-se essencial para um tratamento adequado. Neste sentido, no intuito de almejar a melhor prática clínica, emerge a necessidade de correlacionar a incidência de alterações do sódio com alterações da sua concentração plasmática (AVP- doseamento da arginina-vasopressina), identificando assim os sindromes responsáveis por essas alterações nos doentes críticos, levando a uma correta gestão da terapêutica e cuidados.PALAVRAS CHAVE: Síndrome Perdedor de Sal, Síndrome da Secreção Inapropriada da Hormona Antidiurética, Diabetes Insípida, Sódio, Volémia

PO.4

Suporte nutricional no doente crítico com diabetes mellitus Joana Santos1

1 Hospital de Vila Franca de Xira - Unidade de Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO: A prevalência mundial de Diabetes Mellitus (DM) situa-se na taxa de 2,8%, da qual o doente crítico ocupa 15 a 30% dos casos. No último ano registaram-se 54.167 novos casos em Portugal, e uma taxa de mortalidade hospitalar de 24,8%. A hiperglicemia é tida como um fator de risco que condiciona negativamente o prognóstico do doente crítico. É mandatório o controlo rigoroso dos níveis de glicémia, quer do ponto de vista farmacológico, quer nutricional, procurando minimizar as complicações metabólicas e vasculares tardias. O suporte nutricional deve ter em linha de conta o hipercatabolismo característico do doente crítico, associado às particularidades do doente diabético, procurando evitar oscilações deletérias da glicémia. METODOLOGIA: A presente revisão sistemática da literatura foi realizada com o objetivo de identificar o melhor suporte nutricional, no controlo glicémico (≤180mg/dl), do doente crítico com DM. A pesquisa teve por base estudos clínicos randomizados, sendo os participantes adultos com DM em situação crítica. De um universo de 55 artigos, apenas 1 artigo correspondeu aos critérios de pesquisa, e foi tido para análise e discussão. RESULTADOS: O estudo analisado teve como objetivo principal comparar o uso de 3 fórmulas de nutrição entérica em 157 doentes ventilados e com hiperglicemia. A fórmula da nova geração para diabéticos mostrou-se a mais eficaz na redução dos níveis de glicemia capilar e plasmática contribuindo para a diminuição da dose de insulina administrada. Quando comparada com a outra formula para diabéticos, apenas se mostra mais eficaz na redução dos níveis de glicémia capilar. As fórmulas específicas para diabéticos, quando comparadas com a Standart high-protein formula, mostram-se mais eficazes na redução da glicemia capilar nas primeiras 24h de internamento, na diminuição da variabilidade da glucose nos primeiros 7 dias, e na redução da taxa de incidência de traqueobronquite e pneumonia associadas à ventilação mecânica. O grupo da fórmula standart registou um maior número de casos de hipoglicémia, face à necessidade de insulina administrada. CONCLUSÃO: Nestes doentes críticos, ambas as fórmulas específicas para diabéticos melhoraram o controlo glicemico.PALAVRAS CHAVE: Nutrição, Diabetes Mellitus, Doente crítico, Hiperglicemia


PO.5

Rotura de diverticulo de kommerell – caso clínico Carina Gomes1, Pedro Fernandes1, Ana Rafael1, Anabela Santos1, Cristina Lameirão1, Fernando Gonçalves1, Francisco Esteves1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Nelson Barros1, Patrícia Ferraz1

1 CHTMAD / Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O diverticulo de Kommerell é uma malformação congénita representada por uma dilatação da aorta descendente proximal na origem de uma artéria subclávia aberrante – “artéria lusoria”, que atravessa contralateralmente o mediastino posteriormente ao esófago, podendo originar queixas de disfagia e odinofagia - “disfagia lusoria”. A artéria subclávia aberrante tem uma prevalência estimada entre 0.04 a 0.4% à esquerda e 0.7 a 2% à direita.OBJECTIVOS: Reflexão a propósito de estudo de caso de doente com divertículo de Kommerell.Material e Métodos: Apresenta-se o caso de um homem de 72 anos, hipocoagulado, admitido no Serviço de Urgência por odinofagia e dificuldade respiratória. RESULTADOS: Ao exame físico, o doente apresentava um abaulamento da parede esquerda da orofaringe, sem sinais inflamatórios. A radiografia de tórax revelava um alargamento do mediastino superior, sem alterações analíticas de relevo. Durante o período de observação, o doente foi transportado para a sala de emergência por instalação súbita de alteração do estado de consciência, hipotensão e choque refractários a reposição volémica. A TC do tórax revelou a presença de uma artéria subclávia direita aberrante, associada a rotura de aneurisma da sua origem, com trombo parietal, sinais de hemorragia activa e hematoma da base do pescoço, bem como um hemotórax direito de grande volume. Apesar das medidas de ressuscitação, o doente faleceu por choque hemorrágico refratário causado pela rotura do divertículo de Kommerell. CONCLUSÃO: Discute-se este caso raro, salientando os seus aspectos clínicos peculiares. Esta malformação está associada a elevadas taxas de dissecção e rotura, entre 19 e 53%, com clinica muitas vezes associada a disfagia, com choque hemorrágico quando há rotura aneurismática. A cirurgia vascular pode ser reparativa se detectada precocemente.PALAVRAS CHAVE: Divertículo de Kommerell, choque hemorrágico, hemotórax

PO.6

Autocuidado atividade sexual – o processo formativo da pessoa com transplante renal Pedro Ricardo Coelho Gonçalves1

1 CHUC / Serviço de urologia e transplantação renal

INTRODUÇÃO: Ensinar a pessoa com transplante renal sobre a sua sexualidade será tão importante como outras temáticas do regime terapêutico. Aos profissionais de saúde é-lhes exigida preparação para intervirem de forma segura, integrada e eficaz junto da pessoa. OBJETIVO: Analisar a influência da educação terapêutica da pessoa com transplante renal para o bem-estar associado à saúde sexual no pós-transplantMETODOLOGIA: A amostra é constituída por 139 pessoas com transplante renal que frequentaram a consulta externa de uma Unidade de Transplantação. O instrumento de colheita de dados foi constituído por uma ficha de dados e por quatro questões abertas sobre o processo formativo da pessoa transplantada. Os dados narrativos foram analisados através da metodologia de análise de conteúdo proposta por Bardin. RESULTADOS: Da análise emergiram duas temáticas: o processo formativo e a comunicação profissional de saúde/pessoa. No processo formativo identificaram-se 4 categorias: perceção do processo (os indicadores demonstram que o processo formativo não foi realizado ou foi irrelevante); capacitação para o autocuidado - atividade sexual (os indivíduos consideram que lhes foram disponibilizados conhecimentos potencialmente promotores de uma atividade sexual segura); vivência da sexualidade no pós-transplante (manifestaram-se de forma menos positiva) e promoção do processo – recomendações (foram percebidas como bons contributos). Relativamente à comunicação profissional de saúde/pessoa a maior parte dos indivíduos referiu sentir-se confortável ao abordar esta temática.CONCLUSÕES: A análise realizada ao processo formativo da pessoa com transplante renal sobre a sexualidade deixou perceber algumas fragilidades: nem sempre o ensino é realizado, falta de sistematização dos conteúdos e informação contraditória por parte dos profissionais de saúde. No entanto, a pessoa valoriza o papel destes profissionais como um contributo significativo para a recuperação da sua saúde e bem-estar. Enfermeiros sensibilizados e capacitados para abordar e desenvolver intervenções direcionadas aos problemas relativos à sexualidade, durante o processo formativo, permitirá um cuidado mais global, seguro e integrador e melhores resultados.PALAVRAS CHAVE: Processo formativo, Sexualidade, Transplante renal

posteres


PO.7

Transplantação renal – uma aventura biológica do século XX Pedro Ricardo Coelho Gonçalves1

1 CHUC - Serviço de urologia e transplantação renal

INTRODUÇÃO: A nível mundial o transplante renal teve um enorme desenvolvimento nos últimos 60 anos, devido aos avanços técnico-científicos nas áreas médico-cirúrgica e imunológica e à melhor preparação dos recursos humanos envolvidos em todo o processo de colheita e transplante. Contudo, dada a escassez de órgãos, promover o interesse da população para a necessidade de doação de órgãos em vida é uma das estratégias para aumentar o número de dadores.OBJETIVOS: Conhecer a legislação e os marcos relevantes do percurso da transplantação renal em Portugal e divulgar o transplante renal de dador vivo.Metodologia: Recurso à pesquisa bibliográfica.RESULTADOS: É importante conhecer o passado para se valorizar o presente e perspetivar o futuro. Deste modo, são evidenciados ao longo do tempo alguns marcos relevantes da transplantação renal mundial e portuguesa. Sabe-se que para se criarem as condições favoráveis para se lançarem programas credíveis de transplante de órgãos a legislação portuguesa também teve de evoluir, sendo um marco importante a Lei n.º 12/93 que cria o Registo Nacional de Não Dadores e define os critérios científicos para a verificação de morte cerebral. Mais recentemente a Portaria n.º 16/2015 de 23 de janeiro regulamenta todos os procedimentos relativos à transplantação com dador de coração parado, sendo que o primeiro transplante renal com dador de coração parado aconteceu em 2016, no Centro Hospitalar do Porto.Com o intuito de sensibilizar a população para a doação de órgãos em vida promoveu-se a campanha “doar um rim faz bem ao coração”. No ar pairam algumas interrogações: e o futuro? A engenharia genética? Uma nova etapa na história da transplantação?CONCLUSÕES: Em poucas décadas, a transplantação renal atingiu um grau notável de segurança e êxito, traduzida em baixa mortalidade e preservação prolongada do enxerto. É importante informar e sensibilizar a população e a pessoa com doença renal crónica terminal, na consulta de esclarecimento, para uma opção informada por uma modalidade de tratamento, sobre o transplante renal de dador vivo e a doação de órgãos em vida. No entanto, a pessoa tem o direito à escolha do melhor tratamento para si, de acordo com a sua perspetiva de vida.PALAVRAS CHAVE: Transplantação renal

PO.8

Choque cardiogénico em medicina intensiva - estudo retrospectivo Hugo Miranda1, Fernando Gonçalves1, Ana Rafael1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1, Carina Gomes1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Isabel Militão1, Nelson Barros1, Francisco Esteves1

1 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro / S Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O Choque Cardiogénico (CC) caracteriza-se pela falência da função de bomba, por interferência no inotropismo e/ou cronotropismo, desempenhada pelo coração. O suporte hemodinâmico precoce assume um papel crucial na prevenção da disfunção e falência orgânica. OBJECTIVOS: Caracterização epidemiológica dos doentes admitidos no Serviço de Medicina Intensiva (SMI) com o diagnóstico de CC.MATERIAL E MÉTODOS: Análise retrospectiva dos doentes admitidos em SMI com diagnóstico de CC num período de 10 anos. Analisaram-se variáveis epidemiológicas comuns, terapêutica instituída, índices de gravidade/mortalidade e evolução no internamento. Resultados expressos em média, desvio-padrão e mediana, considerando-se p <0,05 estatisticamente significativo.RESULTADOS: Admitidos 125 doentes com o diagnóstico de CC, com predomínio do sexo masculino (55,2%). A idade média da população foi de 69,45±13,05 anos, com proveniência maioritária do Serviço de Urgência (41,6%). SOFA na admissão de 10,74±3,23. As principais causas de CC encontradas foram o Síndrome Coronário Agudo (44%), insuficiência cardíaca descompensada (14,4%) e a sépsis (13,4%). Em relação à terapêutica instituída: 97,6% necessitaram de ventilação invasiva e 43,2% de ventilação não invasiva. Destaca-se ainda o uso de Levosimendan em 7,2% dos doentes. Na saída da unidade, os doentes apresentaram internamento mediano de 4 dias com SOFA, APACHE e SAPS de 8, 27,47±9,72 e 59,38±19,06 respectivamente. Mortalidade em SMI de 51,2% e hospitalar de 56 %. Verificamos associação estatisticamente significativa entre o outcome e: SOFA de entrada, APACHE, SAPS, SOFA de saída e demora em SMI (com os indivíduos falecidos a apresentarem scores mais elevados e uma demora em SMI menor). Salientamos ainda que os doentes submetidos a VNI tiveram uma odd 2,1x superior de apresentar melhoria clínica face aos doentes que não realizaram VNI. CONCLUSÃO:O CC requer um rápido diagnóstico e uma terapêutica apropriada para que exista uma influência positiva no outcome. No estudo realizado, verificamos que o CC está associado a uma elevada mortalidade, sendo o SCA o principal factor causal.PALAVRAS CHAVE: Choque Cardiogénico, Cuidados Intensivos, Outcome


PO.9

Necrose pancreática com SDMO no Hospital Senhora da Oliveira Guimarães. a propósito de um caso clínico Ana Dias1, Carlos Santos1, Teresa Chiyo1

1 Hospital Senhora da Oliveira Guimarães

INTRODUÇÃO: A reunião de consenso de Atlanta em 1992 definiu a Pancreatite Aguda (PA) como processo inflamatório agudo associado a complicações locais nomeadamente necrose, abcesso e pseudoquisto e ou sistémicas, bem como a presença de disfunção de um ou mais órgãos. Cerca de 80% dos doentes com PA tem evolução favorável, independentemente do tipo de terapêutica. Estima-se que até 20% dos pacientes com PA desenvolve necrose pancreática. Esta entidade tem sido documentada em ate 80% das autópsias de doentes que morreram após um episódio de PA.Atendendo a descrição dos dados anteriores, propusemo-nos a realizar este trabalho a propósito de um caso clínico: Necrose Pancreática com SDMO No Hospital Senhora da Oliveira Guimarães. CASO CLINICO: Trata-se de um homem de 50 anos de idade, masculino, com hábitos etílico marcado 60 g dia, obesidade, dislipidemia, HTA, tabagismo 24 UMA. Acorre a urgência com queixas dor abdominal difusa, náuseas e vómitos 12 h antes do internamento. A nossa observação encontra-se prostrado, desidratado, corado, abdómen doloroso a palpação, rha ausentes, analiticamente com hiperglicemia, elevação dos marcadores inflamatórios, hiperamilasemia, Rx tórax com hipotransparência campo pulmonar esquerdo, TC abdominal com aumento difuso do pâncreas, contornos irregulares. Admitido na UCIP com Ranson de 4 pontos, Balthazar 1, SDMO com disfunção neurológica, Cardiovascular, respiratória e renal.Repetiu TC 8 dias após o internamento por disfunção múltipla de órgãos persistente e progressiva.Iniciou NA no segundo dia por hipotensão que não respondia ao volume, antibioterapia ao 8 de internamento, e teve necessidade de suporte ventilatório invasivo. Ao trigésimo dia teve alta para enfermaria por melhoria clínica.DISCUSSÃO: Uma abordagem multidisciplinar é fundamental para a gestão optimizada de doentes com necrose pancreática. Deve ser realizada num contexto de unidade de cuidados intensivos, o mais precoce possível.PALAVRAS CHAVE: Pancreatite Aguda, Necrose Pancreática, SDMO.

PO.10

An ethical overview about nutritional support in palliative care Mariana Sofia Magalhães Almeida1, Joana S. de Andrade1, • Cíntia Pinho-Reis2

1 Universidade Fernando Pessoa2 Hospital-Escola da Universidade Fernando Pessoa

INTRODUCTION: Palliative Care (PC) is the active, total care of the patients whose disease is not responsive to curative treatment. PC is interdisciplinary in its approach and encompasses the patient, the family and the community in its scope. It sets out to preserve the best possible quality of life and comfort until death. Nutrition and hydration remains the most controversial issue in PC because it creates conflict between the principles of autonomy, beneficence, non-maleficence and justice.OBJECTIVE: To understand the application of ethical principles in the field of Nutrition in PC.MATERIAL AND METHODS: Narrative review of the Literature.RESULTS AND DISCUSSION: The articles refer that food has not only a physiological meaning but also a symbolic value, affecting our psychological and emotional status, based on our cultural and spiritual believes. When nutritional support (NS) in PC is established, the best interest of the patient must be safeguarded. For some authors, NS is a basic human care and as long as the patient wants and can be fed, there is an obligation to provide such measure. To other authors it constitutes a medical treatment and there are circumstances in which it is legitimate for them not to start, maintain or stop. The articles also refer that:(1) the principle of autonomy recognizes patients self determination to decide to start or stop NS; (2) the principle of beneficence is related to the patients’ best interests; (3) the principle of non-maleficence regards doing no harm to patient by beginning NS; and (4) regarding justice, there is the need to give every patients the same number of possibilities with the resources available.CONCLUSIONS: Understanding the cultural and religious diversity is necessary to integrate bioethics into nutrition. PC is a care that must be provided in every field of the healthcare service even in intensive care. PALAVRAS CHAVE: “Ethics”, “Palliative Care”, “Nutritional Support”

posteres


PO.11

Infeção de cateter venoso central numa Unidade de Cuidados Intensivos – estudo retrospetivo (2006-2015) Fernando Gonçalves1, Ana Rafael1, Cristina Gomes1, Hugo Miranda1, Inês Grilo1, Patrícia Ferraz1, Carina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1

1 CHTAD / Serviço Medicina Intensiva e Cuidados Iintermédios

A infeção de CVC é uma causa de maior morbimortalidade na UCI e pensa-se que seja consequente a colonização prévia. A sépsis associada a CVC é definida por sépsis com: isolamento de mais de 15 colónias de um agente simultaneamente em hemocultura (HC) periférica e HC por cateter ou então em HC periférica e cultura de ponta de CVC, ou num doente com sépsis e com HC positiva que melhora até 48 horas após a retirada do cateter.O objetivo deste estudo foi analisar e caracterizar todos os doentes internados na UCI do Hospital de Vila Real, entre 1 de janeiro de 2006 e 31 de dezembro de 2015, com isolamentos microbiológicos relacionados com CVC.Foi um estudo retrospetivo em que foram analisadas as bases de dados do serviço e respetivos processos.Foram selecionados no total 144 doentes com isolamentos microbiológicos relacionados com CVC, dos quais 63 tiveram sépsis com ponto de partida em CVC. A taxa de infeções, calculada por nº episódios de sépsis por CVC/nº total de dias de CVC por 1000 dias de CVC, foi de 2006 a 2015, respetivamente, 1.2, 1.6, 1.8, 2.8, 1.2, 2.2, 4.8, 6.5, 3.4 e 1.1.No grupo com sépsis por CVC a idade média foi 58.8±16.3 anos, com predomínio do sexo masculino (57.1%). Os doentes não-cirúrgicos prevaleceram (68.3%), 79.4% atingiram choque sético. Os cateteres envolvidos estiveram colocados durante uma mediana de 7±3 dias. Os locais de CVC mais envolvidos foram a veia jugular direita (39.7%) e a veia subclávia (VS) direita (31.7%) e os locais mais comuns de recolocação foram as VS esquerda (49.2%) e direita (17.5%). Os agentes mais frequentemente isolados foram S. coagulase negativos (55.6%). O principal esquema de antibioterapia usado foi Linezolide associado a Meropenem (15.9%). Este grupo teve internamento na UCI mais prolongado (22.5±11.3 vs 17.6±10.2, p<0.05), maior número de cateteres colocados (3.1±1.5 vs 2.3±1.3, p<0.05) e mais dias de cateterização (20.8±10.7 vs 16.3±9.9, p<0.05). A mortalidade na UCI foi de 20.6% e 30.2% a nível intra-hospitalar, não se diferenciando significativamente em relação à mortalidade global da UCI.De facto, a sépsis com ponto de partida em CVC está associada a maior morbilidade e, como tal, maior tempo de internamento e mais custos.PALAVRAS CHAVE: Cateter venoso central, sépsis, mortalidade

PO.12

Rotura de diverticulo de kommerell – caso clínico Fernando Gonçalves1, Hugo Miranda1, Cristina Gomes1, Ana Rafael1, Inês Grilo1, Patrícia Ferraz1, Carina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1

1 CHTAD / Serviço Medicina Intensiva e Cuidados Iintermédios

A endocardite infeciosa (EI) tem particular incidência nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) devido ao maior nível de imunossupressão dos doentes e uso de instrumentos invasivos de monitorização e tratamento. A abordagem e diagnóstico da EI numa UCI são complexos e o tratamento precoce é fundamental.Este estudo teve como objetivo analisar e caracterizar todos os doentes internados na UCI do Hospital de Vila Real, entre 1 de janeiro de 2006 e 31 de dezembro de 2015, com o diagnóstico de EI.Este foi um estudo retrospetivo em que foram analisadas as bases de dados dos respetivos anos, e após seleção dos doentes foram revistos os respetivos processos.Foram selecionados 22 doentes, dos quais 72.7% eram homens, com idade média de 54.8±3.6 anos. A doença reumática era conhecida em 13.6% dos doentes. A maioria dos casos (68.2%) foi associada a válvula nativa. A válvula mais frequentemente afetada foi a mitral (54.5%). O principal motivo de admissão foi a sépsis (45.5%).Durante o internamento, 31.8% desenvolveram choque misto (sético e cardiogénico). A embolização sética foi mais comum nos doentes admitidos por complicações neurológicas (100% vs 38.9%, p<0.05). A embolização cerebral ocorreu em 27.3% e foi superior nos doentes com endocardite de prótese valvular mitral (75% vs 16.7%, p<0.05). Os doentes com endocardite valvular mitral realizaram mais frequentemente ecocardiografia transesofágica (ETE). Nos doentes que não realizaram TC cranioencefálica (CE) a mortalidade foi superior (80% vs 8.3%, p<0.05).O agente mais frequentemente isolado em hemoculturas foi MSSA (22.7%). O antibiótico mais usado foi Gentamicina (63.6%). Foi efetuada reparação valvular em 4.5% e substituição em 31.8%. Nenhum dos doentes operados faleceu. Os doentes admitidos por descompensação de IC foram submetidos mais comummente a tratamento cirúrgico (85.7% vs 13.3%, p<0.05).A mortalidade na UCI foi igual à intra-hospitalar (22.7%), não sendo significativamente diferente da mortalidade global da UCI.Neste estudo, apesar de a amostra ser pequena, foi corroborada a importância dos scores de gravidade e da insuficiência cardíaca como fatores preditores de morte e da necessidade de tratamento cirúrgico, respetivamente.PALAVRAS CHAVE: Endocardite infeciosa, válvula, embolização, cirurgia, mortalidade


PO.13

Síndrome coronário agudo numa Unidade de Cuidados Intensivos – estudo retrospetivo (2006-2015) Fernando Fonseca Gonçalves1, Hugo Miranda2, Ana Rafael3, Cristina Gomes1, Patrícia Ferraz1, Pedro Fernandes4, Carina Gomes1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1

1 CHTMAD - Vila Real 2 CHBM3 CHTMAD – Chaves 4 ULSNE – Bragança

Nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), os doentes são especialmente vulneráveis à lesão miocárdica que pode ocorrer através de mecanismos isquémicos e não isquémicos. Certas comorbilidades típicas dos doentes críticos podem também influenciar negativamente a metodologia terapêutica destes doentes.Este estudo teve como objetivo analisar e caracterizar todos os doentes internados na UCI do Hospital de Vila Real, entre 1 de janeiro de 2006 e 31 de dezembro de 2015, com o diagnóstico de SCA.Este foi um estudo retrospetivo em que foram analisadas as bases de dados da UCI e respetivos processos.Foram excluídos doentes com apenas um valor de troponina T (TnT) e doentes com causa não isquémica para elevação da TnT.Foram selecionados 329 doentes com SCA: 17.3% com EAM tipo 1 e 55.9% com tipo 2.No grupo com EAM tipo 1, a idade média foi 65.7±12.2 anos, com predomínio do sexo masculino (66.7%). O supradesnivelamento de ST estava presente em 66.7%. Foi este grupo a ter picos de TnT superiores (p<0.05). Durante o internamento, 43.9% atingiram a classe IV de Killip. A mortalidade na UCI e hospitalar foram 22.8% e 24.6%, respetivamente.Os doentes com EAM tipo 2 foram mais velhos (71.1±11.6 anos, p<0.05), não tendo sido encontradas diferenças significativas no sexo e fatores de risco cardiovascular prévios. Estes doentes tiveram piores scores de gravidade e tempos de internamento superiores (p<0.05). Neste grupo, os doentes que faleceram tiveram maiores picos de TnT (p<0.05). Faleceram 33.7% e 41.3% dos doentes com EAM tipo 2 na UCI e no hospital, respetivamente, valores significativamente maiores que no tipo 1 (p<0.05).No total, a mortalidade na UCI foi de 31.3%, taxa superior à mortalidade global da UCI (p<0.05). Em ambos os grupos obteve-se uma correlação deste outcome com os scores de gravidade, classificação de Killip, duração do internamento e recurso à corticoterapia, suporte aminérgico ou ventilação mecânica invasiva.Assim sendo, os doentes com EAM tipo 2 tiveram maiores taxas de mortalidade intra-hospitalar e para tal contribuíram a idade e a presença de outras patologias sistémicas graves que provocaram lesão cardíaca secundariamente.PALAVRAS CHAVE: Síndrome coronário agudo, enfarte, mortalidade

PO.14

Taquicardia e febre pós-cirúrgicas persistentes - a propósito de um caso clínico numa Unidade de Cuidados Intensivos Fernando Fonseca Gonçalves1, Carina Gomes1, Pedro Fernandes2, Cristina Gomes1, Ana Rafael3, Patrícia Ferraz1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1

1 CHTMAD - Vila Real 2 ULSNE – Bragança3 CHTMAD – Chaves

IDENTIFICAÇÃO: R.M.A., homem, 33 anos.Antecedentes pessoais: Dislipidemia e adenocarcinoma esofágico distal T2N2M0 (envolvendo a junção esófago-gástrica e o cárdia) submetido a radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes.Nega medicação habitual.História da doença atual: Doente submetido a esofagectomia total via trans-hiatal com anastomose manual esófago-gástrica (R0).EVOLUÇÃO NO INTERNAMENTO: Admitido na UCIP no pós-operatório imediato, estável elétrica e hemodinamicamente, ventilado invasivamente, apirético, com secreções mucopurulentas abundantes, motivo pelo qual iniciou Levofloxacina. No 2º dia de internamento foi extubado. Apresentou-se disfónico, com dor abdominal e iniciou taquicardia sinusal (TS) persistente. No 3º dia, com dor controlada, opta-se por step-down para UCIM, após a qual apresentou um pico febril com subida da PCR. A partir do 4º dia novamente apirético e PCR estável. O rastreio sético revelou-se negativo. No 6º dia, apesar de apirético e com PCR em decrescendo, há agravamento clínico com dispneia e TS >150bpm. Após reintubação fez-se step-up para UCIP e manteve-se Levofloxacina. Realizou TC do tórax que demonstrou derrame pleural bilateral e atelectasia basal esquerda. O líquido pleural revelou-se exsudativo. Do 7º ao 9º dia manteve febre, PCR com discreta elevação e TS, altura em que se opta pela administração de Acetilsalicilato de Lisina. A partir do 10º dia de internamento manteve apirexia. Foi extubado ao 11º dia. Por manter TS, ao 12º dia iniciou-se Bisoprolol verificando-se ritmo sinusal a partir de então. Manteve disfonia. No 13º dia teve alta para enfermaria de Cirurgia e no 18º alta hospitalar.DISCUSSÃO: Em doentes cirúrgicos as possíveis complicações secundárias ao ato cirúrgico podem explicar muitas alterações clínicas apresentadas. Neste caso, a febre teve como provável etiologia um processo inflamatório pleuroparenquimatoso que foi corroborado com a reversão da febre após início de acetilsalicilato de lisina. A TS foi provavelmente secundária a dissecção iatrogénica do nervo vago que levou a uma insuficiência reguladora parassimpática cardíaca, motivo pelo qual o bloqueador-beta foi eficaz no controlo de frequência. A disfonia seria outro fator a favor deste mecanismo.PALAVRAS CHAVE: Pós-cirurgia, iatrogenia

posteres


PO.15

Síndrome hepato-renal: casuística de uma Unidade de Cuidados Intensivos Nuno Ferreira Monteiro1

1 Hospital Egas Moniz - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes

INTRODUÇÃO: A síndrome hepato-renal (SHR) é a manifestação mais grave de insuficiência renal no doente cirrótico, condicionando frequentemente internamento em Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP) para a sua potencial reversão. OBJECTIVO: Caracterizar os doentes internados numa UCIP com diagnóstico de SHR em termos de tipo de apresentação, etiologia, complicações, terapêutica instituída e desfecho no internamento. MATERIAL E MÉTODOS: Consulta de processo informático dos doentes internados num período de 20 anos (1996-2016) na UCIP de um hospital terciário. Estudo estatístico realizado em SPSS 20®. RESULTADOS: Incluídos 17 doentes, dos quais 7 eram mulheres. A idade média da amostra foi 56,3 anos (± 8,8). A prevalência da SHR tipo 1 foi de 76% (n=13). A principal etiologia da doença hepática crónica (DHC) foi a alcoólica (70,6%); os principais factores desencadeantes do SHR tipo 1 foram hemorragia digestiva alta (52,9%) e infecção (47,1%), a maioria peritonite bacteriana espontânea. A mortalidade na UCIP foi de 64% (n=11) e a hospitalar de 82,4% (n=14), sendo este desfecho significativamente mais prevalente na SHR tipo 1 (p < 0.01). Os valores médios de creatinina e International Normalized Ratio (INR) foram superiores nos doentes com SHR tipo 1 comparativamente aos com tipo 2 (3,6mg/dL e 3,2 vs 1,9 mg/dL e 1,7 respectivamente), não se verificando esta tendência nas plaquetas e bilirrubina total. Foi necessário suporte aminérgico em 82,4% (n=14), a maioria com noradrenalina (70,6%, n=12), e técnica dialítica contínua em 52,9% (n=9), sem significativa relação com o desfecho hospitalar. CONCLUSÕES: A SHR tipo 1 tem evolução mais rápida e prognóstico mais reservado, com taxas de mortalidade a curto prazo elevadas mesmo sob medidas de ressuscitação contínuas em ambiente de UCIP. É fundamental investir na prevenção desta síndrome, pelo seu desfecho frequentemente fatal em doentes habitualmente complexos pelas suas comorbilidades.PALAVRAS CHAVE: hepato-renal, casuística

PO.16

Triagem de Manchester: que impacto na satisfação dos clientes? Carla Amaral1, Isabel Rabiais1

1 UCP Lisboa

INTRODUÇÃO: Triagem é um conceito, que na literatura médica, teve origem na palavra francesa triage e significa escolher, classificar, selecionar. É o primeiro processo de avaliação e classificação utilizado para estabelecer prioridades aos pacientes que recorrem aos serviços de urgência com suposta necessidade de um atendimento diferenciado rápido eficaz ou eficiente e por isso, o sistema de triagem deve ser o mais adequado e oferecer o melhor seguimento e assistência clínica. A triagem de Manchester permite definir o nível de prioridade através da identificação de critérios de gravidade de uma forma objetiva e sistematizada, indicando a prioridade clínica com que o paciente deve ser atendido. A satisfação é um importante indicador de qualidade, possibilitando a avaliação dos cuidados prestados. MÉTODO: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, através da análise crítica de 4 artigos científicos. RESULTADOS: Todos os estudos revelaram que o tempo de espera e a falta de informação têm um impacto negativo na satisfação do paciente. Relativamente à atribuição da prioridade clínica os estudos mostraram-se controversos. A comunicação, a relação interpessoal, a disponibilidade e o atendimento personalizado são características valorizadas pelos pacientes na triagem. DISCUSSÃO: Providenciar medidas tais como diminuir o tempo de espera e o fornecer informações, através de uma comunicação eficaz que promova o estabelecimento de uma relação interpessoal personalizada, atendendo às necessidade e problemas do paciente, traduzem níveis elevados de satisfação relativamente ao Sistema de Triagem de Manchester. CONCLUSÃO: tratando-se a satisfação de um conceito subjetivo, avaliado pelas perceções que o individuo vivencia, esta pode ser influenciada por uma multiplicidade de fatores, reconhecendo mesmo o fator cultural como de extrema importância no impacto das vivências e na satisfação. É possível concluir que o tempo de espera e a falta de informação, são fatores cruciais para a satisfação do paciente. Neste sentido consideramos que mudanças na satisfação podem passar por medidas de gestão, que resultem na prestação de uma assistência mais rápida, que provavelmente resultará na melhoria dos índices de satisfação.PALAVRAS CHAVE: Triagem, Sistema de Triagem de Manchester, Satisfação do Paciente


PO.18

Avaliação da satisfação do utente da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente – ULS Castelo Branco Fernando J F Micaelo1, Maria Eugénia Cabaço1, Célia Caetano1 1 ULS Castelo Branco

Tendo como enfoque a qualidade em saúde, perspetiva-se uma prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, otimizando os recursos humanos e materiais disponíveis, visando a melhor satisfação dos utentes. A satisfação do utente decorre da avaliação sobre os serviços de saúde que lhe são prestados, tendo em consideração as suas expectativas como cliente e a perceção sobre a qualidade dos cuidados que recebe. Avaliar e analisar a satisfação dos utentes, permite às organizações planear e efetivar a adequação dos cuidados de saúde às necessidades e expectativas do cidadão, com o melhor desempenho possível, respeitando a pluralidade de perspetivas - utente, gestor e profissional de saúde.PALAVRAS CHAVE: Satisfação do Paciente; Cuidados Intensivos

PO.17

4 anos de actividade assistencial - equipa de emergência médica intra-hospitalar - Unidade Local de Saúde de Castelo Branco – Hospital Amato Lusitano Fernando Micaelo1, Nelson Antunes1, João Valente1, Paulo Costa1, Nulita Lourenço1

1 ULSCB - Hospital Amato Lusitano

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: A criação de equipas de emergência médica intra-hospitalares foi uma importante medida para a diminuição das taxas de paragem cardiorrespiratória e consequente mortalidade nos utentes das unidades hospitalares. A nível nacional é ainda recente a implementação destas equipas em comparação com a esfera internacional, no entanto a Direção-Geral da Saúde (DGS) emitiu em 2010, norma para a implementação destas equipas em todas as unidades hospitalares do país. No cumprimento à normativa da DGS foi implementada no Hospital Amato Lusitano (HAL) uma EEMI no ano 2013 (janeiro). Com esta comunicação, objetivamos o devido enquadramento, directrizes e apresentação dos respectivos indicadores assistenciais da EEMI do HAL nos seus primeiros 3 anos de actividade (2013-2015).MATERIAL E MÉTODOS: Recolha e análise estatística das 334 fichas de ocorrência respeitantes aos 4 anos de actividade da EEMI do HAL;Cálculo de taxas: de mortalidade após atuação da EEMI; vítimas melhoradas; vítimas referenciadas para serviço de urgência; doentes internados estabilizados e mantidos no serviço de origem; tempo médio de resposta; tempo médio de atuação e taxa de ocorrências com critérios de ativação presentes.RESULTADO E DISCUSSÃO: Pela análise dos resultados obtidos verifica-se que em 89% das situações em que houve intervenção da EEMI do HAL, estavam presentes critérios efectivos de deterioração clínica. Nos 4 anos de actividade, registámos uma taxa média de melhoria clínica de 57% dos casos alvo de intervenção da EEMI, com tempos de resposta média abaixo dos 2 minutos. Reconhecendo que a existência de uma EEMI constitui uma das múltiplas variáveis moduladoras da mortalidade intra-hospitalar, verificámos nos últimos anos, uma redução da mortalidade no HAL superior a 1 ponto percentual, passando de 7,05% (2012 sem EEMI) para 5,90% (2016 com EEMI em funcionamento).CONCLUSÃO: Os dados estatísticos apresentados confirmam o cumprimento dos fundamentos de uma EEMI, corroborando estudos internacionais que evidenciam o importante papel destas equipas, na diminuição das taxas de morbilidade e mortalidade, com ganhos em saúde para a população e com um mínimo de custos operacionais associados.PALAVRAS CHAVE: Equipa de Emergência Médica Intra-hospitalar ; Actividade Assistencial

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PO.13

Choque por streptococcus pneumoniae. A propósito de 2 casos clínicos Luís Teles1, Inês Neto1, Sara Lourenço1, Jonathan Rios1, Susana Ferreira1, Paulo Reis1

1 C H Entre Douro e Vouga - Serviço de Medicina Intensiva Polivalente

O Streptococcus Pneumoniae (SP) é o agente responsável por múltiplas infeções, sendo a causa mais comum de hospitalização e de morte hospitalar. Da mesma forma é a principal causa de meningite bacteriana aguda nos adultos, com uma mortalidade de 20-30%, mesmo existindo alta sensibilidade antibiótica e cuidados intensivos cada vez mais evoluídos. Os autores apresentam 2 casos clínicos de Pneumonia e Meningite por SP que evoluíram em choque com desfecho semelhante.CASO 1: Homem de 76 anos admitido na Sala de Emergência (SE) por quadro de insuficiência respiratória, com clínica prévia de infeção respiratória. Analiticamente apresentava insuficiência respiratória grave, antigenúria, aspirado traqueal e hemoculturas positivas para SP multissensível. Imagiologicamente com pneumonia multilobar bilateral. Doente admitido na Unidade Cuidados Intensivos (UCI) tendo iniciado antibioterapia dirigida, no entanto, evoluiu em choque com disfunção hemodinâmica e necessidade de suporte vasopressor crescente, associada a disfunção renal com necessidade de técnica de substituição renal contínua. Verificado agravamento de acidose metabólica e restantes disfunções tendo vindo a falecer ao 3º dia de internamento. CASO 2: Homem de 75 anos admitido na SE por crise convulsiva que cedeu com benzodiazepina, no entanto, perante nova crise sem recuperação, necessidade de entubação e ventilação com admissão na UCI. Analiticamente com subida de marcadores inflamatórios, tomografia axial computorizada de crânio sem alterações e punção lombar compatível com infeção do sistema nervoso central. Iniciou antibioterapia de largo espetro, tendo sido dirigida após cultural de líquido cefalorraquidiano e hemoculturas isolarem SP multissensível. Inicialmente em choque com necessidade de suporte vasopressor com boa evolução hemodinâmica, no entanto manteve agravamento de síndrome de resposta inflamatória sistémica e febre sustentada. Após suspensão de sedação e analgesia, doente manteve coma com descerebração, decidindo-se privilegiar o conforto, culminando no falecimento do doente. Devido à rápida progressão e alta taxa de mortalidade do choque por SP, são necessárias abordagens terapêuticas céleres para melhorar o outcome dos doentes.PALAVRAS CHAVE: choque sético, streptococcus pneumoniae, meningite, pneumonia

PO.19

Intervenção nutricional no combate à hipertensão arterial Daniela Patrícia Oliveira Ferreira

A Hipertensão Arterial (HTA) afeta quase metade (42,2%) da população portuguesa. Esta patologia carateriza-se pela pressão aumentada nos vasos sanguíneos que pode levar a Doenças Cardiovasculares.A nutrição tem um importante papel na HTA, sendo possível a partir desta a redução para os valores de pressão sanguínea normais e controlo da doença. Neste campo destaca-se a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH),que consiste num padrão alimentar saudável, para aumentar a ingestão de alimentos, que levam a redução da pressão arterial e de onde se destaca a redução do consumo de sal.Em Portugal o consumo de sal é em média o dobro do recomendado pela Organização Mundial de Saúde. É necessário dar a conhecer estratégias para redução do consumo de sal, para que seja mais fácil alcançar esse objetivo.Em suma, destaca-se a importância da sensibilização dos profissionais de saúde e da população para as mudanças no estilo de vida, mais especificamente a nível nutricional, a fim de prevenir/controlar a HTA.PALAVRAS CHAVE: Hipertensão; Nutrição; Dieta; Sal


PO.21

Antibioterapia inalada: a experiência de uma Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Diogo Paixão Marques1, Tiago Alves2, Marta Rebelo1, Gabriela Almeida1, Eduarda Carmo1

1 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital Egas Moniz2 Centro Hospitalar do Médio Tejo - Hospital Dr. Manoel Constâncio

INTRODUÇÃO: O benefício da antibioterapia inalada no tratamento de infecções respiratórias a agentes multirresistentes não tem sido comprovado de forma unânime, estando recomendada apenas para utilização em combinação com antibioterapia sistémica. OBJECTIVO/MÉTODOS: estudo retrospectivo e descritivo dos doentes internados em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) Polivalente que cumpriram antibioterapia inalada durante o período de 2006 a 2016. A análise estatística foi feita com Microsoft Excel®.RESULTADOS: amostra de 14 doentes, 8 do sexo masculino, idade média 74 anos. Os principais serviços de origem dos doentes foram Medicina e Pneumologia, com duração média de internamento pré-UCI de 39 dias. A duração média do internamento hospitalar foi 103 dias e do internamento na UCI 56 dias.Os principais motivos de admissão foram pneumonia nosocomial com insuficiência respiratória e choque séptico. A comorbilidade mais frequente foi a DPOC (42.8%). O número médio de antibióticos utilizados na amostra foi 6.7/doente. Os mais utilizados foram meropenem, colistina e vancomicina (15, 10 e 7 utilizações, respectivamente).O diagnóstico que motivou início de antibioterapia inalada foi pneumonia nosocomial, em 10 doentes causada por Pseudomonas aeruginosa e em 4 por Acinetobacter baumanii. 10 doentes foram medicados com tobramicina e 4 com colistina. A duração média da terapêutica foi 11 dias. Em todos os casos a antibioterapia inalada foi o último esquema antibiótico utilizado e sempre em combinação com antibioterapia sistémica. Em 8 casos a mesma foi suspensa por melhoria clínica ou negativação microbiológica.A pontuação média da amostra no score APACHE-II foi 28 e SAPS-II 56 (taxas de mortalidade expectável de 63.9% e 59.8%, respectivamente). A taxa de mortalidade da amostra na UCI foi 42.9%, com 64.3% de mortalidade intra-hospitalar.CONCLUSÃO: esta amostra é constituída por doentes com infecções a agentes multirresistentes, duração média de internamento pré-UCI e carga antibiótica elevada. Ainda que não se verifique diferença acentuada na taxa de mortalidade real e esperada da amostra, serão necessários mais estudos para avaliar o impacto da estratégia antibiótica combinada na melhoria dos outcomes dos doentes.PALAVRAS CHAVE: antibioterapia inalada, infecções multirresistentes, UCI

PO.22

Embolia pulmonar: O desafio do diagnóstico, a estratificação do risco e o tratamento numa Unidade de Cuidados Intermédios João Pedro Costelha Leal1

1 Unidade Local de Saúde do Alto Minho - Unid Cuidados Intermédios

A Embolia Pulmonar (EP) constitui a terceira causa de morte cardiovascular na população ocidental apenas ultrapassada pelo enfarte agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Ocorre quando coágulos formados no sistema venoso profundo (membros inferiores) se desalojam, circulam pelo “coração direito” e encravam na vasculatura arterial pulmonar.Existem vários factores de risco herdados, adquiridos ou até provocados ao longo do tempo determinantes na sua ocorrência. Os scores de Wells e de Geneva determinam a probabilidade de diagnóstico de um evento, dado importante na estratégia de investigação a seguir. O diagnóstico constitui um desafio clínico na urgência, os sintomas de apresentação podem ser subtis, semelhantes a outras patologias ou até inexistentes. O caso clínico a apresentar resume-se a uma mulher de 44 anos, escriturária, obesa e cuja medicação habitual consistia no uso de um anticoncepcional sob a forma de anel vaginal. Foi admitida no serviço de urgência por síncope antecedida por quadro de dispneia e palpitações de início súbito. À admissão tinha critérios de choque cardiogénico, com electrocardiograma com padrão de sobrecarga direita (incluindo S1Q3T3) − gasimetria com insuficiência respiratória tipo 1 e hipocapnia.Atendendo a presença de material heterogéneo promovendo falhas de enchimento junto aos ramos principais das artérias pulmonares foi orientada para realização de terapêutica fibrinolítica urgente numa unidade de cuidados intermédios. O internamento decorreu sem complicações e com uma boa evolução clínica. De acordo com as guidelines publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia a terapêutica fibrinolítica, e a consequente admissão em unidade de monitorização contínua, está indicada para o tratamento da EP associada a hipotensão/ choque cardiogénico (nível de evidência IB).A idade, a imobilidade e a consequente insuficiência venosa, assim como a obesidade fazem parte dos factores de risco adquiridos mais comuns para a EP. Por sua vez, o uso de anticoncepcionais constitui um factor de risco provocado, sendo o seu uso sob a forma de anel vaginal um meio alternativo as fórmulas orais, mas que reporta um risco semelhante ao desenvolvimento de eventos trombóticos. PALAVRAS CHAVE: embolia pulmonar, fibrinólise, anticoncepcionais

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PO.23

Dermatose Bolhosa - da clínica ao diagnóstico histológico Catarina Pereira Rodrigues1, Andreia Tavares2, Susana Ferreira3

1 CHEDV - IFE Oncologia1 CHEDV - IFE Medicina Interna1 CHEDV - SMIP

O caso clínico descreve uma mulher de 26 anos com antecedentes de toxicodependência e alcoolismo e perturbação borderline da personalidade. Recorreu inicialmente ao serviço de urgência (SU) em contexto de quadro com um dia de evolução de edema palpebral associado a exsudado purulento e odinofagia, sendo medicada com amoxicilina/ ácido clavulânico. Após toma do antibiótico prescrito apresentou agravamento clínico com aparecimento de exantema maculopapular generalizado. Foi admitida na sala de emergência (SE) com edema facial sem compromisso da via aérea e rash disperso. Ao exame objetivo à admissão apresentava-se febril (temperatura timpânica 41ºC), em shivering, taquicárdica e hipotensa. Durante permanência no SU manteve-se sustentadamente febril e evoluiu com agravamento do exantema e desenvolvimento de úlceras e flictenas da mucosa oral muito dolorosas e a impedir a deglutição. Do estudo realizado constatado aumento significativo da proteína C reactiva (175 mg/L), anemia (10.2 g/dL), linfopenia, trombocitopenia (67.000 x10E9/L) e alteração da coagulação (INR 1.8). Serologias negativas para HIV e VDRL e pesquisa de drogas de abuso positiva para canabinóides e benzodiazepinas. Realizou tomografia computorizada (TC) cervical e tóraco-abdómino-pélvica a evidenciar gânglios linfáticos submaxilares e jugulares no limite superior da normalidade bilateralmente e presença de quantidade significativa de líquido no canal vaginal com presença de bolhas de ar. Neste contexto, e após avaliação por Ginecologia, a doente foi admitida na Unidade de Cuidados Intermédios (UCI) e posteriormente transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCIP) por sépsis grave com ponto de partida não totalmente esclarecido, levantando-se várias hipóteses das quais se destacam o síndrome mononucleósico, doença sexualmente transmissível com envolvimento da orofaringe, síndrome de choque tóxico e síndrome de Stevens-Jonhson. As serologias colhidas foram negativas, assim como as hemoculturas e urocultura e a doente foi medicada com antibioterapia e corticoterapia. Foi realizada biópsia das lesões cutâneas que se revelou fulcral no diagnóstico ao evidenciar a presença de alterações compatíveis com dermatose bolhosa, tipo Pênfigo-Penfigóide.PALAVRAS CHAVE: pênfigo bolhoso, penfigóide, exantema

PO.24

Abordagem aos doentes com hemorragia subaracnodeia em cuidados intensivos André Leão1, Carolina Braga1, Ana Carina Tavares1

1 Centro Hospitalar São João - U Cuidados Intensivos Neurocríticos

A Hemorragia Subaracnoideia (HSA) consiste num evento cerebrovascular com consequências nefastas no sistema nervoso central, assim como um impacto exponencial em outros órgãos, tornando-se um problema de saúde relevante.Os doentes com HSA necessitam de cuidados de saúde diferenciados, o que implica a admissão dos mesmos numa unidade de cuidados intensivos para que sejam tratados convenientemente, independentemente das múltiplas complicações médicas que podem interferir com a sua condição clinica. Face à diversidade e complexidade que caracterizam estas mesmas complicações, surgem inúmeros desafios, exigindo da equipa multidisciplinar de saúde uma atuação rigorosa a todos os níveis, com especial enfoque na avaliação e monitorização do estado neurológico do doente com HSA.Neste sentido e com vista à obtenção da excelência da prática clinica, emerge a necessidade dos múltiplos profissionais se manterem atualizados na abordagem ao doente com HSA, considerando sempre as múltiplas guidelines com a finalidade de melhorar o outcome dos doentes.PALAVRAS CHAVE: Hemorragia Subaracnoideia, Guidelines, Tratamento


PO.26

Pseudo-aneurisma iatrogénico da artéria pulmonar: uma complicação a não esquecer Maria Aurora Mendes1, Daniel Coutinho1, Manuela Vanzeller1, Sérgio Campainha1

1 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho - Serv Pneumologia

INTRODUÇÃO: O pseudo-aneurisma da artéria pulmonar é uma entidade rara, frequentemente de causa iatrogénica. A apresentação clínica varia desde um achado imagiológico incidental até um quadro de hemoptise fulminante. A embolização arterial é o tratamento de eleição. Os autores apresentam o caso de um pseudo-aneurisma da artéria pulmonar diagnosticado após persistência de alteração radiográfica numa doente submetida a drenagem torácica.CASO CLÍNICO: Mulher, 19 anos, não fumadora, com antecedentes de asma alérgica e eczema atópico. Medicada habitualmente com fluticasona/salmeterol 250/50ug bid. Recorre ao Serviço de Urgência por dispneia de agravamento progressivo com 24 horas de evolução. À admissão, verificada mecânica ventilatória insatisfatória com sinais marcados de dificuldade respiratória, condicionando insuficiência respiratória global com acidemia. Internada na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente por estado de mal asmático com necessidade de ventilação mecânica invasiva. Como complicação salienta-se, pneumotórax hipertensivo bilateral, com necessidade de drenagem torácica de ambos os hemitóraces. Após otimização da terapêutica broncodilatadora e anti-inflamatória, verificada evolução clínica favorável a possibilitar transferência para o Serviço de Pneumologia ao 15º dia de internamento. Por manutenção na telerradiografia do tórax de hipotransparência serpiginosa de limites bem definidos no andar médio do campo pulmonar direito “de novo” comparativamente à admissão, efetuada TC do tórax que evidenciou no lobo inferior direito estrutura compatível com pseudo-aneurisma iatrogénico da artéria pulmonar com cerca de 2,4x5,5cm, consequente à colocação de dreno torácico. Após discussão multidisciplinar, decidido avaliar em ambulatório a possibilidade de embolização arterial vs. tratamento cirúrgico. CONCLUSÃO: Apesar da raridade do pseudo-aneurisma iatrogénico da artéria pulmonar, dado o recurso frequente a técnicas pleurais, o caso descrito relembra-nos da importância de um elevado índice de suspeição clínico-radiológico para um diagnóstico e tratamento adequados.PALAVRAS CHAVE: Pseudo-aneurisma da artéria pulmonar, drenagem pleural.

PO.25

Efetividade da equipa de emergência médica intra-hospitalar do Centro Hospitalar de Setúbal: análise de 5 anos de atividade Sílvia São João1

1 Centro Hospitalar de Setúbal

INTRODUÇÃO/OBJETIVOS: A Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar (EEMI) do Centro Hospitalar de Setúbal (CHS) foi iniciado em maio de 2011. A atuação das EEMI introduz melhoria da qualidade e segurança dos cuidados prestados com redução do número de acontecimentos adversos e paragem cardiorrespiratória (PCR) inesperada. Decorridos 5 anos, pretende-se avaliar a sua efetividade, analisando indicadores de qualidade.MATERIAL/MÉTODOS: Foram consultados os registos de atuação da EEMI e selecionados indicadores para análise: incidência de ativação; tempo de resposta; taxa de transferências para UCI doutro Hospital; incidência de PCR inesperada; taxa de sobrevivência hospitalar após Suporte Avançado de Vida (SAV); taxa de alarmes inapropriados de PCR; demora média da UCI; taxa de readmissões na UCI; número de admissões inapropriadas na UCI; taxa de mortalidade da UCI e taxa de mortalidade após a UCI. Foi usada a metodologia de benchmarking. DISCUSSÃO/RESULTADOS: Tal como demonstrado em vários estudos, no CHS, a incidência de ativação da EEMI tem aumentado progressivamente. O tempo de resposta manteve-se abaixo dos 5 minutos. No primeiro ano, a EEMI transferiu para UCI doutro Hospital 29,8% do total de doentes admitidos em UCI, com redução acentuada nos anos seguintes (entre 5,8 e 9,6%). A taxa de PCR inesperada, variou entre 2,4 e 4,3‰ admissões hospitalares, abaixo do limiar máximo. A taxa de sobrevivência hospitalar após SAV é, nalguns anos, inferior à meta. Tal resultado, deve-se a ativação tardia ou inapropriada da Equipa. Mantêm-se algumas ativações por PCR inapropriadas (entre 3 e 15 casos). A demora média e a taxa de readmissões na UCI tiveram pouca variação. Foram evitados, anualmente, entre 42 a 56 internamentos na UCI (doentes demasiado bem ou demasiado mal). A taxa de mortalidade da UCI manteve-se estável, observando-se uma redução da taxa de mortalidade após a alta da UCI nos últimos 2 anos, como verificado por alguns autores.CONCLUSÃO: A atuação da EEMI teve um impacto significativo na redução das admissões inapropriadas à UCI, permitindo melhor gestão das camas hospitalares. A taxa de mortalidade da UCI não foi afetada, mas regista-se uma redução progressiva da taxa de mortalidade após a alta da UCI. PALAVRAS CHAVE: Equipa de Emergência Médica Intra-Hospitalar (EEMI), efetividade, indicadores de qualidade, cinco anos, Centro Hospitalar de Setúbal.

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PO.27

Protocolos de nutrição entérica em Unidade de Cuidados Intensivos – conseguimos implementar? Paula Vala1, Paula Pinto1, Isabel Hubert1, Cintia Dulce Sousa1

1 CH Algarve / Serviço de Medicina Intensiva 1 Faro

Terapia nutricional otimiza resposta metabólica ao stress, previne a lesão celular, modela favoravelmente a resposta imunitária e tem consequências no outcome dos doentes críticos. O desenvolvimento de protocolos, permite monitorização periódica e implementação de medidas corretivas.Foi realizado estudo descritivo e exploratório com base na metodologia de auditoria com o objetivo de avaliar a adesão da equipa multidisciplinar às boas práticas implementadas através do protocolo de nutrição entérica.Após implementação referido protocolo, procedeu-se à avaliação adesão no período de 3 fevereiro a 21 junho de 2016. Foram realizadas auditorias das práticas clínicas da equipa através do preenchimento, mediante a consulta do processo clínico, de grelha construída para esse fim. População em estudo: médicos e enfermeiros.Foram submetidos terapia nutricional 56 doentes internados. Demora média de internamento 14,69 dias. Idade média 58 anos. 75% sexo masculino. Tipo admissão: 64% médica; 27% cirúrgica urgente; 7% trauma e 2% cirurgia eletiva. Média Apache II 26. Média TISS 28 32. Verificou-se 73% cumprimento no inicio precoce nas primeiras 24-48 horas, com 20% de situações de instabilidade hemodinamica e 7% contraindicação cirúrgica, impediram esse inicio. 95% de utilização de sonda naso-orogástrica, 5% jejunostomia. 95% de utilização de formula polimérica standard.100% na avaliação peso. 57% de administração de1500 Kcal/dia até 5º dia; 23%(1000Kcal/dia); 10%(500 kcal/dia). 93% mudança sistema de alimentação entérica diariamente e 95% de utilização de bombas infusoras.100% na monitorização da glicemia capilar de 4/4 horas(h) e na vigilância do eliminação intestinal 1 vez turno;91% de verificação do volume residual gástrico(VRG) de 4/4h.89% de registos avaliação VRG de 8/8h e 100% no registo calibre e tipo SNG;63% de ausência registos das pausas na administração NE. As complicações encontradas foram vómitos(9%), diarreia(13%) e distensão abdominal severa(2%). 86% para procinéticos e 79% para promotores da motilidade intestinal. 100% de cumprimento na elevação da cabeceira da cama.Verificou-se que a adesão ao protocolo implementado é alta. Contudo, percebe-se necessidade de manter formação e auditoria.PALAVRAS CHAVE: Nutrição entérica; doente crítico; unidade de cuidados intensivos; protocolo; avaliação da adesão.

PO.28

Como intervir nas situações de pneumotórax Sara Rodrigues1, Diana Silva2

1 ICBAS2 CHBV

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: De entre as diversas situações de emergência com as quais o profissional de saúde se pode confrontar, o pneumotórax é uma delas. Trata-se da presença de ar livre na cavidade pleural e constitui uma ameaça à vida. A presença de pneumotórax pode ser de etiologia espontânea, traumática ou ainda iatrogénica. Assim, pretende-se sobretudo partilhar orientações genéricas relativas à atuação do profissional de saúde perante esta emergência médica. Constituem ainda objetivos, a caracterização dos diferentes tipos de pneumotórax, além da enumeração das intervenções necessárias para uma atuação eficaz.MATERIAL E MÉTODOS: Pesquisa na Pubmed com as palavras-chave “pneumothorax etiology and management” e “pneumothorax guidlines” limitada à língua portuguesa e inglesa, entre 2006-2016. Foram ainda consultados manuais de entidades reconhecidas como do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM). Organizações reconhecidas na área foram também consideradas.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Através do exame físico, aliando os sinais e os sintomas da história clínica da vítima e os exames complementares imagiológicos é realizado o diagnóstico do pneumotórax, devendo ser imediatamente tratado no sentido de diminuir o risco de morte. O sucesso, ou ausência deste, perante uma emergência médica como o pneumotórax (seja de que tipo for – espontâneo ou adquirido), está dependente de uma deteção rápida e de uma abordagem eficaz da equipa multidisciplinar. O tratamento depende das características do pneumotórax em questão, bem como da respetiva magnitude, além da presença ou ausência da estabilidade hemodinâmica da vítima. As orientações recomendam ainda a monitorização da vítima, sendo as reavaliações mais ou menos intervaladas mediante a gravidade do caso clínico e respetiva evolução.CONCLUSÕES: O pneumotórax é uma situação grave que coloca em risco a vida do doente. Daí que seja fulcral um diagnóstico precoce e uma consequente atuação eficaz. É ainda de realçar a importância de considerar as características particulares do caso em questão de forma a tratar esta emergência médica, além de evitar as complicações futuras que podem advir da presença do pneumotórax.PALAVRAS CHAVE: pneumotórax, prevenção, tratamento, monitorização


PO.29

Nutric Score: identificação do risco nutricional na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital da Luz Lisboa Carina Gomes1

1 Hospital da Luz Lisboa - Serviço de Dietética e Nutrição1 Hospital da Luz Lisboa - Unidade de Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO: A identificação do doente com risco nutricional em cuidados intensivos (CI) é difícil. O Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC score) foi a primeira ferramenta desenvolvida e validada especificamente para esta população com o objetivo de identificar os doentes que mais poderão beneficiar de terapêutica nutricional mais agressiva. Objectivo: Identificar o risco nutricional dos doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente do Hospital da Luz Lisboa (HL), utilizando o NUTRIC score modificado.MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospetivo, observacional e descritivo que incluiu todos os doentes, com >18 anos, internados na UCI do HL, por mais de 48h, entre março e novembro de 2016 (8 meses). As variáveis estudadas foram obtidas através da consulta dos dados registados no processo de cada doente nas primeiras 24 horas de internamento na UCI. Foram incluídas variáveis demográficas, parâmetros antropométricos, os scores de gravidade Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), o número de comorbilidades, dias de ventilação mecânica, duração de internamento na UCI e hospitalar e mortalidade. O NUTRic score modificado foi calculado nas primeiras 24 horas de internamento utilizando a versão portuguesa de 2013. Para a análise dos dados foi utilizada o SPPS versão 21.0. A análise estatística foi feita utilizando estatística descritiva e os testes de Mann-Whitney, T-student e chi-quadrado. RESULTADOS: A amostra foi constituída por 158 doentes com mediana de idade de 72 anos (25-96). 56% eram homens. A mediana do score de APACHE II era de 16 (2-38) e do score SOFA era de 6 (0-14). 44,3% dos doentes apresentava alto risco nutricional (NUTRic score >=5). A mediana do NUTRic score era de 4 (0-9). Os doentes com elevado risco nutricional estiveram mais dias internados e a mortalidade foi mais elevada no grupo com elevado risco nutricional (20% versus 5,68%).CONCLUSÃO: Os resultados encontrados são semelhantes ao do estudo português multicêntrico, recentemente publicado, confirmando que mais de 40% dos doentes admitidos em CI apresentam elevado risco nutricional e que este risco está associado a pior outcome. PALAVRAS CHAVE: nutric score modificado, risco nutricional, cuidados intensivos

PO.30

HIV – do diagnóstico à Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente José Vítor Gonçalves1

1 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho

O Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) afecta inúmeras células do sistema imunitário sendo que o organismo vai diminuindo progressivamente a sua capacidade imunológica tornando o hospedeiro mais susceptível a infecções oportunistas. Em todo o mundo, cerca de 37 milhões de pessoas estão infectadas e a prevalência continua a aumentar. O autor relata o caso de um paciente do sexo masculino, de 20 anos de idade, previamente autónomo para as actividades de vida diária e com história médica prévia de ansiedade generalizada, tabagismo e diagnóstico de VIH em Janeiro de 2016 (com serologias negativas em Fevereiro de 2015). Admitido no Serviço de Urgência em Abril de 2016 encaminhado do seu Médico Assistente por astenia, anorexia, odinofagia, disfonia e febre. Referia também tosse mucopurulenta com alguns dias de evolução. Sem outras queixas. Apresentava-se polipneico, estabilidade hemodinâmica e sem alterações clinicamente relevantes ao exame objectivo. Analiticamente com leucocitose, proteína C reactiva aumentada e insuficiência respiratória tipo 1. Em telerradiografia do tórax com infiltrado difuso bilateral. Internado em quarto de isolamento onde foi confirmado diagnóstico de tuberculose pulmonar com agravamento clínico progressivo e imunosupressão grave (Linfócitos T CD4+ 10 / Carga viral de 655747 cópias). Transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) da área de residência tendo sido transferido para a UCIP do Hospital do Serviço de Urgência por agravamento do estado clínico: choque séptico, orífico fistuloso no brônquio principal esquerdo e sobreinfecção com pneumonia adquirida na comunidade. Durante o internamento objectivada candidíase esofágica, colocação de prótese esófagica, pneumotórax de pequeno volume, trombo do lobo inferior direito pulmonar e miopatia de desuso/caquexia. Com melhoria do estado clínico progressivo tendo sido transferido para Enfermaria. À data de alta encaminhado para a rede nacional de cuidados integrados com sonda nasojejunal, terapêutica anti-retroviral e tuberculostática. Este caso procura alertar outros profissionais de saúde para a referenciação/encaminhamento precoce dos pacientes com diagnóstico de HIV. PALAVRAS CHAVE: VIH, tuberculose, pneumonia

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PO.31

Avaliação de índices de prognóstico em doentes cirróticos admitidos numa Unidade de Cuidados Intensivos Tiago Alves1, Diogo Marques1, Rita Ivo1, Marta Rebelo1, Ana Gabriela Almeida1, Isabel Gaspar1, Isabel Simões1, Eduarda Carmo1

1 CHLO - Hospital Egas Moniz / UCIP

INTRODUÇÃO: O prognóstico reservado dos doentes com cirrose hepática admitidos em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) é consensual e transversal aos diversos estudos descritos na literatura. Contudo não há uma opinião unanime sobre o índice mais apropriado para a estratificação do risco de mortalidade destes doentes em UCI.OBJECTIVO: Comparar 4 índices de prognóstico em doentes com Cirrose Hepática admitidos numa UCI Polivalente e identificar quais se apresentam como indicadores de prognóstico mais adequados a esta população.MÉTODO: Estudo monocêntrico e retrospectivo que incluiu doentes com Cirrose Hepática admitidos em UCI Polivalente no período de 1 de Janeiro de 2001 a 31 de Dezembro de 2016. Os índices APACHEII, SAPS II, MELD e ChildPugh-Turcotte (CPT) foram calculados na admissão. O outcome medido foi a mortalidade na UCI. A capacidade discriminatória dos diferentes índices foi avaliada pela estimativa da área sob a curva ROC (receiver operator characteristic curve) sendo, posteriormente, estas áreas comparadas com o método de DeLong et al., 1988.RESULTADOS: Foram incluídos 72 doentes (72.2% homens). A idade média foi de 60 ± 13 anos. A principal causa de admissão foi o choque séptico (38.9%), seguido do choque hemorrágico (36.1%). 87.5% dos doentes necessitaram de suporte de órgão na admissão (diálise:47.2%, ventilação:70.8%, aminérgico:73.6%) e a taxa de mortalidade na UCI foi de 52.8%. O estudo descritivo detalhado da população é realizado pelos autores. Da análise estatística observa-se que o índice SAPS II apresenta a maior área sob a curva (AUC: 0.90, p<0.001), seguido do MELD (AUC: 0.82, p<0.001), APACHEII (AUC: 0.81, p<0.001) e CPT (AUC: 0.70, p: 0.003). Na comparação das áreas, duas a duas, o SAPSII apresenta maior poder discriminatório quando comparado com o APACHEII (p=0,013) e o CPT (p=0,026), no entanto, não difere do MELD (p=0,186).CONCLUSÃO: Todos os índices avaliados tiveram valor prognóstico na população alvo, porém no presente estudo o SAPS II e o MELD apresentam-se como índices com maior valor preditivo na mortalidade em UCI. Constituindo ferramentas importantes que complementam a avaliação clínica e apoiam o processo de decisão e escolha de terapêuticas mais adequada a este grupo.PALAVRAS CHAVE: Cirrose, Hepática, Índices, Prognóstico, UCI

PO.32

Tratamento endovascular nos acidentes vasculares cerebrais Sara Videira1, Maria João Pinho1, Paula Alexandra Silva Rodrigues1

1 CHP-HSA - Radiologia

O tema a apresentar no poster é “Tratamento Endovascular nos Acidentes Vasculares Cerebrais”. Este foi o tema escolhido por considerarmos que é uma temática que nas últimas décadas está a evoluir notavelmente devido a evolução de dispositivos médicos endovasculares mas também á evolução dos equipamentos e técnicas radiológicas. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a principal causa de morte em Portugal, de acordo com algumas estimativas cerca de 6 pessoas sofrem um AVC em cada hora, de que resultam 2 a 3 óbitos. O AVC resulta da lesão das células cerebrais, que morrem ou deixam de funcionar normalmente, pela ausência de oxigénio e de nutrientes na sequência de um bloqueio do fluxo de sangue numa artéria (AVC isquémico – 4/5 do total) ou porque são inundadas pelo sangue a partir de uma artéria que se rompe (AVC hemorrágico). As células do cérebro morrem pouco tempo depois da ocorrência do AVC, contudo, elas podem durar algumas horas se o fluxo de sangue não estiver completamente interrompido, sendo fundamental agir rapidamente de modo a minimizar as lesões cerebrais causadas por um AVC. Nas últimas duas décadas foram desenvolvidos novos dispositivos endovasculares considerados potencialmente alternativos ou coadjuvantes para o tratamento do AVC isquémico agudo (dentro da janela terapêutica). Esta evolução devese principalmente às limitações da trombólise endovenosa e tem como principais objetivos prolongar a janela terapêutica, melhorar as taxas de recanalização e permitir resultados clínicos positivos a longo prazo. As possíveis formas de intervenção endovascular no avc isquémico agudo poderão ser por trombólise intra-arterial (ativadores do plasminogénio, fibrinólise direta, agentes fibrinogenolíticos), por trombectomia endovascular (dispositivos de abordagem distal e proximal), por tromboaspiração ou por angioplastia transluminal percutânea (com stent). OBJECTIVOS: Apresentar um caso clínico demonstrativo do sucesso do procedimento endovascular para o tratamento de doentes com AVC isquémico agudo. MATERIAL E MÉTODOS: Suporte bibliográfico e apresentação de imagens de um caso clínico. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Eficiente recanalização do vaso “culprit lesion” do AVC isquémico agudo. CONCLUSÕES: uma equipa multidisciplinar experiente e as técnicas e imagens radiológicas de qualidade no pré e no per-procedimento endovascular são uma mais valia para que este procedimento seja realizado com sucesso dentro da janela terapêutica. PALAVRAS CHAVE: Tratamento endovascular, Acidente vascular cerebral isquémico agudo


PO.33

Síndrome de Weil, uma disfunção total quase fatal Rita Ivo1, Diogo Marques1, Tiago Alves2 Marisa Paulino3, Marta Rebelo1, Tomás Lamas1, Isabel Simões1, Isabel Gaspar1, Eduarda Carmo1

1 CHLO - Hospital Egas Moniz2 Centro Hospitalar Médio Tejo 3 Hospital de Santa Mariaz

INTRODUÇÃO: A Leptospirose é uma zoonose causada por espiroquetas do género Leptospira adquirida após exposição ambiental. A apresentação clínica e curso da doença são variáveis, podendo ir desde casos com sintomatologia mínima até disfunção multiorgânica potencialmente fatal (Síndrome de Weil -SW). As formas de apresentação mais graves são caracterizadas por disfunção hepatorrenal grave, compromisso neurológico e diátese hemorrágica, mas raramente com disfunção multiorgânica. Embora possa potencialmente ter um curso fulminante e fatal, o SW permanece como uma causa subdiagnosticada de falência multiorgânica. CASO CLÍNICO: Homem de 69 anos, autónomo, agricultor reformado. Recorreu ao Serviço de Urgência por apresentar mialgias nos membros inferiores e alterações do comportamento com três dias de evolução. Os familiares mencionavam recente infestação de ratos no domicílio. Na admissão apresentava-se hipotenso, taquicárdico, apirético com mucosas ictéricas; orientado mas com resposta lentificada e marcha atáxica. Por rápido agravamento neurológico, respiratório e cardiovascular houve necessidade de internamento em UCI, nessa altura com APACHEII de 25 e SAPSII 28 (64%). Analiticamente houve progressivo aumento dos parâmetros inflamatórios (PCR-31 mg/dL), trombocitopenia (14mil plaquetas), agravamento da função renal (creatinina-3,16 mg/dL), Rabdomiólise (CK: 2069), aumento da bilirrubina total (4,5> 18,4 mg/dL) e enzimologia hepática (AST 172>440 U/L , ALT 128 >554U/L, GGT 520>1897 U/L). Exames imagiológicos sem alterações. Punção lombar com proteínas elevadas e foi iniciada terapêutica com meropenem e ceftriaxone. Na UCI iniciou técnica de substituição renal e necessitou de suporte ventilatório invasivo. Neurologicamente teve rigidez da nuca, agravamento do estado de consciência e mioclonias do membro superior esquerdo. Admitiu-se encefalite viríca ou por zoonose, mantendo ceftriaxone e iniciou-se doxiciclina, ampicilina e aciclovir. Dos múltiplos exames culturais realizados obteve-se antigenúria positiva para Leptospira. Após 12 dias teve alta da UCI com regressão quase completa do quadro neurológico, apenas com sequelas motoras e sem necessidade de suporte de orgão. CONCLUSÃO: a suspeição clínica tanto pela apresentação como pelo contexto epidemiológico é fundamental para um diagnóstico precoce de Leptospirose e terapêutica adequada e rápida de suporte de órgão prevenindo assim potenciais complicações e uma evolução fatal.PALAVRAS CHAVE: Sindrome de Weil, disfunção multiorgânica, leptospirose

PO.34

Síndrome de Hamman – um caso clínico Ana Rafael1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hugo Licínio1, Fernando Gonçalves1, Carina Gomes1, Francisco Esteves1

1 Centro Hospitalar de Trás-os- Montes e Alto Douro - Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: O S. de Hamman é uma patologia rara, com prevalência estimada entre 0.001% e 0.01%, descrita por Louis Hamman em 1939, caracteriza-se pela presença de ar livre no mediastino sem causa identificada. A fisiopatologia foi descrita por Macklin e deve-se a um aumento transitório das pressões intra-alveolares, resultando em rutura alveolar. Assim, o ar circula livremente no mediastino durante o ciclo respiratório com objetivo de equilibrar os gradientes, se não for suficiente para diminuir a pressão intra- alveolar pode haver rutura pleural com pneumotórax associado. Os sintomas de apresentação mais frequentes são dor torácica e dispneia. OBJETIVO: reflexão científica a propósito de um caso clínico. Material, métodos e resultados: Os autores descrevem o caso de um doente de 70 anos, com cardiomiopatia dilatada, hipertensão pulmonar e ex-fumador de 50 UMA que recorre ao Serviço de Urgência por toracalgia direita e dispneia súbita, sem antecedente de trauma, cirurgia ou procedimentos invasivos recentes. Apresentava-se hemodinamicamente estável, saturação 97% com máscara de alto débito e com enfisema subcutâneo exuberante no tronco e membros superiores com extensão à face com impossibilidade de abertura ocular. Realizou tomografia axial computorizada (TAC) que revelou exuberante pneumomediastino e enfisema subcutâneo sem identificação do ponto de origem e lâmina de pneumotórax à direita, tendo sido admitido no Serviço de Medicina Intensiva por disfunção respiratória agravada. A broncofibroscopia mostrou compromisso da via aérea por compressão extrínseca (enfisema), sem outras alterações e foi submetido a entubação orotraqueal e drenagem pleural direita. A endoscopia digestiva alta foi normal. Evoluiu com melhoria progressiva das trocas gasosas e regressão gradual do enfisema subcutâneo. Repetiu TAC ao 12º dia de internamento que mostrou resolução do pneumotórax e pneumomediastino. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Salienta-se a raridade desta patologia e da consequente limitação de estudos na abordagem destes doentes, sendo o tratamento ainda controverso. Realça-se também que embora descrita na literatura como uma condição benigna, o presente caso demonstra que esta patologia pode ter complicações graves associadas.PALAVRAS CHAVE: Síndrome de Hamman, Pneumotórax, pneumomediastino

posteres


PO.35

Choque Séptico com expressão hepática exuberante Ana Rafael1, Inês Grilo1, Patrícia Ferraz1, Carina Gomes1, Fernando Gonçalves1, Pedro Fernandes1, Hugo Licínio1, Cristina Gomes1, Francisco Esteves1

1 C H Trás-os-Montes e Alto Douro - Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: A disfunção hepática nos Serviços de Medicina Intensiva (SMI) tem etiologia multifatorial, podendo surgir em consequência de episódio primário causado por redução aguda da perfusão por baixo débito em contexto de hemorragia, sepsis ou como consequência tardia de lesão hepática secundária ao tratamento instituído. Existem diversos fatores que contribuem para esta disfunção: metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios. Os fármacos são reconhecidos como potencial etiologia da disfunção hepática que tem um papel significativo na morbilidade e mortalidade nas UCI. ESTUDO DE CASO CLÍNICO: Os autores descrevem o caso de uma doente de 52 anos com etilismo marcado, referenciada ao serviço de urgência por quadro de diarreia e dor abdominal. Objetivamente encontrava-se hipotensa, taquicardica e subfebril com piúria observada na algaliação. Analiticamente tinha anemia, trombocitopenia, lesão renal aguda, PCR 26.2mg/dl, coagulopatia, citólise e colestase. A imagem sugere pielonefrite aguda à direita. É admitida no SMI, onde evolui com choque séptico refractário, apresenta ARDS severo, lesão renal aguda com necessidade de técnicas de substituição renal. Isolamento nas hemoculturas de E.coli multisensível. Apesar de melhoria clínica gradual evolui com hiperbilirrubinémia (pico máximo de 24.2mg/dl, direta de 17.9mg/dl) tendo sido excluída obstrução da via biliar, infeções víricas e doenças autoimunes. Após resolução do choque e substituição da antibioterapia apresenta melhoria analítica. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Alterações na função hepática são encontradas na maioria de doentes críticos e estão associadas a elevada mortalidade, tendo como causas frequentes identificadas nas UCI a disfunção hepática aguda devido a hepatite aguda, falência hepática e lesão hepática induzida por drogas (DILI). É conhecida a relação entre o grau de icterícia e o aumento da mortalidade e prolongamento da estadia nas UCI. Em doentes com doença hepática já documentada, exacerbações da doença hepática e lesão secundária durante fase aguda com hepatite isquémica ou hipóxica devem ser consideradas. A elevação das enzimas hepáticas também pode refletir complicação do tratamento na UCI, estando em relação com hepatoxicidade. Uma avaliação diagnóstica é essencial para identificar a etiologia de alterações na função hepática e iniciar estratégias terapêuticas apropriadas. Neste caso, a lesão hepática foi interpretada em contexto séptico e tóxico em doente com basal hepático desfavorável. PALAVRAS CHAVE: Disfunção hepática, hepatotoxicidade, sépsis, choque séptico

PO.36

Cardiomiopatia de Takotsubo e dissulfiram: uma associação rara Ana Rafael1, Patrícia Ferraz1, Inês Grilo1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hugo Licínio1, Fernando Gonçalves1, Carina Gomes1, Francisco Esteves1

1 C H de Trás-os- Montes e Alto Douro - Serviço de Medicina Intensiva

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia de takotsubo, descrita por Dote e Sato em 1990, caracteriza-se por uma disfunção aguda do ventrículo esquerdo, reversível, desencadeada por patologia subjacente (como a sépsis ou fármacos) ou stress emocional. A etiologia e patogénese desta entidade são desconhecidas, no entanto, mecanismos como libertação de níveis elevados de catecolaminas e disfunção microvascular parecem estar associados. A intoxicação por dissulfiram, fármaco utilizado no tratamento do abuso de álcool, embora rara pode ter manifestações cardiovasculares graves como depressão miocárdica severa ou mesmo choque cardiogénico refratário.ESTUDO DE CASO CLÍNICO: Os autores descrevem o caso de um doente de 38 anos com antecedentes de etilismo crónico que recorre ao serviço de urgência após ingestão voluntária de dissulfiram e álcool. Ao exame objetivo apresentava-se hemodinamicamente estável, com saturações 94% e descrito como encefalopático. Má evolução com depressão da vigília e disfunção multiorgânica com dessaturação com necessidade de ventilação mecânica invasiva, tendo sido admitido no Serviço de Medicina Intensiva. Radiografia de tórax com infiltrado no campo pulmonar direito e eletrocardiograma com inversãoT/aplanamentoT V3-V6, DI e aVL. Analiticamente com parâmetros inflamatórios aumentados e elevação dos marcadores de necrose miocárdica. Realiza ecocardiograma que demonstra depressão severa da função do ventrículo esquerdo com hipocontractilidade global e com contratilidade mais preservada ao nível dos segmentos basais compatível com cardiomiopatia de takotsubo. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: A intoxicação por dissulfiram pode ter complicações cardiovasculares graves, podendo ocorrer mesmo em doentes sem patologia cardíaca, sendo fundamental a avaliação precoce da função cardíaca e monitorização clínica. Os autores enfatizam a raridade do caso, não havendo descrição na literatura da associação e a importância do diagnóstico diferencial, uma vez que esta patologia tem implicações prognósticas nas Unidades de Cuidados Intensivos, dado o risco aumentado de mortalidade e associação com complicações fatais.PALAVRAS CHAVE: Cardiomiopatia, Takotsubo, dissulfiram


PO.38

Os doentes hemato-oncológicos em Serviço de Medicina Intensiva Patrícia Ferraz1, Ana Rafael1, Inês Grilo1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hugo Licínio1, Fernando Gonçalves1, Carina Gomes1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1


INTRODUÇÃO: A admissão de doentes hemato-oncológicos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) é frequente no decurso da sua doença. Não existe todavia consenso sobre quando admitir estes doentes. Contudo é difícil distinguir uma intercorrência potencialmente reversível da evolução final do seu processo patológico.OBJECTIVOS: reflexão sobre a experiência de um SMI de um Hospital Central no tratamento de doentes hemato-oncológicos.MATERIAL E MÉTODOS: estudo retrospectivo de 33 doentes com doença hemato-oncológica, admitidos no SMI de, de 01 de Janeiro de 2005 a 31 de Dezembro de 2015. Foram avaliadas as características clínicas e demográficas, a gravidade da doença (APACHE II e SAPS II), determinadas as cargas de trabalho de enfermagem (TISS-28) e o resultado à saída da UCI.RESULTADOS: Durante o período de estudo foram admitidos 33 doentes, com predomínio do sexo masculino (63.63%), com uma mediana de idades de 61.5 anos. A doença oncológica de base mais frequente foi Linfoma Não Hodking (LNH) em 21 doentes, 12 casos de LNH Difuso de grandes células B, 2 casos de LNH esplénico e 2 casos com LNH células T. Dos restantes 12 doentes, 5 dos doentes apresentavam como doença de base Mieloma Múltiplo, 2 com Leucemia Mielóide Aguda (LMA), 2 com Leucemia Mielóide Crónica, 1 com Leucemia de Plasmócitos e 1 com LLC-B e 1 doente com Leucemia Hairy cells, Os principais motivos de hospitalização foram: infecção respiratória em 11 casos, síndrome de lise tumoral em 11, pós-operatório em 6, choque multifactorial em 2, status pós paragem cardiorrespiratória (pós-PCR) em 2, AVC isquémico em 1 caso. A duração média dos internamentos foi de 7,9 dias. APACHE 2 com mediana de 24.5, SAPS 2 55.15% e TISS 28 de 33. À excepção de 4 doentes, que não necessitaram de antibioterapia durante o internamento na UCI, todos eles cumpriram antibioterapia de largo espectro. Foi necessário recorrer a suporte ventilatório em 16 doentes, 7 dos quais por ventilação invasiva (VMI). Faleceram 11 doentes (12,4%), incluindo os 7 submetidos a VMI.CONCLUSÕES: O doente hemato-oncológico é predominantemente médico, com necessidades específicas para os seus cuidados. Exige uma estratificação criteriosa na admissão em medicina intensiva, pelo que é importante definir, o melhor possível, as indicações de referenciação, incluindo o momento mais adequado, de modo a evitar consumo de recursos em fases demasiado avançadas. Como tal é indispensável a colaboração estreita e constante entre as equipas de hemato oncologia e medicina intensiva.PALAVRAS CHAVE: hemato-oncológicos, doentes, LNH

PO.37

Epidemiologia das práticas transfusionais num Serviço de Medicina Intensiva Patrícia Ferraz1, Ana Rafael1, Inês Grilo1, Cristina Gomes1, Pedro Fernandes1, Hugo Licínio1, Fernando Gonçalves1, Carina Gomes1, Hélder Leite1, Francisco Esteves1


INTRODUÇÃO: A anemia é um problema comum no doente internado em Medicina Intensiva (SMI), sendo a transfusão de componentes sanguíneos prática terapêutica frequente. A sua etiologia é multifatorial (perda aguda de sangue após trauma, hemorragia gastrointestinal, cirurgia, sepsis/choque entre outras) e o tratamento mais utilizado é a transfusão de concentrado de Eritrócitos (CE). São poucos os estudos realizados sobre o uso de componentes nestes doentes e os critérios de manuseamento não estão claramente definidos, no entanto, os componentes sanguíneos continuam a ter grande utilidade na prática clinica. OBJETIVOS: Caracterizar a população transfundida em uma unidade de cuidados intensivos.Método: Revisão retrospetiva dos processos referentes aos internados em uma unidade de cuidados intensivos que realizaram transfusão de concentração de eritrócitos (CE), plasma (PL) e plaquetas (PQ) no período de 1 de janeiro de 2010 a 31 de dezembro de 2015.RESULTADOS: Durante o período de estudo foram admitidos 3494 doentes dos quais 802 foram transfundidos com CE, 135 com plasma e 70 com plaquetas. Prevalência do sexo masculino (61%) entre os pacientes transfundidos com CE. Os diagnósticos pré-tansfusionais mais frequentes foram o pós-operatório em 416 doentes (51.87%), sepsis/choque em 213 (26.5%), trauma em 62 ( 7.7%) e hemorragia gastrointestinal em 21 (2.6%).CONCLUSÕES: A transfusão de sangue e seus derivados é uma medida terapêutica essencial, no exercício da prática clínica. Contudo, tal como outras medidas terapêuticas, não é isenta de riscos evitáveis, e como tal é importante definir indicações sobre o uso de concentrado de eritrócitos e derivados nas UCI. Na nossa unidade a taxa de transfusão foi de 23%, o que corresponde a um quarto de todos os doentes admitidos. Os diagnósticos pré-transfusionais mais frequentes foram o pós-operatório e a sépsis/choque.PALAVRAS CHAVE: concentrado de eritrócitos, plasma, plaquetas

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PO.40

Estratégias de comunicação com a família do doente critico em contexto de cuidados intensivos _ contributos de uma revisão sistemática de literatura Sophie Loureiro1, Luisa Macau1, Isabel Rabiais1

1 Universidade Católica Portuguesa

A comunicação terapêutica com a Família do Doente internado na UCI e uma aptidão essencial na pratica de cuidados em Enfermagem. Uma comunicação eficaz contribui para a satisfação dos familiares, para a diminuição dos sintomas de ansiedade, stress e depressão dos mesmos permitindo o desenvolvimento de uma relação de ajuda, diria ate uma parceria de cuidados, capaz de envolver o familiar num plano de cuidados individualizado ao Doente. As estratégias de comunicação eficaz com o familiar do Doente internado na UCI englobam o desenvolvimento de técnicas de comunicação verbais e não verbais. A promoção de uma filosofia de cuidados centrada no Doente, a realização de reuniões informais com o medico, enfermeiro e outros profissionais da equipa multidisciplinar, a existência de um espaço próprio onde se promova um ambiente reconfortante, aberto a expressão de sentimentos e a colocação de duvidas. A transmissão de informação de forma atempada, clara, concisa, com rigor cientifico e simultaneamente acessível a compreensão do familiar. Apostura, o toque, o escuta ativa, o sorriso, o olhar e o convite a prosseguir constituem estratégias de comunicação com a Família do Doente Critico internado em UCI.PALAVRAS CHAVE: Comunicação, Família, Doente Critico, UCI

PO.39

Enterobactereaceas produtoras de carbapenemases Teresa Marques1, Silva T.1, Santos A.1, Castro A.1, Lopes V.1, Pereira P.1, Pinto P.1, Ramos H.1

1 Hospitalar Universitário do Porto - Serviço de Microbiologia

A disseminação de Enterobactereaceas resistentes aos carbapenemos (ERC) apresenta um grave problema de Saúde Pública a nível mundial. As ERC estão amplamente distribuídas no meio hospitalar e ambiental, sendo causa crescente da prevalência de infeções nos hospitais, onde afetam principalmente doentes imunocomprometidos por doenças de base, por tratamentos médicos ou por procedimentos cirúrgicos. Tendo por consequências o aumento do tempo de internamento, aumento dos custos em saúde, elevadas taxas de morbilidade e mortalidade. Muitas espécies são conhecidas pela sua resistência a todas as classes de antimicrobianos e pela facilidade com a qual podem adquirir novos mecanismos de resistência. AS ERC expressam a sua resistência através da produção de carbapenemases, tais como KPC ou metalo-betalactamases, tendo estas enzimas a capacidade de inactivar os carbapenemos (imipenem, meropenem, ertapenem) e outros beta-lactâmicos de largo espetro. As ERC produtoras de KPC são as estirpes com maior prevalência nas infecções severas associadas aos cuidados de saúde. A sua pesquisa atual, em contexto hospitalar, é relevante a fim de limitar a sua disseminação. As KPC foram identificadas em 2001 nos EUA, e em 2009 em Portugal, verificando-se uma rápida disseminação de estirpes produtoras destas enzimas em todo o Mundo. Torna-se imperativo que o Serviço de Microbiologia dê uma resposta em tempo útil na identificação do agente causal da infecção, fornecendo resultados da susceptibilidade da bactéria em causa, limitando a selecção de antibióticos apropriados ao tratamento. Foi então estabelecido um algoritmo de rastreio microbiológico laboratorial desde a colheita a metodologias a utilizar, quer por métodos de Biologia Molecular quer por cultura em meio cromogénico para a sua pesquisa e identificação.PALAVRAS CHAVE: ERC, KPC, infeções hospitalares, microbiologia


PO.41

Prevenção de infeção da corrente sanguínea relacionada com cateter venoso central: utilização de feixes de intervenções Diana Salgueiro1, Lara Cardoso2

1 Centro Hospitalar Porto - Cirurgia 32 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho - Medicina

FUNDAMENTAÇÃO: As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) constituem um grave problema de saúde pública e podem estar relacionadas com vários aspetos, nomeadamente dispositivos utilizados em prol do tratamento dos doentes, como os Cateteres Venosos Centrais (CVCs).OBJETIVO: Identificar quais as evidências de sucesso para a prevenção de infeções da corrente sanguínea, relacionadas com a utilização de um feixe de intervenções que descrimina os cuidados a ter com o CVC.MÉTODO: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, através da pesquisa eletrónica na plataforma B-ON, entre os dias 19 e 23 de setembro de 2016, utilizando as expressões: nursing and infection control and central venous catheter and bundle not child* not infant* not adolescent*.RESULTADOS: A pesquisa resultou em 13 artigos primários, de quatro continentes diferentes o que evidencia a pertinência desta temática. Todos os artigos demonstraram que a aplicação de um feixe de intervenção tem impacto na taxa de infeção associada ao CVC reduzindo-a, diminuindo, por conseguinte, os custos associados à infeção, à morbilidade e mortalidade.CONCLUSÃO: Com este estudo provou-se que a aplicação de um feixe de intervenção tem impacto nas taxas de infeção associadas ao CVC, contudo muito mais há a fazer, sendo que os enfermeiros especialistas em enfermagem médico-cirúrgica podem e devem ter um papel ativo relativamente a esta temática.PALAVRAS CHAVE: Enfermagem, Controlo de infeção, Cateter venoso central, Feixe de intervenções

PO.42

A importância da flexibilidade no trabalho em equipa Cristiana Carvalho1, Viviana Sousa2, Diana Silva2

1 HCP - UCIP 1 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia

O trabalho em equipa constitui hoje a base de desenvolvimento de qualquer organização. Todo o indivíduo durante o seu percurso é incentivado a trabalhar desta forma até mesmo por uma questão de maior sociabilização.Na era da aprendizagem, adquirem vantagem competitiva as organizações que possuírem uma melhor capacidade de aprender e de inovar. A aprendizagem constante, a criatividade, a flexibilidade e a inovação são as novas regras do jogo, com referem Dess e Picken (2000).É a este nível que as equipas falham por falta de capacidades em relações humanas, por falta do saber – ser e saber – estar em grupo, por falta de liderança eficaz e por falta da heterogeneidade das competências e papéis.Uma das soluções que tem vindo a ser implantada envolve a reestruturação do trabalho centrado no indivíduo, transformando-o em trabalho realizado por equipas.Treu( 1992) define a eficácia das equipas como o grau de sucesso na concretização dos seus objectivos ou missão. Embora a eficácia possa ser operacionalizada em função de cada equipa, está sobretudo relacionada com o desempenho do grupo, incluindo a qualidade e a quantidade dos resultados produzidos. Refere-se ainda à capacidade da equipa se manter flexível, dinâmica, adaptada ao meio envolvente e à forma como é liderada. Surge – me portanto a pergunta : Qual a importância da flexibilidade no trabalho em equipa? A capacidade do profissional dar resposta em tempo útil, de forma adequada, com qualidade às exigências do serviço permite que este seja flexível, polivalente pois responde a qualquer dimensão e a qualquer situação e móvel. Com isto a instituição tem repercussões positivas ao nível do mercado. Tem profissionais competentes, responsáveis, com adequação às exigências situacionais, que trabalham em equipa e que portanto respondem às solicitações. Dando resposta com qualidade a imagem passada para o mercado é favorável. Mas, será que o fenómeno da flexibilidade poderá associar-se directamente à melhor prestação de cuidados? PALAVRAS CHAVE: Flexibilidade, Equipa, Enfermagem

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PO.43

ntervenção especializada de enfermagem ao doente que vivencia um AVC Sofia Marques1, Susana Sobral1

1 Escola Superior Enfermagem Lisboa

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é causado por perfusão inadequada de uma região do cérebro ou do tronco encefálico, podendo este ser: Isquémico ou Hemorrágico. De acordo com a casuística, 85% ocorrem por enfarte isquémico, sendo causado por uma diminuição do fluxo sanguíneo numa determinada zona cerebral, geralmente secundário à oclusão de uma artéria e 15 a 30% são hemorrágicos, ocorrendo por rotura espontânea (não traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro, para o sistema ventricular e/ou espaço subaracnoideu (hemorragia subaracnoideia - HSA). A HSA é provocada habitualmente pela rotura de um Aneurisma Cerebral (AC) ou de uma malformação arteriovenosa (MAV). A prática assente na melhor evidência concorre para os cuidados de excelência com impacto no outcome do doente.OBJETIVO: Identificar as intervenções de enfermagem comuns que permitem a melhoria do outcome neurológico do doente vítima de AVC.METODOLOGIA: Para a identificação das intervenções realizámos duas RIL (Revisão Integrativa da Literatura) com duas questões de investigação (PICO): “Quais os cuidados de enfermagem que contribuem para melhorar o outcome dos doentes com AVC, após a intervenção terapêutica definitiva?” “Quais os cuidados de enfermagem especializada, que contribuem para melhorar o outcome do doente com HSA, por rotura de AC, em contexto de SU e UCI?”, através da EBSCO nas bases de dados: CHINAL with full text e MEDLINE e utilização da literatura cinzenta.RESULTADOS: A avaliação do score neurológico, através da Escala de Coma de Glasgow ou Escala de NIHSS, a avaliação das pupilas, de acordo com o tamanho e reatividade à luz, posicionamento da cabeceira, redução dos estímulos externos, nomeadamente ruído e luminosidade, assim como o despiste de sinais e sintomas característicos de alterações metabólicas são intervenções de enfermagem comuns aos dois tipos de AVC.CONCLUSÃO: A intervenção do enfermeiro é fundamental para o despiste de alterações neurológicas do doente que vivencia um AVC, melhorando o outcome (diminuição dos défices), podendo a mesma ser prestada em qualquer tipo de serviço, desde que exista uma vigilância dirigida às necessidades do doente. PALAVRAS CHAVE: AVC, Intervenções Enfermagem, Outcome Neurológico

PO.44

Administração de morfina em conformidade com as necessidades da pessoa. intervenções especializadas de enfermagem Susana ALexandra Duarte Capelo1, Anabela Mendes2

1 C Hosp de Lisboa Ocidental- Unidade de Cuidados Intensivos2 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

Introdução: A administração de morfina é usada concomitantemente nos Serviços de Urgência (SU) e nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Percebeu-se, contudo, que a sua utilização tem como foco maioritariamente o alívio da dor. Importa perceber em que dimensões, de acordo com a evidência cientifica, essa utilização está correta. Objetivo: Entender a utilização da morfina no contínuo de cuidados que visam o conforto. Metodologia: Elaboração de um protocolo de pesquisa, tendo por fonte as bases de dados CINAHL, MEDLINE e repositórios científicos nacionais. A revisão integrativa da literatura (RIL) partiu da seguinte questão, “Qual o subsidio da administração de morfina no contínuo do cuidado?”, tendo sido definido critérios de inclusão e exclusão e descritores de pesquisa. Resultados: A dor é considerada como o 5º sinal vital, no entanto, 40% dos doentes internados apresentam DOR SEVERA A MODERADA. Tem surgido na prática clinica “perfusões de conforto de morfina” para o alívio de sintomas manifestados pelos doente. O desconhecimento possibilita decisões dissonantes da evidência científica. Neste sentido, o enfermeiro especialista tem um papel preponderante, na “gestão diferenciada da dor e do bem-estar”, através da aplicabilidade das escalas da dor, de medidas farmacológicas e não farmacológicas. Tal como a dor, o conforto não deve ser presumido, é algo dinâmico, subjetivo e envolvendo vários contexto. Assim a instituição da administração de morfina por via EV, só deve ser instituída quando à persistência da dor, mesmo após administração de doses de resgaste e quando são instituídas medidas de conforto. Conclusão: A administração de morfina, não deve ser utilizada como tratamento de primeira linha como medida de conforto e no alívio da dor. Cuidar e confortar passa pelo alívio de sintomas, através de medidas de conforto, como a diminuição da intensidade da luz e do ruído, da presença de pessoas significativas, como também, pelo alívio da dor. Assim, o enfermeiro especialista tem de estar capacitado em mobilizar o conhecimento adquirido, de forma a “dar resposta em tempo útil e de forma holística”. Tornando o CUIDAR individualizado e centrado no doente e nos seus familiares. PALAVRAS CHAVE: analgésico opióide,avaliação da do, conforto, doente terminal, morfina


PO.46

O ruído nas unidades de cuidados intensivos e as implicações no doente crítico e profissionais Carla Amaral1, Ana Teixeira1, Isabel Rabiais1

1 UCP Lisboa2 Centro Hospitalar Tondela-Viseu

INTRODUÇÃO: O doente crítico necessita de equipamentos de monitorização contínua que produzem diferentes tipos de alarmes e permitem identificar alterações no seu estado clínico. No entanto, o ruído é um problema emergente e atual, que tem implicações quer nos doentes críticos, quer nos profissionais. As unidades de cuidados intensivos (UCI), são cada vez mais providas destes equipamentos altamente especializados, mas que originam sinais sonoros com características desagradáveis, sendo por isso responsáveis por grande parte do barulho e consequentemente pelos efeitos adversos provocados pelos mesmos.OBJETIVOS: Reunir a evidência científica mais recente no que se refere às implicações do ruído nos doentes críticos e nos profissionais, como forma de sensibilizar a equipa multidisciplinar de uma UCI para este problema emergente.MATERIAL E MÉTODOS: Efetuou-se uma revisão de literatura, identificando-se os fatores responsáveis pelos ruídos nestas unidades, bem como as suas consequências. Resultados e Discussão: Alguns dos efeitos mais frequentes do ruído nas UCI traduzem-se em perturbações físicas, psicológicas, fisiológicas e até mesmo sociais e económicas, das quais resultam perturbações do sono, da comunicação, stress, risco acrescido de erros, redução do desempenho e mudanças do comportamento social, que pode conduzir a atrasos na recuperação.CONCLUSÕES: O ruído nas UCI é superior ao recomendado pela Organização Mundial de Saúde (1999), que preconiza que nos hospitais não deve exceder os 30dB e no período da noite picos de 40dB e uma vez que tem implicações significativas no doente crítico e nos profissionais urge a consciencialização e a adoção de medidas simples, que passam pela modificação do comportamento dos profissionais, pela suspensão ou silêncio dos alarmes antes da prestação de cuidados específicos que os acionem e a adequação destes de acordo com a situação clínica, podendo efetivamente reduzir o ruído ambiental e desta forma contribuir para o conforto e bem estar do doente crítico e dos profissionais.PALAVRAS CHAVE: ruído, cuidados intensivos

PO.45

Úlceras por pressão e dispositivos médicos, uma realidade Ana Nogueira1, Diana Sousa1, Rosa Ramos1

1 Instituto Portugês de Oncologia do Porto

INTRODUÇÃO: As úlceras por pressão (UP) são um indicador da qualidade dos cuidados de saúde e em particular dos cuidados de enfermagem. Estes últimos têm vindo a evoluir, concomitantemente com o desenvolvimento de técnicas cada vez maisinvasivas. A utilização de dispositivos médicos necessários para o diagnóstico, monitorização e otimização do estado de saúde da pessoa nos serviços de cuidados intensivos e/ou intermédios, pode ter como consequência o aparecimento UP relacionadas os mesmos. A DGS (2013) estima que cerca de 95% das UP são evitáveis, se for identificado devidamente o risco de desenvolvimento de UP. É, por isso, fundamental a identificação precoce das pessoas com maior risco de desenvolvimento de UP, assim como a implementação das melhores práticas na prevenção. OBJETIVOS: Conhecer os fatores de risco associados ao aparecimento das UP associadas a dispositivos médicos; Identificar as melhores práticas na prevenção das UP associadas a dispositivos médicos. Metodologia: Revisão sistemática da literatura sobre os fatores de risco que potenciam o aparecimento de UP relacionadas com dispositivos médicos. Discussão/CONCLUSÃO: Da literatura pesquisada verificamos que as UP associadas a dispositivos médicos podem surgir em qualquer parte do corpo contrariamente às UP que surgem em proeminências ósseas. Constatamos que o seu aparecimento relaciona-se frequentemente com a condição da pessoa e com a necessidade de meios de suporte usados na recuperação do estado de saúde do doente. Outros fatores relacionados com o desenvolvimento de UP associadas a dispositivos médicos incluem a diminuição da perceção sensorial, a incapacidade do doente comunicar o desconforto (entubação oro ou nasotraqueal), o não reposicionamento do dispositivo para inspecionar a pele e aliviar a mesma. Podemos afirmar que o tratamento deste tipo de feridas é difícil, uma vez que o mecanismo de pressão que as condiciona continua presente na maioria das vezes, é por isso importante intervir na prevenção. O enfermeiro tem uma posição fundamental em toda esta problemática, a identificação precoce do risco permitirá promover as medidas de prevenção e tratamento adequados na obtenção de ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagemPALAVRAS CHAVE: úlcera, pressão, dispositivos médicos, enfermagem

posteres


PO.47

Dor torácica na urgência: papel do enfermeiro na via verde coronária Catarina Salomé Dias Baptista1

1 CHBV/ Serviço de Urgência

INTRODUÇÃO: A procura pelo serviço de urgência tem aumentado durante as últimas décadas, levando à constante necessidade de modificações na organização dos serviços de saúde. Houve a necessidade de elaborar sistemas de triagem para a identificação da prioridade clínica de cada doente que aguarda atendimento para priorizar os atendimentos, diminuir o tempo de espera e o risco de deterioração dos doentes. A DOR TORACICA é um dos sintomas que mais vezes levam as pessoas a recorrerem ao serviço de Urgência por associarem muitas vezes a um problema cardíaco. Dos vários protocolos destaca-se o Sistema de Triagem de Manchester (STM).. Atualmente, para além do STM a maioria dos Hospitais associa outra abordagem na priorização dos doentes, na tentativa de otimizar o atendimento e tratamento aos doentes mais urgentes: Sistema de Via Verde. OBJETIVOS: Descrever a importância da Via verde Coronária Intra-hospitalar; Apresentar a Via Verde Coronária do CHBV e Apresentar a importância dos Enfermeiros nas várias etapas do doente com Dor Torácica na Urgência.MATERIAL E MÉTODOS: Revisão Bibliográfica com recurso as bases de Dados MEDLINE, LILACS e EBSCO, com utilização das palavras-chave Dor torácica e via verde coronária.RESULTADOS E DISCUSSÃO: Esta mudança na organização visa diminuir a morbilidade e mortalidade devido a atrasos no diagnóstico e tratamento especialmente quando o diagnóstico atempado é crucial, como o enfarte agudo do miocárdio. Os enfermeiros do Serviço de Urgência acompanham todo o processo do doente com EAM: identificam o problema na Triagem de Manchester e procedem a realização do ECG; encaminham o doente para a Sala de Emergência no caso de doença Cardíaca Grave; são responsáveis pela vigilância, Monitorização e preparação do doente para transferência; realizam a transferência e Vigilância do doente para a Unidade de Hemodinâmica do CHUC.CONCLUSÕES: A utilização desta abordagem permite a priorização dos doentes urgentes; Ganhos em Saúde para o Doente e para a Instituição ao aumentar a rapidez desde a instalação dos sintomas até ao tratamento efectivo; a rentabilização dos recursos materiais e humanos existentes no serviço de Urgência para patologias com necessidade de um atendimento prioritário. PALAVRAS CHAVE: Dor Torácica, Via verde Coronária, Papel do enfermeiro na Urgência

PO.48

Influência da reabilitação respiratória na extubação precoce da pessoa adulta ou idosa internada em cuidados intensivos: revisão integrativa da literatura Inês Bastos1, Carlos Vieira1, Luís Peralta1, Inês Aidos1, Assunção Laranjeira1, João Simões1, Cindy Luís1, Sónia Henrique1

1 Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro

Nas Unidades de Cuidados Intensivos uma das realidades mais frequentes é a utilização da ventilação mecânica invasiva como procedimento terapêutico. Porém, apesar deste procedimento invasivo ser essencial para a manutenção das funções vitais dos doentes, pode ocorrer o desenvolvimento de diversas complicações. De forma a prevenir estas consequências negativas, é necessário realizar o desmame e extubação o mais precocemente possível. Atualmente diversos estudos referem a importância da reabilitação respiratória associada à extubação precoce como um novo método de retirada da ventilação mecânica invasiva em doentes com falhas no desmame.Assim sendo, surgiu a seguinte questão de investigação “Qual o efeito da reabilitação respiratória na extubação precoce da pessoa adulta e/ou idosa internada em Cuidados Intensivos?”. O objetivo deste estudo foi analisar as vantagens e desvantagens da reabilitação respiratória na extubação precoce da pessoa adulta e idosa internada em Cuidados Intensivos.Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, que foi realizada recorrendo a uma pesquisa exaustiva em bases de dados digitais, com a finalidade de analisar e sintetizar o conhecimento acerca desta temática com base nos resultados de estudos realizados por outros autores, acerca deste tema. Para a obtenção da amostra inicial utilizaram-se os seguintes descritores: “Extubação”, “Terapia Respiratória” e “Unidades de Terapia Intensiva”. Após esta etapa foram aplicados critérios de inclusão e exclusão que permitiram selecionar a amostra final em análise. Os artigos finais foram alvo de uma avaliação da qualidade de forma a garantir a sua fiabilidade científica.Os artigos incluídos neste estudo relatam que a reabilitação respiratória tráz diversas vantagens para os doentes, o que facilita a sua extubação precoce.PALAVRAS CHAVE: Extubação, Terapia Respiratória, Unidades de Terapia Intensiva


PO.49

Autotransfusão no pós cirúrgico: que cuidados de enfermagem? (transfusão autóloga) Verónica Fonseca1, Juliana Madeira1, Gonçalo Fernando Vieira Vital1

1 CUF Santarém

INTRODUÇÃO: O procedimento autotransfusão, também denominada transfusão autóloga, consiste na reintrodução do sangue do próprio indivíduo nos seus vasos sanguíneos. A primeira atuação documentada foi em 1818, pelo médico Blundell em utentes de obstetrícia que apresentavam volumosa hemorragia pós-parto. Atualmente, esta prática tem sido valorizada pelos ganhos em saúde, nomeadamente os benefícios económicos e, em especial, a segurança clínica. Esta prática é uma realidade comum na nossa instituição hospitalar, há cerca de 4 anos, principalmente utilizada em cirurgias major, como a artroplastia total da anca e do joelho exclusivamente no período pós cirúrgico imediato. Consideramos fulcral partilhar a nossa experiência de forma a que mais instituições adotem este método e que se sensibilizem da importância e vantagens da sua utilização. OBJECTIVOS: Pretendemos transmitir conhecimentos e competências de atuação do enfermeiro face ao manuseamento do sistema de autotransfusão; capacitar o enfermeiro para detetar intercorrências no decorrer do procedimento de autotransfusão. Material: Não se adequa ao poster que expomos. Método: Expositivo. RESULTADOS: A autotransfusão é um procedimento autóloga de recolha e reinfusão de sangue pós-operatório que proporciona ao clínico a possibilidade de reinfundir com segurança o sangue recolhido no pós-operatório através de uma série de passos de filtração. O facto do sistema dispor de filtro, reduz a percentagem de gordura, leucócitos e microagregantes plaquetares. A atuação do enfermeiro inicia-se no recobro com a abertura do sistema e na vigilância da perdas hemáticas nas primeiras 5h. A 6h preconiza a reinfusão do sangue nos vasos sanguíneos do utente. Durante este procedimento, mantém-se a monitorização da transfusão, vigiando sinais vitais(tensão arterial, pulso e temperatura) no inicio, aos 15 e aos 45 minutos e no fim da transfusão. Concluídas as considerações relativas à autotransfusão, afirmamos que este procedimento, da forma que evolui, constituirá, num futuro próximo, um método terapêutico de reposição sanguínea, quer pela sua segurança, economia, disponibilidade, simplicidade e facilidade de manuseamento.PALAVRAS CHAVE: autotransfusão; cuidados de enfermagem.

PO.50

Síndrome infusão de Propofol Frederico Batista1, Yenny Anzola2, Adelaide Figueiredo3

1 Hospital Fernando Fonseca2 Centro Hospitalar do Oeste -Torres Vedras3 Hospital de Santarém

Os autores apresentam o caso de uma mulher de 53 anos, com antecedentes de Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, obesidade. Foi internada por quadro de Pneumonia H1N1 com insuficiência respiratória global com necessidade de ventilação mecânica invasiva tendo tido necessidade de sedo analgesia com midazolam, por mal evolução foi proposta para resgate por ECMO. Realizou tratamento dirigido com Ostelsamivir e por desadaptação ventilatoria durante o segundo dia de internamento iniciou perfusão de propofol em perfusão a doses de 2,0 mg/kg/h, com adequada resposta tendo um RASS -5. Dois dias depois de ajuste de sedo-analgesia, inicia com quadro progressivo de diurese de caracteristicas esverdeada que foi evidenciada no saco da algalia.Realizou estudo urina II e urocultura que descarta processo infecioso. No 8 dia de internamento foi suspensa a perfusão de propofol obtendo paulatinamente normalização do aspeto da urina.PALAVRAS CHAVE: Caso clinico, Propofol

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ISSN: 2183 - 4539

C e n t r o H o s p i t a l a r d o P o r t o

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Forum do Doente Cr tico 3-2017.pdf · FORUM DO DOENTE CRÍTICO . Volume III - Fevereiro 2017 . pag | II 55 anos do Serviço de Cuidados Intensivos do Hospital Geral de