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II CURSO NACIONAL DE CUIDADOS INTENSIVOS
NEONATALES
SOPORTE RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO PREMATURO
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINAMEMBRANA HIALINA
Maria Isabel Chávez GonzalesMaria Isabel Chávez GonzalesHospital Nacional Sur Este Hospital Nacional Sur Este
Cusco Noviembre 2007Cusco Noviembre 2007
DEFINICIONDEFINICION
Conocido también como Síndrome de Conocido también como Síndrome de distress respiratorio (SDRI)distress respiratorio (SDRI)
Dificultad respiratoria secundaria a la Dificultad respiratoria secundaria a la incapacidad del Neumocito tipo II para incapacidad del Neumocito tipo II para sintetizar surfactante.sintetizar surfactante.
Ocasionando volúmenes pulmonares Ocasionando volúmenes pulmonares bajos por reducción de la tensión bajos por reducción de la tensión superficial y desarrollo de atelectasia superficial y desarrollo de atelectasia progresiva.progresiva.
INCIDENCIAINCIDENCIA
Se estima alrededor de 5 a 10% de los RN Se estima alrededor de 5 a 10% de los RN prematuros, que a su vez son el 5 a 10% prematuros, que a su vez son el 5 a 10% de todos los RN.de todos los RN.
50% de niños con menos de 1500 gramos50% de niños con menos de 1500 gramos
INCIDENCIA DE EMH EN < 1500 g SEGÚN PESO DE INCIDENCIA DE EMH EN < 1500 g SEGÚN PESO DE NACIMIENTONACIMIENTO
PESO DE NACIMIENTOPESO DE NACIMIENTO EMH (%)EMH (%)
500 – 750 g500 – 750 g
751 – 1000 g751 – 1000 g
1001 – 1250 g1001 – 1250 g
1251 – 1500 g1251 – 1500 g
7777
7474
4646
2727
Incidencia EMH
<30 sem
31-34 sem
34-36sem RNT
<1250 gr 1250-1900 > 2000gr Infrecuente
70-80%
20-40%
Clínicas de Perinatología 1998
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIASINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAAusencia o deficit de surfactante Ausencia o deficit de surfactante
Colapso alveolar Atelectasia progresivaColapso alveolar Atelectasia progresiva
Cortocircuito pulmonar (shunts)Cortocircuito pulmonar (shunts)
Hipoxemia progresiva Hipercapnia.Hipoxemia progresiva Hipercapnia.
El colapso alveolar determina edema y lesión El colapso alveolar determina edema y lesión celularcelular
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Déficit de surfactante
Inflamación pulmonar Daño del epitelio respiratorio
EDEMA PULMONAR Aumento de la resistencia de la vía aérea.
Disminuye su capacidad de reabsorción de líquido
Factores de RiesgoFactores de Riesgo Aceleran madurez Aceleran madurez pulmonarpulmonar
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
PrematuridadPrematuridad Asfixia perinatalAsfixia perinatal Sexo masculinoSexo masculino Raza blancaRaza blanca Gestaciones MúltiplesGestaciones Múltiples Diabetes MaternaDiabetes Materna Cesárea sin trabajo de partoCesárea sin trabajo de parto Hemorragia maternaHemorragia materna Hipotermia.Hipotermia.
Hipertensión maternaHipertensión materna Insuficiencia placentariaInsuficiencia placentaria Ruptura prematura de membranasRuptura prematura de membranas Corticoides prenatalesCorticoides prenatales RPMRPM Desnutrición maternaDesnutrición materna
CUADRO CLINICO
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Dificultad respiratoria desde el nacimiento o
dentro de las 6h de vida. Hay quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea,
Silverman Andersen > 5. Mayor requerimiento de oxigeno. Hay ↓murmullo vesicular, diámetro A-P del tórax. Progresión hasta las 72h de vida. Palidez, disminución de los pulsos periféricos. Diuresis es baja durante las primeras 24 a 48
horas y es común el edema.
PUNTUACIÓN. 0-2: no dificultad respiratoria, o dificultad leve. 3-4: dificultad respiratoria moderada >5: dificultad respiratoria severa.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Radiología: Disminución del volumen pulmonar. Opacidad difusa reticulonodular “vidrio
esmerilado”.Broncograma aéreo.
Resultado de la atelectasia alveolar y edema pulmonar.
Neumotórax y las otras formas de escapes aéreos.
IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA
CLINICACLINICA LEVELEVE MODERADOMODERADO GRAVEGRAVE MUY GRAVEMUY GRAVE
ESTADIOESTADIO II IIII IIIIII IVIV
Imagen Imagen
reticulo nodularreticulo nodularMuy fino Muy fino localizadolocalizado
Todo el Todo el campo campo pulmonarpulmonar
Nodulos Nodulos confluentesconfluentes No se observaNo se observa
BroncogramaBroncograma Muy Muy discretodiscreto VisibleVisible Muy visibleMuy visible Total Total
Imagen Imagen
Cardio tímicaCardio tímicaconservadaconservada Alterada por Alterada por
broncogramabroncograma Muy alteradaMuy alterada No se observaNo se observa
Transparencia Transparencia pulmonarpulmonar ConservadaConservada Disminuida Disminuida Muy Muy
disminuidadisminuida Opacidad totalOpacidad total
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
GasometriaGasometria: : Requerimiento de FRequerimiento de FIIOO2 2 mayor de 0.4 para mantener POmayor de 0.4 para mantener PO2 2
> > 50 mmHg.50 mmHg. Hipoxemia.Hipoxemia. Hipercapnia: Acidosis respiratoriaHipercapnia: Acidosis respiratoria IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de IO y Relación a/A útiles para valorar severidad de
Enfermedad Pulmonar y eficacia de tratamiento.Enfermedad Pulmonar y eficacia de tratamiento. IO : > 15 SDR severoIO : > 15 SDR severo
a/A : a/A : < < 0.35 enfermedad pulmonar severa0.35 enfermedad pulmonar severa a/A: < 0.22 SURFACTANTEa/A: < 0.22 SURFACTANTE
HiponatremiaHiponatremia
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
SepsisSepsisNeumoníaNeumoníaTaquipnea transitoriaTaquipnea transitoriaMalformación pulmonarMalformación pulmonarHipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonarEdema pulmonar por causa cardiovascularEdema pulmonar por causa cardiovascular
TRATAMIENTO - PROFILAXISTRATAMIENTO - PROFILAXIS
Corticoides prenatalesCorticoides prenatales: : Optimo usarlo por lo menos 24 horas Optimo usarlo por lo menos 24 horas
antes del parto.antes del parto.Disminuye frecuencia de DBP, PDA, HIV y Disminuye frecuencia de DBP, PDA, HIV y
mortalidad.mortalidad.Betametasona 12mg IM c/24h x 2 dosisBetametasona 12mg IM c/24h x 2 dosisDexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosisDexametasona 6mg IM c/12h x 4 dosis
Antenatal corticosteroids for accelerating fetal Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm lung maturation for women at risk of preterm
birthbirth
21 Estudios (3885 mujeres y 4269 recién nacidos). Ciclo único de corticoides prenatales. Reduce el riesgo de muerte del recién nacido,
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia cerebroventricular, enterocolitis necrotizante, la morbilidad infecciosa, la necesidad de asistencia respiratoria y el tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Beneficio en EG de 26 a 34 + 6 semanas Beneficio en los subgrupos de rotura prematura de
membranas y con síndromes de la hipertensión.
Roberts D, Dalziel S. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic Reviews 2006 2006
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Mecanismo de acción: Efecto estructural: Aceleran el desarrollo morfológico de los
neumocitos tipo I y tipo II. Histológicamente: aplanamiento de las células
epiteliales, adelgazamiento de los septums interalveolares, aumento de la citodiferenciación
Aumentan el volumen pulmonar y la compliance.Efectos bioquímicos: Regulación de enzimas en los neumocitos tipo II
que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la posterior liberación de surfactante.
RECOMENDACION N °
Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 sem de EG, debe recibir corticoides las 24 y 34 sem de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis. antenatales en ausencia de corioamnionitis.
1a1a AA
La dosis única de corticosteroides antenatales consiste La dosis única de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas horas
1a1a AA
El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido aún el parto después embarazadas que no han tenido aún el parto después de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis única única
1a1a AA
Se recomienda el uso de terapia antenatal con Se recomienda el uso de terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de gestación en la ausencia de síntomas clínicos de gestación en la ausencia de síntomas clínicos de corioamnionitis corioamnionitis
1a1a AA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Ambiente térmico neutroAmbiente térmico neutroAporte adecuado de fluidosAporte adecuado de fluidosManejo de trastornos metabólicoManejo de trastornos metabólicoAdecuado aporte de oxigenoAdecuado aporte de oxigeno
Manejo H-EManejo H-E
RECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°
En la fase aguda del distress respiratorio, la En la fase aguda del distress respiratorio, la administración de volumen deberá estar restringida administración de volumen deberá estar restringida al volumen suficiente para cubrir las pérdidas al volumen suficiente para cubrir las pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. insensibles y reponer la pérdida urinaria. Se debe administrar glucosa suficiente para Se debe administrar glucosa suficiente para minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. Aporte de electrolitos se inicia después de las Aporte de electrolitos se inicia después de las primeras 24 horas. primeras 24 horas.
1a1a AA
SURFACTANTESURFACTANTE
Neo Reviews Vol 17 N° 2 February 2006
Surfactante: ComposiciónSurfactante: Composición
Fosfolípidos: Fosfolípidos: 80%80%Dipalmitoil fospatidil colina es el mayor responsable en la Dipalmitoil fospatidil colina es el mayor responsable en la
reducción de la tensión superficialreducción de la tensión superficial
Lípidos neutros: Lípidos neutros: 8%8%
Proteínas: Proteínas: 12%12%SP – A:SP – A: Mejora la acción de superficie y regula la Mejora la acción de superficie y regula la secreción y reciclado. Defensasecreción y reciclado. DefensaSP – B, SP – C:SP – B, SP – C: Facilita absorción y diseminación de Facilita absorción y diseminación de lípidos en la superficie alveolar.lípidos en la superficie alveolar.SP – D:SP – D: Ligazón para patógenos. Ligazón para patógenos.
Sintetizada desde 20 sem. por células tipo IISintetizada desde 20 sem. por células tipo II
Tipo de surfactanteTipo de surfactante
SurvantaSurvantaSurfactante naturalSurfactante naturalConstituyente:Constituyente: Extracto de bovino modificadoExtracto de bovino modificadoDosis:Dosis: 4cc/Kg.4cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de algunos minutos.Latencia de acción de algunos minutos.
Tiene proteína B y C.Tiene proteína B y C.Permite una disminución más rápida Permite una disminución más rápida
de los parámetros ventilatorios.de los parámetros ventilatorios.ExosurfExosurfSurfactante sintéticoSurfactante sintéticoConstituyente:Constituyente: Dipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapolDipalmitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y tiloxapolDosis:Dosis: 5cc/Kg.5cc/Kg.Características:Características: Latencia de acción de alrededor de una hora.Latencia de acción de alrededor de una hora.
No necesita refrigeración.No necesita refrigeración.Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas Sin riesgo potencial de alergias o paso de proteínas extrañasextrañas
¿Cuándo debe darse surfactante?¿Cuándo debe darse surfactante?
Mientras más temprano es mejor.
Profiláctico vs. Rescate
ProfilácticoAplicación en sala de partos una vez estabilizado el
paciente dentro de los 15 – 20 min. de vida.
Se recomienda en todo RN < 30 sem.
Ventajas: mejora la sobrevida y disminuye la severidad del
SDR y complicaciones.
Desventaja: Tiene alto costo.
Rescate : Cuando está claramente establecido el cuadro
Temprano: dentro de las primeras 2 h. de vida. En
RN con distress respiratorio compatible con M.
Hialina o déficit de surfactante, FiO2 > 0.3.
Tardío: Entre las 2 – 6 horas de vida.
Ventajas: sólo RN con SDR son tratados
Desventajas: significativo daño pulmonar puede
ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación
mecánica)
¿Cuándo debe darse surfactante?¿Cuándo debe darse surfactante?
SURFACTANTESURFACTANTE
Criterios de aplicación (primera dosis): Edad menor a 24horas de vida. Radiografía de tórax compatible con enfermedad
de membrana hialina. Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con
FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 50 mmHg. Catéter arterial (umbilical o arterioclisis) para
monitorización gasométrica y monitor de saturación transcutánea de oxigeno.
R a/A < 0.22.
SURFACTANTESURFACTANTE
Criterios de reaplicación (dosis subsecuentes)Las dosis siguientes se administran cada 6 horas,
si cumple los siguientes criterios: Ventilación mecánica, con FIO2 > 40% para
mantener PaO2 > 50 % Presión media de la vía aérea ≥ 6 Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos
de SDR, verificando la adecuada posición de la cánula endotraqueal.
Se recomienda administrar no más de dos dosis subsecuentes
SURFACTANTESURFACTANTERECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°
Surfactante profiláctico reduce la Surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administración de se compara con la administración de surfactante una vez establecida la surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina enfermedad de membrana hialina Se recomienda la administración precoz Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR.prematuros con SDR.
1a1a AA
APOYO VENTILATORIO - CPAPAPOYO VENTILATORIO - CPAP
Uso precoz de CPAP nasal. Uso precoz de CPAP nasal. En prematuros, la administración precoz de En prematuros, la administración precoz de
CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la terapia (ventilación asistida o muerte) y la terapia (ventilación asistida o muerte) y la mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. de peso al nacer. de peso al nacer.
No hay evidencias de que el uso profiláctico No hay evidencias de que el uso profiláctico de CPAP nasal sea beneficioso en el de CPAP nasal sea beneficioso en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento.prematuro de muy bajo peso de nacimiento.
(Gittermann 1997, Sahni 1998, Lindner 1999)
Early Nasal Continuous Positive AirwayPressure To Minimize The Need for
Endotracheal Intubation and Ventilation
El uso de CPAP precoz, disminuye la necesidad de Ventilación Mecánica e intubación endotraqueal.
NeoReviews Vol.6 No.4 April 2005
CPAPCPAPRECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°
En recién nacido pretérminos, con peso En recién nacido pretérminos, con peso mayor de 1500gr, con enfermedad de mayor de 1500gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad.disminuye la falla respiratoria y mortalidad.
En recién nacido pretérminos, con peso En recién nacido pretérminos, con peso menor de 1500gr, el uso de CPAP nasal menor de 1500gr, el uso de CPAP nasal profiláctico no disminuye la falla profiláctico no disminuye la falla respiratoria ni mortalidad. respiratoria ni mortalidad.
1a1a AA
(Cochrane 2003)(Cochrane 2003)
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAOBJETIVOS Mantener una adecuada oxigenación y
ventilación tratando de minimizar el volu y barotrauma.
Desde el punto de vista gasómetrico: Evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se
considera que el metabolismo celular se altera en estado de acidosis)
PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre
45 y 55 mmHg) siempre que el Ph se mantenga por encima de 7,25
Stevens , Blennow M, Soll. Cochrane database Syst Rev 2004; Issue 3.
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA
Esto habitualmente se consigue con el uso de ventilación mecánica convencional utilizando presión positiva al final de la espiración (PEEP) y bajos volúmenes corrientes.
Se debe intentar extubar al recién nacido tan pronto como sea posible y pasar a CPAP nasal post extubación, dado que ha demostrado disminuir el riesgo de fracasos de extubación
La evidencia actual es aun insuficiente para demostrar el beneficio de las modalidades ventilatorias con sincronización .
La estrategia ventilatoria a utilizar debería minimizar el daño pulmonar
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA
Parámetros Iniciales:
•PIP: 20 – 25 cmH2O•PEEP: 4 – 6 cmH2O•FR: 20 – 30 x’•TI: 0.4 – 0.5 seg •FIO2 variable.
VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA
No hay evidencias del beneficio de la No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) en el tratamiento de la enfermedad de en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. membrana hialina.
1a1a AA
La ventilación mecánica convencional, en la La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar. considerar CPAP nasal al extubar.
La administración de surfactante en el La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal. extubar rápidamente a CPAP nasal.
VENTILACION DE ALTA FRECUENCIAVENTILACION DE ALTA FRECUENCIA
RECOMENDACIONRECOMENDACION NN °°
No se recomienda el uso de No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación el fracaso de la ventilación convencional. convencional.
1a1a AA
Estrategias de manejo: Estrategias de manejo: Menos de 1000 grs: surfactante profiláctico o Menos de 1000 grs: surfactante profiláctico o
precoz asociado a ventilación mecánica de precoz asociado a ventilación mecánica de acuerdo a la necesidad. acuerdo a la necesidad.
1000 a 1500 grs: Enfermedad de membrana hialina 1000 a 1500 grs: Enfermedad de membrana hialina leve a moderada, administrar CPAP nasal. leve a moderada, administrar CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es alto (FiO2 > 50%) se debe considerar la alto (FiO2 > 50%) se debe considerar la administración de surfactante y la ventilación administración de surfactante y la ventilación mecánica.mecánica.
Mayores de 1500 grs: los recién nacidos pueden Mayores de 1500 grs: los recién nacidos pueden ser tratados con oxígeno adicional en hood, o ser tratados con oxígeno adicional en hood, o CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno es alto CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno es alto (FiO2 > 50%), se debe considerar la administración (FiO2 > 50%), se debe considerar la administración de surfactante y ventilación mecánica.de surfactante y ventilación mecánica.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar
Escapes de aireEscapes de aire
Persistencia del conducto arteriosoPersistencia del conducto arterioso
Hemorragia intraventricularHemorragia intraventricular
Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar
Aerosolized surfactants.Aerosolized surfactants.
Tensioactivos en aerosol se han probado en modelos Tensioactivos en aerosol se han probado en modelos animales de síndrome de dificultad respiratoria. animales de síndrome de dificultad respiratoria.
La eficacia de esta forma de tratamiento requiere un La eficacia de esta forma de tratamiento requiere un estudio más a fondo.estudio más a fondo.
La optimización de la dosis de aerosol de surfactante, La optimización de la dosis de aerosol de surfactante, la elección del tamaño de las partículas.la elección del tamaño de las partículas.
Se requieren estudios controlados para determinar la Se requieren estudios controlados para determinar la eficacia frente al surfactante traqueal.eficacia frente al surfactante traqueal.
Current Opinion in Pediatrics. 19(2):155-162, April 2007Current Opinion in Pediatrics. 19(2):155-162, April 2007..
GRACIASGRACIAS
