Intoxicação poranticoagulantes

Pos-Graduação em Medicina de Emergência

-Sílvia Coelho, Nefrologista e Intensivista

Caso Clínico 1

• Homem, 65 anos

• AP: HTA, obesidade, dislipidémia, TVP há 3 meses

• Medicação habitual: ramipril 10mg, sinvastatina

20mg, varfarina segundo INR

• SU Oftalmo- Dor e diminuição da acuidade visual

no olho esq

Caso Clínico 1

• EO

o PA 150/80 mmHg, FC 75 bpm

o Sem outras alterações relevantes ao EO

• Análises

o INR>10

o Hb 15g/dl, Plaq 300.000

o Creat, AST, ALT, bilirrubina normais

Caso Clínico 1

• Oftalmo diz que necessita de INR controlado com

urgência

• O que fazer?

Abordagem geral

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

Hemorragias em locaiscríticos

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

Vitamina K

• Restaura a carboxilaçãohepática intrínseca dos factores de coagulação dependentes da VitK

• ev, sc, oral• Demora 4-6h a descer o

INR

Novel oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease and atrial fibrillation, Floege J, NDT 2017

Reverter a AnticoagulaçãoIndicação Conteúdo Dose

CCP de 4 factores 1ª linha FII, FVII, FIX, FX INR 2-4, 25 units/kgINR 4-6, 35 units/kgINR > 6, 50 units/kg

CCP de 3 factores Não indicado FII, FIX, FX

Plasma fresco congelado

2ª linha FC dependentese nãodependentes de VitK e outrasproteínas

10-15 mL/kg

CCP, Concentrado de Complexo Pro-trombínico(PCC, prothrombin complex concentrates em inglês)

Caso Clínico 2• Mulher, 70 anos, autónoma

• AP: HTA, FA crónica

• Medicação habitual: lisinopril 20mg, dabigatrano

150mg 12/12h

• SU: Dor e edema franco do joelho esquerdo desde

a manhã. Vómitos e diarreia com 4 dias de

evolução (toda a família teve sintomas

semelhantes após a a ingestão de uma omelete).

Caso Clínico 2• Desidratada, corada, eupneica

• PA 108/70 mmHg, FC 95 bpm

• Joelho esquerdo edemaciado, dor à mobilização

com limitação da função

• Ortopedia- Eco compatível com hemartrose. Não

puncionam até reversão da anticoagulação

• Análises

o Hb 12g/dl, Plaq 250.000, INR 1.0, aPTT/PT normais

o Creat 2.8 mg/dl, ureia 150mg/dl, Na 147, K 4.2

o AST/ALT/bilirrubina normais, GSA equilibrada

Caso Clínico 2• Como provar que o NOAC está em níveis supra-

terapêuticos?

• Porque poderá isso ter acontecido?

• O que fazer?

Abordagem geral

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

Hemorragias em locaiscríticos

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

O que é um NOACs• N/DOAC= new/direct oral anticoagulant agent

Diagnóstico

Dabigatrano (Pradaxa®, Boehringer®)

Apixabano (Eliquis®, Pfizer®)

Rivaroxabano (Xarelto®, Bayer®)

Edoxabano

Tempo de trombina diluído (hemoclot ®), tempo de coagulação da ecarina, teste cromogénico da ecarina

Específico Não indicado

Teste de atividade anti-Xa Não indicado Específico

aPTT Normal- não exclui níveis clinicamente relevantes.

PT Normal- não exclui níveis clinicamente relevantes.Prolongado- Sugere presença de níveis terapêuticos ou supra-terapêuticos

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

Tratamento Dabigatrano (Pradaxa®, Boehringer®)

Apixabano (Eliquis®, Pfizer®),

rivaroxabano (Xarelto®, Bayer®), edoxabano

Vit K Não indicado Não indicado

Carvão ativado Considerar se ingestão <2-4h

Considerar se ingestão <2-4h

Indarucizumab 1ª linha Não indicado

CCP 3 fatores (Alguns autoressugerem)

(Alguns autores sugerem)

CCP 4 fatores 2ª linha 1ª linha

Plasma Fresco Congelado

Não indicado Não indicado

Hemodiálise Considerar Não indicado

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

Caso Clínico 2

• 3 semanas depois…

• Assintomática, joelho impecável, creat 1.2 mg/dl

(CKD EPI 46ml/min/1.73m2)

• Deve reiniciar anticoagulação com dabigatrano?

Caso Clínico 2

2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants

NOACs na DRC

Novel oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease and atrial fibrillation, Floege J, NDT 2017

NOACs na DRC

New oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease; Fresnedo GF; Nefrologia, 2017

Alternativas aos NOACs• Varfarina

• Enoxaparinao Antídoto: Sulfato de Protamina

• 1mg por mg de enoxaparina (se <8h)

• 0.5mg por mg de enoxaparina (se >8h ou hemorragia após 4h da primeira dose)

• Heparina não fraccionadao Antídoto: Sulfato de Protamina

• Se <30min: 1-1.5mg/100U de heparina

• Se 30-120min: 0.5-0.75mg/100U de heparina

• Se >2h: 0.25-.375mg/100U de heparina

Fim

Dúvidas?