Francisco SampaioUnidade de Pesquisa Urogenital – UERJwww.urogenitalresearch.org

Ia. Semana de Medicina Preventiva4 a 8 de maio de 2015

MED RIO – check-up

Câncer de Próstata - Saúde do Homem

Francisco SampaioUnidade de Pesquisa Urogenital – UERJwww.urogenitalresearch.org

Não possuo nenhum tipo de relacionamento financeiro com Indústria Farmacêutica, de Equipamentos ou de Próteses.

Não irei discutir uso de medicação fora do mercado ou investigacional.

Declaração

Epidemiologia

• A cada trê s mortes de adultos, duas são de homens

• Em 2013 a expectativa de vida da população masculina atingiu 71,3 anos, enquanto a feminina chegou a 78,6 anos

• Os homens possuem mais doenças do coração, diabetes, colesterol e pressão arterial mais elevada

Os homens são menos saudáveis que as mulheres

• Medo de descobrir que estão doentes

• Acham que nunca vão adoecer• Admitir doença é reconhecer

fraqueza• Não procuram o serviço de saúde

Quando Procurar um médico?

Cardiologista

• 30 anos com história familiar ou patologias associadas

• 35 anos assintomático.

Urologista

• 40 anos de idade

Manneken Pis / Bruxelas, Bélgica

• Parte do Sistema Reprodutor Masculino• Tamanho de uma noz• Abaixo da Bexiga e Anterior ao Reto• Envolve a Uretra • Função – Produção da ejaculação

O que é a Próstata?

Câncer de Próstata• Câncer mais comum no homem• 68.800 casos novos em 2014

(INCA)• 13.129 mortes (2011)• Só apresentam sintomas quando

em estágio avançado

Diagnóstico

Ussom de Próstata

Biópsia guiada por ussom transretal

Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata (3 Tesla)

Rastreamento

American Urological Association

• Início aos 55 anos até 69 anos

European Association of Urology

Baseado no PSA basal, que deve ser feito aos 40-45 anos. • Intervalo de 8 anos sem repetir o

exame se PSA basal <1.0 ng/mL • Repetir uma vez a cada 2-4 anos se

PSA basal >1.0 ng/mL • Parar de fazer screening >75 anos

se o PSA basal < 3 ng/ml

Tema controverso

Resultados

• Fazer o screening com intervalo curto de ≤ 3 anos apresentou maior custo-efetivo do que intervalos mais longos.

• Nesta estratégia a mortalidade por CA de próstata durante a vida é reduzida em 13%, e 33% dos pacientes detectados com a doença são overdiagnosed e overtreated

Conclusão

• O screening para CA de próstata pode ser custo-efetivo quando é limitado a 2-3 anos de periodo de screening entre 55 a 59 anos. Realizar o screening acima de 63 anos é menos custo-efetivo

• 162.388 homens(89.352 - controle [C]) (72.891- screening[Sc])

• Redução de 21% da mortalidade• 01 vida salva para 27 tratamentos em 781

homens que fizeram o screening• Redução de 64,6% das metástases

Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Zappa M, Nelen V, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014.

• Gordura animal

• Carne vermelha

• Cálcio

• Dieta rica em vegetais

• Selênio• Vitaminas D e E• Licopeno• ômega - 3

Fatores protetoresAumento do risco

Câncer de Próstata

Tratamento

Watchful waiting

1. Men with life expectancy < 10 years and very low-, low-, or intermediate-risk according to risk stratification

2. Men unwilling to accept side effects of active treatment, especially patients with short life expectancy

Indicação:

Doença localizada

• Prostatectomia Radical (expectativa de vida > 10 anos)

• Radioterapia

• Terapias focais

Doença disseminada

• Bloqueio hormonalPeriférico e/ou Central

• Castração cirúrgica

Saúde do Homem

Disfunção Sexual Erétil

Disfunção Sexual x

Disfunção Erétil

Disfunção Sexual

Disfunção ErétilA inabilidade consistente ou

recorrente de atingir e /ou manter uma ereção peniana suficiente para

desempenho sexual satisfatório

A DE é altamente prevalente

D.E. (52%)

Sem DE (48%)

Completa (10%)Moderada(25%)Mínima (17%)

Homens de 40 a 70 anos

• A idade é o fator mais significativo no surgimento da DSE*.

* A. B., O'Donnell, A. B., Brambilla, D. J. et al.: Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab, 89: 5920, 2004

A situação no Brasil

No Brasil, cerca de 25 milhões de homens tem algum grau de disfunção erétil e 12 milhões possuem DE moderada ou severa)

Em 2000: 10% da população com DE procurava tratamento.

Em 2005: 40% Em 2010: 60%

Em 2000: homens com problemas de ereção demoravam 5 anos para buscar um tratamento.

Em 2005: demoram 2 anos e meio. Em 2010: demoravam 1 ano e meio

Disfunção Erétil por classificação

Manual Clínico de Medicina Sexual – Disfunções no Homem. Baseada nos Relatórios da 2a Convenção Internacional de Disfunção Sexual, 2003.

Orgânica25%

Psicogênica25%

Mista45%

Desconhecida5%

Fisiopatologia da Disfunção Erétil

Neurogênica10%

Vascular58%

Medicamento21%

Neurológica14%

Causas da Disfunção Erétil Orgânica

Manual Clínico de Medicina Sexual – Disfunções no Homem. Baseada nos Relatórios da 2a Convenção Internacional de Disfunção Sexual, 2003.

Fisiopatologia da Disfunção Erétil

Outras causas: cirurgia, traumas, radiação e endócrinas

Fatores de risco para DE

Etiologias periféricas•Diabetes mellitus•Alcoolismo•Uremia•Polineuropatia

Trauma cirúrgico ou Radioterapia

• Etiologias centrais •Esclerose múltipla•Distúrbios de medula

espinhal•Discopatias•Tumores•Acidente Vasc Cerebral•Parkinsonismo•Atrofia de sistemas múltiplos

Disfunção Erétil Neurogênica

• Hipogonadismo•Menos ereções noturnas•Libido diminuída•Volume ejaculado diminuído

• Hiperprolactinemia

• Hipo- e hipertiroidismo

• Outros distúrbios endócrinos

Disfunção Erétil Hormonal

• Medicamentos•Anti-hipertensivos•Anti-depressivos•Anti-histamínicos•Anti-androgênicos

Drogas Recreativas•Tabaco•Álcool

•Maconha - Cannabis•Cocaína•Heroína•Metadona

Disfunção Erétil Induzida por Drogas

D.E. Psicogênica

Entre 10 e 30% dos casos podem ser relacionadosa fatores psicológicos como ansiedade, depressão e problemas de relacionamento.

Pode ocorrer inibição da atividade para-simpática e/ouexcesso da atividade simpática.

Impacto psicológico

Diagnóstico

• Exame genito-urinário direcionado • Pênis

- fibrose, nódulos- comprimento funcional (pênis

encoberto)- higiene (prepúcio)

•Testículos- tamanho, simetria, nódulos- dor, sensibilidade

• Exame vascular geral•Pressão arterial•Pulsos periféricos•Extremidade inferior

(estase venosa)

• Características sexuais secundárias

•Ginecomastia•Obesidade (IMC)•Padrão masculino de distribuição capilar

Exame físico

• Glicose plasmática em jejum e/ou HbA1c

• Testosterona (manhã 8-11 )

• Perfil lipídico

Testes laboratoriais recomendados

• Sulfato Dehidroepiandrosterona

• Globulina ligadora de hormônios sexuais

• Prolactina (recomendada se libido ou testosterona forem baixas)

• Hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante

• Hormônio estimulante da tireóide

• Hemograma completo

• Enzimas hepáticas

• Antígeno prostático específico

Testes laboratoriais opcionais

• Farmacoteste no consultório•PGE1, papaverina/fentolamina, droga tripla•Opcional com estímulo sexual manual ou visual

• Doppler/Ultrassonografia duplex •Combinada a drogas vasoativas

Testes diagnósticos específicos (1)

• Monitorização da tumescência e rigidez penianas noturnas (NPTR)

• Testes neurológicos específicos

• Testes vasculares específicos

Testes diagnósticos específicos (2)

•Viagra® (Sildenafil) - Pfizer

•Cialis® (Tadalafila) - Lilly

•Levitra® (Vardenafila) - Bayer

•Vivanza® (Vardenafila) - Medley

•Helleva® (Lodenafila) - Cristália

Tratamento - Inibidores da PDE 5

Inibidores de PDE-5: mecanismo de ação

Alimentos

Bebida alcoólica

Interações

- Administrado com refeições contendo 30% de gordura, não houve alteração no tempo de absorção de vardenafila

- Administrado após o consumo de bebidas alcóolicas, não houve alteração na farmacocinética de vardenafila

Contra-indicações

- Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula- Uso concomitante de nitratos ou doadores de NO- Pacientes em uso de indinavir ou ritonavir- Não deve ser usado por mulheres ou crianças

Mais comuns (~10%) Menos comuns (entre1% e 10%)

Rubor FacialDor de cabeça

IndigestãoNáusea

VertigemRinite

Efeitos Colaterais

Disfunção Sexual : uma Oportunidade para Intervenção no Caminho para a Doença

Estilo de vida pobre:Falta de exercício

Comer MuitoFumar

EstresseExcesso de Trabalho

Sintoma Sexual:DE

Baixo desejoT Baixa

IntervençãoAlterações noEstilo de Vida

+Testosterona

IntervençãoAlterações noEstilo de Vida

Síndrome Metabólica:Obesidade Central

HipertensãoHiperlipidemia

Resistência à InsulinaHipogonadismo

Eventos CV :IM

AVC

Makhsida N et al. J Urol 174: 827-834 (2005)

ANDROPAUSA

• O hipogonadismo é uma condição clínica em que baixos níveis de testosterona são encontrados em associação com sinais e sintomas específicos

• No homen idoso, a condição é geralmente chamada de andropausa ou LOH - Late Onset Hipogonadism). Hipogonadismo de Início Tardio (HIT)

Definição

Nardozza Junior A, Szelbracikowski Sdos S, Nardi AC, de Almeida JC. Age-related testosterone decline in a Brazilian cohort of healthy military men. Int Braz J Urol. 2011 Sep-Oct;37(5):591-7

T<300 =19,8%

– Parcela significativa (13,3%) da população masculina brasileira acima dos 40 anos tem sintomatologia sugestiva de DAEM

– Falha erétil, falta de desejo e/ou desempenho sexual insatisfatório, irritabilidade, alterações do sono, dores nas articulações e músculos e estado depressivo, entre outros, compõem essa sintomatologia

– Deve-se investigar DAEM em homens acima de 40 anos com falha de ereção e sem resposta ao inibidor da fosfodiesterase tipo 5

– Deve-se investigar DAEM em homens acima de 40 anos com sintomatologia depressiva e que não respondem ao tratamento antidepressivo

DEFICIÊNCIA ANDROGÊNICA DO ENVELHECIMENTO MASCULINO DAEM

1. Tem observado diminuição de libido?2. Tem observado falta de energia?3. Percebe redução da força muscular?4. Perdeu altura?5. Diminuiu a “alegria de viver”?6. Fica triste ou rabugento com freqüência?7. Percebe que as ereções são menos vigorosas?8. Tem diminuído capacidade para atividades esportivas?9. Sente sonolência após o jantar?10.Tem percebido piora no desempenho profissional?

Questionário ADAM

Dihidrotesto

Receptor deAndrogênio

Genitália externaPróstata

PeleCabelos, pelos

5 α

redu

tase

Testosterona

Receptor deAndrogênio

MúsculoMedula óssea

OssoCérebro

Tecido adiposo

arom

atas

e

Estradiol

Receptor deEstrogênio

OssoCérebroMama

Mecanismos de ação da Testosterona

Andropausa - Diagnóstico clínico

Diminuição do bem estarAumento da gordura

corporalPerda de massa muscular

Perda de massa ósseaSintomas vegetativos

Comprometimento sexualDiminuição de pelos

Anemia

Depressão, falta de iniciativa, dificuldade de concentraçãoObesidade visceral, síndrome

metabólicaDiminuição da força muscular, dores musculares e

articularesDor lombar, perda de altura, fraturas

Diminuição de libido, disfunção erétil

Diminuição de libido, disfunção erétil

Diminuição da barba, pelos axilares e corporais

Fadiga crônica, perda de energia

Estudo Populacional da Saúde Masculina no Brasil

Deficiência deTestosterona

Queixascompatíveis

Contra-indicações

Tratamento Monitorização

Terapia androgênica: contra-indicações

Absolutas:Câncer de próstata

Câncer de mama

Relativas:Apnéia do sono

PolicitemiaEpilepsia

EnxaquecaRetenção hídrica

A incidência de Câncer de Próstata a medida que os níveis de tetosterona tendem a declinr

40-49 50-59 60-69 70-79

%CaPTotal T

A incidência de Câncer de Próstata a medida que os níveis de testosterona tendem a declinar

A obesidade central é considerada o fator de risco nº 1 para a saúde do homem.

A associação inversa entre a testosterona e a obesidade central consta bem documentada.

A obesidade central é um fator de risco principal para DE, e a redução da obesidade central pode melhorar a função erétil.

O tecido adiposo abdominal coloca os homens em um círculo vicioso que pode ser quebrado restaurando a testosterona para sua variação normal (“natural”).

Os inibidores da PDE5 são altamente eficaz em homens obesos.

Obesidade Central

Os triglicérides elevados e o HDL baixo foram identificados como fatores de risco para a saúde masculina.

A associação deles com a testosterona baixa e a DE foi demonstrada em estudos epidemiológicos e de intervenção.

A testosterona IM e o gel de testosterona melhoram o padrão de lipídeo.

Os inibidores da PDE5 eficazes em pacientes com dislipidemia, independente do controle glicêmico.

Relação com os Lipídeos

A hipertensão é bem conhecida como um fator de risco para a saúde cardiovascular.

A hipertensão está relacionada à deficiência de testosterona.

Muitos estudos demonstraram o alto predomínio de DE nos homens com pressão arterial alta.

Há evidência recente que a testosterona reduz significativamente a hipertensão.

Os inibidores da PED5 são eficazes em pacientes com hipertensão independente do tratamento anti-hipertensivo.

Relação à Hipertensão

A resistência à insulina (controle glicêmico) é de importância central para o diagnóstico e tratamento da diabetes tipo 2.

Até 50% dos pacientes com diabetes são hipogonadais. A restauração da testosterona para a variação normal (“natural”)

melhora o controle glicêmico. O predomínio da DE em homens diabéticos pode atingir 70%. Pacientes diabéticos com DE são difíceis de tratar. Eles

respondem razoavelmente bem aos inibidores da PDE5, independente do controle glicêmico.

Os pacientes diabéticos com DE podem ser candidatos muito interessantes para o tratamento de combinação com inibidores da PDE5 e testosterona exógena.

Relação com a Resistência à Insulina

Estudos epidemiológicos demonstram associações entre a baixa testosterona e condições co-mórbidas, por exemplo: obesidade central, hipertensão, dislipidemia, e diabetes tipo 2.

Estudos epidemiológicos demonstram associações entre DE e condições co-mórbidas, por exemplo: obesidade central, hipertensão, dislipidemia, e diabetes tipo 2.

Normalmente a disfunção erétil é a primeira manifestação dessas comorbidades. Portanto, a DE é o portal para a saúde masculina.

A DE deve instigar os médicos a tomarem uma abordagem mais “holística” quanto à saúde masculina.

Conclusões - Testosterona

Effects of Castration and Late Hormonal Replacement in the Structure of Rat Corpora Cavernosa

Ocorreu uma diminuição significativa nos valores de colágeno, músculo liso, espaço vascular r area total do corpo cavernos após 2 meses nos grupos castrados quando comparado aos controles.

A reposição hormonal com testosterone foi capaz de reverter as alterações observadas.

Concurso de Beleza

• Mulheres entre 45 e 55 anos de idade

Vencedora

Ganhador da Mega Sena

LOVE

• Nos homens hipogonadais, não são obtidos resultados muito favoráveis antes de 3 meses de tratamento.

• Muitos pacientes esperam uma solução rápida de sua DE.• Pacientes que não respondem aos inibidores PDE5 podem

não voltar ao consultório médico.• A prescrição de um inibidor PDE5 e – na mesma consulta

– coleta de amostra de sangue para medir a testosterona (e outros parâmetros) pode ser uma boa estratégia, principalmente em homens com obesidade central e outros sintomas de deficiência de testosterona:

• « Tratar a DE e verificar a Testosterona »

Recomendação

Avaliação Médica!!!

• Procure seu Urologista, existem soluções.

Reconhecer e Admitir o problema.

Qual o Risco?