Gastro

Fisiologia da digestão e síndrome de má absorção

1. Modificações do intestino para digestão e absorção:a. Comprimento;b. Pregas agrupadas em vilosidadesc. Superfície apical com microvilosidadesd. Glicocálice: meio que propicia melhor funcionamento de enzimas e transportadores na

superfície do microvilo.

Idade x TGI:

Comprimento delgado:27-35 semanas: 217 cm>35 semanas: 304 cmRN: 200-300 cmAdulto: 600-800 cmComprimento dobra entre 26-38 semanasDiâmetro 1,5 cm no RN 3-4 cm no adulto.A área de absorção aumenta de 950 cm² no lactente para aprox. 7000 cm² adulto.

2. Fluxo de líquido no intestino:a. Entrada: ingesta de cerca de 2l/dia; secreção de aprox. 7 litros/dia.b. Saída: 100ml/dia pelas fezes.c. Total de absorção de cerca de 9 litros/dia.

3. Absorçãoa. Macronutrientes (CH, proteínas, lipídios): duodeno e jejuno.b. Cálcio, ferro, folato: absorção ativa no duodeno.c. Ácidos biliares: maior absorção no íleo. Participam da absorção de gorduras no duodeno e

jejuno.d. B12: só absorvida no íleo terminal.

4. Digestão e absorção de carboidratos:a. Amido inicia digestão na parte superior, através da amilase salivar. O principal componente

vem depois, com a amilase pancreática (na criança pequena, não se tem ainda a capacidade total de digestão do pâncreas). A digestão de superfície ocorre por enzimas fora da célula, mas de forma próxima. Os monossacárides serão então absorvidos.

i. Lúmen: amilase salivar e pancreática (Amido maltose + maltrio + alfa-limit dextrinas)

ii. Microvilosidade:1. Maltose/maltriose glicose2. Alfa-limit dextrins glicose3. Sacarose glicose + frutose (sacarase-isomaltase)4. Lactose glucose + galactose (lactase)

Gastro

b. Proteínas: inici ano estômago, pela formação de peptídeos. i. Lúmen: proteínas se transformam em oligopeptídeos pelas proteases pancreáticas:

1. Endopeptidases e exopeptidases: secretadas como zimogênios, ativadas pela tripsina via enteropeptidase.

ii. Microvilosidade: oligopeptídeos são transformados em aminoácidos, di e tripeptídeos via peptidases. Existem também algumas peptidases citoplasmáticas para digerir os di e tripeptídeos. Por isso nem sempre dar só aminoácido é bom, precisa ter algumas moléculas um pouco mais elaboradas para que eles sejam absorvidos.

c. Gordura: necessita de sais biliares, lipase pancreática e formação de micelas hidrossolúveis. Monoglicerídeos e ácidos graxos entram na célula por difusão e sofrem ressíntese dos triglicerídeos. Após adição de proteínas, formam-se os quimolicrons, que são transportados pelos linfáticos. Gorduras mais simples podem ir direto para o sistema porta, sem necessidade de formação de quilomicrons.

DiarreiaPode se classificar em três síndromes:

Diarreia aguda Diarreia persistente Diarreia crônica

1. Processos fisiopatológicos:a. Osmótico: necessita de soluto osmoticamente ativo na luz. Pode ocorrer devido a ingestão de

alguma substância ou por lesão de microvilosidades. A absorção de dissacarídeos depende da integridade das microvilosidades.

i. Rotavírus: causa destruição da microvilosidade. ii. Hipolactasia

iii. Má-absorção congênita de glicose-galactoseiv. Ingestão de solutos não-absorvíveis.

b. Secretório: exemplo clássico é pela E.coli toxigênica e cólera. A toxina se liga ao receptor Adenil-ciclase, favorecendo a formação de AMP-cíclico: ativação da bomba de cloreto nas criptas, aumentando a secreção celular de cloreto, sódio e água no lúmen e, na vilosidade, há bloqueio de bomba de sódio, inibindo a absorção de água, sódio e cloreto no lúmen.

i. Diarreia aguda: E.coli toxigênica, cólera.ii. Tumores endócrinos do TGI – VIPomas;

iii. Cloridorreia congênita. c. Inflamatória: exsudação de muco, proteína e sangue no lúmen do TGI, contribuindo para perda

fecal de água, eletrólitos e proteínas. i. Diarreia aguda: bactérias invasivas – Shigela, Salmonela, Yersínia, Campilobacter.

ii. Doença crônica: doença intestinal inflamatória – RCU, Crohn, colite indeterminada da criança.

d. Distúrbios de motilidade: doenças funcionais ou orgânicas, raramente causam má absorção. O aumento da motilidade diminui o tempo de trânsito intestinal. São causas: síndrome do

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intestino irritável (diarreia funcional), síndrome carcinoide, tumor de tireóide, hipertireoidismo. Por outro lado, a diminuição da motilidade causa supercrescimento bacteriano, como pseudobstrução intestinal e a Doença de Hirschprung.

2. Diarreia aguda: origem predominantemente infecciosa, com evolução autolimitada, de duração < 14 dias (média: 5-7 dias).

Helmintos (estrongiloides) e protozoários (giáridia e ameba) também podem causar diarreias agudas.

Diarreia não infecciosa também pode ser aguda, como, por exemplo, por ingestão de toxinas.

A principal causa de diarreia aguda é viral.

A mortalidade da diarreia aguda depende de desidratação , principalmente, e acometimento sistêmico.

Mecanismos patogênicos:Invasivo Enterotóxico Citotóxico AderenteECEI ECFT C.difficile ECFAShigela V.colérico ECEP ECEHSalmonella YersiniaYersinia ECFHCampilobacter C.difficile ShigelaVírus

Tratamento:

Hidratação; Alimentação; Medicamentos específicos:

o 5-10% dos casos há indicação pelos seguintes fatores: Hospedeiros de risco; Complicações Cólera Disenteria (Shigelose grave) E.hystolitica

3. Diarreia persistente: originária da aguda, duração > 14 dias. Presença de alterações funcionais e/ou morfológicas no trato gastrointestinal, causadas pela diarreia aguda, que fazem com que persista.

Pode ocorrer em 3-23% dos casos de diarreia aguda – maior nos países em desenvolvimento. É responsável por 45% dos óbitos dos casos de diarreia.

Nos locais em que há alta mortalidade infantil, a mortalidade por diarreia é > 60% dos casos. Nos locais em que a mortalidade infantil é < 40/1000, a mortalidade da diarreia é de 15% e a maioria delas é por diarreia persistente.

Fatores de risco para diarreia persistente:

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Maternos: idade, experiência, educação, prática alimentar, desmame precoce. Hospedeiro: < 12 meses, baixo peso RN, má nutrição, deficiência de vitamina A e zinco. Uso de antibióticos, antidiarreicos...

Patogênese

Tratamento:

Manejo dietético:o Retirar lactose (sem lactose, aumentar aporte calórico, terapia reidratação oral)o Fórmula semielementaro Elementaro Elementar + Nutrição parenteral

A reintrodução da lactose pode ser considerada após ganho de peso e ausência de diarreia, leva cerca de 3-4 semanas.

Reposição:o Vitamina A – 2000-5000U/dia;o Zinco – 10-20mg/diao Outros minerais e vitaminas.

Nas diarreias persistentes, sempre atentar para o início do quadro, procurar sinais de quadro agudo infeccioso.

Infecção aguda

Déficit absorção/digestão

de gordura

Diarreia!

Déficit absorção/digestão

de carboidratos

Diarreia!

Aumento da permeabilidade

Aumento da absorção de moléculas

Maior sensibilização

Intolerância a proteínas

heterólogas

Lesão de Mucosa Suprecrescimento bacteriano

Sem lactose Semielementar Elementar Elementar + NPT

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Intolerância aos carboidratos – má digestão e má-absorçãoA intolerância alimentar é um tipo de reação adversa a algum alimento, que pode ocorrer por diversos mecanismos:

Neuropsicológicos: incoordenação da deglutição, técnica inadequada, aversão. Contaminação do alimento: químico ou microbiológico; Farmacológico; Metabólico. Má-digestão/má-absorção: defeito de enzimas e/ou defeito da absorção. Enteropatia: como ocorre na diarreia persistente ou nos casos de ressecção do intestino. Imunológico: casos de alergia ou hipersensibilidade.

Carboidratos:

Origem animal: lactose e glicogênio. Origem vegetal: sacarose, amido e celulose. Corresponde a 50-60% das calorias da dieta, em qualquer fase da vida.

A má-digestão ou a má-absorção podem ser benéficos em alguns casos:

A presença de oligossacarídeos nas fórmulas infantis em < 10% do total de lactose favorece mecanismos de proteção do intestino e da microbiota intestinal.

A lactulose é um dissacarídeo com alteração da ligação da lactose. Pode ser útil na constipação, favorece a acidez do intestino (diminui a absorção da amônia), útil na insuficiência hepática.

Prebióticos: oligossacarídeos que favorecem o crescimento de bactérias da microbiota intestinal. Amido cru: utilizado na glicogenólise, doença mitocondrial. Faz com que a curva glicêmica não atinga

pico rápido, faz com que a glicemia seja mantida por períodos mais longos. Serve também para diminuir absorção de colesterol.

Fibras: carboidratos não diferidos. Útil para prevenção de doenças do TGI: constipação, divertículos, neoplasias, diabetes, hipercolesterolemia.

Tipos de carboidrato:

Monossacarídeos:o Glicoseo Galactoseo Frutose

Dissacarídeos:o Sacaroseo Lactoseo Maltoseo Isomaltoseo Trealose

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Oligossacarídeos/polissacarídeos de reservao Maltotrioseo Dextrinaso Amido

Polissacarídeos estruturaiso Gomas mucilagenso Algaso Pectinas hemiceluloseo Celulose

Oligo e poli: não absorvíveis

Mono e di: absorvíveis

***Acrescentar figura da digestão de mono e dissacarídeos.

Desenvolvimento de hidrolases intestinais: a partir de 10 semanas, inicia a produção de peptidases e das microvilosidades. A função da lactase começa a funcionar bem a partir das 30 semanas, mas o prematuro tem um mecanismo adaptativo que passa a funcionar antes quando nasce prematuro. A maltase-glicoamilase e a sacarase-isomaltase já funcionam desde 25 semanas. Ou seja, já tem capacidade de digestão de amidos.

Digestão de amido: Formado por ligações alfa-1-4 (linear) e alfa-1-6. A amilase atua na ligação alfa-1-4. Quando só tem ligaçãoo alfa-1-4, forma a maltose. Quando tem alfa-1-4 e alfa-1-6 forma dextrinas. A quebra da ligação alfa-1-6 precisa da enzima sacarase isomaltase.

Digestão de dissacaridases: são produzidas dentro da célula e colocadas sobre as microvilosades, fazendo a digestão de superfícies.

Lactase Maltase-glucoamilase Trenalase Sucrase-isomaltase

Absorção de glicose, galactose e frutose (monossacarídeos): necessidade de 3 tipos de transportadores:

SGLT1 – absorção e glicose e galactose acoplada à absorção de sódio. GLUT5: transportador facilitador específico da frutose. GLUT2: fica na base da célula, leva os monossacarídeos para o sistema porta. Carreia glicose, galactose e

frutose.

1. Má digestão de carboidratos: a. Déficit de amilase salivar e pancreática:

i. Patológica:1. Fibrose cística pancreática2. Pancreatite crônica3. Kwashiorkor

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4. Síndrome de Schwachman-Diamond: insuficiência pancreática + alterações hematológicas + alterações ósseas.

b. Déficit de dissacaridases:i. Primário:

1. Alactasia congênita (raro; lembrar dos casos de que a criança piora após início do aleitamento materno, sem fatores de risco para infecção, enterocolite...)

2. Hipolactasia tipo adulto3. Deficiência primária de sacarase-isomaltase:

a. Primária: erro genético de produção de enzima. b. Secundária: diarreia persistente – melhora com introdução de fórmula

semielementar. 4. Déficit de trehalase

ii. Secundário: 1. Lesão de mucosa intestinal

2. Má-absorção de monossacarídeos:a. Primária:

i. Má-absorção congênita de glicose-galactoseii. Intolerância à frutose e sorbitol

b. Secundária

A deficiência de sacarase-isomaltase é uma doença genética que pode correr em 4 pontos diferentes, desde a transcrição até o armazenamento do complexo de Golgi. Prevalência de 2-9% na população. Herança autossômica recessiva, no cromossoma 3. São 5 tipos de diferentes defeitos moleculares que definem desde atividade nula da sacarase até atividade reduzida da isomaltase (tipo I) ou normal (tipos III e IV). O quadro clínico é variado: diarreia crônica, com ou sem déficit de crescimento, distensão abdominal, confunde-se com síndrome do intestino irritável. Inicia após introdução de sacarose na dieta. É comum iniciar após introdução de leite de vaca adicionado ou com introdução de frutas, papas doces. Geralmente é quadro clínico leve.

A má-absorção de glicose-galactose é um defeito genético raro, de herança autossômica recessiva. Apresenta-se como diarreia osmótica no RN (assadura, diarreia explosiva). Deve-se chamar atenção para a presença de glicosúria – é o mesmo transportador com defeito (SGLT-1) no rim e no intestino. Faz diagnóstico diferencial com enterocolite, sepse.

A absorção de frutose se dá pelo transporte facilitado independente da glicose. Não se conhece mecanismo de má-absorção de frutose, mas acredita-se que possa haver uma saturação do mecanismo transportador. Alguns alimentos possuem bastante frutose ou pela associação ao sorbitol, como maçã, pêra, cereja, mel.

Hipolactasia:

Chama-se de hipolactasia secundária quando há lesão de mucosa e primária quando é alactasia congênita ou hipolactasia tipo adulto, em que há diminuição da produção de lactose.

Secundária: diarreia aguda persistente, doença celíaca, desnutrição, intolerância a proteína heteróloga, enteropatia ambiental, imunodeficiências e parasitoses.

Gastro

Quando a vilosidade está bem formada, com células 100% maduras, há atividade máxima da lactase. Conforme há ocorrendo lesão das vilosidades, há diminuição da atividade da lactase. Qualquer lesão de mucosa vai interferir na ação da lactase!

Aguardar 4-6 semanas para reintroduzir o leite – é o tempo que demora para ocorrer a maturação das células das vilosidades.

Primária tipo adulto: no Brasil, há prevalência de 45-80% de hipolactasia. Inserir foto do celular.

O carboidrato não digerido fica presente na luz, puxando água e eletrólitos. Há aumento de fermentação bacteriana, aumentando a osmolaridade e produzindo gases, ácido graxo de cadeia curta e mais líquidos, que também vão atrair mais água e eletrólitos. Com isso, há eliminação de fezes ácidas com ou sem carboidratos. Isso tudo também interfere na motilidade intestinal e aumenta a proliferação bacteriana.

Mecanismo básico: osmótico no intestino delgado, devido presença de substância osmoticamente ativa. No colo, há o mecanismo de menor absorção de líquidos. Com o tempo, o colo pode compensar a falta de absorção e se adapta absorvendo mais água e ácido graxo.

Criança pequena Criança maior/adultoDiarreia intensa com desidratação Diarreia de pouca importânciaDiarreia crônica com distensão abdominal e/ou assadura perineal

Cólicas

Distensão abdominalFlatulênciaDor abdominal recorrente

O iogurte possui glicoamilase, que exerce atividade de hidrólise intraintestinal, por isso não causa tanto sintoma de intolerância à lactose. Queijos também possuem pouca quantidade de lactose.

Diagnóstico:

Dieta de exclusão-reintrodução. Laboratorial:

o pH fecal: normal > 5,5. Abaixo desse valor, suspeitar de má-absorção.o Presença de substância redutora – normal é não ter.o Testes de tolerância:

Sanguíneo: oferecer determinado carboidrato em jejum e fazer dosagem sanguínea de glicose e observar absorção. Deve subir acima de 30; entre 20-30 é duvidoso. Colher a cada 15 ou 30’, até 120 minutos.

Respiratório: eliminação de hidrogênio. O H2 é produto da digestão por bactérias. Se estiver aumentado, sinal de má-absorção.

o Outros: cromatografia de açúcares, biópsias, dosagem de enzimas.

Tratamento

Retirada do CH não digerido/absorvido Restabelecer o valor calórico de dieta Fórmulas infantis especiais

Gastro

Fórmulas artesanais: leite de Moll, mamadeiras de carne Alimentos modificados: leites com CH reduzidos, coalhada, iogurte, queijos. Reposição enzimática.

Atenção: evitar soja no 1º semestre de vida, devido a presença de isoflavonas.

Gastro

Colestase neonatalAtresia de vias biliares: síndrome colestática (icterícia, colúria, acolia), em criança com bom estado geral.

A colestase é a diminuição ou parada do fluxo biliar para o duodeno, pode ser desde alteração no hepatócito até a ampola de Vacter. Com isso, há acúmulo no plasma de substâncias normalmente excretadas pelo sistema biliar aumento de sais biliares (prurido, má-absorção), colesterol (xantelasma), aumento de bilirrubina direta. É denominada neonatal quando ocorre até três meses de idade. A incidência é de 1:2500 nascidos vivos.

Achados clínicos: icterícia, hipocolia/acolia fecal, prurido, colúria.

O RN apresenta propensão colestática – há imaturidade dos mecanismos de produção da bile. o RN suscetível às agressões infecciosas, metabólicas ou tóxicas tem maior risco de estado de colestase fisiológica: diminuição da captação, síntese e excreção de ácidos biliares. Há alteração da quantidade de componentes hidro e lipossolúveis.

Recomendações para avaliação:

Icterícia > 2 semanas de vida Icteríci a> 3 semanas de vida (esmo que não haja acolia fecal, colúria, com exame físico normal)

Colher bilirrubinas totais e direta.

Se BT < 5 se BD > 1 colestase! Se BT > 5 se BD > 20% do total Colestase

Causas de colestase neonatal (anotar)

Icterícia > 2 semanas de vida ou icterícia > 3

semanas em AM

Dosar BT/BD

Mesmo com exame físico normal, ausência

de colúria/hipocolia

Gastro

O ideal é ter pelo menos 8 ductos biliares para cada 10 espaço porta. Se tiver 5, sinal de hipoplasia.

Avaliação diagnóstica:

Diferenciar patologias intra das extra-hepáticas. Identificar doenças infecciosas ou metabólicas potencialmente tratáveis (galactosemia, torisonemia,

hipotireoidismo, etc). Tratar as complicações da colestase, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida (hipovitaminose,

prurido, diarreia)

Avaliação clínica

História clínica: antecedentes familiares e gestacionais materna, consanguinidade, transfusional, história alimentar (início de açúcar? Pensar em frutosemia), peso de nascimento, data do início da icterícia, coloração das fezes e urina. Pode fazer toque retal para ver cor das fezes.

Exame físico: o Hepato e esplenomegalia – na atresia, o fígado fica duro precocemente. A presença de

hepatomegalia é sinal de hipertensão porta.o Sinais de coagulopatiao Sinais de insuficiência hepáticao Hipertensão portao Tipo de fácieso Alterações oculares/neurológicaso Dermatológicaso Petéquiaso Sopro cardíaco

Dado clínico SuspeitaBaixo peso de nascimento Infecção congênita, Alagille

Colestase neonatal

Extra-hepática (40%) - funcional

Atresia de VB (30% de todas as causas

de colestase)

Obstrução parcial de ducto biliar

Intra-hepática(60%) - funcional

Doença parênquima Hepatite neonatal

Infecciosa

Metabólica

Idiopática

Doença ducto biliar/membrana

Hipoplasia (poucos ductos dentro do

fígado)

Não-sindrômica

Sindrômica (Síndrome de

Alagille)PFIC

Gastro

Estado geral comprometido Infecção congênita, sepse, galactosemia, tirosinemiaVômito Sepse, galactosemia, trutosemia, ITUCatarata Galactosemia, rubéola, congênitaHipoglicemia Galactosemia, frutosemia, pan-hipoFácies AlagilleCardiopatia congênita Alagille, AVBEH, rubéolaVários baços

Avaliação laboratorial

1ª etapa:o BT/fraçõeso TPo Hemograma com plaquetaso ALT e AST o FAo Gama-GTo Eletroforese de proteínas

Diferenciação entre atresia de vias biliares x hepatite:o US abdome: avalia sinais de hepatopatia. Presença de vesícula, cisto de colédoco, ascite,

coledocolitíase, dilatação biliar, perfuração de ducto biliar. Vesícula biliar está presente em 60% das atresias de vias biliares, portanto sua presença não a descarta. A atresia pode estar abaixo da vesícula.

Esvaziamento da vesícula após alimentação tem canal para vesícula esvaziar, mais provável hepatite. Não esvazia vesícula após alimentação mais a favor de atresia. Acurácia de 65%.

Presença de cordão triangular fibrosado: sensibilidade de 83-100%. Difícil visualização no US.

Grande utilidade do US é visualização de cisto de colédoco e presença de poliesplenia forma congênita de atresia de vias biliares.

Tubagem duodenal: prova simples, de baixo custo. Avalia pigmento biliar em suco duodenal, antes e após administração de sulfato de magnésio. Criança precisa estar em jejum (nem nenhuma medicação!). colocar sonda e avaliar o pH – assim que ficar básico, sinal de que chegou ao duodeno. Quando chegar ao duodeno, colher amostra – se vier amarelo, sinal de que tem bile. Se tiver negativo (branco, transparente), repetir nos dias seguintes, 3x. Se confirmar, sinal de atresia de vias biliares. Pode mandar para o laboratório dosar pigmento biliar (lembrar de envolver em papel escuro).

Cintilografia de vias biliares: injetar DISIDA 99TC. Será captado no fígado e excretado em vias biliares (também sai urina). Só pode fazer se tiver bili < 10. Se tiver > 10, usar fenobarbital 3-5 dias antes, 5mg/kg/dia. Fazer a 1ª imagem em 6h, mas pode repetir até 24h. é de rápida captação. Se tiver ductopenia, também pode não excretar. Se o fígado estiver muito doente, pode não captar. A sensibilidade é de 75-100%.

Biópsia de fígado:o Atresia: intensa proliferação ductal. Presença de colestase – plugs biliares. Há fibrose portal

e perilobular. Transformação gigantocelular. A bile é lesiva para hepatócito, causando sua fibrose. Sensibilidade e especificade: 95%.

Gastro

o PAS: acúmulo de alfa-1-antitripsina.

Na suspeita de atresia, há indicação de internação hospitalar. Sempre pedir urocultura, RX tórax, hemocultura, sorologias (STORCH, vírus, hepatite B, C, HIV), pesquisa de substâncias redutoras na urina (glicose, galactose, frutose presença de substância redutora faz mudar de cor. Pode ser sinal de galactosemia e frutosemia), pesquisa de EIM na urina, TSH/T4, dosagem de alfa-1-AT.

Inserir tabela amarela.

AVBE Sensibilidade EspecificidadePode fazer colangiografia intraoperatória. Na maioria das vezes, há via biliar com cordão fibroso.

Atresia de vias biliaresÉ uma obliteração fibroesclerosante dos ductos biliares extra-hepáticos. Há ligeira predominância no sexo feminino (1,2:1).

Acredita-se que haja alguma predisposição genética, que podem ser desencadeadas por fatores ambientais, como infecção viral materna (durante 1º trimestre – embriogênese). Com isso, há lesão imune, levando à atresia de vias biliares.

Tipo embrionário ou fetal:

10-30% dos casos Colestase início precoce Associa-se: poliesplenia, sopro cardíaco...

Perinatal clássico ou adquirido

70-85% dos casos Quadro clínico:

o Acolia mantidao Fígado endurece rapidamente, com hipertensão portao Criança normal, exame físico pode estar normal.

Tipo I: colédoco (10%) Tipo II (2%): hepático comum Tipo III: atresia de tudo. Pensar em icterícia mantida > 2 semanas, com acolia fecal persistente, e hepatomegalia. Criança bem!

Cisto de colédoco2ª causa mais comum, visto no US. Também trata com a mesma cirurgia. Há diversos tipos de cisto

STORCH + infecções hepatites infecciosasSífilis, toxo, rubéola, CMV, herpes

Doenças metabólicasGalactosemia, tirosinemia, frutosemia, deficiência de alfa1AT...

Gastro

Galactosemia: a mais comum é 1:50.000. a lactose é desdobrada em galactose e glicose. A deficiência mais comum é a galactose-1P-uridiltransferase.

Alterações hepáticas e gastrointestinais, catarata, infecções (galactose inibe atividade antibacteriana dos leucócitos – frequente sepse por E.coli), neurológicas (retardo mental, problema de fala, coordenação) e endócrina.

Deficiência de alfa-1-antitripsina: 10% dos casos de CN. Alteração do cromossomo 14. Há colestase neonatal específica. Há diminuição de alfa-1AT sérica e fenótipo PiZZ (gene mutante ZZ). Evolui para cirrose e HP na 1ª ou 2ª década de vida. Tratamento: transplante. Alertar para manifestações respiratórias no futuro.

Colestase multifatorial da criança prematura: a criança prematura tem imaturidade da excreção biliar. Insultos colestáticos, como hipóxia, interrupção, alimentação enteral, NPT, drogas tóxicas. Sepse. Usar ursacol, tentar descontinuar com NPT...

AlagilleFácies triangular, fronte olímpica, hipertelorismo, olhos afastados. Precisa de 3 das 5 características maiores: fácies, cardiopatia congênita, hipoplasia de ductos biliares, alteração ocular e vértebra em asa de borboleta. Pode ter anormalidade renal, retardo do desenvolvimento e insuficiência pancreática.

A alteração genética pode ser de penetrância incompleta.

Colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC)Incluir tabela.

PFIC1: prurudi, colestase, gama-GT normal. Na ME, bile granular (bile de Byler) em canalículo dilatado.

Hepatite neonatal idiopática25-30% dos casos de colestase neonatal .a maioria evolui bem.

Tratamento – colestase neonatal1. Cirurgia de Kasai: hepatoportoenterostomia. Alça jejunal conectada diretamente na cápsula

hepática. Há ligadura da alça com o fígado. Com isso, há fluxo biliar para o duodeno anastomosado em alça jejunal (Y de Roux). Se a cirurgia é feita até 8 semanas, a chance de ocorrer fluxo biliar é de 65-90%. Se feito > 12 semanas, chance é de 20%. Fatores que influenciam: experiência do grupo, idade na cirurgia, defeito anatômico e histologia dos ductos remanescentes no espaço porta.

a. Mesmo criança operando no tempo adequado, 80% vão precisar de transplante em alguma época da vida. Há uma taxa de cura de 84% no total, quer seja com transplante ou com Kasai.

2. Suporte clínicoa. Estímulo da colerese:

i. Fração dependente de ácidos biliares:1. Colestiramina 4-8g/dia (0,25-0,5g/kg/dia)2. Ácido ursodesoxicólico – 10-15mg/kg/dia

ii. Fração independente de ácidos biliares: estímulo à conjugação:1. Fenobarbital

iii. Diversão biliar parcial externa: deriva bile para pele, aliviar o prurido.

Gastro

b. Suporte nutricional:i. Caloria: 150% das necessidades normais para idade (60% CH, 30% G 10-15% P)

ii. Gordura: preferir TCMiii.

Gastro

Hepatites virais agudasHepatite A – 2 semanas sem ir à escola, dieta liberada, limitar contato com as fezes (usar banheiro próprio, usar hipoclorito no banheiro), profilaxia para os contactantes.

Hepatites virais: vírus hepatotrópicos (A, B, C, D, E) e outros vírus, como herpes, CMV...

Hepatite AAlta concentração nas fezes (eliminação por 2 semanas), seguida de soro (curto período de viremia) e saliva. A transmissão é fecal-oral:

Água ou comida contaminada Contato íntimo pessoal: domiciliar, sexual, creches

o Contato com sangue – raroo Transmissão vertical pouco frequente – adultos geralmente já tiveram contatos e precisaria

ter o parto durante a viremia.

Pode ser sintomática ou assintomática. 85% dos caso de crianças com 1-2 anos são assintomáticos, 50% com 3-4 anos e > 5 anos, 20% assintomáticos. Nos jovens e adultos, a maioria é sintomática. Nunca cronifica! Não vai passar de 6 meses. Entretanto, pode ser fatal devido insuficiência hepática fulminante.

Forma sintomática:

Anictérica – quanto mais jovem, maior a chance de ser anictérica.o Diarreia, dor abdominal, espleno e hepatomegalia, fadiga, febre, mal-estar, mialgia, náuseas

e vômitos. Ictérica Colestática – aumento de BD e prurido – não há grandes aumentos de enzimas, mas aumenta gamaGT e

bilirrubina. Não é sinal de pior evolução. Polifásica ou bifásica:

o Bimodal: icterícia, aumento de transaminase. Fica bem por 1-3 meses e depois tem novo surto. Ocorre em 0,14 a 6%. Pode ocorrer até 3 recrudescências.

Prolongada Fulminante Manifestações extra-hepáticas: anemia aplástica, artralgia trombocitopênica, PHS, Guillain-Barré...

O mais comum é a cura em 1 mês.

Diagnóstico:

Inespecífico: ALT, AST, FA, Gama-GT. Se sinais de disfunção hepática, colher albumina e TAP.

Específico: anti-VHA e RNA.

O período de incubação é de 15-45 dias. No início dos sintomas, há elevação de ALT. E começa a elevação de IgM. A criança passa a eliminar o vírus nas fezes já 2 semanas antes dos sintomas.

Gastro

O IgM fica positivo até 1 ano após infecção aguda. O igG indica infecção pregressa ou resposta vacinal.

Indicados para candidatos à vacina: pacientes com anti-HAV IgG negativos.

Conduta:

Repouso relativo, dieta conforme aceitação, isolamento entérico por 2 semanas (colocar hipoclorito na privada e dar descarga após 30 minutos).

Profilaxia pós-exposição:

Tempo Idade Recomendações< 2 semanas de contato com contactante do início dos sintomas

Todas as idades

Maior ou igual a 1 ano

IG ,02ml/kg

IG + vacina>2 semanas Todas as idades

Maior ou igual a 1 ano

Nenhuma profilaxia

Vacina

A vacina tem alta eficácia, com poucos efeitos colaterais. Existem esquema de 3 ou 4 doses. Deve ser feita acima de 1 ano, para evitar neutralização pelos anticorpos maternos.

Hepatite BDNA vírus. Possui antígenos do núcleo (e), do core (c) e de superfície (s).

Há concentrações elevadas em sangue/soro e exsudato de ferida. Concentração moderada em sêmen, fluido vaginal e saliva e concentração baixa em rina, fezes, suor, lágrimas e leite materno transmissão parenteral, sexual, vertical e horizontal (convívio próximo do dia-a-dia).

A transmissão vertical durante hepatite aguda ocorre em 70% dos casos quando ocorre no último trimestre. Quando tiver HBeAg positivo é de 70-90%. Se tiver anti-HBe positivo, o risco de transmissão diminui. A transmissão ocorre durante o parto.

Quadro clínico

Anictérica – mesmo padrão da A. Ictérica Manifestações extra-hepáticas.

Quando evolui para fulminante, é mais grave do que hepatite A.

O período de incubação é de 60-90 dias, podendo variar de 45 a 180 dias.

Lembrar que primeiro aparecem os antígenos, depois os anticorpos.

Primeiro surge o HBs, depois o Hbe, depois o HBc (não aparece no sangue, só no tecido). Os anticorpos aparecem na ordem inversa: antiHBc IgM (depois se torna IgG – se positivo, indica que

houve contato com vírus), depois antiHBe e, por último, anti-HBs, que é marcador de cura ou de vacinação.

Gastro

Se teve antiHBc IgG + antiHBs cura pela doença (HBsAg negativo).

Se teve antiHBs sozinho resposta da vacina.

O HBsAg já está positivo no período da incubação, deve se negativar antes do 6º mês.

Hepatite CExistem 6 genótipos e vários subtipos. O mesmo indivíduo pode ter mais de 1 subtipo diferente. É um vírus altamente mutante, conseguindo escapar do sistema imune. A taxa de cronificação, devido essas características, é altíssima. Tem característica de transaminases flutuantes.

A principal forma de transmissão na criança é vertical, sendo que até metade ocorre intraútero.se a mãe for anti-VHC positivo e HIV concomitante, o risco de transmissão aumenta muito. Não tem relação com o tipo de parto. Não se deve suspender amamentação. Não há indicação de imunoglobulinas e vacinas. A academia americana de pediatria orienta aconselhar a mãe a respeito da presença do vírus no leite materno e deixar a cargo da mãe a decisão da amamentação.

A grande maioria dos casos são assintomáticos. Quando sintomáticos, pode dar forma anictérica, ictérica, fulminantes ou com manifestação extra-hepática.

As infecções agudas raramente são diagnosticadas. O diagnóstico é tardio, o anti-HCV demora de 8-12 semanas para positivar (o HCV-RNA pode auxiliar na fase de janela).

criança nascida de mãe VHC-

RNA detectado

Anti-HCV com 18 meses Não-reagente Alta

Reagente Realizar VHC-RNA

Não detectado Alta

DetectadoEncaminhar para

centro de referência

Gastro

Sorologia:

Anti-HCV ELISA – tem risco de falso positivo, não de falso negativo.

Hepatite vírus deltaÉ tudo semelhante ao vírus B. Necessita da presença do vírus B – superinfecção (infectar algum paciente VHB crônico; maior chance de evoluir para fulminante) ou coinfecção – pegar ao mesmo tempo.

Hepatite pelo vírus EVírus muito semelhante ao A.

Hepatite aguda

Cura (15%)

Crônica (85%) Cirrose 20%risco de 4% ano

de hepatocarcinoma

Gastro

Diarreia crônicaDiagnóstico etiológico

Doenças congênitas Má absorção de glicose/galactoseDeficiência de sacarase-isomaltaseCloridorreia congênita

1º ano de vida Alergia alimentar (leite de vaca, soja)Intolerância secundária ao carboidratoDiarreia persistenteFibrose císticaDoença celíaca

1-4 anos Parasitoses (giardíase, estrongiloidíase)Diarreias funcionaisFibrose císticaDoença celíaca

>4 anos Hipolactasia tipo adultoDoença intestinal inflamatóriaEscape fecal simulando diarreia

Puberdade Síndrome do intestino irritávelTumoresDII

Características das evacuações

Achados Intestino delgado Intestino grossoFrequência Baixa 1-5 Alta > 10Alimento não digerido Pode estar presente AusenteVolume das fezes Grande PequenoMuco nas fezes Ausente Pode estar presenteSangue nas fezes Ausentes Pode estar presente

Ausente Pode estar presenteTenesmo Ausente Pode estar presente

Fezes explosivas + odor ácido + lesão perineal + distensão abdominal má-digestão/má-absorção de carboidrato

Fezes pálidas + fezes brilhantes + fezes flutuam na água + cheiro pútrido/rançoso esteatorreia

Aspectos clínicos

1. História alimentar:a. Período de amamentação;b. Época de introdução de alimentos (PLV, glúten) – investigar de que forma os alimentos são

oferecidos.c. Nutrientes de elevado poder alergênico: cafeína, chocolate, morango, corantes, aditivos,

conservantes.

Gastro

d. Dietas hiperosmolarese. Ingestão excessiva de líquidos com carboidrato

(exemplo: líquido com frutose e sorbitol – tem muita frutose livre, podendo causar fermentação excessiva e diarreia crônica. Nos EUA se relaciona à diarreia funcional), sorbitol.

2. Uso de medicações/cirurgias préviasa. Uso de medicações e laxativosb. Uso de antimicrobianos pode alterar a florac. Remoção da válvula íleo cecald. Ressecção intestinal – SICe. Bridas alça estagnantef. Radioterapia

3. Condições associadasa. Passado de infecções graves e frequentesb. Afecções respiratórias de repetiçãoc. Manifestações de doença autoimune (exemplo: doença celíaca + tireoidite + DMI). Geralmente

as manifestações iniciais de doença autoimune são gastrointestinais e respiratórias.d. Dor abdominal: síndrome do intestino irritável, parasitoses.

4. Sinais e sintomas associados:

Anorexia Má absorção intestinalAumento do apetite, sudorese, excessiva, proplapso retal

Insuficiência pancreática exócrina (fibrose cística)

Sede, dor abdominal em cólica, desconforto, gazes

Má-digestão/absorção de carboidratos

Vômitos, dermatite, eczema Intolerância à proteínaAstenia, irritabilidade, distensão abdominal Doença celíacaFebre, dor abdominal, dor articular, fístulas, fissuras

Doença inflamatória

5. Antecedentes familiaresa. Casos semelhantesb. Função intestinalc. Obesidade (sobrecarga alimentar pode ser causa de diarreia)d. Doenças gastrintestinaise. Alergiasf. Histórias gestacionaisg. Mortesh. Consanguinidade

6. Terapêutica utilizada. Exemplo: colestiramina faz quelação de sal biliar, pode causar diarreia ou baixa absorção de gordura.

7. Ambiente físico/psicológico8. História sexual: atividade sexual sem proteção, uso de drogas, risco de HIV.

Exame físico

Doença celíaca: geralmente tem estatura preservada, mas acaba perdendo tecido gorduroso, principalmente de cintura escapular e pélvica. Atentar para atrofia d nádega, descoloração de cabelos, palidez.

Lembrar: mesmo com teste do pezinho para fibrose cística, não

pode descartar a doença no diagnóstico diferencial!

Gastro

1. Peso e estatura – atentar para mudança da curva de crescimento;2. Estado geral, hidratação, estado nutricional.3. Pele, eczema, rashes, palidez, equimose (má absorção de gordura deficiência de vitamina K).4. Tireoide, massas na tireoide. 5. Aparelho cardiorrespiratório6. Abdome: massas, hepatomegalia, ascite, distensão7. Anorretal: esfíncter, sangue, fissura, fístulas.8. Extremidades: edema, baqueteamento.

Diagnóstico

Tentar completar fluxograma

Inserir foto da tabela

Testes sorológicosAnticorpos:AntigliadinaAntitransglutaminaseAntiendomísio

Doença celíaca

Diarreia crônica

Fezes sanguinolentas

< 1 ano

Enterocolite necrotizante

Intolerância à protelína LV

(colite alérgica)

Enterocolite Hirschprung

> 1 ano

Doença inflamatória

intestinal crônica

PHS

SHU

Linfoma

Gastroenterite eosinofílica

Crescimento normal

< 1 ano

Hipolactasia secundária

deficiência de sacarase-

isomaltase

Diarreia funcional (SII)

>1 ano

Diarreia funcional (SII)

Hipolactasia secundária

Deficiência sacarase-

isomaltase

Escape fecal??

Déficit de crescimento

Afastar infecções,

drogas, dietas

Gastro

Anticorpo antinúcleo Enteropatia autoimune, doença celíaca, vasculite, esclerodermia

HLA-DR, DQExames de terceira fase – localizar doença

US Pode auxiliar no diagnósticoRX simples abdome e trânsito intestinal Doença de Crohn, alça estagnada,

linfangiectasia intestinalEDA, colono Doença de Crohn, outras doenças do

intestino delgado e coleta de biópsiasBiópsia intestinal (por cápsula de Watson e EDA)

Definição de diagnóstico

Biópsias

Tipo 1 de Marsh: vilosidades altas e criptas pequenas. Tipo 4: hiperplasia de cripta sem vilosidade. Intolerância à proteína: áreas de hiperplasia de cripta sem vilosidade salteada e presença de

infiltração eosinofílico.

Avaliação laboratorial

Gordura fecal

Xilose < 20

Biópsia intestino delgado

Eletrólitos no suor Imunoglobulinas

pH < 5,5 e SR positiva

teste de tolerância

Curva glicêmica

H2 expirado

Linfócitos < 1500 e albumina < 3

Albumina marcada (desuso)

alfa1AT fecal

Sangue nas fezes

Dieta de exclusão/introduçã

o

Colono/biópsia

HMG, PTN, EPF + cultura, pH fecal, SR, PSO, Sudam

Gastro

Gastroenteropatia perdedora de proteínasHipoproteinemia idiopática (1922): síndrome de hipoproteinemia, não explicada por diminuição da síntese proteica ou perda externa de proteínas do plasma.

Gastroenteropatia perdedora de proteínas (1959): documentada perda entrética de proteínas plasmáticas em portador de gastrite hipertrófica. Outros autores demonstraram perda de albumina e outras substâncias de peso molecular semelhante para luz do intestino.

É definida como uma síndrome caracterizada por perda excessiva de proteínas plasmáticas pelo tubo digestivo, associada ou não a outros defeitos de digestão e/ou absorção.

Etiopatogenia

Aumento da permeabilidade da mucosa às proteínas, por lesão celular ou perda celular. Perda de exsudato inflamatório, contendo proteínas, por erosão ou ulceração da mucosa. Perda direta da linfa, por obstrução ao fluxo linfático.

LINFANGIECTASIA INTESTINAL

É caracterizada por dilatação dos vasos linfáticos intestinais no mesentério, serosa, submucosa e vilo, acarretando gastroenteropatia perdedora de proteínas. Cursa com hipoalbuminemia, edema hipoproteinêmico e linfocitopenia (no vaso linfático, tem proteína e linfócito).

Pode ser dos seguintes tipos:

Primária: associada a defeito nos vasos linfáticos ou a outras malformações congênitas. Secundária: associada a dificuldades de drenagem por acometimento secundário dos linfáticos.

Exemplos: blastomicose, linfoma intestinal, tuberculose intestinal, comprometimento do ducto torácico, pericardite constrictiva crônica, cirurgia de Fontain.

A absorção de grande parte de gorduras ingeridas (TG de ácidos graxos de cadeia longa) e de vitaminas lipossolúveis ocorre através dos vasos linfáticos. Os linfáticos absorvem o quilomícron a partir do intestino. Se há problema de drenagem dos vasos linfáticos, ocorre transudação de proteínas plasmáticas, devido ao aumento da pressão dos linfáticos intestinais com subsequente dilatação e perda do conteúdo para o lúmen intestinal. Cursa com estatorreia leve ou moderada.

A LI compromete mais intestino delgado que colon. Pode ocorrer apenas na lâmina própria, ou generalizando-se até o mesentério ou ainda apenas o mesentério.

O bloqueio da drenagem linfática leva à perda proteica. Com isso, ocorre hipoalbuminemia (principal componente para o quadro clínico) e também perda de outras proteínas, como gamaglobulinas, transferrina e fibrinogênio, ceruloplasmina, lipoproteínas e alfa-1-AT (proteína marcadora das perdas). A perda de proteína tenta ser compensada por reabsorção, aumento da síntese e aumento da ingestão.

Com o tempo, a obstrução linfática leva também à má absorção de gordura leva à má absorção de vitaminas lipossolúveis. Junto com a perda de gorduras, ocorre também a perda de células, levando à linfocitopenia.

Gastro

Há imunodeficiência secundária devido à perda de linfócitos e de gamaglobulinas.

Quadro clínico

Forma grave ou moderada Crônica ou transitória Assimtomático: sem sinais ou sintomas característicoas da doença. Crianças: manifestações mais frequentes antes dos 2 anos ou até mesmo ao nascimento. Sintoma mais comum: edema periférico, assimétrico nos casos de lesões do sistema linfático

periférico, ou generalizado, em paciente com hipoproteinemia grave. Sinais e sintomas gastrointestinais não são tão importantes.

Exames laboratoriais

Hemograma: linfocitopenia absoluta e relativa. Não é obrigatório, mas ajuda no diagnóstico. Depende da extensão do defeito linfático.

Proteinograma: eletroforese de proteínas com hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia, maior redução de IgG. Importante para diagnóstico diferencial de má-absorção específica de proteína e de desnutrição e de GNDA.

Provas de absorção: alteração dos testes de absorção de lipídios. D-xilose geralmente é normal, exceto se lesão de mucosa ou desnutrição importante.

Teste da albumina marcada: administração ev de proteínas ou macromoléculas marcadas com radioisótopos e depois avalia as fezes. Tem que separar fezes de urina!

Determinação de alfa-1-AT: substitui o teste de albumina marcada. Quando cai no tubo digestivo não é absorvida. Valor limitado quando a perda se localiza no estômago. Dosar nas fezes! Diferente de dosar no sangue, que é pra ver a deficiência de alfa-1-AT.

Cintilografia abdominal: administração EV de albumina marcada com tecnécio e localização por cintilografia com aparelho gama-câmara. Vantagem de localizar a região de perda.

Estudo radiológico: avaliar trânsito intestinal para avaliar sinais sugestivos de dilatação linfática, como alargamento das pregas jejunais, especulação, desorganização do relevo...

EDA/colono: é como se tivesse xantelasma na mucosa. Nem sempre faz o diagnóstico, pois pode não atingir a área acometida.

Biópsia: permite a demonstração histológica da dilatação linfática. A lesão não é homogênea e o estudo histológico pode não demonstrar a lesão. Quando a lesão for periférica, vem como dilatação de linfático e edema em submucosa e vilo. Lembrar que a lâmina precisa ser preparada diferente. Mostra como se a lâmina própria estivesse desgrudada do restante da mucosa.

Linfangiografia: indicação limitada à necessidade de localizar a alteração para tratamento cirúrgico. Muito difícil realizar em criança.

Tratamento

Geral:o Dietético: hiperproteica e hipolipídica, preferencialmente com TCM (não precisa do

vaso linfático para absorção; não é armazenado no fígado, por isso pode dar cetose; 1 g = 6,7kcal), complementar com vitaminas lipossolúveis injetável em altas doses (K, D, E e A)

Gastro

Cirúrgico: ressecção de tumores se causa de alteração linfática é tumoral. Ressecção de segmento intestinal indicada quando o comprometimento está limitado a um segmento do intestino. Mesmo com o tratamento, pode continuar com sequela de drenagem linfática devido a fibrose dos gânglios.