Gestão de incentivos em Saúde Possibilidades e limitações...VANTAGENS: DESVANTAGENS: Maior controle das despesas Menor flexibilidade Aumento do tempo de lazer Consultas com tempos

SEMINÁRIO«ESTRATÉGIA, CONHECIMENTO E PESSOAS»

1

FACULDADE DE ECONOMIA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

11-FEVEREIRO-2011

Gestão de incentivos em SaúdePossibilidades e limitações

Carlos Ferreira

Interno Complementar de Urologia

Coimbra, Fevereiro de 2011

Qual a relevância deste tema?

a lei das…a lei das consequências inesperadas e não desejadas…


2


11-FEVEREIRO-2011

Do ponto de vista económico…

Paciente A restrição do retorno financeiro promove d d

Relação médico‐doente

Retorno financeiro

(ou não) para o prestador

Promover a saúde do doente

idiossincrasias dos incentivos!!!

Prestador ou instituição prestadora

Os objectivos dos médicos não são unifacetados!!!

2007

2009

2001

2010Como gerir os incentivos em saúde?

2008

2010

2003


3


11-FEVEREIRO-2011

Modelos de pagamento da actividade médica

• Normativismo vs. “Automatismo de mercado”– Nova Gestão Pública– Teoria da agência

Sistemas de pagamento retrospectivosSistemas de pagamento retrospectivos

Sistemas de pagamento prospectivosSistemas de pagamento prospectivos

Sistemas de pagamento por performance

Sistemas de pagamento retrospectivos

• Pagamento de determinado montante igual ao de períodos anteriores

correspondente à prestação de um conjunto de serviçoscorrespondente à prestação de um conjunto de serviços:

– Salários

– Pagamentos por capitação

VANTAGENS: DESVANTAGENS:

Maior controle das despesas Menor flexibilidade

Aumento do tempo de lazer

Consultas com tempos reduzidos


4


11-FEVEREIRO-2011

Sistema de pagamentos prospectivos

• Remuneração (eventualmente variável) que pode ser estabelecida antes do seu pagamentoestabelecida antes do seu pagamento– Contratualização – pagamento por número de actos praticados

+ doentes• Induz a própria procura:

• Prestação de cuidados desadequados

Eficiência

• Sobrecodificaçãofraudulenta

• “Ping‐pong” entre especialistas


• Combinação de componentes prospectivos e retrospectivos

• VANTAGENS:

– Permitem o financiamento de actividades mais prioritárias

– Vinculação a metas de qualidade ou produtividade pré‐estabelecidos.


5


11-FEVEREIRO-2011


• Características comuns:b d l d d / f ê1. Objectivos de qualidade e/ou eficiência

2. Critérios para definir o cumprimento de objectivos3. Incentivos (recompensas) monetários ou não

1. Variáveis e dependentes dos objectivos alcançados2. Formas de incentivos:

1. Pagamentos extra ao médico 2. Pagamentos globais à instituição de saúde3. Penalizações por resultados negativos

Mas… como medir a qualidade dos cuidados de saúde?

• DEFINIÇÃO: Qualidade dos cuidados de saúde:

– Grau em relação ao qual os serviços aumentam os outcomes e são ç q çconsistentes com os conhecimentos baseados na evidência (Ballard D, 2003).

• Características dos critérios de qualidade:

– Clinicamente relevantes

– Aceitáveis

– Fiáveis

Adaptáveis– Adaptáveis

– Interpretáveis

– Válidos


6


11-FEVEREIRO-2011

O que medir…?

Indicadores de Outcome(qual foi o resultado)

Indicadores de Processo(como é que foi feito)

Vantagens Desvantagens Vantagens Desvantagens

Dimensionam o problema

Menos sensíveis Melhora a qualidade dos procedimentos

Falta de evidências sobre quais os melhores procedimentos

Interpretação Melhoram os

Hoje, é aceite a ideia de combinar os 2 tipos de indicadores!!!

multidependente outcomes do doente e de poupança de recursos

O que medir?

• Tipos de indicadores:

– Absolutos

• Ex: 75% dos pacientes devem receber determinada intervenção)

– Relativos (tendo em conta uma linha de base)

• Ex: aumento de 30% das adolescentes imunizadas

– Todos os procedimentos ou “outcomes”

• Incentivos dados por cada caso de procedimento ou “outcome” de

qualidade


7


11-FEVEREIRO-2011

Que evidências apoiam o pagamento por performance?

•Revisão da “US Agency for HealthCare Research and Quality”, 2002:•Revisão da “US Agency for HealthCare Research and Quality”, 2002:g y y

–9 estudos randomizados (incentivos financeiros vs. não financeiros):

•Revisão de Petersen L. 2006

–4 estudos controlados antes e depois da aplicação de incentivos

•Melhoria modesta na qualidade em geral

–HANDICAP: Incentivos heterogéneos

g y y

–9 estudos randomizados (incentivos financeiros vs. não financeiros):

•Revisão de Petersen L. 2006

–4 estudos controlados antes e depois da aplicação de incentivos

•Melhoria modesta na qualidade em geral

–HANDICAP: Incentivos heterogéneos

•Estudo de Lindenauer P. et al, 2007

–Combinação dos pagamentos por performance com recolha da opinião dos doentes é superior à exclusiva recolha de opinião dos doentes

As “armadilhas” dos incentivos em saúde

• “Engenharia documental”– …Enfermeiras prestadoras de cuidados ao domicílio que relatavam doenças muito graves nos seus doentes a troco de uma maior remuneração… (Norton E., 1992)

– …os incentivos conduzem a uma melhoria na documentação dos processos do doente, sem impacto na qualidade dos cuidados (Roski J. 2003)


8


11-FEVEREIRO-2011

As “armadilhas” dos incentivos em saúde

1. Serão mesmo custo‐efectivos?

2. E em Portugal?

Pay for performance vs.

Performance for pay

Adaptado de Campbell S, 2007Introdução dos incentivos

p y

As armadilhas dos incentivos em saúde

• “Cream‐skimming”

– exclusão de pacientes não cumpridores, com mais co‐morbilidades…

• “Conspiração por excelência”

– “Café para todos”p

• Não há iniciativas para reduzir a sobre‐utilização

• Incentivos iguais para instituições e populações distintas.


9


11-FEVEREIRO-2011


• “Efeito lupa”– Indicadores para determinadas actividades e não para todasIndicadores para determinadas actividades e não para todas

– O que se passa com aquilo que não se mede?

• Guidelines vs Indicadores– Conversão Problemática

Guidelines Indicadores de qualidade

Dependem do juízo clínico Favorece tratamentos especulativos

Linguagem flexível Linguagem do “tudo ou nada”

Não há doenças há doentes” Não discriminam doentes

Desmoraliza médicos com “piores” doentes


• Será que uma mulher jovem, hipertensa,

diabética bem controlda, não fumadora, com

valores normais de colesterol, deverá ter os

mesmos indicadores de hipertensão que um

homem de 65 anos, fumador, com HbA1c de

8% e um colesterol total de 250 mg/dL?


10


11-FEVEREIRO-2011


• Em Portugal:– Crescente “esmagar” dos salários dos profissionais de saúde

– A elevada politização mesmo dos níveis mais baixos de gestão

– Inércia para introdução de obrigações de transparência e accountability

Factores promotores de mais idiossincrasias dos incentivos…

A taxonomia dos incentivosRemunerações extra vs. Penalizações???

Afecta a Remuneração Extra

Penalização

Directo

Indirectamente

Pessoal

Colectivo

remuneração individual

Afecta a remuneração colectiva

Aumenta a autonomia do médico ou melhora qualidade ou quantidade de serviços

• Perda de rendimentos consagrados

• Ameaça à qualidade de vida


11


11-FEVEREIRO-2011

Quem deve receber os incentivos?• Profissionais de saúde individualmente

– VANTAGENS:

• Estímulo para acrescentarem valor à sua prática clínica

– DESVANTAGENS:

• Mais susceptíveis a erros

• Grupos de profissionais de saúde

– VANTAGENS:

• Distribuem os riscos entre os profissionais de saúde

A combinação de incentivos aos profissionais de saúde e às

instituições parece ser o modelo mais interessante

• Fomentam o controlo entre os “pares”

– DESVANTAGENS:

• Menor poder de influência

• Alguns profissionais podem aproveitar‐se do esforço dos outros

• Efeito inversamente proporcional ao tamanho da organização

Qual deve ser a posologia dos incentivos?

• Teoricamente:

– Qto > o valor dos incentivos > a qualidade dos cuidados prestados

– Devem:

– Compensar o esforço realizado

– Constituir uma parcela substancial de todas as receitas.

– EUA: 2 a 9% (Rosenthal M., 2007)

– Reino Unido: 25 a 30% (se todos os indicadores atingidos) (Doran T, 2006)


12


11-FEVEREIRO-2011

Qual deve ser a posologia dos incentivos?

• Incentivos exclusivamente anuais podem não ser suficientes para evocar

alterações de comportamento (Hillman A. et al, 1999)alterações de comportamento (Hillman A. et al, 1999)

• Incentivos mais frequentes aos médicos conferem maior ênfase a estas

iniciativas

– HANDICAP: Criam o “vício de incentivos”

O fim de um programa de incentivos exige a mesma inteligência e cuidado!!!

O que dizer de incentivos não financeiros?

• Estratégias não retributivas para a melhoria dos cuidados de saúde

– Auditorias

– Feedbacks

– Difusão Publica de resultados

• Outros “incentivos”

Orgulho e reconhecimento profissional

Podem ter um efeito isolado ou sinérgico positivo!

– Orgulho e reconhecimento profissional

– Satisfação pelo trabalho bem feito

– Oportunidades

• progressão na carreira

• Ampliar as possibilidades de formação


13


11-FEVEREIRO-2011

O que pensam os médicos sobre os incentivos?

•…muitos médicos sugerem que existem, relações directas, e algumas

delas adversas, entre os incentivos financeiros e o comportamento do

clínico… (Deom M., et al, 2010)

•Incentivos vs. sensação de autonomia e competência

•Devem ser desenhados a pensar na motivação interna do médico

(Marshall M. 2005)

•Incentivos vs. sensação de autonomia e competência

•Devem ser desenhados a pensar na motivação interna do médico

(Marshall M. 2005)

Qual a perspectiva dos doentes sobre os incentivos?

• O direito de saber os sistemas de pagamento dos seus médicos é regra no Reino Unido (Pearson Sseus médicos é regra no Reino Unido (Pearson S.,2006)

• Contudo, os médicos ingleses evitam abordar estes temas por recearem o desconforto ou a desconfiança nos seus doentes (Pereira A 2001)nos seus doentes (Pereira A., 2001)


14


11-FEVEREIRO-2011

Como nos podemos defender?

Recomendações para o SNS

• Os incentivos devem ser:Si l– Simples

– Transparentes– Alcançáveis– Fáceis de avaliar

• A avaliação dos incentivos deve ser mandatória• Validar os indicadores de acordo com os diferentes contextos socio‐demográficos e epidemiológicos (Andersen M., 2006)


15


11-FEVEREIRO-2011


• Devem ser criados sistemas de informação que permitam a monitorização dos programas depermitam a monitorização dos programas de incentivos

• Deve ser divulgado o modo como é feito o cálculo das metas para os indicadores (Reis, T. 2009)

• A motivação e o contentamento dos profissionais de saúde com as políticas instaladas devem ser permanentemente monitorizadas


• Avaliar a qualidade dos serviços em áreas i ti d ã i ti dincentivadas e não incentivadas– USFs vs UCSPs

• Construir, quando pertinente, indicadores distintos para ambos os sexos ou outros grupos específicos.grupos específicos.

• Fixar indicadores absolutos apenas para cuidados de alto valor clínico


16


11-FEVEREIRO-2011


• Dar importância crescente aos incentivos não

económicos

• Construção de incentivos que favoreçam cuidados

integrados

É• É prioritário desenvolver a investigação sobre novos

indicadores e novas estratégias de pagamento por

performance.

Obrigado pela atenção…

Documents

Gestão de incentivos em Saúde Possibilidades e limitações...VANTAGENS: DESVANTAGENS: Maior controle das despesas Menor flexibilidade Aumento do tempo de lazer Consultas com tempos