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Trabalho de Conclusão de Curso - Nutrição. ganho Ponderal na Gestação. Acompanhamento do ganho de peso da gestante.
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NOME: Maria Alzira Mamana de Barros RA: 910116814 TURMA: 7º A UNIDADE: Memorial
GANHO PONDERAL NA GESTAÇÃO
NUTRIÇÃO MATERNO INFANTILProfa. Lilian Cardia Guimarães
Artigo Científico apresentado à Universidade Nove de Julho referente ao Trabalho de Conclusão
de Curso para obtenção do título de Nutricionista
São Paulo2013
GANHO PONDERAL NA GESTAÇÃO[WEIGHT GAIN IN PREGNANCY]
MARIA ALZIRA MAMANA DE BARROSGraduando em Nutrição da Universidade Nove de Julho
LILIAN CARDIA GUIMARÃES Mestranda, Ciências da Saúde - Obesidade Mórbida
Professor do curso de Nutrição da Universidade Nove de Julho [[email protected]]
RESUMO A qualidade da gestação, está diretamente ligada ao estado nutricional da mãe, pois
principalmente no primeiro trimestre da gestação, o embrião para se desenvolver vai depender
exclusivamente dos nutrientes ingeridos pela mãe e de suas reservas de energia. Portanto, o
acompanhamento nutricional deve ser iniciado, se possível na fase pré-gestacional. Além disso, o
ganho de peso deve ser estimado e adequado de maneira personalizada, evitando os transtornos
decorrentes da obesidade, ou no outro extremo, a desnutrição provocada pelo receio da gestante
em se tornar obesa. Para este estudo foram selecionados artigos publicados nos últimos 5 anos que
abordam o tema da evolução ponderal, sua avaliação, riscos e intercorrências relativas ao ganho
ponderal desordenado, para a gestante e o desenvolvimento fetal.
PALAVRAS-CHAVE: Ganho ponderal, estado nutricional, suplementação, anemia,
macrossomia, diabetes mellitus gestacional, avaliação nutricional e antropometria na gestação
ABSTRACT
The quality of pregnancy, is directly linked to the nutritional status of the mother, as especially in
the first trimester of pregnancy, the embryo to develop will rely solely on nutrients ingested by the
mother and its energy reserves. Therefore, nutritional counseling should be initiated, if possible in
the pre-pregnancy. In addition, the weight gain should be treasured and appropriate in a
personalized way, avoiding the problems caused obesity, or other extreme undernutrition caused
by the fear of the pregnant of becoming obese. For this study were selected articles published in
the last five years to address the issue of weight gain, its evaluation, risks and complications
related to uncontrolled weight gain for pregnant women and fetal development.
KEYWORDS: wheight gain in pregnancy, nutritional status maternal, supplements, anemia
during pregnancy, macrosomia, gestational diabetes mellitus, nutritional avaliation and
anthropometry.
INTRODUÇÃO
O estado nutricional materno tem sido avaliado principalmente para estimar o peso da criança
ao nascer, risco de defeitos no tubo neural (DTNs), e síndrome alcoólica fetal. O peso ao
nascer é altamente correlacionado com mortalidade e morbidade infantil. Recém-nascidos que
nascem pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam risco aumentado para patologias
a longo prazo, tais como hipertensão, obesidade, intolerância à glicose e doença
cardiovascular. Além do consumo dietético de uma mulher, outros fatores como qualidade do
ar e pureza da água, podem contribuir negativamente para uma gravidez. ¹
É de fundamental importância o monitoramento do ganho de peso e a qualidade da
alimentação da Gestante, por meio de uma orientação e acompanhamento nutricional efetivos.
O objetivo deste trabalho é verificar os riscos e intercorrências derivadas da alimentação
inadequada na Gestação, enfatizando a importância da orientação nutricional e monitoramento
do ganho ponderal.
DESENVOLVIMENTO
O presente estudo compreende uma revisão bibliográfica realizada através de consulta às
bases de dados em Saúde, destacando-se a Scielo, PubMed e Bireme. Para a busca de artigos
foram utilizadas as palavras-chave: ganho ponderal, estado nutricional, suplementação,
anemia, macrossomia, diabetes mellitus gestacional, avaliação nutricional e antropometria na
gestação e seus respectivos termos em inglês: wheight gain in pregnancy, nutritional status
maternal, supplements, anemia during pregnancy, macrosomia, gestational diabetes mellitus,
nutritional avaliation and anthropometry. Foram selecionados artigos publicados nos últimos
5 anos que abordam o tema da evolução ponderal, sua avaliação, riscos e intercorrências
relativas ao ganho ponderal desordenado, para a gestante e o desenvolvimento fetal.
Gestação
A fecundação normal ocorre quando espermatozóides saudáveis em números adequados
penetram o muco cervical receptivo, ascendendo através de um trato uterotubal evidente e
fertilizam um óvulo saudável dentro de 24 horas de ovulação. No 6º ou 7º dia após a
ovulação, a implantação do blastócito ocorre. No 7º ou 8º dia o trofoblasto prolifera e invade
o endométrio e começa a produzir a gonadotrofina coriônica humana (HCG). Os principais
eventos do primeiro trimestre envolvem organogênese com o desenvolvimento do coração,
cérebro, sistema nervoso central e rins.1
Durante as semanas 1 e 2, o zigoto se divide e a implantação ocorre. A partir das semanas 3 e
4 o sistema nervoso central, os olhos, os braços e as pernas começam a ser formados. As
semanas 4 e 8 são consideradas período embrionário. Durante as semanas 5 e 6 os olhos e os
ouvidos se desenvolvem, seguidos pelo desenvolvimento genital, rins, palato e dentes. Na
semana 9 e finalizado o período embrionário, começando o período fetal. É frequentemente
após 4 semanas de gestação, que uma mulher sabe que está grávida, o que corresponde a duas
semanas após a falta de menstruação. A gravidez é contada a partir do primeiro dia do último
ciclo menstrual.1
O desenvolvimento da placenta começa no momento da implantação, isto é, no sexto dia de
concepção, logo que o blastócito inicia a invasão do endométrio. Em torno do sexto dia,
começa a interação trofoblasto-epitélio uterino. As microvilosidades do citotrofoblasto do
polo embrionário, interdigitam-se com as microvilosidades do epitélio colunar do endométrio.
Colunas de trofoblasto começam a penetrar os espaços entre as células colares por ação de
enzimas proteolíticas, que vão digerindo a matriz glicoproteica, a elastina e o colágeno,
componentes intercelulares normais. Somente a partir da 4ª semana, quando tem início o
funcionamento do aparelho cardiovascular com o pulsar do coração, o sistema intra-
embrionário, já estará conectado ao extra-embrionário, ou seja, ao pedúnculo, ao saco vitelino
e às vilosidades. O embrião passa então a receber nutrientes do sangue materno, proveniente
das artérias espiraladas, agora denominadas uteroplacentárias. 2
A placenta pode ser considerada como a oposição ou fusão das membranas fetais com a
mucosa uterina e tem por objetivo promover as trocas de nutrientes, gases e metabólitos entre
os organismos materno e fetal.²
Ganho Ponderal na Gestação
A inadequação do ganho de peso durante a gestação, tem sido apontada como fator de risco
tanto para a mãe quanto para o concepto. O ganho de peso aquém do recomendado pode
acarretar restrição de crescimento intrauterino, parto prematuro, baixo peso ao nascer e
aumento das taxas de morbimortalidade perinatal. Enquanto o ganho excessivo está associado,
no feto, a hemorragias, macrossomia, desproporção céfalo-pélvica, asfixia; e na mulher,
diabetes mellitus gestacional, hipertensão arterial, pré-eclampsia, eclampsia, maior retenção
de peso pós-parto e aumento do risco de obesidade futura, contribuindo para a elevação da
prevalência desse agravo.3
A grande variação no ganho de peso na gestação em mulheres saudáveis, parece ser
determinada por diferentes características maternas. Gravidez na adolescência, baixo peso
pré-gestacional, baixo nível de renda, hábito de fumar, consumo de álcool e de drogas na
gestação, contribuem para o ganho de peso gestacional insuficiente. Por outro lado, o ganho
de peso excessivo pode ser determinado pela idade acima de 35 anos, sobrepeso ou obesidade
pré-gestacional, ter companheiro, consumo de álcool na gestação e trabalhar fora de casa.3
Dadas as repercussões na saúde da mãe e de seu filho, as alterações nutricionais necessitam
ser compreendidas e trabalhadas na atenção básica, na lógica da integração com os programas
de saúde materno-infantil, com vistas à melhoria do resultado obstétrico – redução dos índices
de morbimortalidade materna, melhoria das condições ao nascimento (peso e idade
gestacional ao nascer) e redução da mortalidade perinatal.4
Os países em desenvolvimento enfrentam duas situações extremas de má-nutrição: de um
lado, a subnutrição e, do outro, o aumento do sobrepeso, da obesidade e das enfermidades
crônicas. O Brasil, em particular, encontra-se numa fase de transição epidemiológica, com
alteração no perfil de morbimortalidade populacional, na qual as doenças infecciosas e
parasitárias estão dando lugar às doenças crônicas não transmissíveis, como a obesidade, por
exemplo.4
A obesidade é atualmente um dos principais problemas de saúde pública em países
desenvolvidos. Para alguns países em desenvolvimento, o aumento da prevalência da
obesidade representa um problema emergente. A revisão sistemática da literatura acerca da
epidemiologia do ganho de peso durante a gestação, indica que tanto o ganho excessivo de
peso durante a gravidez quanto a mudança de estilo de vida após o nascimento do bebê,
elevam o risco de obesidade em mulheres em idade fértil. Existem evidências de que a
gestação pode aumentar o peso corporal no pós-parto para alguns subgrupos de mulheres,
principalmente aquelas com elevado ganho de peso gestacional. IMC pré-gestacional elevado
é igualmente associado com acelerados e persistentes incrementos de peso no pós-parto. 5
Analisando os resultados dentro da atual perspectiva da transição nutricional do país, parece
existir uma maior tendência à obesidade na Região Nordeste, mas apenas estudos posteriores
poderão confirmar. Se, por um lado, encontra-se ainda uma prevalência elevada de
desnutrição no início da gravidez, são, todavia, bastante elevadas as taxas de sobrepeso e
obesidade, o que se explicaria pela baixa escolaridade e pelos hábitos alimentares atuais que
privilegiam uma dieta rica em carboidratos e lipídeos. Ambos os fatores geram respostas em
cascata determinadas pela condição socioeconômica inferior, característica desta população.6
O ganho de peso gestacional é resultante das modificações estruturais e funcionais que
ocorrem na mulher para suprir as demandas nutricionais materno-fetais. O ganho ponderal
fisiológico em uma gestação normal, portanto, corresponde ao crescimento fetal, líquido
amniótico, placenta, útero, tecido mamário e volume sanguíneo aumentados, bem como ao
acúmulo variável de líquido tecidual e tecido adiposo. A deposição variável de tecido adiposo
durante a gestação ocorre em função dos fatores genéticos, nutricionais, sociodemográficos e
comportamentais. São estes fatores, portanto, que determinarão, em última instância, o ganho
de peso gestacional e consequentes desfechos gestacionais e neonatais. 7
Segundo a OMS, o monitoramento do ganho ponderal durante a gestação é um procedimento
de baixo custo e de grande utilidade para o estabelecimento de intervenções nutricionais
visando à redução de riscos maternos e fetais. A orientação nutricional pode proporcionar um
ganho de peso adequado, prevenindo o ganho excessivo e, consequentemente, ocasionar
redução da incidência de diabetes gestacional, pré-eclampsia, eclampsia e hipertensão arterial.
O mesmo se aplica ao ganho ponderal insuficiente, um dos determinantes da restrição de
crescimento intrauterino. 8
Em um estudo realizado no Centro de Atenção à Mulher, Instituto Materno Infantil Professor
Fernando Figueira, Recife, Pernambuco, Brasil, 2000/2001, verificou-se que os altos
percentuais de inadequação nos estados nutricionais iniciais nesta população (25,4% de baixo
peso e 26,2% de sobrepeso/obesidade) foram muito semelhantes aos encontrados em uma
pesquisa realizada com 141 gestantes de baixo-risco em um serviço de saúde no Município de
São Paulo, onde foram encontrados 21% de baixo peso e 4% de sobrepeso/obesidade. A
similaridade desses achados em regiões distintas do país é uma indicação de que na região
Nordeste, a obesidade, e não apenas a desnutrição, representa um problema relevante ou em
ascensão nas mulheres gestantes, pelo menos nos centros urbanos. Isso está de acordo com a
atual transição epidemiológica e nutricional em que se encontra o Brasil, caracterizada por
uma mudança entre as duas tendências de sentido opostos: declínio da desnutrição
concomitante à emergência do sobrepeso/obesidade. 9
Avaliação Nutricional
O instrumento desenvolvido por Atalah et al. e recomendado pelo
Ministério da Saúde em 2004, contrário à curva de Rosso, a qual objetiva
minimizar riscos nutricionais apenas para o feto, visa também o estado
nutricional materno e relaciona o IMC por idade gestacional. Sua
elaboração baseia-se em fatos epidemiológicos importantes como a
redução da desnutrição materna, acompanhada pelo aumento da
prevalência da obesidade e pela redução da incidência de baixo peso ao
nascer. Para a prática clínica, essas novas evidências reclamam outra
abordagem de técnicas de procedimentos pré-natais, que não sejam
centradas apenas na desnutrição materna.7
Instrumentos de Avaliação Nutricional
CURVA DE ROSSO 7
Avaliação do Estado Nutricional da gestante acima de 19 anos,
segundo massa corporal (IMC) por semana gestacional. 7
Principais intercorrências gestacionais, devido à nutrição inadequada
Recentemente, alguns estudos internacionais e nacionais demonstraram uma estreita relação
entre ganho de peso gestacional excessivo e macrossomia. A definição de macrossomia ainda
constitui tema em debate, mas em geral ela tem sido definida como valores de peso ao nascer
>4.000 g, >4.500 g ou valores de peso ao nascer acima do percentil 90 da curva de referência
para idade gestacional e sexo. A ocorrência de macrossomia tem sido associada a um aumento
no risco de cesáreas, trauma no parto e morbidade infantil, especialmente quando associada ao
diabetes gestacional. Entre os principais determinantes da macrossomia, destaca-se a idade
materna avançada, a multiparidade, a obesidade pré-gestacional, além do ganho de peso
gestacional excessivo. 10
Dentre as investigações sobre determinantes do ganho de peso gestacional, talvez sejam os
fatores nutricionais os mais claramente percebidos. É consenso que o IMC pré-gestacional
está fortemente relacionado ao ganho de peso, sendo o maior preditor no segundo trimestre
gestacional. Gestantes com IMC baixo ou ideal ganham peso mais rapidamente no segundo
trimestre, enquanto as obesas ganham mais rapidamente no terceiro. Estudos com mulheres de
grupos étnicos diversificados mostraram que quanto maior o IMC, maior o ganho ponderal.8
Pesquisa prospectiva desenvolvida no Brasil mostrou que estar com sobrepeso ou obesidade,
no início da gestação, representou um risco 4,5 e 9,0 vezes maior de ter um ganho ponderal
excessivo nos segundo e terceiro trimestres, respectivamente. Foi demonstrado que gestantes
obesas têm perda de peso ou baixo ganho de peso gestacional quando comparadas às
gestantes com IMC normal.11 Em estudo de coorte com 215 gestantes de baixo risco no
município de São Paulo verificou-se, através de análise multinível, que aquelas que iniciaram
a gestação com IMC adequado ganharam em média 0,075 kg por semana a mais do que as
com sobrepeso ou obesidade. Vale salientar que estes resultados podem refletir um maior
cuidado da equipe do pré-natal e da própria gestante em relação ao ganho ponderal, uma vez
que o risco do ganho de peso excessivo entre as gestantes com sobrepeso ou obesidade é
bastante disseminado. 7
DMG
As alterações no metabolismo materno são importantes para suprir as demandas do feto.
Entretanto, mulheres que engravidam com algum grau de resistência à insulina, como nos
casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos,
associado à ação dos hormônios placentários anti-insulínicos, favorecem o quadro de
hiperglicemia de intensidade variada, caracterizando o diabetes mellitus gestacional (DMG) e
levando a efeitos adversos maternos e fetais. A principal complicação fetal em mulheres com
DMG é a macrossomia, que se associa à obesidade infantil e ao risco aumentado de síndrome
metabólica (SM) na vida adulta. Complicações imediatas maternas também estão associadas
ao DMG, sendo mais comuns as Síndromes Hipertensivas.12
Quadro 212
Ocorrência dos desfechos primários de acordo com as diversas categorias de glicemia
plasmática materna.
O estilo de vida e os fatores psicossociais podem estar associados ao maior ganho de peso
entre mulheres com IMC pré-gestacional na faixa do sobrepeso e obesidade. Além disso, estas
mulheres podem ter menos atitudes favoráveis para o alcance de ganho de peso adequado, tais
como hábitos alimentares saudáveis e prática de atividade física regular, quando comparadas
às mulheres com ganho de peso adequado. 4
Verificou-se que, quanto maior a escolaridade, em anos de estudo, maior a chance do ganho
de peso acima do recomendado, tal como em estudo realizado em São Paulo (SP), em que
gestantes com quatro anos ou mais de estudo apresentaram ganho de quase dois quilos a mais
quando comparadas às demais.8
Deficiência de micronutrientes
As deficiências de micronutrientes, dentre elas a anemia e DVA (Deficiência de Vitamina A),
caracterizam-se como um importante problema de saúde e nutrição entre mulheres e crianças,
em função do seu impacto negativo para a saúde reprodutiva e o desenvolvimento infantil,
contribuindo para o incremento dos índices de morbimortalidade no binômio mãe-filho.
Portanto, o estado nutricional de micronutrientes da mulher não afeta somente sua própria
saúde, mas também as gerações futuras.4
Com relação à anemia, o Ministério da Saúde vem preconizando a suplementação universal
no pré-natal, a partir da 20ª semana de gestação. Por outro lado, uma crítica deve ser feita à
cobertura do programa de suplementação de vitamina A, pois, apesar de vários trabalhos
mostrarem que, mesmo no principal eixo econômico da região sudeste do Brasil, os resultados
obtidos apontam a DVA como um problema de proporções preocupantes. As medidas
intervencionistas estão limitadas às áreas do território brasileiro, tradicionalmente incluídas no
mapa de regiões endêmicas da carência, como Nordeste, Vale do Jequitinhonha, Vale do
Murici na região norte de Minas Gerais e Vale do Ribeira, em São Paulo. 4
Os defeitos de fechamento do tubo neural (DFTN) são mal formações congênitas resultantes
do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre a terceira e quarta semana do
desenvolvimento embrionário e englobam a anencefalia, encefalocele e espinha bífida.
Estudos relatam a importância do ácido fólico na prevenção dos DFTN, apesar do seu
mecanismo de atuação ainda ser pouco compreendido. Indicações de redução, em torno de
50% a 70%,4,8 na ocorrência de tais defeitos congênitos após a suplementação
periconcepcional deste nutriente têm feito várias organizações de saúde recomendarem a sua
utilização. 13
Outras complicações de origem psicossomática
Na gravidez, as mulheres apresentam comumente alterações nos hábitos alimentares como
desejo e/ou aversão a determinados alimentos. As alterações desaparecem após o término da
gravidez, raramente causando riscos para a mãe ou para o feto. Transtornos alimentares, como
bulimia e anorexia nervosa, também podem ocorrer na gestação, o que aumenta o risco de
complicações obstétricas e fetais. Relacionam-se à maior incidência de hiperemese gravídica,
menor ganho ponderal materno, retardo do crescimento fetal intrauterino, prematuridade,
recém-nato com baixo peso, desnutrição do bebê após o parto e depressão pós-parto. Grávidas
com anorexia são também submetidas a cesarianas com maior frequência. Portanto,o
reconhecimento desses transtornos é muito importante.14
A hiperemese gravídica é uma síndrome marcada por vômitos incoercíveis no primeiro
trimestre da gestação, proporcionando perda de peso e riscos à gravidez. A hiperemese
gravídica estaria relacionada ao agravamento ou ao desenvolvimento de transtornos
alimentares na gestação, embora a prevalência destes em mulheres com hiperemese gravídica
seja desconhecida. Alguns autores sugerem que sejam pesquisados três sinais de advertência
para o desenvolvimento de transtornos alimentares na gravidez: ausência de ganho ponderal
em duas visitas consecutivas no segundo trimestre da gestação, história pregressa de
transtorno alimentar e hiperemese gravídica. Estando presentes, deve-se investigar ativamente
os hábitos alimentares das pacientes e se necessário, encaminhar para tratamento
psicológico/psiquiátrico, o quanto antes.14
Assistência pré-natal
A importância dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), criados pela portaria
154/0834, bem como da inclusão do Nutricionista como componente dos mesmos, para a
ampliação da abrangência, da integralidade e da resolutibilidade da assistência pré-natal,
ganha maior visibilidade neste trabalho. O Nutricionista, ao ser inserido em uma estratégia
que tem como campos de intervenção o indivíduo, a família e a comunidade, tem a
competência necessária, no âmbito da assistência pré-natal, para realizar a promoção de
hábitos alimentares saudáveis, prevenção, diagnóstico e tratamento dos distúrbios nutricionais
pré-gestacionais (baixo peso, sobrepeso e obesidade), gestacionais (ganho de peso
inadequado) e carências nutricionais específicas (anemia e hipovitaminose A). 15
O profissional Nutricionista deve colaborar com a equipe de saúde no cuidado de
intercorrências da gestação (hipertensão arterial e diabetes gestacional), educar os
componentes da equipe de saúde da família na área de alimentação e nutrição e, propor
orientações nutricionais adequadas à cultura, às condições fisiológicas e à disponibilidade de
alimentos. Os profissionais da equipe mínima e do NASF devem compartilhar seus
conhecimentos, permitindo uma visão ampliada da saúde a partir do trabalho multidisciplinar,
em direção a uma assistência integral à saúde da população.15
Educação Nutricional
Foi elaborada, pela Universidade Federal da Bahia, Escola de Nutrição, uma Pirâmide
alimentar adaptada para as gestantes eutróficas na faixa etária de 19 a 30 anos, fundamentada
nas diretrizes do guia alimentar para a população brasileira, visando a Educação Nutricional,
para esta etapa tão importante da vida de uma mulher. No presente estudo, ilustra as
recomendações para uma boa alimentação durante o período gestacional.16
Figura 1. Pirâmide alimentar adaptada para gestantes eutróficas de 19 a 30 anos.Fonte: Demétrio, F.Ilustração: Fernando Souza.Finalização computação gráfica: Wesley Santos.Dados de porções: Anexo C do guia alimentar para população brasileira.
Rev. Nutr., Campinas, 23(5):763-778, set./out., 2010
DISCUSSÃO
Considerando os diversos riscos nutricionais, provocados por deficiências e inadequações da
alimentação das gestantes, tanto de macro, como de micronutrientes, especialmente as
anemias, diabetes gestacionais, hipertensão, estados de desnutrição, obesidade, que
prejudicam a gestante e o desenvolvimento do concepto, assim como reduzem a probabilidade
da gestação chegar a termo, torna-se imprescindível uma orientação nutricional personalizada
e o monitoramento da evolução ponderal da gestante, por meio de avaliação nutricional
periódica.
Uma orientação nutricional eficiente, pode evitar ou minimizar esses riscos, além de garantir à
gestante uma dieta adequada a seu estado nutricional, que forneça os macro e micronutrientes
em quantidade e qualidade necessários à sua saúde e ao desenvolvimento fetal, desde o
concepto, em todas as etapas gestacionais.
A qualidade da gestação, está diretamente ligada ao estado nutricional da mãe, pois
principalmente no primeiro trimestre da gestação, o embrião para se desenvolver vai depender
exclusivamente dos nutrientes ingeridos pela mãe e de suas reservas de energia. Portanto, o
acompanhamento nutricional deve ser iniciado, se possível na fase pré-gestacional. Além
disso, o ganho de peso deve ser estimado e adequado de maneira personalizada, evitando os
transtornos decorrentes da obesidade, ou no outro extremo, a desnutrição provocada pelo
receio da gestante em se tornar obesa.
Ao elaborar a presente revisão bibliográfica, verificou-se a escassez de trabalhos científicos
voltados exclusivamente ao ganho ponderal na gestação, especificamente sobre resultados de
uma orientação nutricional. Será de grande utilidade pesquisas na especialidade materno-
infantil, no setor de Nutrição do núcleo de assistência à saúde básica, para que as estratégias
possam ser aprimoradas e os serviços à Gestante sejam efetivos e relevantes á Saúde Pública.
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