RELATO DE CASO: CUIDADOS INTENSIVOS NA … · 2013-04-11 · Relato de caso: Cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em cão/ Amanda Ribeiro Alves; Orientação de Gláucia

Universidade de Brasília

Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária

AMANDA RIBEIRO ALVES

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

RELATO DE CASO: CUIDADOS INTENSIVOS NA GASTROENTERITE

HEMORRÁGICA EM CÃO

BRASÍLIA

2013

ii





BRASÍLIA

Fevereiro, 2013

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Brasília como requisito parcial para obtenção do grau de médico veterinário.

Orientadora: Profa. Dra. Gláucia

Bueno Pereira Neto

iii

Cessão de direitos

Nome do Autor: Amanda Ribeiro Alves

Título da Monografia de Conclusão de Curso: Relato de caso: Cuidados intensivos no

paciente com gastroenterite hemorrágica em cão.

Ano: 2013.

É concedida a Universidade de Brasília permissão para reproduzir cópias desta monografia

e para emprestar ou vender tais cópias somente para propósitos acadêmicos e científicos. O

autor reserva-se a outros direitos de publicação e nenhuma parte desta monografia pode ser

reproduzida sem a autorização por escrito do autor.

____________________________

Amanda Ribeiro Alves

Alves, Amanda Ribeiro

Relato de caso: Cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em cão/ Amanda Ribeiro Alves; Orientação de Gláucia Bueno Pereira Neto. – Brasília, 2013.

64 p. : il Monografia – Universidade de Brasília/Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária, 2013.

1. Cuidados intensivos. 2. Gastroenterite. 3. Parvovirose

4.Sepse I. Pereira-Neto, G. B. II. Relato de caso: Cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em cão.

iv

FOLHA DE APROVAÇÃO





Banca Examinadora

Profª. Drª. Gláucia Bueno Pereira Neto- Universidade de Brasília Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________ Profa. Dra. Sabrina dos Santos Costa Pogiani – UPIS Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________ M.V. Thiago Borinelli de Aquino Moura – Universidade de Brasília Julgamento: ____________________ Assinatura: __________________

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Brasília como requisito parcial para obtenção do grau de médico veterinário.

v

AGRADECIMENTOS

Agradeço à minha família por fazer o impossível para tornar meus sonhos realidade.

Agradeço ao meu namorado, Anderson, por me apoiar incondicionalmente e por

fazer o máximo para que eu seja a melhor veterinária do mundo.

Agradeço ao Hospital Veterinário Clinivet – Curitiba pela confiança depositada em

mim. Dr. João, Dr. David, Dra. Kelly, Dr. Luiz, levarei para o resto da vida o

aprendizado que tive com vocês. A todos os estagiários que passaram por essa

experiência junto comigo, compartilhando conhecimento e dicas de Curitiba,

obrigada!

Agradeço aos meus orientadores que contribuíram com a realização desse trabalho

e com grande parte da minha transformação de aluna em profissional.

Agradeço aos meus amigos da Veterinária por estarem sempre disponíveis e por

terem feito dos últimos cinco anos, os melhores da minha vida.

Agradeço às minhas amigas de infância por ouvirem “casos dos cachorros” em

momentos de lazer.

Agradeço especialmente ao meu primeiro paciente, Thor, com o qual aprendi lições

que muitos seres humanos não são capazes de ensinar tampouco de compreender.

vi

SUMÁRIO

Lista de Tabelas ............................................................................................................ viii

Lista de Figuras ............................................................................................................. x

RESUMO ......................................................................................................................... xii

ABSTRACT ..................................................................................................................... xiii

PARTE I – RELATÓRIO DE ESTÁGIO Páginas

1 Introdução .................................................................................................................... 2

2 Estágio em terapia semi-intensiva – Hospital Veterinário Clinivet ......................... 3

2.1 Estrutura e logística de atendimento ............................................................... 3

2.2 Atividades desenvolvidas ................................................................................. 7

2.3 Descrição dos casos acompanhados ..............................................................

8

2.3.1 Internações 1 e 3 ....................................................... .......

10

2.3.2 Internação de felinos ..........................................................

16

2.3.3 Isolamento......................................................................... 18

2.3.4 Internação Semi-intensiva................................................... 21

3 Conclusão .......................................................................................... 27

vii

PARTE II – RELATO DE CASO: CUIDADOS INTENSIVOS NA GASTROENTERITE


1 Revisão de Literatura ……......................................................................................... 29

1.1 Gastroenterite hemorrágica ......................................................... 29

1.2. Definições de SIRS, Sepse, Sepse Grave, Choque Séptico e a Classificação PIRO .................................................................................

31

1.3. Terapia precoce guiada por metas (Early-goal directed therapy) ...

34

1.4. Choque .............................. ....................................................... 36

2 Relato de caso ............................................................................................................. 38

3 Discussão .....................................................................................................................

41

3.1 Monitorização do paciente internado ............................................. 41

3.2.Fluidoterapia e utilização de vasopressores, inotrópicos e corticóides..............................................................................................

42

3.3 Antibioticoterapia ....................................... ................................. 46

3.4 Alterações laboratoriais ................................................................................ 46

3.5 Nutrição............................................. .........................................

48

3.6 Fisioterapia ................................................................................

48

3.7 Tempo de internação/Prognóstico ................................................

49

4 Conclusão ....................................................................................................................

50

viii

LISTA DE TABELAS

PARTE I

Tabela 1. Organização estrutural do Clinivet ................................................. 3

Tabela 2. Prevalência das raças dos pacientes internados ........................... 9

Tabela 3. Prevalência de raças dos pacientes das internações 1 e 3 ........... 11

Tabela 4. Motivo da internação relatado pelo proprietário no momento da

anamnese inicial .............................................................................

12

Tabela 5. Principais suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou diagnóstico

confirmado dos pacientes internados .............................................

14

Tabela 6. Prevalência das raças na internação de felinos ............................. 16

Tabela 7. Queixa principal do proprietário no momento da anamnese inicial. 17

Tabela 8. Suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou confirmado dos

felinos .............................................................................................

17

Tabela 9. Prevalência das raças dos animais internados na ala de

isolamento ......................................................................................

19

Tabela 10. Tipo de sinal gastrointestinal relatado pelo proprietário como

queixa principal no momento da anamnese inicial .........................

19

Tabela 11. Queixa principal referida pelo proprietário durante o atendimento

inicial ...............................................................................................

22

Tabela 12. Suspeita clínica ou diagnóstico provável justificando o

encaminhamento do animal à internação semi-intensiva ...............

23

ix

PARTE II

Tabela 13. Diagnóstico de SIRS em cães e gatos. Fonte: (SILVERSTEIN;

SANOTORO-BEER, 2012) .............................................................

32

Tabela 14. Critérios diagnósticos para classificação do paciente com sepse

grave. Fonte: (RABELO, 2012a) ....................................................

33

x

LISTA DE FIGURAS

PARTE I

Figura 1. Fachada do Hospital Veterinário Clinivet ................................... 5

Figura 2. Internação 1 (cães com até 20 Kg) ............................................ 5

Figura 3. Sala de emergência ................................................................... 6

Figura 4. Internação semi-intensiva .......................................................... 6

Figura 5. Laboratório de urgência da internação semi-intensiva ............... 7

Figura 6. Ilustração dos procedimentos realizados durante o período de

estágio ........................................................................................

8

Figura 7. Desfecho dos pacientes tratados nas Internações 1 e 3 ........... 15

Figura 8. Desfechos dos casos da internação de felinos .......................... 18

Figura 9. Alterações no exame físico dos animais encaminhados ao

isolamento ..................................................................................

20

Figura 10. Alterações em exames laboratoriais dos animais

encaminhados ao isolamento .....................................................

20

Figura 11. Desfecho dos casos acompanhados na ala de isolamento ....... 21

Figura 12. Alterações no exame físico dos animais encaminhados à

internação semi-intensiva no momento da admissão ................

24

Figura 13. Alterações em exames laboratoriais dos animais após

admissão na internação semi-intensiva .....................................

25

Figura 14. Tempo de internação na ala semi-intensiva ............................... 26

Figura 15. Evolução dos pacientes da unidade semi-intensiva ................... 26

xi

PARTE II

Figura 16. Avaliação da pressão intra-abdominal do paciente .................... 42

Figura 16. Paciente recebendo noradrenalina e dobutamina em infusão

contínua. Avaliação da terapêutica instituída por meio da

aferição da pressão arterial sistólica ..........................................

44

Figura 18. Paciente com edema na face e nos membros ........................... 45

Figura 19. Aspecto da urina do paciente após sondagem uretral ............... 46

xii

ALVES, A. R. Relato de caso: Cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em

cão. Case report: Intensive care treatment in dog’s hemorrhagic gastroenteritis.

2013. 26 p. Monografia de conclusão do curso de Medicina Veterinária - Faculdade

de Agronomia e Medicina Veterinária, Universidade de Brasília, Brasília, DF.

Resumo - A parvovirose canina é uma afecção importante na clínica de pequenos

animais, pois possui alta morbidade e alta mortalidade ainda que haja tratamento de

suporte precoce. O agente etiológico dessa doença (parvovirus canino tipo 2) causa

danos não só à mucosa gastrointestinal como também pode levar à significante

resposta inflamatória sistêmica, pela capacidade de endotoxinas liberadas pelo trato

gastrointestinal ativarem os sistemas inflamatório e de coagulação. A translocação

bacteriana em pacientes com sepse pode levar a diversas condições clínicas que

pioram o quadro do animal já debilitado. Os cães com parvovirose são

aparentemente predispostos a endotoxemia por causa da neutropenia associada à

destruição da barreira mucosa gastrointestinal. Animais em SIRS ou Sepse

necessitam de monitorização contínua. Parte disso é feito com a avaliação de

parâmetros bioquímicos, eletrolíticos e hemodinâmicos. O acompanhamento das

funções renal e pulmonar, assim como do estado ácido-básico e da perfusão

tecidual do paciente devem fazer parte dos cuidados com o paciente em sepse. A

consolidação da terapia intensiva vem levando a melhorias no tratamento dos

pacientes. O presente trabalho objetiva relatar um caso de cuidados intensivos em

um cão com gastroenterite hemorrágica de origem infecciosa.

Palavras-chave

terapia intensiva, gastroenterite, parvovirose, sepse.

xiii

ALVES, A. R. Case report: Intensive care treatment in dog’s hemorrhagic

gastroenteritis. Relato de caso: cuidados intensivos de gastroenterite hemorrágica

em cão. 2013. 26 p. Monografia de conclusão do curso de Medicina Veterinária -

Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária, Universidade de Brasília, Brasília,

DF.

Abstract -The canine parvovirus infection is a significant disease in small animal

clinics because it has high morbidity and mortality although there is early supportive

treatment. The etiologic agent of this disease (canine parvovirus type 2) not only

cause damage to the gastrointestinal mucosa but can also lead to significant

systemic inflammatory response, due to the ability of endotoxins released from the

gastrointestinal tract activate the inflammatory and coagulation systems. Bacterial

translocation in patients with sepsis can lead to several clinical conditions that

worsen the picture of the animal already weakened. Dogs with canine parvovirus

infection are apparently predisposed to endotoxemia because of neutropenia

associated with the destruction of the gastrointestinal mucosal barrier. Animals in

SIRS or sepsis require continuous monitoring. Part of this is done with the

assessment of biochemical, hemodynamic and electrolyte parameters. Monitoring

renal and lung function, as well as the acid-base status and tissue perfusion should

be part of patient care in sepsis. The consolidation of intensive care has led to

improvements in the treatment of patients. This paper aims to report a case of

intensive care in a dog with infectious hemorrhagic gastroenteritis.

Key-words

Intensive care, gastroenteritis, parvovirus, sepsis

PARTE I

RELATÓRIO DE ESTÁGIO

2

1 Introdução

A disciplina estágio curricular supervisionado é obrigatória para os alunos do

curso de Medicina Veterinária e é realizada no último semestre da graduação. O

objetivo da disciplina é aproximar o aluno da realidade prática na área de seu

interesse, proporcionando agregação de conhecimento, segurança e

aperfeiçoamento ao futuro médico veterinário. Para isso, é requerido o total de 480

horas de estágio durante um semestre.

O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário

Clinivet, em Curitiba – PR, durante o período de 13 de agosto a 7 de outubro, sob a

supervisão do Dr. David Powolny.

O objetivo do presente relatório é descrever o estágio supervisionado na área

de Internação desse Hospital, especialmente na área de terapia semi-intensiva.

3

2 Estágio em Terapia Semi-Intensiva - Hospital Veterinário Clinivet

2.1 Estrutura e logística de atendimento

O Hospital Veterinário Clinivet (Figura 1) foi fundado há 25 anos, e ao longo

deste período passou por diversas adaptações para adequar-se às necessidades

dos pacientes e dos proprietários. No início de 2005, foi concluído o projeto mais

recente de reforma das dependências de atendimento na estrutura de três andares

que se encontra disponível hoje, apresentada na tabela 1.

Tabela 14. Organização estrutural do Clinivet

Áreas de Atendimento do Hospital Veterinário Clinivet

1. Três áreas de recepção 6. Ala de diagnóstico por imagem

2. Sala de atendimento ao cliente 7. Bloco cirúrgico

3. Dez consultórios 8. Sala de preparo de quimioterápicos

4. Quatro alas de internação 9. Laboratório de análises clínicas - Clinilab

5. Internação semi-intensiva 10. Auditório

Essas áreas subdividem-se para o atendimento da seguinte forma:

Dentre os dez consultórios, um específico para a para cardiologia e um para

felinos;

As quatro alas de internação dividem-se em: uma para cães com até

aproximadamente 20 kg (Internação 1), ilustrada na figura 2; uma para cães

acima de 20 kg (Internação 3); uma sala de isolamento e uma área somente

para felinos (Gatil);

Sala de emergência (Figura 3);

A ala de internação semi-intensiva (SI), demonstrada nas figuras 4 e 5, possui

equipamentos próprios para realização de hemograma completo, alguns

exames bioquímicos, urinálise, monitor multiparamétrico, concentrador de

oxigênio, entre outros;

Três áreas de recepção e uma sala de atendimento ao cliente;

A ala de diagnóstico por imagem, com radiologia digital, ultrassonografia,

ecocardiografia e tomografia;

4

O bloco cirúrgico com duas salas de cirurgia, sala de paramentação, sala de

recuperação pós-anestésica; uma sala para cirurgias odontológicas;

A sala de preparo de quimioterápicos possui os equipamentos de proteção

individual com capela de fluxo laminar para o manuseio seguro dos

quimioterápicos;

O laboratório de análises clínicas – Clinilab,

A cozinha para preparo dos alimentos oferecidos aos pacientes;

A dispensa para guardar materiais de uso comum dos pacientes, como guias,

colares elizabetanos e rações terapêuticas.

Como parte da estrutura de apoio para os funcionários e estagiários, há uma

cozinha equipada com utensílios de uso diário, dois vestiários, sendo um

masculino e um feminino, um banheiro de uso comum por andar, um

dormitório, garagem para uso privativo, auditório com capacidade para

aproximadamente 30 pessoas.

O Clinivet possui profissionais qualificados, dentre eles professores

renomados de graduação de instituições de ensino de medicina veterinária de

Curitiba e especialistas em diversas áreas. Mais de 20 médicos veterinários são

responsáveis pelo atendimento diário da clínica médica, clínica cirúrgica e terapia

intensiva. Dentre as especialidades, destacam-se os serviços de oftalmologia,

cardiologia, neurologia, nefrologia e urologia, dermatologia, nutrição, reprodução e

neonatologia, ortopedia, odontologia, oncologia, acupuntura, anestesia e controle de

dor, fisioterapia e diagnóstico por imagem.

O atendimento de clínica geral ocorre das 8h às 20h, por meio de consultas

marcadas previamente ou por encaixe, caso o proprietário não possua um horário

determinado para o seu animal. As consultas com especialistas ocorrem somente

com horário marcado, exceto em caso de emergência. O serviço de emergência

noturna atende diariamente com um veterinário plantonista, dois enfermeiros e um

estagiário das 20h às 8h. Nesse caso, o paciente é recebido pelo médico veterinário

que realiza a triagem e decide como abordar juntamente com a equipe clínica.

Todos os procedimentos e exames complementares são realizados sob

consentimento do proprietário, visto que todos os serviços são cobrados.

5

Figura 1. Fachada do Hospital Veterinário Clinivet

Figura 2. Internação 1 (cães com até 20 Kg)

6

Figura 3. Sala de emergência

Figura 4. Internação semi-intensiva

7

Figura 5. Laboratório de urgência da internação semi-intensiva

2.2. Atividades desenvolvidas

Durante o período de realização do estágio, o Clinivet contava com 30

estagiários curriculares provenientes das mais diversas instituições de ensino do

Brasil. A cada semana, às segundas-feiras, o coordenador de estágios dividia os

estagiários considerando a preferência de cada um e a capacidade das instalações,

de forma a todos conseguirem acompanhar os setores que gostariam. Os grupos

eram divididos da seguinte forma: quatro estagiários para acompanhar as

internações, dois para cirurgia e anestesia, dois para diagnóstico por imagem, dois

para neurologia, um para oftalmologia e os demais para acompanharem as

consultas da clínica médica, sendo permitidos no máximo dois estagiários por

consultório. Como as cirurgias ocorriam no período da manhã, os estagiários desse

setor podiam escolher o local do período da tarde.

Era permitido ao estagiário observar qualquer procedimento nas internações,

como retirada de suturas, cálculo e administração de diversos fármacos,

toracocentese e abdominocentese, ressuscitação cérebro-cardiopulmonar, entre

outros. Além disso, era possível realizar sob supervisão do médico veterinário,

alguns procedimentos, como sondagens uretral, nasal, nasoesofágica e

8

nasogástrica, lavagem gástrica, enema, coleta de sangue (figura 6). O estagiário era

responsável por aferir os parâmetros do exame físico de todos os pacientes

internados, assim como oferecer alimentação conforme a prescrição individual. A

coleta de material para exames laboratoriais era de responsabilidade da equipe de

enfermagem, porém ocasionalmente era permitido ao estagiário realizá-la. Não era

permitida a realização de medicações em animais internados, visto que essa

atividade era restrita aos veterinários, à enfermagem e aos estagiários contratados,

exceto quando solicitado ao estagiário curricular.

Figura 6. Ilustração dos procedimentos realizados durante o período de estágio.

2.3. Descrição dos casos acompanhados

Durante o período de estágio foram acompanhados 196 animais, sendo 167

cães e 29 gatos de diferentes raças (Tabela 2). Destes, 94 (56,3%) eram fêmeas e

73 (43,7%) eram machos.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Coleta de sangue

Lavagem gástrica

Sondagem nasogástrica

Sondagem nasal

Enema

Sondagem uretral (macho)

Sondagem uretral (fêmea)

Sondagem nasoesofágica

Número de vezes realizadas

Pro

ced

ime

nto

9

Tabela 15. Prevalência das raças dos pacientes internados

Raças

Cães

Número de animais Porcentagem

Akita 1 0,6 Bassethund 1 0,6 Beagle 4 2,4 Bichon frisé 1 0,6 Border collie 1 0,6 Boxer 2 1,2 Bulldogue inglês 5 3,0 Cane corso 1 0,6 Chihuahua 3 1,8 Chow Chow 3 1,8 Cocker spaniel 7 4,2 Daschund 8 4,8 Labrador 6 3,6 Lhasa apso 15 9,0 Maltês 2 1,2 Pastor Alemão 4 2,4 Pinscher 9 5,4 Pitbull 4 2,4 Poodle 13 7,8 Pug 1 0,6 Rottweiller 3 1,8 Schnauzer 7 4,2 Shar Pei 1 0,6 ShiTzu 5 3,0 Spitz 1 0,6 Yorkshire Terrier 19 11,4 Whippet 1 0,6 Sem Raça Definida 39 23,4 Total 167 100

Gatos

Número de animais Porcentagem

Maine coon 1 3,4 Persa 2 6,8 Siamês 2 6,8 Sem Raça Definida 24 82,8 Total 29 100

Ao chegarem ao Hospital, os animais eram submetidos à triagem por um

médico veterinário clínico geral, o qual realizava a anamnese resumida e exame

físico inicial. Caso julgasse necessário, o Clínico poderia internar o paciente,

10

permanecendo responsável por ele, apesar deste ficar sob os cuidados dos Médicos

Veterinários da Internação também. Nesse caso, o paciente era submetido ao ―Perfil

Internamento‖, no qual era feito um novo exame físico (freqüência cardíaca,

freqüência respiratória, coloração das mucosas, tempo de preenchimento capilar,

temperaturas retal e periférica e aferição da pressão arterial) pelos estagiários ou

pelo veterinário responsável pela internação semi-intensiva e era coletada uma

amostra de sangue, pela equipe de enfermagem, pelos estagiários ou pelo próprio

veterinário, para realização de hematócrito, proteína plasmática total, glicemia e

lactato. A partir do motivo da internação, da suspeita clínica e das alterações

encontradas na avaliação inicial era decidido se o animal era encaminhado para a

internação semi-intensiva, para o isolamento ou se permanecia na internação geral,

ou seja, nas Internações 1 e 3.

2.3.1 Internações 1 e 3

Os pacientes estáveis, que precisavam ficar sob observação ou requeriam

cuidados especiais de enfermagem, eram encaminhados para as internações 1 ou 3,

sendo a primeira para cães de pequeno ou médio porte, com no máximo 20 Kg,

aproximadamente, e a segunda para cães com peso superior a 20 Kg. Entretanto,

havia duas gaiolas grandes e duas com divisória removível na Internação 1 para

pacientes de grande porte que necessitassem de cuidados mais específicos. A

média de peso dos animais da Internação 1 foi de 8,23 Kg e da Internação 3 foi de

30,4 Kg. Essa divisão facilitava o manejo dos animais tanto pelos enfermeiros e

veterinários como pelos estagiários.

Nessas alas, com capacidade para até 22 cães na internação 1 e até sete na

Internação 3, estava a maior parte dos animais. Na tabela 3 é possível visualizar as

raças mais prevalentes nesse setor.

11

Tabela 16. Prevalência de raças dos pacientes das internações 1 e 3.

Raças

n %

Akita 1 0,9 Beagle 3 2,7 Bichon Frisé 1 0,9 Bulldogue Inglês 1 0,9 Chihuahua 3 2,7 Chow Chow 2 1,8 Cocker Spaniel 5 4,5 Daschund 4 3,6 Labrador Retriever 5 4,5 Lhasa Apso 10 8,9 Maltês 2 1,8 Pastor Alemão 3 2,7 Pinscher 4 3,6 Pitbull 2 1,8 Poodle 9 8,0 Rottweiller 2 1,8 Schnauzer 7 6,3 Shar Pei 1 0,9 ShiTzu 5 4,5 Spitz 1 0,9 Whippet 1 0,9 Yorkshire Terrier 14 12,5 Sem Raça Definida 25 22,3 Total 111 100

A média de idade dos cães tratados na Internação 1 foi sete anos e um mês e a

moda encontrada foi de oito anos. Já na internação 3, a média de idade foi oito anos

e a moda dez anos.

Quanto ao sexo, 36% dos pacientes eram fêmeas e 64% machos.

A tabela 4 apresenta a queixa principal relatada pelo proprietário no momento da

anamnese inicial. Para um melhor entendimento e divisão, os sinais clínicos

relatados foram agrupados da seguinte forma:

12

- Sinais Gastrointestinais: alterações como vômito e diarréia.

- Sinais Cardiorrespiratórios: dispnéia, tosse, síncope.

- Sinais Neurológicos: convulsão, tetraparesia, ataxia, andar em círculos.

- Sinais Urogenitais: disúria, hematúria e descompensação do quadro de

insuficiência renal crônica.

- Sinais Osteoarticulares: claudicação e dificuldade de locomoção.

- Sinal Tegumentar: prurido intenso.

- Sinais Inespecíficos: dor, apatia, hiporexia, anorexia e as reações alérgicas

diversas.

Os ―Pós-operatórios‖ foram de cirurgia de retirada de corpo estranho,

mastectomias, castrações eletivas, cesarianas, slot ventral para correção de hérnia e

hemilaminectomia para correção de doença do disco intervertebral. As

―Intoxicações‖ foram por ingestão de diversos venenos, por contato com veneno de

sapo (bufotoxina) e intoxicação medicamentosa. Os ―Traumas‖ foram decorrentes de

atropelamento ou briga com outro cão. As ―Neoplasias‖ encontradas foram tumor

venéreo transmissível e hemangiossarcoma.

Tabela 17. Motivo da internação exposto pelo proprietário no momento da anamnese

inicial

Motivo da internação (Queixa Principal)

Internação 1 N %

Sinais Gastrointestinais 34 32,4 Sinais Cardiorrespiratórios 6 5,7 Sinais Neurológicos 10 9,5 Sinais Urogenitais 5 4,8 Sinais Osteoarticulares 1 0,9 Sinais Ototegumentares 1 0,9 Sinais Inespecíficos 25 23,8 Pós-operatórios 6 5,7 Intoxicações 8 7,6 Traumas 8 7,6 Neoplasia 1 0,9 Total 105 100

13

Internação 3 N %

Sinais Gastrointestinais 5 20,8 Sinais Cardiorrespiratórios 3 12,5 Sinais Neurológicos 2 8,3 Sinais Urogenitais 1 4,2 Pós operatórios 2 8,3 Sinais inespecíficos 7 29,2 Sinais osteoarticulares 3 12,5 Neoplasia 1 4,2 Total 24 100

As principais suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou diagnóstico

confirmado estão relacionadas na tabela 5.

14

Tabela 18. Principais suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou diagnóstico

confirmado dos pacientes internados.

Suspeita Clínica / Diagnóstico

Internação 1

SISTEMA Afecção n %

Sistema Cardiorrespiratório

Perfuração Traqueal 1 1,2

Edema Pulmonar 2 2,4

Endocardiose 2 2,4

Sistema Hematopoiético Leishmaniose Visceral 1 1,2

Trato Gastrointestinal

Gastrite 5 6,0

Gastroenterite A Esclarecer 5 6,0

Gastroenterite Alimentar 3 3,6

Gastroenterite Hemorrágica 4 4,8

Colite 1 1,2

Corpo Estranho 2 2,4

Sistema Endócrino Cetoacidose Diabética 3 3,6

Sistema Urogenital

Urolitíase 2 2,4

Orquite 1 1,2

Doença Renal Crônica 11 13,2

Cálculo Vesical 2 2,4

Sistema Músculo-Esquelético Fraturas 3 3,6

Sistema Nervoso

Epilepsia 1 1,2

Neuropatia Periférica 1 1,2

Doença do disco intervertebral 1 1,2

Oncologia Neoplasia 7 8,4

Carcinoma Mamário 2 2,4

Outros

Reação Alérgica 1 1,2

Intoxicação 7 8,4

Doença periodontal 3 3,6

Farmacodermia 1 1,2

Trauma

Politrauma 2 2,4

Lesão Cervical 2 2,4

Laceração Cutânea 4 4,8

Ruptura Diafragmática 1 1,2

Total 81 100

15

Internação 3

SISTEMA Afecção n %

Sistema Cardiorrespiratório Pneumonia 1 5,3

Trato Gastrointestinal

Gastroenterite a esclarecer 1 5,3

Gastroenterite alimentar 1 5,3

Dilatação gástrica 1 5,3

Corpo estranho 3 15,9

Sistema Urogenital Infecção do trato urinário 1 5,3

Sistema Músculo-Esquelético

Tendinite 1 5,3

Ruptura do ligamento 1 5,3

Displasia coxofemoral 1 5,3

Sistema Nervoso

Síndrome toraco-lombar 2 10,6

Síndrome vestibular central 1 5,3

Discopatia crônica 1 5,3

Oncologia Neoplasias (intracraniana, hepática e vesical)

3 15,9

Outros Distúrbio metabólico 1 5,3

Total 19 100

Na figura 7 está ilustrado o desfecho dos pacientes internados.

Figura 7. Desfecho dos pacientes tratados nas Internações 1 e 3.

87%

13%

Desfecho dos animais da internação geral (n=68)

Alta (n=59) Óbitos (n= 9)

16

2.3.2 Internação de felinos

A instalação do gatil permitia a internação de até 16 felinos simultaneamente.

Dos animais acompanhados, 55% eram machos e 45% eram fêmeas.

Ao contrário dos cães, os gatos sem raça definida apresentaram-se em

maioria, conforme ilustrado na tabela 6, abaixo.

Tabela 19. Prevalência das raças na internação de felinos.

Raças

n %

Maine coon 1 3,4 Persa 2 6,8 Siamês 2 6,9 Sem Raça Definida 24 82,8 Total 29 100

A média de idade dos felinos internados foi de três anos e sete meses e os

motivos da internação, ou seja, a queixa principal do proprietário, se encontram

relacionados na tabela 7. Os sinais clínicos foram agrupados de acordo com o

sistema afetado, conforme realizado com os cães. Destes, apenas um ficou

internado no isolamento, pois a suspeita clínica era de doença respiratória

infecciosa.

- Sinais Gastrointestinais: alterações como vômito e diarréia.

- Sinais Cardiorrespiratórios: dispnéia

- Sinais Gastrointestinais: diarréia e vômito

- Sinais Neurológicos: ataxia, convulsões e paresia

- Sinais Urogenitais: anúria, hematúria e disúria

- Sinais Inespecíficos: apatia, anorexia e emagrecimento.

Em ―Traumas‖ enquadraram-se um gato atacado por um cão e um gato que caiu

do 3º andar de um prédio. Os ―Pós-operatórios‖ foram abscessos bucais, retirada de

corpo estranho linear e retirada de cálculo vesical. A ―Neoplasia‖ foi tumor mamário

ulcerado.

17

Tabela 20. Queixa principal do proprietário no momento da anamnese inicial.

Motivo da internação (Queixa Principal) Área n %

Sinais Gastrointestinais 3 10,8 Sinais Cardiorrespiratórios 1 3,6 Sinais Neurológicos 3 10,8 Sinais Urogenitais 3 10,8 Sinais Inespecíficos 8 28,8 Traumas 2 7,2 Pós operatórios 4 14,4 Neoplasia 1 3,6 Checkup 3 10,8 Total 28 100

Na tabela 8 encontram-se as suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou

diagnóstico confirmado das afecções dos felinos internados.

Tabela 21. Suspeitas clínicas, diagnóstico provável ou confirmado dos felinos.

Suspeita Clínica / Diagnóstico

Área Afecção n %

Sistema Hematopoiético Hemoparasitose 1 3,7

Sistema Vascular Tromboembolismo 1 3,7 Vasculite 1 3,7

Trato Gastrointestinal Megaesôfago congênito 1 3,7 Corpo Estranho linear 2 7,4

Sistema Endócrino Diabetes Mellitus 2 7,4

Sistema Gênito-Urinário Obstrução urinária 3 11,1 Cálculo Vesical 2 7,4

Oncologia Neoplasia intracraniana 1 3,7 Carcinoma Mamário 1 3,7

Doenças Infecciosas

Calicivirose 1 3,7 Coronavirose 2 7,4 Peritonite Infecciosa Felina 1 3,7

Outros Abscesso dentário 3 11,1 Hígido (Check up) 3 11,1

Trauma Politrauma 2 7,4 Total 27 100

18

O tempo médio de internação dos felinos foi de quatro dias, sendo que 90%

dos animais receberam alta médica, 3% vieram a óbito e 7% dos casos ainda não

haviam sido resolvidos até o término do estágio (Figura 8).

Figura 8. Desfechos dos casos da internação de felinos.

2.3.3 Isolamento

A sala de isolamento era composta por duas gaiolas grandes, duas médias e

duas pequenas. Nesse setor havia materiais e aparelhos exclusivos, como

glicosímetro, comedouros e cobertores. Apesar de terem sido observadas outras

afecções infecciosas, como cinomose e sarna sarcóptica, durante o período de

estágio, estão relatadas nas tabelas e figuras seguintes apenas as informações

referentes aos animais positivos no teste rápido de Parvovirose, visto que estes

representam a casuística significativa do Hospital e os casos que foram realmente

acompanhados. A tabela 9 expõe a prevalência das raças dos animais internados no

setor de isolamento.

90%

3%

7%

Desfechos dos casos da internação de felinos

Altas (n= 26) Óbitos (n=1) Em aberto (n=2)

19

Tabela 22. Prevalência das raças dos animais internados na ala de isolamento.

Raças

n %

Daschund 1 10 Lhasa Apso 1 10 Pitbull 1 10 Pug 1 10 Sem Raça Definida 6 60 Total 10 100

Destes animais, três eram fêmeas e sete machos. A média de idade dos cães

atendidos foi de seis meses. A mediana de peso encontrada foi de 4,55 Kg. Todos

os proprietários relataram ―Sinais Gastrointestinais‖ como queixa principal no

momento da anamnese inicial, subdivididos na tabela 10.

Tabela 23. Tipo de sinal gastrointestinal relatado pelo proprietário como queixa

principal no momento da anamnese inicial.

Motivo da internação (Queixa Principal) Sinais Gastrointestinais n %

Diarréia 2 20 Diarréia com sangue 1 10 Diarréia e vômito 6 60 Diarréia com sangue e vômito 1 10 Total 10 100

Como alterações no exame físico de triagem, a maioria dos animais

apresentou-se com uma combinação de sinais, como pode ser observado na figura

9. Em relação aos exames laboratoriais, figura 10, a maioria dos animais avaliados

apresentou leucopenia, associada ou não a outras alterações. O tempo médio de

internação nesse setor foi de quatro dias. Apenas um animal veio a óbito durante o

período (figura 11).

20

Figura 9. Alterações no exame físico dos animais encaminhados ao isolamento.

Figura 10. Alterações em exames laboratoriais dos animais encaminhados ao

isolamento

6

4 4

2 2 2

1 1 1

Alterações no exame físico dos animais encaminhados ao isolamento

Número de animais

20%

20%

20%

10%

10%

10%

10%

Alterações em exames laboratoriais dos animais encaminhados ao isolamento

Leucopenia e Linfopenia

Leucopenia, linfopenia e hiperlactatemia

Não realizados

Leucopenia

Leucopenia, linfopenia e monocitopenia

Leucopenia, linfopenia, hiperlactatemia e eosinopenia

21

Figura 11. Desfecho dos casos acompanhados na ala de isolamento.

2.3.4 Internação Semi-intensiva

A internação semi-intensiva possuía capacidade para quatro animais em

gaiola pequena e dois em grandes ou quatro em médias, além de três berços para

pacientes que necessitavam de manipulação constante. Abaixo (Tabela 11), estão

relacionados os motivos da internação, ou seja, a queixa principal que o proprietário

relatou no momento da anamnese inicial.

- Em ―Sinais Gastrointestinais‖ encontram-se animais com vômito e/ou

diarréia de origem infecciosa descartada.

- ―Sinais Cardiorrespiratórios‖ foram considerados tosse, dispnéia e síncope.

- Como ―Sinais Neurológicos― observou-se a presença de convulsão como

queixa principal.

- Em ―Sinais Ototegumentares‖ apresentou-se apenas um animal com prurido

muito intenso.

- Os ―Sinais Inespecíficos― encontrados foram apatia, anorexia, fraqueza e

prostração.

- As ―Intoxicações‖ descrevem animais que viviam em chácaras, com histórico

de terem sido encontrados intoxicados.

90%

10%

Desfecho

Altas (n=9) Óbitos (n=1)

22

- Os ―pós operatórios‖ estão relacionados às cirurgias de coluna, cujo

protocolo incluía observação na internação semi-intensiva por um período médio de

36 a 72 horas, dependendo da resposta individual do paciente, para administração

de protocolo analgésico específico (MLK).

- Os ―Traumas‖ incluem um felino que caiu do 3º andar de um prédio e três

cães atacados por outros cães.

- ―Sinais hematopoiéticos‖ referem-se à icterícia.

Em seguida, a Tabela 12 apresenta a suspeita clínica ou diagnóstico provável

estabelecido pelos veterinários, justificando o encaminhamento do animal à

internação semi-intensiva. Apesar de se tratar de uma doença infecciosa, o felino

com diagnóstico provável de Calicivirose foi encaminhado à ala semi-intensiva, pois

era um filhote e não havia outros felinos nessa internação.

Tabela 24. Queixa principal referida pelo proprietário durante o atendimento inicial

Motivo da internação (Queixa Principal)

Cães n %

Sinais Gastrointestinais 6 14,4 Sinais Cardiorrespiratórios 15 36,0 Sinais Neurológicos 4 9,6 Sinais Ototegumentares 1 2,4 Sinais Inespecíficos 4 9,6 Intoxicações 3 7,2 Pós operatórios 5 12 Traumas 3 7,2 Total 41 100

Gatos

n %

Sinais hematopoiéticos 1 33,4 Sinais inespecíficos 1 33,4 Politrauma 1 33,4 Total 3 100

23

Tabela 25. Suspeita clínica ou diagnóstico provável justificando o encaminhamento

do animal à internação semi-intensiva

Suspeita clínica ou diagnóstico

Cães

ÁREA SUSPEITA CLÍNICA / DIAGNÓSTICO n %


Colapso traqueal 1 2,3 Edema pulmonar 9 20,7 Taquiarritmia ventricular 1 2,3

Sistema Hematopoiético Leishmaniose Visceral 1 2,3

Trato Gastrointestinal Gastrite 2 4,6 Gastroenterite a esclarecer 3 6,9

Sistema Urogenital Piometra 1 2,3

Sistema Nervoso Doença do disco intervertebral 5 11,5 Encefalopatia hepática 1 2,3

Oncologia Neoplasia 7 16,1 Carcinoma mamário 1 2,3

Outros

Intoxicação 3 6,9 Atopia 1 2,3 Hemorragia abdominal 1 2,3 Peritonite 1 2,3 Sepse pós-operatória 1 2,3

Trauma Politrauma 3 6,9 Trauma torácico 1 2,3

Total 43 100 Gatos

Sistema hematopoiético Anemia hemolítica 1 33,4 Sistema cardiorrespiratório Calicivirose 1 33,4 Trauma Politrauma 1 33,4 Total 3 100

As alterações encontradas no exame físico inicial, ou seja, no momento da

internação na semi-intensiva, estão listadas na figura 12. Já as alterações em

exames laboratoriais realizados no primeiro momento após a admissão podem ser

visualizadas na figura 13. É importante ressaltar que durante o período em que o

animal ficava na internação semi-intensiva, eram realizadas novas avaliações em

24

intervalos de aproximadamente duas a quatro horas, em que os estagiários refaziam

o exame físico e comunicavam os veterinários de alguma modificação.

Figura 12. Alterações no exame físico dos animais encaminhados à internação semi-

intensiva no momento da admissão.

14

8 8 87

6 65

4 4 4 43

2 21 1

Alterações no exame físico dos animais encaminhados à internação semi-intensiva

Número de animais

25

ALT= Alanina Aminotransferase; FA= Fosfatase Alcalina

Figura 13. Alterações em exames laboratoriais dos animais após admissão na

internação semi-intensiva.

Salvo exceções, o paciente era levado para tomar sol durante alguns minutos

pelo menos uma vez ao dia, momento no qual também eram feitos exercícios leves

de movimentação de membros e escovação da pelagem. Muitas vezes era permitido

ao proprietário visitar o paciente durante o banho de sol, um momento em que ele

oferecia comida e carinho ao seu animal. Abaixo está representado o tempo de

internação na ala semi-intensiva em relação ao sistema afetado (Figura 14). Em

geral, ou seja, sem diferenciar o sistema comprometido, o tempo médio de

internação foi de quatro dias. O desfecho dos pacientes pode ser observado na

Figura 15.

17

14

119

8 86 6

54 4

32

Alterações em exames laboratoriais dos animais encaminhados à internação

semi-intensiva

Número de animais

26

Figura 14. Tempo de internação na ala semi-intensiva.

Figura 15. Evolução dos pacientes da unidade semi-intensiva.

0

1

2

3

4

51

dia

2 d

ias

3 d

ias

4 d

ias

5 d

ias

6 d

ias

7 d

ias

8 d

ias

9 d

ias

10

dia

s

11

dia

s

14

dia

s

16

dia

s

Nú

me

ro d

e a

nim

ais

Número de dias

Tempo de internação


Sistema Hematopoiético

Sistema Gastrointestinal

Sistema Urogenital

Sistema Nervoso

Oncologia

Trauma

Outros

63%

32%

5%

Desfecho

Altas (n=27) Óbitos (n=14) Eutanásias (n=2)

27

3 Conclusão

O estágio realizado na Clinivet foi de extrema importância para a formação da

aluna, visto que foi possível estabelecer contato com uma realidade ainda pouco

comum aos serviços de clínicas veterinárias de Brasília, as internações semi-

intensivas.

Por ter realizado o estágio em apenas um local, estabeleceu-se uma relação

mútua de confiança entre o Hospital e a aluna, possibilitando maior conforto para

questionamentos e discussões acerca dos casos acompanhados.

Diversas afecções abordadas na Medicina Veterinária de Emergência foram

vistas de perto, como variadas intoxicações, edema pulmonar agudo, abordagem do

paciente politraumatizado e, especialmente, os cuidados intensivos em pacientes

com gastroenterite hemorrágica.

Além disso, o aprendizado não só de protocolos como de conduta clínica e

ética foi de grande valor para a transformação da aluna em uma profissional.

28

PARTE II

RELATO DE CASO:

“CUIDADOS INTENSIVOS NA

GASTROENTERITE HEMORRÁGICA EM CÃO”

29

1 Revisão de Literatura

1.1 Gastroenterite hemorrágica

A gastroenterite hemorrágica é caracterizada pelo aparecimento agudo de

vômito e diarréia fétida com presença de dor abdominal, sendo mais observada em

cães de raças pequenas entre dois e quatro anos de idade. Dentre as causas

conhecidas estão incluídas as infecções bacterianas por Clostridium perfringens,

Escherichia Coli, Campilobacter, e as infecções virais por coronavírus e parvovírus.

Além disso, a estase vascular, a sepse, a cirrose hepática com hipertensão portal e

outras causas de choque grave, devem ser consideradas como diagnósticos

diferenciais (FORD; MASSAFERRO, 2007).

O parvovirus canino tipo 2 é o agente etiológico da enterite hemorrágica

clássica em cães, sendo que existem estudos recentes sobre as variantes 2a, 2b e

2c (HOELZER; PARRISH, 2010; DECARO et al., 2011). Esse vírus pertencente à

família Parvoviridae caracteriza-se por ser pequeno, não envelopado, de cadeia

simples de DNA e persiste no ambiente por vários meses, mas é sensível ao

hipoclorito diluído em água na proporção de 1:32, permanecendo em contato com a

superfície contaminada por dez minutos (JONES et al., 2000; PRITTIE, 2004;

QUINN et al., 2005; WILLARD, 2010). A desinfecção com formalina 2% e fumigação

com gás de formaldeído também são eficazes para inativar o vírus (QUINN et al.,

2005).

A principal rota de infecção é por via oral-fecal, pois os cães infectados

eliminam grande quantidade de vírus nas fezes. Os principais fatores para

disseminação da infecção são a baixa carga viral necessária para causar infecção e

a facilidade de contaminação (QUINN et al., 2005).

Após curto período de incubação, de quatro a sete dias, o vírus replica-se

inicialmente nos tecidos linfóides da faringe e nas placas de Peyer. A partir disso, há

o tropismo por células de rápida replicação, como os miócitos cardíacos, em cães

recém nascidos, e as células precursoras da medula óssea, em filhotes mais velhos

e até em adultos, pois o vírus depende de células em mitose para a síntese do seu

DNA (JONES et al., 2000; QUINN et al., 2005).

Quando o vírus invade células da cripta do intestino delgado, ocorre

achatamento das vilosidades intestinais, levando à diminuição da capacidade

30

absortiva e digestiva, ocasionando a diarréia intensa e possível hemorragia

intraluminal. A destruição dos tecidos linfóides contribui para a imunossupressão que

facilita a infecção bacteriana secundária, a translocação bacteriana e a sepse

(QUINN et al., 2005).

Os sinais clínicos dependem da variante e da virulência do vírus, da

quantidade inoculada, das defesas do animal infectado, da idade do filhote e da

presença associada de outros agentes patogênicos. Ademais, aparentemente há

maior susceptibilidade de infecção em algumas raças, como pitbull, labrador,

dobermann e rottweiller. Em relação aos exames laboratoriais, o animal pode

apresentar neutropenia devido aos danos às células progenitoras da medula óssea,

o que deixa o paciente susceptível às infecções bacterianas secundárias (WILLARD,

2010).

O diagnóstico é realizado com base no histórico e nos achados do exame

físico. O teste ELISA realizado nas fezes é útil, pois nessa amostra contém grande

número de partículas virais no cão infectado. A detecção viral nas fezes também

pode ser realizada por microscopia eletrônica, hemaglutinação direta e isolamento

viral em cultivo celular (QUINN et al., 2005; WILLARD, 2010).

Dentre os diagnósticos diferenciais estão a coronavirose, a rotavirose e a

cinomose, pois estes são os principais agentes virais causadores de diarréias,

principalmente em animais com menos de seis meses de idade (HOSKINS, 2004;

DECARO et al., 2011). Porém, estudos recentes afirmam que a variante 2c do

parvovirus pode estar relacionada com o desenvolvimento da doença em cães

adultos e naqueles previamente vacinados (DECARO; BUONAVOGLIA, 2012)

O tratamento da enterite baseia-se no suporte para o paciente, com

fluidoterapia, antibioticoterapia, administração de antieméticos, terapia nutricional

especial adequada e monitorização do estado físico (WILLARD, 2010). Com o

tratamento de suporte precoce e adequado, o índice de mortalidade pode ser

reduzido de 91% para 80% (PRITTIE, 2004).

O índice de sobrevida dos cães com parvovirose pode aumentar

significativamente para 64-100%, se for instituída uma terapêutica adequada

(GLICKMAN et al, 1985; OTTO et al, 2001; YILMAZ; SENTURK, 2007; SAVIGNY;

MACINTIRE, 2010). Os cuidados em tempo integral bem como a possibilidade de

31

terapêuticas mais intensivas, tais como a transfusão de plasma ou a fluidoterapia

com colóides são justificativas para o aumento da sobrevida dos cães com

parvovirose (OTTO et al., 2001). Se o animal sobrevive frente à infecção aguda,

geralmente há recuperação total (HOELZER; PARRISH, 2010).

Como profilaxia, a imunização deve ser iniciada com a vacinação quando o

animal completar seis a oito semanas de idade, com as duas doses seguintes

repetidas a cada três semanas, ou seja, a aplicação da vacina deve ser realizada

quando o animal atingir seis, nove e doze semanas de idade. A revacinação anual é

recomendada, apesar do efeito permanecer por até três anos após o esquema

inicial. Geralmente as vacinas atenuadas garantem resultados melhores e mais

duradouros quando comparadas às inativadas (WILLARD, 2010).

1.2 Definições de SIRS, Sepse, Sepse Grave, Choque Séptico e a

Classificação PIRO

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) pode ser

desencadeada por diversas condições infecciosas (sendo então chamada de Sepse)

ou não (LEVY et al., 2003). A SIRS ocorre quando há o desequilíbrio entre fatores

pró e anti-inflamatórios, ou seja, quando há a resposta exagerada do organismo

frente ao dano tecidual, ao desafio antigênico ou à infecção, sendo que entre as

causas mais comuns em animais estão internação, pancreatite, doenças

imunomediadas, neoplasias, queimaduras e politraumas, além da sepse (PAIXÃO,

2005; SILVERSTEIN; SANOTORO-BEER, 2012).

Como consequências da SIRS, pode haver perda de tônus vascular,

alteração da permeabilidade endotelial, hipercoagulabilidade e fibrinólise

desordenada. Para serem diagnosticados com SIRS, os pacientes devem

apresentar as alterações propostas na tabela 13 (SILVERSTEIN; SANOTORO-

BEER, 2012).

32

Tabela 263. Diagnóstico de SIRS em cães e gatos. Fonte: (SILVERSTEIN; SANOTORO-

BEER, 2012).

Critério proposto para o diagnóstico da SIRS em cães e gatos

Cães (apresentar 2/4) Gatos (apresentar 3/4)

Temperatura (ºC) < 38,1 ou > 39,2 <37,8 ou > 40

Frequência cardíaca (bpm) >120 <140 ou > 225

Frequência respiratória (respirações/min) > 20 > 40

Leucócitos (x 10³); % bastonetes < 6 ou > 16; 3% < 5 ou > 19

De acordo com a Conferência Internacional de Definições de Sepse (2001), a

sepse é definida como uma infecção por vírus, bactérias, fungos ou protozoários,

com resposta inflamatória sistêmica, não sendo necessária a confirmação

microbiológica da presença do agente infeccioso, mas apenas uma forte suspeita. A

infecção não é definida apenas quanto à presença do microorganismo patogênico,

mas também quanto à presença de toxinas produzidas por ele ou por um super

crescimento de bactérias próprias do local infectado. Assim como a SIRS, é muito

importante que os clínicos e pesquisadores disponham de ferramentas para

identificar precocemente a sepse (LEVY et al., 2003).

A sepse grave é descrita como uma infecção com resposta inflamatória

sistêmica agravada por disfunção em órgãos (LEVY et al., 2003), porém ainda sem a

necessidade de agentes vasopressores (RABELO, 2012a). Em animais, os critérios

utilizados para diagnóstico de sepse grave encontram-se na tabela 14.

33

Tabela 14. Critérios diagnósticos para classificação do paciente com sepse grave.

Fonte: Adaptada (RABELO, 2012a)

Critérios diagnósticos da sepse grave e disfunções orgânicas associadas

Hipotensão: PAM < 80 mmHg ou PS < 120 mmHg (cães) ou < 130 mmHg (gatos)

Hipotensão ameaçadora: queda abrupta de mais de 40 mmHg na PS ou PAM < 65 mmHg

ou PS < 90 mmHg (cães) ou 100 mmHg (gatos)

Oligúria: DU < 0,5 mL/kg/h ou creatinina > 2,0 mg/dL

Hiperbilirrubinemia: >0,5 mg/dL

Consciência alterada: Glasgow < 17 ou AVDN menor que A

Disfunção respiratória: PAF < 300 ou sinais graves mais infiltrado bilateral

Coagulação: trombocitopenia (< 50000/mm³ ou queda de 50% em 12h), aumento do

T/TTPA/D-Dímero ou queda de fibrinogênio

Íleo paralítico: ausência de ruídos à ausculta

Hipoalbuminemia: albumina < 2,5 g/dL

Hiperlactatemia: >3,2 mmol/L (cães) e >2,5 mmol/L (gatos)

O choque séptico refere-se à falência circulatória aguda caracterizada pela

hipotensão arterial persistente após correta reposição volêmica, com subsequente

necessidade de administração de vasopressores para manter a pressão adequada

(LEVY et al., 2003; RABELO, 2012a).

A classificação PIRO, desenvolvida na Conferência Internacional de

Definições de Sepse de 2001, categoriza os pacientes humanos em sepse grave de

acordo com a predisposição (Predisposition), o tipo de infecção (Insult), a resposta

do indivíduo (Response) e a extensão da disfunção de órgãos (Organ dysfuncion)

(LEVY et al., 2003).

A predisposição tem um grande impacto na evolução da sepse, modificando o

processo da doença e a abordagem terapêutica. Ela está relacionada não só a

fatores genéticos como também a características individuais de cada paciente, como

idade, sexo, raça, status de vacinação e imunossupressão, por exemplo (LEVY, et

al., 2003; BOLLER, 2009).

34

O local afetado pela infecção (trato urinário, trato respiratório, cavidade

abdominal), o tipo (intra-hospitalar ou pré-hospitalar) e a extensão da infecção

(localizada ou generalizada) possuem grande relevância no prognóstico do paciente.

Acredita-se que as infecções pulmonares possuem pior evolução do que infecções

do trato urinário, a pielonefrite desenvolve consequências diferentes de cistite

bacteriana, por exemplo. Além disso, o agente etiológico também deve ser

considerado, visto que microorganismos diferentes podem não possuir patogenia e

resposta ao tratamento semelhantes (LEVY, et al., 2003; VINCENT et al., 2003;

BOLLER, 2009).

A resposta do paciente é o alvo de diversos protocolos terapêuticos em vez

do próprio organismo infectante, pois as variações individuais frente ao tratamento

são difíceis de caracterizar (LEVY et al., 2003;BOLLER, 2009).

A disfunção de órgãos é vista como agravante no prognóstico de pacientes

com sepse, apesar de poder ser uma condição reversível, como a insuficiência renal

aguda, por exemplo (LEVY et al., 2003; BOLLER, 2009).

No estudo de Howell e colaboradores, 2011, com mais de dois mil pacientes,

foi avaliada a categorização PIRO para pacientes humanos em sepse, resultando

em um medidor prognóstico preciso.

1.3 Terapia precoce guiada por metas (Early -goal directed therapy)

A terapia precoce guiada por metas visa reverter condições de hipóxia e

hipoperfusão tecidual de forma a reduzir o desenvolvimento da Síndrome de

Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO) e consequentemente a morbidade e a

mortalidade (RIBEIRO; RABELO, 2012).

A terapêutica tradicional de reanimação baseia-se no reestabelecimento de

parâmetros macro-hemodinâmicos, ou seja, nível de consciência, frequência

cardíaca, temperatura retal, pressão arterial, qualidade do pulso periférico, tempo de

preenchimento capilar e débito urinário. Porém, em estudos com humanos, ainda

que esses parâmetros estejam normais, há hipóxia considerável, o que sugere

diminuição no consumo de oxigênio celular e choque compensado. Por isso,

aspectos micro-hemodinâmicos, como lactato sérico, déficit de bases, saturação

35

venosa central, saturação venosa mista, passaram a ser avaliados também, os quais

são marcadores precoces de hipóxia tecidual global (RIBEIRO; RABELO, 2012).

A abordagem para humanos com sepse grave proposta por Rivers e

colaboradores (2001), procura corrigir a hipóxia tecidual oculta a partir da avaliação

e correção de parâmetros micro-hemodinâmicos (saturação venosa central de

oxigênio e nível de lactato sérico). No estudo, os pacientes que receberam a terapia

de reanimação baseada em metas, ou seja, a terapia padrão (baseada na pressão

venosa central, na pressão arterial média e no débito urinário) em conjunto com o

aumento adequado da saturação venosa central de oxigênio, obtiveram um

desfecho melhor quando comparados àqueles que receberam apenas a terapia

padrão (RIBEIRO; RABELO, 2012)

Um dos maiores objetivos do tratamento da sepse é reestabelecer a

microcirculação, sendo que em alguns estudos com animais, isso é alcançado com a

ressuscitação volêmica, diferente de humanos, em que apenas isso parece não ser

suficiente e a combinação de volume, vasopressores, agentes inotrópicos e controle

da inflamação com uso de corticoesteróides pode se fazer necessária (BATEMAN;

WALLEY, 2005; DELLINGER et al., 2013).

Em humanos, o clareamento precoce do lactato está relacionado com a

redução da taxa de mortalidade e pode ser indicativo da resolução da hipóxia

tecidual global. Pacientes com alto clareamento após seis horas de hospitalização

possuem melhor evolução quando comparados àqueles com baixo (NGUYEN et

al.,2004; DELLINGER et al, 2013)

Na medicina veterinária, em situações de urgência a mensuração do lactato

sérico assume um papel importante, pois possui correlação estatística com a

sobrevida dos pacientes, além de a obtenção da amostra ser fácil, os resultados

serem disponibilizados rapidamente e o custo do exame ser baixo. Em se tratando

de animais hospitalizados, a avaliação do lactato deve ser associada a outros

marcadores como excesso de base e saturação venosa central de oxigênio

(RIBEIRO; RABELO, 2012).

A consolidação da terapia intensiva vem levando a melhorias no tratamento

dos pacientes, principalmente devido à colaboração entre os profissionais

especializados da medicina humana e da medicina veterinária (HUMM et al., 2009).

36

1.4 Choque

O choque é definido como a produção celular inadequada de energia.

Geralmente ocorre secundário à baixa perfusão tecidual causada pelo inadequado

fluxo sanguíneo, o que leva à redução da entrega de oxigênio em relação ao seu

consumo, gerando menos energia do que o necessário. A redução na entrega de

oxigênio é decorrente principalmente de três mecanismos: perda de volume

intravascular (choque hipovolêmico), má distribuição do volume vascular (choque

distributivo), e falha na bomba cardíaca (choque cardiogênico). Além desses, o

choque metabólico, quando há um desarranjo no maquinário metabólico celular, e o

choque hipóxico, em que há redução do conteúdo de oxigênio arterial, são outros

exemplos de choque. É importante ressaltar que mais de um tipo de choque pode

ocorrer simultaneamente (ALDRICH, 2009; DE LAFORCADE; SILVERSTEIN, 2009).

Sinais como mucosas pálidas, pulso periférico fraco, alteração do nível de

consciência e queda da pressão, aparecem quando o animal não consegue mais

compensar a situação de choque. Essa descompensação pode levar à disfunção de

múltiplos órgãos e à morte (DE LAFORCADE; SILVERSTEIN, 2009).

O choque hipovolêmico é decorrente da redução relativa ou absoluta do

volume sanguíneo, ou seja, está relacionado a perdas de sangue internas ou

externas ou excessiva perda de fluidos corporais, como em casos de vômito,

diarréia, poliúria e queimaduras. Nesse caso, há ativação do sistema compensatório

que tenta reverter o baixo retorno venoso aumentado a atividade simpática, e com

isso, promove vasoconstrição, aumenta a contratilidade cardíaca e a frequência

cardíaca, o que influencia diretamente sobre o débito cardíaco. Adicionalmente, há

ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona após a redução do fluxo

sanguíneo renal (ALDRICH, 2009; DE LAFORCADE; SILVERSTEIN, 2009).

Animais com SIRS ou sepse podem demonstrar sinais de choque distributivo,

em que inicialmente o paciente apresenta taquicardia, febre, pulso periférico forte e

palpável e mucosas hiperêmicas. Caso este não seja revertido, há redução do débito

cardíaco e o doente passa a ter sinais de hipoperfusão, como mucosas pálidas,

tempo de preenchimento capilar aumentado, hipotermia, pulso fraco e alteração no

nível de consciência. Essa é a fase de descompensação da sepse, na qual a falta de

tratamento adequado resulta em disfunção orgânica e consequentemente em morte

(DE LAFORCADE; SILVERSTEIN, 2009).

37

O reconhecimento do choque e o início precoce da terapia são fundamentais

para o sucesso do tratamento (DE LAFORCADE; SILVERSTEIN, 2009).

38

2 Relato de caso

Um pitbull, macho, de quatro meses de idade, 7,6 Kg, foi levado ao Hospital

Veterinário particular para consulta após histórico de vômito e anorexia há dois dias.

Na anamnese inicial foi relatado pelo proprietário que o cão havia recebido apenas

uma dose da vacina óctupla.

Foram realizados exames de triagem com kits comerciais de imunoensaio

cromatográfico para o vírus da cinomose e da parvovirose, sendo ambos os

resultados negativos.

Ao exame físico inicial as alterações encontradas foram: nível de consciência

alterado, pois o paciente respondia apenas ao estímulo verbal (AVDN=V),

desidratação grave, hipotermia (37 ºC), taquicardia (166 bpm), aumento no tempo de

preenchimento capilar (3 segundos), dor abdominal intensa e hipotensão (PAS= 92

mmHg, PAD=39 mmHg e PAM=54 mmHg).

Nos exames hematológicos e bioquímicos iniciais, foram observadas

hiperlactatemia (4,5 mmoL/L) e hipoglicemia (48 mg/dL), e hematócrito e proteína

plasmática total dentro dos valores de normalidade. Em relação ao hemograma

observaram-se leucopenia (800/μL), linfopenia (360/μL) e monocitopenia (40/μL).

O paciente foi encaminhado ao setor de isolamento, onde se iniciou a

ressuscitação volêmica coma administração de fluido cristalóide (Ringer Lactato, 10

mL/Kg/6 min) suficiente para reverter o quadro hipotensivo e bolus de glicose 50%

eficiente para reestabelecer a glicemia adequada, seguido de fluidoterapia de

manutenção e reposição de déficit hídricos com adição de glicose 50% ao fluido

para controle do índice glicêmico.

Por apresentar muitos episódios de vômito, metoclopramida foi acrescentada

ao fluido de manutenção e o animal recebeu uma sonda nasogástrica para

drenagem do conteúdo gástrico, lavagem gástrica com carvão ativado e posterior

alimentação. Foi realizado também enema com carvão ativado. Além disso, o cão foi

aquecido com cobertor e colchão térmico até atingir a temperatura retal de 38,2 ºC

no intervalo de duas horas.

No entanto, uma hora após a estabilização inicial, o paciente retornou à

condição hipotensiva (PAS=66 mmHg, PAD=52 mmHg e PAM=49 mmHg). Iniciou-se

então a administração endovenosa de solução colóide de baixo peso molecular

39

(Voluven® 6%), o que foi suficiente para sustentar a pressão em valores aceitáveis

por uma hora e trinta minutos.

Após esse tempo, o medidor de pressão oscilométrico PetMap não oferecia

leitura adequada, por isso, o método Doppler foi escolhido para substituí-lo. A

pressão sistólica registrada era de 60 mmHg, valor crítico de hipotensão, por isso foi

iniciado o uso de vasopressor (noradrenalina, na taxa de 0,1 μg/Kg/min). Como o

resultado não foi satisfatório, visto que a pressão sistólica permanecia em valor

ameaçador à vida do paciente, a taxa foi sendo ajustada conforme a necessidade.

Após 45 horas de tentativa de manutenção da pressão sistólica, sempre em

nível insatisfatório, com leituras variando entre 75 mmHg e 133 mmHg, o paciente

apresentou pico hipotensivo de 62 mmHg de pressão sistólica, aferida com o

Doppler. Portanto foi decidido instituir o uso da dobutamina em infusão contínua (na

taxa de 5 μg/Kg/min), mantendo ainda a noradrenalina em insfusão contínua, o que

proporcionou valores satisfatórios de pressão arterial sistólica (140 mmHg) após

algumas horas. Além disso, foi iniciada terapia com corticóide (hidrocortisona na

dose de 0,5 mg/Kg). Essa terapêutica foi mantida por quatro dias, tempo em que o

animal obteve evolução clínica que permitisse a retirada do vasopressor e do

inótropo.

O esquema inicial de tratamento baseou-se na administração de antibióticos

(enrofloxacina 10%, metronidazol e ceftriaxona) na primeira hora de diagnóstico do

quadro séptico, como também antieméticos e protetores gástricos (omeprazol e

ondansetrona) e analgésicos (buscopam e tramadol).

O paciente apresentou pico febril corrigido com a administração de dipirona

(25 mg/Kg), porém a temperatura manteve-se em limite superior. Por isso, 48 horas

após o início do tratamento, associou-se o antibiótico ampicilina / sulbactan e retirou-

se a ceftriaxona do esquema de antibióticos devido à hipertermia persistente e à

baixa resposta ao vasopressor. Nesse momento, durante nova avaliação

laboratorial, foram identificadas alterações como: presença de hiperbilirrubinemia,

hipoalbuminemia e queda do valor do hematócrito (26%). Ainda, o teste rápido para

detecção do parvovírus foi realizado novamente, com resultado positivo.

Após a sondagem uretral do paciente constatou-se também a presença de

oligúria e a densidade urinária estava inadequada (acima de 1,050), ainda que essas

alterações tenham sido temporárias.

40

Posteriormente, no sexto dia de internação, devido à melhora nos parâmetros

gerais sem o uso de vasopressor, foram realizadas sessões de fisioterapia, nas

quais o paciente foi levado a uma área com piso áspero onde caminhou sem auxílio,

ingeriu pouca quantidade de comida caseira e água e urinou.

Durante os três dias consecutivos a isso, o paciente obteve importante

melhora do quadro clínico, aceitando dieta caseira e ração seca, produzindo fezes

pastosas na maioria das vezes, sem êmese, com boa produção de urina com

coloração e densidade normais. Apesar disso, o paciente desenvolveu edema

subcutâneo nos membros e na face, o qual foi revertido progressivamente após 72

horas de infusão contínua de solução colóide.

O tempo total de hospitalização desse paciente foi de dez dias.

41

3 Discussão

3.1 Monitorização do paciente internado

Durante a anamnese e o exame clínico inicial do cão com suspeita de

parvovirose, geralmente há relatos de apatia, anorexia e vômito, e geralmente a

diarréia é ausente nas primeiras 24 a 48 horas da doença, mas quando ocorre nem

sempre se apresenta com sangue, assim como foi observado no presente caso

(WILLARD, 2010).

Por se tratar de um cão jovem, com histórico de vacinação inadequada e

sinais clínicos condizentes com a infecção, foi realizada a repetição do teste rápido

alguns dias após a internação do paciente, conferindo o resultado positivo para a

presença do parvovírus. Essa situação justifica-se pela a possibilidade de resultado

falso positivo se o teste for realizado de 5 a 15 dias após a administração de vacina

com vírus vivo modificado, ou falso negativo caso o teste seja realizado no início do

curso da doença (WILLARD, 2010).

O cão chegou ao Hospital em sepse grave, visto que apresentava sinais de

SIRS, além da presença de disfunção orgânica caracterizada pela alteração no nível

de consciência e hipotensão ameaçadora, e posteriormente, evoluiu para choque

séptico, já que não houve mais resposta à fluidoterapia e o animal ficou

temporariamente dependente do uso de vasopressor e inotrópico (FORD;

MASSAFERRO, 2007).

A avaliação dos sinais vitais é de extrema importância não só durante o

atendimento inicial do paciente como ao longo de todo o período de internação.

Animais em SIRS ou Sepse necessitam de monitorização contínua, com a avaliação

de parâmetros bioquímicos, eletrolíticos e hemodinâmicos, conforme foi realizado

nesse caso (PAIXÃO, 2005; RABELO, 2012b)

A monitorização do paciente durante a hospitalização foi realizada com

aferição de pressão arterial não invasiva, avaliação da pressão intra-abdominal

(Figura 16), avaliação de frequências cardíaca e respiratória, do tempo de

preenchimento capilar, das temperaturas central (com termômetro via retal) e

periférica (com termômetro de temperatura periférica), calculando-se o delta Tcp, da

coloração das mucosas, do nível de consciência. Ademais, foram realizados exames

bioquímicos, eletrolíticos e hematológicos periodicamente.

42

Figura 16. Avaliação da pressão intra-abdominal do paciente

Em relação ao sistema cardiovascular, são imperativas as avaliações de

frequência cardíaca, seja com estetoscópio ou com monitor de eletrocardiograma,

de perfusão periférica por meio da frequência e da qualidade do pulso, e do nível de

consciência, pelo sistema AVDN, que classifica o paciente em alerta, verbalmente

responsivo, responsivo a dor ou que não responde, ou pela escala de Glasgow

adaptada (RABELO, 2012b).

Para verificar o sistema periférico, ou seja, a circulação periférica em relação

à linha hemodinâmica central são utilizados o tempo de preenchimento capilar, a

coloração das mucosas, a diferença entre as temperaturas central e periférica, a

avaliação do tempo de enchimento e esvaziamento jugular, a produção urinária e a

ausculta abdominal (RABELO, 2012b).

3.2 Fluidoterapia e utilização de vasopressores, inotrópicos e corticóides

A hipovolemia é o principal fator de instabilidade cardiovascular durante a

sepse. Quando há hipotensão, a infusão rápida de grande volume de fluido tem

como objetivo a expansão vascular, de forma a melhorar a hemodinâmica e a

43

entrega de oxigênio aos tecidos (PAIXÃO, 2005; ALDRICH, 2009; SIMMONS;

WOHL, 2009).

O paciente recebeu uma prova de carga com fluido cristaloide Ringer lactato

(10 mL/Kg/6 min) suficiente para reverter temporariamente o quadro hipotensivo.

Entretanto, foi preciso lançar mão também do uso de solução colóide, visto que a

pressão não se mantinha constante em valores satisfatórios. A solução colóide

garante expansão vascular com baixa expansão intersticial (ALDRICH, 2009). A

combinação de fluidos cristalóides e colóides é uma estratégia válida, pois garante

expansão vascular sem que haja líquido em excesso, visto que o colóide retém o

fluido cristalóide no compartimento vascular por um período maior (PAIXÃO, 2005;

FORD; MASSAFERRO, 2007; ALDRICH, 2009).

Caso a hipotensão não seja revertida após sucessivas provas de carga, o uso

de vasopressores pode ser necessário para manter a pressão de perfusão

sistêmica, apesar disso não garantir a entrega ideal de oxigênio aos tecidos

(PAIXÃO, 2005; SIMMONS; WOHL, 2009), por isso foi iniciada a infusão contínua de

noradrenalina, sendo ajustada conforme a necessidade.

Como a resposta do paciente não foi adequada à terapêutica, a dobutamina

foi adicionada ao protocolo, já que ela pode ser utilizada em conjunto com a

noradrenalina em casos de hipotensão refratária ou muito grave (Figura 17), pois

aumentam a contratilidade cardíaca e o débito cardíaco (PAIXÃO, 2005). Além

disso, os agentes inotrópicos aumentam a perfusão esplâncnica, o que é benéfico

em pacientes com sepse (FREIRE; RABELO, 2005).

Muitas doenças que causam vasodilatação levam à redução da contratilidade

cardíaca ou vice-versa. Assim, a decisão de instituir o tratamento primeiramente com

inotrópico ou com vasopressor é empírica e por isso é importante considerar as

consequências e os benefícios de ambas as abordagens. Caso o inótropo seja

administrado em um paciente em choque circulatório, este pode desenvolver

arritmias e vasodilatação, porém, se o paciente receber um vasopressor e tiver défict

de contratilidade cardíaca, isso pode piorar o débito cardíaco por aumento da pós-

carga (SIMMONS; WOHL, 2009).

44

Figura 17. Paciente recebendo noradrenalina e dobutamina em infusão

contínua. Avaliação da terapêutica instituída por meio da aferição da pressão

arterial sistólica.

Adicionalmente, foi instituída terapia com hidrocortisona a fim de manter a

pressão arterial sistêmica, pois animais com sepse apresentam diminuição nos

níveis de cortisona endógena e a administração do corticóide beneficia esses

pacientes (PAIXÃO, 2005).

Sabe-se que a administração de grande volume de fluido pode levar à

hemodiluição, hipoproteinemia, edema e disfunção orgânica, principalmente em

animais com sepse, já que esses possuem maior permeabilidade microvascular,

45

pressão hidrostática aumentada e alterações na pressão oncótica (PAIXÃO, 2005).

O paciente apresentou edema subcutâneo nos últimos dias de hospitalização

(Figura 18), sendo as causas prováveis principalmente a hipoproteinemia

desenvolvida e o grande volume de fluido recebido.

Figura 187. Paciente com edema na face e nos membros.

Mesmo assim, a fluidoterapia é importante para que o paciente tenha um

débito urinário adequado e para evitar que ele desenvolva insuficiência renal aguda

decorrente da vasoconstrição renal intensa presente no choque, como ocorreu no

caso, quando após a sondagem uretral do paciente constatou-se que a produção e a

densidade urinária não estavam adequadas (Figura 19). Deve-se medir a entrada e

a perda de fluido principalmente nos casos de suspeita de oligúria ou anúria

(PAIXÃO, 2005; FORD; MASSAFERRO, 2007).

46

Figura 19. Aspecto da urina do paciente após sondagem uretral

3.3 Antibioticoterapia

Os antibióticos de amplo espectro devem ser administrados precocemente no

tratamento de pacientes sépticos até que se tenha o resultado de culturas

bacterianas. As combinações de aminoglicosídeo, ampicilina e metronidazol ou

aminoglicosídeo, cefalosporinas e metronidazol são eficazes para estes pacientes

(PAIXÃO, 2005). Optou-se pela combinação de cefalosporina de terceira geração

(ceftriaxona), metronidazol e enrofloxacina como protocolo inicial instituído pelo

Hospital para tratamento de gastroenterite, mas, posteriormente, por apresentar pico

febril e consequente manutenção de hipertermia, associou-se o antibiótico

ampicilina/sulbactam e retirou-se a ceftriaxona do esquema de antibióticos.

3.4 Alterações laboratoriais

O estabelecimento de um conjunto de exames laboratoriais a serem

realizados de forma precoce é importante para determinar a gravidade da doença do

paciente admitido com SIRS ou sepse. Esse pacote é composto pelo hemograma

completo, creatinina (marcador de disfunção renal), bilirrubina (marcador de

47

disfunção hepática), lactato e albumina (marcadores de disfunção sistêmica)

(JÚNIOR; RABELO, 2012).

Nos exames de sangue iniciais do paciente foram observadas as seguintes

alterações: hiperlactatemia, hipoglicemia, leucopenia, linfopenia e monocitopenia.

O nível sérico de lactato é um dos melhores marcadores para avaliar o

metabolismo celular em pacientes graves, detectando a hipoperfusão local ou

sistêmica quando em valores altos, além de ser boa forma de avaliar a resposta

frente à terapia instituída, a partir do acompanhamento do clareamento do marcador

(FORD; MASSAFERRO, 2007; JÚNIOR; RABELO, 2012).

A glicose é uma fonte de energia necessária para hemácias e para células

nervosas, sendo que em quadros sépticos seu consumo torna-se elevado,

aparentemente devido a mediadores inflamatórios, portanto deve ser suplementada

em caso de hipoglicemia. Além disso, a hipotensão ou hipoxemia podem elevar a

demanda de glicose devido ao aumento da via anaeróbica da glicólise (FORD;

MASSAFERRO, 2007; KOENIG, 2009)

A leucopenia e a enterite são as apresentações clínicas mais comuns da

parvovirose. A linfopenia é resultado da linfocitólise direta, seguida de neutropenia

devido ao consumo periférico e à destruição de precursores da linhagem branca na

medula óssea (HUMM, 2009; HOELZER; PARRISH, 2010). As alterações no

leucograma são condizentes com o tropismo do vírus por células em constante

replicação.

Em nova avaliação laboratorial foram identificadas a presença de

hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia e queda do valor do hematócrito. A dosagem

de bilirrubina é de grande importância, pois pode expressar um sinal precoce de

disfunção hepática nos quadros de sepse grave (JÚNIOR; RABELO, 2012). A

hipoalbuminemia pode ser decorrente tanto da disfunção hepática como do déficit

nutricional o qual o animal passou devido aos diversos episódios de vômito e à má

absorção causada pela infecção. Já a queda no valor do hematócrito deve-se

provavelmente à grande perda de sangue nas fezes, decorrente também do

processo infeccioso.

48

3.5 Nutrição

O crescimento da mucosa composta por enterócitos e colonócitos é

dependente da presença de alimento no intestino, pois este estimula a replicação

dessas células e a liberação de hormônios que previnem a atrofia celular. A nutrição

inadequada dos enterócitos leva a diminuição da produção de IgA e a consequente

queda da imunidade no trato gastrointestinal (FREIRE; RABELO, 2005), além de

gerar citocinas inflamatórias e pro-inflamatórias (MOHR, 2003)

Devido aos episódios de êmese, controlados com medicação antiemética, e a

inapetência, optou-se pela sondagem nasogástrica do paciente para alimentação

com formulação caseira balanceada, elaborada a partir de planilha própria para

cálculo de requerimento energético, até que ele aceitasse a dieta caseira via oral, o

que ocorreu consequente à melhora do seu estado geral. O suporte nutricional para

o paciente séptico deve ser iniciado precocemente, visto que esses animais

enfrentam balanços energético e protéico negativos.

A alimentação por via enteral deve ser feita de forma gradual, independente

da via de administração da dieta (oral, sonda nasogástrica, nasoesofágica)

(PAIXÃO, 2005). Essa forma de alimentação mostra-se superior à alimentação

parenteral em diversos estudos com pacientes críticos, pois mantém a barreira

mucosa e previne a ruptura da microflora intestinal (FREIRE; RABELO, 2005). A

nutrição enteral precoce via sonda nasoesofágica demonstrou-se associada à

melhora clínica mais rápida do paciente com parvovirose, menor tempo de

hospitalização e redução dos custos com o doente quando comparada ao jejum de

até 12 horas enquanto o vômito e a diarréia do animal não cessassem. Ademais, os

cães que receberam a nutrição precoce obtiveram ganho de peso (MOHR, 2003).

3.6 Fisioterapia

A falta de movimentação corporal dos animais internados por longos períodos

produz efeitos maléficos ao organismo como um todo. Pode haver comprometimento

muscular (atrofia), contraturas articulares e até mesmo comprometimento do sistema

respiratório pelo decúbito prolongado (RABELO, 2001).

A massagem é a forma mais simples de fisioterapia e estimula a circulação e

melhora o retorno venoso e linfático, ajudando a reduzir o edema. A terapia com

49

exercícios é de fundamental importância na reabilitação de pacientes hospitalizados

(RABELO, 2001; MARTINS; COSTA, 2007).

A hospitalização pode gerar uma situação de estresse para o paciente. A

permissão de visitas breves e caminhadas externas pode melhorar o temperamento

do animal e reduzir o estresse (FORD; MASSAFERRO, 2007).

No caso, o paciente, ainda que bastante fraco, respondeu muito bem à

fisioterapia, na qual caminhou durante alguns minutos, interagiu com o ambiente

externo e recebeu sessões de massagem. A melhora dia a dia após o início das

caminhadas certamente contribuiu para a evolução positiva do animal.

3.7 Tempo de internação/Prognóstico

No presente caso, o paciente permaneceu internado durante dez dias. Em um

estudo com 28 cães com parvovirose, o tempo médio de hospitalização foi de 4,59

dias (PEREIRA, 2011). Porém, este grupo possui características de raça e idade

diferentes do caso relatado. Segundo a classificação PIRO, vacinação inadequada e

a raça Pitbull são fatores a serem considerados como agravantes no que diz

respeito ao prognóstico, o que também justifica o longo tempo de internação (LEVY

et al., 2003).

Suspeita-se que determinadas raças como Rottweiler e Dobermann Pinscher

sejam mais predispostas a desenvolverem enterite pelo parvovirus, pois apresentam

maior magnitude de produção de citocinas pró-inflamatórias, como o fator de

necrose tumoral alfa, comparado aos animais sem raça definida (GLICKMAN et al,

1985; NEMZEK et al., 2007). No entanto, não há estudos controlados que avaliem

essa mesma predisposição em cães da raça Pitbull. A maior prevalência da infecção

por parvovírus nessa raça é descrita apenas em estudos epidemiológicos e

observada na prática clínica.

Além disso, a presença de vômito e apatia no momento da admissão e a

constatação de linfopenia e/ou hipoalbuminemia contribuem para um maior tempo

de hospitalização quando comparados a pacientes sem essas alterações (KALLI,

2010).

50

4 Conclusão

A parvovirose é uma doença de grande importância principalmente para cães

jovens. Essa infecção viral destrói o epitélio intestinal, podendo levar à translocação

bacteriana e à sepse. A abordagem precoce do paciente séptico garante melhor

evolução e menor tempo de internação. Os cuidados intensivos em pacientes com

gastroenterite abrangem desde monitorização constante de parâmetros físicos,

hematológicos e bioquímicos até cuidados com nutrição e fisioterapia. Seguir os

protocolos estabelecidos pela literatura de referência auxilia no tratamento não só da

gastroenterite, como também de diversas outras afecções.

REFERÊNCIAS

ALDRICH, J. Shock fluids and fluid challenge. In SIVERSTEIN, D. C.; HOPPER

K.Small Animal Critical Care Medicine. Saunders Elsevier, 2009. p. 276-280.

BATEMAN, R. M.; WALLEY, K. R. Review: Microvascular resuscitation as a

therapeutic goal in severe sepsis. Critical Care. Vol 9 Suppl 4. 2005.

BOLLER, E. M. Sepsis. In SIVERSTEIN, D. C.; HOPPER K.Small Animal Critical

Care Medicine.Saunders Elsevier, 2009.p. 454-458.

DE LAFORCADE, A. M., & SILVERSTEIN, D. C. Shock. In SIVERSTEIN, D. C.;

HOPPER K.Small Animal Critical Care Medicine. Saunders Elsevier, 2009. p. 41-45.

DECARO, N.; BUONAVOGLIA, C. Canine parvovirus—A review of epidemiological

and diagnostic aspects, with emphasis on type 2c.Veterinary Microbiology, v.155,

p.1–12, 2012.

DECARO, N., DESARIO, C., BILLI, M., MARI, V., ELIA, G., CAVALLI, A.,

MARTELLA, V., BUONAVOGLIA, C. Western European epidemiological survey for

parvovirus and coronavirusinfections in dogs. The Veterinary Journalv.187 p.195–

199, 2011.

DELLINGER, R. P., LEVY, M. M., RHODES, A. et al. Surviving sepsis campaign :

international guidelines for management of severe sepsis and septic shok: 2012.

Critical Care Medicine. v. 41, issue 2, p. 580-637. 2013.

FORD, R. B.; MAZZAFERRO, E. M. Cuidados de emergência. In FORD, R. B.;

MAZZAFERRO, E. M.Manual de procedimentos veterinários e tratamento

emergencial segundo Kirk e Bistner. 8ª ed. São Paulo: Roca, 2007 p. 44-45, 167-

168, 263-272.

FREIRE, M., & RABELO, R. C. Translocação bacteriana. In RABELO, R. C.;

CROWE JR, D. T. Fundamentos de terapia intensiva veterinária em pequenos

animais: condutas no paciente crítico. Rio de Janeiro: L.F. Livros de Veterinária,

2005. p. 125-135.

GLICKMAN L. T., DOMANSKI, L. M., PATRONEK, G. J., VISTAINER, F. Breed-

related risk factors for canine parvovirus enteritis. Journal of the American Veterinary

Medical Association. v.187, issue 6. p. 589-594. 1985

HOSKINS, J. D. Doenças virais caninas. In: ETTINGER S. J.; FELDMAN, E. C.

Tratado de Medicina Interna Veterinária – Doenças do cão e do gato. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan S. A. 5.ed, vol. 1, 2004. p442-444.

HOWELL, M. D., TALMOR, D., SCHUETZ, P., HUNZIKER, S., JONES, A. E.,

SHAPIRO, N. I. Proof of principle: The predisposition, infection, response, organ

failure sepsis staging system. Crit Care Med, 39 (2). 2011.

HOELZER, K.; PARRISH, C. R. The emergence of parvoviruses of carnivores. Vet.

Res.41:39, 2010.

HUMM, K. R. Canine Parvovirus Infection. In SILVERSTEIN, D. C.; HOPPER

K.Small Animal Critical Care Medicine. Saunders Elsevier, 2009. p. 112

HUMM, K.; GOGGS, R.; ADAMANTOS, S. Veterinary Critical Care. JICS, 10 (2).

2009.

JONES, T. C.; HUNT, R. D.; KING, N. W. Moléstias causadas por agentes virais. In

JONES, T. C.; HUNT, R. D.; KING,N. W.Patologia Veterinária, 6ª ed., Manole, 2000.

p. 266-270.

JÚNIOR, J. C.; RABELO, R. C. Laboratório de Urgências. In RABELO, R. C.

Emergências de pequenos animais: condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p. 252-265.

KALLI, I., LEONTIDES L. S., MYLONAKIS M. E., ADAMAMA-MORAITOU

K., RALLIS T., KOUTINAS A. F. Factors afecting the occurrence, duration of

hospitalization and final outcome in canine parvovirus infection. Res Vet Sci . 2010.

KOENIG, A. Hypoglycemia. In SILVERSTEIN, D. C.; HOPPER K.Small Animal

Critical Care Medicine. Saunders Elsevier, 2009. p. 297

LEVY, M., FINK, M. P., MARSHALL, J. C., ABRAHAN, E., ANGUS, D., COOK, D.,

COHEN, J., OPAL, S. M., VINCENT, J., RAMSEY, G. 2001

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care

Med, 31 (4). 2003.

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Leontides+LS%22

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Mylonakis+ME%22

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Adamama-Moraitou+K%22

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Adamama-Moraitou+K%22

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Rallis+T%22

http://europepmc.org/search/;jsessionid=LQ6JJvts9abZEYCbWMV6.4?page=1&query=AUTH:%22Koutinas+AF%22

MARTINS, B. D.; COSTA, S. D. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos. In

FORD, R. B.& MAZZAFERRO, E. M. Procedimentos veterinários e tratamento

emergencial segundo Kirk e Bistner, 8ª ed., São Paulo: Roca, 2007. p. 476-479.

MOHR, A. J., LEISEWITZ, A. L., JACOBSON, L. S., STEINER, J. M., RUAUX, C. G.,

WILLIAMS, D. A. Effect of early nutrition on intestinal permeability, intestinal protein

loss, and outcome in dogs with severe paroviral enteritis. J Vet Intern Med . 2003

NEMZEK, J. A.; AGRODNIA, M. D.; HAUPTMAN, J. G. Breed-specific pro-

inflammatory cytokine

production as a predisposing factor forsusceptibility to sepsis in the dog.Journal of

Veterinary Emergency and Critical Care 17(4), pp 368–372. 2007.

NGUYEN, H B. RIVERS, E., KNOBLICH, B., JACOBSEN, G., MUZZIN, A.,

RESSLER, J., TOMLANOVICH, M. Early lactate clearance is associated with

improved outcome in severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. Volume

32 - Issue 8 - pp 1637-1642. 2004.

OTTO, C. M., JACKSON, C. B., ROGELL, E. J., PRIOR, R. B., AMMONS, W. S.

Recombinant bactericidal/permeability-increasing protein (rBPI21) for treatment of

parvovirus enteritis: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Journal of

Veterinary Internal Medicine. v. 15, issue 4, p. 355-360. 2001.

PAIXÃO, N. Sepse e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). In

RABELO, R. C.; CROWE JR , D. T.Fundamentos de terapia intensiva veterinária em

pequenos animais: condutas no paciente crítico. Rio de Janeiro: L.F. Livros de

Veterinária, 2005. pp. 113-126.

PEREIRA, V. S. Cinética leucocitária na evolução clínica da parvovirose canina.

Dissertação de mestrado intergrado em medicina veterinária. Universidade Técnica

de Lisboa. Lisboa, 2011.

PRITTIE, J. Canine parvoviral enteritis: a review of diagnosis, management, and

prevention. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care . 2004

QUINN, P. J.; MARKEY, B. K.; CARTER, M. E.; DONNELLY, W. J.; LEONARD, F.

C. Parvoviridae. In QUINN, P. J.; MARKEY, B. K.; CARTER, M. E.; DONNELLY, W.

J.; LEONARD, F. C. Microbiologia Veterinária e doenças infecciosas. Porto Alegre:

Artmed, 2005. pp. 338-343.

RABELO, R. C. Fisioterapia na Clínica de Pequenos Animais. In RABELO, R. C.;

CROWE JR, D. T. Terapia Intensiva Veterinária em Pequenos Animais. Rio de

Janeiro: L.F. Livros, 2001. p. 595-600.

RABELO, R. C. Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico. In RABELO, R. C.

Emergências de pequenos animais: condutas clínicas e cirúrgicas no paciente grave.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2012a. p. 322-340.

RABELO, R. C. Sinais Vitais. In RABELO, R. C. Emergências de Pequenos Animais:

condutas clínicas e cirúrgicas no paciente graveRio de Janeiro: Elsevier, 2012b. p.

163-170.

RIBEIRO, C. A., & RABELO, R. C. A reanimação baseada em metas. In RABELO,

R. C.Emergências de pequenos animais: condutas clínicas e cirúrgicas no paciente

grave.Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p. 43-48.

RIVERS, E., NGUYEN, B., HAVSTAD, S., RESSLER, J., MUZZIN, A., KNOBLICH,

B., PETERSON, E., TOMLANOVICH, M. Early goal-directed therapy in the treatment

of severe sepsis. N Engl J Med, 345 (19). 2001.

SAVIGNY, M. R.; MACINTIRE, D.K. Use of oseltamivir in the treatment of canine

parvoviral enteritis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. v. 20, issue 1,

p. 132-142. 2010.

SILVERSTEIN, D.; SANOTORO-BEER, K. Síndrome de Resposta Inflamatória

Sistêmica (SRIS). In RABELO, R. C. Emergências de pequenos animais: condutas

clínicas e cirúrgicas no paciente grave.Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p. 316-321.

SIMMONS, J. P.; WOHL, J. S. Hypotension. In SILVERSTEIN, D. C.; HOPPER,

K.Small Animal Critical Care Medicine. Saunders Elsevier, 2009. p. 27-30.

VINCENT, J. L., OPAL, S., TORRES, A, BONTEN, M. COHEN, J. WUNDERINK, R.

Meeting report: The PIRO concept: I is for infection. Critical Care. Volume 7 Issue 3.

2003.

WILLARD, D. M. Distúrbios do trato intestinal. In NELSON, R. W.; COUTO, C. G.

Medicina Interna de Pequenos Animais, 4ª ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. pp.

439-444.

YILMAZ, Z.; SENTURK, S. Characterisation of lipid profiles in dogs with parvoviral

enteritis. Journal of Small Animal Practice. v. 48, issue 11, p. 643-650. 2007.

http://ccforum.com/

http://ccforum.com/content/7

http://ccforum.com/content/7/3

Documents

RELATO DE CASO: CUIDADOS INTENSIVOS NA … · 2013-04-11 · Relato de caso: Cuidados intensivos na gastroenterite hemorrágica em cão/ Amanda Ribeiro Alves; Orientação de Gláucia