REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Dr. Adriano CarvalhoMédico do CTI – HC UFMGEspecialista em Medicina de Cuidados Intensivos

Objetivo:

Manter Débito Cardíaco adequado, mantendo pressões de enchimento dos ventrículos acima de níveis críticos.

Depleção do volume intravascular reduz o débito com prejuízo da perfusão de órgãos alvo.

Situações de depleção intravascular :

Choque hipovolêmico Sínd. Resposta Inflamatória Sistêmica (Aumento da permeabilidade capilar)

Portanto: Na grande maioria das situações de choque são necessárias

infusões de grandes volumes para o suporte hemodinâmico.

FISIOLOGIA

Homem 70 Kg Água corporal 42 litros Fluido intracelular 28 litros

Fluido extracelular Interstício 11 litros Plasma 3 litros

Membrana Celular: Permeável à água mas não eletrólitos

(bomba Na+/K+).

Membrana Capilar: Permeável a solutos, exceto proteínas: plasma

teor protéico maior que interstício.

Osmolalidade: 280 mOsm/L em cada compartimento.

Fluido intersticial & plasma: 80% da

osmololalidade por Na+ e Cl-

Pressão Oncótica: 28 mmHg.Exercida por proteínas no plasma (Albumina)

HIPOVOLEMIA GRAVE

Conseqüências: Queda débito cardíaco Hipoperfusão celular Queda liberação O² Acidose lática Falência bomba-membrana Perda função celular Falência orgânica / morte

Objetivos

Minimizar nº células danificadas Restaurar perfusão tecidual e liberação O² com presteza

Momento da Reposição no Trauma

Ressuscitação antes do controle da hemorragia: elevação da PA e deslocamento trombo formado.

Hipotensão permissiva: reposição volêmica mínima até controle do foco sangrante.

Considerar: Rapidez do transporte. Não é aceitável em TCE, trauma fechado, idosos, patologias crônicas.

Avaliação da Hipovolemia: FC, PA, perfusão capilar, FR, diurese, nível de consciência não

são confiáveis (perda 20-30% volume circulante sem taquicardia significativa).

Deve-se contar com monitorização invasiva.

SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICACRISTALÓIDES

Soluções de pequenas partículas -iônicas/aniônicas.

Hipotônicas (SGI-5%); isotônicas (Ringer, SF-0,9%); hipertônicas (NaCl 7,5%).

Distribuem-se livremente no meio extracelular (atravessam membrana

vascular): 3/4 interstício, 1/4 espaço vascular (1ª fase).

Ex.: 1,5 - 2,0 L fluido repõe 0,45 L perda sangüínea. Requerida reinfusão 4 - 6 X déficit vascular (perda para interstício).

Reposição interstício: ressuscitação eficaz.

Ringer Lactato superior a SF-0,9%: composição eletrolítica similar ao

plasma; lactato fonte de NaHCO³- (controle acidose).

SF-0,9% - excesso de Cl-: acidose hiperclorêmica. SGI distribui-se por toda água corporal: ineficaz na reposição volêmica.

Solução Hipertônica NaCl: Solução 7,5% = 2.400 mOsm/L.

Aumento volume vascular muito superior ao volume infundido: água intracelular para extracelular.

Estimula contratilidade miocárdica; reduz resistência vascular periférica.

Eficácia estabelecida: TCE; queimados. Caso hemorragia ainda não-

controlada: aumento do sangramento. Monitorizar hipernatremia:

habitualmente transitória, grave na desidratação intensa.

COLÓIDES

Soluções de partículas de tamanho suficiente para exercer pressão oncótica pela membrana capilar.

Maior persistência vascular. Mais usados: Albumina; amido

hidroxietílico; dextran; gelatina. Partículas < 5 kDa: difusão livre; >

25-30 kDa não atravessam membrana.

Princípio de Starling: soluções coloidais deslocam água extravascular para espaço vascular. Expansão volêmica maior que o

volume infundido (3 X superior a igual volume de cristalóide).

Menor edema tecidual.

Riscos/inconveninentes: anafilaxia, coagulopatias, imunossupressão, agravamento deficit intersticial,

maior custo.

Albumina: - Extração pool plasma humano esterilizado.

PM uniforme: 65-69 kDa. Custo muito elevado. Solução 5% isooncótica; 20-25% hiperoncóticas: expansão espaço

vascular. Hiperpermeabilidade capilar

(sepse): interstício.

Indicações limitadas: 1) pós-Tx hepático com

hipoalbuminemia - controle ascite e edema.

2) Indicada solução coloidal e intolerância a outros colóides.

Colóides Sintéticos

Polímeros ampla faixa PM: moléculas maiores - pequeno poder oncótico; moléculas menores - perdem-se por filtração renal /

difusão intersticial. Menor custo que albumina.

Indicação básica: resposta hemodinâmica insatisfatória > 2 L cristalóides.

Dextran: - Longos polímeros de glicose; PM variado.

Dextran 70 / 6%; Dextran 40 / 10% (solução salina ou SGI). Dextran 40: hiperoncótico - maior expansão vascular / excreção renal

mais rápida que Dextran 70. Estável a temperatura ambiente.

60% Dextran 40 excretado 6 horas; 70% 24 horas. Aumenta viscosidade urinária: risco de lesão tubular na desidratação grave ou IRA.

Efeitos antitrombóticos: papel profilático de TEP e terapêutico em processos isquêmicos.

Mais de 1,5 g/Kg: distúrbio hemorrágico; limitar a 1-1,5 L/24 H em quadros hemorrágicos ou perioperatório.

Reações anafilactóides: leves (raras reações graves).

Amido Hidroxietílico

Polímeros de amilopectina (derivado de D-glicose: maior resistência à amilase). PM

variável. Apresentação típica no Brasil: solução AHE 6% PM médio - 200 kDa - em

SF0,9%; 309 mOsm.

Depuração plasmática plena em 2 dias (1/2 vida = 17 H). Excreção renal: 50% (restante: interstício). AHE alto PM (450 kDa): coagulopatia.

AHE médio PM: menor efeito sobre coagulação - administra-se até 33ml/Kg/dia.

Não é antigênico: raras reações, leves. Sem efeito adverso sobre função renal.

Aumento volume plasmático: 70-230% volume infundido. Pressão coloidosmótica elevada: 2-5 dias. Ação hemodinâmica equivalente ou superior à albumina (elevação

PVC, DC, VS).

Gelatinas: Polipeptídeos derivados de colágeno

bovino, com modificações químicas. PM suficiente para retenção intravascular. 80% moléculas < 20 kDa: rápida excreção renal; persistência vascular apenas 2-3 horas.

Maior freqüência reações anafiláticas que demais colóides.

Pequeno efeito sobre a coagulação

CRISTALÓIDES VERSUS COLÓIDES

Polêmica há mais de meio século. Consenso: Cristalóides requerem

maior volume para ressuscitação e não têm reações anafilactóides.

Pró-cristalóides: 1) Repõe volume intersticial, junto

com volemia 2) Na hiperpermeabilidade capilar -

comum no doente crítico - colóides podem passar para o interstício. 3) Custo muito inferior ao das

soluções coloidais.

Pró-colóides: 1) Hemodiluição com cristalóides

(proteínas plasmáticas, fatores da coagulação, eritrócitos): risco de maior sangramento.

2) Maior persistência vascular dos colóides seria o maior benefício.

Falta estudo prospectivo controlado, aleatório, demonstrando diferenças relevantes entre 2 grupos de soluções - em sobrevida. Bom estudo de metaanálise (revisão de literatura) considerou sobrevida e edema pulmonar: não demonstrou diferenças significativas entre cristalóides e colóides. Pacientes de trauma, porém, tiveram menor mortalidade ressuscitados com cristalóides.