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Sangramento uterino anormal

Relevância: AltaTodas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.



Sangramento uterino anormal (SUA)

Investigação e tratamento

Causas principaisConceitos gerais

Conceitos geraisSangramento uterino anormal

Sangramento uterinoanormal (SUA)

Normal

21 a 35 dias de intervalo

2 a 6 dias de duração

20 a 60 ml de perda sanguínea

Fora isso, é SUA***

SUA ≠ SUD SUD = Sangramento uterino disfuncional = ação hormonal anormal no endométrio (exclusão)

Conceitos geraisSangramento uterino anormal

Causas principais

Infância

Menacme

Pós-menopausa

Conceitos gerais Causas principaisSangramento uterino anormal

Infância

Corpo estranho

Infecção

Puberdade precoce

Abuso sexual

Sarcoma botrioide Massa em "cacho de uva"

Tumor ovariano


Doenças sistêmicas

Desordens hematológicas

Uso de anticoncepcionais

Menacme

SUD (anovulação) Especialmente perimenacme e perimenopausa

Hipotireoidismo, hiperprolactinemia, Sd dos ovários policísticos (SOP).

Gestação

Alterações estruturais benignas e malignas

Miomas, pólipos, adenomiose

Câncer cervical invasivo, câncer de endométrio


Atrofia endometrial

Investigação obrigatóriaCâncer de endométrio

Terapia de reposição hormonalPós-menopausa


Como investigar?

Como tratar?Investigação e tratamento

Conceitos gerais

Como investigar?Anamnese / Exame físico

Principais exames

Investigação e tratamentoSangramento uterino anormal Conceitos gerais

Anamnese / Exame físico

Outros sinais de puberdade precoce?

Risco de violência sexual?

História de outros tipos de sangramento?

Sinais de SOP?

Uso de algum anticoncepcional combinado oral (ACO)?

Ciclos menstruais regulares?

Alguma massa identificada?

Investigação e tratamento Como investigar?Sangramento uterino anormal Conceitos gerais

Investigação e tratamento Como investigar?Sangramento uterino anormal Conceitos gerais

Principais exames

Teste de gravidez, TSH, prolactinemia

Transdutor

Útero

Ovário

Colo do útero

Histeroscopia

Útero

Instrumento

Histeroscópio

Colo do útero

USG-TV

Como tratar?

Tratar causa base

Não hormonais

Hormonais

Ablação / Curetagem / Histerectomia em casos refratários

Investigação e tratamentoSangramento uterino anormal Conceitos gerais

Investigação e tratamento Como tratar?Sangramento uterino anormal

Não hormonaisAinti inflamatórios não hormonais (AINE's)

Ácido tranexâmico

Conceitos gerais

Investigação e tratamento Como tratar?Sangramento uterino anormal

Hormonais

Progestágenos (2ª metade)

ACO

DIU (dispositivo intra uterino) hormonal

Estrogênios conjugados Sangramentos intensos

Conceitos gerais


Leiomioma uterino

Conceitos

Manifestações e Diagnóstico

Conduta

Leiomioma uterinoSangramento uterino anormal

Conceitos

Tumor benigno de músculo liso e tecido conjuntivo

Fatores relacionados

Submucoso / Intramural / Subseroso

Leiomioma uterino ConceitosSangramento uterino anormal

Tumor benigno de músculo lisoe tecido conjuntivo

Extremamente comum (1/3 das mulheres)

Maioria assintomático

Maior causa de histerectomias


Fatores relacionados

Risco

Proteção

Estrogênio E Progesterona estimulam o crescimento dos miomas

Leiomioma uterino Fatores relacionadosConceitosSangramento uterino anormal

Risco

História familiar

Menacme (3ª a 5ª década)

Raça negra

Menarca precoce / Nuliparidade

Hipertensão

Uso de álcool

Obesidade

Leiomioma uterino Fatores relacionadosConceitosSangramento uterino anormal

Proteção

Anticoncepcional oral (ACO)

Tabagismo

Primiparidade precoce


Submucoso / Intramural / Subseroso


Alterações menstruais

Dismenorreia

Aumento de volume abdominal

Compressões de órgãos adjacentes

Infertilidade

ComplicaçõesManifestaçõese Diagnóstico

USG-TV é o exame mais utilizado, sendo a RNM o melhor

Leiomioma uterino Manifestações e DiagnósticoSangramento uterino anormal

Alterações menstruais Fluxo, duração Especialmente submucosos


Especialmente submucososInfertilidade


Degenerações

Hialina (mais comum)

Rubra (mais comum na gestação)

Sarcomatosa (pós-menopausa, 0,5%)

Mioma parido Exteriorização de pedículo de mioma submucoso pediculado

Complicações


Conduta conservadora

Medicamentos

Miomectomia histeroscópica

Miomectomia laparoscópica/laparotômica

Embolização de artéria uterina

Histerectomia

Conduta

Leiomioma uterino CondutaSangramento uterino anormal

Conduta conservadora Miomectomia histeroscópica


Medicamentos

Danazol / Gestrinoma

Análogos de GnRH

ACO, DIU hormonal, AINE's

Indicações

Flare-up e down regulation

Antiestrogênicos com efeitos androgênicos

Controle sintomático, sem reduzir mioma

Melhora de anemia e redução do tumor no pré-operatório

Risco cirúrgico proibitivo

Perimenopausa


Miomectomia histeroscópica Deseja engravidar + mioma submucoso


Miomectomia laparoscópica/laparotômica Deseja engravidar + miomas subserosos


Embolização de artéria uterina Sintomáticas + múltiplos miomas não pediculados + desejam preservar útero


HisterectomiaProle constituída + sintomas importantes

Via vaginal se útero < 300 cm3


Adenomiose

Definição

Clínica

Diagnóstico

Tratamento

AdenomioseSangramento uterino anormal

Definição Presença de tecido endometrial no miométrio


Clínica SUA

Infertilidade

Dismenorreia progressiva e grave

Adenomiose

Sangramento uterino anormal Adenomiose

DiagnósticoImagens hipoecoicas heterogêneas

no miométrio

USG-TV

RNM Zona juncional mioendometrial irregular, com espessura > 12 mm

Tratamento


Medicações similares aos leiomiomas

Histerectomia é o principal tratamento

Adenomiose


Pólipos

Definição

Clínica

Diagnóstico

Tratamento

PóliposSangramento uterino anormal

Definição Lesões em relevo na cavidade uterina


Clínica

SUA

Infertilidade

Raramente dismenorreia


Diagnóstico

Ultrassonografia transvaginal (USG-TV)

Histeroscopia***


Tratamento Polipectomia histeroscópica


Endometriose

Conceitos

Manifestações e diagnóstico

Conduta

EndometrioseSangramento uterino anormal

Conceitos

Definição

Patogênese

Fatores de risco

Endometriose ConceitosSangramento uterino anormal

Definição Fundo de saco posterior

Ligamentos uterossacros

Ovários

Extrapélvico (intestinal mais comum)

Presença de tecido endometrial fora do útero


PatogêneseDeficiência imunológica

Metaplasia celômica

Refluxo menstrual***

Iatrogenia


Fatores de riscoFluxo/duração menstrual aumentado

Malformações uterinas / Estenose cervical

História familiar

Menarca precoce / Nuliparidade

Raça branca e asiática

EndometrioseSangramento uterino anormal

Manifestações e diagnósticoDiagnóstico

Clínica

Endometriose Manifestações e diagnósticoSangramento uterino anormal

Clínica Dispareunia

Infertilidade

Dismenorreia progressiva


Diagnóstico USG-TV (melhor com preparo intestinal)

Alta sensibilidade em casos graves

Usado para seguimento pós-tratamento

Ressonância magnética Considerado melhor exame não invasivo

Diagnóstico e tratamentoLaparoscopia

CA-125

Nódulos em fundo de saco e ligamentos uterossacros frequentemente palpáveisExame físico


Conduta

Não desejam engravidar e doença leve/moderada

Desejam engravidar OU doença moderada/grave (endometrioma)

Endometriose CondutaManifestações e diagnósticoSangramento uterino anormal

Tratamento clínico

ACO

Danazol, Gestrinona, GnRH

Progestágenos (incluindo DIU-Levonorgestrel)

AINE's

Não desejam engravidar e doença leve/moderada

Endometriose CondutaManifestações e diagnósticoSangramento uterino anormal

Tratamentocirúrgico

Laparoscopia com exérese dos focos

Cistectomia

Histerectomia com ou sem anexectomia em caso de doença grave sem desejo reprodutivo

Normalmente mais 6 meses de medicações após cirurgia

Laparoscopia second look se não houver melhora

Desejam engravidar OU doença moderada/grave (endometrioma)

[email protected]

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