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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE
VITÓRIA – EMESCAM
DANIELA CECILIOTTI CANTARELA
LARA BRONZON PERINI
FUNÇÃO PULMONAR, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E DE MEMBROS
SUPERIORES DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR PRATICANTES DE
ESPORTE ADAPTADO
VITÓRIA
2018
1
DANIELA CECILIOTTI CANTARELA
LARA BRONZON PERINI
FUNÇÃO PULMONAR, FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E DE MEMBROS
SUPERIORES DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR PRATICANTES DE
ESPORTE ADAPTADO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de
graduação em fisioterapia da Escola Superior de Ciências
da Santa Casa de Misericórdia de Vitória – EMESCAM
como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientadora: Profª. Me Roberta Ribeiro Barbosa Batista.
Colaborador: Prof. Dr. Rodrigo Luiz Vancini
VITÓRIA
2018
2
Dedico este trabalho a todos que fizeram parte da minha jornada e que contribuíram de
alguma forma para a conclusão do mesmo.
3
Foi o tempo que dedicaste à tua rosa
que a fez tão importante ...
O pequeno príncipe.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por ser essencial em nossas vidas, iluminar nosso caminho e
por nos ter dado força e determinação nessa longa jornada.
Aos nossos familiares por acreditarem e investirem em nossos sonhos, por nos ter dado apoio
para que pudéssemos concluir essa etapa e por serem nossos exemplos de vida.
Aos nossos amigos, em especial Marilia Barboza, Mariana Lima, Bruna Ribeiro, Marcela
Dias, Mayane Fiorot e Eduardo Duarte, por nos escutarem, estarem ali por nós e por nos
ajudarem sempre quando precisamos, por nos ofertar momentos de felicidade em meio às
nossas preocupações.
A todos os nossos professores pelos ensinamentos, por contribuírem para nossos
conhecimentos e pela importância em nossa graduação. Queremos homenagear o professor
Edmar Miranda por nos ter ensinado em teoria e prática o significado da palavra Resiliência.
À instituição EMESCAM pela excelente estrutura fornecida para os alunos e pacientes e pela
dedicação diária para a melhor qualidade de nosso ensino.
Agradecemos à Rodrigo Vancini por ter colaborado na construção do nosso trabalho e por ter
aceitado em estar participando da nossa banca. Assim como agradecemos também à
professora Giovana pelo carinho em estar fazendo de nossa banca.
Em especial, agradecemos à coordenadora do curso e também nossa orientadora Roberta
Ribeiro Barbosa Batista pela atenção e dedicação possibilitando a realização deste trabalho,
pois sem seu carinho e firmeza não teríamos conseguido completar essa tarefa em nossa
jornada.
Atenciosamente,
Daniela e Lara.
5
RESUMO
A lesão medular promove inúmeras sequelas no sistema respiratório, refletindo na função
pulmonar e na força muscular respiratória. Assim, a prática de rugby em cadeira de rodas
mostrou ser benéfica para diminuir tais danos através do treinamento cardiorrespiratório e da
força muscular dos membros superiores. Para o desenvolvimento deste estudo foi realizado um
levantamento bibliográfico com a elaboração do Referencial Teórico, e um estudo de campo
que deu origem ao Artigo Científico. No referencial teórico foram expostos os aspectos
epidemiológicos, clínicos e estruturais além dos diversos recursos terapêuticos sobre esta
patologia. Foram identificados os diversos benefícios da atividade física para pessoas com
restrição de cadeira de rodas, bem como o surgimento do rugby em cadeira de rodas. A pesquisa
de campo teve como objetivo avaliar a influência da força muscular dos membros superiores
na função pulmonar e na força muscular respiratória de indivíduos com lesão medular
praticantes de Rugby em Cadeira de Rodas. Foi realizado um estudo quantitativo transversal
com 11 indivíduos com diagnóstico clínico de lesão medular alta praticantes de rugby em
cadeira de rodas, submetidos à avaliação respiratória. Desse total, apenas 8 indivíduos foram
submetidos à avaliação isocinética no laboratório de força e condicionamento físico (LAFEC)
da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). O teste de Wilcoxon foi aplicado para
comparar as variáveis respiratórias pareadas e os demais dados foram descritos por frequência,
média e desvio padrão. Na análise verificou-se que a amostra estudada era composta por
homens com média de idade de 33,09 anos, sendo o tempo de prática esportiva adaptado muito
inferior ao tempo de cadeira de rodas. Verificou-se que as variáveis CVF, VEF1, PiMax e
PeMax foram inferiores aos valores preditos, com diferença estatisticamente significante, e a
relação VEF1 / CVF encontrou-se aumentada. Em relação à avaliação isocinética, observou-se
que as melhores médias do Pico de Torque e Trabalho Total (variáveis isocinéticas) foram
relacionadas à articulação do ombro a uma velocidade de 240 graus/segundo. E as melhores
médias das variáveis isocinéticas foram relacionadas aos melhores valores do PiMax, e
nenhuma relação foi observada com a CVF e o VEF1. Tais achados enfatizam que, embora os
valores espirométricos não tenham relação com os valores isocinéticos, observou-se que a força
muscular do membro superior exerce influência positiva na força muscular inspiratória
(PiMax), o que favorece a mecânica respiratória.
Palavras-Chaves: Pulmão, atleta, lesão, medula, força muscular, funcionalidade,
dinamômetro, epidemiologia, rugby, cadeira de rodas
6
ABSTRACT
The medullary injury promotes innumerable sequels in the respiratory system reflecting on lung
function and respiratory muscle strength. Thus the practice of wheelchair rugby has been shown
to be beneficial to lessen such damages through cardiorespiratory training and upper limb
muscle strength. For the development of this study a bibliographical survey with a elaboration
of the Theoretical Referential is carried out, and a field study that gave origin to the Scientific
Article. In the theoretical reference was exposed the epidemiological, clinical and structural
aspects besides the several therapeutic resources about this pathology. The various benefits of
physical activity for wheelchair restricted individuals were identified, as well as the emergence
of rugby in wheelchair. The field research was aimed at evaluating the influence of upper limb
muscle strength on lung function and respiratory muscle strength of individuals with spinal cord
injury who practice Wheelchair Rugby. A cross-sectional quantitative study was carried out
with 11 individuals with clinical diagnosis of high spinal cord injury who practice rugby in a
wheelchair, who were submitted to respiratory evaluation. Of this total, only 8 individuals were
submitted to isokinetic evaluation in the strength and physical conditioning laboratory
(LAFEC) of the Federal University of Espirito Santo (UFES). The Wilcoxon test was applied
in order to compare the paired respiratory variables, and the other data were described by
frequency, mean and standard deviation. In the analysis it was verified that the sample studied
was composed of males with a mean age of 33.09 years, and the adapted sports practice time
much lower than wheelchair time. It was verified that the variables FVC, FEV1, PiMax and
Pemax were lower than the predicted values with a statistically significant difference, and the
FEV1 / CVF was found increased. Regarding the isokinetic evaluation, it was observed that the
best averages of Torque Peak and Total Work (isokinetic variables) were related to the shoulder
joint at a speed of 240 degrees/second. And the best means of the isokinetic variables were
related to the best PiMax values, and no relation was observed with FVC and FEV1. Such
findings emphasize that although the spirometric values showed no relation with the isokinetic
values, it was observed that the upper limb muscle strength exerts a positive influence on
inspiratory muscle strength (PiMax), which favors respiratory mechanics.
Key words: Lung, athlete, injury, spinal cord, muscle strength, functionality; dynamometer,
epidemiology, rugby, wheelchair.
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ASIA American Spinal Injury Association
ACSM American College of Sports Medicine
AVD Atividade de Vida Diária
CVF Capacidade vital forçada
CF Classificação funcional
EEF Eletroestimulação elétrica funcional
EMESCAM Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória
FIRCR Federação Internacional de Rugby em Cadeira de Rodas
VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo
RM
SUS
TVP
Ressonância Magnética
Sistema Único de Saúde
Trombose Venosa Profunda
LAFEC Laboratório de Força e Condicionamento Físico
UFES Universidade Federal do Espírito Santo.
8
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ............................................................................................... 9
2 LESÃO MEDULAR: ASPECTOS ESTRUTURAIS, EPIDEMIOLOGICOS, CLÍNICOS,
TERAPÊUTICOS E ESPORTIVOS. ...................................................................................... 10
2.1 ASPECTOS ESTRUTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL E SISTEMA NERVOSO ..... 10
2.2 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................... 12
2.2.1 Comprometimentos no sistema respiratório .................................................................. 16
2.3 ASPECTOS TERAPÊUTICOS ............................................................................................ 17
2.4 ASPECTOS ESPORTIVOS .................................................................................................. 18
3 ARTIGO ORIGINAL ............................................................................................................ 20
Introdução .................................................................................................................................. 22
Métodos ...................................................................................................................................... 23
Resultados .................................................................................................................................. 25
Discussão .................................................................................................................................... 29
Limitações do estudo ................................................................................................................. 31
Conclusão ................................................................................................................................... 31
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 34
5 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 35
APÊNDICE A - Carta de Anuência ......................................................................................... 40
APÊNDICE B - Termo De Consentimento Livre e Esclarecido ........................................... 41
APÊNDICE C - Ficha de avaliação do perfil dos atletas ....................................................... 43
APÊNDICE D - Avaliação pulmonar ...................................................................................... 44
APÊNDICE E - Avaliação de Força Muscular de Membro superior ................................... 45
ANEXO A - Capa da Revista Fisioterapia Brasil ................................................................... 46
ANEXO B - Normas da Revista Fisioterapia Brasil .............................................................. 47
9
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A lesão medular é uma injúria à medula espinhal que pode resultar em perda parcial ou total
das funções motoras e/ou sensitiva, comprometendo os sistemas urinário, intestinal,
respiratório, circulatório, sexual, visceral e reprodutivo (FIMINO et al., 2014; CEREZETTI et
al., 2012).
Devido às incapacidades físicas provenientes após trauma, faz-se necessário a utilização de
dispositivos auxiliares para locomoção, tais como a cadeira de rodas. Esta por sua vez torna-se
facilitadora da mobilidade corporal, proporcionando independência funcional e autonomia
(CEREZETTI et al., 2012). Entretanto, ocorre simultaneamente a restrição do indivíduo no que
se diz respeito ao condicionamento físico, resultante da inatividade. E desta forma, as sequelas
após a lesão medular associadas ao sedentarismo favorecem o desenvolvimento de doenças do
aparelho cardiovascular e respiratório (BOUGENOT et al., 2003; TOLDRA et al., 2014;
JUVENAL, SARVODELLI, 2016).
Para tanto, a atividade física tem se mostrado crucial na prevenção de problemas provenientes
de um estilo de vida sedentário como também nas disfunções pulmonares (LINDBERG, 2012).
E devido à dificuldade da inserção desse grupo em esportes coletivos, várias modalidades
esportivas foram desenvolvidas a fim de atender aos indivíduos cadeirantes. Dessa forma, o
rugby sob cadeiras de rodas foi desenvolvido com o propósito de inclusão dos indivíduos com
lesão na medula acima do nível T1, possibilitando, assim, a prática de atividade física para esta
população (CAMPANA et al., 2011).
Acerca deste tema, pode-se observar um pequeno número de estudos desenvolvidos com
abordagem dos benefícios proporcionados pelas atividades aeróbias e pelas atividades
anaeróbias com resultados voltados à função pulmonar. Ainda, o rugby é uma modalidade
esportiva na qual trabalha-se tanto o condicionamento cardiorrespiratório quanto o
fortalecimento de membro superior. Logo, para uma melhor absorção de conteúdo e
aprendizado de recursos utilizados na reabilitação, viu-se a necessidade de realizar este estudo
com indivíduos portadores de lesão medular praticantes de Rubgy em cadeiras de rodas.
Para o desenvolvimento deste estudo, foi realizado primeiramente um levantamento
bibliográfico sobre o assunto e, posteriormente, um estudo transversal de série de casos com
indivíduos portadores de lesão medular que praticam Rugby em cadeira de rodas, descritos nos
capítulos 2 e 3 desta monografia.
10
O capítulo 2 é composto pelo referencial teórico intitulado “Lesão Medular: aspectos
estruturais, epidemiológicos, clínicos, terapêuticos e esportivos”. Nesse capítulo, serão
abordadas as questões sobre anatomia das estruturas que compõem o sistema nervoso, a
etiologia da lesão medular assim como sua epidemiologia, diagnóstico, classificação, suas
sequelas sistêmicas, na qualidade de vida e na independência funcional; Abordar-se-á, também,
a influência do nível e extensão da lesão, bem como sua relação com as disfunções do sistema
respiratório. Serão abordadas a inserção dessa população em esportes coletivos e a associação
de recursos na reabilitação física, especialmente os principais tratamentos convencionais
utilizados na reabilitação pulmonar.
O capítulo 3 traz o artigo científico elaborado pelas autoras, intitulado “Influência da força
muscular de membro superior na função respiratória de indivíduos com lesão medular que
praticam rugby sob cadeiras de rodas”, cujo objetivo foi avaliar a influência da força muscular
de membro superior na função e força muscular respiratória em indivíduos com lesão medular
que praticam rugby em cadeira de rodas. Por fim, no último capítulo, serão descritas as
considerações finais deste estudo, seguindo-se das referências bibliográficas, apêndices e
anexos pertinentes ao trabalho.
2 LESÃO MEDULAR: ASPECTOS ESTRUTURAIS, EPIDEMIOLOGICOS,
CLÍNICOS, TERAPÊUTICOS E ESPORTIVOS.
2.1 ASPECTOS ESTRUTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL E SISTEMA NERVOSO
A coluna vertebral é a estrutura responsável pela sustentação na posição bípede, a qual faz parte
do esqueleto axial. É constituída por 33 vértebras e apresenta cinco regiões: coluna cervical
(composta pelas primeiras sete vértebras), coluna torácica (composta pelas doze vértebras
subsequentes), coluna lombar (composta por cinco vértebras), coluna sacral e coccígea
apresentando cinco e quatro vértebras fundidas, respectivamente. Ainda, a coluna vertebral
possui estruturas que promovem a flexibilidade e estabilidade aos movimentos de flexão,
extensão, inclinação e rotação do tronco, sendo esses os discos intervertebrais, ligamentos e
músculos (NASCIMENTO, SILVA, 2007; BERLOWITZ, TAMPLIN, 2013).
Cada junção vertebral possui um par de nervos espinhais que inervam músculos específicos e
os filamentos de nervos sensoriais que entram na medula espinhal. A classificação das vértebras
e dos nervos se dá em várias seções, começando pela cervical, aonde há sete pares de raízes
nervosas que saem de cada uma dessas vértebras e o oitavo par surge abaixo da sétima vértebra.
11
Em seguida na coluna torácica e lombar há doze e cinco pares e nervos, respectivamente.
(JUVENAL, SARVODELLI, 2016).
Dentro do canal vertebral situa-se a medula espinhal (figura 1). Esta por sua vez é o canal cujas
as informações sensoriais e motoras percorrem entre o cérebro e o corpo através dos nervos
espinhais periféricos. Possui tratos orientados longitudinalmente (substância branca)
circundando áreas centrais (substância cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos
neurônios espinhais estão localizados. Na secção transversa, a substância cinzenta possui a
forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior,
estão localizados os corpos celulares dos neurônios motores (aferentes), no corno posterior os
neurônios sensitivos (eferentes) e no corno lateral os neurônios do sistema simpático. As fibras
motoras, presentes no corno anterior, unem-se às fibras sensitivas do corno posterior formando
o nervo espinhal e por conseguinte as raízes nervosas, os quais constituem o sistema nervoso
periférico (NASCIMENTO, SILVA, 2007; JUVENAL, SARVODELLI, 2016).
12
2.2 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
A lesão medular é atribuída à injúria dos componentes da coluna vertebral em quaisquer
porções: ósseas, ligamentares, medular, discal, vascular ou radicular. Pode gerar a interrupção
irreversível da comunicação entre o encéfalo e as regiões do corpo inervadas pelo local da lesão
ou abaixo da mesma. Como consequência surgem alterações motoras, sensitivas e autônomas,
alterando as funções respiratória, circulatória, urinária, intestinal, controle térmico, pressão
arterial e atividade sexual. As sequelas não somente proporcionam a dependência física, mas
também limitações de ordem social, psicológica e profissional (NASCIMENTO, SILVA, 2007;
JUVENAL, SARVODELLI, 2016).
Devido às repercussões que ocorrem na funcionalidade do indivíduo, os índices de lesão
medular geram grande impacto na sociedade, o que representa um problema de saúde pública
(BERLOWITZ, TAMPLIN, 2013). No Brasil e no mundo a lesão medular traumática possui
maior incidência etiológica entre a população em geral, e o Brasil ocupa o segundo lugar de
país com maior incidência de indivíduos com tal acometimento (FIMINO et al., 2014).
Por esse viés, cerca de 80% das lesões traumáticas são ocasionadas por acidentes de trânsito,
ferimento por projéteis de arma de fogo, esporte e quedas. Possui prevalência em indivíduos do
sexo masculino, com proporção entre homens e mulheres de 3:1. Além disso, a porcentagem
de pacientes tetraplégicos tem aumentado, sendo hoje em dia igualada à dos paraplégicos.
Quanto as lesões por origem não traumática podem ser ocasionadas por tumores, processos
infecciosos, degenerativos, estruturais e vasculares. E sua incidência é distribuída igualmente
entre os gêneros. (JUVENAL, SARVODELLI, 2016; WEIDNER, RUPP, TANSEY, 2017).
No mundo, estima-se que a lesão medular ocorra numa proporção de 1 a cada 1000 habitantes,
com incidência média entre 4-9 casos por 100.000 habitantes ao ano (WEIDNER, RUPP,
TANSEY, 2017). Geralmente, acomete indivíduos com idade entre 20 a 40 anos, sendo mais
evidente em áreas urbanas e em países desenvolvidos. Na Europa Ocidental a lesão medular
atinge cerca de 15 milhões e nos Estados Unidos surgem 39 milhões de casos por ano. Já nos
países em desenvolvimento estima-se a cada ano surjam 25,5 milhões de vítimas (BRITO et al.,
2011; FLEERKOTTE et al., 2014).
Já no Brasil, surgem a cada ano 40 casos novos/ano/milhão de habitantes, ou seja,
aproximadamente 6 a 8 mil casos novos por ano. Ainda, 80% destes casos afetam a população
masculina e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade. Estima-se que ocorram a cada
13
ano no país, mais de 10.000 novos casos de lesão medular, sendo o trauma a causa predominante
(JUVENAL, SARVODELLI, 2016; BRASIL, 2013).
Ainda, a idade exerce uma influência considerável sobre a vertente etiológica. Nos grupos
etários abaixo dos 30 anos, 85% dos casos ocorrem pelo traumatismo na medula, apresentando
uma prevalência da paraplegia em 70% e uma probabilidade de 50% da lesão ser completa. E
cada ano aumenta-se a incidência mundial de trauma na medula, surgindo de 8 a 246 casos por
milhão de habitantes (MILLER, ZIMMERMANN, HERBERT, 2016; BERLOWITZ,
WADSWORTH, ROSS, 2016).
Tal acometimento na medula demostra um alto impacto sócio-econômico, uma vez que essa
deficiência não possui cura, e assim o custo por paciente é distribuído para a sociedade. No
Brasil o custo anual para o tratamento da lesão medular é estimado em 300 milhões de dólares,
sendo este um valor crescente, devido à maior expectativa de vida do portador de lesão medular
e aumento em sua incidência (NUNES et al., 2017; FAVA, 2011).
Diante deste cenário, a atenção dada a esta patologia tem aumentado no Brasil. O Sistema de
Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde disponibiliza os dados de internações
anuais em hospitais próprios ou conveniados com o SUS. O mesmo mostra que há um total
próximo de internações, por lesão, de 700.000/ano. Cerca 20.000 destas internações
correspondem às lesões por trauma da coluna e medula espinhal (SATIAGO et al, 2012;
TUONO, 2008). Os pacientes com lesão medular constituem um gasto monetário adicional para
o sistema de saúde não só na fase de cuidados agudos, mas também nos primeiros anos seguintes
ao trauma (PEREIRA, JESUS, 2011).
Dentre as classificações topográficas, tem-se a tetraplegia e a paraplegia. A primeira ocorre em
lesões acima do primeiro seguimento torácico (T1), ocasionando a paralisia, parcial ou
completa, dos quatro membros e do tronco. Já a segunda classificação ocorre em lesões abaixo
desse segmento conferindo a paraplegia, ou seja, paralisia parcial ou completa do tronco e de
ambos os membros inferiores. Quanto ao grau, a lesão pode ser denominada completa,
determinando ausência de resposta sensitiva ou motora abaixo do nível da lesão, ou incompleta,
nas situações em que é observada preservação parcial das fibras sensitivas ou motoras
(MAYNARD et al., 1997; JUVENAL, SARVODELLI, 2016; CREWE, KRAUSE, 2009).
Em relação aos graus da lesão existem as síndromes medulares, as quais são: Síndrome
centromedular, em que os membros superiores são mais afetados que os membros inferiores;
14
Síndrome Brown-Séquard, a qual apenas um lado da medula é seccionado resultando em déficit
motor e proprioceptivo homolateral à lesão associado à perda da sensibilidade superficial
contralateral à lesão. Há também a síndrome medular anterior, cuja ocorre a perda motora e da
sensibilidade superficial com a manutenção da sensibilidade profunda (CEREZETI et al.,
2012).
Além destas síndromes, existem também a síndrome medular transversa e síndrome do cone
medular. A primeira ocorre quando a lesão se situa acima do cone medular, com perda motora
(paralisia espástica) e sensitiva completa (anestesia superficial e profunda). Já a segunda ocorre
quando a lesão ocorre na medula sacral e nas raízes lombares com perda motora (paralisia
flácida) e sensitiva dos dermátomos lombossacros correspondentes. Por fim existe a síndrome
da cauda equina, a qual acontece quando se lesiona as raízes lombossacras abaixo do cone
medular com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva correspondentes às raízes lesionadas
(CEREZETI et al., 2012).
Por conseguinte, essa classificação é realizada com base no exame clínico e compreende um
processo com duas fases de determinação do nível de lesão neurológica e, em seguida, função
motora e sensorial. De acordo com American Spinal Injury Association (2017) o nível
neurológico representa o nível mais distal na medula cujas funções motoras e sensoriais estão
intactas. Assim sendo, o comprometimento motor e sensorial é observado e a gravidade da lesão
é classificada segundo as Normas Internacionais de Classificação Neurológica da Lesão da
Medula, desenvolvidas pela American Spinal Injury Association (BERLOWITZ,
WADSWORTH, ROSS, 2016).
Posteriormente, classifica-se o grau de deficiência através de uma escala constituída por cinco
níveis de gravidade decrescente, em que “A” confere uma lesão completa, “B” confere uma
lesão incompleta com preservação apenas da sensibilidade; “C” e “D” designam as lesões
incompletas com preservação parcial da sensibilidade e da mobilidade, e “E” utiliza-se nas
lesões medulares com funções sensitiva e motoras normais (BERLOWITZ, WADSWORTH,
ROSS, 2016).
Em complemento, alguns exames são realizados a fim de determinar o nível ósseo da lesão, tais
como a radiografia ântero-posterior e perfil da coluna. Outro exame disponível é a tomografia
computadorizada, a qual permite a melhor avaliação e classificação dessa lesão óssea, tornando-
se um exame de extrema importância na identificação das fraturas cervicais altas e nas fraturas
entre a região cervical e torácica (BRASIL, 2013). Para complementar, o exame de Ressonância
15
Magnética (RM) não é comum na fase aguda de internação devido aos fatores como tempo,
acesso, não se adequando à demanda do paciente. É um exame utilizado para confirmar
diferenças entre os exames já citados anteriormente ou em suspeitas de instabilidade ligamentar
(BRASIL, 2013).
No que se diz a respeito das sequelas decorrentes da lesão medular, podem ocorrer alterações
motoras e sensitivas, conferindo a paralisia dos músculos associada ou não à alteração de
sensibilidade. As sequelas estão intimamente relacionadas ao nível e extensão de lesão, ou seja,
quanto mais alto o nível de lesão piores serão as sequelas (JUVENAL, SARVODELLI, 2016).
Com a diminuição ou abolição da sensibilidade e do controle motor abaixo da lesão promove
alterações no metabolismo, espasticidade, perda da função normal da bexiga e do intestino,
distúrbios da função sexual e do funcionamento do sistema nervoso simpático (JUVENAL,
SARVODELLI, 2016; HARVEY, 2016).
Diante de tais comprometimentos, o indivíduo torna-se dependente da cadeira para sua
locomoção, levando à inatividade. Assim, há a diminuição de força, massa muscular e o
aumento do percentual de gordura. E, em virtude da atrofia, há o aumento da intolerância à
glicose, diabetes tipo II, hiperlipidemia, osteoporose, síndrome metabólica e doenças
cardiovasculares, além de alterações da composição corporal. (TWEEDY et al., 2017;
BOUGENOT et al., 2003; TOLDRA et al., 2014; COURA et al., 2012 ;NETO, GENTIL, 2011).
Devido a modificação dos hábitos dessa população, surge diversas doenças do aparelho
cardiovascular e respiratório. Principalmente em indivíduos com lesão cervical os índices
tornam-se maiores quanto à inatividade e às alterações da aptidão cardiovascular comparado
àqueles com lesão em níveis mais baixos. Além disso, a presença da síndrome metabólica é
notória nessa população, apresentando uma incidência de 23% (TAWASHY et al., 2010;
JUVENAL, SARVODELLI, 2016; SILVA, BOTELHO, MELO, 2014).
Em sequência, outros distúrbios cardiovasculares podem ser observados, tais como a hipotensão
ortostática e trombose venosa profunda. A hipotensão ortostática pode complicar
significativamente e atrasar a reabilitação, principalmente em indivíduos com lesão cervical,
pois 58,9% dos pacientes apresentam tais sintomas durante a mobilização e a troca de decúbito.
E mais comumente a trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas quatro primeiras
semanas após o evento de lesão na medula, é decorrente da hipercoagulabilidade sanguínea,
16
alterações endoteliais e da estase venosa (TAWASHY et al., 2010; SOUSA et al., 2014;
BRASIL, 2013).
Na fase inicial da TVP, aproximadamente metade dos pacientes não desenvolvem os sintomas,
15% apresentam manifestações clínicas e 4% dos pacientes evoluem para embolia pulmonar.
Aproximadamente 80% ou mais em pacientes com lesões completas desenvolvem TVP,
apresentando uma incidência global de 13,6% entre os pacientes internados durante a fase
aguda, com uma incidência maior de 7-10 dias após a lesão (TAWASHY et al., 2010; SOUSA
et al., 2014; BRASIL, 2013).
Ainda, uma complicação muito frequente é a úlcera por pressão. Possui uma prevalência de 25-
40% dos casos, sendo mais frequente em pessoas com lesão completa. Acontece devido à
diminuição da mobilidade física, juntamente com a fricção e umidade excessiva nos tecidos.
Esses fatores resultam na má oxigenação dos tecidos localizados, geralmente, sob uma
proeminência óssea provocando a lesão na pele (COSTA, LOPES, 2003).
Quanto às comorbidades musculoesqueléticas, a osteoporose também é observada como uma
complicação crônica da lesão medular. É caracterizada pela grande parte da perda óssea ao
longo dos primeiros quatro a seis meses após a lesão, estabilizando-se entre o décimo segundo
e o décimo sexto mês, em que a densidade de massa óssea chega a dois terços da inicial, e um
terço da massa óssea é perdida ao longo dos primeiros três a quatro meses. A perda de massa
óssea leva à desestruturação óssea e ao aumento da fragilidade óssea, aumentando assim o risco
de fraturas. Estas por sua vez acontecem numa incidência de 1% a 7% dos casos, podendo-se
decorrer de trauma mínimo durante atividades da vida diária, exercícios de alongamento e
transferências (BRITO, BATTISTELLA, 2004).
Vale ressaltar que as contraturas também têm sido um problema comum após a lesão. Estudos
mostram que cerca de 66% da indivíduos com lesão medular evoluem com contraturas e 70%
de indivíduos tetraplégicos terão perda de movimento do ombro (HARVEY, 2016).
2.2.1 Comprometimentos no sistema respiratório
Além dos comprometimentos anteriores desencadeados pela lesão medular, pode surgir
desordens no sistema respiratório, as quais geram um impacto nos índices de mortalidade,
refletindo numa incidência de 36% a 83% no primeiro ano após a lesão (BERLOWITZ,
WADSWORTH, ROSS, 2016; VÁZQUEZ et al.,2013; MACEDO et al., 2017).
17
As capacidades pulmonares, força muscular respiratória e eficácia da tosse são prejudicadas em
graus variados. Contudo, os determinantes mais importantes da extensão do comprometimento
respiratório são os padrões e o nível neurológico motor e sensorial (BERLOWITZ, TAMPLIN,
2013; BERLOWITZ, WADSWORTH, ROSS, 2016).
Após a instalação da lesão medular, origina-se um quadro de choque medular, sendo
caracterizado pela paralisia flácida dos músculos intercostais e abdominais, com marcado
movimento paradoxal abdominal e torácico junto à redução da capacidade vital por cerca de
60-40% do valor previsto na tetraplegia e de 10-20% na paraplegia (BERLOWITZ,
WADSWORTH, ROSS, 2016; BERLOWITZ, TAMPLIN, 2013). Isso, por sua vez leva à
redução da eficiência respiratória, das pressões respiratórias estáticas máximas e a redução dos
volumes pulmonares. Isso porque a destruição dos músculos da inspiração reduz a capacidade
vital, limita as respirações profundas e pode levar à dispneia com esforço ou até mesmo à
atelectasias (BERLOWITZ, TAMPLIN, 2013).
Associado às disfunções nos músculos inspiratórios, a paralisia dos músculos expiratórios
associada à redução subsequente do volume de reserva expiratório, resulta no aumento do
volume residual. Tal disfunção reflete em diminuição da eficácia da tosse e eliminação da
secreção, aumentando a resistência das vias aéreas à susceptibilidade e à persistência de
infecções do trato respiratório inferior, precipitando ou agravando quadros de insuficiência
respiratória (BERLOWITZ, TAMPLIN, 2013; BERALDO, COLMAN, 2010).
2.3 ASPECTOS TERAPÊUTICOS
A fisioterapia na fase de reabilitação centra-se em metas relacionadas a tarefas motoras, como
caminhar, empurrar uma cadeira de rodas, transferir e usar os membros superiores. A
reabilitação apresenta como propósito diminuir as incapacidades e prevenir, reduzir e/ou curar
as morbidades associadas. Assim, é importante que o lesado medular tenha uma abordagem
integral, que contribua para a melhora da funcionalidade, qualidade de vida, independência e
participação deste na sociedade. Os cuidados de reabilitação são iniciados o mais precocemente
possível e vão depender do quadro clínico e da fase de evolução da lesão (FARIA, 2006).
Vale ressaltar que a expectativa de vida dos lesados medulares tem se tornado semelhante à de
um indivíduo normal, com taxas de morbidades relacionadas às deficiências cada vez mais
baixas (FARIA, 2006). Isso porque muitos métodos de reabilitação têm sido propostos a fim de
otimizar a funcionalidade desses indivíduos, como por exemplo o treinamento assistivo, o qual
18
contribui para recuperação física e funcional, além de proporcionar benefícios no treinamento
da marcha (MAGGIONI et al., 2017; HARVEY, 2016). Outros recursos, como a estimulação
elétrica funcional, têm sido eficazes na produção de força e resistência muscular, tornando-se
viável administrar a estimulação elétrica em combinação com alta resistência e esforço
voluntário máximo (HARVEY, 2016).
Como incremento no processo de reabilitação, a terapia aquática possibilita a movimentação
dos membros e a execução de habilidades motoras com maior liberdade, visto que há um alto
índice de hipomobilidade proveniente de encurtamentos contraturas e/ou tônus muscular.
Assim como a movimentação passiva, o auxílio de órteses tem sido amplamente utilizados para
tratar e prevenir contraturas (LI, KHOO, ADNAN, 2017; HARVEY, 2016).
No que se diz a respeito de programas voltados para a reabilitação pulmonar nesta população,
alguns autores evidenciam a utilização do Threshold. Este recurso promove o fortalecimento
da musculatura inspiratória, a Pimáx, a resistência muscular respiratória e a função pulmonar,
além de reduzir a sensação de dispneia e as complicações respiratórias (TAKAMI et al., 2012).
Outros estudos têm evidenciado a utilização do cicloergômetro de braço a fim de minimizar a
fadiga da musculatura respiratória, melhorar a capacidade aeróbia e outros benefícios para o
sistema respiratório, tais como a melhoria da eficácia pulmonar. Desta forma, atua como um
meio de incremento da musculatura respiratória, melhora a força, previne complicações
pulmonares e amplia o limite de ventilação ao exercício e consequentemente a melhora da
funcionalidade, inclusive na propulsão à cadeira de rodas (LINDBERG, 2012; JUVENAL,
SARVODELLI, 2016; WOELLNER et al., 2012).
2.4 ASPECTOS ESPORTIVOS
De acordo com Tweedy et al (2017), o exercício físico reduz o risco de doenças cardio
metabólicas, depressão, dor no ombro, além de melhorar a qualidade de vida e independência
funcional nos indivíduos com lesão medular. Somado a esses benefícios, a prática de atividade
física tem se mostrado crucial, não somente nos cuidados aos problemas provenientes a um
estilo de vida sedentário, como também na prevenção e reabilitação de disfunções pulmonares
de base ou adquiridas (LINDBERG, 2012).
Em vista disto, a American College of Sports Medicine recomenda ao indivíduo com lesão
medular a prática de exercícios cardiorrespiratórios por pelo menos cento e cinquenta minutos
semanais de atividade com intensidade moderada ou setenta e cinco minutos de atividades com
19
alta intensidade, a fim de melhorar o sistema cardiorrespiratório. Assim como, também sugere
a realização de um treinamento de resistência de dois a três dias por semana, a fim de obter
melhor aptidão muscular (TWEEDY et al., 2017; FISHER, 2015).
Por esse viés, o treinamento aeróbio e o fortalecimento muscular promovem inúmeros
benefícios, principalmente aos indivíduos restritos a uma posição sentada. Tais benefícios
refletem numa maior força muscular e resistência à fadiga o que leva à maior independência
nas atividades de vida diária, diminuição da depressão e do isolamento social. Essa terapêutica
propicia o aumento no consumo máximo de oxigênio, induzindo a bradicardia e aumento da
capacidade física ao esforço. Ainda, influencia também no débito cardíaco, volume sistólico, e
aumento da capacidade respiratória, resultando em melhor distribuição de oxigênio para a
musculatura (WOELLNER et al., 2012; JACOBS, 2009; JACOBS et al 2002; NETO, GENTIL,
2011; STRAATEN et al., 2014).
Nesse cenário, os esportes adaptados foram desenvolvidos com o objetivo de promover a
inclusão dos indivíduos com lesão medular aos esportes coletivos. Dentre as modalidades
esportivas, o Rugby sobre cadeiras de rodas foi desenvolvido em 1977 na cidade de Winnipeg,
Canadá, com o intuito de proporcionar aos indivíduos com nível neurológico acima de T1 a
oportunidade da prática de esporte adaptado. Surgiu como modalidade de exibição nas
Paraolimpíadas em 1996, em Atlanta, e passou a ser integrado ao programa oficial dos jogos a
partir da edição de 2000, em Sidney (CAMPANA et al., 2011).
Esta modalidade paraolímpica destaca-se como o esporte adaptado de maior crescimento ao
longo dos anos. Atualmente, 24 países disputam as competições nacionais e internacionais
aprovadas pela Federação Internacional de Rugby em Cadeira de Rodas e existem mais 10
nações que praticam a modalidade em caráter de desenvolvimento (TADIELLO et al., 2017;
GORLA et al., 2012).
Dentre os participantes destacam-se os indivíduos com lesão medular em nível cervical, assim
como em casos de amputação em pelo menos três membros, sequelas de poliomielite, distrofia
muscular, paralisia cerebral, entre outros fatores que levam um quadro de tetraplegia. Cada
jogador possui uma classificação funcional de acordo com o Manual de Classificação da
Federação Internacional de Rugby em Cadeira de Rodas, variando de 0,5 até 3,5 pontos, e
quanto menor a classificação funcional maior é o comprometimento motor. A partida é
disputada em quatro períodos de oito minutos, com quatro atletas por equipe, podendo ser de
20
ambos os sexos, com no máximo 8 pontos totais na soma da classificação funcional em quadra
(GORLA et al., 2012; CAMPOS et al, 2013)
Tal modalidade esportiva é considerada de um fator coadjuvante na reabilitação respiratória e
física, pois exige que o indivíduo carregue, passe e rebata a bola, toque a cadeira, mecanismos
que geram adaptações estruturais e metabólicas da musculatura de ombro e braço através da
sobrecarga do exercício, e simultaneamente treinando a resistência cardiorrespiratória.
Visto que o rugby torna-se um fator influenciador no ganho de força muscular de membro
superior e do tronco como também benefícios ventilatórios, viu-se a necessidade de
correlacionar a força muscular de membro superior com a função pulmonar e força muscular
respiratória em indivíduos praticantes de Rugby com lesão medular. Desse modo, foi realizado
o estudo intitulado como "Influência da força muscular de membro superior na função
respiratória e força da musculatura respiratória de indivíduos com lesão medular que praticam
Rugby sob cadeiras de rodas" o qual é apresentado na íntegra no próximo capítulo dessa
dissertação.
3 ARTIGO ORIGINAL
Influência da força muscular de membro superior na função pulmonar e força da
musculatura respiratória de indivíduos com lesão medular que praticam Rugby em
cadeiras de rodas
Influence of upper limb muscle strength in respiratory function of individuals with spinal cord
injury who practice wheelchair Rugby.
Daniela Ceciliotti Cantarela*, Lara Bronzon Perini*, Dalex Britto *, Vinicius Dias*, Claudio Andre
Barbosa de Lira **, Rodrigo Luiz Vancini ***, Roberta Ribeiro Barbosa Batista ***
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*Discentes do curso de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória (EMESCAM), Vitória/ES, **Pós-doutorando do centro de educação física e desportos da
universidade federal do espirito santo (UFES) e Docente do departamento de educação física e dança
da Universidade Federal de Goiás (UFG), ***Docente do departamento de Educação Física da
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), **** Docente do curso de Fisioterapia da Escola
Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (EMESCAM), Vitória/ES.
21
Abstract
Introduction: The spinal cord injury is one
of the most disabling problems in
individuals, leading to numerous sequelae
in the respiratory system, reflecting lung
function and respiratory muscle strength.
Thus the practice of wheelchair rugby has
been shown to be beneficial to lessen such
damages through cardiorespiratory training
and upper limb muscle strength. Objective:
To evaluate the influence of upper limb's
muscle strength on the lung function of
individuals with spinal cord injury who
practice Wheelchair Rugby. Methodology:
The present study was approved by the
research ethics committee (CEP) of the
Superior School of Sciences of Santa Casa
de Misericórdia de Vitória. It is a case series
study with cross-sectional data collection.
The sample consisted of convenience
through the wheelchair rugby team of
Espirito Santo state, in which 11 individuals
accepted to participate in this study. Data
collection was performed in the strength
and physical conditioning laboratory of the
Federal University of Espirito Santo, where
respiratory and muscle strength tests were
performed. The descriptive analysis of the
data through tables with means, frequencies
and standard deviation and inferential
analysis was done through the Wilcoxon
nonparametric test. Results and Discussion
/ Conclusion. The sample consisted of
males with a mean age of 33.09 years and a
time of adapted sports practice much lower
than wheelchair time. The results showed
that the means of the spirometric variables
were lower than the predicted values, and a
relation between inspiratory muscle
strength and upper limb muscle strength can
also be observed, although no relation with
forced vital capacity was observed.
Key words: Lung, athlete, injury, spinal
cord, muscle strength, functionality,
dynamometer, epidemiology, rugby,
wheelchair.
Resumo
Introdução: A lesão medular é um dos
problemas que mais causam incapacidades
aos indivíduos, o que leva à inúmeras
sequelas no sistema respiratório refletindo
na função pulmonar e força muscular
respiratória. Desse modo a prática de rugby
em cadeira de rodas tem se mostrado
benéfica para amenizar tais prejuízos
através do treinamento cardiorrespiratório e
força muscular de membros superiores.
Objetivo: Avaliar a influência da força
muscular de membro superior na função
pulmonar de indivíduos com lesão medular
que praticam Rugby em cadeira de rodas.
Metodologia: O presente estudo foi
aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
(CEP) da Escola Superior de Ciências da
Santa Casa de Misericórdia de Vitória.
22
Trata-se de um estudo de série de casos com
coleta de dados transversal. A amostra foi
composta por conveniência através do time
de rugby em cadeira de rodas do estado do
Espirito Santo, no qual 11 indivíduos
aceitaram participar deste estudo. A coleta
de dados ocorreu no laboratório de força e
condionamento físico da Universidade
Federal do Espirito Santo, em que foram
realizadas as avaliações respiratórias e de
forças muscular de membro superior. A
análise descritiva dos dados através de
tabelas com médias, frequências e desvio
padrão e análise inferencial se deu através
do teste não paramétrico Wilcoxon.
Resultados e Discussão/Conclusão. A
amostra foi constituída por indivíduos do
sexo masculino com idade média de 33,09
anos e um tempo de de prática de esporte
adapto muito inferior ao tempo de cadeira
de rodas. Os resultados evidenciaram que as
médias das variáveis espirométricas foram
inferiores aos valores preditos, e também
pode-se observar uma relação entre a força
muscular inspiratória com a força muscular
de membro superior, embora não tenha
observado relação com a capacidade vital
forçada.
Palavras chave: Pulmão, atleta, lesão,
medula espinhal, força muscular,
funcionalidade, dinamômetro,
epidemiologia, rugby, cadeira de rodas.
Introdução
A lesão da medula espinhal é um dos problemas de saúde pública que mais gera incapacidades
ao indivíduo. Além de promover déficits motores, sensoriais e autonômicos, promove prejuízos
no sistema respiratório como tosse ineficaz, redução dos volumes e capacidades e fraqueza
muscular respiratória, refletindo na função pulmonar e posteriormente levando à uma
insuficiência respiratória, a qual representa uma das principais morbidades e mortalidade em
indivíduos com lesão medular [1, 2, 3].
Estes comprometimentos possuem correlação direta com o nível, integridade e tempo de lesão,
isso porquê as lesões em níveis altos resultam em maior desnervação dos músculos expiratórios
e inspiratórios, o que remete à piora nas capacidades inspiratória, expiratória e volumes de
reserva expiratório [1]. Paralelo a esses déficits, pode ocorrer a diminuição do volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e da capacidade vital forçada (CVF),
caracterizando um distúrbio restritivo. [4, 5, 6].
23
Nesse contexto a fraqueza muscular e paralisia resultam em uma predisposição à um estilo de
vida sedentário, limitando a participação nas atividades diárias, programas de exercícios e
esportes, favorecendo o desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular e respiratório.
[7, 8, 9, 10]
Mediante tais alterações respiratórias e seu agravamento devido à vida sedentária, a
participação em atividades físicas e desportivas tem sido incentivada como um meio de
promoção de saúde para esta população. Nesse contexto, a inclusão destes indivíduos em
atividades sociais e recreativas torna-se parte essencial de um plano de reabilitação a longo
prazo. [5]
Para isso, algumas atividades tem sido implementadas durante e após a reabilitação, a fim de
melhorar a força muscular, aptidão aeróbia, bem-estar psicológico, funcionamento físico e
principalmente a melhora da função respiratória. [4, 6, 11] E como um meio de inclusão de
indivíduos tetraplégicos em esportes coletivos, o Rugby sob cadeiras de rodas foi desenvolvido
para atender a essa população, sendo fundamental em programas de reabilitação para tal. [12, 13]
Esta modalidade esportiva na qual enfatiza os exercícios de membros superiores, os quais tem
sido importante para treinamento da resistência cardiovascular e nas disfunções pulmonares.
Principalmente nos indivíduos que possuem os grupos musculares nos ombros e músculos
peitorais preservados têm maior contribuição para a respiração [14].
Contudo, existem poucos estudos que identifiquem a função pulmonar de indivíduos que
praticam rugby, inclusive a respeito da correlacão com a força muscular de membro superior.
Portanto, diante do exposto tem-se como pergunta do presente estudo “Qual a influência da
força muscular de membro superior na função pulmonar e força muscular respiratória de
indivíduos que praticam Rugby sob cadeira de rodas"?
Métodos
O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) da Escola Superior de
Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, cadastrado com o número
70142517.1.0000.5065 caracteriza-se por um estudo de série de casos com coleta de dados
transversal. Foram incluídos na pesquisa indivíduos com diagnóstico confirmado de lesão
medular incompleta com nível acima de C8, com tempo de prática esportiva com o mínimo de
4 meses e que aceitaram assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, sendo excluídos
os indivíduos submetidos à intervenção cirúrgica, internação ou intercorrência
24
cardiorrespiratória nos últimos 3 meses ou durante o período da pesquisa, tabagistas e
indivíduos com doença pulmonar associada e/ou traqueostomizados.
A amostra foi composta por conveniência através do time de Rugby em cadeira de rodas do
estado do Espirito Santo, no qual apresentava 15 indivíduos com lesão medular alta. Deste total,
11 indivíduos aceitaram a participar desta presente pesquisa. Dessa forma, os dados foram
coletados no laboratório de força e condicionamento físico (LAFEC) da Universidade Federal
do espirito Santo (UFES).
Primeiramente foram coletados dados referentes ao perfil dos atletas através de uma ficha,
elaborada pelas autoras, contendo dados como idade, sexo, raça, presença de doença pulmonar
de base, sintomas respiratórios, envergadura, diagnóstico clínico, tempo de cadeira de rodas e
tempo da prática de esporte adaptado. Em seguida foi realizada a avaliação da função pulmonar
e da força muscular respiratória. Dentre o total de participantes apenas 8 indivíduos foram
submetidos à avaliação isocinética devido à limitações apresentadas por 4 atletas, tais como
hipotenção ortostática, contraturas de membros superiores e espasticidade.
Para avaliação dos volumes e capacidades foi utilizado a espirometria, com um espirômetro da
marca Spirolab, devidamente calibrado. As variáveis estudadas foram a capacidade vital
forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), bem como a relação
VEF1/CVF. Para obtenção dos valores previstos, foi utilizada a equação de Crapo et al.
(DUARTE; PEREIRA; RODRIGUES, 2007). Já a mensuração da força da musculatura
respiratória foi utilizado um manovacuômetro da marca Comercial Médica, devidamente
calibrado, a fim de obter os valores da pressão inspiratória máxima (PiMax) e pressão
expiratória máxima (PeMax).
Para a avaliação da Força Muscular dos membros superiores foi utilizado o dinamômetro
isocinético (Biodex System 4, Biodex Medical Systems, USA) para a mensuração dos
parâmetros de torque da musculatura flexora e extensora de cotovelo, rotadores internos e
externos de ombro, em 3 velocidades angulares distintas. Os atletas foram posicionados
sentados na cadeira do dinamômetro de acordo com as especificações do fabricante, sendo
fixados por meio de faixas no tronco, cintura e membro superior avaliado. O eixo de rotação do
dinamômetro foi alinhado visualmente ao eixo de rotação da articulação do ombro.
Foi realizada uma análise descritiva dos dados referentes à caracterização da amostra e os dados
do dinamômetro isocinético através de resumos de dados com tabelas de frequência, média e
25
desvio padrão. A análise inferencial se deu através do teste não paramétrico de Wilcoxon para
comparação das variáveis respiratórias pareadas. A normalidade da amostra se deu através do
teste de Kolgomorov Smirnov, adotando p<0,05 e intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A amostra foi composta por 11 (onze) participantes do sexo masculino, com idade média de
33,09 ± 6,61. A tabela 1 demonstra o perfil dos indivíduos avaliados, na qual pode-se observar
que houve uma predominância de indivíduos que se autodeclararam pardos e com renda mensal
bruta entre 1,5 à 3 salários. Em relação ao nível e extensão de lesão houve uma prevalência de
indivíduos com lesão incompleta nos níveis entre C6-C7.
Quanto ao tempo de cadeira de rodas e tempo de prática de esporte adaptado, pode-se observar
que não houve uma procura imediata da maior parte dos participantes à uma prática esportiva.
Na tabela 2 encontram-se os valores preditos e realizados das variáveis da espirométricas e de força
muscular respiratória. Observou-se que as médias das variáveis CVF, VEF1, Pimáx e PeMax foram
inferiores às médias preditas, com diferença estatisticamente significante. Ainda, verificou-se que a
relação VEF1/CVF demonstrou-se aumentada e que a melhor média foi referente à variável PiMax.
Variáveis Resultado (n=11)
Idade 33,09 ± 6,61
Estatura 169,82 ± 8,33
Raça
Branco
Negro
Pardo
-
3 (27,7%)
2 (18,18%)
6 (54,12%)
Renda
<1,5
1,5 – 3
>3
-
3 (27,27%)
7 (63,63%)
1 (9,09%)
Local de Moradia
Serra
Cariacica
Vitória
-
3 (27,27%)
2 (18,18%)
5 (45,45%)
Nível de Lesão
C4-C5
C6-C7
-
2 (18,18%)
9 (81,82%)
Extensão de lesão
Lesão completa
Lesão incompleta
-
2 (18,18%)
9 (81,82%)
Tempo de cadeira de rodas (meses) 128,36 ± 58,89
Tempo da prática de esporte adaptado (meses) 42,18 ± 31,02
Tabela 1. Caracterização da amostra desde estudo.
26
Na tabela 3 demonstra os valores gerais de força muscular de membro superior através das
articulações de ombro e cotovelo em 3 velocidades angulares diferentes. Dentre o total de
participantes, apenas 8 deles realizaram o teste do dinamômetro isocinético devido às limitações
individuais apresentadas, tais como espasticidade, contraturas de membros superiores e
hipotensão ortostática. Foram descritas as principais variáveis estudadas através do isocinético,
tais como pico de torque absoluto e relativo, trabalho total absoluto e relativo. Ainda, vale
ressaltar que os todos os dados de pico de torque e trabalho total desta presente pesquisa foram
expostos através das médias dos lados dominantes e não dominantes da amostra, não
considerando os desequilíbrios de força muscular apresentados pelos membros. Dessa forma,
foi observado que as maiores médias das variáveis de pico de torque e trabalho total foram
referentes à articulação de ombro numa velocidade de 240 graus/segundo.
27
A tabela 4 apresenta os dados espirométricos e isocinéticos da articulação de ombro à uma
velocidade de 60 graus/segundo. Nesta pode-se observar que os indivíduos (05 e 07) com maior
Pimáx apresentaram maior pico de torque e trabalho total, e que o indivíduo 03 que apresentou
menor pico de torque e menor trabalho obteve a menor capacidade vital forçada (2,23 litros).
A tabela 5 demonstrou os dados espirométricos e isocinéticos referentes à articulação de ombro
à uma velocidade de 240 graus/segundo. Visualizou-se que os indivíduos com maior Pimáx (05
e 07) obtiveram maior pico de torque absoluto e trabalho total. Ainda, não foi observado
associação da função pulmonar com essas médias de pico de torque e trabalho total
apresentadas, uma vez que podemos observar que o indivíduo que apresentou maior CVF e
VEF1 (indivíduo 02) demonstrou o menor pico de torque e que o segundo maior valor de CVF
e VEF1 (indivíduo 08) obteve o pior trabalho total.
28
A tabela 6 apresenta os dados espirométricos e isocinéticos referentes à articulação de cotovelo
à uma velocidade de 60 graus/segundo, na qual observou-se uma associação entre força
muscular inspiratória com a força muscular de cotovelo, pois nota-se que o indivíduo com maior
Pimáx (07) apresentou maior pico de torque e trabalho total, e o indivíduo com menor Pimax
(02) obteve menor pico de torque e trabalho total. Não foi observada associação das variáveis
de força desta articulação nesta velocidade com a função pulmonar.
A tabela 7 apresenta os dados espirométricos e isocinéticos da articulação de cotovelo à uma
velocidade de 120 graus/segundo, na qual observou-se que os indivíduos (05 e 07) com maior
Pimáx apresentaram maior pico de torque e trabalho total, e o indivíduo que apresentou pior
função pulmonar (01) demonstrou menores índices de força muscular.
29
Discussão
O déficit de inervação abaixo da lesão da medula pode prejudicar a função respiratória. Os
indivíduos com lesão medular geralmente apresentam dificuldade ventilatória devido à
diminuição da complacência pulmonar e distorção tóraco-abdominal. Em consequência, os
volumes, capacidades e pressões respiratórias são alterados, levando à uma redução da pressão
expiratória máxima (PeMAX), Capacidade Vital foçada (CVF) e pressão inspiratória máxima
(PiMáx). [10]
Dessa forma, alguns estudos têm evidenciado que as variáveis CVF e VEF1 são inferiores aos
valores preditos dessa população. Ainda, a relação VEF1/CVF torna-se aumentada,
caracterizando-se um distúrbio restritivo. [10] Os mesmos achados literários corroboram com os
resultados referentes ás variáveis respiratórias desta presente pesquisa, na qual pode-se observar
que as médias das variáveis espirométricas e de força muscular respiratória foram inferiores aos
valores preditos, com a relação VEF1/CVF aumentada.
Além do comprometimento respiratório, indivíduos com lesão medular têm capacidade física
reduzida e aumento da inatividade devido às disfunções motoras dos membros inferiores e
superiores. Portando, programas de atividades físicas, principalmente aqueles que enfatizam os
exercícios dos membros superiores, têm sido um recurso importante, considerando-se um dos
objetivos a prevenção de disfunções pulmonares em pessoas com lesão medular. Pois certos
grupos musculares envolvidos no ombro, cintura escapular e músculos peitorais, além de
contribuírem para a função de membros superiores, também exercem influência na respiração.
[14]
Ainda, Moreno et al (2013) relata que a prática de rugby em cadeira de rodas promove melhoras
nos valores de CVF, VEF1. Pois tal modalidade esportiva envolve a flexibilidade, exercícios
de força, principalmente das musculaturas preservadas. Da mesma forma, sugere que os
músculos citados acima podem atuar como músculos acessórios da respiração por estarem
ligados à regiões extratorácicas, assim como a musculatura dos membros superiores, podendo
ajudar na expansão da caixa torácica.
A fim de avaliar a força muscular de membro superior, foi realizada a dinamometria isocinética,
a qual é considerada padrão ouro para avaliação do desempenho da musculatura esquelética,
devido à sua reprodutibilidade e confiabilidade. [14] Um estudo realizado por Tabecki et al
(2009), ao avaliar de força dos membros superiores de paratletas utilizando o isocinético,
30
concluiu que o treino, além de aumentar a força muscular, promove resultados positivos na
resistência corporal dos atletas e na capacidade funcional.
Contudo devido às particularidades da natureza da amostra deste estudo, tais como
espasticidade, contraturas de membros superiores e hipotensão ortostática, apenas 8 indivíduos
realizaram a dinamometria isocinética, não sendo possível testar todas as articulações dos
membros superiores de forma homogênea. Em resultado, a amostra pôde ser agrupada de
acordo com as diferentes velocidades angulares testadas. Assim sendo, nesse estudo pode-se
observar que a articulação do ombro numa velocidade de 240 deg/sec obteve os melhores
resultados de pico de torque e trabalho total. Tais dados são favoráveis, visto que um estudo
realizado por Tadiello et al (2017) relata que em atletas de rugby faz-se necessário haver um
bom desempenho muscular do ombro a fim de prevenir lesões desse complexo articular e
promover um bom desempenho esportivo.
Considerando-se que o rugby em cadeira de rodas envolve o uso de musculaturas importantes,
sugere-se que a pratica dessa modalidade esportiva promove um impacto na função pulmonar
de pessoas com tetraplegia. Contudo, no que se refere aos volumes e capacidades pulmonares,
essa associação não pode ser observada neste estudo, em que o indivíduo (02) com maior CVF
e VEF1 apresentou o menor pico de torque, e o indivíduo (08) com segundo maior valor de
CVF e VEF1, obteve o pior trabalho total. Contudo pode-se observar que a força muscular de
membro superior obteve maior associação com a força muscular inspiratória.
Vale ressaltar que a articulação de cotovelo, bem como as musculaturas envolvidas, possuem
influência na função pulmonar. Este argumento corrobora com um estudo realizado por Vasco
e Franco (2017), no qual relata que em indivíduos com lesão medular a presença da fadiga de
membro superior limita o condicionamento cardiorrespiratório.
Quanto à articulação de cotovelo, os indivíduos com maior Pimáx apresentaram maior pico de
torque e trabalho total, e o indivíduo com menor Pimáx obteve menor pico de torque e trabalho
total, o que leva à possível relação de que os valores isocinéticos exercem influência positiva
para melhores valores de Pimáx. Ainda, os valores de CVF encontrados mostraram uma
correlação com proporção inversa.
Uma hipótese para tais achados, se dá pela razão da maior parte da amostra deste estudo
apresentar um menor tempo de prática esportiva em contraste com um grande tempo do uso da
cadeira de rodas, ou seja, sugere-se que não houve uma procura imediata pela prática esportiva
logo após o trauma. Sendo assim, o tempo de treino não foi suficiente para que os volumes e
31
capacidades pulmonares estivessem condizentes com a força muscular de membro superior ou
até mesmo por não haver acesso à recursos complementares para a reabilitação
cardiorrespiratória, como por exemplo o treinamento com ciclo ergômetro de braço.
Sendo assim, o processo de recuperação das funções vitais do indivíduo no momento agudo
pós-trauma é considerado um dos motivos pela inclusão tardia ao esporte adaptado. No segundo
momento, os aspectos psicológicos, emocionais e financeiros podem ser fatores influenciadores
para tal desfecho, conforme um estudo realizado por Vasco e Franco (2017), o qual afirma esta
segunda hipótese.
Limitações do estudo
O estudo realizado apresentou limitações importantes quanto à sua amostra. Dentre estas, as
características individuais da amostra limitaram à realização das avaliações, assim como foram
encontradas dificuldades para o deslocamento até o local de avaliação. Outro fator limitante foi
o número pequeno de participantes do estudo, impossibilitando fazer inferências sobre os
resultados. Diante disso, sugere-se a realização de futuros estudos para sanar tais limitações,
como a avaliação de um grupo controle com o objetivo de verificar a influência da prática
esportiva nos valores espirométricos. É necessária a realização de mais estudos com protocolos
de tratamentos voltados à população praticante de esporte adaptado, por meio de outros recursos
que complementem e deem suporte para o condicionamento cardiorrespiratório e dessa forma
vir a apresentar melhor função pulmonar.
Conclusão
A força muscular de membro superior favorece a mecânica respiratória, na qual se relaciona
positivamente à melhora da força muscular inspiratória (PiMax), embora os valores
espirométricos não demonstraram correlação com os valores isocinéticos. Portanto, espera-se
com esse estudo que haja um maior investimento no fortalecimento da musculatura respiratória
e de membros superiores para melhorar o desempenho esportivo e prevenir ou diminuir as
complicações pulmonares. E que o esporte adaptado seja parte inclusiva em programas de
reabilitação dessa população, sendo um recurso complementar do processo de reabilitação.
32
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34
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Acredita-se que as considerações apresentadas na presente pesquisa possibilitem o surgimento
de outros futuros estudos que possam abordar cada vez mais a importância da prática de
atividade esportiva em indivíduos cadeirantes em associação aos recursos fisioterapêuticos, e
dessa forma possibilitar diversos benefícios à saúde, qualidade de vida e no desempenho
esportivo desses indivíduos. Além disso, espera-se com os achados teóricos desta presente
pesquisa expanda o conhecimento na linha de investigação sobre a prática esportiva do rugby
na força muscular respiratória, volumes e capacidades pulmonares e as correlações com a força
de membro superior.
No que se refere às limitações do estudo, um ponto importante foi o número amostral pequeno,
cujo os resultados não puderam ser generalizados para toda a população cadeirante, tornando-
se necessários novos estudos. Outros fatores interferiram no estudo, a começar pelas avaliações,
as quais foram realizadas noutro local dificultando a adesão dos atletas.
Além disso, no primeiro momento foi proposto um ensaio clínico de série de casos, no qual
seria realizado a aplicação de um protocolo de treinamento com ciclo ergômetro de braço e
resistência de membro superior, a fim de verificar os benefícios na função respiratória. Contudo
durante a aplicação do protocolo houveram alguns fatores de interferência, tais como: a
assiduidade dos atletas, devido à dificuldade da pontualidade do transporte “Mão na Roda”,
consultas médicas paralelas, dificuldades de organização no trabalho de alguns, a logística de
aplicação do protocolo e a realização de outras atividades físicas associadas, tais como a
musculação.
Diante de tais dificuldades e das diversas interferências que foram prejudiciais para a
continuidade e a real comprovação dos resultados do protocolo na saúde e funcionalidade
desses atletas, foi realizado um estudo descritivo com coleta de dados transversal. O que é de
grande relevância no âmbito científico diante da diversidade de dados obtidos nas avaliações e
nas possíveis abordagens de tais parâmetros.
35
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40
APÊNDICE A - Carta de Anuência
41
APÊNDICE B - Termo De Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa, como voluntário. Após ser esclarecido (a) sobre
as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, rubrique a primeira página e assine ao final do
documento (no verso), que está em duas vias. Uma via é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de
recusa você não será prejudicado (a) de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar a pesquisadora
responsável Roberta Ribeiro Batista Barbosa na Coordenação de Fisioterapia da Escola Superior de Ciências da
Santa Casa de Misericórida de Vitória (EMESCAM), situado à Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória -
ES - 29045-402 – telefone: (27) 3334-3577, ou ainda por email: [email protected] - telefone: (27)
99316-3919. Você poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM que
avaliou este trabalho, situado na Av. N. S. da Penha, 2190, Santa Luiza - Vitória - ES - 29045-402, no seguinte
telefone: (27) 33343586; ou ainda por e-mail: [email protected]
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do projeto de pesquisa: Funcionalidade, desempenho esportivo, força muscular e volumes e capacidades
pulmonares de indivíduos praticantes de rugby em cadeiras de rodas submetidos a protocolo de treinamento de
resistência muscular de membros superiores
Pesquisador principal: Profª Roberta Ribeiro Batista Barbosa.
Objetivo da pesquisa: Avaliar os benefícios do treinamento muscular de membros superiores na funcionalidade,
força muscular, desempenho esportivo e volumes e capacidades de indivíduos com lesão medular praticantes de
rugby em cadeira de rodas.
Procedimentos da pesquisa: Será aplicado uma ficha com o objetivo de coletar os seus dados sócio demográficos
e clínicos. Em seguida iniciaremos o protocolo de treinamento constituido pela realização do cicloergometro de
braço por 30 minutos e em seguida a realização do treinamento muscular de membros superiores por 15
minutos, havendo um intervalo de 5 minutos entre estas duas etapas. O indivíduo será avaliado antes e após o
término do protocolo de treinamento. Todas as atividades serão realizadas com o máximo de segurança respeitando
as suas limitações e visando seu bem-estar.
Riscos e desconfortos: Com o decorrer do treinamento o paciente pode apresentar cansaço moderado, fadiga
muscular com intensidade leve à moderada devido ao tempo de duração dos exercícios.
Benefícios: Melhora da função pulmonar, dos sintomas respiratórios, e do desempenho esportivo, assim como a
redução do número de intercorrências hospitalares por problemas pulmonares.
Custo / Reembolso para o paciente: sem custos ou reembolso.
Confidencialidade da pesquisa: garantimos sigilo que assegure a privacidade do participante quanto aos dados
confidenciais, divulgando somente os dados diretamente relacionados aos objetivos da pesquisa.
Assinatura do pesquisador colaborador: ___________________________________________
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO:
42
Eu, ____________________________________, RG nº:_________________/ CPF nº:___________________,
abaixo assinado, autorizo a participação no estudo referido. Fui devidamente informado e esclarecido pelos
pesquisadores sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios
decorrentes da participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que
isto leve a qualquer prejuízo.
Vitória, ____ de ______________ de_____
Nome do paciente: _____________________________________________________
Assinatura do paciente: __________________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em participar:
TESTEMUNHAS (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _________________________________ Assinatura: ______________
Nome: _________________________________ Assinatura: ______________
Assinatura do pesquisador colaborador: ___________________________________________
Você poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da EMESCAM, que avaliou
este trabalho no seguinte telefone: (27) 3334 3586; ou ainda por e-mail: [email protected]
43
APÊNDICE C - Ficha de avaliação do perfil dos atletas
DATA: ___ / ___ / ___ NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO: ______
IDADE: ______________
SEXO: ______________
RAÇA: ______________
ESCOLARIDADE: ______________
LOCAL DE MORADIA: __________________________________________________
RENDA: _________________
ENVERGADURA: ______________
ALTURA: ______________
DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO CLÍNICO: ____________________________
REALIZOU ALGUM PROCESSO CIRÚRGICO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
( ) SIM ( ) NÃO QUAL:________________________________________
APRESENTOU ALGUM TIPO DE LESÃO NOS ÚLTIMOS 6 MESES?
( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________
TEMPO DE CADEIRA DE RODAS (MESES): ______________
TEMPO DE PRÁTICA DE ESPORTE ADAPTADO (MESES): ______________
PARTICIPA DE COMPETIÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO
PERÍODO DE TREINO: _______________
VOLUME DE TREINO: _____________
FREQUÊNCIA SEMANAL DE TREINO: _______________
DOENÇA PULMONAR DE BASE: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL OU QUAIS:
_______________________________________________________________
SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: ( ) SIM ( ) NÃO. QUAL OU QUAIS:
_______________________________________________________________
OS SINTOMAS RESPIRATÓRIO OCORREM DURANTE A PRÁTICA ESPORTIVA?
( ) SIM ( ) NÃO
44
APÊNDICE D - Avaliação pulmonar
DATA: ___ / ___ / ___ NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO ATLETA: ______
ESPIROMETRIA:
Capacidade Vital forçada: ______________;
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): ________________;
Relação VEF1/ CVF:
MANOVACUOMETRIA:
Pimáx: ______________;
Pemáx: _____________;
45
APÊNDICE E - Avaliação de Força Muscular de Membro superior
N° de identificação do atleta:
Data:
Articulação:
Movimento:
Velocidade angular:
Número de repetições:
Variáveis
Movimento 1:
Movimento 2:
Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Pico de Torque Relativo (N-M)
Pico de Torque Absoluto (%)
Trabalho Total Relativo (J)
Trabalho Total Absoluto (%)
46
ANEXO A - Capa da Revista Fisioterapia Brasil
47
ANEXO B - Normas da Revista Fisioterapia Brasil
