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Gabarito - Prova multimídiaJJ Mentoria

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CIRURGIA GERAL

CASO CLÍNICO 1

Questão 1:

Resposta: tomografia computadorizada sem contraste de abdome.

Parcial: tomografia computadorizada com contraste de abdome.

Errado: qualquer resposta que não contemple o gabarito, considerando se tratar de paciente não gestante.

Questão 2:

Resposta: duas entre as possibilidades: bactérias dos gêneros Proteus, Klebsiella, Providencia.

Também aceitar: outras bactérias produtoras de urease.

Errada: qualquer resposta diferente.

Questão 3:

Resposta: cálculos de ácido úrico.

Errada: qualquer resposta diferente do gabarito.

Questão 4:

Resposta: nefrolitotomia anatrófica (aberta).

Também aceitar: nefrolitotomia anatrófica.

Errada: qualquer resposta diferente do gabarito.

COMENTÁRIO - CASO CLÍNICO 1

CCQ: reconhecer o quadro clínico da nefrolitíase por cálculo de estruvita, seu achado de imagem e as principais condutas cirúrgicas urológicas.

Mentorandos, quem já teve crise renal ou já presenciou cólica renal em um paciente faz o diagnóstico só no momento que ele adentra o pronto socorro. Nessa questão, a paciente entra “berrando” com a mão em flanco direito – essa é a imagem típica do paciente com cólica nefrética.Na história, ela conta desconforto lombar há algum tempo, com piora progressiva há 5 dias, associado à náuseas, vômitos, disúria, hematúria e infecções urinárias de repetição. Precisamos incluir no diagnóstico


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diferencial urolitíase, pielonefrite (apesar da ausência de febre) e devemos considerar doenças das vias biliares (apesar da dor ser em flanco). No exame físico, dor à palpação em flanco direito e em fossa ilíaca direita (FID), sem sinais de peritonite, com sinal de Giordano positivo à direita. Pela dor em FID, devemos considerar também apendicite, apesar da dor não ser clássica, porém, o sinal de Giordano positivo fala muito a favor das duas principais hipóteses: cálculo renal e pielonefrite.

Na questão 1 é solicitado qual exame de imagem complementar ideal para o caso. Pensar principalmente em acometimento renal, tomografia de abdome sem contraste. A utilização do contraste deve ser evitada a princípio, devido seu efeito nefrotóxico em um possível rim comprometido – ele ajudaria nas outras hipóteses diagnósticas, como apendicite, mas por ora melhor sem contraste. A ultrassonografia para vias urinárias geralmente é um exame solicitado em crianças, pacientes gestantes ou em possibilidade de gestação - nesse caso, a DUM foi há 5 dias, excluindo a possibilidade.

Na questão 2, vemos as imagens tomográficas, evidenciando uma imagem hiperdensa em tomografia renal direita, com densidade de osso – compare a cor branca sólida com a cor da coluna vertebral. Além disso, observamos que ela é irregular, assemelhando o formato da pelve renal, vemos nitidamente isso na reconstrução em 3D da tomografia.

É aqui que devemos associar o raciocínio clínico à imagem. Qual é o tipo de cálculo renal que cresce dentro da pelve renal, sendo irregular, e está associado a infecções urinária de repetição? É o cálculo de estruvita ou coraliforme (cálculo de fosfato amoníaco magnesiano). CCQ importante: bactérias produtoras de urease são as mais associadas a esse tipo de cálculo, sendo Proteus sp. e Klebsiella as duas principais.

Na questão 3 é solicitado qual o cálculo que não veríamos em uma radiografia. Existem diversos tipos: oxalato de cálcio (70-80%), fosfato de cálcio, carbonato de apatita, urato de amônio, cistina, ácido úrico, o cálculo coraliforme... Sabemos que quase todos os tipos de cálculos são de cálcio, logo, sendo radiopaco na radiografia e podendo ser visualizado no raio-X. Porém, um CCQ importante é saber qual desses não é radiopaco: cálculo de ácido úrico. Então, não adianta pedir radiografia para uma suspeita de cálculo, pois ele pode ser de ácido úrico e não ser identificado.

Voltando à paciente do nosso caso, para respondermos a questão 4: qual o tratamento para o cálculo de estruvita? A única maneira de extrair um cálculo deste tamanho, ocupando quase toda pelve renal, é por cirurgia técnica aberta – a litotripsia não funciona nesses casos, seja qual for a modalidade. Então, está indicado para a paciente nefrolitotomia anatrófica – cirurgia técnica aberta, em que o rim é seccionado por inteiro e é feita a extração manual do cálculo.

CIRURGIA GERAL

CASO CLÍNICO 2

Questão 5:

Resposta: 7 (sete).

Errado: qualquer outro valor.


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Questão 6:

Resposta: intubação orotraqueal (endotraqueal).

Também aceitar: via aérea definitiva não cirúrgica.

Parcial: via aérea definitiva.

Errada: via aérea definitiva cirúrgica e qualquer outra resposta que não seja assertiva quanto à necessidade de manejo respiratório por via aérea definitiva.

Questão 7:

Resposta: pneumotórax hipertensivo em hemitórax direito, drenagem do hemitórax direito.

Também aceitar: drenagem do hemitórax direito no 5º EIC.

Parcial: resposta apenas a um dos comandos da questão; resposta incompleta do diagnóstico (p. ex. ‘pneumotórax hipertensivo’ – sem especificar topografia); drenagem do hemitórax direito informando localização errada.

Errada: pneumotórax (muito genérica); punção de alívio; radiografia seriada.

Questão 8:

Resposta: trombose de artéria renal.

Também aceitar: Oclusão de artéria renal.

Parcial: lesão de artéria renal, exclusão renal (pede-se o tipo de lesão, não a consequência da lesão).

Errada: avulsão de artéria renal; trauma renal (muito genérica).


Mentorandos, nas provas multimídia, além de termos que interpretar o texto, associar a imagem e dar a resposta, também temos que ser ágil em ler e reter as informações. Como muitos já sabem, temos apenas 1 minuto por questão/slide.

Nesse caso, temos que lembrar dos seguintes dados: vítima politraumatizada, hipotensa 60x40 mmHg, taquicárdica com 133 bpm de frequência cardíaca, murmúrios vesiculares ausentes em hemitórax direito, emitindo sons incompreensíveis, sem abertura ocular ao estímulo doloroso e com movimento de retirada.


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CCQ 1: Saber calcular a Escala Coma de Glasgow.

A questão 1 não é fácil, pede o Glasgow da paciente. Relembrando a tabela, atualizada em 2018:

Escala de Coma de Glasgow (antiga X nova)

Abertura Ocular

Antiga Revisada (2018) Pontuação

Espontânea Espontânea 4

A estímulo verbal A sons 3

A estímulo doloroso À pressão 2

Ausente Ausente 1

Não testado NT

Resposta Motora

Ao comando verbal Ao comando verbal 6

Localiza a dor Localiza a dor 5

Flexão do membro à dor Flexão normal 4

Flexão anormal - decorticação Flexão anormal 3

Extensão anormal - descerebração Extensão 2

Ausente Ausente 1

Não testado NT

Resposta verbal

Orientado Orientado 5

Confuso Confuso 4

Palavras inapropriadas Palavras 3

Sons incompreensíveis Sons 2

Ausente Ausente 1

Não testado NT


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A paciente apresenta sons incompreensíveis [2], sem abertura ocular ao estímulo doloroso [1] e com movimento de retirada [4], logo, paciente apresenta um Glasgow 7. Mentorandos, fiquem atentos que, dependendo da banca, ainda pode ser usada a escala antiga, das provas após 2018, nem todas atualizaram quanto a isso. E fiquem ligados, agora foi incluído a resposta pupilar que decresce a escala, porém, também ainda não foi cobrado, mas vale a pena ir para as provas com essas tabelas decoradas.

CCQ 2: Saber que em ECG ≤8 é indicação de intubação orotraqueal.

E, respondendo a questão 2, como todos os mentorandos da JJ sabem (se alguém não sabe, fique sabendo agora) Glasgow ≤ 8 = intubação! Paciente com um Glasgow rebaixado, de 7, a conduta primordial aqui é a intubação orotraqueal (ou endotraqueal).

Antes de colocarem o slide da questão 3, pááá!, vem a imagem... O que será isso?! Meus queridos mentorandos, pensem comigo, paciente já tinha ausência de murmúrios vesiculares (MV) em hemitórax direito – você deve pensar 2 coisas: pneumotórax ou hemotórax –, foi intubada, com uma excelente indicação, e, então, provavelmente piorou. Ué, mas por quê? Parafraseando Marília Gabriela... A paciente possuía um pneumotórax à direita (ausência de MV), foi intubada e a pressão positiva da ventilação mecânica piorou o pneumotórax (isso acontece, e nada aqui foi indicado ou feito errado), agora, temos que tratá-lo. Como?

CCQ 3: reconhecer o pneumotórax hipertensivo em um raio x.

Respondendo a questão 3, temos um pneumotórax hipertensivo à direita, empurrando coração e vasos da base para o hemitórax esquerdo, além de rebaixar a cúpula diafragmática direita. Tratamento imediato é toracocentese de alívio imediatamente em 5º espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média, seguido do tratamento definitivo que é a drenagem em selo d’água. Fiquem atentos nessa pegadinha, tratamento imediato/definitivo, as bancas exploram muito isso no trauma.

CCQ 4: reconhecer imagem tomográfica da trombose da artéria renal após trauma com mecanismo de desaceleração.

Na questão 4, é questionado qual lesão pode ser encontrada nas imagens tomográficas, além de lesão hepática e esplênica. Sabemos que no trauma contuso, caso dessa paciente, os principais órgãos abdominais afetados são fígado e baço, porém, há um órgão que podemos observar na imagem contrastada que não está recebendo contraste – o rim esquerdo. Compare com o outro rim. A título de conhecimento, essa tomografia é com contraste e está na fase arterial. Como sabemos disso? Observe como a aorta abdominal está destacada (ela passa a esquerda da coluna vertebral). Além disso, podemos observar o rim direito bem destacado devido ao contraste.

Então, qual o problema no rim esquerdo? Por que ele não está sendo contrastado? Essa questão é difícil... Você acha que as bancas vão facilitar? Temos que lembrar uma das principais causas de TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL – trauma contuso. A fisiopatologia é que a desaceleração brusca associada ao impacto pode gerar estiramento do pedículo vascular e ruptura da íntima, com trombose subsequente da artéria renal. Na imagem da tomografia, observamos falha de enchimento da artéria renal esquerda. Esses pacientes não evoluem com hematúria, mas, sim, com insuficiência renal aguda pré-renal e possível exclusão renal por longo tempo de lesão – observe que o paciente deu entrada com 1,8 de creatinina, sendo jovem e sem comorbidades que justificasse uma insuficiência renal crônica. Então a resposta da 4 é trombose da artéria renal.


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CLÍNICA MÉDICA

CASO CLÍNICO 3

Questão 9:

Resposta: acidente vascular encefálico/cerebral (AVC/AVE) isquêmico.

Parcial: AVC/AVE (não diferenciar o isquêmico do hemorrágico).

Errado: AVC/AVE hemorrágico ou qualquer outra resposta que não as acima.

Questão 10:

Resposta: trombólise.

Errado: qualquer outra resposta.

Questão 11:

Resposta: para evitar que a área de penumbra evolua para isquemia/necrose.

Errado: qualquer coisa diferente do que foi escrito acima.

Questão 12:

Resposta: aspirina E estatina de alta potência (atorvastatina).

Incompleto: apenas uma das duas.

Errado: quaisquer outras drogas.


CCQ: tratamento do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi).

Questão super clássica e importante para a prova!

Antes de olhar a imagem, vejam a descrição: paciente idoso, com risco cardiovascular alto (hipertensão + diabetes). A chance de a questão cobrar algo do ponto de vista cardiovascular é ENORME. Bom, prosseguindo o enunciado, ele evolui com hemiparesia direita! Gente, objetividade, porque não dá para ficar enrolando: alto risco cardiovascular + déficit neurológico focal relacionado a um território arterial = AVE, é claro!


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Com a hipótese diagnóstica de AVE, qual a primeira conduta? Dado que o paciente se apresenta estável, esteja monitorizado e tudo o mais, a primeira conduta é NEUROIMAGEM! De preferência TC não contrastada, visando identificar possível sangramento. Pela imagem apresentada, não temos nenhum hipersinal em parênquima ou espaço subaracnóideo, o que nos exclui AVE hemorrágico (NOTA: Se o quadro fosse MUITO sugestivo de AVE por hemorragia subaracnóidea, HSA, a punção lombar estaria indicada para exclusão segura do diagnóstico. Como não há cefaleia como sintoma predominante, podemos descartar HSA).

Temos, então, AVE sem sinais de hemorragia, qual o diagnóstico? AVEi.

Conduta? Semelhante ao infarto do miocárdio, o AVEi ocorre por oclusão vascular, resultando em isquemia e necrose tecidual. Nesse sentido, o mais indicado é a terapia de reperfusão, se o paciente se adequar para tal. No contexto de AVEi, a melhor terapia de reperfusão é o uso de fibrinolítico (Alteplase, rTpa) na esmagadora maioria dos quadros (mesmo que haja espaço para trombectomia mecânica em alguns casos seletos).

Todo paciente se beneficia do uso de fibrinolíticos no contexto do AVEi? Não. Temos critérios para tentar selecionar os pacientes que mais se beneficiarão da terapêutica. Já que não é um procedimento isento de complicações. A fibrinólise ajuda na reperfusão, mas também aumenta risco de transformação hemorrágica (literalmente, transformar um AVEi em um AVE hemorrágico). De modo geral, todo paciente com déficit neurológico significante (avaliado via score do NIH, normalmente maior ou igual a 6, ou déficit debilitante) que se apresente com menos de 3h do início do déficit, se beneficia com alteplase. Entre 3 e 4,5 há consenso de benefício também, mas em casos com alto risco de sangramento (NIH acima de 25, mais de 80 anos, AVE anterior em paciente diabético ou uso de anticoagulantes) a fibrinólise deve ser feita com cautela e a relação risco-benefício deve ser pesada.

Note que o tempo é decorrente entre apresentação na sala de emergência e o início dos sintomas. Caso paciente acorde com o déficit, não sabemos precisar quando o déficit se iniciou, por isso consideramos o pior dos cenários e consideramos a hora em que o paciente foi dormir.

No nosso caso, paciente com apresentação há menos de 3h com NIH acima de 5, logo, é indicação de trombólise.

É só a reperfusão com que temos que nos preocupar? Não! Por ser procedimento mais complexo, que exige preparação em bomba e tudo o mais, podemos ir tomando condutas mais imediatas que reduzem mortalidade também!

Semelhante ao infarto, AAS e Estatinas de alta potência são drogas estabilizadoras da placa aterosclerótica subjacente à fisiopatologia do infarto e do AVEi (embora este possa ocorrer por embolização também) e devem ser usadas como terapêutica inicial.

Outra medida importante e cobrada em provas: o manejo da PA.

É normal a PA ter um certo aumento em vigência de um AVE e de certa forma é benéfico. Já que a oclusão vascular leva a isquemia e necrose, correto? Sendo a necrose mais importante e precoce em regiões mais distais à área vascularizada (afinal, quão mais longe estiver do ponto de oclusão, menor o aporte sanguíneo e mais acelerada é a necrose).

Entre a necrose e o ponto de oclusão, temos uma região de penumbra que se encontra isquêmica e que pode evoluir para dois polos: morte tecidual ou recuperação. O que determinar a evolução?


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A perfusão, que será resolvida pela fibrinólise, mas que até lá é mantida pela HIPERTENSÃO. É fácil, quão maior for a pressão, mais perfundida é a região de penumbra e menos neurônios morrem. Por isso, no AVEi é aceitável uma hipertensão permissiva! Normalmente, aceitamos uma PA de até 220x120 mmHg caso não seja paciente candidato a reperfusão. Caso a trombólise seja programada ou já tenha sido feita, a PA máxima tolerada é de 180x105 mmHg.

CLÍNICA MÉDICA

CASO CLÍNICO 4

Questão 13:

Resposta: A - coração em gota/diminuição da área cardíaca; B - retificação de arcos costais; C - aumento dos espaços intercostais.

Parcial: apenas uma ou duas das respostas acima.

Errado: tudo que foge do que foi descrito.

Questão 14:

Resposta: Índice de Tiffeneau/Relação VEF1/CVF < 70% do previsto mesmo com uso de broncodilatador.

Errado: qualquer resposta que fuja disso.

Questão 15:

Resposta: grupo C; LAMA OU anticolinérgico de longa duração.

Parcial: apenas uma das respostas acima OU se, ao invés de colocar a classe do medicamento, colocar tiotrópio.

Errado: quaisquer outras respostas.

Questão 16:

Resposta: 1 - piora da dispneia; 2 - aumento do volume de secreção; 3 - alteração da coloração da secreção; 4 - piora de tosse; principal fator desencadeante é a infecção do trato respiratório (viral ou bacteriana).

Parcial: apenas um sinal clínico OU apenas o fator desencadeante OU um sinal clínico e o fator desencadeante.

Errado: respostas que fujam ao que foi dito.


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CCQ: conhecer o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Questão tranquila, gente, já temos até o diagnóstico! Só precisamos responder às questões sobre o tema DPOC.

Se não dessem o diagnóstico, teríamos pistas. A carga tabágica de 60 anos-maço associada a dispneia e/ou tosse crônica seriam ótimos indicadores. A imagem não é exame necessário para o diagnóstico, mas pode ajudar com alguns achados. O diagnóstico em si é clínico, associado à espirometria (prova de função pulmonar).

Caso a radiografia seja feita, é esperada demarcada hiperinsuflação pulmonar. O DPOC é um paciente retentor crônico de CO2 devido a um distúrbio ventilatório obstrutivo decorrente de enfisema e bronquite. Obstruções na via aérea dificultam o esvaziamento pulmonar na expiração. Cronicamente, esse esvaziamento ineficaz se acumula e altera a arquitetura pulmonar, levando a hiperinsuflação. Na radiografia, vemos retificação de arcos costais, hipertransparência do parênquima pulmonar, aumento dos espaços intercostais e até alterações mediastinais, com coração verticalizado (em gota).

O diagnóstico é fechado com espirometria demonstrando relação VEF1/CVF (Tiffeneau) menor que 70% do previsto, independente do broncodilatador, que normalmente não demonstra melhora significativa.

O tratamento é direcionado segundo a estratificação de gravidade do paciente segundo a classificação de GOLD 2020, que leva em consideração a quantidade de exacerbações ou internação no último ano, além da classe funcional do paciente segundo dispneia aos esforços. Sendo que, quão mais exacerba, mais grave é (classificação C ou D, com mais de 2 exacerbações ou 1 internação). E quanto mais sintomático, mais grave também (sendo B ou D, se houver limitação funcional a atividades habituais, como andar no plano).

No caso em questão, ser pouco sintomático (A ou C) e com alto risco de exacerbar (C ou D), chegamos na classificação C de GOLD. O tratamento nessa classe é direcionado com LAMA, ou long acting muscarinic agonist, como o tiotrópio.

Falamos tanto de exacerbação, mas não a explicamos. Exacerbação é como se fosse a agudização da DPOC, como uma insuficiência cardíaca descompensada, mas pensando agora em pulmão. Da mesma forma, a exacerbação ocorre frequentemente após infecção (viral ou bacteriana) e podemos identificar segundo alguns sinais cardinais. Antigamente, falava-se em 2 de 3 sinais cardinais para o diagnóstico, que seriam: piora da dispneia, piora da tosse habitual e alteração de escarro (em volume ou em coloração). Hoje, a exacerbação é definida como piora aguda dos sintomas respiratórios que exigem terapia adicional.

Com todas essas informações, a gente conseguiria responder a essa pergunta numa boa!


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PREVENTIVACASO CLÍNICO 5

Questão 17:

Resposta: asbestose.

Parcial: pneumoconiose.

Errado: silicose.

Questão 18:

Resposta: mesotelioma OU câncer de pulmão.

Parcial: câncer.

Errado: tuberculose.

Questão 19:

Resposta: Schilling 1 ou Grupo 1 de Schilling (o trabalho é a causa necessária para a doença).

Errado: outras classificações.

Questão 20:

Resposta: não (notificação apenas para Unidades Sentinelas).

Errado: sim.


CCQ: Reconhecer o quadro clínico, características e notificação da asbestose pulmonar.

A silicose e a asbestose são doenças por exposição ocupacional a partículas. Como o trabalho é causa necessária para essas doenças, elas pertencem ao grupo I de Schilling. Para começar, vamos conversar sobre essas duas doenças e como diferenciá-las (atenção que esse diagnóstico diferencial é super importante dentro da Medicina do Trabalho).

A exposição a micropartículas com depósito no parênquima pulmonar produz uma inflamação


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crônica, tipicamente com fibrose. Porém, as características da fibrose pulmonar vão depender do tipo de partícula exposta, e, por isso, veremos diferenças (na história clínica e na radiografia) entre a silicose e a asbestose.

• Silicose: comum em atividades como jateamento de areia e mineração; causa fibrose nodular do parênquima pulmonar; pode predispor à tuberculose (pois a sílica é citotóxica para macrófagos alveolares); a doença pode surgir de exposição aguda (silicose aguda) ou crônica (silicose crônica) e 10 meses já são suficientes para provocar a doença.

• Asbestose: comum em trabalhadores de fábricas de amianto e construção civil; causa fibrose difusa do parênquima pulmonar; pode se associar ao mesotelioma e ao câncer de pulmão; geralmente a doença surge de exposição crônica, em cerca de 10 a 15 anos.

Como recursos mnemônicos, temos: “siliconodular” e “difusasbestose” para decorar a radiografia.

Além disso, a silicose é relacionada à exposição a “areia” (sílica). Já a Asbestose é causada por exposição ao Amianto (ambos começam com A). Vale forçar a barra para decorar, só não vale esquecer, né?

Agora, veja essas figuras da Medicina Interna de Harrison (19ª edição) para reconhecer:

Nas figuras, temos um raio-X torácico e uma tomografia computadorizada (TC) de um quadro de asbestose (Figuras 1 - A e B) e silicose (Figuras 2 – A e B). Perceba o padrão nodular na silicose (siliconodular) e difuso na asbestose (difusasbestose). Além disso, a asbestose tem também acometimento da pleura, com espessamentos pleurais característicos (placas pleurais), podendo até

Asbestose: A. Radiografia de Tórax; B. Tomografia computadorizada (TC).

Silicose: A. Radiografia de Tórax; B. Tomografia computadorizada (TC).


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chegar a produzir um derrame pleural. A característica principal da asbestose na radiografia de tórax é a presença de opacidades irregulares ou lineares que, em geral, são primeiramente notadas em campos pulmonares inferiores.

Ambas são doenças pouco sintomáticas, apresentando sintomatologia importante somente em estágios já avançados, nos quais já não há um tratamento específico.

Depois dessa grande revisão das doenças por exposição, vale a pena relembrar a Classificação de Schilling, também cobrada nessa questão. Vamos lá!

A classificação de Schilling divide as doenças associadas ao trabalho em três grupos:

• Grupo I: o trabalho é a causa necessária para a doença, como o que acontece nas pneumoconioses.

• Grupo II: o trabalho é um fator de risco, ou que contribui para a doença, como ocorre na insuficiência venosa de membros inferiores.

• Grupo III: o trabalho é um provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida, como nas doenças mentais ou na asma.

Agora vamos às questões:

1) Temos um paciente com quadro respiratório crônico, arrastado e histórico de exposição a indústria de fibrocimento (construção civil). Além disso, temos a radiografia de tórax mostrando fibrose difusa do parênquima pulmonar e algumas placas nas pleuras. Todas essas características falam muito a favor da asbestose (lembre: DIFUSASBESTOSE), como vimos lá em cima.

2) Também como já conversamos, a asbestose pode se associar ao mesotelioma e ao câncer de pulmão. Como a questão só pede uma doença associada, você só deve colocar um desses itens, atenção! Além disso, colocar apenas “câncer” é apenas uma resposta parcialmente aceita (já que você deve especificar o tipo). Já a tuberculose está associada com a silicose, não com a asbestose (pois a sílica é citotóxica para macrófagos alveolares, predispondo a infecções por micobactérias).

3) Tanto silicose como asbestose são exemplos de pneumoconioses (doenças pulmonares ocupacionais com padrão restritivo, associadas à inalação de poeiras inorgânicas). As pneumoconioses em geral são doenças que precisam do trabalho para acontecerem, por isso são da classificação de Schilling I.

4) Pneumoconioses não constam na lista nacional de agravos de notificação de 2020 (disponível na Portaria 264/2020), por isso, não são agravos de notificação. Porém, são doenças que constam na lista nacional de agravos de notificação a unidades sentinelas (disponível na portaria 205/2016). A título de curiosidade, nessa lista, as doenças associadas ao trabalho de notificação em unidade sentinela são: (1) câncer relacionado ao trabalho; (2) LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho); (3) PAIR (Perda Auditiva Induzida por Ruído) relacionada ao trabalho; (4) pneumoconioses relacionadas ao trabalho; (5) transtornos mentais relacionados ao trabalho.


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PREVENTIVA

CASO CLÍNICO 6

Questão 21:

Resposta: morte encefálica OU coma irresponsivo.

Parcial: coma.

Questão 22:

Resposta: a) reflexo fotomotor; b) reflexo vestíbulo-calórico.

Parcial: não citar os dois testes.

Questão 23:

Resposta: não. Porque o tempo de internação é de apenas 5h.

Parcial: só "não", sem a explicação ou explicação incorreta.

Errado: sim.

Questão 24:

Resposta: sim. Porque trata-se de morte violenta/ causa externa.

Parcial: sim, sem justificar.

Errado: não.


CCQ: conhecer o protocolo de morte encefálica (ME).

Morte encefálica (ME) = estado de lesão irreversível do tronco cerebral, que leva à incapacidade do indivíduo de manter as funções fisiológicas básicas para a manutenção da vida; principais causas: TCE, AVE, encefalopatia anóxica e tumores cerebrais primários.

A morte encefálica é um dos diagnósticos mais difíceis na medicina, porque envolve muitas questões psicológicas, sociais e familiares complexas e porque é um diagnóstico bastante sério. Por isso, para fechar esse diagnóstico existe um protocolo de morte encefálica com uma série de exames (pelo menos 2 clínicos e 1 complementar), e devemos conhecer o “caminho” deste protocolo. Nossa questão


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traz um paciente passando por esse caminho, e as perguntas vão desde a hipótese diagnóstica até as condutas em cada etapa do processo. Vamos começar vendo os passos gerais desse caminho?

1º Passo: paciente deve ter identificação e registro hospitalar, e estar em observação hospitalar por no mínimo 6 horas.

2º Passo: paciente deve ser submetido a 2 exames neurológicos, realizados por médicos diferentes, com foco nas funções do tronco cerebral, comprovando ausência de reflexos tronculares (fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico, reflexo de tosse) e estado de coma não-perceptivo.

3º Passo: exame complementar que demonstre ausência de perfusão (ex: angiografia cerebral, doppler transcraniano), ou ausência de atividade elétrica (ex: eletroencefalograma) ou ausência de atividade metabólica cerebral (ex: cintilografia, SPECT cerebral).

Após esses 3 passos (e o registro de cada etapa no Termo de Declaração de Morte Encefálica), o diagnóstico está confirmado. A decisão em relação à doação de órgãos deve ser solicitada aos familiares ou responsáveis legais do paciente após esse diagnóstico e comunicação adequada com a família.

Agora que você já conhece o caminho geral do protocolo, vamos dar uma atenção especial ao passo número 2: aqui, as bancas podem cobrar muitos detalhes, desde achados no exame (como é o caso dessa questão) e teste da apneia até detalhes sobre os médicos que podem ou não realizar esse exame. Então, vamos lá:

Os exames neurológicos devem ser feitos por 2 médicos diferentes, com no mínimo 1 ano de experiência no atendimento de pacientes em coma, que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de morte encefálica e realizado treinamento específico com esse fim. Pelo menos um dos profissionais deve ser especialista em medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Nenhum dos médicos pode fazer parte da equipe de captação e transplantes.

O tempo de intervalo entre os exames vai depender da idade do indivíduo, variando de 24 horas para neonatos até 1 hora para adultos. Além disso, nós devemos eliminar os fatores confundidores (ou seja, os fatores que podem imitar rebaixamento de nível de consciência ou inibir reflexos tronculares) antes de realizar o exame, como corrigir distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente sódio), corrigir hipotermia, corrigir hipotensão e retirar medicações confundidoras não necessárias para o suporte de vida (como sedativos). Ao retirar a medicação, é importante atentar para a meia vida e esperar que ela deixe de circular no organismo do paciente para abrir o protocolo.

O que é avaliado nesse exame neurológico? Vemos 2 grandes itens: reflexos de tronco (que devem estar ausentes) e verificar estado de coma não perceptivo. Vamos revisá-los, seguindo seu roteiro de estudos de Medicina Legal:

1. Reflexos de tronco:

A) Ausência de reflexo fotomotor: o normal é que, ao estímulo luminoso (aferência = n. óptico), o paciente saudável contraia ambas as pupilas (eferência = n. oculomotor). Num paciente com ME, nenhuma delas irá contrair ao estímulo luminoso, e as pupilas ficam fixas.


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B) Ausência de reflexo córneo-palpebral: o normal é que, após estímulo táctil (aferência = n. trigêmeo) com um algodão ou com gotas de soro fisiológico, o paciente realize piscamento ocular (eferência = n. facial). No paciente com ME, não há resposta ao piscamento.

C) Ausência de reflexo oculocefálico: ao mover a cabeça do paciente (aferência = n. vestibulococlear), esperamos que os olhos dele se movam para manter o olhar fixo em algum objeto específico, como o rosto do examinador (eferência = n. oculomotor e n. adbucente). Num paciente com ME, os olhos ficam parados e fixos (mas o olhar é vazio, sem direção a um objeto específico) e acompanham o movimento da cabeça, condição semelhante a “olhos de boneca”.


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D) Ausência de reflexo vestíbulo-calórico: fazemos um estímulo vestibular utilizando água fria (aferência = n. vestibulococlear) e esperamos que o paciente vire os olhos na direção do estímulo (eferência = n. oculomotor, n. troclear e n. adbucente). Muitas pessoas têm dificuldade de lembrar essa resposta normal do reflexo, então, memorize assim: se jogam água gelada na minha orelha, eu vou olhar na direção da pessoa que jogou, certo? Essa é a resposta fisiológica. Já no paciente com ME, o seu olhar não responde à instilação com água fria.

E) Ausência de reflexo de tosse: ao estimular a faringe (aferência = n. vago e n. glossofaríngeo) ocorre tosse reflexa (eferência = n. vago, n. frênico e nn. motores espinais) em pessoas saudáveis. Geralmente, o estímulo é feito com uma paleta para exame orofaríngeo ou com algodão ou com leve tração do tubo orotraqueal (nos intubados). No paciente com ME, não haverá tosse reflexa ao estimular a faringe.

F) Teste da apneia: é obrigatório para determinar morte encefálica. Apneia é a ausência de movimentos respiratórios espontâneos após estimulação máxima do centro respiratório bulbar (no tronco encefálico) pela hipercapnia (PaCO2 > 55 mmHg). Para realizar esse teste, inicialmente se faz uma hiperventilação (visando PaO2 > 200 mmHg) e o paciente é monitorado por 8 a 10 minutos desconectado da ventilação mecânica, para verificar se ele realiza incursões respiratórias ou não. O teste pode ser interrompido antes desse tempo caso o paciente faça dessaturação importante (vigiamos o paciente com gasometrias), já que a hipóxia pode causar parada cardiorrespiratória. Ou seja, a ideia é aumentar a PaCO2 (acima de 55 mmHg), sem provocar hipoxemia grave, até que o paciente seja estimulado a realizar incursão respiratória. Considera-se o teste como positivo (que é a resposta esperada na ME) quando temos PaCO2 final > 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos.

2. Estado de coma não perceptivo:

Estado de inconsciência permanente, com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente a dolorosa. O paciente pode apresentar respostas motoras medulares, como presença de reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, sudorese, rubor ou taquicardia. Porém, ele não pode ter nenhuma resposta supramedular ao estímulo (por exemplo, ele não pode ter movimentação, nem decorticar, nem descerebrar ao estímulo doloroso).


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Agora que você já fez essa grande revisão sobre o protocolo de ME e, especialmente, sobre o exame neurológico, vamos responder às perguntas usando o que vimos acima?

1) Veja que o paciente tem história de TCE (uma causa comum de ME), e está na UTI grave, em ventilação mecânica e sem dois dos seus reflexos tronculares (vide questão 2). Tudo isso é sugestivo de Morte Encefálica, e essa deve ser nossa principal hipótese. Após levantar essa hipótese, vamos remover fatores confundidores (corrigir hipotermia, hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos e retirar medicações confundidoras) e abrir o protocolo após 6 horas de observação hospitalar (perceba que o paciente ainda está na 5ª hora de internamento). A questão também aceitou como resposta "coma irresponsivo" (lembrando que a ME é definida pelo coma irresponsivo e pela ausência de reflexos de tronco por lesão irreversível no tronco encefálico).

2) Como vimos nas figuras lá em cima, no item A temos o reflexo fotomotor (examinador usa uma lanterna para provocar miose fotorreagente – contração das pupilas em resposta à luz). No item B temos uma figura do reflexo vestíbulo-calórico (examinador faz uma injeção fluida no ouvido externo, que estimula o vestíbulo, tentando provocar o olhar do paciente na direção do estímulo).

3) Como vimos acima, ainda não podemos abrir o protocolo de ME, pois o paciente tem menos de 6 horas de tempo de observação hospitalar/internamento.

4) Agora, a questão declara que o paciente tem 6 horas de internação hospitalar, e o enunciado cita que foram afastados fatores confundidores (como distúrbios eletrolíticos, hipotermia, hipotensão, drogas sedativas, etc), e o paciente abriu o protocolo de ME. Em seguida, o enunciado descreve que foram feitos 2 exames neurológicos (comprovando falta de resposta do tronco) e 1 exame complementar (comprovando ausência de circulação cerebral) e, assim, fechamos o protocolo de ME. Agora que o diagnóstico foi fechado e a família foi informada, a banca quer saber: o paciente precisa ir para o IML? Aqui, precisamos lembrar lá do início da questão e nos perguntar: qual foi a causa de ME? Nós seguimos as mesmas regras que você já conhece para fornecer a declaração de óbito (lembre-se que ME é morte encefálica). Por isso, mortes de causas externas (acidentes, violência suspeita ou confirmada) devem ir ao IML para receber a declaração de óbito.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CASO CLÍNICO 7

Questão 25:

Resposta: beta HCG (única resposta possível).

Questão 26:

Resposta: pólipo, adenomiose, leiomioma, malignidade, coagulopatia, disfunção ovulatória, endometrial, Iatrogênica.

Parcial: citar menos de 4 hipóteses.


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Questão 27:

Resposta: USG.

Parcial: Se USG e hemograma ou RNM.

Questão 28:

Resposta: miomatose uterina (única resposta possível).

COMENTÁRIO- CASO CLÍNICO 7

CCQ: investigar caso de sangramento uterino anormal no menacme.

Sangramento uterino anormal é todo aquele que foge ao padrão fisiológico (que é de intervalo de 21 a 35 dias, duração de 2 a 6 dias e fluxo de 20 a 60 ml em mulheres no menacme). Quando estamos diante de uma mulher no menacme com sangramento uterino anormal devemos lembrar do mnemônico PALM-COEIN para recordar as suas causas, certo?

A avaliação da paciente, por sua vez, tem início com exame clínico criterioso. No caso presente, temos a descrição de aumento do sangramento uterino há três meses com sangramento de moderada quantidade em fundo de saco ao exame especular, sem sangramento ativo se exteriorizando pelo orifício externo do colo. Útero de dimensões aumentadas e contorno lobulado ao toque vaginal. Percebe que essa descrição de aumento de volume fala a favor de uma alteração estrutural (PALM)? Sendo assim, devemos primeiramente solicitar um beta HCG, pois é sempre necessário excluir gestação em mulheres no menacme. Após isso, sendo negativo (como foi na nossa paciente), devemos buscar a causa. Como o exame físico já nos guiou para etiologias estruturais, devemos solicitar ultrassonografia transvaginal pela sua capacidade de diagnosticar (ou sugerir) a maioria das causas estruturais!

Classificação PALM-COEIN, sendo que "PALM" são causas estruturais e "COEIN" as não estruturais.


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Após determinada a causa e o tratamento, a paciente foi refratária ao tratamento clínico. A questão nos mostra, então, diversos leiomiomas após a intervenção cirúrgica. Mas como identificar isso? Temos que saber então as características macroscópicas dos leiomiomas: eles são descritos na maioria dos casos como nódulos circunscritos, facilmente enucleáveis, com superfície esbranquiçada. Notou semelhança dessa descrição com a imagem acima, Mentorando?Esse caso nos trouxe um lembrete: vá para as suas provas com o PALM-COEIN na ponta da língua. Agora, vamos revisar alternativa a alternativa para não deixar passar os preciosos pontos! :D

1) Lembre-se sempre: mulher no menacme com sangramento uterino anormal = beta HCG;

2) Pensou em SUA? Pense em PALM-COEIN!

3) Aqui, para alcançar uma resposta precisa você necessitaria avaliar os achados do exame físico, então, fique atento, as informações oferecidas costumam ter real utilidade!

4) A macroscopia de miomatose uterina e de outras anormalidades uterinas deve se tornar familiar para você. A dica, então, é exposição: visualizar para reconhecer - aqui a repetição eficiente se destaca como aliada na sua preparação.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CASO CLÍNICO 8

Questão 29:

Resposta: sim, incisura protodiastólica da artéria uterina.

Parcial: incisura diastólica.

Errado: não.

Questão 30:

Resposta: pré-eclâmpsia OU pré-eclâmpsia grave OU iminência de eclâmpsia.

Errado: eclâmpsia OU hipertensão crônica.

Questão 31:

Resposta: dois entre os seguintes: idade acima de 35 anos, obesidade, diabetes.

Parcial: citar apenas 1 entre os anteriores.

Errado: secundigesta (o correto seria primiparidade).


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Questão 32:

Resposta: hidralazina e sulfato de magnésio OU nifedipina e sulfato de magnésio OU labetalol e sulfato de magnésio.

Parcial: apenas sulfato de magnésio OU apenas hidralazina/nifedipina/labetalol.

Errado: metildopa.


CCQ: reconhecer a incisura protodiastólica no doppler de artéria uterina como preditor de pré-eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia é causada pela ausência da segunda onda de invasão trofoblástica que leva a isquemia placentária e lesão endotelial. Os principais fatores de risco para o seu acontecimento são primiparidade, intervalo interpartal longo, gestação múltipla, história pessoal ou familiar de DHEG, idade menor que 18 ou maior que 35 anos (cuidado, alguns autores colocam menor que 16 anos), HAS, DM ou DRC, obesidade e raça negra.

A nossa paciente apresentava três desses fatores de risco, percebe? Obesidade, idade superior a 35 anos e DM. Além disso, possui um importante achado na USG com Doppler de artérias uterinas do primeiro trimestre que é a incisura protodiastólica (preditor de pré-eclâmpsia):

É importante você saber que o doppler é capaz de avaliar a circulação materna, placentária e fetal, por meio da análise de diferentes estruturas. Então, leve estes conceitos para suas provas, tudo bem?!

• Artérias uterinas: circulação Materna;

• Artéria umbilical: circulação Placentária;

• Cerebral média: circulação Fetal.

Voltando ao caso clínico, temos que a nossa paciente já tem sinais de gravidade na pré-eclâmpsia (iminência de eclâmpsia), vamos rever quais são eles:


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Ela apresenta cefaleia intensa, escotomas cintilantes, dor epigástrica e PA 170x110 mmHg. Nenhuma dúvida de que precisamos tratar, correto? Nesse caso, devemos iniciar sulfato de magnésio E droga anti-hipertensiva que pode ser hidralazina, nifedipina ou labetalol.

A pré-eclâmpsia é um grave problema de saúde pública. É a principal causa de morte materna nos países desenvolvidos. Vamos revisar ponto a ponto das alternativas, pois DHEG certamente será tema de questões em suas provas.

1) Reconhecer o achado ao Doppler foi fundamental, além de conhecer o seu significado.

2) Com o quadro clínico já conseguiríamos responder. Lembre-se dos critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia mesmo sem proteinúria!

3) A dica aqui é precisão: foram pedidos dois, não coloque nada diferente de dois!

4) Teríamos que considerar a idade gestacional. Paciente com menos de 34 semanas, a tendência é não pensar em interrupção e de qualquer modo a conduta inicial é a estabilização da paciente alcançada com anti-hipertensivo e sulfato de magnésio para profilaxia de crises convulsivas.

Sinais de gravidade na Pré-Eclâmpsia

Pressão arterial ≥160 X 110 mmHg

Sinais da síndrome HELPP (plaquetopenia, lesão hepática)

Lesão renal aguda (creatinina > 1,1 ou > 2x o valor basal)

Edema pulmonar

Cefaleia frontoccipital de forte intensidade

Sintomas visuais, como escotomas, turvação e amaurose

Dor epigástrica

Reflexos tendinosos profundos exaltados


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PEDIATRIA

CASO CLÍNICO 9

Questão 33:

Resposta: como a criança está apresentando FC de 110bpm e está chorando, deve ser levada ao colo materno para realização de clampeamento tardio do cordão e iniciar aleitamento materno.

Parcial: não citar: levar ao colo materno ou clampeamento tardio ou aleitamento materno.

Errado: iniciar reanimação neonatal (VPP).

Questão 34:

Resposta: levar à mesa de reanimação em berço aquecido, posicionar com leve extensão cervical, aspirar primeiro a boca e depois o nariz, secar desprezando os campos úmidos. Após, checar frequência cardíaca e avaliar a respiração.

Parcial: não citar aquecimento ou posição em leve extensão ou aspiração ou secar desprezando campos ou não avaliar frequência cardíaca/respiração.

Errado: não levar à criança à mesa de reanimação.

Questão 35:

Resposta: 8.

Errado: qualquer outro valor.

Questão 36:

Resposta: exame mostrando leucocoria à direita + citar quatro dentre essas: retinopatia da prematuridade, glaucoma congênito, retinoblastoma, a Doença de Coats, persistência primária do vítreo hiperplásico, descolamento de retina, hemorragia vítrea, uveíte (Toxoplasmose, Toxocaríase), leucoma, altas ametropias.

Parcial: não falar da leucocoria ou citar menos de 4 doenças.

Errado: citar qualquer doença que não cause leucocoria.


CCQ: saber os passos corretos na reanimação neonatal e saber realizar o teste do olhinho, assim como as doenças que levam a um exame alterado.


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Questões de reanimação neonatal são quase certas de estarem na sua prova! Esse é um tema que você, mentorando, deverá saber muito bem! Então, separe o papel e a caneta e anote aí, em destaque, todas as nossas dicas, ok?

Vamos primeiramente fazer um resumo do caso, está bem? Temos um RN de 36 semanas e 4 dias, que nasce após 12 horas de trabalho de parto, com tônus em flexão, chorando e banhado em mecônio. E aí? Como proceder na sala de parto com essa criança?

Por se tratar de uma criança pré-termo com líquido meconial, iremos avaliar se o RN possui uma respiração regular e se sua frequência cardíaca é superior a 100 bpm. Caso esses critérios estiverem presentes, podemos deixá-lo em contato com a mãe, devidamente aquecido e realizar o clampeamento tardio do cordão umbilical (se houver boa vitalidade).

Depois, devemos levá-lo até a mesa de reanimação e executar os passos iniciais, ou seja, prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas (nessa sequência), secar o bebê e desprezar os campos úmidos. Todos esses passos não devem perdurar por mais de 30 segundos! E quando falamos de reanimação neonatal, o tempo é algo primordial!

Agora, vamos supor que ao invés de um bebê pré-termo tivéssemos um a termo, também banhado em mecônio. Você acha que a conduta seria a mesma? Se respondeu sim, vamos revisar! Caso esse RN fosse a termo, na vigência de líquido meconial (independente da viscosidade), iremos avaliar a respiração, o choro e o tônus. Se houver uma boa vitalidade, deve continuar junto à mãe e só depois realizar o clampeamento tardio do cordão umbilical.

Outro ponto importante que devemos discutir, e que você, mentorando, não pode ir para a prova sem saber, é em relação ao Boletim de Apgar. Vamos ver como se calcula?!

Nele, iremos avaliar:

• Frequência cardíaca - 0 ponto se ausente, 1 ponto se < 100 bpm e 2 pontos se > 100 bpm;

• Respiração - 0 ponto se ausente, 1 ponto se irregular e 2 pontos se regular;

• Tônus muscular - 0 ponto se flacidez total, 1 ponto se alguma flexão, 2 pontos se movimentos ativos;

• Irritabilidade reflexa - 0 ponto se ausente, 1 ponto se alguma reação, 2 pontos se caretas e/ou espirros;

• Cor - 0 ponto se cianose/palidez, 1 ponto se corpo róseo + extremidades cianóticas, 2 pontos se corpo + extremidades róseas.

Lembre-se que o boletim é determinado nos primeiros 1 e 5 minutos após a saída completa do concepto do corpo da mãe. Ele não é usado para indicar o início das manobras de reanimação - muita atenção, pois as provas adoram colocar isso como ‘pegadinha’. Caso o Apgar for menor que 7 no 5° minuto de vida, devemos fazê-lo a cada 5 minutos até 20 minutos de vida e concomitante às manobras de reanimação!

Depois de recepcionar o bebê na sala de parto, ele irá para o alojamento conjunto junto com a mãe, se tudo estiver bem. E lá iremos realizar alguns testes importantes, como o do coraçãozinho e do olhinho (ou também chamado de teste do reflexo vermelho). Vamos falar rapidamente sobre os dois, ok?


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O teste do coraçãozinho deve ser feito em todo RN com mais de 34 semanas de idade gestacional e após 24 horas de vida. Ele possui o intuito de detectar, de modo precoce, as cardiopatias congênitas críticas, como a transposição de grandes vasos, coarctação de aorta grave e atresia de artéria pulmonar. Para a sua realização, iremos colocar o oxímetro de pulso no membro superior direito e extremidade de qualquer um dos membros inferiores. O normal é que a saturação seja maior ou igual a 95% em ambos os locais e a diferença menor que 3%. Se no membro superior direito a saturação for 97%, e na extremidade do membro inferior for 96%, o teste está normal, pois em ambos os locais a saturação é maior que 95% e a diferença entre eles é menor que 3%.

Já o teste do olhinho ou teste do reflexo vermelho, também deve ser realizado ainda na maternidade. O normal é visualizarmos um reflexo vermelho quando a luz incide sobre a pupila. Qualquer outro achado diferente disso (leucocoria, pontos pretos ou assimetria), devemos dilatar a pupila e encaminhar ao oftalmologista. A leucocoria, um dos possíveis achados a serem encontrados, pode indicar catarata, retinoblastoma, coriorretinite ou retinopatia da prematuridade. Esse teste deve ser feito em todas as crianças de zero a dois anos de idade.

Agora, vamos às perguntas!

1) Levar à mesa de reanimação em berço aquecido, posicionar com leve extensão cervical, aspirar primeiro a boca e depois o nariz, secar desprezando os campos úmidos. Depois, devemos verificar frequência cardíaca e avaliar a respiração. Atenção aqui, aluno! Para que a banca considerasse sua resposta como completa, todos esses passos deveriam estar presentes!

2) Repare que a criança está bem e estável, com parâmetros normais e adequados. Então, ela deve ser levada ao colo da mãe para realização de clampeamento tardio do cordão e iniciar aleitamento materno. Não se esqueça de citar o início do aleitamento. Caso contrário, sua resposta estaria incompleta.

3) O Apgar aqui é 8. Observe a pontuação:

• FC 123 bpm - 2 pontos;

• Choro forte - 2 pontos;

• Faz careta durante a passagem da sonda nasal - 2 pontos;

• Cianose de extremidade - 1 ponto;

• Flexão dos membros - 1 ponto.

4) O achado é a leucocoria em olho direito (não se esqueça de citar em qual olho é a alteração!) e podemos vê-la nas seguintes doenças: retinopatia da prematuridade, glaucoma congênito, retinoblastoma, Doença de Coats, persistência primária do vítreo hiperplásico, descolamento de retina, hemorragia vítrea, uveíte (Toxoplasmose, Toxocaríase), leucoma e altas ametropias.


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PEDIATRIA

CASO CLÍNICO 10

Questão 37:

Resposta: doença de Kawasaki incompleta.

Parcial: doença de Kawasaki.

Errado: qualquer outra hipótese.

Questão 38:

Resposta: aneurisma de coronárias.

Errado: qualquer outra.

Questão 39:

Resposta: ecocardiograma transtorácico.

Errado: qualquer outro exame.

Questão 40:

Resposta: internar a criança e iniciar imunoglobulina EV associado a AAS.

Parcial: somente imunoglobulina ou somente AAS ou não internar.

Errado: qualquer outro tratamento que não cite internação, imunoglobulina e AAS.


CCQ: saber a diferença entre Doença de Kawasaki completa e incompleta, a propedêutica e o tratamento.

Mais uma questão discursiva importante e muito provável de encontrar nas provas de residência este ano! Quando o tema envolver exantema, atenção redobrada, ok? Vamos ao caso!Temos aqui uma criança de 4 anos de idade, que é levada ao médico com queixa de febre (não aferida) há 6 dias, associada a uma dor de garganta. Porém, há uns 4 dias, seus pais notaram que os olhos da criança estavam avermelhados. Durante o exame físico do pediatra, ele constata uma hiperemia nos pilares amigdalianos, hiperemia em conjuntiva e um exantema acometendo principalmente o tronco da criança. E aí? Em qual hipótese você, mentorando, deve pensar? Quais pistas o caso clínico nos dá para fechar o diagnóstico?


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Bem, vamos primeiro analisar as dicas da questão! Repare que estamos diante de uma criança de 4 anos de idade, com febre prolongada + hiperemia ocular + exantema + hiperemia na cavidade oral. E aí, só com isso, o nosso raciocínio deve-se voltar, principalmente a uma hipótese: Doença de Kawasaki (DK)!

- “Mas, JJ?! Por que pensar nessa doença?”

Se essa foi a sua pergunta, anote aí, em destaque, seus critérios diagnósticos:

1. Febre com duração igual ou superior há 5 dias;

2. Congestão ocular bilateral - geralmente é uma hiperemia sem exsudato;

3. Alteração em lábios e cavidade oral - hiperemia, ressecamento, descamação, sangramento dos lábios;

4. Exantema polimorfo - acomete primeiramente o tronco e depois as extremidades;

5. Alteração em extremidades - eritema palmoplantar, edema endurecido de mãos e pés;

6. Linfadenopatia cervical aguda não supurativa.

Lembre-se que, para fecharmos o diagnóstico da DK clássica, pelo menos quatro a cinco critérios + febre devem estar presentes. Quando temos menos de 4 achados, a DK é chamada de atípica ou incompleta! E para nos ajudarmos nesse diagnóstico, alguns exames laboratoriais devem ser solicitados. Logo, para a forma incompleta devemos ter:

• Febre prolongada (> 5 dias) +

• 2 a 3 dos critérios diagnósticos da forma clássica +

• PCR ou VHS elevados +

• 3 ou mais dos seguintes itens: albumina menor ou igual a 3; anemia; transaminases elevadas; plaquetas maiores que 450 mil depois do 7°dia de doença; leucócitos maiores ou iguais a 15 mil; leucocitúria maior ou igual 10/campo OU

• Menos que 3 dos exames laboratoriais descritos acima + ecocardiograma compatível.

Agora, pare e releia a questão! Observe que essa criança atende aos requisitos para DK incompleta, já que possui 3 critérios clínicos para DK clássica + febre prolongada + 3 achados laboratoriais compatíveis (anemia, leucocitíria e leucócitos aumentados)! Pronto! Já temos o diagnóstico. Porém, temos que lembrar de mais algumas ressalvas! E uma das mais importantes é: sempre que fizermos o diagnóstico dessa doença é obrigatório solicitarmos um ecocardiograma transtorácico! Isso torna-se necessário porque ela ocasiona uma complicação que pode cursar com morte súbita: o aneurisma de coronárias. Lembre-se que a DK é caracterizada por uma inflamação generalizada, que acomete principalmente as artérias coronárias, podendo desenvolver os aneurismas.

Depois que fizemos o diagnóstico correto e solicitamos o ecocardiograma transtorácico, devemos partir para a terapia medicamentosa, que deve ser feita intra-hospitalar. E aí, iremos lançar mão da


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imunoglobulina intravenosa (na dose de 2 g/kg de peso) e salicilatos em doses anti-inflamatórias (100 mg/kg/dia), que devem ser feitos até o 14°dia da doença ou até o terceiro dia após o término da febre.

Apenas lembre-se que a DK é considerada uma vasculite febril e predominante nas crianças com menos de 5 anos de vida, sendo bastante rara antes dos 3 meses. Acreditamos que até essa idade (de 3 meses), os anticorpos maternos ainda atuam no corpo da criança, desempenhando um papel protetor contra a doença.

Vamos às respostas das perguntas:

1) Como vimos, ela possui Doença de Kawasaki incompleta.

2) Aneurismas de coronárias, que podem levar à morte súbita da criança, se não diagnosticados a tempo.

3) Ecocardiograma transtorácico, que deve ser solicitado assim que fecharmos o diagnóstico!

4) A terapia, feita em ambiente hospitalar, é baseada no uso de imunoglobulina endovenosa e AAS. Atenção, aluno! Não esqueça de citar que devemos internar essa criança! Seu tratamento não pode ser a nível ambulatorial. Caso você não tenha citado isso, a banca considerou a sua resposta como incompleta.

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