Guia de cuidados intensivos 2011

8/3/2019 Guia de cuidados intensivos 2011

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GUIASUCI

Servicio de cuidados intensivos


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H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A

DEPARTAMENTO DE CUIDADOS CRITICOS

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS


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INDICE

4.- SEPSIS

11.- SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO

20.- PANCREATITIS

39.- NEUMONIA COMUNITARIA

52.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

65.- NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR

78.- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA85.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

98.- PROTOCOLO DE ANALGESEDACION

101.- PROTOCOLO DE DELIRIO

102.- ESCALA RASS DE SEDOANALGESIA

103.- RECOMENDACIN PARA LA TRANSFUSION DE HEMATIES EN TRAUMA

105.- PREVENCION DE LA INSUFICIENCIA RENALAGUDA.107.- ACTUALIZACION DE LAS GUIAS SOBRE EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA EN TRAUMA.


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S E P S I S *

2-INTRODUCCION

La sepsis es un desorden cardiovascular, metablico e inmunolgico que progresa gradualmente como expresin deuna infeccin sistmica severa.

3.-OBJETIVOS

Reconocer precozmente los signos de sepsis severa y el shock sptico.Esquematizar los principios fundamentales de manejo de sepsis.Disminuir la morbimortalidad asociada a este sndrome.

3.1 DEFINICION

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) 2 o ms de los siguientes criterios: Temperatura >38 C o 90 latidos/min. Frecuencia respiratoria>20 respiraciones/min. O PaCo212,000cel/mm3 o 10% bastones

3.2.- Sepsis: SIRS mas evidencia clnica o bacteriolgica de foco infeccioso.3.3.- Hipotensin inducida por sepsis: PAS


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Variables generalesAlteracin del estado mentalEdema significativo o balance de fluidos positivos (ms de 20 ml/Kg./24horas.Hiperglicemia en ausencia de diabetes

Variables inflamatoriasProtena C Reactiva >2 desviaciones estndar por encima del valor normalProcalcitonina plasmtica > 2 desviaciones estndar por encima del valor normal.Variables hemodinmicas

Hipotensin arterial (PAS60seg

leo, ausencia de ruido intestinal Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos de 100,000/mm3 Hiperbilirrubinemia >4mg%

Variable de perfusin tisular Hiperlactacidemia >2mmol/lt Disminucin del relleno capilar.

Se debe obtener apropiados cultivos antes que terapia antimicrobiana se inicie, y que estos cultivos no causensignificativo retardo en su administracin.Dos cultivos de sangre debe ser obtenido uno percutneo y otro a travs del acceso vascular a menos que el catterfuera recientemente insertado (menos de 48 horas).Cultivos de otros sitios como orina, LCR, heridas, respiratorio u otros fluidos que puede ser origen de infeccintambin debe ser obtenido. (Grade 1C).

5.-EXAMENES AUXILIARES

Laboratorio: hemograma completo, bioqumica, para monitoreo de SOFA, lactato srico, TGO, TGPalbmina, electrolitos, pruebas hepticas, perfil de coagulacin.

Estudio por imgenes: Rx de trax, ecografa abdominal, tomografas, electrocardiograma, eco cardiografasegn caso clnico.

Procedimientos invasivos si corresponde

6.-CONSIDERESE LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES

Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada medida sobrepasan los efectosindeseables (Recomendado).Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasan los efectos indeseables pero la evidencia es baja.Los beneficios pueden ser contrarrestados con los efectos no deseados.(Sugerencia).Segn calidad de evidencia: Grado A: Alta, Grado B: Moderada, Grado C: baja, Grado D:Muy baja.

7.-.-TRATAMIENTO DE SEPSIS SEVERA

Resucitacin inicial


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Se debe iniciar tan rpido como la hipoperfusin sea reconocida y no retardar el ingreso a UCI. Durante lasprimeras 6 horas de resucitacin el objetivo de resucitacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis debe incluirtodo lo siguiente como parte del protocolo de tratamiento:

Presin venosa central (PVC):8-12 mmHg.

Presin arterial media (PAM) 65mm Hg. Gasto urinario 0.5 ml./Kg./hora Vena central (vena cavar superior) o saturacin venosa mixta>70% o >65%, respectivamente (Grade 1C).

Si no se llega a objetivo descrito sobre la saturacin venosa de oxigeno con fluidos, la transfusin de paqueteglobular se administra para llevar un Hcto de 30% y/o administracin de dobutamina (Mximo de 20ugr/Kg./min.) (Grade 2C).

7.1-TERAPIA ANTIBIOTICA.

La terapia antibitica debe comenzar lo mas temprano posible y dentro de la primera hora de reconocer el shocksptico (Grade 1B) y sepsis severa sin shock sptico (Grade 1D).Apropiado cultivos debe ser obtenido antes de

iniciar antibitico pero sin retardar administracin de terapia antimicrobiana (Grade 1D). La terapia empricaantiinfecciosa debe incluir una o mas drogas que tiene actividad contra los patgenos probables y que penetren enconcentraciones adecuadas en el origen probable de sepsis (Grade 1B).El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado en forma diaria para optimizar su actividad, prevenir el desarrollode resistencia, reducir toxicidad y costos y se sugiere combinacin de antibitico en sospecha de infeccin porpseudomona como causa de severa sepsis y en pacientes neutropenicos con severa sepsis (Grade 2D).En usoemprico de antimicrobianos la terapia de combinacin no debe ser administrada mas de 3 a 5 das. Debe de-escalarse tan rpido como el perfil de susceptibilidad sea conocida (Grade 2D).La duracin de terapia tpicamente debe ser de 7 a 10 das, mayor curso puede ser apropiado en pacientes conrespuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenables o que tienen deficiencia inmunolgica incluyendoneutropenia. (Grade 1D)

-

7.2-CONTROL DE INFECCION.

Detectar el foco de infeccin dentro de las 6 horas de presentacin de la sepsis (Grade 1D) y controlar elfoco de infeccin para lo cual se puede utilizar la debridacion de tejido necrtico, drenaje, retiro dedispositivos como vas perifricas, catteres etc.(Grade 1C

Se prefiere drenaje percutneo que quirrgico. Remocin de los accesos vasculares solo si se sospecha causa del sndrome sptico (Grade 1C).

7.3-FLUIDOTERAPIA.

Usar cristaloide o coloide (Grade 1B).

Objetivo es una PVC al menos de 8 mmHg (12mmhg en pacientes ventilados). (Grade 1C) Con sospecha de hipovolemia comenzar al menos con 1000ml de cristaloides o 300 a 500ml de coloides en30 minutos. Mas rpida administracin y mayor cantidad de fluidos puede ser necesario en pacientes conhipoperfusin inducida por sepsis Grade 1D)

La administracin de fluidos debe ser reducido sustancialmente cuando presin de llenado cardiaco (PVC opresin de oclusin de arteria pulmonar) incrementa sin mejora hemodinmica concurrente. Grade 1D).

7.4-VASOPRESORES.

La presin arterial media (PAM) debe ser mantenida > 65 mmHg. (Grade 1C). Usar norepinefrina o dopamina como primera eleccin de vasopresor para corregir hipotensin en shock

sptico por catter central. (Grade 1C).


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Epinefrina es la primera eleccin como agente alternativo en shock sptico en pacientes que tiene una pobrerespuesta a norepinefrina y dopamina. (Grade 2B).

Baja dosis de dopamina no debe ser usado para proteccin renal (Grade 1). Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener una lnea arterial. (Grade 1D).

7.5-TERAPIA INOTROPICA

Infusin de dobutamina debe ser administrado en presencia de disfuncin de miocardio sugerido porpresin de llenado elevado y bajo gasto cardiaco (Grade 1C).

7.6-CORTICOSTEROIDES.

Hidrocortisona intravenosa debe ser dado solamente a pacientes adultos en shock sptico despus que lapresin arterial responde pobremente a fluidos y terapia vasopresora. (Grade 2C).

Hidrocortisona 200-300mg da dividido en 3 a 4 dosis o por infusin por 5-7 das y desescalar gradualmente No se recomiendan hidrocortisona si el paciente en sepsis no se encuentra en estado de shock. Sin embargo

no es contraindicado en terapia esteroide de mantenimiento o dosis de stress si el paciente tiene historia deadministracin de corticoides o endocrina. (Grade 1D).

7.7-ADMINISTRACION DE PRODUCTOS DE SANGRE.

Una vez que la hipoperfusin se ha resuelto y en ausencia de circunstancias extremas como isquemia al miocardio,severa hipoxemia, hemorragia aguda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis lctica se recomienda transfusin dehemates cuando hemoglobina desciende a


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Bloqueo neuromuscular debe ser evitado si fuera posible en pacientes spticos debido al riesgo de bloqueoneuromuscular prolongados, si fuera necesario el bloqueo, intermitente o en bolo, debe tener monitoreo dela profundidad de bloqueo con monitor 3 de 4. (Grade 1B).

Usar protocolo de destete y respiracin espontnea ensayado regularmente.

9.-Control de glucosa.

Siguiente a estabilizacin inicial, pacientes con severa sepsis e hiperglicemia que son admitidos a UCIdeben recibir terapia de insulina intravenosa para reducir los niveles de glucosa. (Grade 1B)

Usar protocolos validados para dosis de insulina siendo objetivo niveles de glucosa 7.15. (Grade 1B) inducida por hipoperfusin.

11.-Profilaxia de trombosis venosa profunda.

Usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular si no hay contraindicacin (ejemplo:trombocitopenia, severa coagulopatia, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente). (Grade 1A)

Usar sistema de compresin neumtica intermitente si heparina tiene contraindicacin. (Grade 1A) En pacientes de muy alto riesgo heparinas de bajo peso molecular debe ser usado mas que la heparina no

fraccionada(Grade 2C)

12.-Profilaxia de lcera de stress.

Para profilaxis usar bloqueador H2 (Grado 1A) o inhibidor de bomba de protones (Grado 1B).


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13.- CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con estabilidad hemodinmica y respiratoria. Los centros de nivel II-1 II-2 realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel,

siempre en coordinacin con los servicios de emergencia respectivos. Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez

que el paciente haya sido estabilizado para ulterior manejo por los mdicos de nivel II-1, y II-2.

14- NIVELES DE ATENCIN

14.1.-CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES

Es importante tratar los pacientes con sepsis en centros que dispongan del personal y recursos para el tratamientoadecuado, teniendo en cuenta que es una emergencia a partir de su identificacin en reas de intermedio eintensivos.En los establecimientos de menor nivel, se estabilizara hemodinamicamente al paciente, hasta su traslado a niveles

ms complejos.Nivel II-1, II-2Paciente febril o signos de infeccin sin signo de respuesta inflamatoria sistmica que exprese una sepsis segndefinicin, el tratamiento se har siguiendo las medidas de diagnostico y tratamiento del rea.En sepsis o infeccin en deterioro evolutivo que pueda comprometer la estabilidad del paciente ser transferido ahospital de mayor nivel.Nivel III-1Tratamiento de sepsis y sepsis severaSi requiere procedimientos que por nivel de atencin no se disponga o este en shock o este es inminente sertransferido a Hospital de mayor nivel.Nivel III-2Tratamiento de sepsis severa y shock sptico.

15.- RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS Recursos Humanos - Medico Internista

- Medico Intensivista- Medico Emergencista- Personal Enfermera- Personal Tcnico de Enfermera- Personal de Laboratorio y Radiologa

Equipamiento - Monitores- Bombas de infusin- Ventiladores mecnicos- Equipos invasivos

Infraestructura - Unidad de Cuidados Intensivos- Unidad de Cuidados Intermedios


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S I N D R O M E D E D I S T R E S S R E S P I R A T O R I O A G U D O ( A R D S ) *

J80

1.-Descripcin:

Edema pulmonar no cardiogenico con hipoxemia resistente a terapia de oxigeno.

2.-Definicin:

Injuria pulmonar aguda (ALI) y distress respiratorio (ARDS) se caracterizan por:

Nuevo infiltrado pulmonar homogneo, difuso o en parche en Rx pulmonar consistente con edemapulmonar.

No evidencia clnica de fallo cardiaco, sobrecarga de fluidos, o enfermedad pulmonar crnica responsablede infiltrado.

Presin de oclusin de arteria pulmonar


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3.-Teoras causantes de la reduccin de la capacidad de aireacin

Los mecanismos ms aceptados que determinan una limitacin del volumen pulmonar para recibir el VT insuflado(pulmn pequeo o baby lung) son el edema intersticial y la inundacin alveolar. El primero se caracteriza por unadisminucin de la capacidad residual funcional (CRF) secundaria a prdida de gas, condicionada por los efectos queejerce el gradiente hidrosttico (presin sobreimpuesta) sobre el tejido pulmonar y que conduce a colapso alveolar.Conocida con el nombre de "pulmn de esponja" (sponge lung), esta teora se caracteriza por la incorporacin denuevas unidades alveolares durante una insuflacin, efecto que se manifiesta con restablecimiento de la CRF ypresencia de "reclutamiento" alveolar. En el segundo mecanismo, la CRF no se modifica con la aplicacin de PEEP,debido a que existe ocupacin de unidades alveolares por parte de protenas y detritus, factor que previene elcolapso. Esta teora se conoce como "inundacin alveolar" (alveolar flooding). Esta ocupacin limita elreclutamiento, de tal manera que durante una insuflacin el volumen se distribuye hacia las zonas normalmente

aireadas; por este motivo, el aumento del volumen pulmonar ocurre principalmente a expensas de un incremento enel radio alveolar de las unidades previamente abiertas, lo que favorece la "sobredistensin"

4.-Complicaciones:

Falla multiorganica Neumonia nosocomial Fibrosis pulmonary progresiva Hipertension pulmonar. Injuria pulmonar asociado a ventilador.(VILI)

5.-Diagnostico diferencial:

Diagnostico Caracterstica

Edema pulmonar cardiogenicoSi el BNP* es menos que 100 (o < 200 si filtracin glomerular [GFR] es < 60mL/min),fallo cardiaco congestivo es improbable

Hemorragia alveolar difusa Fluido sanguinolento obtenido de de lavado broncoalveolar (BAL).

Neumonia intersticial aguda(sindrome de Hamman-Rich)

Es una rara enfermedad pulmonar fulminante que es indistinguible del ARDS;ocurre en pacientes sobre los 50 aos sin enfermedad pulmonar previa.

Neumonia eosinofilica aguda Eosinofilos son recuperados de BAL,esosinofilia es inconsistente prente

Carcinomatosis linfangitica Mas comun en leukemia y limfoma pero puede ser visto en tumores solidos.

*BNP: PEPTIDO NATRIURETICO

6.-Test a considerar

Gases arteriales Hemograma Rx pulmones Lavado broncopulmonar. Ecocardiografia para descartar cuadro cardiaco.


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7.-TRATAMIENTO

Tratamiento de fluidos debe ser conservador en el tratamiento de injuria pulmonar para mejorar balance defluidos. NIVEL 1 DE EVIDENCIA

Albumina y furosemida puede mejorar pronostico en pacientes hipoproteinemicos con injuria pulmonaryaguda. NIVEL 2 DE EVIDENCIA

Baja dosis de corticosteroides puede disminuir mortalidad y morbilidad en pacientes con ARDS o injuriapulmonar aguda. NIVEL DE EVIDENCIA 2.

Metilprednisona precoz en ARDS severa puede acelerar recuperacin. NIVEL DE EVIDENCIA 2. Metilprednisolona 1 mg/kg dosis de carga luego 1 mg/kg/dia por 14 dias, luego 0.5

mg/kg/dia, dias 15-21, luego 0.25 mg/kg/dia, dias 22-25, luego 0.125 mg/kg/dia, dias 26-28.

Agresivo tratamiento de condiciones precipitante/subyacente. Asegurar adecuada nutricin y control de glucosa.

Evitar sobresedacion y errores en la medicacin

8.-VENTILACION MECANICA:

8.1-Ventilacin de proteccin pulmonar:

Volumen tidal bajoo Volumen tidal bajo ( 4-6 mL/Kg.*) NIVEL 2 DE EVIDENCIA

Plateu.o Presin plateu


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MECANISMOS CAUSANTES DE LA REDUCCION DE LA AIREACION PULMONAR

CRF: capacidad residual funcional


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REEVALUAR 6-24H altos niveles de peep

Fi02 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8

0.8 0.9 1.0 1.0

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24


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M A N I O B R A S D E R E C L U T A M I E N T O

Maniobras dereclutamiento

Metodo

la inflacin sostenidade alta presin

Inflacin sostenida por el aumento de PEEP de 30 a 50 cm de H2O por 20-40 s

Suspiro intermitente Tres suspiros consecutivos / min con el volumen corriente suficiente para alcanzar un Pplatde 45 cm H2O

Suspiro extendido Incremento gradual de la PEEP de 5 cm de H2O por encima de lnea de base con unareduccin simultnea paso a paso en el volumen corriente durante 2 minutos que conduce ala aplicacin de un nivel de CPAP de 30 cm de H2O durante 30 s

Incremento de PEEPintermitente

incremento de PEEP intermitente desde el inicio para establecer el nivel de 2 respiracionesconsecutivas / min

Pressure control +PEEP

ventilacin control presin de 10 a 15 cm H2O con PEEP de 25 a 30 cm de H2O parallegar a un pico de presin inspiratoria de 40 a 45 cm H2O durante 2 minutos

CUANDO NO USAR MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO En distress tardio Inestabilidad hemodinmica Paciente insuficientemente sedado en maniobra Paciente con barotrauma preexistente o posibilidad de desarrollarla Paciente sin distress


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Ventilacion tidal bajo en pacientes con sindrome distress respiratorio agudo o injuria pulmonar agudo

Seteo inicial del ventilador

Calculo del peso corporal predicho (PBW)

50 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] Ohombre =

50 + 0.91 [altura(cm) - 152.4]

45.5 + 2.3 [altura(pulgadas) - 60] Omujer =

45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Set modo volume asistido-controlado

Set inicial volumen tidal a 8 ml/kg PBW

Reducir volume tidal a 7 y luego a 6 ml/kg sobre 1-3 hours

Set inicial frecuencia respiratoria 35 resp/min emparejar ventilacion minuto de base

Ajuste subsecuente de ventilacion mecanica

Presion Plateau (Pplat) objetivo 30 cmH2O

Chequear Pplateu inspiratoria con 0.5 segundos de pausa inspiratoria al menos cada 4 horas y despus de cada

cambio en PEEP o volumen tidal.Isi Pplat >30 cmH2O, disminuir volume tidal en 1 ml/kg PBW pasar a 5 o si es necesario a 4 mL/kg PBW.

Si Pplat


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Alto nivel de reclutamiento

Maniobra de reclutamiento en este ejemplo en cual el delta P fue mantenido a 15 cm H20 presin deapertura fue encontrado a 60/45 cm h2O y presin de cierre fue encontrado con PEEP de 11cmH2O.Despus de la reapertura PEEP es mantenido 2cm H2O sobre la presin de cierre (13 cm H2O en estepaciente).

P A N C R E A T I T I S


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1.-GUIA DE PRCTICA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS SOBRE PANCREATITISAGUDA*CODIGO CIE-10: K85

2. INTRODUCCION

Desde una perspectiva estrictamente clnica, la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del pncreas quecursa con dolor abdominal y aumento de las enzimas pancreticas en sangre y orina, siendo estas dos condiciones labase de su diagnstico. Los episodios de PA pueden ser nicos o recurrentes.En este ltimo caso la recidiva puede deberse tanto a la persistencia de la causa que motiv el primer brote, como ala existencia de pancreatitis crnica. Aunque el mecanismo exacto por el que se desencadena la enfermedad no estcompletamente dilucidado, s se conocen bien mltiples asociaciones etiolgicas, entre las que destacan lacolelitiasis y la ingesta crnica y elevada de alcohol. Sea cual fuere el agente etiolgico desencadenante, el proceso,una vez iniciado, entra en la va comn de la respuesta inflamatoria, local y sistmica. La intensidad de estarespuesta determinar la gravedad del episodio. La mayor parte de los casos cursan sin complicaciones, la glndulaslo presenta edema, y se produce una recuperacin completa con alivio sintomtico rpido. Sin embargo, alrededor

de un 20% de los casos son graves, presentando complicaciones. Estas complicaciones pueden ser locales osistmicas. La ms frecuente e importante es la necrosis pancretica, y se sabe desde hace tiempo que su extensincorrelaciona bien con la mortalidad.

3. OBJETIVOS

Esta Gua pretende resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio deEmergencia y/o hospitalizacin, por presentar un cuadro de pancreatitis aguda. En ella se sealan las prioridades enla atencin de estos pacientes, enfatiza el papel de la clnica en su evaluacin y ofrece una secuencia lgica de lasintervenciones mdicas. Se debe confirmar la gravedad de cara a la toma de decisiones de tratamiento y cuidadosgenerales, y evaluar la existencia y dimensin de la propia complicacin con el fin de abordar de forma simultneasu tratamiento.

3.1. - DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD.

Se han realizado mltiples encuentros en un afn de clasificar y definir la Pancreatitis Aguda y sus complicaciones:Marsella 1965, Cambridge 1983, Marsella 1984 hasta Atlanta en 1992 (3), empleando en este ltimo un sistema quese ha basado en los aspectos clnicos ms significativos de la entidad recomendando finalmente el uso de lassiguientes nomenclaturas y definiciones:

Pancreatitis Aguda Leve: Proceso inflamatorio agudo cuyo hallazgo patolgico es el edema intersticial y con pocarepercusin sistmica.

Pancreatitis Aguda Severa o Grave: Asociada a falla orgnica mltiple (FOM) y/o complicaciones locales comonecrosis, pseudoquiste y absceso. Ocasionalmente cuadros de pancreatitis edematosa se presentan con signos degravedad.

Colecciones liquidas agudas: colecciones de densidad liquida que carecen de pared y se presentan precozmentedurante el curso de la enfermedad en el interior del pncreas o cerca de l.

Pseudoquiste: colecciones de lquido pancretico rodeado por pared de tejido fibroso o granulomatoso, sin epitelio,que aparece no antes de la 4 semana desde el inicio de la enfermedad.*ELABORADO POR LOS SERVICIOS DE CIRUGIA DE PANCREAS, BAZO Y

RETROPERITONEO.HNGAI

Absceso Pancretico: coleccin de pus cerca o en el pncreas con escaso tejido necrtico. Consideramos de sumointers dejar nota de dos conceptos derivados de este ltimo consenso de Atlanta:


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El primero de ellos es la eliminacin de trminos como flemn, seudoquiste infectado, pancreatitishemorrgica, pancreatitis necrohemorragica y pancreatitis aguda persistente para definir los diferentesestadios clnicos de la enfermedad.

El segundo, y en nuestra opinin de relevante importancia sobre todo clnica, es el concepto de NecrosisPancretica: Se define sta como zonas focales o difusas de tejido no viable por general asociado a necrosisgrasa, cuya presencia es signo de riesgo, en cuanto a la extensin de la misma y la posibilidad que estetejido necrtico se infecte, aumentando considerablemente la morbimortalidad de la entidad.

3.2. NOMENCLATURA

Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin de Atlanta 1992 (3), se elimina el usode trminos como flemn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones:

Pancreatitis aguda leve

Pancreatitis aguda grave

Necrosis pancretica

Colecciones lquidas agudas.

Pseudoquiste pancretico.

3.3 MORTALIDAD

La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos. Pese a que slo el 20% de los casos cumple

con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad porpancreatitis aguda tiene 2 picos: mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso, obedece a larespuesta inflamatoria sistmica) y mortalidad tarda (despus de ese plazo).La mortalidad tarda es consecuencia delas complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona,sepsis).Hay trabajos que reportan disminucin en la mortalidad tarda, gracias al tratamiento antibitico y nutricional y a laracionalizacin de la indicacin quirrgica (11), mientras otros muestran que la mortalidad se ha desplazado desdelas fases iniciales hacia las tardas (12,13). La principal causa de muerte es la infeccin, especialmente necrosispancretica infectada, aunque tambin los pacientes de edad avanzada con patologas preexistentes tienen altamortalidad por otras causas.La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0 a 11% (14),mientras que en necrosis infectada alcanza el 40% (15).

3.4 POBLACIN OBJETIVO

La poblacin objetivo son aquellos pacientes que cursen con cuadro clnico de Abdomen Agudo y que presenten losfactores reconocidos de riesgo en esta entidad como son antecedente de litiasis vesicular, alcoholismo,hipertrigliceridemia, obesidad, hipocalcemia, paciente sometido a CPRE, trauma abdominal, etc.

4. MANEJO:

4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCIN

Cuando la causa de la pancreatitis puede ser determinada, la prevencin depende de evitar el agente etiolgico, ycon ello causar episodios posteriores de pancreatitis.


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En los pacientes con pancreatitis biliar documentados, y probable entre en aquellos con pancreatitis idiopticarecurrente, se requiere una colecistectoma.En los pacientes que abusan del alcohol, una persona dedicada (por ejemplo, mdico, psiclogo, consejero de laadiccin) que pueden ayudar al paciente a superar la adiccin al alcohol es necesaria.

Cuando se identifica una causa poco frecuente de la pancreatitis, el camino de la prevencin es especfico de laetiologa.

4.2. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

4.2.1 DIAGNOSTICO

Sospechar pancreatitis aguda frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado enhemiabdomen superior, asociado o no a nuseas y/o vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal y/o resistenciamuscular. Practicar inmediatamente los exmenes de laboratorio adecuados que sin tardar y sin dudas permitanestablecer con precisin el diagnstico exacto.

ELEMENTOS CLINICOS BASICOS DE DIAGNOSTICO

Abdomen Agudo (95%), generalmente en hemiabdomen superior Emesis (85%) Distensin abdominal (85%) Fiebre (60%), generalmente de bajo grado ( 1,000 mg/dL [11.3 mmol/L]) Hipercalcemia (hiperparatiroidismo) Trauma

o Accidental - contusiono Iatrogenia - postoperatorio (isquemia), colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE).

4.2.2 LABORATORIO (Anexo 2)


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Amilasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 82% y especificidad 91%. Vidamedia 2-3 das

Lipasa: elevacin de 3 veces su rango normal tiene una sensibilidad de 94% y Especificidad 96%. Vidamedia 5-8 das

Niveles de enzimas no se correlacionan con severidad P-amilasa (fraccin pancretica) puede aumentar en cuadros diferentes a Pancreatitis se recomienda (16,

17,18): Niveles de glicoproteina 2 puede ser mas sensitiva que amilasa y lipasa (NIVEL 2 DE EVIDENCIA)

La exactitud diagnostica de pancreatitis

Test Sensibilidad especificidad

Glycoprotein 2 94 % 82%Amilasa 71% 78%Lipasa 66% 89%

1) solicitar lipasa de estar disponible.2) solicitar amilasa.3) medicin enzimas en primeras 12 horas de ingreso.4) no se recomienda mediciones de enzimas tardas ni como seguimiento.

4.2.3 RADIOLOGIA

Bajo diagnostico clnico de pancreatitis aguda se recomienda tomar radiografa de trax y abdomen. No sondiagnosticas pero permiten tener un patrn basal y descarte de otras patologas. (19, 20)

4.2.4 ECOGRAFIA

Se recomienda su uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita. Es til en la evaluacin de patologa biliar y en lapancreatitis recurrente.Se recomienda ultrasonido endoscpico de ser posible. Se puede emplear doppler a color o potenciadores de seal.(21, 22)

4.2.5 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DINAMICA

La Pancreatitis Aguda leve no tiene indicacin de tomografa. GRADO B DERECOMENDACIONEl uso de contraste puede agravar un cuadro leve y llevarlo a necrosis. Existe adems el riesgo de provocar IRA enpacientes hipovolemicos o con deterioro previo de la funcin renal. (23, 24)

Recomendacin:

No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leve Indicaciones TAC dinmica:

Cuadro clnico severo (APACHE > 8)

Falla orgnica mltiple

Confirmar y cuantificar complicaciones locales

Realizarla entre 3 y 10 da de evolucin TAC repetidas solo en caso de deterioro clnico o sospecha de complicaciones. La TAC como parmetro de

evolucin a corto plazo no esta indicada pues segn el cuadro clnico puede mejorar y las imgenestomogrficas permanecer sin variacin por un plazo mayor.


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La Tomografa con contraste puede ser necesario para identificar necrosis pancretica segn indicacionesGRADO B DE RECOMENDACIN

4.2.6 RESONANCIA MAGNETICA

Proporciona anatoma precisa de parnquima, Wirsung y va biliar. Mayor precisin con contraste ev a base degadolinium. Podra evitar uso de colangiopancreatografia en diagnostico de coldoco litiasis como causa dePancreatitis Aguda. Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso rutinario de resonancia magntica. (21)

Se podra usar en mujeres embarazadas y en pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl

4.2.7 OTROS METODOS DIAGNOSTICOS

No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de lquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datospara el diagnostico y/o severidad de Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso. (25)

4.2.8 DIAGNOSTICO DE LA GRAVEDADDeterminar si una pancreatitis es leve o severa es de trascendental importancia, ya que de ello depende las medidasteraputicas y de seguimiento posteriores. (26)

Los sistemas de score pronstico cumplen dos objetivos fundamentales:

1 Diferenciar aquellos pacientes que cursarn un cuadro leve de los que cursarn uno grave. Si es leve serinternado en sala general y se evitar su internacin en UTI, as como los mtodos invasivos de diagnstico ytratamiento que aumentaran la morbilidad y los costos. Por el contrario los cuadros graves debern internarse en laUTI donde se controlarn estrictamente evitando estados de hipovolemia, hipotensin arterial sostenida, oliguria,hipoxemia, etc., que contribuiran a deteriorar an ms al paciente al no ser compensado correcta y tempranamente.

2 Poder clasificar a los pacientes con el fin de protocolizar tratamientos y poder comparar resultados.

No existe un mtodo aislado 100% especfico y/o sensible. Es necesaria la combinacin de mtodosclnicos, de laboratorio y estratificacin por TAC. El Score APACHE II (Acute Physiology and ChronicHealth Evaluation) es de uso frecuente en las unidades de cuidados intensivos y su aplicacin al ingreso odentro de las primeras 48 horas permite diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. (27). Anexo 6

La dificultad en la clasificacin precoz de la gravedad de la pancreatitis ha llevado a la bsqueda deindicadores independientes de gravedad de la pancreatitis, sin embargo no reemplazan la evaluacin poralguno de los criterios clnicos y de laboratorio previamente mencionados en conjunto con el diagnsticopor imgenes. De los indicadores potencialmente tiles, los que han recibido mayor atencin, pero conresultados contradictorios, son: Protena C reactiva (PCR) (28), interleuquina 6, interleuquina 8, b2microglobulina, elastasa PMN, etc. (29) y, ltimamente, procalcitonina como indicador de necrosisinfectada (30,31).

La TAC dinmica constituye el Gold standardpara evaluar las complicaciones locales de una PancreatitisAguda, fundamentalmente la necrosis glandular y su extensin. La sensibilidad y especificidad de la TACdinmica para diagnosticar una Pancreatitis Aguda es del 80% y 98% respectivamente; detecta la necrosispancretica y la infeccin con una sensibilidad del 50 al 100% y del 20 al 50% respectivamente. Eldiagnostico de la TAC se basar en los parmetros de Balthazar Ranson (32) asociados al porcentaje denecrosis, dando la suma de ambos factores el ndice de severidad tomogrfico. (Anexo 3)En los ltimos aos la obesidad ha sido considerada un factor pronstico en contra para la evolucin de uncuadro de Pancreatitis Aguda.


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PREDICE MORTALIDAD EN PANCREATITIS (NIVEL 1 DE EVIDENCIA)

BISAP: (A Simple Method for the Early Identification of Mortality Risk in Patients

With Acute Pancreatitis) El valor BISAP es 1 punto por cada uno de lo siguiente dentro de 24horas:

Nitrgeno ureico (BUN) > 25 mg/dL Estado mental alterado pulso > 90 latidos/minuto respiraciones > 20/minuto o PaCO2 < 32 mm Hg temperatura > 38 grados C o < 36 grados C leucocitos > 12,000 cels/mm3 o< 4,000 cels/mm3 o> 10% neutrofilos inmaduros efusin pleural.

4.3 TRATAMIENTO

Principios del tratamiento:

- Manejo multidisciplinario- Utilizar en evaluacin inicial alguna score pronstico de severidad: APACHE II- Determinar si etiologa es biliar- Iniciar precozmente soporte bsico- Prediccin, bsqueda, identificacin de complicaciones sistmicas- Deteccin de necrosis pancretica infectada

- Bsqueda de infecciones extra pancreticas

4.3.1 Pancreatitis Aguda Leve

Pacientes con Pancreatitis Aguda leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin,oxigenacin, control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de unasemana. (33). En estos pacientes no se ha demostrado beneficio del soporte nutricional artificial. La sonda nasogstrica se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas y el desarrollo de leo paraltico completo.(34)El uso de antibitico profilaxis en Pancreatitis Aguda leve no esta recomendado. (41)

4.3.2 Pancreatitis Aguda Grave


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Pacientes con sospecha o diagnostico de Pancreatitis Aguda grave deben ser manejados en UCI. (Anexo 1).

El objetivo general en el manejo de la pancreatitis aguda grave es evitar la necrosis y la infeccin, principal causa

de mortalidad (43, 44,45). Para esto, junto a los antibiticos son importantes las siguientes medidas:

Reanimacin precoz e intensiva con restauracin de volumen, oxigenacin y apoyo circulatorio si es requerido,todo lo cual reduce el riesgo de fallas orgnicas precoces que tienen gran impacto en la morbilidad y mortalidad. Sepuede lograr con medidas menos invasivas, de las cuales las mnimas son un acceso venosoadecuado, catter urinario permanente (41).

Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catter de Swan Ganz para la monitorizacin ytratamiento adecuado de variables como presiones de llenado, dbito cardaco, transporte y consumo de oxgeno.Vigilar tcnicas de asepsia para reducir el riesgo de infeccin de la necrosis o colecciones pancreticas estriles,precisamente por las puertas de entrada invasivas (41).

Evitar la nutricin parenteral en pacientes con adecuado estado nutricional previo y pronstico de utilizacin deltubo digestivo en los prximos 7 das. Si se prev ayuno prolongado y deben recibir asistencia nutricional, sta serde preferencia enteral por estar asociada a menor nmero de complicaciones. (35, 36).

Vigilancia de la evolucin: implica un manejo multidisciplinario y la reevaluacin peridica de parmetrosclnicos, bioqumicos, bacteriolgicos y de imgenes. El objetivo es detectar complicaciones locales (infeccin denecrosis o colecciones, complicaciones mecnicas) o sistmicas (fallas orgnicas o infeccin extrapancretica). Elseguimiento de la respuesta inflamatoria sistmica y el control de la tomografa de abdomen frente a deterioroclnico y de laboratorio, en ausencia de complicaciones extrapancreticas evidentes, son fundamentales para la tomade decisiones. En cambio el control seriado de las enzimas pancreticas no tiene ningn valor para el controlde la evolucin de la pancreatitis.

No se recomienda el uso de antibitico profilaxis (60,61,62,63) Si profilaxia es usada es solo para necrosis pancretica sustancial (> 30% de necrosis glandular por criterioTAC) y usada por 14 das

El uso de la somatostatina u octetrido puede ofrecer algunos beneficios en el curso de la Pancreatitis Agudaaunque aun no hay un consenso al respecto. Se mencionan tambin otros agentes como la dilisis peritoneal, lacimetidina, el glucagn y la aprotinina. Todos ellos buscan disminuir la liberacin enzimtico por parte del pncreaspero su uso no est estandarizado.

4.3.3 Diagnostico de Infeccin Pancretica

Debe tenerse siempre presente la posibilidad de infeccin pancretica si hay presencia de:

Necrosis y/o colecciones Agudas Deterioro clnico Hemocultivos positivos Presencia de gas retroperitoneal

Frente a la sospecha bajo alguno de estos parmetros, el diagnostico se hace por:

Puncin percutnea guiada por Eco o Tomografa Coloracin Gram y posterior cultivo


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PCR, Procalcitonina e IL-6 muestran resultados promisorios pero aun sin evidencia suficiente como paraestandarizar su uso como elementos diagnsticos de infeccin pancretica. (28, 30,31)

4.3.4 Tratamiento de la Infeccin Pancretica En presencia de necrosis pancretica estril an con falla orgnica

(FOM) el tratamiento debe ser conservador e intensivo a plenitud. Estudios recientes muestran una menormortalidad con el manejo conservador que con ciruga precoz (necrosectomia) en estos pacientes. (46)

Por el contrario, la presencia de necrosis o de colecciones agudas infectadas tienen indicacin de remocin la quedebe hacerse de forma inmediata. (47,48) En la infeccin pancretica se recomienda la remocin quirrgica,mientras que en las infecciones peri pancreticas (abscesos) se recomienda el drenaje percutaneo. (41)

Se han reportado algunas alternativas al manejo quirrgico de la necrosis infectada: administracin de antibiticospersistente, drenaje percutaneo guiado por tomografa, drenaje endoscopico transgastrico. Aun con reportes debuenos resultados el nmero de pacientes en estos trabajos es pequeo, quedando a la expectativa de nuevosestudios. (49).

Recomendacin basada en revisin de literatura (GRADO B DE RECOMENDACIN)

Use antibiticos en pancreatitis severa aguda y >30% de necrosis pancretica. Seleccin de antibiticosImipenem 500 mg IV cada 6 horas por 14 dasLa alternativa es Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas mas Metronidazol500mg IV cada 8 horas por 14 das

4.3.5 Ciruga

Son indicaciones absolutas de ciruga: Necrosis infectada

Coleccin infectada (drenaje percutaneo)Son indicaciones relativas: Necrosis estril y paciente en shock Necrosis estril y falla orgnica refractaria a pesar de tratamiento intensivo de UCI Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de ocho das de evolucin.

Los objetivos de la ciruga, independientemente de la tcnica empleada deben procurar remover el tejido necrticoinfectado, preservar el parnquima viable, minimizar el sangrado intraoperatorio y maximizar la remocin delexudado retroperitoneal.

4.3.6 Tratamiento de Patologa Biliar concomitantePancreatocolangiografia Retrograda Endoscpica (50,51)

Indicada ante la evidencia de clculos coledocianos obstructivos durante las primeras 72h

En ausencia de dilatacin de vas biliares o de patrn bioqumico que sugiera patologa biliar no tiene indicacin

De llevarse a cabo debe hacerse bajo adecuada cobertura antibitica

Patologa vesicular

En Pancreatitis Aguda leve asociada a patologa vesicular la colecistectomia, hecha


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por cualquier tcnica, debe hacerse una vez que el proceso inflamatorio pancretico ha sido controlado y depreferencia durante la misma hospitalizacin.

En Pancreatitis Aguda grave por el contrario la extirpacin de la vescula debe diferirse tratando de conseguir la

mayor remisin del cuadro inflamatorio pancretico antes de proceder a la colecistectomia, convencional o porlaparoscopia. En caso de deterioro clnico debe evaluarse la posibilidad de una ciruga ms precoz.

Complicaciones:

Complicaciones pancreticas

o Pseudo quiste pancretico - 1%-8% of casoso Abscesos (infeccin) ocurren en el 1% - 4%, representa el 70% - 80% de las muertes por pancreatitiso Flemn masa bien definida de tejido peripancretico inflamadoo Pancreatitis necrotizante Encefalopata

Complicacin circulatorias-perdida del tercer espacio, ascitis pancretica, derramepleural, hipotensin. Hipoxemia, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) Complicacin renal- necrosis tubular agudo - Complicacin metablica hiperglucemia, acidosis metablica.

ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL:

Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda deben ser hospitalizado, teniendo en cuenta que es una entidadque requiere vigilancia contina debido a que puede ir a severidad en progresin rpida y con niveles de mortalidadelevada, dependiendo de factores asociados.

Pancreatitis Aguda Leve: Sala de HospitalizacinPancreatitis Aguda Severa: Unidad de Cuidados Intensivos

6. FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y ALGORITMOS DE LAS


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DECISIONES CLINICAS:

PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA:

1) El diagnostico de Pancreatitis Aguda debe obedecer a los criterios usados en la clasificacin de Atlanta.

2) En todo paciente con dolor abdominal intenso irradiado o no, asociado o no a nauseas y/o vmitos debesospecharse el diagnostico de Pancreatitis Aguda y solicitar los exmenes de laboratorio para confirmar eldiagnostico.

3) Solicitar lipasa (>3 veces elevacin), en su defecto solicitar amilasa (>3 veces elevacin): elemento diagnostico.

Medicin de enzimas debe hacerse en primeras 12 horas de ingreso.


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Evitar medicin tarda de enzimasNo utilizar dosaje de enzimas como seguimiento.Solicitar perfil heptico, triglicridos y calcio

4) Si se tiene diagnostico clnico de Pancreatitis Aguda: tomar radiografa de trax y abdomen. No son diagnosticaspero permiten patrn basal y descarte de otras patologas.

5) Ecografa: se recomienda uso precoz y repetirla si cuadro lo amerita para descarte de patologa biliar. Serecomienda ultrasonido endoscpico de ser posible.

6) No se recomienda TAC abdominal en Pancreatitis Aguda leveIndicaciones para TAC dinmica:-Cuadro clnico severo (APACHE > 8)-Falla orgnica mltiple-Confirmar y cuantificar complicaciones localesDebe realizarse a partir de las 72h de inicio de la enfermedad.

7) No existe evidencia para recomendar el uso rutinario de Resonancia Magntica en Pancreatitis Aguda. Se podrausar en mujeres embarazadas y pacientes con creatinina mayor a 2mg/dl.

8) No existe evidencia contundente que la puncin rutinaria de liquido ascitico y el lavado peritoneal aporten datospara el diagnostico y/o severidad de la Pancreatitis Aguda por lo que no se recomienda su uso.

9) Criterios de severidad:- A todo paciente con PA se le debe realizar evaluacin APACHE II al ingreso y luego a diario. A las 48 horas sepuede completar Ranson o Glasgow- APACHE > 8 : PA severa o grave- Solo en PA grave o duda diagnostica se realiza TAC dinmica. Debe hacerse a partir de las 72h de inicio de la

enfermedad.- De los marcadores individuales al momento solo la PCR demuestra valor en ausencia de TAC- Considerar la obesidad como factor desfavorable.

10) Pacientes con PA leve deben recibir tratamiento de soporte que incluya adecuada hidratacin, oxigenacin,control adecuado del dolor y reinicio de va oral segn cuadro clnico, por lo general antes de una semana.No usar AINES.

11) Pacientes en que se prevee ayuno prolongado deben recibir asistencia nutricional, de preferencia enteral porestar asociada a menor numero de complicaciones. Sus limitaciones son leo persistente o dificultad tcnica paracolocacin de sonda.

12) El uso de antibitico profilaxis no esta recomendado en ninguno de los grados de pancreatitis.

13) Sospechar infeccin pancretica en PA grave con aumento del APACHE II, deterioro clnico, cultivos (+) y gasretroperitoneal:- Diagnostico debe hacerse por puncin guiada por TAC o ecografa, coloracin gram y cultivos (+)

- En ausencia de infeccin pancretica no se recomienda necrosectomia precoz, sino manejo conservador

- En infeccin pancretica se recomienda manejo quirrgico inmediato luego de la tercera semana de enfermedad

- En infecciones peripancreaticas (abscesos) se recomienda drenaje percutneo. En su defecto manejo quirrgico.

14) Son indicaciones absolutas de ciruga:


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- Necrosis infectada

- Coleccin infectada: drenaje por laparoscopia o percutneo

15) Son indicaciones relativas de ciruga:

- Necrosis estril y paciente en shock

- Necrosis estril y falla orgnica persistente a pesar de tratamiento intensivo en UCI

- Necrosis estril y masa abdominal palpable de ms de 8 das de evolucin.

- Gas en celda pancretica por TAC

16) Todo paciente con coldoco litiasis obstructiva y pancreatitis severa debe ser sometido a CPRE precozmente

(durante las primeras 72 horas)17) En PA leve se recomienda colecistectoma en la misma hospitalizacin para evitar recurrencia.

18) En PA grave diferir colecistectoma salvo deterioro clnico atribuido a patologa vesicular.

19) Se podra usar la Colangioresonancia para descartar coledocolitiasis antes de la Colecistectoma

20) Al momento no hay evidencia que sustente el uso de inhibidores de proteasa y de la secrecin pancretica comotratamiento.

21) Para estandarizar el uso de lexipafant se recomiendan evaluar estudios costo efectividad que avalen su

utilizacin.7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Se considerara al paciente de alta cuando exista tolerancia a dieta enteral que supla sus requerimientos mnimos,ausencia o disminucin significativa de sintomatologa que permita actividades de la vida diaria, y la ausencia decomplicaciones, salvo entidades como pseudoquiste no infectado, que amerita seguimiento por un periodoprolongado

REFERENCIA: La Pancreatitis Aguda Grave debe ser manejada en un Hospital de Tercer Nivel de atencin,inicialmente en Unidad de Cuidados Intensivos y luego en un Servicio de Hospitalizacin de acuerdo a evolucin deenfermedad.

CONTRAREFERENCIA: En los casos de Pancreatitis Leve, los pacientes podran continuar su control en losHospitales de origen. En los casos de Pancreatitis Aguda Grave el control debera ser en un Hospital de TercerNivel de atencin, hasta el alta definitiva.

8. - NIVELES DE ATENCION:8.1 CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES:Se debe decidir el manejo de acuerdo a severidad los casos. Pancreatitis Aguda Leve deben ser hospitalizados en losCentros Asistenciales de Nivel II de Atencin, y los casos de Pancreatitis Aguda Severa deben ser manejados en losServicios de Cuidados Intermedios y de Cuidados Intensivos en los Hospitales de III Nivel deAtencin.La evolucin del cuadro es potencialmente variable en cuanto a su severidad, debiendo considerarse esto para losefectos de Referencia y Contra referencia.


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8.2 MAPAS GLOBALES DE LOS PROCESOS:

9. RECURSOS HUMANOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO:


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Recursos Humanos: corresponde al personal en todos los niveles de atencin, en la que se incluye personaladministrativo, tcnico, de ambulancia, de enfermera, del equipo mdico multidisciplinario (mdicos generales,internistas, emergencistas, radilogos intervencionistas, gastroenterlogos, intensivistas, nutricionistas, cirujanos).

Infraestructura y Equipamiento: Centros de los diversos niveles de atencin adecuadamente equipados paraprestar la atencin correspondiente.

Disponibilidad de servicios de gastroenterologa, unidad de soporte nutricional, ciruga, cuidados intensivos y deradiologa intervencionista para la atencin final.

El servicio de gastroenterologa deber contar con equipo para la realizacin CPRE.

11. ANEXOS:

ANEXO 1:

SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS A PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Locales

Acumulaciones agudas de los lquidos

Necrosis pancretica

Pseudos quiste

Absceso pancretico

Sistmicas

Respiratorias: hipoxemia precoz, inf. Resp. Baja, SDRA, efusin pleural y atelectasias basales, embolia pulmonar.

Cardiovasculares: Shock hipovolmico y cardiognico, efusin pericrdica.

Renales: insuf. Renal aguda, trombosis de la arteria y/o vena renal, hidronefrosis e hidrourter derechos.

Hemorrgicas: HDA

Neurolgicas: encefalopata pancretica

Hematolgica: CID.

Necrosis grasa

Oculares: retinopata.


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ANEXO 7: TERAPIA MDICA COMPLEMENTARIA

Existen en la literatura diversos trabajos sobre frmacos que actuando en las diferentes etapas del proceso de laenfermedad serian potencialmente tiles. Si bien en muchos de estos trabajos se muestran resultados alentadores, es

cambien cierto que faltan evaluar sus resultados en grandes grupos de pacientes para poder estandarizar su uso.Por otro lado, en algunos casos drogas que inicialmente despertaron esperanzas en cuanto su utilidad, finalmente noconsiguieron disminuir los niveles de morbi-mortalidad o mostrar resultados costo-beneficio que avalen su uso.

Como marco referencial podemos nombrar los siguientes grupos de frmacos:

Inhibidores de las proteasas, como la aprotinina* y el mesilato de gabexate* (53,54)

Inhibidores de la secrecin pancretica con estudios iniciales usando atropina y glucagon, luego el empleo decalcitonina, bloqueadores H2 para inhibir secrecin de secretina, antagonistas de receptores de colecistoquinina* yfinalmente el uso de somatostatina u octeotride.

Antagonistas del Factor de Activacin Plaquetaria (PAF)*, siendo el mas conocido el Lexipafant* el cual enalgunos estudios ha mostrado contribuir a disminuir los niveles de mediadores activados y recuperar determinadasfallas orgnicas.

(*Frmacos no incluidos en el Petitorio Farmacolgico Institucionalde Essalud ).

12- DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES:Los autores mdicos del Servicio Pncreas, Bazo y Retroperitoneo, Medicina Interna N 5, Servicio de CuidadosIntensivos, Emergencia y Gastroenterologa de la RAA declaran no tener conflictos de inters con entidad pblica oprivada alguna. La presente Gua Clnica ha sido realizada en base a la evidencia mdica yexperiencia de manejo con que se cuenta hasta el momento.

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N E U M O N A C O M U N I T A R I A *

2. INTRODUCCIN: J18.9 NEUMONIA NO ESPECIFICADA

La neumona es una de las principales causa de ingreso hospitalario en personas mayores de 60 aos y es elresponsable de las primeras causas de fallecimientos de los pacientes de la tercera edad. La presencia deenfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo dealcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.La mortalidad va desde el 4% hasta ms del 70%, segn el estado general de salud previo del individuo, de laseveridad del compromiso pulmonar y sistmico, y de la presencia de algunos grmenes reconocidos.

Infeccin aguda del parnquima pulmonar adquirida extra hospitalariamente que presenta sntomas generales yrespiratorios: fiebre, escalofros, tos seca o productiva, disnea y dolor torcico; alteracin de los ruidos respiratoriosy/o crepitantes; acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin en la radiografa de trax, no atribuiblea otra causa, denotando patologa nueva. En edades extremas o respuesta inmune inadecuada, la neumona se puedemanifestar con sntomas no respiratorios: poco cortejo sintomtico, confusin, empeoramiento de enfermedadcrnica de fondo, cadas o aumento de la frecuencia respiratoria; en estos pacientes, la fiebre puede estar ausente,pero taquipnea esta usualmente presente.

3. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD Y LA POBLACIONOBJETIVA.Resumir, tanto el manejo clnico como teraputico, de los pacientes que ingresan al servicio de Emergencia y/ohospitalizacin, por presentar un cuadro de Neumona Adquirida en la Comunidad.

POBLACIN OBJETIVOLa poblacin objetivo abarca a los pacientes atendidos con factores de riesgo:

Desnutricin Inmunodeficiencia primaria o secundaria (SIDA). Pacientes con terapia inmunosupresora Cardiopata congnita aciantica (FP incrementado). Causas que produzcan aspiracin o microaspiracin (RGE). Anormalidades en aclaramiento de moco Asma Bronquial Anomalas de los aparatos respiratorio y/o neuromuscular. Inmunizaciones incompletas.

4. MANEJO.

4.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIN, PREVENCIN Y DETECCIN

La NAC es una enfermedad infecciosa que puede ser mortal, su tratamiento se encuentra dirigido principalmentehacia la prevencin.Recomendaciones para prevencin en poblaciones de riesgo:

Inmunizaciones contraH. influenzae, Neumococo. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas. Evitar el uso de medicamentos sedantes, para evitar aspiracin. Evitar exposiciones a ambientes hmedos y fros, y en temporadas climticas de fro.

4.2 ACTIVIDADES Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS*SERVICIO DE NEUMOLOGA HNGAI


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Para la clasificacin de las NAC utilizaremos los siguientes factores, y que servirn para identificar cuatro grupos, yesto permitir la toma de decisiones de la conducta a seguir. Las siguientes variables son que utilizaremos para la ya

referida clasificacin.Cualquier otra enfermedad que implique una alteracin importante del estado general tambin debe ser considerada.

Los Factores de Riesgo para Neumona son:

1. Edad > 65 aos

2. Residencia en hogar de cuidado

3. Comorbilidad Enfermedad neoplsica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Bronquiectasias Diabetes Mellitus Enfermedad Renal crnica (IRC) Enfermedad Heptica crnica Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad cerebro vascular Post esplenectoma Alcoholismo Malnutricin

Neumona de gravedad extrema:(Definir gravedad como

Neumona severa, aquella que requiere Inotrpicos y Uso de Soporte

Ventilatorio).

Implica que los pacientes ms graves deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos y en ellos se deben cubrirms agresivamente los agentes causales probables.

Las cuatros categoras de los pacientes con NAC

Categora NAC de la ATS

I Ambulatorio sin historia de enfermedad cardiopulmonar (ICC y EPOC) y sin factores modificadoresII Ambulatorio con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadoresIII Hospitalizados en sala de medicina no UCI

a. Enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificadores (Se incluye pacientes provenientes de asilos)b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificadores

IV Pacientes admitidos a UCIa. Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosab. Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa

Los factores de riesgo para pseudomonas son los que se presenta: Edad > 65 aos Presencia de comorbilidad. Temperatura axilar > 38,3 C


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Inmunosupresin: (corticoides, inmuno supresores) Agente etiolgico. Bronco aspiracin neumona obstructiva

EPOC Bronquiectasia


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Taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, cianosis.Auscultacin: Crepitantes, sub crepitantes, ruidos respiratoriosdisminuidos, brocofona. Matidez localizada.

Los sntomas sugestivos de la neumona debern combinarse los datos obtenidos en la anamnesis con los hallazgossemiolgicos. As, la fiebre, tos y expectoracin, estn frecuentemente acompaados de disnea y dolor pleural; peroen los pacientes ancianos generalmente presentan menos sntomas o son aparentemente menos severos que en lospacientes jvenes. La fiebre se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes, el aumento de la frecuenciarespiratoria es tpico (taquipnea, FR >20/min.) y los signos de consolidacin o de estertores alveolares se percibenen 30 a 80% de los casos.

4.2.2.3 Metodos Diagnsticos de Neumona4.2.2.3.1 RADIOGRAFIA DE TORAX

Infiltrados pulmonares nuevos4.2.2.3.2 ESPUTO

La muestra se puede obtener mediante expectoracin espontnea, para la realizacin de la coloracin Gram ycultivo, o inducida cuando se sospeche M. tuberculosis o Pneumocystis Jiroveci, la muestra debe tener ms de 25polimorfonucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo, para ser interpretada como adecuada.

4.2.2.3.3 HEMOCULTIVOSSe recomienda tomar un mnimo de 2 frascos con 1 hora de diferencia de tiempo entre uno y otro, de dos sitios depuncin diferente, antes de iniciar tratamiento antibitico, siendo de mayor utilidad en pacientes con: neumonasevera(que es ms probable que cursen con bacteriemia), cuando tienen los pacientes defectos en la capacidad deeliminar la bacteriemia: asplenia y deficiencia de complemento, pacientes con insuficiencia heptica grave (son msprobables en tener bacteriemia) y leucopenia que tambin esta asociado con una alta incidencia de bacteriemia.

4.2.2.3.4 PRUEBAS SEROLGICASLas cuales sirven para determinar la presencia de anticuerpos contra diferentes microorganismos.El diagnstico se establece por el aumento en 4 veces o ms del titulo de anticuerpos especficos M y/o G entre lafase aguda y convalecencia (4 9 semanas).El estudio de crioaglutininas para Micoplasma es un mtodo poco sensible y no es especfico, siendo positivo enslo 50% de los pacientes.Los estudios serolgicos son tiles desde el punto de vista epidemiolgico, pero debido al retraso en la informacinque proporcionan, estos estudios no son tiles en el manejo inicial de la neumona.

4.2.2.3.5 DETECCIN ANTIGENOS

Se puede emplear diversas tcnicas microbiolgicas para detectar la presencia de ciertos patgenos mediante laidentificacin de algunos de sus componentes en distintas muestras biolgicas, siendo el test de antgenourinario para deteccin de S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1, recomendados con mayor rendimientodiagnstico en pacientes con enfermedades ms severa. Aunque no empleado en nuestro medio.

4.2.2.3.6 ESTUDIO LQUIDO PLEURAL

La toracocentesis esta indicada en todo paciente con neumona y derrame pleural significativo, independientementedel cuadro clnico. La presencia de empiema pleural inadvertido es uno de los factores asociados a fallo teraputicoen las primeras 48 72 horas del ingreso hospitalario

Debe realizarse cito qumico, pH, Gram y cultivo para grmenes comunes, Zielh Neelsen e investigacin parahongos.


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4.3 ESTUDIO DE LABORATORIO

Son de uso limitado para establecer el diagnstico y la causa especfica de neumona. Aunque el hallazgo deleucocitos > 15000/mm3 incrementa la probabilidad del paciente tener un proceso infeccioso bacteriano ms que

viral o atpico, mientras que neutropenia o linfopenia puede indicar inmunosupresin. DHL puede ser til enevaluar posible neumona por pneumocystis en pacientes conocidos o con sospecha de tener infeccin por HIV.4.4 ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

4.4.1 CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Y DE INGRESO A UCILa decisin de hospitalizar en el servicio de urgencia o en la unidad de cuidados intensivo ser de acuerdo a lagravedad clnica el paciente. Los siguientes son criterios a utilizar para dicha decisin.


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La utilidad de estas escalas pronosticas es que determinan la probabilidad de muerte en el momento del diagnsticode la neumona.Con la puntuacin en escala de Fine, ndice de severidad de neumona (PSI) hospitalizacin es recomendada parapacientes con un score mayor de 91 (clase IV V) y observacin puede ser considerado para pacientes con un scorede 71 a 90 (clase III).Mientras que con la escala de CURB 65 con una puntuacin > 3 esta indicado hospitalizacin.Debindose tener en cuenta que hay otros parmetros que se debe valorar y ser de juicio clnico del mdico tratantey de la individualizacin del paciente: factibilidad de tratamiento ambulatorio, factores sociales, descompensacinde factores de comorbilidad que amerita tratamiento hospitalario, infiltrados pulmonares multilobares etc.


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4.4.2 CRITERIOS DE ADMISIN A UCILa sociedad Americana de TraxDefine neumona severa por la presencia de un criterio mayor o 2 menores:

I. Criterios Mayores:1. Ventilacin mecnica2. Shock sptico

II. Criterios Menores:1. PAS 90 mmHg2. Enfermedad multilobar3. PaO2/FiO2 < 250

La sociedad Britnica de Trax

Si la puntuacin de CURB 65 es de 4 5 se debe considerar Hospitalizacin en UCI.4.4.3 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA NAC DE ATENCINAMBULATORIA

1.- Previamente saludable y no uso de antimicrobianos dentro de los 3 mesesprevios.

Macrlido: (fuerte recomendacin nivel de evidencia I)Doxiciclina (dbil recomendacin; nivel de evidencia III)

2.- Presencia de comorbilidades: ICC, enfermedad heptica y renal, DM, alcoholismo, malignidad, asplenia,inmunosupresin (drogas o condiciones que lleven a ella), uso de antimicrobianos dentro de los 3 mesesprevios (en el cual se debe seleccionar otra alternativa de diferente clase) u otro riesgo para neumococoresistente

B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) amoxicilina / cido clavulnico,cefuroxima, ceftriaxona; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.

Fluoroquinolona respiratoria: (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I)

4.4.1 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:HOSPITALIZADOS NO UCI

B-lactmico ms un macrlido (fuerte recomendacin nivel evidencia I) ceftriaxona, cefotaxima,ampicilina/sulbactam; doxiciclina es una alternativa a los macrolidos.

Fluoroquinolona respiratoria (fuerte recomendacin; nivel evidencia I)

HOSPITALIZADOS EN UCI

B-lactmico: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, (nivel evidencia II); Fluoroquinolonarespiratoria (fuerte recomendacin; nivel de evidencia I)

Para pacientes alrgicos a la penicilina una fluoroquinolona y aztreonam son recomendados.


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Si Pseudomona Aeruginosa es sospechado:

B-lactmico con cobertura antipseudomona (piperacilina/tazobactam, cefepime, imipenem o meropenemms ciprofloxacino

B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido. B-lactmico arriba mencionado ms aminoglucsido y una fluoroquinolona antineumococica (para

pacientes alrgicos a la penicilina, se sustituye astreonam por el b-lactmico).

Si Estafilococo aureus meticilino resistente (CA-MRSA) es considerado, adicionar vancomicina (moderadarecomendacin; nivel de evidencia III)

IMPORTANTE: Los pacientes hospitalizados a travs de emergencia, la primera dosis de antibitico debe ser administrado

mientras an se encuentra en emergencia (moderada recomendacin; nivel de evidencia III). Se debe rotar antibitico EV a va oral cuando el paciente:

Est hemodinamicamente estableTenga mejora clnicaTenga buena ingesta oralTenga funcionamiento adecuado del tracto gastrointestinal

Criterios de estabilidad clnicaTemperatura 37.8CFrecuencia cardiaca 100/min.-Frecuencia respiratoria 24/min.Presin arterial sistlica 90 mmHgSatO2 90% o PaO2 60 mmHg aire ambienteBuena ingesta oralNo trastorno sensorio

Duracin de terapia antibiticaLa presencia de enfermedades coexistentes y/o bacteriemia, la severidad de la enfermedad al inicio de la terapiaantibitica, y el posterior curso hospitalario debe ser considerada para determinar la duracin de la terapiaantibitica.Generalmente el tratamiento para streptococcus pneumoniae y otras infecciones bacterianas debe ser tratado por 7

10 das. Pacientes con sospecha o diagnstico de mycoplasma y chlamydia pneumoniae debe recibirtratamiento por 10 14 das.

Estabilizacin hemodinmica precozLa normalizacin de la volemia mediante la administracin de lquidos hasta conseguir una presin venosa central(PVC) de 12-15 cm. H2O, y la mejora de la utilizacin perifrica de oxgeno (mantenimiento de una saturacinvenosa mixta de O2 > 65%-70%) aadiendo, si es preciso, aminas vasoactivas (dobutamina, dopamina,noradrenalina) en fases tempranas (primeras 6 h) de la reanimacin ha conseguido mejorar el pronstico de estospacientes.

Posibilidad de insuficiencia suprarrenal


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Si, una vez normalizada la volemia, se sigue precisando soporte de aminas vasoactivas para mantener la tensinarterial, estara indicado la administracin de hidrocortisona (200-300 mg/da, divididos en tres o cuatro dosis)durante 7 das, o hasta que se resuelva el schock.

Modulacin de la respuesta inflamatoriaLa utilizacin de corticoides no est indicada en el manejo inicial de la NAC grave, salvo en los pacientesinfectados por el VIH con neumona por Pneumocystis carinii.

Se acepta el empleo de la protena C activada en aquellos pacientes adultos que tienen una sepsis grave (fallo de doso ms rganos) y un alto riesgo de muerte (APACHE II > 25), siempre valorando las potenciales complicacioneshemorrgicas.

NAC DE MALA EVOLUCIN6 15% de pacientes hospitalizados con NAC no responden al tratamiento antibitico inicial.

El uso de una clasificacin sistemtica de posibles causas de fracaso a respuesta tratamiento, basados en el tiempode inicio y tipo de fracaso es recomendado (moderada recomendacin; nivel de evidencia II).El cambio de antibitico no debe realizarse hasta el tercer da (72 horas), slo para pacientes con deterioro o en elcual datos de un nuevo cultivo sugiere etiologa.


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5.- ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Los pacientes requieren despus de la estabilizacin inicial, un seguimiento basado en la respuesta clnica,relacionado a los sntomas respiratorios e infecciosos (tos, dificultad respiratoria, fiebre). Control diario a fin dedetectar complicaciones tempranas y tardias.El equipo multidisciplinario debe realizar el seguimiento y control.


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7. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA

Se considerara alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento antibitico, asintomtico, que progresivamenteesta tolerando dieta, sin evidencia infeccin.Los centros de nivel I II realizaran el trmite de referencia respectiva a centros de mayor nivel, siempre encoordinacin con los servicios de emergencia respectivos.

Flujograma en el proceso de atencion


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Los centros de mayor nivel realizaran el trmite de contra-referencia a los centros de menor nivel, una vez que elpaciente haya sido estabilizado y diagnosticado, para ulterior manejo por los profesionales mdicos de nivel II, y III.

8. NIVELES DE ATENCIN


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I N S U F I C I E N C I A R E S P I R A T O R I A A G U D A *

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA DESCOMPENSADA

Cdigo CIE 10: J961

I. DEFINICIONInsuficiencia respiratoria es la incapacidad del para mantener los niveles arteriales de oxgeno (O2) y dixido decarbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.

La Insuficiencia Respiratoria (IR) se define como una alteracin en el recambio gaseoso pulmonar debido aanormalidades en cualquiera de los componentes del aparato respiratorio, que se traduce en hipoxemia con o sinhipercapnia.

CLASIFICACIN segn el tiempo de evolucin de la insuficiencia respiratoriaAgudas:

Fallo primario del intercambiador:o Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)o Edema pulmonaro Neumona extensao Tromboembolismo pulmonar (TEP)o Atelectasiao Crisis asmticao Derrame pleural masivoo Hemorragia alveolaro Neumotrax extenso

Fallo primario de la bombao Intoxicacin centros respiratorioso Traumatismo enceflicoo Sndrome Guillan-Barro Miastenia graviso Curare y organofosforadoso Botulismoo Porfiria aguda intermitenteo Hipofosfatemiao Hipocalemiao Hipomagnesemia

Crnicas

Fallo primario del intercambiador:

o Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).o Fibrosis pulmonar difusa

Fallo primario de la bomba

o Toracoplastiao Cifoscoliosiso Apnea del sueoo Hipoventilacin alveolar 1o Esclerosis lateral amiotrficao Distrofias musculares

*Servicio de Cuidados Intensivos HNGAI


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FISIOPATOLOGA:

Fallo primario del rgano intercambiador de gases:Puede deberse a:

Alteracin de la superficie del intercambiador: neumona, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar,fibrosis pulmonar difusa.

Dficit de ventilacin alveolar por obstruccin de las vas areas.Se manifiesta como aumento de la PA-aO2 que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es generalmente normal o baja, yaque la hipoxemia y la estimulacin los receptores del parnquima pulmonar aumentan compensatoriamente laventilacin alveolar.

Fallo primario de la bomba:Se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para manteneruna adecuada ventilacin alveolar. La hipoventilacin resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, enhipoxemia.

El fallo de la bomba puede ser:

Primario: por alteracin primaria de cualquiera de los componentes del sistema motor respiratorio:alteracin del centro respiratorio (por intoxicacin con opiceos o barbitricos), trastornos en laconduccin y transmisin en la placa motora de estos (sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis) o deun defecto mecnico de la caja torcica (cifoescoliosis, trax volante).

Secundario: debida a fatiga muscular, por desbalance entre la fuerza disponible para generar ventilacin y elaumento de demanda y de resistencias.

EVOLUCIN o FORMAS DE PRESENTACIN:

AGUDA (IRA)

Suele presentarse en pacientes previamente sanos y de comienzo rpido (horas o das), por lo que no se alcanzan agenerar mecanismos compensatorios y por lo tanto es mal tolerada. Los gases en sangre arterial se encuentranalterados: PaO2< 55 mm. Hg. y acompaado de > PaCO2(global) y alteracin del ph.

CRNICA (IRC)

Implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada (semanas a meses) para que elorganismo haya puesto en marcha una serie de medidas de compensacin hasta el punto de hacer compatible estasituacin con el desarrollo de una vida casi normal. En muchas ocasiones, estos pacientes refieren unasintomatologa mnima e, incluso, la exploracin fsica puede ser normal. Slo la determinacin de los gases en

sangre arterial pondr de manifiesto la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal.

CRNICA AGUDIZADA (IRCA)

La historia natural de la IRC se desarrolla en el curso de varios aos. En estos casos el organismo vive en un estadode equilibrio inestable que puede romperse en cualquier momento por mltiples causas, provocando entonces losepisodios de descompensacin aguda de la IRC.

II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSIII.

Dentro de los factores para el desarrollo de insuficiencia respiratoria tenemos:


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Consumo de tabaco Trabajar en un ambiente contaminado. Obesidad Enfermedad pulmonar crnica.

Edad avanzada. Sepsis Neumona severa. Aspiracin de contenido gstrico. Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) Severa. Ciruga torcica o abdominal alta. Trauma torcico moderado-severo. Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow menor de 8. Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.

IV. CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clnicas se detallan en la tabla 01.

Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria

Incremento del Trabajorespiratorio

Manifestaciones dehipoxemia

Manifestaciones dehipercapnia

Incremento

Taquipnea, ortopnea

Uso de msculos losaccesorios (tirajes)

Aleteo nasal

NEUROLGICO

Cambios en el juicio ypersonalidad

Cefalea Confusin, estupor, coma Mareos Insomnio, inquietud,

convulsiones

NEUROLGICO

Cefalea Hipertensin

endocraneana, edema depapila

Asterixis, mioclonas Somnolencia, coma Diaforesis

Depresin

Bradipnea Respiracin superficial Patrn irregular

CARDIOVASCULAR

Taquicardia, bradicardia

Arritmias cardiacas Hipertensin arterial Hipertensin pulmonar Hipotensin Dsnea, taquipnea

CARDIOVASCULAR

Hipertensin sistlica Hipertensin pulmonar Hipotensin tarda Insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones clnicas presentes en la Insuficiencia Respiratoria dependen de:

Del incremento en el trabajo respiratorio.


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Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnia. Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico por la enfermedad de fondo. Comn a estas manifestaciones es la Disnea y la Cianosis.

V. DIAGNOSTICO

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

El diagnstico de IRA se basa fundamentalmente en la determinacin de gases arteriales al encontrarrespirando con aire ambiental:

- PaO2 < 50 torr - PaCO2 > 50 torr en un paciente con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria aguda.

El diagnostico de IRC se puede objetivar por la existencia de cifras relativamente reducidas (PaO2 PaCO2). El pH puede ser neutro, por compensacin renal.

Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercapnica, sirven para el reconocimiento de la presenciade anormalidades importantes en el recambio gaseoso mas no para el diagnstico ya que pueden ocurrirtardamente o an faltar en presencia de IRA.

La IRA puede clasificarse en 2 tipos bsicos:

Tipo I, llamada tambin oxigenatoria o hipoxmica, se define por

- Hipoxemia.

- PaCO2 normal o bajo.- Gradiente alveolo-arterial de O2 incrementado.

Tipo II, denominada asimismo ventilatoria o hipercpnica, que se caracteriza por:

- Hipoxemia asociado.- PaCO2 elevado.- Gradiente alveolo-arterial de O2 normal.

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia clnica y su mecanismofisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como un tipo separado:

Insuficiencia respiratoria mixta: cuando en un paciente con una IRA oxigenatoria inicial se le agregauna falla ventilatoria

Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia una aumento del volumen crtico de cierre como ocurre enel paciente anciano con una disminucin de la capacidad vital (limitacin de la expansin torcica porobesidad marcada, dolor, leo, ciruga toraco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc).

Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una disminucin de la entrega deoxgeno y disponibilidad de energa a los msculos respiratorios y un incremento en la extraccin tisularde oxgeno con una marcada reduccin del PvCO2 (Ver Tabla 02).


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TABLA 02. TIPO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y MECANISMOS DEL RECAMBIOGASEOSO ANORMAL

FALLARESPIRATORIA MECANISMOS

Tipo I Desequilibrio V/Q

Shunt intrapulmonar

Bloqueo de la difusin

Disminucin del FiO2

Tipo II Ventilacin alveolar

Espacio muerto

Tipo III Volumen de cierre

Capacidad vital

Tipo IV Hipoperfusin

pVO2

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEBE DIFERENCIARSE DE OTRAS CONDICIONESQUE PUEDEN PRESENTARSE CON UN INCREMENTO EN EL TRABAJO RESPIRATORIOY SENSACIN DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. DENTRO DE ESTAS TENEMOS:

- SNDROME DE HIPERVENTILACIN CRNICA- ACIDOSIS METABLICA SEVERA- ANEMIA SEVERA

VI. EXMENES AUXILIARES

En el enfoque del paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin integral, que permitadefinir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria pulmonar y la severidad de la misma. Para esto esnecesario contar con datos de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el examenfsico.

1. DE PATOLOGA CLNICA


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COMO PARTE DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL AL PACIENTE SE LEDEBEN REALIZAR LOS EXMENES QUE A CONTINUACIN SE INDICAN.

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido que permita conocer la naturaleza yseveridad del dao pulmonar as como la eficiencia del recambio gaseoso; deben calcularse lossiguientes datos: Gradiente alveolo-arterial. Relacin PaO2/FiO2.

Hemograma. Hemoglobina. Electrolitos. Creatinina. Lactato srico.

Los exmenes bacteriolgicos, citopatolgicos, fibrobroncoscopa, se deben solicitar segn los hallazgos de

la historia y el examen fsico.2. IMGENES

Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax lateral de acuerdo a clnica ohallazgos.

Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar y de

acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar

3. EXMENES ESPECIALIZADOS Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos

con enfermedad pulmonar restrictiva Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o

neoplasia

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

La atencin de estos pacientes tiene diferentes niveles: a nivel prehospitalario, y a nivel hospitalario.

1.1 NIVEL PREHOSPITALARIO

La atencin inicial puede darse en el domicilio del paciente y durante el transporte al Hospital para laatencin ulterior en caso necesario. Las medidas iniciales deben incluir:

Evaluacin inicial rpida y dirigida en forma clnica el tipo de IRA Ante la sospecha de una IRA tipo I, brindar oxigenoterapia con el ms alto FiO2 disponible, de

preferencia mscara con reservorio de no reinhalacin a 15 litros por minuto, teniendo precaucin conlos pacientes con enfermedad obstructiva crnica en quien se deber utilizarse FiO2 inicial de 0,28 a0,32, de preferencia con sistema Venturi.

Ante la sospecha de una IRA tipo II, en donde se puede apreciar un mal patrn respiratorio, frecuenciarespiratoria muy baja, menos de 10 y/o respiracin superficial considerar el uso de resucitador manual.

Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico.


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Es altamente recomendable monitorizar el ECG y la pulsoximetra (SpO2) durante el transporte, el cualdebe mantenerse entre 92 y 95%.

Si es necesario controlar la va rea en forma definitiva a nivel prehospitalario, se proceder a laintubacin orotraqueal si el proveedor de salud esta entrenado, caso contrario recurrir a mtodos

alternativos de control de va rea que incluye el tubo de doble lumen, mscara larngea u otro que sedisponga. Iniciar medidas iniciales de atencin para el manejo de la causa de la insuficiencia respiratoria, como por

ejemplo broncodilatadores.

1.2 A nivel Hospitalario.

Hospital de Nivel I y Nivel II

En los casos de IRA hay que hospitalizar al paciente. El manejo de la IRA se realiza en la Unidad deVigilancia Intensiva en hospitales II 1 y en el Servicio de Cuidados Intensivos en Hospital II 2, y enambos es similar de manera general al establecido para las unidades de cuidados intensivos de losHospitales de nivel III.

El manejo de la IRC descompensada se realizara en los servicios de hospitalizacin general o en elservicio de neumologa y se controlara posteriormente de manera ambulatoria.

En los pacientes con IRC el tratamiento suele ser ambulatorio. En casos de IRCA tambin suele sernecesaria la hospitalizacin.

En la Sala de hospitalizacin se realizaran las siguientes medidas:

Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada,tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del SNC, y asegurar un buen transporte deoxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la

anemia y control del gasto cardiaco. Tratamiento de las alteraciones mecnicas y postural (se recomienda reposo con el paciente en posicin

semisentado en los casos de IRA. A los pacientes con IRC, se les recomienda dormir con la cabezaelevada).

Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta. Monitorizacin mediante gases en sangre y/o pulsioximetra.

MANEJO EN EL HOSPITAL DE NIVEL III

El manejo del paciente IRA se da preferentemente en el Servicio de Cuidados Intensivos, sin embargo la

atencin inicial de estos pacientes puede darse en una sala de hospitalizacin: en el servicio de neumologau otras reas crticas. El manejo de la IRC de efectuara de manera ambulatoria o en domicilio del pacientecon el soporte adecuado en coordinacin con el servicio de neumologa.

SALA DE HOSPITALIZACIN

Medidas Generales.- Adems de lo mencionado en medidas generales en el Nivel I y II, se debe realizar lassiguientes acciones:

Colocar al paciente en posicin semisentada. Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente.


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Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente con mscara con reservoriode no reinhalacin o con el dispositivo de mayor aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto eincrementar a 15 litros/minuto si persiste o incrementa la dificultad respiratoria.

Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente con un resucitador

manual. Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico. Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica. Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm. de agua destilada por 10 a

15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina porva intravenosa: dosis de carga de 5 mg/kg. y dosis de sostn de 0.5 mg/Kg/hr.

Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12 horas y/o Heparina 5,000u.i. subcutneo cada 12 horas.

Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria. Establecer la causa de la insuficiencia respiratoria as como los factores predisponentes. El manejo corresponder al servicio de neumologa o especialidad similar en las reas de

hospitalizacin.

Determinar si el paciente amerita el ingreso a la UCI.

OXIGENOTERAPIA:

El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro efecto beneficio es lareduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.

En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60- 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.

A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto flujo como unamscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras conreservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por msde 24 horas pueden producir toxicidad pulmonar.

En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 alrededor de 50 - 55 torr yuna SaO2 de 85 a 90% a nivel del mar.

Uso de broncodilatadores.

Con el objetivo de mejorar la obstruccin bronquial: se usan broncodilatadores b2-adrenrgicos a dosisaltas. Los inhaladores siempre se deben usar con cmara inhalador o espaciador; si el paciente los puedeusar en forma adecuada su efectividad es igual a administrarlos por micronebulizacin, de lo contrario es

preferible administrarlos por micronebulizacin.

Los 2-agonistas selectivos de accin corta, salbutamol, metaproterenol, terbutalina, son losbroncodilatadores de eleccin en el manejo de las exacerbaciones; mejoran la disnea y el VEF1; sinembargo, la dosis mxima y la frecuencia a la cual se deben usar no est claramente establecida. Si 3 a 4inhalaciones cada 4 horas no son efectivas se pueden aumentar a cada 1 2 horas, si se tolera esta dosis,hasta que se logre mejora clnica. Se recomienda en exacerbaciones severas el aplicar 6 a 8 inhalacionescada 2 horas. Una vez se logra mejora clnica se disminuye la dosis y la frecuencia del b2-agonista.

Cuando se usan dosis altas se aumenta la frecuencia de efectos secundarios, temblor, arritmias; por lo quese deben usar con precaucin en pacientes con enfermedad coronaria, historia de arritmias o disfuncin


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ventricular izquierda. En este grupo de pacientes se pueden usar dosis moderadas de b2-agonistas y asociardosis altas de bromuro de ipratropio con el fin de dar mxima broncodilatacin con menos efectossecundarios; pero no se recomienda como nico broncodilatador en exacerbacin.

Los antibiticos hacen parte del tratamiento cuando se acompaa de fiebre o esputo purulento conpredominio de neutrfilos y su seleccin se hace teniendo en cuenta las caractersticas del paciente y losgermenes bacterianos que causan la infeccin respiratoria.

1) En la presentacin aguda de la infeccin o la exacerbacin aguda del EPOC sin neumona se cultivanbacterias en el esputo; generalmente Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, y Mcatharralis; pero la colonizacin es difcil de diferenciar de la infeccin verdadera.

.

2) En los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa (VEF1 < 50%), con enfermedadessistmicas asociadas, quienes reciben esteroides o presentan infecciones repetidas (ms de 4 al ao)adems de los patgenos usuales se encuentran K. Pneumoniae y con frecuencia los grmenes son

resistentes a los b-lactmicos..

3) En los pacientes con bronquiectasias y expectoracin purulenta permanente se encuentran ademsenterobacterias multiresistentes o P. aeruginosa. En

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Guia de cuidados intensivos 2011