In exuflação mcânica em cuidados intensivos

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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:47-51

*Enfermeiro Especialista em Reabilitação, Unidade de Cuidados Intensivos do HAL** Interna de Nefrologia no HAL***Enfermeiro Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL****Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL

IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOSA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIAPULMONAR

ROBERTO MENDES*, RAQUEL CHORÃO**, FERNANDO MARTINHO***, JOÃO GABRIEL ****

RESUMOEste artigo apresenta um caso de atelectasia, resolvidocom a utilização da técnica de in-exsuflação mecânica epretende demonstrar a importância dos dispositivos detosse assistida na eliminação de secreções brônquicas emdoentes com comprometimento do mecanismo de tosse.Palavras-chave:In-Exsuflação Mecânica, Tosse Assistida,Cuidados Intensivos, Atelectasia.

ABSTRACTThis article presents an atelectasis case resolved withthe use of mechanical in-exsufflation and shows theimportance of cough assist devices in the removal ofbronchial secretions in patients with impaired coughmechanism.Keywords:Mechanical In-Exsufflation, Cough Assist,Intensive Care, Atelectasis.

INTRODUÇÃOO internamento prolongado em cuidados intensivos faz-se acompanhar de deterioração da condição física avários níveis. Este fenómeno ocorre em resultado da res-trição da atividade física, mesmo que por curtos perío-dos, sendo influenciado por fatores como a idade, oestado de saúde prévio, o motivo de internamento e aterapêutica administrada.1

Por vezes desenvolvem-se estados de fraqueza muscu-lar generalizada associados ao desenvolvimento deneuropatias e miopatias durante o curso da doença cri-tica. Estes estados podem mesmo conduzir à flacidezdos membros, diminuição dos reflexos extensores mus-culares, da proprioceção e do reflexo doloroso nas ex-tremidades e fraqueza da musculatura da paredetorácica. 2

Este enfraquecimento dos músculos torácicos associa-se a dificuldades no desmame da ventilação e aumentosignificativo da taxa de reintubação.3

As dificuldades na permeabilização das vias aéreas sãotambém um problema importante, uma vez que a debi-lidade muscular compromete a capacidade de expelirsecreções de forma eficaz. Neste contexto poderão serbenéficas técnicas manuais ou mecânicas que facilitema eliminação dessas secreções.

CASO CLÍNICODoente do sexo masculino, 30 anos de idade, admi-tido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCIP) por In-suf ic iência Respiratór ia Global , no contexto deSíndrome de Privação Alcoólica. Antecedentes pes-soais de hábitos etanólicos acentuados desde a in-fância.À entrada na unidade foi sedado, entubado oro-traquealmente e conectado a prótese ventilatória emPressão Controlada. No internamento desenvolve qua-dro de Pneumonia Nosocomial, com abundantes se-creções purulentas, febre, anal i t icamente comparâmetros infeciosos, e na Radiografia de Tórax, ima-gem compatível com condensação pneumónica bila-teral.Inst i tuída antibioterapia endovenosa, medicação emedidas de suporte, com melhoria clínica, radiológi-ca e analítica, e extubação ao 18º dia; manteve abun-dantes secreções, que não expelia por falta de cola-boração. No 20º dia apresentou quadro de atelectasiapulmonar esquerda ( f ig. 1), pelo que foi marcadabroncofibroscopia e efectuada tosse assistida como insuflador-exsuflador mecânico; no dia seguinte ve-rificou-se regressão da atelectasia (fig. 2), não sendonecessária a realização de broncofibroscopia.

Mechanical insufflation - exsufflation in intense care - a case report of pulmonary atelectasis

DISCUSSÃOA tosse é dos mais importantes mecanismos de defesadas vias respiratórias, consistindo numa expiração ex-plosiva, que permite a eliminação de secreções e corposestranhos da árvore traqueobrônquica.4 É um mecanis-mo reflexo que engloba receptores químicos e mecâni-cos, que após estimulação por corpos estranhos ou se-creções brônquicas, enviam estímulos através de viasaferentes vagais para o centro da tosse na medula; asvias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviandouma resposta motora através dos neurónios motorespara os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe eárvore traqueobrônquica.5

Está provada a maior eficácia da tosse com elevadosvolumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidadede produzir um débito expiratório máximo da tosse (PeakCough Expiratory Flow – PCEF) irá influenciar o seu re-sultado final.6 Para isso, é necessário assegurar a inte-gridade das suas três fases:4,7

1. Fase inspiratória: inspiração profunda – dependenteda força muscular inspiratória – com inalação de um vo-lume de ar variável;2. Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamen-to do diafragma e compressão do volume de ar pulmonarpela força muscular expiratória gerada contra uma gloteencerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva

Fig. 1 – Atelectasia pulmonar esquerda Fig. 2 – Resolução pós tosse assistida

ao estreitamento da traqueia;3. Fase expiratória, abertura da glote – devido à grandediferença de pressão entre as vias respiratórias e a at-mosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsãodo volume de ar comprimido, com produção de elevadosPCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveispela mobilização das secreções e eliminação de corposestranhos.4,7

Alterações no mecanismo do arco reflexo – disrupçãodas vias aferentes, disfunção dos músculos respiratóri-os ou disfunção bulbar – levam a um mecanismo da tos-se ineficaz, com consequente retenção de secreções,maior susceptibilidade a infecções respiratórias, obstru-ção ao fluxo de ar com aumento do trabalho respiratório,diminuição da compliance pulmonar e consequentementealterações na ventilação-perfusão e nas trocas gaso-sas.4,5,8

É o que ocorre nos doentes com patologia neuromuscular,em que qualquer uma das três fases pode estar alteradaou nos Bronquiticos crónicos e Enfisematosos, por redu-ção do fluxo expiratório e aumento da viscosidade dassecreções brônquicas.4,5

A clearance das vias aéreas é uma etapa essencial naabordagem dos pacientes ventilados, particularmente nosdoentes neuromusculares.9 As estratégias existentes in-cluem o treino dos músculos respiratórios, o recrutamen-

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to do volume pulmonar (air stacking), a tosse assistidamanualmente e os dispositivos mecânicos para melhorara clearance das secreções traqueo-brônquicas, como aInsuflação-Exsuflação Mecânica (IN-EX). 6,8 Enquanto astrês primeiras requerem a participação do doente, a últi-ma está indicada para aqueles que, quer pela idade, faltade colaboração, ou por disfunção bulbar, são incapazesde cooperar.5 A IN-EX tem tido particular aplicação não sócomo adjuvante da clearance das vias aéreas, como tam-bém para adjuvar no desmame da ventilação mecânica etraqueostomia, estando os seus resultados demonstra-dos em diversos estudos.5,6

INSUFLAÇÃO-EXSUFLAÇÃO MECÂNICAO Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um apa-relho não invasivo que, tal como o seu nome indica,promove uma insuflação seguida de uma exsuflaçãorápida. Esta rápida transição entre insuflação (pres-são positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera umfluxo expiratório elevado, que procura simular o pro-cesso de tosse, facilitando o movimento das secre-ções dos bronquíolos para as vias aéreas superiorese posterior eliminação, em doentes com tosse inefi-caz.10

Na década de 50 foi criada uma primeira versão des-te aparelho – Co-Flactor – muito útil na altura para o

tratamento de doentes com Poliomielite. A partir da déca-da de 70, com o desenvolvimento da ventilação invasiva,este aparelho foi progressivamente abandonado, umavez que as secreções podiam ser aspiradas diretamenteda traqueia dos doentes. Mais recentemente, com o de-senvolvimento de novas técnicas de ventilação nãoinvasiva, como resposta a algumas limitações e compli-cações da ventilação invasiva, o in-exsuflador voltou aser procurado, levando ao lançamento do Cough Assistem 1993.5,6

Tal como diz Jonh Bach, grande impulsionador destatécnica desde a década de 50, as técnicas de vibra-ção torácica, apesar de apresentarem um incontes-tável efeito na mobilização de secreções, não terãoresultados práticos sem um fluxo de tosse eficienteque as elimine.11 É neste sentido que a IN-EX se apre-senta como possível solução para a retenção de se-creções em doentes com debilidade muscular.6,11,12,13

Esta encontra-se presente em patologiasneuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica(ELA), a distrofia muscular Duchenne, a lesão medularcervical, entre outras, e é também relativamente fre-quente em doentes com internamentos prolongadosem cuidados intensivos. Cerca de metade destesdoentes, internados por mais de uma semana, apre-senta perturbações neuromusculares associadas a fra-

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queza muscular que, entre outras condicionantes, estáassociada a dificuldades no desmame da ventilação eextubação11.A fraqueza muscular associa-se geralmente a respira-ção superficial, com baixos volumes correntes, associa-dos a uma capacidade vital pequena e uma tosse poucoef icaz, por redução da capacidade dos músculosinspiratórios e expiratórios. Sem conseguir grandes vari-ações de volume corrente, com os normais suspiros,estes doentes desenvolvem atelectasias e pneumonias,que contribuem para o agravamento do quadro clínico,necessitando muitas vezes de entubação, ou reentubaçãotraqueal e suporte ventilatório. Neste contexto, a Ventila-ção Não Invasiva (VNI) poderá contribuir para a reduzir asobrecarga dos músculos respiratórios e gerar volumescorrentes adequados, e a tosse assistida facilitará a eli-minação de secreções, reduzindo o risco de incidênciade atelectasias e pneumonias.15,16,17

Num estudo desenvolvido por Winck e colaboradores, apropósito da IN-EX em doentes neuromusculares eobstrutivos, ambos com dificuldade na eliminação de se-creções e dessaturação associada, foi demonstrado, paraalém de uma boa tolerância à técnica, aumento do PeakCough Flow (PCF) e na oxigenação no grupo de doentesneuromusculares. No grupo de doentes obstrutivos veri-ficou-se também uma melhoria na oxigenação, bem comoda dispneia, sem alterações nos parâmetros ventilatórios.Os autores sugerem que a IN-EX possa ser um comple-mento à VNI, ajudando a evitar complicações associa-das à retenção de secreções, inclusive em situações de

desmame ventilatório e exacerbações de DPOC com ex-cesso de secreções.13

Em adição aos demonstrados benefícios em situaçõescrónicas, começam a surgir na literatura relatos de ca-sos bem sucedidos da aplicação desta técnica na reso-lução de situações de insuficiência respiratória agudasubjacente a atelectasias e pneumonias. Nestes casosa IN-EX para além de contribuir para a remoção das se-creções promove também a expansão e o recrutamentoalveolar. À medida que a experiência com IN-EX aumen-ta, reduz-se a necessidade de realizar boncoscopias pararesolver atelectasias.18

Quando comparada com outras técnicas de eliminaçãode secreções, como a aspiração traqueal, a in-exuflaçãoproporcionada pelo Cough Assist aplica para além deuma pressão positiva inicial (que na aspiração pode sersubstituída por uma insuflação prévia, utilizando uminsuflador manual) uma pressão final negativa em toda avia aérea, central e periférica, ao passo que a aspiraçãose restringe a uma área localizada (raramente alcança obrônquio esquerdo). Para muitos autores, a IN-EX cons-titui a recreação mais próxima da tosse natural, e a suautilização tem contribuído positivamente no desmame dedoentes neuromusculares, iniciando-se a técnica aindacom o doente entubado, pelo tubo endotraqueal ou cânu-la de traqueotomia, e mantendo-a após a extubação, atra-vés de uma máscara oro-nasal.15,19.Segundo um estudo realizado, em Espanha, com doen-tes portadores de ELA, a IN-EX não só é mais eficaz quea aspiração convencional direta na eliminação de secre-

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ções e no aumento da SpO2, como também é mais confortável emelhor tolerada, inclusive em doentes traqueostomizados.19 Autilização desta técnica em combinação com outras manobrastorácicas não invasivas de mobilização de secreções conseguereduzir bastante, ou em muitos casos evitar, as aspiraçõestraqueais, reduzindo ou evitando também todo um conjunto detraumas físicos e psicológicos que lhe estão associados.20 Esteestudo faz também referência ao facto de 80% das pneumonias,neste tipo de doentes, acontecer no pulmão esquerdo, que rara-mente é “aspirado” com a técnica de aspiração por sonda.

APLICAÇÃO PRÁTICAO Cough Assist apesar de ser um aparelho relativamente sim-ples de utilizar é passível de uma série de ajustes e programa-ções, que não sendo as corretas podem colocar o doente numasituação desconfortável. Vejamos quais os parâmetros passí-veis de ajuste e as recomendações encontradas na literatura:- Modo manual / automático – No modo manual, é o operadorque manualmente controla a duração da insuflação, daexsuflação e da pausa, este modo permite uma melhor sin-cronização com a insuflação e a tosse do doente; no modoautomático, o aparelho administra ciclos de insuflação /exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados;21

- Tempos de insuflação, exsuflação e pausa – Função sóestá ativa no em modo automático – Nos diversos estu-dos consultados foram utilizados diferentes tempos,como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos, ou aindauma insuflação de 3 segundos e uma exsuflação de 2segundos. Sublinhamos que o objetivo será procurar amelhor sincronia com doente e conseguir a máximainsuflação seguida da máxima exsuflação;6,11,19

- Pressões inspiratória e expiratória – As pressões a aplicarvão de 0 a 60 cm de H2O. O recomendado é que seja feitouma aumento progressivo das pressões, para adaptaçãodo doente, até um valor ótimo de +/- 40 cm de H2O. Casosde elevada resistência das vias aéreas ou redução dacompliance pulmonar podem beneficiar de pressões maiselevadas (+/- 60 cm de H2O).5,6,21 Winck e Gonçalves suge-rem o seguinte esquema de progressão: 6 ciclos a 15 cmH2O, 6 ciclos a 30 cm de H2O e 6 ciclos a 40 cm de H2O; 6

- Fluxo – É possível optar por alto ou baixo fluxo. Em adultos,geralmente a opção recai na modalidade de alto fluxo, sendoo baixo fluxo mais vocacionado para crianças e para doentescom instabilidade nas vias aéreas superiores. Quando utili-zado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-sede que usou um tempo inalatório adequado à completa ex-pansão torácica.A técnica pode ser combinada com técnicas manuais decinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as

percussões, as vibrações e a tosse assistida, para au-mentar a sua eficácia. Em casos de dificuldade na remo-ção das secreções é recomendável a realização denebulizações antes da aplicação da tosse assistida.

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