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Terapia antitromboacutetica e novos anticoagulantes na Fibrilaccedilatildeo atrial
Rogeacuterio Braga Andalaft
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Hospital Israelita Albert Einstein
Distribuiccedilatildeo da Demograacutefica da Fibrilaccedilatildeo Atrial por Idade
Feinberg WM Arch Intern Med 1995155469-473
Populaccedilatildeo EUA
Populaccedilatildeo com fibrilaccedilatildeo atrial
Idade em anos
lt5 5- 9
10- 14
15- 19
20- 24
25- 29
30- 34
35- 39
40- 44
45- 49
50- 54
55- 59
60- 64
65- 69
70- 74
75- 79
80- 84
85- 89
90- 94
gt95
Populaccedilatildeo EUA x 1000
Populaccedilatildeo com FA x 1000
30000
20000
10000
0
500
400
300
200
100
0
Circulation 2006 114119-126
Mortalidade em Pacientes com FA
Benjamin JE et al Circulation 1998 98946
55-74 a
75-94 a
Complicaccedilotildees da Fibrilaccedilatildeo Atrial
Insuficiecircncia cardiacuteaca taquicardiomiopatia frequumlecircncia cardiacuteaca elevada irregularidade de frequumlecircncia ventricular Tromboembolismo perifeacuterico formaccedilatildeo de trombos triacuteade de Virchow estaacutese dano vascular-disfunccedilatildeo endotelial hipercoagulabilidade Sintomatologia
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Distribuiccedilatildeo da Demograacutefica da Fibrilaccedilatildeo Atrial por Idade
Feinberg WM Arch Intern Med 1995155469-473
Populaccedilatildeo EUA
Populaccedilatildeo com fibrilaccedilatildeo atrial
Idade em anos
lt5 5- 9
10- 14
15- 19
20- 24
25- 29
30- 34
35- 39
40- 44
45- 49
50- 54
55- 59
60- 64
65- 69
70- 74
75- 79
80- 84
85- 89
90- 94
gt95
Populaccedilatildeo EUA x 1000
Populaccedilatildeo com FA x 1000
30000
20000
10000
0
500
400
300
200
100
0
Circulation 2006 114119-126
Mortalidade em Pacientes com FA
Benjamin JE et al Circulation 1998 98946
55-74 a
75-94 a
Complicaccedilotildees da Fibrilaccedilatildeo Atrial
Insuficiecircncia cardiacuteaca taquicardiomiopatia frequumlecircncia cardiacuteaca elevada irregularidade de frequumlecircncia ventricular Tromboembolismo perifeacuterico formaccedilatildeo de trombos triacuteade de Virchow estaacutese dano vascular-disfunccedilatildeo endotelial hipercoagulabilidade Sintomatologia
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Circulation 2006 114119-126
Mortalidade em Pacientes com FA
Benjamin JE et al Circulation 1998 98946
55-74 a
75-94 a
Complicaccedilotildees da Fibrilaccedilatildeo Atrial
Insuficiecircncia cardiacuteaca taquicardiomiopatia frequumlecircncia cardiacuteaca elevada irregularidade de frequumlecircncia ventricular Tromboembolismo perifeacuterico formaccedilatildeo de trombos triacuteade de Virchow estaacutese dano vascular-disfunccedilatildeo endotelial hipercoagulabilidade Sintomatologia
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Mortalidade em Pacientes com FA
Benjamin JE et al Circulation 1998 98946
55-74 a
75-94 a
Complicaccedilotildees da Fibrilaccedilatildeo Atrial
Insuficiecircncia cardiacuteaca taquicardiomiopatia frequumlecircncia cardiacuteaca elevada irregularidade de frequumlecircncia ventricular Tromboembolismo perifeacuterico formaccedilatildeo de trombos triacuteade de Virchow estaacutese dano vascular-disfunccedilatildeo endotelial hipercoagulabilidade Sintomatologia
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
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Complicaccedilotildees da Fibrilaccedilatildeo Atrial
Insuficiecircncia cardiacuteaca taquicardiomiopatia frequumlecircncia cardiacuteaca elevada irregularidade de frequumlecircncia ventricular Tromboembolismo perifeacuterico formaccedilatildeo de trombos triacuteade de Virchow estaacutese dano vascular-disfunccedilatildeo endotelial hipercoagulabilidade Sintomatologia
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
wwwarritmiaonlinecombr
Riscos da Fibrilaccedilatildeo Fibrilaccedilatildeo Atrial
Tromboembolismo Sistecircmico
valvopatia mitral
pacientes de risco ndash FA natildeo valvar
insuficiecircncia cardiacuteaca
hipertensatildeo arterial
diabetes mellitus
idade acima de 75 anos
histoacuteria preacutevia de tromboembolismo
Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Locais mais comuns para tromboembolismo na fibrilaccedilatildeo atrial
Autor No Cerebral Membros Visceral () () () Szekeley 89 70 25 4 Fleming 173 66 20 14 Wood 75 33 6 Casella 21 55 15 27 Daley 393 48 38 14 Gazenge 257 82 13 4 Hinton 34 65 20 15 Hinton 73 58 25 18 Aberg 79 33 25 42 Aberg 308 53 16 31
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
wwwarritmiaonlinecombr
Tromboembolismo cerebral na fibrilaccedilatildeo atrial
Restabelecimento do ritmo sinusal previne
DM
Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Fatores dependentes de
vitamina K II
VII IX X
Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
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Criteacuterio CHADS2 Escore de risco Histoacuteria preacutevia de AVC 2 Idade gt 75 anos 1 Hipertensatildeo 1 Diabetes 1 Insuficiecircncia cardiacuteaca 1
Recomendaccedilotildees para Anticoagulaccedilatildeo na Fibrilaccedilatildeo Atrial
Cardiac failure-Hypertension-Age-Diabetes-Stroke Pontuaccedilatildeo acima de 2 anticoagulaccedilatildeo
Van Walraven et al Arch Intern Med 2003 163936-43
Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Decidindo sobre anticoagulaccedilatildeo
Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
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Moreira DAR 2008
Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Varfarina amorfa Varfarina
cristalina Femprocumona
Nome comercial Marevan Coumadin Marcoumar
Via de
administraccedilatildeo Oral Oral
Oral
Meia-vida de
eliminaccedilatildeo
20 a 60 horas 20 a 60 horas 160 horas
Pico de resposta 3 a 4 dias 3 a 4 dias 5 a 7 dias
Eliminaccedilatildeo 92 renal 92 renal 40 a 60 renal
restantefezes
Apresentaccedilatildeo
comercial 5 mg e 75 mg 1mg 25 mg e 5
mg 3 mg
DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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DIA de Coleta
INR
DOSE ndash VARFARINA
1o 1 ndash 13 1 cp (5 mg)
4o
1 ndash 13 1 cp (5 mg)
14 ndash 19 34 cp (375 mg)
20 ndash 25 12 cp (25 mg)
26 ndash 30 14 cp (125 mg)
31 a 40 Suspender dose do dia e
administrar 14 cp ateacute 6o- dia
7o
Avaliar a alteraccedilatildeo da dose segundo valores de INR encontrados no
1o e 4o dia Se houve reduccedilatildeo da dose no 4o pode haver
necessidade de nova reduccedilatildeo no 7o dia (ver exemplos)
Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
Obrigado sacarritmiaonlinecombr
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Aumento risco sangramento por alteraccedilatildeo INR (necessidade controle INR)
Aacutecido etacriacutenico Aacutecido flufenacircmico Aacutecido mefenacircmico Aacutecido nalidiacutexico Alopurinol Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Amprenavir
Aspirina (altas doses) Atazanavir Azitromicina Benzbromarona Bicalutamida Bivalirudina Bufexamaco Capecitabina Cefamandol
Cefazolina Cefoperazona Cefotetan Celecoxibe Cetoconazol Cetoprofeno Cimetidina Ciprofloxacino Cisaprida Claritromicina
Clofibrato Clomipramina Cloranfenicol Cloxacilina Condroitina Danazol Delavirdina Demeclociclina Desipramina Dextrotiroxina
Diazoacutexido Dicloxacilina Diflunisal Disopiramida Dissulfiram Dotiepina Doxepina Doxiciclina Droxicam Enoxacina Erlotinibe
Eritromicina Esomeprazol Etodolac Felbamato Fenbufeno Fenitoiacutena Fenofibrato Fenoprofeno Floctafenina Fluconazol Fluoracil
Fluoxetina Flurbiprofeno Flutamina Fluvastatina Fluvoxamina Fosamprenavir Gatifloxacino Genfibrozila Ginkgo Biloba Glucosamina
Hidrato de cloral Ifosfamida Imipramina Indometacina Ipriflavona Isoniazida Isoxicam Itraconazol Lansoprazol Levamisol
Levofloxacina Levotiroxina Liotironina Lornoxicam Lovastatina Meloxicam Metronidazol Miconazol Moricizina Moxalactam
Neomicina Nilutamida Norfloxacino Nortriptilina Ofloxacina Omeprazol Orlistat Oxaprozina Oxifembutazona Oxitetraciclina
Pantoprazol Paroxetina Paracetamol Piracetam Piroxicam Propafenona Propoxifeno Propranolol Propifenazona Proquazona
Protriptilina Quetiapina Quinidina Rabeprazol Ranitidina Rofecoxib Rosuvastatina Roxitromicina Saquinavir Sertralina Sinvastatina
Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulfisoxazol Sulindac Tamoxifeno Telitromicina Tenidap Tenoxicam Terbinafina Tetraciclina
Tireoglobulina Tolterodina Toremifeno Tramadol Trimipramina Valdecoxibe Vancomicina Zileuton Zotepina
Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Reduccedilatildeo da eficaacutecia anticoagulante
Azatioprina Barbituacutericos Bosentan Carbamazepina Carbimazol Ciclosporina
Clordiazepoacutexido Clorpromazina Colestiramina Erva de Satildeo Joatildeo Espironolactona
Etretinato Ginseng Griseofulvina Mercaptopurina Metimazol Metiltiouracil
Mitotano Nafcilina Nevirapina Primidona Propiltiouracil Raloxifeno Rifabutina
Rifampicina Rifapentina Ritonavir Sucralfato Tibolona
Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Recomendaccedilatildeo
Grau de evidecircncia
AHAACC ACCP
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio ACo (INR = 20 a
30) IB 1 A
Dccedil Reumaacutetica Mi e FA ou TE preacutevio
que apresenta TE com INR na faixa
Adiccedilatildeo de AAS (50
a 100 mgdia)
NA 2C
EM e Trombo em AE Aco (INR = 20 a
30)
IB 1A
Dccedil Reumaacutetica Mitral em ritmo
sinusal
AE gt 55 mm e CE IIIIV
AE 55 mm
AE lt 55 mm
ACo (INR = 20 a
30)
ACo (INR = 20 a
30)
Sem terapia
antitromboacutetica
IIbC
IIbB
NA
2C
2 C
Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Situaccedilatildeo cliacutenica Conduta
INR acima da faixa
terapecircutica poreacutem com INR lt
5 e sem sangramento ou
sangramento menor
Suspender a dose de 1 dia e avaliar
- causas associadas (uso de medicamentos alteraccedilatildeo de
dieta etc) reduzir a dose ateacute cessar a causa
- sem fatores associados reduzir a dose
INR entre 5 a 9 sem
sangramento ou sangramento
menor
Suspender a dose de 1 ou 2 dias e avaliar
pacientes com risco baixo de sangramento e com causa
associada reduzir a dose ateacute cessar a causa e monitorar
com maior frequumlecircncia o INR
-sem fatores associados reduzir a dose e monitorar com
maior frequecircncia o INR
-pacientes com risco de sangramento administrar
vitamina K (10 a 25 mg via oral (VO))
INR gt 9 sem sangramento ou
sangramento menor
-Suspender ACO e monitorar o INR e
- Administrar vitamina K (3 a 5 mg VO)
INR gt9 e com sangramento
maior (ou INR gt 20)
- Suspender ACO
- Administrar vitamina K (10 mg IV lentamente)
- Se necessaacuterio (urgecircncia) plasma fresco e concentrado de
complexos protrombiacutenicos
Sangramento com risco de
vida
- Suspender ACO
- Administrar plasma fresco concentrado de complexos
protrombiacutenicos e vitamina K (10 mg IV lentamente)
Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
Estudo Re-Ly ARISTOTLE AVERROES
ENGAGE-AF ROCKET-AF
Dabigatrana Apixabana Edoxabana (AINDA NAtildeO APROVADO)
Rivaroxabana
Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
Vale Plasmaacutetico 12 a 24h 12 a 24h 12 a 24h 16 a 24h
INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
Sem dados
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
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Prevenccedilatildeo de AVC e tromboembolismo
Risco de sangramento maior
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Rivaroxabana
Accedilatildeo Inibidor direto da trombina
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Inibidor do fator Xa ativado
Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
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Pico plasmaacutetico Depois de 2h Depois de 1 a 4h Depois de 1 a 2h
Depois de 2-4h
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INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
TTPA Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Pode estar prolongado
Natildeo aplicaacutevel
Tempo trombina
Acima de 65s maior risco de sangramento
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
Dosagem anti fator Xa
Natildeo aplicaacutevel
Sem dados ainda Sem valores de normalidade
Ainda sem valores de normalidade
Reduzir dose
Considerar Reduzir dose
Considerar natildeo utilizar
Meia vida dos faacutermacos de acordo com a Funccedilatildeo renal
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Clearence gt60mlminuto
14h Sem dados 86h 85h
Clearence 30-60mlminuto
18h Sem dados
94h 9h
Clearence 15-30mlminuto
28h Sem dados
169h 95h
Clearence lt15mlminuto
Sem dados Sem dados
Sem dados
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Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
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bullEstimular diurese
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gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
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1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
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Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
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Sangramento moderado
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Sangramento Grave
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1
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Dose 150mg (2x) 110mg (2x)
5mg (2x) 25mg(2x)
60mg 30mg 15mg (dose uacutenica)
20mg 15mg (dose uacutenica)
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INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
Natildeo aplicaacutevel
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Pode estar prolongado
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14h Sem dados 86h 85h
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28h Sem dados
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Sem dados Sem dados
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20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
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Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
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bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
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Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
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gt96h gt48h
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Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
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Sem dados
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medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
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Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
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Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
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8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
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INR Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel Natildeo aplicaacutevel
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Pode estar prolongado
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Acima de 65s maior risco de sangramento
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Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
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Sangramento moderado
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Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
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gt48h gt48h Sem dados gt48h
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1
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Sangramento moderado
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1
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Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
20mg (1x) Cl Cr gt50mlmin
Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
15mg (1x) Cl Cr 15-49mlmin
Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
Para dabigatrana bullDialise reduz 65 em 4h
bullEstimular diurese
Uacuteltima ingesta para procedimentos com alto risco de sangramento
Dabigatrana Apixabana Edoxabana Rivaroxabana
Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
gt48h
Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
bull Procedimentos com possibilidade de hemostasia
local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
Recomendaccedilotildees para paciente com ICO
Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
Histoacuteria meacutedica (gt2 itens) 1
Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
8
Escore 0-1 = a favor anticoagulaccedilatildeo co Warfarina Escore ge2 = a favor novos anticoagulantes
HAS DM ICO IAMICC AVC DPOC
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Fraccedilatildeo excretada pelo Rim
80 27 50 35
Biodisponibilidade
3-7 50
62 60 sem dieta 100 com dieta
(ingesta de comida obrigatoacuteria)
Aprovada para Clearence creatinina
gt30mlmin gt15mlmin
Sem dados gt15mlmin
Dose recomendada 150mg (2x) Cl Cr gt50mlmin
5mg (2x) Creatininalt15mgdl
Sem dados
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Dose para Clearence reduzido ou alto fator
de Risco para sangramento
110mg (2x) 25mg (2x)
Crgt15mgdl Idade maior 80 anos
Menos que 60Kg Fatores amarelos
Sem dados
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Caracteriacutesticas farmacoloacutegicas Novos Anticoagulantes
Sangramento com novo anticoagulante
Sangramento leve
Retardar ou suspender dose
Reavaliar medicaccedilotildees concomitantes
Sangramento moderado
Medidas de suporte
Compressatildeo mecacircnica
Hemostasia cirurgica
Reposiccedilatildeo volecircmica
Concentrado de Hemaacutecias
Plasma Plaquetas
Sangramento Grave
Complexo Protrombiacutenico
Fator VIIa (Novo Seven)
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bullEstimular diurese
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gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
Clearence lt15mlminuto
Natildeo indicado Natildeo indicado
Sem dados
Natildeo indicado
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local efetiva realizar procedimento no vale da
medicaccedilatildeo
bull Procedimentos de alto Risco
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Qualidade da Anticoagulaccedilatildeo Escore SAMe-TT2R2
Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
Sexo Feminino 1
Idade menor que 60 anos 1
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Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
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Clearence gt80mlminuto
gt48h gt48h Sem dados gt48h
Clearence 50-80mlminuto
gt72h
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Sem dados
gt48h
Clearence 30-50mlminuto
gt96h gt48h
Sem dados gt48h
Clearence 15-30mlminuto
Natildeo indicado gt48h Sem dados gt48h
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Natildeo indicado Natildeo indicado
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medicaccedilatildeo
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Fator de Risco Pontuaccedilatildeo
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Uso de medicamentos com interaccedilatildeo
1
Uso de tabaco 2
Raccedila natildeo caucasiana 2
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gt72h
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Sem dados
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gt96h gt48h
Sem dados gt48h
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1
Uso de tabaco 2
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1
Uso de tabaco 2
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