Futuro da Robótica em

Aparelho Digestivo

Joaquim Gama Prof. Emérito de Cirurgia – FMUSP

TCBC, FRCS (England), FACS (Honorary)

1991 – HAOC e HBP– Início Cirurgia Laparoscópica

Vídeo-cirurgia: Limitações

• Piora da destreza

• Perda da sensibilidade tátil

• Qualidade visual inadequada (2D)

- Pinças rígidas e com apenas 4 graus de liberdade

- Dificuldade para treinamento em procedimentos

avançados (curva de aprendizado)

Hospital Saint Pierre (1997)

Bruchelas – Dr. Cadiere

Issac Asimov – Três Leis da Robótica, 1942

Gnome Press, 1950

1ª lei: O robô não pode ferir o ser humano

ou, por omissão, permitir que o ser humano

sofra algum mal.

2ª lei: o robô deve obedecer as ordens que

lhe sejam dadas por seres humanos,

exceto nos casos em que tais ordens

contrariem a Primeira Lei.

3ª lei: O robô deve proteger sua própria existência desde que

tal proteção não entre em conflito com a Primeira e Segunda

Leis.

Robótica aplicada à Vídeo Cirurgia

Tele-robótica Console para operação à distância

Recupera a condição de ergonomia

Recupera a movimentação de 7

articulações – 21 graus de liberdade

Interpõe mecanismo de microcirurgia

Sistema “master-slave”

(da Vinci S HD)

Robótica aplicada à Videocirurgia

Limitações

Redução de tato

Custo elevado

Treinamento prévio em laparoscopia ?

Mobilização do Robô no campo cirúrgico

Robótica aplicada à V.Cirurgia

HAOC

Experiência Clínica

Experiência Inicial Robótica – Cirurgia do Aparelho Digestivo

• 21 casos em Cirurgia do Aparelho Digestivo

– 9 colecistectomia

– 6 hérnia hiatal

– 2 acalasia (Heller-Pinotti)

– 1 retossigmoidectomia

– 1 colectomia esquerda

– 2 gastrectomia + linfadenectomia D2 radical

Complicações

• 1 fístula Heller – evoluiu bem

• 1 conversão: volvo gástrico e hérnia de hiato recidivada

• 1 reinternação 32° PO hérnia interna Y de Roux

• Sem mortalidade

• Alta no 1o PO (exceção para: RSG 5o PO e Heller 15 PO e Gastrectomia 35º PO)

Gastrectomia + Linfadenectomia D2

N.P. 53 anos, feminino, antro, peq. curv.

No. de linfonodos: 56, negativos; T3

Estádio: IIB

Equipe:

J. Gama-Rodrigues

C.E. Jacob

Arceu S. Neto

N. Dell’Aquila

D. Quinto (Anestesista)

10

Wheter robot-assisted laparoscopic fundoplication is better for gastroesophageal reflux disease in adults: a systematic review and meta-

analysis

Mi et al. Surg Endosc 2010; online

7 estudos randomizados e 5 estudos controlados (n = 533)

198 operações por robótica

335 por Laparoscopia convencional

Cirurgia Robótica

Menor incidência de complicações pós-operatórias (OR = 0,35; p = 0,04)

Maior tempo operatório (p = 0,01)

Sem diferenças no tempo de hospitalização

Pancreatoduodectomia - Resultados

Lap. Robótica vs. Aberta

N 8 8

R zero 87,5% 100% p=0,05

Duração 718 min. 420 min. p=0,01

Perda de sangue 153 ml 210 ml p=0,04

Complicações 25% 75% p=0.05

Tempo Hosp.(dias) 16,4 24,3 p=0.04

Conclusão: Lap. robôtica é segura,com recuperação mais rápida

e com menor perda de sangue

Zhou N. et al, Int J Med Robotics Comput Assist Surg, 2011

(Beijing)

“By-pass” Gastrico em Y de Roux (2002-2010)

Assistência Robótica (N=1100)

Média idade 46,9a

IMC 47,9 kg/m2

Tempo operatório 155 min

Conversão zero

Complicações

- deiscência 0,9%

- tromboembolismo 0,4%

- sangramento anastomose 0,8%

- mortalidade zero

Conclusão: A assistência robótica no “By-pass”gástrico é segura e

reduz o índice de complicações, embora o tempo cirúrgico seja

mais prolongado

Tieu K. et al, Surg. Obesity, 2012 – Univ. Texas

Barocirurgia – Y de Roux

Robótica Laparoscópica

N 48 102

BMI 43,8 49,2 p<0,001

Comorbidades semelhantes

Tempo operatório 284 min 182 min p<0,001

Complicações semelhantes

Hérnia no portal 47,9% 35,3% NS

Conclusão: Tendência a maior incidência de hérnia no portal na cirurgia

robótica em obesidade

Scozzari G., Morino M. et al, Surg Endosc. 2014

X

Câncer Gástrico – Estadio I

Gastrectomia Assistida Robótica

Análise de 200 casos consecutivos (2009-2012)

Complicações 20 casos; 6 graves

Óbito 1 (enfarte miocárdio)

Tempo cirúrgico Grupo I (iniciais)

270 minutos

Grupo II

234 minutos

p < 0,001

N° linfonodos removidos

(média)

35,9 39,9 p < 0,03

Permanência hospitalar 16 dias 7 dias p=0,005

Conversão 7 casos (excluídos)

Conclusão: a experiência crescente associou-se à melhora dos resultados

da gastrectomia assistida por robótica

Park JY, Young-Woo Kim et al, J. Gastric Cancer 2013

Gastrectomia Câncer Gástrico – T1-2

Meta-análise (8 trials) 1.875 pacientes

Gastrectomia Radical Robótica versus Laparoscopia

Tempo operatório: maior na robótica

Perda de sangue: menor na robótica

Margem distal: maior na robótica

N° linofonodos, margem proximal, permanência hospitalar e

complicações: semelhantes em ambos métodos

Conclusão: gastrectomia robótica é tão aceitável quanto a laparoscópica

Shen WS, Xi HQ et al., Surg Endosc., 2014

Cirurgia Robótica Coloretal:

“Oba-Oba” ou esperança? Revisão sistemática

• 17 estudos e 288 procedimentos (9 séries de casos, 7 estudos comparativos, 1 estudo controlado randomizado)

• Qualidade dos estudos não permite meta-análise

• Procedimentos robóticos tendem a ser mais longos e de maior custo, porém com redução de tempo de internação, perda sanguínea e conversão

• Morbidade e resultados oncológicos de curto prazo são semelhantes à laparoscopia

Mirnezami et al. Colorectal Dis 2009

Câncer de Reto e Doenças Colorretais

Cirurgia Robótica X Laparoscópica

Metaanálise – até 2011

(7 trabalhos Ca Reto)

16 trabalhos Cirurg. Colorretal (Total)

564 X 929

Robótica: < perda de sangue p=0,04

< índice de conversão p=0,03

> tempo operatório p=0,01

> custo total p=0,06

Conclusão: a cirurgia robótica é especialmente promissora

no tratamento do Ca de Reto

Yang, Y. et al, Ann Surg Oncol, 2012 China

Câncer do Reto (2007-2010) Análise de custo – Univ. Korea

Robótica X Laparoscópica

N 154 150 p

Localização tumor

distância da margem anal

6,7 cm 8,7 cm 0,043

QT pré-operatória 22,7% 8% 0,001

Tempo pré-op. 285 min 219 min 0,018

Evolução pós-op ≅ ≅

Morbidade ≅ ≅

Custo hospitalar U$ 14.647 U$ 9.978 0,001

Gasto do paciente U$ 11.540 U$ 3.956 0,001

Lucro hospitalar U$ 689 U$ 1.671 0,001

Conclusão: Cirurgia Robótica é mais cara que laparoscópica. A cirurgia

Robótica pode ser aplicada em tumor retal bem baixo.

A avaliação custo-benefício da cirurgia robótica deveria ser avaliada

baseada em resultados oncológicos e funcionais nos futuros estudos!

Baek Se-Jin, Kim Seon-Hahn, Cho Jae-Sung, Word J Surg, 2012

Progressos Tecnológicos

da Vinci Xi - 2014

Robôs Cirúrgicos Miniaturizados na Era de NOTES e LESS*

Zygomalas A. et al, Surgical Innovation, 2014

* Protótipos

NANOROBÓTICA

Conclusões (I)

Auxílio Robótico à cirurgia laparoscópica em afecções digestivas

1. Sobretudo para intervenção complexas, tornou-se

realidade, face à experiência de vários centros em

diferentes áreas do globo e às publicações científicas

preliminares.

2. Está em fase de estudos comparativos controlados.

3. Há grande interesse no desenvolvimento de novos

instrumentos e na miniaturização dos equipamentos e

plataformas.

A capacidade da cirurgia robótica vai muito

além do que se pode conseguir com a ação

mecânica e manuseio dos instrumentos

laparoscópicos.

A real revolução na cirurgia está

apenas começando!

Conclusões (II)

Satava, R. – Probl. Gen. Surg, 2006