Agentes anticoagulantes

Las razones citadas para uso de emergencia de éstos medicamentos para tratar accidentes cerebrovasculares incluyen • ( 1 ) para detener el deterioro neurologico, • ( 2 ) para evitar la embolización recurrente temprana , y • ( 3 ) para mejorar los resultados neurológicos.Paneles anteriores del AHA llegó a la conclusión de que los datos sobre la seguridad y eficacia de la heparina u otros anticoagulantes administrados de forma urgente fueron negativos o poco concluyentes.

Los resultados de varios ensayos clínicos demuestran

que hay un aumento del riesgo de complicaciones

hemorrágicas con la administración temprana de cualquiera de HNF o HBPM.

La administración temprana de anticoagulantes no disminuye el riesgo de

empeoramiento neurológico temprano.

• Actualmente, la utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). Estos agentes deben utilizarse en el entorno de ensayos clínicos. (Nueva recomendación)

• La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un ECV recurrente precoz, detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados después del ACV isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios de la pauta anterior)

• La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves (Clase III; Nivel de Evidencia A). (Sin cambios desde la guía anterior)

• No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (Sin cambios desde la guía anterior)

Agentes antiplaquetarios

• La Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas después del ECV se recomienda para el tratamiento de la mayoría de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A).

• La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).

• La administración de otros antiagregantes intravenosos que inhiben los receptores de glicoproteína IIb/IIIa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B).

Expansion de volumen

• El infarto isquémico es el resultado de la oclusión de una arteria con la subsiguiente reducción en el flujo sanguíneo cerebral regional.

• Por mas de 3 décadas, los investigadores han estudiado intervenciones dirigidas a aumentar la perfusión cerebral en el ictus isquémico agudo, ya sea mejorando el flujo a través de los vasos parcialmente ocluidos o mejorando el flujo cerebral a través de circulación colateral.

• Se ha visto aumento de la viscosidad sanguínea en el periodo de infarto isquémico agudo debido a depleción de volumen, activación leucocitica, agregación eritrocitaria, niveles elevados de fibrinógeno y disminución de la deformabilidad eritrocitaria.

• La hemodilución y la expansión de volumen se proponen como tratamiento opciones para reducir la viscosidad de la sangre, mejorar el flujo de sangre a través de canales colaterales y la circulación microvascular, y aumentar la capacidad de transporte de oxígeno.

La hemodilución por expansión de volumen no se recomienda en el

tratamiento del ECV isquémico agudo (Clase III; Nivel de Evidencia A).

Hipertension inducida

El aumento de la presión arterial sistémica puede mejorar el flujo

sanguíneo cerebral regional como resultado de aumento de flujo a través colaterales y arteriolas.

La respuesta clínica varía debido a las variaciones en la circulación colateral y preservación de la vasoconstricción

autoregulatoria, respuesta de la presión arterial sistémica, y la

presencia de zona de penumbra.

• La evidencia disponible sugiere que un pequeño subconjunto de pacientes con aplopejia isquémica podria beneficiarse elevación modesta en la presión arterial sistémica. (10% -20%) • La utilidad de la hipertensión inducida con medicamentos en pacientes con ACV

isquémico agudo no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisada de la anterior pauta). La hipertensión inducida debe realizarse en el marco de ensayos clínicos

• En casos excepcionales con hipotensión sistémica que conlleve secuelas neurológicas, el médico puede prescribir Vasopresores para mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Si se utiliza hipertensión inducida se recomienda monitorización estrecha neurológica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C). (Revisión de la directiva anterior)

• La administración de altas dosis de albúmina no está bien establecida como tratamiento para la mayoría de los pacientes con ACV agudo isquémico hasta que pruebas más definitivas sobre su eficacia estén disponibles (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)

Agentes neuroprotectores

• Neuroproteccion se refiere al concepto de aplicar terapia que afecte directamente el tejido cerebral a salvar o retrasar el infarto de la zona de penumbra isquémica que aun este viable.• En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de inicio del ECV

isquémico, la continuación del tratamiento con estatina durante el período agudo es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendación)• La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de pacientes con ACV

isquémico no está bien establecida, y se recomiendan más ensayos (Clase IIb; Nivel de Evidencia B). (Revisión de la directiva anterior)