Giselle Medeiros da Costa One Roseanne da Cunha Uchôacinasama.com.br/upload/220218121701716968.pdf · Espera-se que este trabalho desperte novas ações, ... em base de dados como

ODONTOLOGIA

Os desafios do mundo contemporneo

Giselle Medeiros da Costa One

Roseanne da Cunha Ucha

IMEA / JOO PESSOA / 2018

1

Giselle Medeiros da Costa One Roseanne da Cunha Ucha

(Organizadores)

Odontologia: os desafios do mundo

contemporneo

1

IMEA Joo Pessoa - PB

2018

Instituto Medeiros de Educao Avanada - IMEA

Editor Chefe Giselle Medeiros da Costa One

Corpo Editorial

Giselle Medeiros da Costa One Julianne Freitas Moreno Roberta Moreira Frana

Roseanne da Cunha Ucha

Reviso Final Ednice Fideles Cavalcante Anzio

FICHA CATALOGRFICA

Dados de Acordo com AACR2, CDU e CUTTER

Laureno Marques Sales, Bibliotecrio especialista. CRB -15/121 Direitos desta Edio reservados ao Instituto Medeiros de Educao Avanada

IMEA Impresso no Brasil / Printed in Brazil

One, Giselle Medeiros da Costa. U17 Odontologia: os desafios do mundo contemporneo, 1./ Giselle Medeiros

da Costa One; Roseanne da Cunha Ucha. Orgs.IMEA. 2018. 573 fls.

Prefixo editorial: 53005

ISBN: 978-85-53005-04-8 (on-line) Modelo de acesso: Word Wibe Web Instituto Medeiros de Educao Avanada IMEA Joo Pessoa - PB 1. Dentstica 2. Odontopediatria 3. Ortodontia 4. Prtese e ocluso I. Giselle Medeiros da Costa One II. Roseanne da Cunha Ucha III. Odontologia: os desafios do mundo contemporneo, 1

CDU: 612.3

IMEA Instituto Medeiros de Educao

Avanada

Proibida a reproduo, total ou parcial, por qualquer meio ou processo, seja reprogrfico, fotogrfico,

grfico, microfilmagem, entre outros. Estas proibies aplicam-se tambm s caractersticas grficas e/ou

editoriais. A violao dos direitos autorais punvel como Crime

(Cdigo Penal art. 184 e ; Lei 9.895/80), com busca e apreenso e indenizaes diversas (Lei

9.610/98 Lei dos Direitos Autorais - arts. 122, 123, 124 e 126)

Todas as opinies e textos presentes

neste livro so de inteira responsabilidade de seus autores, ficando o organizador

isento dos crimes de plgios e informaes enganosas.

IMEA

Instituto Medeiros de Educao Avanada

Av Senador Ruy Carneiro, 115 ANDAR: 1; CXPST: 072; Joo Pessoa - PB

58032-100 Impresso no Brasil

2018

Aos participantes do CINASAMA pela dedicao que executam suas atividades e pelo amor que escrevem os captulos que

compem esse livro.

A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltar ao

seu tamanho original (ALBERT EINSTEIN).

PREFCIO

A citao de Soren Kierkegaard no sculo XIX diz que

a vida s pode ser comprrendida olhando-se para trs, mas

s pode ser vivida olhando-se para frente. Esta a proposta

deste que apresenta diversidade sobre uma temtica com

abordagens variadas demonstrado ser um livro para

contribuir com o conhecimento do leitor na rea da sade

sob contedo dividido nos mdulos de sade, ateno a

sade, farmcia e sade mental.

O CINASAMA um evento que tem como objetivo

proporcionar subsdios para que os participantes tenham

acesso s novas exigncias do mercado e da educao. E ao

mesmo tempo, reiterar o intuito Educacional, Biolgico,

Nutricional e Ambiental de direcionar todos que formam a

Comunidade acadmica para uma Sade Humana e

Educao socioambiental para a Vida.

Os livros ODONTOLOGIA: os desafios do mundo

contemporneo 1 e 2 tem contedo interdisciplinar,

contribuindo para o aprendizado e compreenso de vrias

temticas dentro da rea em estudo. Esta obra uma

coletnea de pesquisas de campo e bibliogrfica, fruto dos

trabalhos apresentados no Congresso Nacional de Sade e

Meio Ambiente realizado entre os dias 17 e 18 de novembro

de 2017 na cidade de Joo Pessoa-PB.

Os eixos temticos abordados no Congresso Nacional

de Sade e Meio Ambiente e nos livros garantem uma

ampla discusso, incentivando, promovendo e apoiando a

pesquisa. Os organizadores objetivaram incentivar,

promover, e apoiar a pesquisa em geral para que os leitores

aproveitem cada captulo como uma leitura prazerosa e com

a competncia, eficincia e profissionalismo da equipe de

autores que muito se dedicaram a escrever trabalhos de

excelente qualidade direcionados a um pblico vasto.

Esta publicao pode ser destinada aos diversos

leitores que se interessem pelos temas debatidos.

Espera-se que este trabalho desperte novas aes,

estimule novas percepes e desenvolva novos humanos

cidados.

Aproveitem a oportunidade e boa leitura.

SUMRIO

DENTSTICA ............................................................. 6

CAPTULO 1 ............................................................................ 7

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM

ESTRUTURA DENTAL DECORRENTES DAS TCNICAS DE

CLAREAMENTO DENTRIO .................................................. 7

CAPTULO 2 .......................................................................... 28

AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO

CARIOSA NA SUPERFCIE OCLUSAL DE PR-MOLARES E

MOLARES PERMANENTES COM FISSURA PIGMENTADA

............................................................................................... 28

CAPTULO 3 .......................................................................... 52

AVALIAO MICROESTRUTURAL DE COMPSITOS

ODONTOLGICOS POR MISCROSCOPIA ELETRNICA DE

VARREDURA E ESPECTROSCOPIA DISPERSIVA DE

RAIOS-X ................................................................................ 52

CAPTULO 4 .......................................................................... 71

EFEITO DO PERXIDO DE HIDROGNIO SOBRE A

CAPACIDADE DESCALCIFICANTE DO CIDO FOSFRICO

SOBRE O ESMALTE DENTRIO ......................................... 71

CAPTULO 5 .......................................................................... 89

file:///E:/2017/livro%202018/odonto%202018%20vol%201%20CORRIGIDO%20final.doc%23_Toc507062608

EROSO DENTRIA: DIAGNSTICO, PREVENO E

TRATAMENTO ...................................................................... 89

CAPTULO 6 ........................................................................ 108

FOTOATIVAO DOS COMPSITOS RESINOSOS:

HISTRIA E EVOLUO .................................................... 108

CAPTULO 7 ........................................................................ 130

INFLUNCIA DO MODO DE ATIVAO NA

POLIMERIZAO DE CIMENTOS RESINOSOS DUAL ..... 130

CAPTULO 8 ........................................................................ 149

LESES CERVICAIS NO CARIOSAS: PREVALNCIA E

CONSIDERAES CLNICAS EM PACIENTES ATENDIDOS

NA CLNICA DE DENTSTICA DA UFPB ............................ 149

CAPTULO 9 ........................................................................ 172

PROFUNDIDADE DE POLIMERIZAO DE COMPSITOS

BULK-FILL SEGUNDO A ISSO 4049 .................................. 172

ODONTOPEDIATRIA E ORTODONTIA ............... 191

CAPTULO 10 ...................................................................... 192

ALEITAMENTO MATERNO E SUA ASSOCIAO COM

INSTALAO DE HBITOS BUCAIS DELETRIOS .......... 192

CAPTULO 11 ...................................................................... 212

ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA

SADE BUCAL EM CRIANAS ESTUDO PILOTO ......... 212

CAPTULO 12 ...................................................................... 230


AVALIAO DA DOR DE DENTE POR DOENA CRIE EM

CRIANAS E O IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA ....... 230

CAPTULO 13 ...................................................................... 245

CRIE DENTRIA EM CRIANAS E A RELAO DA SADE

BUCAL COM VARIANTES SOCIAIS MATERNAS .............. 245

CAPTULO 14 ...................................................................... 273

CONDIES DE SADE BUCAL E SOCIODEMOGRFICAS

COMO FATORES DETERMINANTES NA QUALIDADE DE

VIDA DE PR-ESCOLARESEDESEUS RESPONSVEIS . 273

CAPTULO 15 ...................................................................... 294

EMPREGO DA PASTA CTZ NA TERAPIA PULPAR DE

DENTES DECDUOS: REVISO DA LITERATURA ........... 294

CAPTULO 16 ...................................................................... 314

UTILIZAO DO APARELHO EXPANSOR DE SCHWARZ

PARA CORREO DA MORDIDA CRUZADA POSTERIOR

INVERTIDA NA DENTADURA PERMANENTE ................... 314

ENDODONTIA ...................................................... 332

CAPTULO 17 ...................................................................... 333

ESTUDO OBSERVACIONAL DA EXPOSIO A LESES

PERCUTNEAS EM ALUNOS DE ESPECIALIZAO DE

ENDODONTIA ..................................................................... 333

CAPTULO 18 ...................................................................... 353


TERAPIA ENDODNTICA EM DENS IN DENTE: EFICCIA,

PROTOCOLOS E MATERIAIS UTILIZADOS ...................... 353

PERIODONTIA ..................................................... 370

CAPTULO 19 ...................................................................... 371

ATIVIDADE ANTIBACTERIANA E ANTIADERENTE DE

Myrciaria cauliflora BERG SOBRE BACTRIAS

PLANCTNICAS DO AMBIENTE BUCAL ........................... 371

CAPTULO 20 ...................................................................... 389

ATIVIDADE antimicrobiana, anti-Inflamatria e antioxidante dA

PLANTA Sideroxylon obtusifoliumT.D. PENN: Uma reviso de

literatura ............................................................................... 389

PRTESE E OCLUSO ....................................... 410

CAPTULO 21 ...................................................................... 411

REABILITAO ORAL EM PACIENTE COM ESPAO

INTEROCLUSAL REDUZIDO SEM PERDA DE DIMENSO

VERTICAL DE OCLUSO: RELATO DE CASO CLNICO .. 411

CAPTULO 22 ...................................................................... 429

PRINCPIOS ESTTICOS A SEREM CONSIDERADOS

DURANTE UMA REABILITAO ORAL: REVISO DE

LITERATURA ....................................................................... 429

CAPTULO 23 ...................................................................... 447

file:///E:/2017/livro%202018/odonto%202018%20vol%201%20CORRIGIDO%20final.doc%23_Toc507062647file:///E:/2017/livro%202018/odonto%202018%20vol%201%20CORRIGIDO%20final.doc%23_Toc507062652

TRATAMENTO REABILITADOR UTILIZANDO PRTESE

TOTAL IMEDIATA RELATO DE CASO ............................ 447

CAPTULO 24 ...................................................................... 464

PLACA OCLUSAL OVERLAY COMO PLANEJAMENTO

REABILITADOR DE PACIENTE COM HBITO

PARAFUNCIONAL SEVERO - RELATO DE CASO ............ 464

CAPTULO 25 ...................................................................... 486

PROGRAMA DE ATENO AO PORTADOR DE

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL:

EXPERINCIA DE 10 ANOS ............................................... 486

CAPTULO 26 ...................................................................... 509

RELAO ENTRE ESTRESSE E DTM EM POLICIAIS

MILITARES DO VALE DO MAMANGUAPE-PB .................. 509

CAPTULO 27 ...................................................................... 526

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO BRUXISMO NA

INFNCIA: RELATO DE CASO ........................................... 526

CAPTULO 28 ...................................................................... 544

ANLISE DA ATUAO INTERDISCIPLINAR NO

TRATAMENTO DA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

COM NFASE NA PARTICIPAO DO FONOAUDILOGO:

UMA REVISO DE LITERATURA ....................................... 544

DENTSTICA

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM ESTRUTURA DENTAL DECORRENTES DAS TCNICAS DE CLAREAMENTO

DENTRIO

7

CAPTULO 1

A CORRELAO DAS ALTERAES SUPERFICIAIS EM ESTRUTURA DENTAL

DECORRENTES DAS TCNICAS DE CLAREAMENTO DENTRIO

Isaac Wilson Pereira de ALMEIDA 1

Ana luiza Dino ABRANTES1

Gertrudyara Silva PINHEIRO1 Maria Helena Chaves de Vasconcelos CATO2

Carmen Lcia Soares Gomes de MEDEIROS3 1 Graduandos do curso de Odontologia, UEPB; 2 Professora do Departamento de

Odontologia,UEPB; 3 Orientadora/Professora do Departamento de Odontologia, UEPB. [email protected]

RESUMO: A partir da incluso da esttica nos domnios da odontologia, ocorreu a popularizao e a crescente procura por procedimentos estticos como o clareamento dental, contando com diferentes tcnicas que buscam timos resultados. O presente estudo se objetiva em analisar os dados disponveis na literatura sobre as correlaes das alteraes em estruturas dentais decorrentes das tcnicas de clareamento. Trata-se de uma reviso bibliogrfica, com busca em base de dados como PUBMED, MEDLINE, LILACS e Scientific Electronic Library Online (SciELO) de produes de texto completo, nacionais e internacionais, do perodo de 2003 a 2017, utilizando de descritores como clareamento dental e efeitos adversos, incluindo pesquisas cientficas, teses e dissertaes. Variveis como tipo e pH do gel clareador, interaes qumicas entre seus agentes, os tecidos dentais, no dentais e as diferentes tcnicas de clareamento usadas


DENTRIO

8

so responsveis pelos diferentes achados quanto aos efeitos adversos. Comprometendo a estrutura dental superficial atravs da perda mineral, com diminuio da microdureza superficial, aumento da rugosidade e da permeabilidade do tecido, podendo afetar no apenas as qualidades estticas, mas sua forma, funo e sensibilidade. Diante das divergncias existentes In vitro, In situ e In vivo, de grande importncia o aprofundamento acerca do tema, o estmulo a pesquisas que possam mediar eficcia clnica com seguridade, alm de oferecer dados e recomendaes responsveis pela atualizao dos Cirurgies-Dentistas e fabricantes. Palavras-chave: Clareamento dentrio. Esmalte dentrio. Efeitos adversos.

1 INTRODUO

Atuando afim dos interesses da populao, a

odontologia enquanto cincia, tem seu desenvolvimento na

resoluo de problemas que vo alm do tratamento de

odontalgias e recuperaes morfofuncionais, incluiu ainda a

esttica em seus domnios. O que tem refletido na crescente

demanda por procedimentos estticos odontolgicos, tais

como o clareamento dental, uma das condutas clnicas mais

procuradas no estabelecimento dos padres de beleza,

contando com diferentes tcnicas que buscam alto nveis de

clareamento sem danos s estruturas expostas (ZANIN et al.,

2010; MAIA; CATO, 2010; KINA et al., 2015).

O processo de clareamento dental considerado uma

tcnica no invasiva, representando uma reverso qumica do


DENTRIO

9

escurecimento dentrio, possibilitado pela permeabilidade do

esmalte e da dentina. O mesmo, conta com um arsenal de

produtos e abordagens diante das necessidades de cada

paciente, possuem indicao supervisionada pelo Cirurgio-

Dentista, com a necessidade de avaliao das condies dos

tecidos bucais previamente, determinando limitaes e a

sequncia do protocolo clnico, reduzindo assim, quaisquer

efeitos indesejveis (ANDRADE, 2009; ZANIN et al., 2010;

SILVA et al., 2012).

Foi observado por Briso et al.(2015) que a realizao do

procedimento de clareamento em dentes com leses

incipientes ja instaladas foi fator potencializador das alteraes

em superficie de esmalte, contribuindo para o aumentoda

profundidade da desmineralizao. Uma vez que a penetrao

acentuada dos agentes clareadores foi possibilitada pela

permeabilidade e porosidade aumentadas do substrato,

resultado das modificacaes histomorfolgicas produzidas

pelo desafio cariognico, sugerindo a importncia da avaliao

profissional nas condutas de clareamento.

Previamente a realizao do procedimento,

necessrio estabelecer a etiologia das pigmentaes a serem

tratadas, partindo para a escolha da tcnica baseada na

origem, na quantidade de dentes manchados, no tipo e na

severidade da descolorao, na vitalidade e na sensibilidade,

podendo ser uma abordagem caseira ou de consultrio, sendo

esta ltima, associada ou no a fontes de luz (BARATIELI,

2003; ZANIN et al., 2010; KINA et al., 2015).

As pigmentaes escuras nos dentes, se configuram

em longas e complexas cadeias que aumentam os ndices de


DENTRIO

10

absoro de luz. As manchas internas ou intrnsecas podem

estar associadas a idade, alteraes na formao dos dentes,

traumatismos dentais, uso de antibiticos especficos e nveis

elevados de flor (CAREY, 2014; BARBOSA et al., 2015).

Enquanto que as pigmentaes externas ou extrnsecas so

normalmente causadas por hbitos dietticos associados ao

consumo de caf, ch, vinho tinto, cigarro, bem como hbitos

de higiene oral do paciente (ALQAHTANI, 2014; BARBOSA et

al., 2015).

Os agentes clareadores, por meio de reaes de

oxidao-reduo resultantes de sua decomposio em

oxignio, formam radicais livres, devido ausncia de um

eltron na ltima camada, tornando-os altamente eletroflicos e

instveis, atacando molculas orgnicas para adquirir

estabilidade, quebrando as longas cadeias de pigmentos.

Sendo as mesmas, parcialmente eliminadas por difuso da

estrutura dental (RODRIGUES et al., 2007; PASQUALI et al.,

2014).

O procedimento de consultrio consiste na aplicao

do gel clareador a base de perxido de hidrognio com

concentraes mais altas em torno de 35% a 38% nas faces

vestibulares dos dentes, com durao varivel at 45 minutos

por sesso, utilizando de barreiras gengivais e afastador para

tecidos moles. Do ponto de vista fsico/qumico, a taxa de

reao qumica resultante do agente clareador, o que

determina a sua eficincia. Nessa perspectiva, a realizao do

clareamento fotoativado melhora as atividades dos gis

branqueadores na superfcie dental, que no entanto, tm suas

desvantagens pelos riscos de danos ao esmalte e polpa


DENTRIO

11

devido alta intensidade de luz que pode provocar um

aumento rpido da temperatura, sendo um grande diferencial

o uso conjunto dos lasers e LEDs (Light Emitting Diodes),

que emitem faixas estreitas que incrementam a absoro da

luz pelo corante sem aquecer a estrutura dental (BARATIELI,

2003; ZANIN et al., 2010; ARAJO et al., 2010; FAUSTO et

al., 2014; KINA et al., 2015).

Deve ser reconhecida a ascenso dos procedimentos e

aplicabilidade de diversos produtos, como os gis base de

perxido de carbamida, que se decompe em perxido de

hidrognio e uria, a qual por sua vez gera dixido de carbono

e amnia, elevando o pH da placa dental, e o perxido de

hidrognio, que se decompe em gua e oxignio e que

devido ao seu baixo peso molecular, pode penetrar nas

porosidades do esmalte e dentina. Sendo sistematicamente

descrito na literatura, as possibilidades de efeitos indesejveis

decorrentes do clareamento, que podem ir alm da

sensibilidade dentinria (KLARIC et al., 2013; CHAN, 2013;

LIA, MONDELLI et al., 2015).

Tendo ainda a ocorrncia dessas alteraes na

morfologia e no contedo mineral como o clcio, com

diminuio da microdureza superficial, aumento da rugosidade

e da permeabilidade que no se limita a dentes como tambm

afeta materiais restauradores. Caracterizando um processo

qumico de dissoluo da poro mineralizada dos dentes,

responsvel pela perda de estrutura dental, o chamado

processo de eroso, podendo afetar no apenas as

qualidades estticas, mas sua forma, funo e sensibilidade

(PINHEIRO, et al., 2011; PEREIRA, D. F. et al., 2012).


DENTRIO

12

Zanet et al. (2011) em sua avaliao in vitro da

microdureza do esmalte bovino exposto a solues cidas

aps o branqueamento. Concluiu que uma diminuio na

microdureza torna as estruturas dentrias mais suscetveis a

perda mineral, e que os dentes deixados sem branqueamento

mostram valores mais elevados de microdureza em relao

aos dentes branqueados.

Com base nos achados, o presente trabalho se objetiva

em analisar os dados disponveis na literatura sobre as

correlaes das alteraes em estruturas dentais decorrentes

das tcnicas de clareamento.

2 MATERIAIS E MTODOS

O presente estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica,

com busca ativa em base de dados como PUBMED,

MEDLINE, LILACS e Scientific Electronic Library Online

(SciELO) de produes de texto completo, nacionais e

internacionais acerca da terapia clareadora e seus efeitos

indesejveis no perodo de 2003 a 2017, utilizando de

descritores como clareamento dental, efeitos adversos, tendo

seus dados para anlise retirados a partir de pesquisas

cientficas, dissertaes e teses.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

O conhecimento dos mecanismos de ao dos gis

clareadores, incluindo interaes qumicas entre seus agentes,

os tecidos dentais e no dentais (materiais restauradores), so


DENTRIO

13

fundamentais para a tentativa de minimizar os efeitos

indesejveis descritos na literatura Tab. (1), que diante de

diferentes metodologias e abordagens possuem diferentes

relatos acerca da existncia ou no de alteraes nas

estruturas aps o procedimento.

Diversas revises acerca do tema, atravs de

levantamento bibliogrfico realizado entre os anos, detectam

que o clareamento dental pode ser responsvel por desvios de

padro, a exemplo das alteraes morfolgicas na superfcie

do esmalte e em materiais restauradores, pela ao dos

perxidos na matrizes dos substratos expostos, podendo

repercutir clinicamente sob a forma de sintomatologia. Sendo

esse efeito dependente da concentrao e da composio do

agente clareador utilizado. Contudo, mais estudos clnicos e

experimentais so necessrios para comprovar a relevncias

dessas alteraes e seu comportamento ao longo do tempo

(FARINELLIA et al., 2013; DANTAS et al., 2017).

Soares et al. (2014) por meio da avaliao de diferentes

protocolos clnicos, trabalhando as variveis de tempo de

exposio dos gis ao substrato e a concentrao dos gis,

reduzindo os mesmos de 35% para 17,5%, sugere que tais

mtodos repercutem diretamente na reduo da difuso de

perxido de hidrognio atravs do esmalte e da dentina. Que

diante da literatura, configura-se como um dos meios

responsves pelas alteraes decorrentes do clareamento

dental, agregando assim, maior segurana clnica ao ps

tratamento, tornando-os portanto, esses protocolos como

alternativas a serem testados em situaes clnicas.


DENTRIO

14

Tabela 1. Correlao das terapias clareadoras e possveis

efeitos adversos.

ESTUDO ANO RESULTADOS

SOARES, A.

F.

2017 Nos diferentes protocolos aplicados (gis

clareadores 15% e 35% fotoativados) foi

demonstrado alteraes pontuais na variao de

elementos qumicos e na morfologia do esmalte

dental ao longo de 15 dias, com diminuio de

clcio (Ca), fsforo (P) e oxignio (O), alm da

planificao superficial do esmalte.

VIEIRA, A. C.

et al.

2016 Na avaliao da aplicao de clareadores dentais

a base de perxido de hidrognio em dentes

bovinos, ocorreu aumento do quesito rugosidade

superficial do esmalte em todos os grupos

expostos.

FERREIRA,

A. F.M. et al.

2016

Camada superficial de esmalte mais afetada aps

clareamento, apresentando intervalos de

alterao, reas superficiais de desmineralizao

e os pontos extremos sem desmineralizao.

BORGES, A.

B. et al.

2015

O efeito de gis de perxido de hidrognio com

diferentes concentraes (20%, 25%, 30% e 35%)

no influenciaram em diferenas na microdureza

do esmalte exposto independente da

concentrao e do tempo.

TRENTINO,

A. C. et al.

2015 valores de pH dos gis clareadores tendem a

diminuir do incio para o final do procedimento.

Observando que pH mais baixos proporcionaram

um aumento significativo no desgaste do esmalte

e na rugosidade da superfcie.

RAUEN, C. 2015 Utilizando de gis clareadores a 35% e 38% com


DENTRIO

15

A. et al. presena e ausncia de clcio (Ca), foi observado

aumento da permeabilidade e a rugosidade da

superfcie e a diminuio da microdureza do

esmalte humano em todos os grupos.

LAGO, A. D.

N. et al.

2014 O clareamento com perxido de hidrognio a 35%

foi responsvel pela reduo da microdureza do

esmalte dental logo aps o trmino do

procedimento, independente da presena ou no

de clcio (Ca) no gel.

MOREIRA,

R. F.

2013

Nenhum dos agentes clareadores alterou

significativamente o contedo mineral do esmalte

dental humano e tambm no houve diferenas

estatsticas entre os grupos perxido de

hidrognio 38% e 35%.

SON et al.

2012

O perxido de hidrognio a 35% foi responsvel

pela existncia de uma camada porosa na

superfcie do esmalte aps clareamento,

representando uma perda do contedo mineral.

Constitudo 97% de componentes inorgnicos, o

esmalte dentrio se mostra um tecido duro, com organizao

de seus prismas de hidroxiapatita, que superficialmente

apresenta uma caracterstica irregularidade, marcada por

sulcos, fissuras e depresses que podem ser alvo direto das

terapias clareadoras (PINHEIRO, 2012; SILVA et al., 2012).

Arajo et al. (2016) em sua pesquisa observou que os

agentes clareadores foram responsveis pela exacerbao

justamente dessas estruturas, pela ao direta do pH dos gis

clareadores. Apresentando profundidade aumentada de sulcos

e a exposio dos prismas de esmalte, devido remoo parcial


DENTRIO

16

da camada aprismtica e criao de espaos criados entre

monocristalinos nos ncleos de prisma, acentuando assim os

poros do tecido. Sendo essas, alteraes que podem ser

revertidas quando em menores graus pela capacidade

remineralizadora da saliva.

Substratos desmineralizados em virtude da utilizao de

um agente clareador podem, diante de uma nova queda de

pH, desmineralizar ainda mais. Quanto mais um gel

desmineraliza, mais suscetvel fica este substrato a ser

removido durante o polimento ou at mesmo acentuado por

alimentos que compem a dieta do paciente, a exemplo das

bebidas cidas, como determinados sucos e refrigerantes

(LAGO et al., 2014).

Ittatirutt et al. (2014) comparou os efeitos dos sistemas

de branqueamento de perxido de hidrognio 25% e 35% na

rugosidade superficial e na formao de biofilme no esmalte

humano. Observando que ambos os perxidos de hidrognio

25% e 35% causaram graus semelhantes de reduo na

rugosidade da superfcie do esmalte quando comparados ao

grupo controle. Em relao a formao de biofilme, o de S.

sanguinis foi significativamente maior em amostras de esmalte

descoloridas com 35% de perxido de hidrognio do que

outros tratamentos. Com base nos achados e na repercusso

do aumento da biofilme em substrato bucal, indipensvel o

controle eficiente da placa, devendo este ser enfatizado aps

o branqueamento com altas concentraes de perxido de

hidrognio.

Zheng et al. (2014) no mesmo contexto analisou a

contagem de bactrias nos biofilmes em 3, 7, 14 e 21 dias do


DENTRIO

17

grupo de branqueamento. Observando que suas quantidades

foram significativamente menor que a do grupo controle em 3,

7 e 14 dias. Enquanto que no perodo de 21 dias, quantidade

de bactrias presentes grupo de branqueamento foi

significativamente maior do que as do grupo controle.

Sugerindo que o perxido de hidrognio pode inibir o

crescimento do biofilme de Streptococcus mutans durante

cerca de 3 semanas, mas aps 3 semanas, parece que a

superfcie branqueada aumentar o crescimento do biofilme

pela alterao da morfologia superficial de esmalte, que torna-

se mais porosa, facilitando assim, adeso dos

microrganismos.

Acredita-se que os efeitos deletrios do clareamento

dental, surjam durante a eliminao das cadeias de pigmentos

por difuso da estrutura dental, com a formao dos radicais

livres pela oxidao do perxido que agem de maneira no

especfica, sendo capazes de degradar tanto a matriz orgnica

como inorgnica do substrato dental. A correlao das

alteraes em esmalte diante de pHs acdicos variando de 5,0

a 4,6 j foi constatada na literatura, no entanto podendo essa

ao desmineralizadora ser eliminada ou mascarada pela

presena da saliva humana e seus efeitos remineralizadores.

Desse modo, espera-se que a manuteno do pH em nvel de

neutralidade, contribua para a no instalao de um processo

erosivo. (BORGES et al., 2012; PASQUALI et al., 2014;

TRENTINO et al., 2015; MENDES, 2016).

Os dentes bovinos possuem utilidade em pesquisas in

vitro, por serem um substrato quimicamente uniforme e

semelhante ao humano e por permitirem a obteno de


DENTRIO

18

unidades experimentais com dimenses adequadas de

amostras. Sendo possvel simular a aplicao clnica de

agentes de branqueamento no esmalte (BRITO et al., 2015).

Nessa perspectiva, Soares et al. (2016) averiguou no

procedimento clareador sobre esmalte dental bovino a

possvel correlao ph-desgaste superficial. Observando em

seu estudo que os gis clareadores mais cidos foram

responsveis pelos maiores valores de desgaste da superfcie

em todos os grupos, e que quanto menor a concentrao de

gel de branqueamento, maior o grau de previsibilidade quanto

a desgastes estruturais. Embora que todos os gis causaram

desmineralizao independentemente de sua concentrao

utilizada, ou seja, em todos os grupos experimentais.

Nascimento et al. (2014) avaliou efeitos de diferentes

protocolos clnicos, com adio e ausncia de flor de sdio

(NaF) nos diversos grupos. Sendo perceptvel alteraes na

morfologia em todos os grupos dos dentes bovinos, sendo em

menores graus quando associados ao flor de sdio (NaF) na

composio dos agentes clareadores utilizados.

No mesmo cenrio de irresoluo, a aplicabilidade de

tcnicas combinadas com ativao pelo calor e pela luz com

objetivo de fomentar os resultados esperados pelo paciente

com rapidez e eficcia, utilizam equipamentos como o LED e

laser. Esses, capazes de emitir luz em comprimentos de

ondas absorvidos pelos pigmentos, possibilitam a realizao

do tratamento em sesso nica (BETTIN et al., 2010; MAIA;

CATO, 2010).

Ao passo que representa um procedimento muito mais

rpido, essa tcnica pode potencializar as modificaes dos


DENTRIO

19

tecidos dentrios mineralizados, em vista que a fotoativao

da luz sobre o perxido no aumenta significativamente o

efeito de branqueamento, mas pode melhorar a difuso de

branqueamento para reas onde no foi aplicada diretamente.

Sujeitando os elementos dentrios maiores ou menores

graus de desmineralizao, seja pelo aumento das taxas de

reaes qumicas dos agentes empregados ou manuteno

das temperaturas (LLENA et al., 2017).

Bettin et al. (2010) observou a variao de temperatura

em diferentes fontes de luz no clareamento externo, em que o

uso do LED apresentou queda de temperatura chegando a -

0,6C e -0,2C. Zanotti et al. (2014) em sua avaliao, inferiu

que o aumento de temperatura na face vestibular deu-se pela

ativao por luz, independente do gel utilizado. Sendo estes,

aspectos que associados aos diferentes comportamentos

termodinmicos do esmalte tm-se a possibilidade de

contrao e a produo de tenso, causando trincas em sua

estrutura.

No entanto, Son et al. (2012) em seu estudo, avaliou o

efeito da ativao do laser sobre o branqueamento com

perxido de hidrognio a 35% na estrutura cristalina do

esmalte durante o tratamento em dentes bovinos. Inferindo

que todos os grupos da pesquisa apresentaram camada

porosa na superfcie do esmalte aps clareamento, sendo

essa, nos grupos irradiados pelo laser uma camada

considerada sutil. Pelo fato da cristalinidade do esmalte ter

sido drasticamente diminuda pelo tratamento na ausncia da

irradiao com laser, o estudo sugere que o efeito do Laser

Diodo poderia evitar a perda de composies minerais no


DENTRIO

20

esmalte e manter sua estrutura cristalina, melhorando no

apenas o efeito clareador, mas protegendo contra mudanas

estruturais.

Dionysopoulos et al. (2015) avaliou a influncia do uso

da radiao laser Er, Cr: YSGG no esmalte bovino, inferindo

que no foi significante sobre as alteraes na superfcie do

esmalte em comparao com a tcnica convencional,

apresentando em todos os seus grupos de estudo a reduo

de microdureza superficial, mas sem perda mineral.

Por fim, Berger et al. (2010) no mesmo contexto

realizou um trabalho com resultados unnimes para

diminuio do contedo mineral aps o tratamento clareador

em todos os grupos, com exceo do grupo irradiado com

LED / Laser Diodo. Embora que Berger et al (2010) em outro

estudo, concluiu que o perxido de hidrognio a 35% pode

alterar a morfologia e o nvel de mineralizao no apenas de

modo superficial mas tambm subsuperfcie do esmalte dental

independentemente do tipo de luz de branqueamento utilizada,

responsveis por menores porcentagens de volume mineral

em at 40 micrmetros.

Rocha et al. (2012) avaliou o efeito do tratamento de

superfcie com os lasers de Er: YAG e Nd: YAG sobre a

resistncia de unio resina composta ao esmalte submetido

recentemente a clareamento com perxido de hidrognio a

35%. Observando que o uso de lasers Nd: YAG e Er: YAG em

amostras descoradas foi capaz de melhorar as foras de

ligao dos mesmos, inclusive com valores mdio de

resistncia da ligao prximos aos valores encontrados no


DENTRIO

21

grupo de controle no branqueado (30,92 MPa) laser Nd:YAG

(25.67 MPa).

Embora que para Leonetti et al. (2012) no estudo da

fora de ligao microtenslica de resina composta a dentina

tratada com laser Er: YAG de dentes branqueados, o mesmo

no afetou os valores de fora de ligao microtenslica. No

entanto, promoveu uma superfcie dentinria sem camada de

esfregao e os tbulos dentinrios abertos observados sob

microscpio eletrnico de varredura (MEV).

Baseado no reconhecimento da perda de elementos

minerais importantes como clcio na constituio dos tecidos

duros aps clareamento, a adio destes aos gis clareadores

se configurou como uma possibilidade de mecanismo atuante

sobre os focos de desmineralizao. Com aplicabilidade no

entanto no conclusiva, frente a presena do aumento da

permeabilidade, da rugosidade superficial e a diminuio da

microdureza do esmalte humano independentemente da

adio de flor ou clcio na composio dos gis utilizados em

alguns estudos (LAGO et al., 2014; RAUEN et al., 2015).

Contudo, Khoroushi et al. (2016) por meio da

nanoindentao investigou a adio de trs biomateriais

diferentes, incluindo o nano-bioativo de vidro (n-BG), nano-

hidroxi apetite (n-HA) e fosfato de clcio nano-amorfo (n-ACP),

aos agentes branqueadores. Sugerindo-os como potenciais

biomateriais utilizados para reduzir os efeitos adversos do

branqueamento dentrio, pelas discretas diferenas quanto

dureza do esmalte tratado com agentes mineralizantes

quando comparados com os respectivos valores basais.


DENTRIO

22

De Morais et al. (2015) em seu estudo observou que o

perxido de hidrognio a 35% com clcio mostrou maior

branqueamento potencial, mas a adio de clcio no teve

efeito em termos de reduo de alteraes morfolgicas ou

aumento da concentrao de clcio na superfcie do esmalte.

Basting et al. (2015) avaliou as concentraes de clcio

e fsforo nas superfcies de esmalte antes, durante e aps o

tratamento com agentes de branqueamento de perxido de

hidrognio a 35%. Apresentando considervel diminuio na

concentrao de clcio em 7 dias aps o ltimo tratamento de

branqueamento, com recuperao aos valores basais aos 14

dias independentemente da presena ou ausncia de clcio

na formulao dos gis utilizados.

Na mesma perspectiva, Vasconcelos et al. (2012) indica

maior grau de dureza dental aps clareamento associadas

deposio mineral pelo princpio de ao dos agentes

remineralizadores, reforando os tecidos dentrios

mineralizados, pelo preenchimento dos poros microscpicos

por nanocristaisdiretamente na interface do esmalte, atuando

na manuteno da integridade estrutural.

5 CONCLUSES

Na tentativa de solucionar a seguridade de

procedimentos clnicos, a literatura tem oferecido diversos

pontos de vista acerca das terapias clareadoras e seus

possveis efeitos adversos.

Logo, diante das divergncias existentes In vitro, In situ

e In vivo, de grande importncia o aprofundamento acerca


DENTRIO

23

do tema, o estmulo a pesquisas protocoladas que possam

mediar eficcia clnica com seguridade, alm de oferecer

dados e recomendaes responsveis pela atualizao

constante dos Cirurgies-Dentistas e fabricantes, visto que

conhecimentos fundamentados cientificamente sugerem

maiores graus de confiabilidade, repercutindo assim, na

conservao da sade bucal.

Impulsionando ainda, o desenvolvimento e

aplicabilidade de novos produtos capazes de evitar ou diminuir

essa perda mineral, a fim de se evitar alteraes superficiais,

sensibilidade e qualquer dano progressivo aos pacientes

submetidos aos procedimentos clareadores.

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AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO CARIOSA NA SUPERFCIE OCLUSAL DE PR-MOLARES E MOLARES

PERMANENTES COM FISSURA PIGMENTADA

28

CAPTULO 2

AVALIAO DE MTODOS DE DETECO DA LESO CARIOSA NA SUPERFCIE

OCLUSAL DE PR-MOLARES E MOLARES PERMANENTES COM FISSURA

PIGMENTADA

Luciane Queiroz Mota de LIMA1

Camila Franklin de MEDEIROS2

Maria Germana Galvo Correia LIMA1

Andra Gadelha Ribeiro TARGINO1 1 Professora do DCOS/ UFPB; 2Cirurgi-dentista e ex-aluna do Programa Institucional de

Voluntrios de Iniciao Cientfica -PIVIC/CNPQ/UFPB.

[email protected]

RESUMO:O objetivo do presente estudo foi averiguar a acurcia da inspeo visual detalhada e do exame radiogrfico interproximal, na deteco da leso cariosa da superfcie oclusal de pr-molares e molares permanentes com fissuras pigmentadas. O estudo foi do tipo in vitro, com anlise quantitativa e tcnica de observao direta,utilizando o exame histolgico como padro-ouro. A amostra foi composta por 28 elementos dentrios, sendo selecionados 83 stios para o estudo. Os dados obtidos foram analisados atravs do teste de Kappa e de medidas de validade. Na inspeo visual, o valor doKappainterexaminadores foi de 0,60 e os valores intraexaminadores foi de 0,51 e 0,54. Na avaliao interexaminadores do exame radiogrfico, o valor de Kappa foi de 0,32 enquanto que naintraexaminadores foi 0,35 e 0,50. A especificidade para a inspeo visual e para o exame

mailto:[email protected]



29

radiogrfico foi de 46,2% e 69,2%, enquanto que a sensibilidade foi de 78,9% e 49,1%, respectivamente. Esse estudo ratifica o aspecto subjetivo e a dificuldade da uniformizao entre os profissionais, no diagnstico da leso de crie oclusal. A inspeo visual detalhada das fissuras pigmentadas, utilizando a descrio do padro morfolgico da fissura, apresenta uma boa sensibilidade para detectar as leses cariosas na superfcie oclusal.O exame radiogrfico no contribui para a deteco da crie oclusal incipiente. Palavras-chave:Crie dentria. Diagnstico. Pigmentao.

1. INTRODUO

A cariedentaria e uma das doencascronicas mais

prevalentes no mundo todo, sendo que 90% das pessoas ja

tiveram problemas dentarios ou dor provocada por carie

(KRIGER; MOYSS, 2016) . Entretanto, observa-se que a sua

prevalnciatem diminudo consideravelmente, sendo mais

frequente apenas em grupos populacionais de baixo poder

aquisitivo. E, as superfcies oclusais, no obstante, ainda

representam as reas com maior proporo de experincia

dessa leso, quando comparadas com outras regies dos

dentes (ROMAGOSA et al., 2013).

A manifestao da doena crie vai desde a perda

inicial de mineral no nvel ultra-estrutural at a destruio total

do dente. Nos primeiros estgios detectveis clinicamente o

progresso pode ser impedido, evitando a necessidade de uma

interveno operatria (LOHN, 2001).

A deteco das leses de crie oclusais avanadas,

com cavitao, no representa um problema, entretanto, essa



30

dificuldade bem evidente quando se trata de leses

incipientes em esmalte (EKSTRAND, 1997; MOTA et al., 2002,

MOTA et al., 2005;THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995), leses

em dentina sem cavitao (MOTA; LIMA; TARGINO, 2011) e

leses pigmentadas (MOTA et al., 2015).

O diagnstico das leses nas superfcies oclusais com

pigmentao enegrecida nas suas fissuras so motivos de

vrias discusses na literatura. Por vezes so tratadas como

selamentos biolgicos - ou depsitos calcificados (PEREIRA;

SOUSA, 2002), leses de crie inativa (KRASSE, 1998),

manchas extrnsecas (KOCH et al., 2001), leses de mancha

marrom (LONGBOTTOM, et al., 2012) e leses cariosas

oclusais questionveis (QOC) (MAKHIJA et al., 2014).

O principal instrumento para a deteco da leso

cariosa na superfcie oclusal durante muito tempo foi a sonda

clnica, entretanto o seu uso tem sido desestimulado por

produzir defeitos traumticos irreversveis em reas de

fissurasoclusais desmineralizadas, favorecendo condies

para a progresso das leses (MOTA; LIMA; TARGINO,

2011).

Outros mtodos de diagnstico tm sido sugeridos para

a deteco das leses cariosa na superfcie oclusal, sendo

que a inspeo visual detalhada, pode ser considerada o

melhor mtodo para a percepo dessas alteraes, visto que

capaz de diagnosticar a maioria das leses oclusais, ao

mesmo tempo em que consegue identificar as superfcies

hgidas com uma frequncia ainda maior. Mas, se por um lado

no necessrio um aparato tecnolgico para efetuar o

exame, imprescindvel que o profissional tenha



31

conhecimentos do processo de evoluo da crie oclusal, bem

como da aparncia da leso nos seus diversos estgios

(MOTA et al. 2010; SCHNEIDER; BOBROWSKI, 2011).

Weerheijm (1997) destaca a importncia do exame

radiogrfico no diagnstico das imagens radiolcidas em

dentina sob esmalte no cavitado, representando um mtodo

preciso para detectar esse tipo de leso. Mas, para as leses

de esmalte na superfcie oclusal, o exame radiogrfico revela

valor limitado, devido a massa radiopaca de esmalte sadio que

pode superpor alguma pequena radiolucidez (MOTA et. al,

2010).

certo que as evidncias clnicas mostram um variado

aspecto das pigmentaes enegrecidas na face oclusal de

molares e pr-molares permanentes que, de certa forma,

podem representar um depsito calcificado, uma crie inativa

ou, ainda, uma crie em progresso. A falta de preciso do

diagnstico dessas pigmentaes induz a uma diversidade de

indicao de tratamento entre os profissionais, que perpassa

desde a total ausncia de necessidade de tratamento e do

monitoramento da leso at intervenes invasivas. Ento,

este estudo objetivou averiguar a acurcia da inspeo visual

detalhada e do exame radiogrfico interproximal, na deteco

da leso cariosa da superfcie oclusal de pr-molares e

molares permanentes com fissuras pigmentadas, com o intuito

de traar orientaes para o planejamento teraputico mais

adequado para essa situao.



32

2 MATERIAIS E MTODO

Inicialmente o projeto foi encaminhado para anlise do

Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do

CCS/UFPB, tendo a aprovao do mesmo atravs do

protocolo n 0601/14.

A pesquisa realizada foi um estudo, in vitro, com uma

abordagem indutiva e anlise quantitativa, atravs da tcnica

de observao direta (LAKATOS; MARCONI, 1991), cujo

instrumento de pesquisa foi a inspeo visual detalhada e o

exame radiogrfico interproximal.

A amostra foi composta de 28 elementos dentrios

(molares e pr-molares) permanentes, extrados por motivo

periodontal, cirrgico ou ortodntico, doados pelos pacientes

para o estudo, atravs do termo de doao.

Os critrios para a seleo dos dentes, para compor a

amostra, foram semelhantes aos do trabalho de Mota et al.

(2002), com pequena adaptao. Foram selecionados dentes

com a face oclusal ntegra (ou com pequena descontinuidade),

com pelo menos uma fossa ou fissura com pigmentao

enegrecida (marrom ou preta). Foram excludos da amostra

dentes que apresentavam cavidades evidentes, selante,

depresso hipoplsica, fraturas, restauraes ou cavidades

preparadas na superfcie oclusal.

Aps a extrao, os dentes foram armazenados, em

recipiente, com soro fisiolgico. Em seguida foram inseridos

em um frasco com soluo de timol a 2%, por 24 horas, antes

do seu manuseio. Aps esse perodo, foram eliminados dos

dentes, detritos, tecidos moles e resduos de osso com a



33

cureta periodontal. Em seguida foram montados em 07

hemiarcadas, com resina acrlica em uma base de gesso

comum impermeabilizada, aps o seccionamento das razes.

Cada modelo continha 4 dentes (pr-molares e/ou molares

permanentes), em contatos contguos, onde foram registrados

(de A a G) e mantidos no refrigerador, dentro de um

recipiente, contendo soro fisiolgico.

Posteriormente, foi realizada uma profilaxia cuidadosa

da face oclusal dos dentes, com pedra pomesextra-fina e

gua, juntamente com uma escova tipo pincel, em baixa

rotao, lavagem e armazenamento nas condies relatadas

anteriormente. Os stios foram demarcados, num total de 89.

Fotografia digital da superfcie oclusal de cada dente foi

captada e impressa em papel comum, em preto e branco, para

servir de diagrama no auxlio dos examinadores na localizao

dos stios (JABLONSSKI-MOMENI et al., 2008). O diagrama

foi realizado, atravs da edio da foto, com a utilizao dos

artifcios do aplicativo ferramenta de imagens do Microsoft

PowerPoint, 2010.

Dois examinadores foram inicialmente treinados nos

critrios do padro de pigmentao descritos por Neuhauset

al. (2012) com pequenas adaptaes, atravs da inspeo

visual detalhada e nos critrios do exame radiogrfico.

Aps o treinamento, os examinadores avaliaram os

espcimes da amostra, sob a luz do refletor do equipamento

odontolgico. Os dentes foram examinados ainda midos e

em seguida aps a secagem, com a seringa trplice do

equipamento odontolgico, por 5 segundos, onde foram

categorizados de acordo com a Figura 01.



34

Figura 01: Quadro da classificao das fissuras pigmentadas de acordo com o seu padro de alargamento (NEUHAUS et al. 2012, com algumas adaptaes*).

* Foi feita uma descrio do que seria o padro de alargamento da fissura.

As hemiarcadas foram radiografadas, com filme

periapical adulto, com distncia padronizada em posicionador

radiogrfico, e posteriormente enumerados e revelados em

uma cmara escura convencional (pelo mtodo temperatura-

tempo).

O exame radiogrfico foi realizado em um ambiente

escuro, com um negatoscpio 30 x 15, com luz limitada ao

tamanho da pelcula radiogrfica, por mscara de cartolina

preta, com o auxlio de uma lupa (4x). O examinador observou

a radiografia e fez o registro na ficha, de cada stio, de acordo

com os critrios propostos por Ekstrand; Ricketts e Kidd

(1997): 0- nenhuma radiolucncia visvel; 1- radiolucncia

visvel no esmalte; 2- radiolucncia visvel no 1/3 externo da

Escore Critrio

0 Morfologia limpa das fissuras

1 Fissura pigmentada (amarelo, marrom ou preta) sem

alargamento do padro (restrita ao interior da fissura)

2 Leve alargamento do padro da pigmentao da fissura

(inferior ao dobro de sua largura)

3 Alargamento do padro de pigmentao da fissura (igual ou

superior ao dobro de sua largura)

4 Fissura pigmentada associada ao rompimento localizado do

esmalte, sem dentina visvel.

5 Fissura pigmentada associada a sombra escura escondida em

dentina



35

dentina; 3- radiolucncia no 1/3 mdio da dentina; 4-

radiolucncia no 1/3 interno da dentina.

Os examinadores fizeram a anlise

independentemente, e os escores foram anotados em uma

ficha elaborada especificamente para esta pesquisa, a fim de

se verificar a reprodutibilidade inter-examinador (estudo cego).

Aps 7 dias, os dois examinadores fizeram uma nova

avaliao da amostra para se verificar a reprodutibilidade

intraexaminador, com semelhantes condies e mesma

sequncia realizada anteriormente. Aps o registro dos

exames, foi feita uma verificao dos casos de discordncia

de diagnstico. Ento, foi feito um reexame dos casos

incombinveis, em conjunto, tanto da inspeo visual, quanto

do exame radiogrfico, uma vez que os dados obtidos desse

consenso foram registrados em outra ficha e comparados com

o exame histolgico - padro ouro.

Os dentes foram seccionados, no sentido vestbulo-

lingual, com um disco de diamante de dupla face, sob

intensarefrigerao, em baixa rotao, nos locais

correspondentes a cada stio examinado. Em seguida, foi

realizado um corte perpendicular ao longo eixo do dente, na

altura da raiz, para se obter as seces que foram

armazenadas, individualmente.

Os cortes dos stios foram lixados e polidos

manualmente com lixas de papel de 360 a 1.200 gros para

obter-se uma superfcie plana e lisa, com uma espessura final

de cerca de 280 Mm e avaliados em lupa estereoscpica (Olympus Japan, Sz40), com aumento de 40X, e observados



36

por outro examinador independente, para definir os seguintes

escores (PEREIRA; VERDONSCHOT; HUYSMANS,2001): 0 -

Nenhuma crie; 1 - Crie at a metade do esmalte; 2 - Crie

at o limite amelo-dentinrio; 3 - Crie at a metade da

dentina; 4 - Crie alm da metade da dentina.

Foram avaliados os dois lados de cada seo,

econsiderado o que teve a alterao mais extensa. A

profundidade da desmineralizao do esmalte foi

identificadana rea mostrando a maior extenso de opacidade

ao longo da direo dos prismas. A profundidade da

desmineralizao da dentina foi medida na rea onde a cor

passou de marrom/amarelado ao cinza ao longo de uma linha

perpendicular juno esmalte-dentina para a polpa

(ANGNES et al., 2005).

Para anlise estatstica, a acurcia do mtodo foi

avaliada comparando-se os resultados com os diagnsticos

histolgicos. Esses dados permitiram calcular a sensibilidade e

a especificidade de cada mtodo. A reprodutibilidadeintra e

interexaminadorfoi verificada atravs do teste de Kappa, e o

nvel de significncia foi de p< 0.05.

2. RESULTADOS E DISCUSSO

Na avaliao intraexaminadores da inspeo visual o

coeficiente Kappa variou entre 0,51 e 0,54, que segundo

parmetros de interpretao (DANCEY; REIDY, 2006; PINTO

et al., 2008) representam concordncia moderada. Na

avaliao interexaminadores, foi observado o valor de Kappa



37

de 0,60, sendo considerada uma concordncia tambm

moderada.

Na avaliao intraexaminadores do exame radiogrfico,

o coeficiente Kappa variou entre 0,35 e 0,50, sendo

interpretados como uma concordncia fraca e moderada,

respectivamente. Na avaliao interexaminadores, o valor de

Kappa foi de 0,32, o que representa uma concordncia fraca.

A subjetividade do diagnstico das fissuras

pigmentadas ratificada nesse estudo, visto que os seus

diferentes aspectos, determinados pelos escores utilizados na

inspeo visual detalhada, so visualizados de forma distinta

entre os examinadores, e inclusive, entre o prprio

examinador. Percebe-se que mesmo utilizando critrios bem

definidos, a divergncia de diagnstico ainda uma realidade.

Isto pode ser comprovado a partir dos resultados da

concordncia intra e interexaminador apresentados que foi

considerada moderada, para as duas situaes. Pesquisas

sobre o diagnstico de crie utilizando semelhantes critrios

no foram encontrados na literatura, entretanto, outros

estudos utilizando escores distintos mostraram resultados

semelhantes (DINIZ et al., 2009; RAMREZ; CLAVEL, 2012)

Embora o sistema de critrios utilizado para o exame

visual nesse estudo no tenha proporcionado uma

reprodutibilidade perfeita, observa-se que o mesmo de

grande relevncia, pois representa uma tentativa de

padronizao da deteco da leso cariosa nas superfcies

oclusais com fissura pigmentada. certo que mesmo

utilizando esses critrios a subjetividade do exame ainda

persiste, entretanto, acredita-se que o resultado seria menos



38

satisfatrio se os mesmos no fossem utilizados, visto que

norteiam a descrio do padro morfolgico da fissura

pigmentada, nunca doravante visto em outros sistemas de

escores de deteco da leso cariosa.

Ressalta-se que o exame radiogrfico, mesmo

utilizando critrios j bem estudados, mostrou um resultado

ainda inferior. oportuno enfatizar que, nesse estudo, os

examinadores, ambos cirurgies-dentistas, possuam um nvel

de instruo semelhante e estavam atualizados quanto ao

processo de formao e evoluo da leso de crie, que

uma condio importante para minimizar as divergncias

diagnstica, segundo Mota et al. (2002) e Tosoni et al.(2004).

A inspeo visual calculada a partir das respostas do

consenso dos sujeitos apontou tanto o diagnstico fissura

pigmentada sem alargamento do padro (restrita ao interior da

fissura) - escore 1, quanto a morfologia limpa das fissuras-

escore 0 - como sendo os diagnsticos mais prevalentes,

sendo citados em cada ocasio por 33,7% e 28,9% dos casos,

respectivamente. O exame histolgico, por sua vez,

apresentou os principais diagnsticos carie ate o limite amelo-

dentinario- escore 2 e nenhuma carie escore 0, citados em

31 (37,5%) e 26 (31,3%) dos casos, respectivamente. Os

demais resultados esto discriminados na Tabela (1).

Ao avaliar a correlao da inspeo visual detalhada,

em comparaco com o histolgico, que foi o padro-ouro-

Tab. (1), verifica-se que a grande maioria dos stios com

pigmentao, sem a associao com o rompimento do

esmalte ou sombreamento possua desmineralizao apenas

at o limite amelo-dentinrio. importante ressaltar que stios



39

diagnosticados com morfologia limpa das fissura tambm

possuam desmineralizao, mas, da mesma forma, ela

estava contida at o limite limiteamelo-dentinrio. Por outro

lado, nas leses com pigmentao, sem a associao com o

rompimento do esmalte ou sombreamento, tambm havia, em

alguns casos, stios com desmineralizao com envolvimento

da metade interna da dentina, as denominadas cries ocultas.

Tabela 1 - Avaliao da inspeo visual detalhada (consenso entre os examinadores) em funo do exame

histolgico (padro ouro), por escore.

His

tol

gic

o Inspeo Visual

0 n(%)

1 n(%)

2 n (%)

3 n(%)

4 n (%)

5 n (%)

Total n (%)

0 124,5 1113,2 022,4 011,2 - - 2631,3

1 02 2,4 044,8 044,8 011,2 - - 1113,2

2 08 9,7 1012,1 089,7 056,0 - - 3137,5

3 01 1,2 033,6 022,4 011,2 033,6 022,4 1214,4

4 01 1,2 - - - - 022,4 03 3,6

TOTAL 2428,9 2833,7 1619,3 089,7 033,6 044,8 83100,0

Constata-se, tambm, que alguns stios que possuam

fissuras pigmentadas no apresentaram nenhuma

desmineralizao pelo histolgico. Para Pitts, (2012), as

pigmentaes escuras nas fissuras podem ocorrer devido a

ingesto de ch ou caf e esses manchamentos no

relacionados crie tendem a ser observados em quase todas

as fossas e fissuras de maneira simtrica. Para, Makhija et



40

al.(2014), essas alteraes deveriam ser denominadas de

leses cariosas oclusais questionveis (QOC), visto que,

frequentemente, so motivos de incertezas de diagnstico por

parte dos profissionais, e a determinao de suas

caractersticas relevante na tomada de decises de

diagnstico e tratamento.

Tambm, observa-se que a simples existncia da

pigmentao no implica na necessria presena da leso de

crie, pois muitos stios possuem essa alterao de cor e

esto livres de crie.

Observando, ainda, a Tab. (1), verifica-se que todos os

stios diagnosticados com pigmentao associado a

sombreamento (escore 5), tiveram desmineralizao ao nvel

de dentina, as denominadas cries semiocultas. O termo

carie semioculta e utilizado para especificar as leses de

cries oclusais localizadas na dentina, cujo esmalte encontra-

se aparentemente ntegro, mas com mudana de colorao da

superfcie, visvel atravs da inspeo visual detalhada

(MOTA; LIMA; TARGINO, 2011). Desta forma, percebe-se a

importncia de uma inspeo visual meticulosa, j que

possvel detectar leses cariosas sob esmalte no cavitado,

atravs da observao da mudana de colorao e

configurao da superfcie.

O estudo de Ekstrand, Kuzmina e Bjrndal (1995), com

molares que apresentavam pigmentaes amarronzadas com

ou sem destruio localizada,mostrou que aproximadamente

50% dos elementos dentrios tinha desmineralizao

superficial em dentina.



41

A resposta do consenso, sobre o exame radiogrfico,

dos sujeitos indicou tanto o diagnstico nenhuma

radiolucncia visvel - escore 0, quanto radiolucncia visvel

no esmalte escore 2, como sendo os diagnsticos mais

prevalentes, sendo citados em cada ocasio por 47 (56,6%) e

28 (33,7%) dos casos, respectivamente. Dos 3 casos

diagnosticados pelo exame radiografico como radiolucncia

no 1/3 medio da dentina escore 3, apenas 1 sitio possua

carie alem da metade da dentina escore 4, pelo exame

histolgico. Os demais resultados esto discriminados na

Tabela(2).

Ainda observando a Tab. (2), verifica-se a dificuldade

de diagnstico das leses incipientes em esmalte na superfcie

oclusal, visto que muitos stios registrados como nenhuma

rediolucncia visvel escore 0, possuam alguma

desmineralizao pelo histolgico. Segundo Soares et al.

(2012), as imagens radiogrficas tendem a subestimar a real

extenso das reas desmineralizadas. Isso acontece devido a

sobreposio do esmalte das cspides vestibulares e linguais

sobre a regio de fissuras oclusais, dificultando a visualizao

de leses incipientes em esmalte por meio da radiografia.

Tabela 2 - Avaliao do exame radiogrfico (consenso entre os examinadores) em funo do exame histolgico

(padro ouro), por escore.

His

tol

gic

o

Exame Radiogrfico

0 n(%)

1 n(%)

2 n (%)

3 n(%)

4 n (%)

TOTAL n(%)



42

0 1821,7 089,6 - - - 2631,3

1 056,1 067,2 - - - 1113,3

2 1821,7 11 13,3 011,2 01 1,2 - 3137,4

3 06 7,2 033,6 022,4 01 1,2 - 1214,4

4 - - 022,4 01 1,2 - 03 3,6

TOTAL 4756,6 2833,7 056,1 033,6 - 83100,0

Com o escopo de viabilizar comparaes mais

detalhadas e calcular medidas de validade, os dados foram

recategorizados para uma escala de resposta dicotmica. O

criterio morfologia limpa das fissuras foi recategorizado para

ausente, e os demais criterios foram recategorizados para

presente, para a inspeco visual detalhada e o exame

radiografico; e para o exame histolgico, o criterio nenhuma

carie, para ausente e os demais criterios para presente

Tabelas (3 e4 ).

Quando a correlao entre a inspeo visual e o

histolgico foi realizada, considerando apenas a situao

dicotmica em ter ou no alterao, independente do aspecto

da fissura e da severidade da leso, observou-se que 78,9%

dos stios com pigmentao, possua alguma

desmineralizao e que dos 26 stios considerados ausentes

pelo histolgico, 12 (46,2%) tambm foram registrados como

ausentes pela inspeco visual detalhada Tab. (3).



43

Tabela 3 - Avaliao do consenso da inspeo

visual detalhada entre os examinadores em funo do

exame histolgico (padro-ouro).

HISTOLGICO

Inspeo Visual

Presente (1,2,3,4)

Ausente (0) TOTAL

n % n % n %

Presente (1,2,3,4)

45 78,9 12 21,1 57 100,0

Ausente (0) 14 53,8 12 46,2 26 100,0

TOTAL 59 71,1 24 28,9 83 100,0

Estatstica Inferencial

Taxa bruta de concordncia: 68,6%

Na Tabela (4), pode-se observar que dos 57 stios

registrados como presentes pelo exame histolgico, 28

(49,1%) tambm foram categorizados como presentes pelo

exame radiogrfico, e dos 26 stios identificados como

ausentes pelo histolgico, 18 (69,2%) tambem foram

categorizados como ausentes pelo radiografico.

As taxas brutas de concordncia foi de 68,6% e 55,4 %

para a inspeo visual e exame radiogrfico, respectivamente.

Esses valores denotam a importncia da utilizao dos

critrios usados nesse estudo, para a inspeo visual

detalhada, no diagnstico das leses cariosas em fissuras

pigmentadas e a predileo desse mtodo, quando

comparado com o exame radiogrfico.



44

Tabela 4 - Avaliao do consenso do exame radiogrfico entre os examinadores em funo do exame histolgico

(padro-ouro). HISTOLGICO

Exame Radiogrfico

Presente (1,2,3,4)

Ausente (0) TOTAL

n % n % N %

Presente (1,2,3,4)

28 49,1 29 50,9 57 100,0

Ausente (0) 08 30,8 18 69,2 26 100,0

TOTAL

36

43,4

47

56,6

83

100,0

Estatstica Inferencial

Taxa bruta de concordncia: 55,4%

Na sequncia, foram calculadas as medidas de validade

que podem ser vistas nas Tabelas (5) e (6). Na Tabela (5),

observa-se que o valor da especificidade (verdadeiros

negativos) da inspeo visual detalhada foi de 46,2%,

enquanto que a sensibilidade (verdadeiros positivos) foi de

78,9%. Tambm, verifica-se que o valor preditivo positivo foi

bastante considervel (76,3%).

Nesse estudo, a especificidade foi inferior aos

resultados encontrados por Mota et al.(2010) e Ramrez;

Clavel(2012). Ento, percebe-se que a ausncia de

pigmentao na fissura no um sinal clnico de ausncia de

desmineralizao na estrutura dentria.



45

Tabela 5: Avaliao das medidas de validade do consenso entre os examinadores da inspeo visual e o exame

histolgico (padro-ouro). MEDIDAS DE

VALIDADE % INTERPRETAO

Especificidade (verdadeiros negativos)

46,2% Em 46,2% dos casos, o examinador identificou os stios sem alteraes.

Sensibilidade (verdadeiros positivos)

78,9 % Em 78,9% dos casos, o examinador identifica as condies com

alteraes.

Valor Preditivo Positivo

76,3 % a proporo de dentes com

alteraes, dentre aqueles que foram diagnosticados com alteraes.

Valor Preditivo

Negativo

50,0%

a proporo de dentes sem alteraes, dentre aqueles que foram

diagnosticados sem alteraes.

Atravs da Tab. (6) pode-se constatar que o valor da

especificidade (verdadeiros negativos) do exame radiogrfico

foi de 69,2%, enquanto que a sensibilidade (verdadeiros

positivos) foi de 49,1%. Tambm, verifica-se que o valor

preditivo positivo foi bastante considervel (77,8%). Portanto,

esse mtodo foi mais especfico do que sensvel. Esse

resultado j era esperado, visto que a amostra foi composta

por elementos dentrios com a face oclusal ntegra ou com

pequena descontinuidade, queapresentam dificuldades de

visualizao pelo exame radiogrfico, ratificando as

concluses do estudo de Bobrowskie Schneider (2011),

quando afirmaram que o exame radiogrfico pouco contribuiu

para a deteco de crie oclusal. De acordo com Soares et al.

(2012), o exame radiogrfico apresenta alta sensibilidade na

deteco de leso de crie dentinria, entretanto baixa

sensibilidade para deteco de leso de crie em esmalte.



46

Relacionando a inspeo visual detalhada com o exame

radiogrfico, nota-se que a inspeo visual apresentou uma

melhor sensibilidade e o exame radiogrfico uma melhor

especificidade Tabelas (5) e (6). Isso ocorre devido a

inspeo visual detalhada ser capaz de detectar a maioria das

leses oclusais incipientes, enquanto que no exame

radiogrfico h uma forte tendncia de classificar as

superfcies portadoras das leses incipientes como hgidas,

elevando o valor da especificidade. A alta especificidade do

exame radiogrfico importante porque evita na maioria das

vezes, um tratamento operatrio desnecessrio (MOTA et al.,

2010).

Tabela 6: Avaliao das medidas de validade do consenso entre os examinadores do exame radiogrfico e o exame

histolgico (padro-ouro). MEDIDAS DE

VALIDADE % INTERPRETAO

Especificidade (verdadeiros negativos)

69,2% Em 69,2% dos casos, o examinador identificou os stios

sem alteraes. Sensibilidade

(verdadeiros positivos) 49,1 % Em 49,1% dos casos, o

examinador identifica as condies com alteraes.

Valor Preditivo Positivo

77,8 %

a proporo de dentes com alteraes, dentre aqueles que

foram diagnosticados com alteraes.

Valor Preditivo

Negativo

38,3%

a proporo de dentes sem alteraes, dentre aqueles que

foram diagnosticados sem alteraes.



47

Numa viso geral, pode-se inferir que a presena de

fissuras pigmentadas na superfcie oclusal de molares

permanentes e pr-molares sugere a existncia de

desmineralizao, o que ratificado com o alto valor do poder

preditivo do exame visual dessa pesquisa. Entretanto,

observa-se que,na maioria dos eventos, ela se encontra ao

nvel de esmalte, sem necessidade de interveno

restauradora. Como a progresso da leso lenta, o controle

profissional e a adoo de medidas preventivas podero

induzir a total regresso da leso (MOTA et al., 2010). Pitts

(2012) tambm enfatiza que investigaes cientficas tm

demonstrado que como a maior parte das leses at a juno

amelo-dentinrias no so cavitadas, nenhuma interveno

operatria necessria nesse estgio e apenas a

desorganizao regular do biofilme, preferencialmente na

presena de flor, deve ser indicada como tratamento.

Essa pesquisa desperta a necessidade de maior

discusso cientfica sobre o diagnstico das fissuras

pigmentadas nas superfcies oclusais e orienta a busca de

estudos mais aprofundados sobre o tema, para nortear os

clnicos no plano de tratamento dessas alteraes.

5 CONCLUSES

Com base nos resultados desse estudo, pode-se

concluir que:

1) A boa reprodutibilidade, intra e interexaminadores, da

inspeno visual e do exame radiogrfico nas leses

pigmentadas de difcil alcance, ratificando o aspecto



48

subjetivo e a dificuldade da uniformizao entre os

profissionais, no diagnstico da leso de crie oclusal.

2)A inspeo visual detalhada das fissuras pigmentadas,

utilizando a descrio do padro morfolgico da fissura,

apresenta uma boa sensibilidade para detectar as leses

cariosas na superfcie oclusal, enquanto que o exame

radiogrfico apresenta uma especificidade melhor.

3) A simples existncia da pigmentao no implica na

necessria presena da leso de crie, pois as fissuras

oclusais podem possuir essa alterao de cor e estar

livres de crie.

4) A grande maioria das superfcies oclusais com fissuras

pigmentadas, sem a associao com o rompimento do

esmalte ou sombreamento,possue desmineralizao

apenas at o limite amelo-dentnrio.

5) O diagnstico de carie em estgio inicial, nas regies

oclusais de fssulas e fissuras, principalmente com

pigmentao, ainda um desafio para os profissionais.

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