Manejo do sangramento

Por que estudar coagulação?

Pacientes cirúrgicos

Transfusão sangue ou hemoderivados é frequente

Associado a riscos transfusionais

Equilíbrio: sangramento versus trombose

Minimizar necessidade de transfuões

Agenda

Mecanismos da coagulação

Fatores preditivos de sangramento peri e pós operatório

Reversão de Anticoagulação Oral

Manejo do sangramento em situações específicas

Cirurgia do trauma

Cirurgia cardíaca

Transplante hepático

Hemorragia pós-parto

Hemorragia digestiva alta no paciente com falência hepática

Modelo celular: 4 fasesEnfatiza interação entre os fatores de coagulação, superfície das plaquetas e células endoteliais

Iniciação Amplificação Propagação Estabilização

TF

TF

TF

TF

TF

TF

TF

TF

TF

TF

Plaquetas

F v WTF

VII

TF

VWI VWI

XTF

TF

TF

TF

TF

TF

Exposição colágeno

Agregação plaquetas

Ativação fatores

Ativação Protrombina

VII

F T

Xa

TF

VIIIa

Grânulos plaquetários

Ativação fatores

VIIIX

V

IX

IXa

Va

Xa

V

F v W F v W

Grande quantidade de protrombina é convertida em trombina

Formação da rede de Fibrina

Fibr

inog

ênio

I

Fibrina Solúvel

Fibrina Insolúvel

XIII XIIIa

Protrombina II Protrombina IIa Protrombina IIa Protrombina IIa

Va

Plaquetas Plaquetas Plaquetas

Novo Modelo celular

Elementos da via extrínseca:fase de iniciação

Iniciação

Amplificação

Propagação

Estabilização

Antigo ModeloElementos da via intrínseca:

fase de propagação

Proporção dos fatores de coagulação no plasma humano

F I

F II

F IV

F V

F VII

F VIII

F IX

F X

F XI

F XII

F XIII

2,5 g/L

100 mg/L

50 mg/L

10 mg/L

1 mg/L

1 mg/L

5 mg/L

10 mg/L

5 mg/L

30 mg/L

10 mg/L

Fibrinogênio

PCC

Adaptado: Barthels M, Poliwoda H. 1998

72

48-120

•

4-35

3-4

8-12

•

38

60-80

40-50

190

T1/2 (horas)

Coagulopatia dilucional e fibrinogênio

Microscopia eletrônica do coáguloCoágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 X

Coágulo não-diluídoCoágulo após hemodiluição

ringer-lactatoCoágulo diluído após infusão

de fibrinogênio e concentrado de complexo protrombínico

Fries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7.

Modelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação microscópica do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de fatores.

Condições associadas hipofibrinogenemia

Referência

Hllpala SS 1998

Lesle SD 1991

Fenger-Eriksen C 2005

Adam DJ 2004

Taylor FB 2001

Barton EPJ 1989

Breznlak DV 1994

Sunder-Plasmann G 1991

Merens A 2005

French CJ 2003

Mall V 1999

Viana JS 2000Smythe R 1995

Ingerslev J 1993

Doença/condição

Perda maciça de sangue

Transfusão maciça

Diluição do sangue com substitutos do plasma

Lesão tecidual extensa

Coagulação intravascular disseminada

Complicações obstétricas

Hemodiálise

Leucemia aguda

Toxinas viperinas

Insuficiência hepática

Terapia com asparaginase

Cirurgia ou lesão de órgãos compotencialpró-fibrinolítico (por exemplo, fígado, próstata)

Terapia trombolítica

Origem

Perda de fibrinogênio

Consumpção

Síntese prejudicada

Hiperfibrinólise

Fibrinogênio

Bolton-Maggs PHB et al., Haemophilia 2004; 10:594-628

Em geral, a substituição de fibrinogênio pode ser administrada usando

Plasma fresco congelado

Crioprecipitado

Concentrado de fibrinogênio

Quanto?

Para aumentar o nível de fibrinogênioplasmático em 1 g/L, um paciente precisa

de aproximadamente 30 mg/kg

Um paciente de 60 kg precisa de 1,8 g

Produtos originados a partir do sangue total

Sangue total

Sangue total Albumina Globulinas Concentrado de fatores de

coagulação

Concentradode plaquetas Plasma de 24h

Plasma frescocongelado (PFC)

Concentradode hemácias

Plasma ricoem plaquetas

Hemocomponentes

Hemoderivados

1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 ml para aumentar em 1 g

Fibrinogênio

PFC versus Crioprecipitado

Ingerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31

Plasma fresco congelado

1 U (250 mL) de PFC contém 1 U dos fatores

Pelo menos 250 mg Fibrinogênio

Crioprecipitado

Contém fatores I, VIII, XIII, von Willebrande fibronectina

1 U = 10 – 15 ml150 – 250 mg de Fibrinogênio

Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg

Coagulação: Monitoramento laboratorial

S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15

Fatores II, VII, X, V e I

Fatores VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, produtos degradação fibrinogênio, hiportermia, hipofibrinogenemia

Proteína C

Proteína S

Proteína Z

TP/APTempo de Protrombina / Atividade de Protrombina

(via extrínseca)

TTPaTempo de Tromboplastina Parciamente ativado

(via intrínseca)

Dosagem específica

Dosagem específica

Sem teste

Baixa precisão para detectar a natureza da coagulopatia

Coagulação: Monitoramento laboratorial - TP e TTPa

http://tolietsen.wusti.edu/projectd/coagulation/coagulation.html

TTPa prolongado e TP normal:

defeito específico dos

fatores da via intrínseca

hipercoagulação com heparina

deficiência dos fatores VIII, IX, e XI

Medidas laboratoriais para distinguir anormalidades nas vias intrínseca e extrínseca

Soro

Caulimfosfolipídios (PL)

cálcio

Tromboplastina(fator tecidual + PL)

cálcio

Via comum(TTPa e TP prolongados)

COÁGULO

Via intrínseca(TTPa prolongado)

Via extrínseca(TP prolongado)

Coagulação: Monitoramento no leito do paciente

S. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15

Tromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria (ROTEM)

Medem propriedades viscoelásticas do sangue (não-coagulado ou coagulado)

Padrão de mudanças na visco-elasticidade reflete a cinéticade todos os estágios de formação do trombo

Reação; coagulação; tempo de formação de coágulo.

Permite a detecção e quantificação de defeitos de coagulação específicos

Hipofibrinogenemia, deficiência de fatores, trombocitopenia, efeitos heparínicos e hiper-fibrinólise

Coagulação: Monitoramento no leito do paciente

ROTEM / TEG

Dinâmica na formação do coágulo

Firm

ness

Clotting time (CT in sec)

Clot formation time (CFT in sec)

Maximum clot firmness(MCF in mm)

EXTEM0' 2

St.: 12h54CT: 79sMCF: 48 mm

FIBTEM0' 3

St.: 12h56CT: 79sMCF: 6 mm

EXTEMPlatelets plus fibrin

F

FIBTEM = Fibrin only

Platelet component

Fibrin component

MCF

Time

História clínica e exame físico pré- operatórioDisfunção plaquetária ou D Willebrand Tipe I

Comorbidades clínicas pre-existentes

Maior predisposição CIVD, distúrbios fibrinólise, trombocitopenia, deficiências de fatores de coagulação e doença de von Willebrand adquirida

Testes laboratoriais: TP e TTPa

Baixa correlação com risco de sangramento

Dosagem pré-operatória fibrinogênio

Avaliação plaquetária

Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioAvaliação pré-operatória

Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504

Características clínicas Defeito plaquetário Deficiência de fator de coagulação

Sítio de sangramentoPele, membranas mucosas

(gengivas, narinas, trato- gastrointestinal, trato-genitourinário)

Tecidos moles profundos(músculos e articulações)

Sangramentos após trauma leve Sim Não habitual

Petéquias Presentes Ausentes

Equimoses Pequenas e superficiais Grandes e palpáveis

Hemartroses, hematomas musculares Raros Comuns

Sangramentos após cirurgias Imediatos e leves Tardios e severos

Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioHistória pregressa de sangramento

Chee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504

*Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44. P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.

< 16% dos hospitais usam algoritmos para manejo sangramento*

Transfusõs empíricas

devido demora obtenção resultados dos exames*

Mecainismos imuno-moduladores – TRALI

efeito adverso fatal mais reportado no caso de tranfusões de plasma**

Hipervolema

Recorrência câncer

Risco trombose

Risco infecção

Outros Efeitos Adversos

Riscos transfusionais

American Society of Anaesthesiology

Guidelines para Transfusão de Concentrado de Hemáceas

Bypass cardio-pulmonar com Hb < 6,0

Hb < 7,0 em pacientes > 65 anos ou portadores de doença cardiovascular ou pulmonar crônica.

Pacientes estáveis com Hb entre 7 – 10 : benefício discutível

Recomenda-se para perdas sanguíneas agudas > 1500 ml ou > 30 % da volemia

Evidência de perda rápida de sangue sem controle imediato.

Ferraris S. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical PracticeGuideline*. Ann Thorac Surg STS AND SCA PRACTICE GUIDELINE 2007;83:S27–86

Aumento de 3 vezes na incidência de

infecções nasocomiais

Transfusão de plasma fresco congelado em pacientes cirúrgicosgravemente enfermos está associada a maior risco de infecção

Porcentagem de pacientes com qualquer nova infecção

% d

e pa

c ien

tes

com

infe

cção

Geral Transfundidoscom PFC

Não transfundidos

Os pacientes que receberam plasma fresco congelado (PFC) estavam de forma significativa mais propensos a

desenvolver uma infecção do que aqueles que não receberam PFC em um modelo univariado (p < 0,01).

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

7,96 %

18,16 %

6,07 %

Infecções

Sarani B, Dunkman BA. Crit care Med. 2005; Vol 36. No 4.

Gregory A, et al. The Inflammation and the Host Response to Injury InvestigationsJ Trauma. 2009; 67:221-230

Plasma fresco congelado está independentemente associado ao risco maior de insuficiência múltipla dos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudo

Mortalidade

FMO

NI

TRALI

Riscos atribuídos à transfusão

de PFC (por unidade)

1,0 1,05

Mortalidade

FMO

NI

TRALI

0,9 1,0 1,1

TRALI e falência de múltiplos órgãos

Riscos atribuídos à transfusão de Crioprecipitado (por unidade)

Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314

Razões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IPA/TRALIcomo uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).

Transfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco de desenvolvimento de insuficiência pulmonar aguda (IPA) em pacientes gravemente enfermos*

Razã

o de

cha

n ce

ajus

tada

par

a IP

A/T

RALI

Eritrócito PFC Plaquetas

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

p > 0,05

Insuficiência Pulmonar Aguda

Unidades 0 - 40 > 4 0 - 40 > 4 0 - 10 > 1

Stinger HK et al. J Trauma 2008; 64:S79-S85.

Razã

o de

cha

n ce

ajust

ada

para

IPA

/TR

Baixo índice Fibrinog~enio / Hemáceas

Média de 100 mg fibrinogênio / unidade hemácea

90

8

7

6

5

4

3

2

1

0

%

0 %

0 %

0 %

0 %

0 %

0 %

0 %

0 %

Mortalidade

Morte por hemorragia

Substituição de fibrinogênio(2,5 g Fibrinogênio/5 U Eritrócito)reduz a mortalidadeem cerca de 50%

p < 0,001

Reposição de Fibrinogênio em pacientes politraumatizados de combates.

p < 0,001

Em pacientes politraumatizados, que requerem transfusões maciças, umÍndice fibrinogênio / hemáceas elevado foi associado a menores taxas de mortalidade e morte por hemorragia

N = 252

Alto índice Fibrinog~enio / Hemáceas

Média de 480 mg fibrinogênio / unidade hemácea

Redução na transfusão de hemocomponentes

Benefícios clínicos

Morbi-mortalidade (infecção, TRALI, hipervolemia)

Índice de rejeição

Tempo de ventilação mecânica

Permanência na UTI

Tempo de internação

Massicotte L. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51.

Conclusões

Epidemiologia da terapia com anticoagulante oral

Pengo et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 21:73–7.

França

60 milhões

600.000 (1%)

Phenindione

Países Baixos

16.3 milhões

325.072 (2%)

Acenocoumarol

EUA

280 milhões

2.500.000 (0,9%)

Warfarina

População

Anticoagulante oral(% da população)

Principais drogas

Indicações primárias para Warfarina na prática clínica nos Estados Unidos

Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy2004; 24:1311–16.

39%

Porcentagem de uso

27%

13%

10%

6%

1%

1%

1%

1%

Fibrilação atrial

Indicação primária

TVP ou embolia pulmonar

Substituição valvar

Cardiomiopatia

AVC

Outras tromboses venosas

Trombo do ventrículo esquerdo

Outras tromboses arteriais

Doença vascular periférica

Modo de ação dos antagonistas de vitamina KInibe a enzima redutase de vitamina K

Adapted from Hirsh J, et al.Chest 1995; 108: 231-246

A vitamina K reduzida é necessária para carboxilação (ativação) de resíduos de ácido glutâmico nas moléculas

dos fatores de coagulação

Vitamina K

Redutase

Vitamina K H2

AlvosFatores II, VII, IX, XProteínas C e S

Ácido glutâmico

Ácido gama-carboxiglutâmico

Óxido de vitamina K

Redutase

Riscos sangramento versus trombose

Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy 2004; 24:1311-16

14 (2,0)

n (% paciente-ano)

0

2

12

27 (0,4)

14

9

35 (5,2)

4

Eventos tromboembolíticos

INR acima da média

INR dentro da média

INR abaixo da média

INR acima da média

INR dentro da média

INR abaixo da média

Hemorragia grave

Entradas em sala de emergência (relacionadas à warfarina)

39 (5,8)Internações (relacionadas à warfarina)

Avaliação 1020 pacientes

Apenas 51,5 % dos INR estavam nos valores desejados

Classificação do sangramento

Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.

Fatal

Morte devido à hemorragia

Risco de morte ou grave

Intracraniano, retroperitoneal, intraocular, hematoma muscular espontâneo, procedimento invasivo para estancar o sangramento, sangramento ativo de qualquer orifício mais PA sistólica <90 mmHg

Leve

Qualquer outro sangramento

Risco de sangramento na terapia com anticoagulante oral

Flaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162:1893–6; McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Méd 2003; 349:675–83

Hemorragia Grave

1,2-7,0 episódios por 100 pacientes-ano (estudos de coorte da população)

0,5-4,2% (ensaios clínicos)

Hemorragia Leve

2-24 episódios por 100 pacientes-ano

Sangramento intracraniano associado à anticoagulação oral

aproximadamente 13.000 casos nos Estados Unidos por ano

~ 70% sangramentos intracerebrais

~ 30% sangramentos subdurais

Mortalidade por sangramento intracraniano ~ 60%

Progressão do sangramento em ~ 50% dos pacientes dentro de 24 horas

EUA: estimativa de 26.000 a 210.000 hemorragias graves/ano

Anticoagulação oral e risco de sangramento

Makris M, Watson HG. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.

Risco de sangramento em relação ao INR Fatores de Risco

Fatores de risco para sangramentocom anticoagulante oral

Idade – risco maior em pacientes idosos

Sexo – risco maior em mulheres

Tempo com anticoagulanteRisco mais alto no primeiro ano

INR alvo - maior

INR atual - alto

Indicação – doença arterial

Doença cerebrovascular

Sangramento gastrointestinal prévio

Hipertensão

Even

tos

por 10

0 pa

cien

tes-

ano

Alcoolismo

Doença hepática

200

150

100

50

0

1 >72-2,9 3-4,4 4,5-6,9

RNI

Todos ossangramentos

Sangramentosgraves

Como os concentrados de complexo protrombínicorevertem a anticoagulação oral?

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:41-8.

Restauram, de forma rápida, os níveis normais dos fatores de coagulação

Permitem a progressão da via da protrombina

Os concentrados de complexo protrombínico atuam nos

estágios de iniciação e amplificação da coagulação

Composição de BeriplexP/N®

Proteína total

Fração de plasma humano (atividade)

Fator II

Fator VII

FatorIX

Fator X

Proteína C

Proteína S

120-280 mg

Beriplex®P/N 500 IU conteúdo por frasco

400-960 IU

200-500 IU

400-620 IU

440-1200 IU

300-900 IU

260-520 IU

Beriplex® P/N Resumo das características do produto. Agosto 2006.

Proteínas Inibidoras

Balanço entre os fatoresReduz riscos de trombose

Reversão de emergência da anticoagulação oralPlasma versus CCP

J Clin Pathol 2004; 57: 1132-9; Stanworth, et al.Br Haemato l2004 J, 126: 139-52; Makris et al. Br Haematol 2001 J, 114: 271-80; Kohler. Thromb Res 1999, 95:S13-7.

Plasma humano CCP

Volume Alto Baixo

Disponibilidade Muito comum Muito comum

Velocidade de administração Lenta Rápida

Tempo de preparação Lento Rápido

Procedimento de inativação viral Plasma de SD: nãoPlasma de doador único: sim

Sim

Pooled Plasma de SD: nãoPlasma de doador único: sim

Sim

Conteúdo de fator balanceado Todos os fatores presentes, alta variação interindividual

Fatores concentrados e inibidores de coágulo

Grupo sanguíneo Grupo-específico Não grupo-específico

Trombogenicidade Plasma de SD: simAzul de metileno: sim

Variável entre CCPs

SD: solvente-detergente inativado; CCP: concentrado de complexo protrombínico.

Estudos clínicos CCPs na reversão da anticoagulação oral

Os estudos com Beriplex® P/N estão em destaque.

R: retrospectiva; GI: gastrointestinal, CCP: concentrado de complexo protrombínico.

CCPAutor Características dos pacientes

Evans

Preston

Lubetsky

Van Aart

Lankiewics

Lorenz

Vigue

Pabinger

Beriplex P/N

Beriplex P/N

Octaplex

Cofact

Proplex-T

Beriplex P/N

Kaskadil

Beriplex P/N

Sangramento grave agudo

Sangramento agudo/intervenção de emergência

Intervenção de emergência

Sangramentos GI e intracraniano agudos

Sangramento intracraniano agudo


Sangramento intracraniano agudo


Pacientes

10

42

20

93

58 (R)

8

18

43

Ano

2001

2002

2004

2006

2006

2007

2007

2007

PFC (800 mL)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Med

ian

clo

ttin

g f

act

or

valu

es

(IU

/dL)

II VII IX XFatores

CCP (25–50 IU FIX/kg)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Med

ian

clo

ttin

g f

act

or

valu

es

(IU

/dL)

II VII IX XFatores

Reversão de emergência de anticoagulação oral: Plasma fresco congelado versus CCPs

Makris et al. Thromb Haemost 1997; 77:477-80.

PFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado de complexo protrombínico.

Pre-tratamento Pós-tratamento

Restauração dos níveis plasmáticos dos fatores protrombínicos

Rápida restauração dos níveis plasmáticos dos fatores

Fator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo

Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.

UI/m

L

Tempo

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

0,20

0

Antes 30 min 1h 3h 6h 12h 24h 48h

Fator IIFator VIIFator IXFator XProteína CProteína S

Reversão de emergência de anticoagulação oral:

Resposta da INR

RNI: Razão Normalizada Internacional.Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.

RNI m

édia

± D

P

Tempo após término da infusão (horas)

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Pré-inf

25 IU/kg (RNI = 2,0-3,9)

35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0)

50 IU/kg (RNI >6,0)

483 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45

Reversão de emergência de anticoagulação oralNormalização do INR

1

Determinando a dose de CCP Reversão da anticoagulação oral

Pabinger I, 2008. J Thromb Haemost; 6: 622-31.

2,0 – 3,9

1,4

4,0 – 6,0

2

> 6,0INR Inicial

Dose aproximada em ml / Kg (peso corpóreo)

Dose aproximada em UI (Fator IX) / Kg (peso

corpóreo)35 5025

Mesma taxa de população em uso de warfarina

1 - Inativação Viral

2 - Trombogenicidade

Segurança

Registros de farmacovigilânciae estudos randomizados

>200,000 doses distribuídas

Taxa de eventos tromboembólicos< 1 por 100.000 Beriplex ®P/N

Inativação viral

0

1

0

2

3

4

5

6

7

8

9

2 4 6 8 10

TGEv

PR/8 (H1N1)

Cepa Chick/Penn (HDN2)

Infkuenza virus FPW/R0 (H7N1)

West Nile virus

Tempo de pasteurização

Limite de detecção

T´t

ulo

s vir

ais

log

10

OC

ID /

ml

1 -Rodewald L, Sharrer I: Protein chemical investigation of 30 consecutive lots of double-virus eliminated PCC (Beriplex P/N) and summary of safety data. Hamostaseologie. 2004;24:A46

Diretrizes Internacionais

Reino Unido: British Society of Haematology

Atualização das Diretrizes sobre Anticoagulação Oral (2005)

EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)

Diretrizes da Oitava Conferência do ACCP sobre Terapia Antitrombótica e Trombolítica (2008)

Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005

Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.

Se RNI > 8,0, mas não há sangramento ou apenas sangramento leve

Anticoagulantes orais devem ser interrompidos

Se não houver outros fatores de risco, interromper até RNI chegar a 5,0

Para pacientes com fatores de risco para hemorragia:

administrar 5,0 mg de vitamina K oral

se reversão parcial for necessária, pode ser necessário administrar vitamina K (IV)

* Nota: uma dose dependendo da RNI foi sugerida, mas ainda não está incluída nas diretrizes do BJH (Baglin et al, 2005).Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.

Reversão da anticoagulação

50 unidades/kg de CCP* e vitamina K 5 mg por injeção IV lenta

Grau B, Nível III

PFC na ausência de CCP

Paciente com prótese valvar cardíaca: grau de reversão deve ser decidido em base individual

Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005

EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008

Recomendações para o manejo de pacientes recebendo terapia anticoagulante oral COM sangramento

Chest 2008; 133 suppl 160ff

Grau de evidência

Grau 1C

Recomendação

• Reter terapia com warfarina e administrar vitamina K (10 mg por infusão IV lenta), suplementada com plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico, ou fator recombinante VIIa, dependendo da urgência da situação;

Vitamina K 1 pode ser repetida a cada 12h•

Condição

Sangramento grave em qualquer elevação da RNI

Grau 1C• Reter a terapia com warfarina e administrar plasma fresco congelado, concentrado de complexo protrombínico, ou fator recombinante VIIa suplementado com vitamina K1(10 mg por infusão IV lenta)

• Repetir se necessário, dependendo da RNI

Sangramento com riscode morte

Recomendações para o manejo de pacientes recebendoterapia anticoagulante oral SEM sangramento

Chest 2008; 133 suppl 160ff

Grau de evidência

Grau 2C

Recomendação

• Dose mais baixa ou omitir dose, monitorar com mais frequência, e voltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica

• Se apenas minimamente acima da faixa terapêutica, a redução da dose pode não ser necessária

Condição

RNI acima da faixa terapêutica, mas <5,0; sem sangramento

significativo

Grau 2C• Omitir uma ou duas doses seguintes, monitorar com mais freqUência e voltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica

• Alternativamente, omitir a dose e administrar vitamina K1 (5 mg por via oral), particularmente se houver risco aumentado de sangramento

• Para reversão mais rápida, vitamina K1 (2 a 4 mg por via oral) pode ser administrada

• Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional (1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada

RNI > 5,0 mas <9,0; sem sangramento significativo

Grau 2C• Reter terapia com warfarina e administrar uma dose maior de vitamina K1 (5-10 mg por via oral)

Monitorar com mais frequência e usar vitamina K 1 adicional se necessário

Voltar à terapia com a dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêutica

Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional(1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada

•

•

•

RNI > 9,0; sem sangramento significativo

EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008

29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência

Bruxelas, 26 de março de 2009

CCP é eficaz na reversão da anticoagulação oral em pacientescom sangramento

CCP é preferível ao Plasma Fresco Congelado

Enfatiza: concentrado de fibrinogênio melhora a firmeza do coágulo e reduz a necessidade de transfusão

Consenso

Stanworth SJ, 2004

Revisão sistemática de literatura

Apenas 5 de 57 estudos mostraram eficácia clínica do PFC (10 e 15 ml / Kg)

Necessário 33 ml / Kg para normalização da coagulação (Chowdhuri P, 2004)

Lorenz R, 2003

Evidência clínica do uso de CCP além do contexto de reversão de anticoagulação oral

doença hepática crônica

ICU com coagulopatia com procedimentos programados

29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência

CCP como terapia adjunta em pacientes com sangramento maciço

Hoffman et al. 2009

Grupo 1

Reversão da anticoagulação oral

N=12 1500 UI do CCP

Grupo 2Sangramento severo (>150 ml / min ou volemia / 24hs):

N=38; 2000 UI do CCP

Nos dois grupos, CCP foi efetivo no manejo do sangramento peri-operatório

Resultados (INR)

2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)

Resultados (INR)

1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)

INR 5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

0

Antes do CCP Após CCP

2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)

INR 5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

0

Antes do CCP Após CCP

1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)

Conclusão

Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia do trauma

Critical Care 2010, 14:R52.

Define Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes politraumatizados

Guidelines Europeu 2010

R20 – Plasma Fresco Congelado

TP ou TTPa >1,5 vezes, controle: 10-15 ml/kg.

Pacientes tratados com anticoagulantes orais:

concentrado de complexo protrombínico

Recomendações


R22 – Fibrinogênio ou crioprecipitado

Fibrinogênio plasmático inferior a 1 g / L

Dose inicial: 3-4 g do fibrinogênio ou 50 mg / kg de crioprecipitado

Doses repetidas devem ser orientadas pela avaliação laboratorial

Recomendações


R25 – Concentrado de Complexo Protrombínico

Reversão de emergência dos anticoagulantes orais

Recomendações


Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em trauma

Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html

Sangramento difuso

Fibrinogênio <2 g/L

Sinais de coagulopatiadilucional

Fibrinogênio 50 mg/kg pc

Fibrinogênio 25 mg/kg pc

Sinais de hiperfibrinólise

Concentrado de fibrinogênio25-50 mg/Kg pc

Testes laboratoriais

INR > 1,5 AP < 50%

CCP 25 IU/kg pc

CCP 25 IU/kg pc

Ácido tranexâmico(25 mg/kg pc)

Concentradode plaquetas

Plaquetas <50.000

Sangramento em curso

SIM

SIM

SIM

pc = peso corporal

1ª etapa

2ª etapa

Sempre checar:Temp > 35oC

pH > 7,2Ca > 1 mmol / l

http://www.essener-runde.de/publikationen.html

Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em traumaContinuação

1ª e 2ª etapas

Sinais de deficiência de F XIII TTP > 1,5 x Normal; Heparina? História: vWS, ASA, clopidogrel

Considerar rVIIa(boli gradual de 40 mg/kg pc)

No caso de sangramento em curso e pH > 7,2, Ca > 1,2 mmol/l, Fibrinogênio > 3 g/l, Plaquetas > 80.000 µl



Protamina(1.000-5.000 IU)

PFC(15-30 ml/kg pc)

vWS/F VIII Conc.(25 IU/kg pc)

DDAVP(0,3 µg/kg pc)/PC

F XIII(15 IU/kg pc)

Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics. http://www.essener-runde.de/publikationen.html


Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca

Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca

Cirurgia Cardíaca versus Tranfusão de hemoderivados

• Pelo menos 50% dos pacientes recebem transfusão de sangue

• Pacientes que necessitam mais de 10 unidades de hemoderivados estão no percentil 90 da curva.

• 10 a 20 % dos pacientes consomem 80% de todos os produtos transfundidos.

Unidades de hemoderivados transfundidos

% d

e pacien

tes

N d

e p

acie

nte

s tr

ansf

un

did

os

Clopidogrel nos últimos

10 dias

Profilaxia com ácido

tranexâmico

CLI60 <85% durante (ou após) CPB

Análise de ROTEM após

despinçamento aórtico

MCFFIB =0 mm

A10EX <30 mm e A10FIB

>6 mmChecar e

otimizar as pré-

condições antes do desmame

de CPB To > 36 *C

pH > 7,2 Ca > 1 mml/l Hb >8 g/dl

NãoNão Não Não Não

Estado primário da multiplaca: AUC-ADP <500 AU

x min

Ácido tranexâmico

2 g(por 80 kg pc)antes de CPB

Interação terapêutica com ácido

tranexâmico (2 g por 80

kg pc)1

Considerar substituição

de fibrinogênio

(50 mg/kg pc)antes de

protamina1

Solicitar concentrados de plaquetas do banco de

sangue

Reserva de concentrados de plaquetas

em banco sanguíneo

História do medicamento

Sim Sim Sim Sim

SimContinua

Sim

PDC: ponto de cuidado.1. 10 minutos após cada intervenção específica, um

reexame da análise Multiplaca/ROTEMdeve ser feito para controle do sucesso.

Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca

ROTEM

Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).


http://www.essener-runde.de/publ/Goerlinger_LTX-Algorithm_2009.pdf


PDC: ponto de cuidado. 1. 10 minutos após cada intervenção específica, um reexame da análise Multiplaca/ROTEM deve ser feito para controle do sucesso.

Sangramentodifuso

apósprotamina ?

CTIN >240se

CTHEP/CTIN<0,8

A10EX< 40 mm

e A10FIB

< 10 mm

CTIN > 90s

ouCTHEP > 280s

A10EX< 40 mm

eA10FIB

>10 mm

AUC-ASPI<200

AUC-COL<200

AUC-ADP<300

AUC-TRAP<500

(AU x min; ou)

Sangramentoem curso?

Sangramentocirúrgico?

Pré-condiçãooke

CTEX < 80se A10FIB>15 mm

eA10EX

>50 mm

Sim Sim

Não Não Não Não NãoNão Não

Sim Sim Sim

Sim

Sim Sim

Não

Sim

Sem terapia

Redosagemde

protamina1

Aplicação deconcentrado de

fibrinogênioou

crioprecipitado1

Aplicação deconcentrado de

CCP ou PFC1

Transfusão deconcentrados de

plaquetas(aférese ou pool)1

Otimizarhemóstasecirurgica1

Melhora por desmame ativo

ou aplicação de NaHCO3,

CaCI2, eritrócitos,

fibrinogênio, crioprecipitado,

CCP, PFC ou plaquetas1

Considerar aplicação de

concentrado de DDAVP,

F VII/vWF, FXIII ou rFVIIa1

Reexaminar análises ROTEM®-Multiplaca® (controle do sucesso)1

Não

Manejo do sangramento em cirurgia cardíaca

ROTEM

Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).


http://www.essener-runde.de/publ/Goerlinger_LTX-Algorithm_2009.pdf


Sangramentodifusoapós

protamina

ACT >130s Protamina 30 IU/kg pc

Fibrinogênio <2 Concentrado de

fibrinogênio25-50 mg/kg pc

4 U CHse não houve transfusão e resultados

laboratoriais ainda não-disponíveis

Plasma FrescoCongelado15 ml/kg pc

INR >1,4 ou TTPa >50 sCCP 20-30 IU/kg pc

ouPFC 15 ml/kg pc

Opção paradisfunção

plaquetáriaDDAVP

Plaquetas 80.000ou

disfunção plaquetária

Transfusãode plaquetas

?Cirúrgico?F XIII (1.250 IU)

?F VIIa (90 µg/kg pc)

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não


Manejo do sangramento em cirurgia cardíacaMonitoramento Convencional

A. Hanke, K. Görlinger 2009

Diretrizes e padrões de tratamento para manejode sangramento no transplante de fígado

Vesícula biliarremovida

Fígado afetado removido

Artéria hepática

Veia cavainferior

Veia portal

Ducto biliar comum

Fígado de doador transplantado

Anastomose

Cirrose Hepática

Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10.

o fígado é o local de síntese dos fatores I, II, V, VII, IX, X, XI e XII e das proteínas C e S.

Alterações moleculares na cirrose afeta tanto mecanismos que levam estabilização do coágulo quanto à sua dissolução.

• Severidade da coagulopatia se correlaciona com a severidade do dano hepático:

• Maior tendência a sangramento espontâneo, mesmo o sangramento de varizes esofágicas que resultam de maior hipertensão portal.

• Transplante hepático: situação extrema de coagulopatia

Cirrose Hepática

Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10.

Xia VW, Du B, Braunfeld M, Neelakanta G, Hu KQ, Nourmand H, et al.Liver Transpl 2006; 12: 614-620.

Fibrinogênio

Xia et al. 2006

• 124 pacientes submetidos a transplante hepático

• gravidade de doença (MELD) estava associada a níveis reduzidos de

fibrinogênio plasmático

• MELD elevado: níveis de fibrinogênio 154,94 74,06 mg / dl

• MELD baixo: níveis de fibrinogênio 204,5 18,17 mg / dl

Gravidade doença: houve associação ainda com níveis de fibrinogênio plasmático reduzidos , maiores índices de

complicações intra-operatórias e maior necessidade de transfusão de hemocomponentes.

Recomendações para controle da coagulopatiadurante transplante hepático

Vantagens uso do ROTEM Parâmetros de

coagulação: ESSENCIALAvaliar uso de ANTI-

FIBRINOLÍTICOS

Hofland J 2007. Dig Surg; 24: 265-273

HiperfibrinóliseCoagulopatias pré-

existentesHemodiluição

Perda de fatores de coagulação

Suprimento interno inadequado

Coagulopatia de consumo

Contagem plaquetária > 50.000

TP, TTPa < 1,5 XINR < 2,0

Fibrinogênio > 1,0

Aprotinina: 25.000 UI / KgÁcido tranexâmico: 2g

(25 mg / Kg pc)

Hofland J, Henny PC. Blodless (liver) Surgery? The anesthetitic View. Digestive Surgery. 2007; 24: 265-273.

Administração de fibrinogênio

Algoritmo de Essen

Goerlinger 2009.

Drogas antifibrinolíticasAprotinina ou ácido tranexâmico

Profilático

MCFEX <35 mm

Terapêutico

CLI 60 <85%(fase inicial ou pré-anepática)

CLI 30 <50%(fase anepática final)

CLI 30 <50%(após reperfusão)

Administração de CCP ou PFC Sangramento difuso com CTEX > 80s

1500 IU CCP (20 IU/kg pc)8-12 U PFC (20-30 ml/kg pc)

Sangramento difuso com CTIN >240s

Considerar PFC (fator VIII)

Transplante de fígado

Algoritmo baseado em ROTEM® para manejo de coagulação noponto de cuidado em cirurgia visceral e transplante de fígado (TXF)

Sangramento difuso com / MCFEX <45 mm e MCFFIB <8 mm

Hemorragia Digestiva Alta

* H.B. El-Serag and J.E. Everhart,, Am J Gastroenterol 95 (2000), pp. 3566–3573. ** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21.P.A. McCormick and C.O. O'Keefe, Gut 49 (2001), pp. 682–685. **F. Violi, D. Ferro, S. Basili, C. Quintarelli, M. Saliola and C. Alessandri et al., Hepatology 15 (1992), pp. 672–676.

• Hipertensão portal é o principal agente causador.• Associa-se produção deficiente de albumina, fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X**

Sangramento varizes hemorrágicas pacientes com cirrose: 20 – 30 %*

Doença Hepática Crônica

Contribui para o maior risco de sangramento.

Disfibrinogenemia adquirida

Relatado em casos de hepatite fulminante e cirrose avançada**

Fibrinogênio < 100 mg/dl

** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21

* Basili S. European Journal of Internal Medicine 21 (2010) 62–64

Hemorragia Digestiva AltaDoença Hepática Crônica

Baixa produção e maior degradação fibrinogênio podem ser co-adjuvantes no sangramento de varizes esofágicas.

↓ Clearance hepáticode fatores decoagulação

Hiperfibrinólise

Baixo graude ativação

da coagulação

↓ Síntese hepáticados fatores

de coagulação

Endotoxemia

Endotoxemia

Endotoxemia

Endotoxemia

Sangramentode varizes

Trombose e hipertensão De veia portal

Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave: um estudo prospectivo

Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.

22 pacientes com doença hepática grave, exigindo hemóstase rápida

Os pacientes receberam uma ou duas infusões de Beriplex® P/N, dosagens medianas de:

1500 IU para a primeira infusão (n = 22 – 1000 – 4000 UI)

2000 UI para a segunda infusão (n = 5)

Desfechos monitorados:

resposta e recuperação in vivo dos fatores de coagulação substituídos II, VII, IX e X, além de proteína C

valor de Quick

eficácia clínica (prevenção ou cessação do sangramento)

eligibilidade: TP < 50% e um primeiro episódio de sangramento espontâneo ou necessidade de intervenção cirúrgica de urgência

Beriplex®P/N em pacientes com doença hepática grave

% V

alor

nor

mal

Fator VII

120

100

80

60

40

20

0

Fator IX Fator X Valor de QuickProteína C

Aumento dos fatores de coagulação e do valor de Quick

Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15:15–20.

Aumento máximo pós-tratamento

Pré-tratamento

A eficácia clínica desta intervenção foi considerada excelente em 76% dos casos e satisfatório no restante

Fibrinogênio > 4 g / L: valor preditivo negativo de 79% -

proporção pacientes com teste - e correto diagnóstico.

Redução de fibrinogênio é um preditivo precoce de gravidade hemorragia

Hemorragia pós-partoFi

brin

ogên

io e

m H

O (g

/dL)

Não-grave

Concentrações plasmáticas individuais de fibrinogênioem mulheres com hemorragia pós-parto grave

(círculos preenchidos) e não-grave (círculos vazios).

P >0,0001

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Grave

** para cada 1 g / L de decréscimo do fibrinogênio, aumentou-se o 2,63 vezes o risco de hemorragia severa

Fibrinogênio < 2 g / L: valor preditivo positivo de 100% -

proporção pacientes com teste + e correto diagnóstico – hemorragia

pós-parto severa.

Charbit B. J. 2006. Thrombosis and Haemostasis : 266- 273.

Manejo inicial do sangramento na hemorragia pós-parto

Ressuscitação com cristalóide

Conventrado de hemáceas se Hb <7,0

Medir parâmetros da homeostasia:

Contagem de plaquetas

Fibrinogênio

TP, TTPa

AT III; D-dímeros

Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.Annecke et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100

manter fibrinogênio > 15 - 200 mg / dl

manter plaquetas > 50.000

manter PT > 40 % e TTPa < 50%

medir anti-trombina III e D-dímeros.

Hemorragia pós-parto

Eleftheria Lefkou. Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, UK.

Hemorragia obstétrica maciça

Obstetra Hematologista

•Compressão bimanual

Reinserção de um utero invertido

Tamponamento

Tamponar com balão intrauterino

Sutura de compressão uterina

Embolização de artéria uterina

Ligadura de artéria uterina

Ligadura da ilíaca interna

Oxitocina / Misoprostol

•

•

•

•

•

•

•

•

Fibrinogênio: 4 – 6 g ou Concentrado de Complexo Protrombínico ou

Plasma Fresco Congelado 10- 20 ml / KgTransfusão Plaquetas se necessário

Controle da hiperfibrinólise: ac tranexâmico 10 – 20 mg / Kg3-4g se perda sanguínea estimada 3-4 L

Manejo de sangramento na hemorragia pós-parto

Aumentar poder de formação do coágulo

Sangramento persistente

Rever hemostasia cirúrgica Fator VII recombinante

Santoso J. 2005. Obstetrical and Gynecological Survey; 60: 827.Annecke Tet al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010, 21:95–100

Health & Medicine

Manejo do sangramento