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Gestão da Ansiedade e Estratégias de Comunicação com Doentes Ventilados
Fisioterapia, 3º ano CR-‐2 (2013/2014) Prof. Ricardo João Teixeira
(CSH)
1. Ansiedade do doente com DPOC (e seus cuidadores), perante a agudização
2. A comunicação terapêuNca com o doente venNlado
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1. Ansiedade do doente com DPOC (e seus cuidadores), perante a agudização
Kübler-‐Ross (1969)
1. Negação: “não, não pode ter acontecido comigo” 2. Cólera/Raiva: “porquê eu?” 3. Depressão: “sim, aconteceu mesmo comigo!” 4. Negociação: “sim, aconteceu comigo, mas...” 5. Aceitação: “aconteceu comigo, e tudo está bem (ok, dentro do possível...)”
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3 principais receios perante a morte:
• Medo de ser abandonado
• Dor / sofrimento Wsico
• Dificuldades respiratórias
A doença pulmonar crónica • Uma das grandes diferenças entre a doença crónica e a doença aguda é a percepção mais ní@da que o doente tem dos seus sintomas
• Ao ser abordado o s. respiratório, a realidade é um pouco diferente, uma vez que o doente, para manter uma venNlação saNsfatória, necessita de um esforço considerável
• A ansiedade que acompanha este esforço, e necessária à manutenção da vida, contudo, não deverá ser considerada como mórbida per si
• Ainda assim, a diminuição desta tem um impacto profundo na QdV do doente
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A doença pulmonar crónica
• A eficácia da diminuição da ansiedade será tanto mais eficaz quanto mais precocemente for insNtuído um programa concreto • Em fases + avançadas da doença (com forte agravamento da dispneia), esta diminuição/controlo será mais diWcil/impossível... • Mas poderá esta ansiedade ser uma reacção emocional à doença? I.e. poderão estes sintomas estar dependentes de atribuições feitas sobre a doença em si? • Hábitos anteriores… • Profissões exercidas…
• Poderá a gestão da ansiedade, através p.e. da respiração diafragmá9ca, ajudar a manter uma presença cogniNva permanente do estado de doença?
DPOC
• É uma doença crónica incapacitante porque: • tem carácter permanente • produz alterações somáNcas
• O doente sofre restrições e perda da capacidade para desempenhar acNvidades anteriormente realizadas.
...perda de um corpo saudável e acJvo
diminuição da AUTONOMIA!
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Principais incapacidades na DPOC
• Cuidado pessoal • Realização das AVD (exº: ac9vidades manuais) • Locomoção (do próprio / objectos) • Face a situações (intolerância a esforços) • Manutenção da acJvidade laboral • Funcionamento sexual • Exercer papeis familiares • Manutenção de acJvidades sociais (exº: alterações da capacidade de comunicação, perturbações da auto-‐imagem, ausência de apoios de outros, etc.) • De adaptação à doença (sen9mentos de ansiedade e frustração)
Efeitos psicológicos da DPOC • Doentes com DPOC (moderada e grave) apresentam uma prevalência expressiva de ansiedade e depressão
• A ansiedade clinicamente significa@va manifesta-‐se em 40-‐96% dos casos
• A depressão pode estar presente em 51-‐74% dos casos
• Habitualmente, estas problemáJcas estão subdiagnosJcadas e subtratadas
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Cuidados domiciliários
Os doentes com DPOC necessitam que o seu tratamento domiciliário global esteja oJmizado, a nível: • farmacológico • oxigenoterapêuNco • nutricional • psicológico • educacional à engloba orientações sobre a doença e exercícios Msicos adaptados as possibilidades destes pacientes.
Cuidados domiciliários
• Os FISIOTERAPEUTAS são extremamente importantes neste programa educacional, pois orientam (Kanervisto et al., 2003):
• o uso adequado de oxigênio • as manobras de higiene brônquica • o relaxamento • a capacidade de exercício Esico
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Reabilitação respiratória e educação dos doentes e seus familiares
• Por norma, é a família que assume o apoio à pessoa com DPOC, prestando os cuidados necessários e enfrentando os diversos desafios consequentes.
• É essencial informar a família acerca da patologia e da sua evolução, moNvando-‐os a integrarem a equipa de cuidados
• Aos familiares, deve ser dado conhecimento da intervenção adequada a adoptar em cada momento (diminui a ansiedade...)
O cuidador familiar assume um papel fundamental na gestão efectiva da doença e na QdV do doente
A gestão da doença implica a realização de um conjunto de tarefas exigentes, tais como: • a preparação de refeições com baixos níveis de sódio • treino de exercício • administração de medicação • uso de equipamentos médicos em casa (oxigenoterapia) • monitorização da falta de ar • higiene pessoal • supervisão das necessidades nutricionais • apoio psicológico • gestão das agudizações do paciente
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Impacto da Doença Crónica na família/cuidadores
• Habitualmente, os cuidadores primários de doentes crónicos sofrem um conjunto de constrangimentos, nomeadamente:
• saúde ]sica • aspectos psicológicos • relações familiares • acJvidades de lazer • acJvidade profissional • diminuição dos rendimentos
Impacto da DPOC na família/cuidadores
Outros constrangimentos específicos:
• O aparecimento de agudizações (i.e. um agravamento súbito da doença) • A uJlização de equipamentos médicos na gestão da doença • As agudizações consNtuem uma fonte de stress quer para o cuidador quer para o paciente, devido à sua imprevisibilidade e dificuldade de controlo.
Frequentemente, os cuidadores reportam não saber como
proceder nestas situações e temem que o seu familiar possa não sobreviver
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DPOC na família/cuidadores
(Silva, 2011)
Impacto da DPOC na família/cuidadores (Silva, 2011)
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Exemplos de receios dos cuidadores (Silva, 2011):
Abstenção vs. Suspensão de um tratamento
• PS e familiares de doentes tendem a considerar que há uma diferença importante entre não iniciar (abstenção) e interromper (suspensão) um tratamento (Ferraz-‐Gonçalves, 2006).
• Exº: não iniciar ven9lação assis9da num doente DPOC grave,
que desenvolveu uma insuficiência respiratória, não é considerado, em geral, igual a interromper esse tratamento, uma vez iniciado, por não haver melhoria da situação do doente. Isto acontece, provavelmente, porque a suspensão do tratamento é associada mais directamente à morte do que a abstenção (que se associa mais frequentemente à evolução natural da doença).
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Abstenção vs. Suspensão de um tratamento
• A suspensão de um tratamento de suporte da vida pode fazer senNr as pessoas responsáveis e, portanto, culpadas pela morte do doente.
• É, portanto, a diferença emocional e psicológica que disNngue a abstenção da suspensão de tratamentos e não a dis9nção do ponto de vista é9co.
• Esta diferença está provavelmente ligada à impressão nega@va relacionada com a decisão da suspensão do tratamento interpretada como abandono do doente.
2. A comunicação terapêuJca com o doente venJlado
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Comunicação em cuidados de saúde • Em contexto de cuidados de saúde, os processos de comunicação podem estar alterados
• Nestas situações o conhecimento e a uJlização de todos os Jpos de comunicação será essencial para que a comunicação seja eficaz.
• Sobretudo nas situações de emergência, a comunicação fica extremamente afectada tendo em conta todos os envolvidos: • o profissional da saúde que "corre contra o tempo“ • o doente que se encontra em situação de risco de vida • a família que enfrenta o medo das consequências
Comunicação nos cuidados de saúde
• A mulJplicidade de canais de comunicação (verbais e não verbais) associam-‐se para obter uma comunicação total e dar senNdo às mensagens que são transmiNdas através da palavra, do discurso, e às mensagens não verbais (transmiNdas pelos gestos, mímicas e posturas)
• “A comunicação não verbal é 5 vezes mais eficaz do que as palavras para a compreensão de uma mensagem”
(Argyle, 1975)
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Comunicação nos cuidados de saúde: a UCI
Comunicação nos cuidados de saúde: a UCI
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Comunicação com o doente ventilado Causas que perturbam a comunicação com este Npo de doentes:
• Psicológicas – surgem devido ao sofrimento e perigo de morte constante, e à relegação do doente para segundo plano em favorecimento dos aspectos técnicos
• Sociais -‐ prendem-‐se com a despersonalização do doente na UCI, afastado da família e amigos, rodeado pelo aparato tecnológico e linguagem técnica que não entende, os seus medos e incertezas agravam-‐se, afectando cada vez mais a comunicação
• Químicas -‐ relacionam-‐se com o uso de determinados medicamentos, nomeadamente hipnóNcos e sedaNvos, que reduzem o nível de consciência do indivíduo e a sua capacidade de reagir, funcionando como uma barreira à comunicação
Comunicação com o doente ventilado
• Ambientais -‐ prendem-‐se com a existência de ruídos anormais, produzidos pelo equipamento técnico e pelo barulho das vozes, bem como a presença constante de luzes, que leva à perda de noção dia/noite, perturbando e limitando a comunicação
• Orgânicas -‐ referentes a processos de venNlação mecânica, traqueostomia, entre outros, que bloqueiam a capacidade comunicaNva do doente.
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Comunicação Alternativa e Suplementar (CAS)
• Quando o doente está incapaz de comunicar verbalmente, deverá ser estabelecido um sistema alternaJvo de comunicação.
• Esta opção, faz a diferença entre a comunicação e a não comunicação
• A CAS é uma área de actuação clínica que objecNva compensar (temporária ou permanentemente) as dificuldades de indivíduos com desordens severas de expressão (isto é, prejuízos severos da fala, linguagem e escrita)
• Consiste num grupo integrado de componentes, incluindo símbolos, estratégias e técnicas usadas pelos usuários para realizar a sua comunicação.
• O seu objecNvo primordial é facilitar a parNcipação desses doentes em vários contextos comunicaNvos, permiNndo a sua inserção social.
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Comunicação Alternativa e Suplementar (CAS)
Expressão Facial e Postura Corporal
• O 1º encontro entre PS, doente e família é geralmente determinante para o sucesso de intervenções futuras.
• O PS que surge ao doente com um sorriso no rosto, que olha para ele enquanto fala, que lhe aperta a mão, que o trata pelo seu nome, tendo Jdo o cuidado de se apresentar antes, está a desenvolver uma comunicação eficaz e asserNva. O doente sente que pode confiar nos seus cuidados e respeita-‐o.
• Para além disso, se esta abordagem for contemplada com um cumprimento de “Bom dia” e uma pergunta do género “Como se sente hoje?”, o PS transmite a impressão do verdadeiro interesse pelo doente.
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Expressão Facial e Postura Corporal
• Phaneuf (2005) relata que voluntária ou involuntariamente, “a mímica e os traços da face entram em jogo para comunicar com a abertura, a compreensão, o interesse, a indiferença, o aborrecimento, a irritação, a dureza ou a rejeição do interlocutor”.
• Por vezes, de maneira fugaz mas percepuvel – por meio do levantamento ou do franzir das sobrancelhas, das pregas da testa e do nariz, do cerrar dos lábios, dos sorrisos ou dos bocejos – a face da pessoa marca o espanto, o interesse, a rejeição ou a frustração.
Expressão Facial e Postura Corporal • 3 fontes principais que poderão ser uNlizadas como forma de demonstrar interesse e atenção (Silva et al., 2006):
1. Contacto ocular: as fugas constantes do olhar, ou um olhar fixo, não facilitam a relação e são sinónimo de inibição ou falta de interesse
2. Movimento da cabeça: os movimentos da cabeça são fontes de encorajamento e solicitação para que o indivíduo se revele. A sua importância é crucial nos momentos em que o indivíduo nos dirige o olhar com a intenção de descobrir qualquer Npo de reacção às suas comunicações.
3. Conjunto de músculos faciais: deverão ser uma espécie de espelho do outro, e deverão reflecNr que se está atento e se compreende as mensagens do seu interlocutor.
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Linguagem Gestual
• Silva et al (2006) definem sinal não verbal ou gesto como qualquer outro sinal que não seja linguagem falada ou escrita, usado para representar alguma coisa que não ele próprio.
• Os gestos humanos têm sido erradamente subesNmados e considerados uma forma trivial de comunicação humana. No entanto, as relações sociais dependem muito das acções, posições, movimentos e expressões dos corpos falantes.
• Quando o que está em causa é a comunicação de aJtudes e estados emocionais, Phaneuf (2005) defende que a informação gestual é ainda mais importante que a comunicação verbal.
Linguagem Gestual
• Aplicando estes conceitos ao âmbito do doente venJlado, a linguagem gestual assume parJcular importância.
• Resta-‐lhe tentar gesNcular para ser compreendido e evitar frustrações
tanto para o doente que pretende expressar as suas necessidades, como para o PS que o tenta compreender e saNsfazer as suas solicitações.
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Linguagem Escrita
• Ao doente venNlado é-‐lhe reNrada a possibilidade de falar, pelo que a escrita é uma forma que se pode uJlizar, desde que não existam limitações como diminuição acentuada da visão e da mobilidade dos membros superiores.
Linguagem Escrita • Para desenvolver esta forma de comunicação o PS deve providenciar algum material que permita ao doente exprimir-‐se, como uma simples folha de papel sobre uma super]cie dura e um marcador; um quadro mágico que se apaga cada vez que é uNlizado ou até mesmo um computador portáJl.
• O ambiente que se proporciona ao doente para realizar a escrita deve ser calmo e tranquilo, livre de outras intervenções que possam dispensar a atenção, uma vez que a sua capacidade racional pode estar diminuída devido à situação de doença e aos fármacos uNlizados.
• Têm como desvantagens o facto de não poder ser usado se o doente não pode uNlizar as mãos, é diWcil de usar se o doente está deitado e exige capacidade para ler e escrever.
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Visualização
• Os cartões com gravuras referem-‐se a várias acNvidades que o doente pode querer saNsfazer, o que implica que possua uma função neuromuscular adequada para que possa apontar a necessidade que deseja ver saNsfeita.
• Segundo Silva et al (2006), as vantagens desta técnica são a facilidade para o doente indicar a imagem que representa o que necessita e podem ser uJlizados por doentes que não falam a mesma língua, ou que não sabem ler nem escrever.
• Como desvantagem esta técnica apresenta dificuldades para as pessoas que não conseguem uJlizar as mãos e dificulta a expressão de senNmentos, como por exemplo: “estou com medo”.
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Visualização
Técnicas de Comunicação Verbal • Como ajuda ao esclarecimento da mensagem, o PS poderá também usar técnicas de comunicação verbal na interacção PS/doente venNlado: o devolver, o clarificar e o reformular:
• Devolver: implica que o PS transmita ao doente o que entendeu da sua mensagem, traduzido em linguagem verbal.
• Clarificar: por vezes, para tentar compreender a mensagem global ou o verdadeiro senNdo da mesma, é necessário pedir mais pistas ao doente, demonstrando que quer perceber a sua mensagem mas que precisa de mais dados.
• Reformulação: após ter interpretado a mensagem, o PS deve reformulá-‐la, ou seja, deve repeNr para o doente o que é acha que este lhe quis dizer.
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Técnicas de Comunicação Verbal • O PS deverá também promover momentos de boa disposição e descontracção com conversas informais, que contribuem para um fortalecimento da relação, e que são também promotoras de uma comunicação eficaz.
• Outros métodos: -‐ tubo traqueal de Pih fenestrado (tubos especiais para doentes ven@lados por traqueostomia que permitem um fluxo gasoso através da laringe, permi@ndo a fala) -‐ fala esofágica (amplificadores de voz)
O toque como forma de comunicação • O toque consiste num meio de comunicação não-‐verbal que é essencial durante a vida do ser humano, pois através dele podemos transmiNr carinho, confiança e esumulo podendo significar, para o doente, a valorização da pessoa.
• De uma maneira geral, quando o silêncio se impõe, o toque é fundamental para comunicarmos com os que cuidamos, demonstramos que essa pessoa nos importa e que nos preocupamos com ela e não apenas com a sua doença.
• Este pormenor, é mais importante ainda, se pensarmos que cada vez existe um distanciamento interpessoal maior devido às tecnologias existentes, tornando os que estão longe mais perto e os que estão perto, cada vez mais longe
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O toque como forma de comunicação
Siqueira e Cruz (2001) destacam que podemos diferenciar:
• Toque instrumental (cuidado objecNvo) – aquele que requer contacto Wsico deliberado para que o PS execute algum procedimento
• Toque afecJvo (cuidado subjecNvo) – é espontâneo e demonstra apoio, conforto e proximidade com o doente.
O toque como forma de comunicação
• A esNmulação pelo toque é necessária para o bem-‐estar, quer Wsico, quer emocional.
• Proporciona tranquilidade, confiança, harmonia e alívio da dor, do stress e da ansiedade.
• Para Siqueira e Cruz (2001), o toque pode ser uma das maneiras mais importantes do cuidado e da comunicação não verbal, podendo enviar mensagens posiNvas e negaNvas ao doente, dependendo do momento, forma e local onde ocorre.
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Referências
• hxp://repositorio-‐aberto.up.pt/handle/10216/22105 • hxps://repositorioaberto.uab.pt/handle/10400.2/1472 • hxp://www.informacaoemsaude.com/Cache/binImagens/33-‐632.pdf
• hxp://ria.ua.pt/handle/10773/5190 • hxp://www.forumenfermagem.org/index.php?opNon=com_content&view=arNcle&id=3513:cuidar-‐do-‐doente-‐com-‐dpoc&caNd=206:junho-‐2009
• hxp://www.scielo.br/pdf/rbfis/2009nahead/aop032_09.pdf • hxp://www.akademiai.com/content/9r61m65369392574/fulltext.pdf
• hxp://etd.ohiolink.edu/send-‐pdf.cgi/Menzel%20Linda%20Kay.pdf?case1057255487
• hxp://ccn.aacnjournals.org/content/31/3/46.full.pdf+html
