FASE 2

Procedimentos

Drenagem de tórax

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Drenagem de tórax

Grau de dificuldade: Intermediário

Tempo da estação: 10 minutos

Material necessário:

presente no checklist

Equipe para treino:

3 pessoasalunoexaminadorator

Caso clínico:

Max, motoboy de 28 anos, é trazido pelo corpo de Bombeiros devido a acidente automobilístico (auto x motocicleta). No local do acidente, paciente apresentava Glasgow 15, estando eupneico em ar ambiente, com equimose em hemitórax D e fratura exposta de tíbia e fíbula do membro inferior esquerdo. PA: 100 x 60 mmHg e frequência cardíaca de 120 bpm.

Já chegando ao hospital, com dois acessos venosos calibrosos em fossa cubital bilateral e em cada fluindo 500 mL de ringer aquecido, paciente começou a se queixar de dor no tórax e leve falta de ar.

Questões:

1. Realize a admissão desse paciente de maneira adequada.

2. Explique o passo a passo da realização da drenagem de tórax.

Falas do ator:

Grite “Ai!“ e aponte para sua perna esquerda.

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Materiais que o candidato pode solicitar:

1. Exame físico:

Regular estado geral, desidratado, afebril. Anictérico, algo cianótico.

Sinais vitais: PA 70x50 mmHg, FC 120 bpm, FR 34 IRPM e satO2 86%.

2. Ao realizar ausculta pulmonar, entregar ao candidato:

Murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito com desvio de traqueia para a esquerda.

3. Ao realizar percussão pulmonar, entregar ao candidato:

Percussão timpânica em hemitórax direito.

4. Caso solicite ultrassonografia de tórax:

Afirmar que não há aparelho de ultrassonografia na unidade.

Checklist da execução esperada da estação:

Itens avaliados Sim Não

Realizou monitorização ou pediu sinais vitais do paciente?

Iniciou exame físico pelas vias aéreas ou afirmou que vias aéreas estavam pérvias pois o paciente estava gritando?

Realizou ausculta pulmonar bilateral?

A principal hipótese do candidato é pneumotórax?

Solicitou ultrassonografia de tórax ou FAST com janela torácica?

Iniciando o procedimento

Solicitou consentimento?

Posicionou o paciente com o braço direito acima da cabeça?

Solicitou EPI?

Solicitou o dreno adequado?

Mediu o dreno do manúbrio ao local da incisão?

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Preencheu o reservatório com água para o selo d’água?

Colocou máscara e gorro?

Solicitou bandeja de pequenos procedimentos?

Solicitou gaze, seringa, lidocaína sem vasoconstrictor (ou anestésico), agulha e fio (Nylon 3-0)?

Realizou procedimento de antissepsia (escovou-se)?

Colocou luva estéril adequada?

Colocou capote?

Realizou antissepsia local?

Colocou os campos?

Clampeou o dreno com Kelly reta na medida adequada e pôs Kelly curva na ponta?

Realizou anestesia local no local adequado (5º EIC na borda superior da costela inferior)?

Realizou incisão no 5º EIC sobre a borda superior da costela inferior entre as linhas axilar anterior e média?

Divulsão por planos até romper a pleura com Kelly

Introdução do dedo para se certificar que está na cavidade pleural

Introduziu o dreno em sentido superior e posterior?

Fixou o dreno com fixação em bailarina?

Realizou o curativo sobre o dreno?

Conectou com reservatório em selo d’água?

Desclampeou o dreno?

Solicitou radiografia de tórax?

Debriefing:

A drenagem torácica é geralmente cobrada de maneira teórica em provas práticas de residência. Assim, é essencial que você saiba o passo a passo para realização desse procedimento.

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Quais são as indicações de drenagem de tórax?

a) Pneumotórax hipertensivo

b) Pneumotórax + ventilação mecânica

c) Hemotórax

d) Quilotórax

e) Derrames pleurais volumosos

f) Empiema

Contraindicações relativas:

• Transtornos da coagulação.

Etapas da realização:

1. Preparação: conseguir consentimento → equipamento de proteção individual → antissepsia local e colocação dos campos → checar material necessário, medir o dreno (manúbrio do esterno até o local da incisão), clampear o dreno com uma Kelly reta e deixar uma Kelly curva na ponta para realizar a introdução do dreno → preencher o reservatório do selo d’água com água.

2. Procedimento: realizar anestesia local bem ampla com lidocaína 2% → incisão no 5º EIC (linha do mamilo no homem e sulco mamário nas mulheres) entre as linhas axilares anterior e média sobre o bordo superior da costela inferior (isso afasta a chance de atingir o feixe vásculo-nervoso intercostal) → incisão transversa de 2 cm (o suficiente para passar o dedo) → divulsão por planos até romper a pleura com Kelly → introdução do dedo para certificar de que está na cavidade pleural → introduzir o dreno em sentido posterior e superior.

3. Cuidados pós-drenagem: fixar o dreno com fixação em bailarina → realizar o curativo sobre o dreno → conexão com reservatório em selo d’água → desclampeamento → solicitar radiografia de tórax.

Retirada do dreno: Explicar ao paciente → treinar com o paciente antes para retirar ao fim da inspiração ou expiração → deixar o curativo pré-pronto → retirar o tubo ao final da inspiração ou expiração → solicitar radiografia de tórax.

Suturas

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Suturas

Grau de dificuldade: Moderado

Tempo da estação: 10 minutos

Material necessário:

luvas estéreis, agulha de sutura, pinça de dissecção, porta-agulha, tesoura, máscara, soro fisiológico, seringa, agulha 40 x 20 (rosa) e esponja (o último item para simular a ferida)

Equipe para treino:

2 pessoasalunoexaminador

Cenário - PS

Caso clínico:

Willian, 16 anos, jogando paintball em campo de terra, ao tentar pular cerca de arame farpado, apresentou corte no braço esquerdo. O sangramento da lesão já parou e ele foi trazido por amigos para realizar a sutura no seu plantão. O corte é superficial, mas precisa de sutura para melhor cicatrização.

Questões:

1. Escolha o material adequado para realização da sutura

2. Dê dois exemplos de fios absorvíveis e de dois não-absorvíveis.

3. Realize a sutura com pontos simples.

Orientações:

1. Cortar esponja ao meio para simular ferida a ser suturada. Coloque um pequeno objeto no fundo do corte.

2. Coloque a esponja sobre mesa fixa e coloque os materiais de sutura sobre a mesa. Tente colocar materiais que seriam desnecessários, como martelos ou outras ferramentas.

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Debriefing:

Estação muito cotidiana e sem muitas complicações. Bastava conhecer a ordem e os materiais adequados para o procedimento, sem esquecer de realizar inspeção da ferida, limpeza e antissepsia antes de realizar a sutura.

Itens avaliados Sim Não

Candidato separou agulha de sutura, pinça de dissecção ou dente de rato, porta-agulha e tesoura? Cada instrumento inadequado deve descontar 1 ponto.Dentre os fios absorvíveis, citou: Catgut simples ou cromado, Vycril, Dexon, Monocryl, Vycril Rapid e PDS I.

Dentre os não absorvíveis, citou: seda, linho, algodão, mononylon, prolene, mersilene, polycot ou aciflex.

Questão vale 2 pontos

Lavou as mãos?

Calçou as luvas?

Examinou e explorou a ferida?

Realizou irrigação com soro fisiológico pressurizado por seringa e agulha 40 x 12 mm ou apenas por seringa e fez antissepsia da ferida?

Retirou o objeto que estava no meio do corte?

Realizou adequadamente a simulação de anestesia nos bordos?

Realizou a sutura de maneira adequada?

Checklist: