Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas · SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Curso de emergências ginecológicas Parceria SOGIMIG -CRMMG 2013

Violência Sexual

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas

http://www.crmmg.org.br/

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Curso de emergências ginecológicas

Parceria SOGIMIG-CRMMG 2013

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CONCEITO

Decorrente de qualquer alteraçãorelacionada à frequência, duração e/ouquantidade do fluxo menstrual normal.(>80ml)

CICLO MENSTRUAL NORMAL

intervalo de 28 ± 7 dias (21 a 35 dias),duração de 4 ± 2 dias (dois a seis dias) equantidade de 20 ±40 ml (20 a 60 mL)

Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018


SANGRAMENTO UTERINO ANORMALOligomenorréia Sangramento que ocorre com intervalo > 35 dias e

usualmente causado por fase folicular prolongada

Hipomenorréia Sangramento com quantidade diminuída

Polimenorréia Sangramento com intervalo < 21 dias e que pode ser causado por defeito na fase lútea

Menorragia/hipermenorréia Sangramento excessivo (> 80 mL ou > 7 dias) com intervalos regulares (21 a 35 dias)

Metrorragia Sangramento com intervalos irregulares e duração e quantidade variáveis

Menometrorragia Sangramento excessivo, prolongado (> 80 mL ou > 7 dias) e com intervalos > 35 dias

Sangramento intermenstrual Sangramento que ocorre entre os ciclos menstruais normais (¨spotting¨)

AGUDO: EVOLUÇÃO < 6 MESES

CRÔNICO: EVOLUÇÃO ≥ 6 MESES

ORGÂNICO : ocorrem alterações na duração e quantidade

do sangramento menstrual

DISFUNCIONAL: ocorre alteração no intervalo da

menstruação

CLASSIFICAÇÃO


INCIDÊNCIA

53 em 1.000 mulheres americanas /ano entre 18 e

50 anos

Problema particular nas adolescentes

afeta 10 a 30 % das mulheres - menacme

afeta até 50% da mulheres – perimenopausa

responsável por até 70% das consultas

ginecológicas (peri e pós-menopausa)

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Criança-Fisiológica da RN- Trauma/corpo estranho- Puberdade precoce- Cistos ovarianos- Neoplasias (sarcoma)

Adolescente/Pré púbere-Coagulopatia- Anovulação- Anormalidade genpetica- Anomalia Mulleriana Menacme

-Gravidez- Anovulação- Infecções- Tumores- Doenças sistêmica

Peri e Pós-Menopausa-Hiperplasia endometrial- Pólipos- Miomas- Neoplasias do trato genital

(Am Fam Physician 2004;69:1915-26;1931-2.

Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018


FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age (2011)

Malcolm G. Munro a,b,⁎, Hilary O.D. Critchley c, Michael S. Broder d,Ian S. Fraser e; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders



AVALIAÇÃO LABORATORIAL

TESTE UINARIO E HEMATOLÓGICO E DE hCG

HEMOGRAMA: AVALIAR ANEMIA e PLAQUETAS

EXAMES ADICIONAIS CONFORME HIPOTESE DIAGNÓSTICA

COAGULOGRAMA: SITUAÇÕES ESPECIAIS

TSH E T4 , PROLACTINA


AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

Ginecologia de Williams 2011

Ultrassonografia transvaginal

avaliação da anatomia uterina

avaliação da espessura endometrial

(fases do ciclo/hiperplasia)

alta taxa de falso (-) patologia

intrauterina focal

USTV X US com infusão salina

(melhor detecção das massas

intravitárias)


Biópsia de endométrio

Histeroscopia

considerada padrão-ouro

permite a inspecção da cavidade uterina

biópsia sob visão

http://netterreference.com/ELSEVIER/netter_s_obstetrics_and_gynecology/c/fullcontent/2/javascript%20void(0);

http://netterreference.com/ELSEVIER/netter_s_obstetrics_and_gynecology/c/fullcontent/2/javascript%20void(0);

Causas associadas à gravidez

- sangramento de implantação

- DPP/PP

- abortamento

- gravidez ectópica

- doença trofoblástica gestacional

- infecção pós abortamento ou pós parto

Ginecologia de Williams 2014 Am Fam Physician. 2004; 69(8):1915-26.; Obstet Gynecol Clin N Am. 2008; 35 219-34

PALM

- Pólipo

- Adenomiose

- Leiomoma

- Malignas - doenças


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

COEIN

- Coagulopatias - Doença de Won willebrand, - - -

Disfunção ovulatória – SOP - SUD

- Causas endometriais – disturbios de hemostasia

endometrial

- Iatrogênico: uso de ACO oral ou injetável, warfarina

- Não classificadas


OVULATÓRIO

ANOVULATÓRIO

DISFUNCIONALOVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA

origina-se predominantemente da dilatação vascular

aumento desproporcional da PGE2

aumento da PGI 2 (vasodilatadora e previne agregação

plaquetária) + fibrinólise + excessiva atividade endometrial

heparina-símile = deficiência nos mecanismos hemostáticos

que controlam a perda de sangue menstrual.Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7. Ginecologia de Williams 2011


ANOVULATÓRIO

-PERIMENARCA: imaturidade do

eixo H-H-O

- PERIMENOPAUSA: folículos

ovarianos insensíveis

- ENDOCRINOPATIAS

- FÁRMACOS: depressores do

hipotálamo/esteróides

estrogênios s/ oposição da progesterona ...proliferação

endometrial excessiva

efeito indireto na liberação de vasopressina

(vasodilatador)

estrogênio isolado estimula expressão estromal dos

fatores angiogênicos (VEGF)

endométrio exposto a E isolado expressa menos PGs

(menor disponibilidade do ac. aracdônico)

DISFUNCIONAL ANOVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA

Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7.

AnticoagulantesAntidepressivos (Tricíclicos/ Inibidores Seletivos da

recaptação da Serotonina)TamoxifenoAntipsicóticosCorticosteróidesTiroxinaContraceptivos hormonaisTerapia hormonal da pós-menopausaSuplementos alimentares e outros: Ginseng, Ginkgo,

produtos derivados da soja

Iatrogênicas

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

AVALIAÇÃO NA URGÊNCIA

Dados vitais

Quando iniciou? É o primeiro epsódio? Há

comorbidades?

Acesso venoso

Avaliar a quantidade de sangue no forro, idade e estado geral

Chamar Laboratório

Exame especular e toque vaginal

Reserva de sangue

AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA


AnatômicoACOAntifibrinolítico Diu-LNG GNRHCuretagemMiomectomia HisterectomiaLigadura das iliacasEmbolização

AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA


Ovulatório

AINEsAntifibrinolítico ACO Ablação endometrial Histerectomia

Anovulatório

ACOProgestagênios Diu-LNG GNRH Ablação endometrial Histerectomia

No SUD de pequena intensidade com hemoglobina > 11g/dl e hematócrito > 35%,

Tranqüilizar a paciente;

Orientar alimentação rica em ferro;

Calendário menstrual (com orientação e registro

prospectivo dos ciclos menstruais) ;

Reavaliação da paciente periodicamente.

Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014

SUD de moderada quantidade ou de pequena quantidade, mas prolongado com hemoglobina > 9g/dl e < 11g/dl e

hematócrito > 25 e < 35%Avaliar procedimento invasivo

EEC na dose de 1,25 a 2,5 mg/dia por 21 dias associados à

diidrogesterona ou ao acetato de medroxiprogesterona nos últimos 10

a 14 dias;

valerato de estradiol 2 mg VO a cada 6 horas, e após parar o

sangramento, reduzir a dose gradativamente até 21 dias e associar um

progestogênio nos últimos 12 a 14 dias,

ACO contendo 30 µg de etinilestradiol 1 cp VO de 6 em 6 horas até

diminuir bastante o sangramento, e, em seguida, reduzir

progresivamente até 21dias Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014

SUD GRAVE: Hb <8g/dL ; Ht <25%; sinais de instabilidade hemodinâmica

Internar a paciente;Reposição volêmica com cristalóides e/ou concentrado de

hemácias;Avaliar tratamento invasivo EEC 2,5 mg 6/6h ou ACO (35 a 50 µg) 6/6 h até cessar sangramento24 a 48 h após ocorre parada do sangramento. Se for EEC associar

progestagênio por 12 dias e encaminhar para acompanhamento ambulatorial

Obs: O EEC são mais eficazes que o ACO’S, uma vez que os estrogênios sem oposição da progesterona, proliferam o endométrio sem a diferenciação e estabilização induzida pela progesterona



TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

AINES OU ANTIFIBRINOLÍTICOS

PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS

ACO

TERAPIA HORMONAL (PÓS MENOPAUSA)

SIU – LEVONORGESTREL (MIRENA)


DIU – LNG74-97% após 3m

Diidrogesterona 20mg/dia (1 cáps. VO de 10 mg de 12/12 horas) por 10 a 14

d/mês,

Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg VO por 10 a 14 d/mês,

Progesterona micronizada 200 mg VO/dia por 10 a 14 d/mês,

Acetato de nomegestrol 5 mg/dia VO por 12 d/mês

Acetato de noretisterona 10 mg/dia VO por 20 d/mês.

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS


Antifibrinolíticos x AINEs número de absorventes

Antifibrinolytics for heavy menstrual bleedingLethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Issue 12, 2012

Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding

Antifibrinolíticos determinaram grande redução (30-50%) no

fluxo menstrual (medida objetiva) quando comparado com

placebo, antiinflamatórios e progestagênios (fase lútea);

não houve aumento de efeitos adversos com antifibrinolíticos

em comparação com placebo ou outros tratamentos;

melhora significativa na vida sexual após terapia com

antifibrinolíticos.

CONCLUSÕES

Progestagênios X DIU-LNG Amenorréia

Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding

Lethaby Anne, Cooke Inez, Rees Margaret C Issue 12, 2012

DIU – LNG foi mais efetivo que a noretisterona (21dias) no

tratamento do sangramento disfuncional;

DIU – LNG – maior incidência de efeitos colaterais

(sangramento intermenstrual e mastalgia) que no grupo com

noretisterona porém maior taxa de continuidade de

tratamento

DIU – LNG - > satisfação pelas mulheres

Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding

CONCLUSÕES


OBRIGADO !

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