GRUPO I - CLASSE V - Plenário - Cidadão | Portal TCU · Web viewTC 018.134/2002-0 (com 4 volumes) Natureza: Auditoria de Natureza Operacional Órgãos: Núcleo do Ministério da

GRUPO I - CLASSE V - PlenárioTC 018.134/2002-0 (com 4 volumes)Natureza: Auditoria de Natureza OperacionalÓrgãos: Núcleo do Ministério da Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Secretaria de

Estado de Saúde do Rio de Janeiro e Secretarias Municipais de Saúde dos Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São João de Meriti

Interessado: Tribunal de Contas da União

Sumário: Auditoria de Natureza Operacional. Funcionamento do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. Ocorrências que dificultam a atuação dos órgãos e entidades responsáveis pela formulação das políticas e pela prestação dos serviços de saúde. Ações que merecem ser aprimoradas. Determinações. Recomendações. Ciência aos interessados. Arquivamento.

RELATÓRIO

Este processo tem por objeto o relatório de auditoria de natureza operacional realizada no Núcleo do Ministério da Saúde no Estado do Rio de Janeiro, na Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e nas Secretarias Municipais de Saúde dos Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São João de Meriti, aprovada pela Decisão nº 415/2002 - Plenário e incluída no Plano de Auditoria do 1º Semestre de 2002, com a finalidade de aferir o funcionamento do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro.

Parecer da Unidade Técnica2. A seguir, transcrevo parte do relatório elaborado pelos analistas Walter Francisco

Goulart, Luiz Carlos Silveira Passos e Marcelino Perez Nieto, aprovado pelos dirigentes da Secex/RJ (fls. 01/144):

“(...)Os fatores da mudança: crise econômica, programas de ajuste e globalizaçãoA crise econômica dos anos 80 e do início dos anos 90, com sua inflação

desenfreada, recessão e crise fiscal, teve um impacto claro na área de saúde. A alta inflação que persistiu por grande parte do período teve como conseqüência direta a redução do valor real das dotações orçamentárias, que eram liberadas trimestralmente sem correção e chegavam, no momento do gasto, totalmente desatualizadas. Os valores pagos aos prestadores privados pelo então INAMPS também se encontravam defasados e eram, via de regra, insuficientes para cobrir os custos dos serviços prestados. A conseqüência mais importante desse fato foi uma crise financeira e organizacional de grandes proporções na Previdência Social, tradicionalmente a principal fonte de financiamento do sistema público de saúde. Esse impacto foi ainda exacerbado pelos sucessivos planos de estabilização econômica adotados pelo governo brasileiro ao longo desse período e pela posterior pressão imposta pela progressiva abertura da economia brasileira à competição internacional.

A crise econômica e os planos de estabilização que se seguiram tiveram um impacto severo sobre os gastos públicos de dois lados. Primeiro, a crise levou a uma redução da arrecadação do Estado, o que colocou em xeque a capacidade do poder público de financiar suas atividades, ainda mais porque o empobrecimento da população gerou um aumento da demanda por serviços sociais. Segundo, os programas de estabilização tinham

como um de seus objetivos centrais a redução do déficit público, o que naturalmente levou o governo a reduzir o gasto público. Como conseqüência da crise e das políticas de redução do gasto público, as dotações orçamentárias para a saúde e outras áreas sociais sofreram grandes oscilações. Os quadros abaixo mostram claramente a diminuição do gasto público com saúde, como proporção do Produto Interno Bruto (PIB) - Quadro 1 e como proporção do gasto federal total - Quadro 2, com a agravante da variação real negativa do PIB em alguns anos no período 94/99 - Quadro 3.

Quadro 1 - GASTO FEDERAL DE SAÚDE COMO PROPORÇÃO DO PIB(segundo o item de gasto)

ITEM DE GASTO

1994 1995 1996 1997 1998 1999

BRASIL 1,94 1,95 1,64 1,78 1,68 1,86Pessoal 0,34 0,39 0,31 0,28 0,28 0,25Outras despesas correntes

1,37 1,28 1,03 1,08 0,84 0,83

Outros gastos diretos

0,06 0,05 0,04 0,08 0,06 0,06

Transferência a estados e DF

0,12 0,12 0,07 0,09 0,10 0,13

Transferência a municípios

0,04 0,11 0,19 0,26 0,44 0,59

Fonte: IPEAQuadro 2 - GASTO FEDERAL COM SAÚDE, SOBRE DESPESAS TOTAIS E NÃO-

FINANCEIRASTipo de despesa 1995 1996 1997 1998 1999

BRASIL 5,2 4,4 4,0 3,1 3,0Não- financeira 9,8 8,4 9,5 8,4 8,0

Fonte: IPEAQuadro 3 - PRODUTO INTERNO BRUTO

ANO Produto Interno Bruto Deflator Implícito

R$ 1.000.000 Variação real anual (%)

Variação real anual (%)

Preços Correntes

Preços do ano anterior

1994 349.205 14.922 5,85 2240,171995 646.192 363.954 4,22 77,551996 778.887 663.371 2,66 17,411997 870.743 804.367 3,27 8,251998 914.188 871.892 0,13 4,851999 963.869 921.611 0,81 4,59

(...)

5-Regionalização(...)5.3 - A Regionalização da Saúde no Estado do Rio de Janeiro5.3.1 - Diagnóstico situacional no âmbito das regiões que compõem o Estado do

Rio de JaneiroPreliminarmente à discussão dos procedimentos que compõem o Processo de

Assistência à Saúde no Estado do Rio de Janeiro, torna-se necessário tecer algumas considerações acerca do desenvolvimento de oficinas de planejamento estratégico no Estado. Essa iniciativa teve como meta a obtenção do conhecimento necessário a ser utilizado no processo de planejamento visando a regionalização da assistência à saúde no Estado, contando com o apoio da Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento da

Secretaria de Estado de Saúde. O produto final das oficinas foi denominado Diagnóstico Situacional Regional.

No desenvolvimento das oficinas regionais (contando com gestores municipais e estadual) articulou-se uma sucessão de medidas e entendimentos dirigidos ao planejamento da atenção e da gestão da saúde, investindo-se assim na pactuação da Agenda e do Plano Estadual de Saúde. O resultado dessas medidas pôde ser observado no I Seminário de Planejamento Estratégico em Saúde do Estado do Rio de Janeiro.

O processo iniciou-se com a realização de uma oficina de planejamento na Baixada Fluminense. Nesse encontro analisou-se as dificuldades observadas quanto à prestação dos serviços de saúde àquela região. Construíram-se, a partir desse momento, estratégias, definições de produtos, metas e respectivos prazos de execução para os problemas discutidos, chegando-se às seguintes definições de macro-problemas:

- Ações na área materno-infantil deficientes;- Baixa integração dos sistemas municipais de saúde;- Baixa resolutividade hospitalar;- Dificuldade de acesso aos serviços de alta e média complexidade;- Dificuldade de realização de diagnóstico;- Dificuldade para o usuário obter medicamentos;- Inadequada política de recursos humanos;- Insuficiência das atividades de promoção e prevenção à saúde;- Insuficiência de cobertura do Programa de Saúde da Família (PSF);- Insuficiência geral no SUS;- Insuficiente atendimento à demanda de sangue, componentes e derivados; e- Sistema de informações deficiente.Após a delimitação dos problemas acima, identificados a partir da oficina de

planejamento mencionada, o processo de construção do I Seminário de Planejamento Estratégico em Saúde no Estado do Rio de Janeiro contou com a aprovação da Comissão Intergestores Bipartite, fator que reforçou o processo de integração regional quanto à assistência à saúde.

O centro estrutural do seminário tinha como a parte essencial a redução das desigualdades regionais, por meio de pactuações instituídas a partir dos problemas preferenciais, conhecidos pelos municípios como prioritários. A busca de melhores condições de acesso da população aos serviços de saúde de acordo com níveis de complexidade, objetivava, também, a reorganização do modelo assistencial e o apoio aos consórcios intermunicipais.

A Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - SES/RJ informou que foram realizadas no ano de 2001 nove oficinas de planejamento estratégico, tendo como referência a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 2001, englobando os seguintes temas: Regionalização da atenção básica e Regionalização da média e alta complexidade. Essas ações serviram de base para a pactuação da Agenda Estadual de Saúde, do Plano Diretor de Regionalização, do Plano de Investimentos e do Plano de Saúde Estadual.

Posteriormente, realizou-se, no período de 28 a 30 de agosto de 2002, o II Seminário de Planejamento em Saúde, com o tema ‘Consolidando a Integração Regional’, promovido pela SES/RJ, Conselho de Secretários Municipais de Saúde (CONSEMS) e Conselho Estadual de Saúde (CES). Esse evento, segundo a Assessoria de Planejamento da SES/RJ,

teve participação das plenárias e grupos de trabalho, com o interesse em aprimorar a implementação da NOAS 01/2002 no estado e consolidar a regionalização proposta.

No citado Seminário foram apresentados pela SES/RJ o Plano Estadual de Saúde, o Plano Diretor de Regionalização (PDR) e, pela Subsecretaria de Planejamento e Desenvolvimento da SES/RJ, os processo de pactuação - Programação Pactuada Integrada (PPI) e o Plano Diretor de Investimentos (PDI), fundamentados na consolidação das informações obtidas junto aos Municípios.

Com o objetivo de estimular a integração técnica voltada para a gestão de projetos de saúde de caráter regional, a SES/RJ tem adotado medidas visando a criação dos Núcleos de Integração e Desenvolvimento Regionais (NIDE). Quanto a esse tema, pode-se observar, no Plano Estadual de Saúde - Rio de Janeiro 2001-2004, sua estrutura e objetivos.

Os Núcleos de Integração têm como missão atuar na melhoria das condições de saúde da população, integrando regionalmente o planejamento e a execução de ações voltadas para a prevenção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde, otimizando a utilização da capacidade instalada e os recursos disponíveis para o setor, criando condições favoráveis à articulação de ações com áreas afins e potencializando a resolubilidade das atividades.

Além de efetuarem o acompanhamento e a gestão do desempenho das atividades e projetos integrados realizados no âmbito da região, conforme o Plano Estadual de Saúde, os Núcleos de Integração têm as seguintes atribuições:

- Operacionalizar as estratégias de ação das diversas instâncias de gestão e unidades prestadoras de serviço de referência regional, conforme os Planejamentos Regionais de Saúde;

- Promover a integração da Atenção Básica com os outros níveis de complexidade do sistema, fortalecendo a articulação entre os diferentes níveis de assistência;

- Promover ações que fortaleçam a capacidade de regulação das instâncias de gestão do Sistema de Saúde;

- Estimular a participação de instâncias de controle social no desenvolvimento de projetos e planos de ação;

- Contribuir com a capacitação dos profissionais que atuarão nas Equipes de Saúde;- Articular com as diferentes instâncias governamentais (Educação, Meio Ambiente,

Saneamento, Transporte e outros), visando ao fortalecimento da intersetoralidade na organização do SUS;

- Promover a articulação técnica entre instituições de ensino e pesquisa para fortalecer o desempenho das estratégias definidas para a região; e

- Garantir o fortalecimento dos princípios e diretrizes do SUS.Acerca desse tema, foram apresentados aos grupos de Municípios, por Região, os

respectivos módulos de integração. Na mesma ocasião, iniciou-se a discussão dos principais problemas loco-regionais. Vale acrescentar que a Secretaria Municipal de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro - SMS-RIO participou da oficina de trabalho referente à Região Metropolitana I, que abrange os seguintes Municípios do Rio de Janeiro: Belford Roxo; Duque de Caxias; Nova Iguaçu; São João de Meriti (municípios visitados em nossos trabalhos de auditoria); Itaguaí; Seropédica; Magé; Japeri; Queimados; Mesquita e Nilópolis.

A Subsecretaria de Planejamento e Desenvolvimento da SES/RJ informou também que, ao término da apresentação do Plano Diretor de Investimentos (PDI), foi mostrado

um painel referente à habilitação dos Municípios e qualificação das Microrregiões de acordo com a NOAS 01/2002.

Vale lembrar que o Município do Rio de Janeiro, considerando sua importância como pólo de referência para todo o Estado e tendo em vista sua grande e complexa capacidade instalada, está qualificado dentro da Região Metropolitana I como módulo-sede da Microrregião. Esse município encontra-se habilitado, segundo a NOB 01/96, na Condição de Gestão Plena do Sistema Municipal, recebendo orientação para sua adequação e habilitação de acordo com as normas atuais da NOAS 01/2002.

Quanto ao Seminário realizado, a Assessoria de Planejamento da Secretaria de Estado informou que os representantes do Município do Rio de Janeiro (SMS-RIO) estabeleceram contatos e programaram, em conjunto com representantes da SES/RJ, a elaboração do respectivo Relatório de Gestão, adequado às normas preconizadas na NOAS 01/2002. O mencionado Relatório de Gestão, até o momento da elaboração do presente relatório de auditoria, não havia sido concluído.

5.3.2 - Agenda Estadual de SaúdeTrata-se de documento emitido pela Secretaria de Estado de Saúde - SES/RJ que

apresenta, ao conjunto dos gestores municipais e à sociedade, os eixos que agregam objetivos, metas e indicadores. Nela, foram identificados macro-problemas prioritários, que orientaram a elaboração do planejamento estratégico para a integração Regional em Saúde, quais sejam:

a) Ações da Área Materno - Infantil deficientes;b) Regionalização do Modelo Assistencial;c) Assistência Farmacêutica;d) Integralidade e Resolubilidade do SUS;e) Insuficiente atendimento à demanda de sangue, componentes e derivados;f) Ações de promoção e proteção da saúde:f.1) Ações da área de dermatologia sanitária - Plano de aceleração da eliminação da

hanseníase;f.2) Programa de controle da tuberculose;f.3) Controle de doenças imunopreveníveis;f.4) Controle das doenças crônicos-degenerativas;g) Controle Social: Projeto de Regionalização e Interiorizarão das ações do

Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro;h) Recursos Humanos em Saúde;i) Política Estadual de Informação e Informática em Saúde.A seguir comentaremos alguns desses itens, de acordo com as informações prestadas

pela SES/RJ:a) ações da Área Materno-Infantil deficientes:Os elevados níveis de morbi-mortalidade materna e perinatal originaram uma série

de intervenções, objetivando uma elevação nos padrões de qualidade da assistência ao binômio mãe-filho, visando garantir à gestante de alto risco o acesso à assistência de alta complexidade. Essa área de atenção foi composta pelos seguintes eixos:

- necessidade de monitoramento das crianças e gestantes de risco, por meio da vigilância alimentar e nutricional, com o objetivo de direcionar ações de saúde, do ponto de vista qualitativo e quantitativo, para este grupo;

- resgate da amamentação, com a participação dos hospitais e das unidades básicas de saúde;

- elevar a qualidade do atendimento à criança, implantando na rede SUS a metodologia de Assistência Integrada à Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI);

- contribuir para a redução da morbi-mortalidade por causas violentas, que vem aumentando nos últimos anos.

Todas essas ações têm como objetivo a redução da morbi-mortalidade materna e infantil por meio da elevação dos padrões de qualidade da assistência prestada, com a ampliação da oferta de leitos neonatais, prevenção da gravidez na adolescência, garantia de acesso das gestantes aos serviços habilitados no Sistema de Assistência Hospitalar ao Alto Risco e capacitação de recursos humanos para a elevação dos padrões técnicos e éticos da assistência.

b) Regionalização do Modelo AssistencialO Programa Saúde da Família é uma estratégia que prioriza as ações de promoção,

proteção da saúde dos indivíduos e famílias, do recém-nato ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua, sendo o eixo reestruturante da Atenção Básica. Reafirma e incorpora os princípios do SUS: universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade.

Esse programa tem sido tratado como prioridade pela gestão da saúde no Estado do Rio de Janeiro, visando ampliar a resolubilidade, sobretudo no âmbito da Atenção Básica. Seu principal objetivo é substituir o modelo assistencial em todas unidades de saúde, com meta de cobrir 100% da população do município. Visa também reorganizar a prática assistencial em novas bases e critérios, priorizando a atenção centrada na família, entendida e percebida a partir de seu ambiente físico e social. Por último, tem a finalidade de garantir eqüidade no acesso à atenção à saúde, de forma a satisfazer as necessidades de todos os cidadãos do Município, avançando na superação das desigualdades.

c) Assistência FarmacêuticaDefine-se como um conjunto de ações que visa assegurar a disponibilidade de

medicamentos selecionados (de qualidade, segurança e eficácia terapêutica comprovada) nas unidades de atenção básica à saúde, possibilitando a garantia da qualidade da farmacoterapia bem como o uso eficiente dos recursos financeiros.

(...)d) Integralidade e Resolubilidade do SUSBuscando minimizar as desigualdades existentes no Estado do Rio de Janeiro quanto

ao acesso aos serviços de saúde, foi adotada uma série de estratégias, tais como:- plena adoção da Programação Pactuada e Integrada - PPI da assistência

ambulatorial e hospitalar;- assessoria às pactuações intermunicipais de serviços referenciados, por intermédio

de apoio direto aos gestores municipais e emissão periódica de relatórios;- apoio à formação de consórcios intermunicipais de saúde;- apoio à consolidação de fóruns regionais permanentes de negociação e auxílio à

criação e consolidação de Centrais Regionais de Regulação, compreendendo ações relacionadas ao papel coordenador do gestor estadual nas políticas de saúde.

Esse processo possibilitou maior transparência na alocação de recursos em cada município responsável pela assistência aos seus munícipes e aos vizinhos, garantindo o acesso aos pacientes residentes em cidades que não possuem serviços mais complexos (oncologia, hemoterapia, tomografias, diálise, etc.), de forma que os mesmos estejam acessíveis em cada região do estado.

A programação dos sistemas ambulatoriais e hospitalares de atendimento visa otimizar a utilização dos recursos financeiros do SUS pelos Municípios e pelo Estado, estabelecendo e aperfeiçoando continuamente, em conjunto com os gestores municipais, uma metodologia de alocação de recursos financeiros que considere, além da população e da capacidade instalada, indicadores de saúde, características locais e regionais, a efetiva utilização dos recursos e o impacto causado pelas ações de saúde desenvolvidas.

A programação dos recursos financeiros é pactuada entre o conjunto de municípios do Estado, partindo de proposta elaborada pela SES/RJ em conjunto com técnicos indicados pelo COSEMS - Conselho de Secretários Municipais de Saúde, e aprovada pela CIB - Comissão Intergestores Bipartite.

A implantação de Centrais de Regulação também deverá garantir a agilidade e qualidade na regulação dos fluxos de atendimento, sobretudo no que se refere aos leitos hospitalares nas situações de urgência e emergência.

São objetivos da SES/RJ, visando incrementar a integralidade e resolubilidade no âmbito do SUS:

- Programação de recursos financeiros referentes à assistência para todos os municípios do estado, de forma transparente, negociada e equânime;

- Estímulo à negociação entre os gestores municipais, permitindo a alocação transparente e negociada dos recursos do SUS, por meio da Programação Pactuada e Integrada - PPI;

- Explicitação dos recursos alocados nos municípios-pólo para garantia da assistência a toda população do estado, independente do local de residência;

- Permitir acesso da população a serviços de maior nível de complexidade, independente do município de origem do paciente;

- Regular, de maneira equânime, os fluxos de atendimento hospitalar de média e alta complexidade.

e) Insuficiente atendimento à demanda de sangue, componentes e derivadosA SES/RJ tem procurado expandir e interiorizar a Rede de Hematologia e

Hemoterapia, buscando garantir sangue e componentes em quantidade e qualidade para as transfusões seguras e atendimento hematológico à população (...).

f) Ações de promoção e proteção da saúdeEsses programas e projetos têm como finalidade reduzir os índices de incidência dos

processos endêmico-epidêmicos no Estado do Rio de Janeiro, por meio de ações programadas e planejadas em Vigilância Epidemiológicas e Ambiental, cuja sustentabilidade veio a ser garantida pelos recursos da PPI de Epidemiologia e Controle de Doenças.

Os programas e projetos considerados prioritários foram definidos em função da magnitude epidemiológica e das necessidades municipais identificadas nos encontros, seminários e oficinas que a SES/RJ vem realizando nas regiões do Estado. Alguns deles estão selecionados como compondo o conjunto de ações e programas a serem acompanhados e avaliados nos municípios pelo nível estadual. São eles: controle de hanseníase, controle da tuberculose, doenças imunopreveníveis, DST-AIDS, doenças crônico-degenerativas e saúde mental e saúde bucal, a seguir descritos:

f.1) Ações da área de dermatologia sanitária - Plano de aceleração da eliminação da hanseníase

Apesar do esforço assumido nacionalmente em eliminar a hanseníase como problema de saúde pública desde 1991, observa-se a iniqüidade de uma grande parcela da

população ao acesso as ações de diagnóstico e tratamento da hanseníase. Esse cenário também está presente no Estado do Rio de Janeiro, que possui um rede pública ambulatorial de 1523 unidades mas conta com uma cobertura de apenas 20% de unidades públicas de saúde com atividades de diagnóstico/tratamento (ou somente tratamento), o que permite uma cobertura populacional na ordem de apenas 60%.

Com o objetivo de reverter esse quadro epidemiológico/operacional, em 1998 foi elaborada uma proposta de âmbito nacional para acelerar a eliminação da hanseníase. Tal proposta foi assumida pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde Municipais.

A Secretaria Estadual de Saúde e o Conselho Estadual de Secretários Municipais - COSEMS-RJ direcionaram suas ações para atingir, até o ano de 2005, a meta de menos de um caso de hanseníase em cada dez mil habitantes, fundamentando-se nos elementos propostos pelo GT/Hansen/CONASEMS.

f.2) Programa de controle da tuberculoseA Tuberculose pulmonar ainda é um grave problema de saúde pública no Estado do

Rio de Janeiro. As ações de controle têm sido intensificadas, e a SES/RJ objetiva garantir o apoio necessário para que todos os municípios do estado realizem o controle dessa doença, incluindo as ações educativas e o adequado apoio laboratorial. O objetivo é estabelecer estratégias que permitam alcançar a cura de 85% dos casos diagnosticados.

f.3) Controle de doenças imunopreveníveisTrata-se da necessidade de intensificar e adequar as ações de vigilância

epidemiológica das doenças imunopreveníveis preconizadas pelo Programa Nacional de Imunizações.

f.4) Controle das doenças crônico-degenerativasO aumento da incidência das doenças crônico-degenerativas, sobretudo da

hipertensão arterial e do diabetes mellitus, vem modificando o perfil epidemiológico brasileiro. As ações de controle e prevenção destes agravos são hoje uma das prioridades em saúde no Estado, que desenvolve um planejamento programado, articulando-se não apenas à rede de Atenção Básica como também à proposta do Programa de Saúde da Família.

g) Controle Social: projeto de regionalização e interiorização das ações do Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro

A descentralização das ações de controle social é etapa fundamental para o fortalecimento das instâncias de poder local e da gestão democrática de saúde, criando mecanismos de co-responsabilidade entre os cidadãos e os poderes públicos. O projeto de Regionalização e Interiorização das Ações do CES/RJ é inspirado nessa orientação, e tem como finalidade dar condições efetivas para o controle social local em saúde e fomentar instâncias de debate entre os municípios que compartilham uma mesma realidade regional, no que diz respeito às questões de saúde.

h) Recursos humanos em saúdeA importância desse item reside na necessidade de dispor e orientar recursos

humanos da saúde visando um desenvolvimento de ações nos diferentes níveis do sistema, tanto nas atividades finalísticas, como nas atividades meio e de gerência, com qualidade e a oportunidade necessárias à operacionalização do SUS.

i) Política Estadual de Informação e Informática em saúdeOs serviços hospitalares e a regulação dos fluxos de atenção demandam um suporte

de informação ágil e eficiente, a fim de garantir o atendimento adequado e rápido às necessidades em saúde da população. Destarte, a SES/RJ tem procurado desenvolver as

Informações em Saúde no Estado do Rio de Janeiro no sentido de ampliar seu uso voltado para a Gestão e a promoção da Cidadania. (...)

5.3.3 - Plano Estadual de Saúde(...) Observa-se que o Plano foi publicado em 2002, com vigência retroativa a 2001,

havendo pois a necessidade de que aquela Secretaria sincronize as ações de planejamento com as de execução.

O Plano Estadual de Saúde, com base nas necessidades e demandas da população do Estado do Rio de Janeiro, envolveu, ao ser confeccionado, a realização de Seminários e Oficinas de Trabalho internas e regionais, integrando setores da Secretaria de Saúde/RJ e todos os municípios. Diagnosticaram-se as necessidades e carências e, por via de conseqüência, definiram-se prioridades e metas para o triênio em que será posto em prática.

O Plano inaugurou, no âmbito do Estado do Rio de Janeiro, uma proposta de ampliação da integração dos setores da Secretaria. A Subsecretaria de Planejamento e Desenvolvimento - SPD, por meio do Planejamento Estratégico Situacional, propiciou a construção de consensos, adotando um processo participativo e ascendente na formulação de planos direcionados para melhoria da gestão e da assistência do SUS no Estado. A metodologia empregada objetiva alcançar maior eficácia, eficiência e efetividade nos resultados da reorganização do sistema estadual de saúde.

(...)O Plano Estadual de Saúde contém cinco capítulos, envolvendo os seguintes temas

principais:1. O Estado do Rio de Janeiro em foco;2. Estrutura da Secretaria de Estado de Saúde;3. Diagnóstico situacional;4. Plano de Ação; e5. Gestão do Plano.(...)5.3.4 - Programação Pactuada e Integrada - PPINa seqüência dos procedimentos relativos à Síntese do Processo de Assistência à

Saúde no Estado do Rio de Janeiro, observa-se a importância da Programação Pactuada Integrada - PPI como instrumento no auxílio à obtenção de informações para a efetivação de todo o processo de descentralização, regionalização e hierarquização. Esse processo de pactuação promove a interação entre o Gestor Estadual e os Gestores Municipais, favorecendo a consecução de elementos fundamentais que irão constituir a base do Plano de Regionalização no Estado.

As referências intermunicipais ambulatoriais, hospitalares e de apoio diagnóstico e terapêutico, definidas na Programação Pactuada Integrada (PPI), visam garantir atenção às necessidades de saúde dos cidadãos, independente de seu município de residência, de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde de universalidade do acesso e integridade da atenção.

(...)A Programação Pactuada Integrada - PPI exerce grande influência na efetivação da

assistência, considerando-se a possibilidade de revisão do Plano Diretor de Regionalização com o objetivo de adequá-lo às necessidades de saúde da população, à definição de prioridades e à real capacidade instalada nos municípios.

As ações de saúde, quando organizadas por nível de complexidade, permitem ao gestor visualizar melhor a resolubilidade em seu território e a necessidade de encaminhamentos a serviços mais complexos, localizados fora de sua área.

(...)Visando reverter o panorama geral de desigualdades regionais existentes no Estado

do Rio de Janeiro e facilitar o acesso de todo cidadão fluminense a todos os serviços do SUS, inclusive os de maior complexidade, algumas estratégias e instrumentos foram pensados:

- a plena adoção da Programação Pactuada e Integrada - PPI da assistência ambulatorial e hospitalar;

- assessoria às pactuações intermunicipais de serviços referenciados, por intermédio de apoio direto aos gestores municipais e emissão periódica de relatórios;

- apoio à formação de consórcios intermunicipais de saúde;- apoio à consolidação de fóruns regionais permanentes de negociação;- auxílio à criação e consolidação de Centrais Regionais de Regulação,

compreendendo ações relacionadas ao papel coordenador do gestor estadual nas políticas de saúde.

Com relação à programação dos recursos financeiros da assistência, objetiva-se otimizar sua utilização pelos Municípios e pelo Estado, estabelecendo e aperfeiçoando continuamente, em conjunto com os gestores municipais, a metodologia de alocação que considere, além da população e da capacidade instalada, indicadores de saúde, características locais e regionais, a efetiva utilização dos recursos e o impacto causado pelas ações de saúde desenvolvidas. A PPI é fruto de um consenso sobre a distribuição dos recursos federais do Ministério da Saúde, destinados à atenção de média e alta complexidade, nos níveis ambulatorial e hospitalar.

A programação baseia-se em parâmetros de atenção definidos pela Comissão PPI, integrada por técnicos da SES/RJ e dos municípios. O parâmetro definido para cada conjunto de procedimentos é multiplicado pela população, chegando-se então ao recurso financeiro destinado à atenção de cada município.

Existindo capacidade instalada no município para execução daqueles procedimentos, o recurso é destinado a uma parcela que configurará o teto financeiro municipal. Caso não exista a capacidade instalada, o recurso deverá ser referenciado, por meio de um pacto entre gestores, para um município que detenha aquele tipo de recurso. A integração é facilitada pelo papel coordenador da Secretaria de Estado de Saúde, que participa da consolidação das referências e cumprimento dos pactos.

Os gestores municipais definem os procedimentos que desejam referenciar e para qual município se dará esta referência, respeitando os valores financeiros definidos por meio dos parâmetros acima mencionados. As referências são programadas por procedimentos, no entanto a execução deverá ser acompanhada pelo valor total financeiro, referenciado pelo município solicitante. A eqüidade, transparência e publicidade na distribuição dos recursos do SUS é um objetivo importante a ser alcançado. Adiante temos um gráfico explicativo do processo:Programação Pactuada e Integrada/SES/Municípios

=Programação Pactuada do Município

+Programação Referenciada* de Outros

‘A’ Executada ou

Municípios

não no Próprio Município

* Sistema de referência (população referenciada): é a estratégia de encaminhar usuários para serviços de maior complexidade, previamente acordados, visando complementar a resolubilidade da unidade de saúde. Fonte: Secretaria de Estado de Saúde/RJ - SES/RJ

Quando solicitado pelos gestores municipais, são efetuadas revisões de repactuação de realização de procedimentos, sendo os tetos financeiros publicados mensalmente no Diário Oficial do Estado e disponibilizados na página da SES/RJ na Internet.

Os recursos financeiros do Sistema de Informações Hospitalares - SIH e do Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA, no âmbito da SES, são, na verdade, valores programados, transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde, no caso de municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal, ou depositados diretamente na conta do mantenedor do prestador de serviço, que pode ser o Estado ou os Municípios, quando forem suas as unidades prestadoras.

A Programação Pactuada e Integrada é considerada um importante processo que influencia diretamente na descentralização, regionalização e hierarquização da assistência, tendo em vista que facilita a interlocução entre os Gestores Estadual e Municipais, resultando na consecução de informações necessárias à confecção do Plano Diretor de Regionalização - PDR.

5.3.5 - Plano Diretor de RegionalizaçãoTal como o Plano Estadual de Saúde, o Plano Diretor de Regionalização foi

publicado em 2002, com vigência retroativa a 2001. Nesse ponto, também deve ser observada a necessidade de que a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro sincronize as ações de planejamento com as de execução.

(...)Em julho de 2001, foram realizadas, nas noves regiões do Estado, Oficinas

Descentralizadas de Planejamento da Regionalização da Assistência à Saúde no Estado do Rio de Janeiro. Permitiu-se com isso iniciar o processo de planejamento integrado entre os gestores municipais e estadual em busca da construção de sistemas funcionais de saúde. Foram analisados os seguintes temas: Regionalização da atenção básica, Regionalização da média e alta complexidade e conformação dos módulos assistenciais. O objetivo das oficinas era o de dar continuidade ao projeto de integração nacional, iniciado com o I Seminário de Planejamento Estratégico em Saúde do Estado do Rio de Janeiro, realizado em novembro de 2000.

Esse processo pode ser considerado como uma fase preliminar para a elaboração do Plano Diretor de Regionalização, atendendo-se dessa forma à proposta da NOAS/2001 no que concerne aos critérios geográficos, de população, acessibilidade, capacidade instalada e de oferta de serviços, incluindo nível de complexidade.

Plano Diretor de Regionalização é fundamentalmente um processo de definição da melhor forma de organizar a assistência à saúde no âmbito Estadual. A sua proposta é imprimir maior eficácia, eficiência e eqüidade ao sistema de saúde, por meio da racionalização do uso dos serviços de saúde. (...)

Seguindo a abrangência do Plano Diretor, observa-se que o mesmo descreve o sistema de regulação dos fluxos de referência no Estado e o respectivo Plano Estadual de Regulação. Por último, o Plano Diretor descreve a rede de serviços de alta complexidade com sua respectiva rede de referências.

5.3.6 - Plano Diretor de InvestimentosProcura dimensionar as necessidades de investimentos a partir das necessidades

assistenciais, identificadas segundo níveis de complexidade conforme o PDR, onde a assistência básica é de responsabilidade dos módulos de saúde, a média complexidade é de abrangência regional e a alta complexidade é de abrangência macro regional e até estadual.

5.3.7 - O Cartão Nacional de Saúde - Cartão SUS - no processo de apoio à assistência à saúde no Estado do Rio de Janeiro

O Cartão SUS tem a característica de vincular os usuários aos serviços realizados pelo Sistema Único de Saúde. Trata-se de um banco de dados que contém o número nacional de identificação do usuário do SUS, tornando possível o acompanhamento dos atendimentos efetuados numa precisão próxima ao ideal. Facilita a aferição do desempenho na prestação dos serviços de saúde, além de demonstrar, por meio da origem da demanda, possíveis deficiências e as respectivas correções a serem efetuadas.

(...)5.3.8 - A Comissão Intergestores Bipartite - CIB e a Comissão Intergestores

Tripartite - CIT no contexto da regionalização no Estado do Rio de Janeiro(...)Formadas paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão

de representação estadual dos Secretários Municipais de Saúde (CONSEMS), tais comissões se configuram no âmbito estadual como a instância privilegiada de negociação e decisão quanto aos aspectos operacionais do SUS, tendo como eixo principal a prática do planejamento integrado entre as instâncias municipais e estadual de governo. Note-se que os processos relativos ao financiamento, à descentralização da estrutura gestora do SUS e à estruturação e funcionamento da rede de serviços necessitam da apreciação e aprovação na CIB para serem implementados.

Ressalte-se que não há interferência quanto às deliberações da CIB e dos Conselhos de Saúde, bem como ao incentivo à participação e controle social. Cabe ao Conselho Estadual de Saúde referendar e aprovar as definições e propostas encaminhadas pela CIB, bem como fiscalizar suas ações. Na ocorrência de divergências entre esses dois órgãos, o Conselho Estadual de Saúde deliberará acerca do assunto e o encaminhará, posteriormente, à Comissão Intergestores Tripartite para apreciação. Persistindo a divergência, o tema será encaminhado ao Conselho Nacional de Saúde para devida solução.

A Comissão Intergestores Bipartite do Rio de Janeiro - CIB-RJ(...)As principais funções da CIB são:a) Elaboração de propostas para a implantação e operacionalização da gestão

descentralizada do sistema (normalização, planejamento, programação integrada, controle e avaliação);

b) Acompanhamento da implantação e adaptação das Normas Operacionais Básicas do SUS, reguladoras do processo de organização do sistema de saúde, às condições específicas de cada estado;

c) Proposição de medidas reguladoras das relações estado/município e intermunicipais;

d) Acompanhamento e avaliação da implantação da gestão descentralizada das ações e serviços de saúde nos estados e municípios;

e) Definição e aprovação de critérios para a alocação de recursos federais, de custeio e de investimentos para a cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar nos municípios;

f) Desenvolvimento de estudos específicos para o equacionamento de problemas identificados na operacionalização das políticas de saúde regional e estadual.

Comissão Intergestores Tripartite - CIT(...) É formada paritariamente por membros do Ministério da Saúde, da entidade de

representação nacional do conjunto dos secretários estaduais de saúde (CONASS) e da entidade de representação nacional do conjunto dos secretários municipais de saúde (CONASEMS).

Sua principais atribuições são discutir e elaborar propostas e definir diretrizes e estratégias para implantação e operacionalização do Sistema Único de Saúde e promover a articulação entre as três esferas de governo, de forma a otimizar a execução das ações e garantir a direção única em cada instância.

(...)5.3.9 - Principais Ações implementadas pela SES/RJ no período de 1999 a 20015.3.9.1 - Assistência Integral à Saúde da Mulher e da CriançaO objetivo desse programa é criar condições favoráveis para que os municípios

desenvolvam ações que elevem os padrões de saúde da população materno-infantil. Quanto à saúde da mulher, objetiva a prevenção e o controle da morte materna, o planejamento familiar e a humanização do pré-natal e do nascimento. Foram mantidas as ações desenvolvidas pelo Comitê de Prevenção e Controle da Morte Materna visando reduzir o número de óbitos.

Implantou-se o Programa de Melhoria da Qualidade do Atendimento nas maternidades das seguintes unidades de saúde: Pró-Matre; Hospital Geral de Bonsucesso e Hospital Pedro II. Anteriormente esse serviço era realizado apenas pelo Hospital Rocha Faria.

Quanto ao planejamento familiar, foram realizados eventos de capacitação para os profissionais de saúde dos municípios do Estado, além da distribuição de contraceptivos para 323 unidades ambulatoriais localizadas nos municípios.

5.3.9.2 - Programa Saúde da Família - PSF e Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS

O Programa de Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários em Saúde utilizam estratégias, em parcerias com os municípios, objetivando minimizar as desigualdades sociais e reorganizar o modelo de atenção à saúde.

A Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - SES/RJ informou que em 1999 aumentou o número de equipes de 89 para 137; em 2000 passou para 401 e em 2001 o total foi de 707 equipes, distribuídas pelos municípios do Estado.

O PSF oferece equipe de profissionais integrada aos moradores e à comunidade com a missão de solucionar/minimizar os problemas locais de saúde, implementando as seguintes ações:

- realizar atividades educativas, preventivas e de promoção à saúde;- proporcionar atendimento médico e de enfermagem;

- realizar exames laboratoriais, vacinas, curativos e injeções;- organizar os encaminhamentos a especialistas e internações;- promover ações integradas com áreas de educação, de desenvolvimento social, de

habitação e de urbanização em prol da melhoria da comunidade;- incentivar a participação comunitária e o exercício da cidadania.Quanto ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, a Secretaria de

Saúde informou que no ano de 1998 existiam 1.287 agentes comunitários, em 1999 eram 1.484, em 2000 o número foi ampliado para 3.361 e em 2001 atingiu o total de 5.471 agentes.

(...)5.3.9.3 - Integração com os MunicípiosConsiderando a desigualdade estrutural existente entre os municípios do Estado do

Rio de Janeiro, a Secretaria de Estado de Saúde - SES, com vistas a facilitar o acesso do cidadão aos serviços de saúde, desenvolveu ações junto aos municípios objetivando organizar fluxos intermunicipais voltados para uma efetiva regionalização. Essas ações buscaram melhorar as relações até então existentes entre o Estado e os Municípios. As ações praticadas foram as seguintes:

- programação dos recursos financeiros referentes à assistência para todos os municípios do Estado;

- negociações entre gestores por meio da Programação Pactuada e Integrada - PPI, incorporando o processo de referência e contra-referência;

- apoio à formação de consórcios intermunicipais;- apoio à consolidação dos fóruns regionais permanentes de negociação; e- orientação quanto à criação e consolidação das Centrais de Regulação.5.3.10 - Região Metropolitana do Rio de JaneiroInicialmente, cumpre lembrar que o presente trabalho abrangeu cinco municípios da

Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, quais sejam: Belford Roxo, Rio de Janeiro, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti. (...)

Estudaremos agora a regionalização da assistência à Saúde nos cinco Municípios que foram objeto do nosso trabalho de auditoria. Nesse contexto, mister é destacar a importância do Município do Rio de Janeiro, que tem um papel relevante na Regionalização da Saúde no Estado, tendo em vista possuir uma capacidade instalada maior e mais preparada. Essa característica faz do Município o maior prestador de serviços de saúde no âmbito estadual, evidenciando as carências existentes nos demais. Ressalte-se ainda as disparidades observadas quanto à qualidade das informações prestadas a esta equipe pelos Municípios visitados, evidenciando uma melhor capacidade de resposta por parte dos Municípios de Belford Roxo e São João de Meriti.

5.3.10.1 - Município do Rio de JaneiroA Secretaria Municipal de Saúde do Município do Rio de Janeiro atualmente atende

a uma população de cerca de 6 milhões de habitantes do município, além de aproximadamente mais 4 milhões da Região Metropolitana da Cidade. Ressalte-se que nos últimos cinco anos a rede assistencial expandiu-se de forma considerável, incorporando-se várias unidades de saúde que eram gerenciadas pela União (Postos de Assistência Médica - PAM’s, Maternidades e Hospitais do antigo INAMPS e/ou Ministério da Saúde). Simultaneamente, a rede municipal de Hospitais, e nesse caso incluem-se as emergências e as unidades básicas (Centros e Postos de Saúde), ampliou a sua área de atuação, englobando novos programas, juntamente com a oferta de outros serviços necessários.

A expansão ocorrida na implantação do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro possibilitou, por outro lado, uma visibilidade maior de uma cultura de excessiva centralização no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde da Capital, fator que veio afetar de forma considerável sua estrutura. Adiante, estão descritos alguns aspectos importantes que merecem destaque, considerando a forte influência que exercem no bom desenvolvimento dos serviços de saúde, conforme informações obtidas no decorrer dos trabalhos:

- As aquisições de material e insumos básicos, por exemplo, que já estavam descentralizadas nas unidades federais, passaram a seguir o critério da rede própria municipal, sem que houvesse qualquer reestruturação dos setores competentes;

- As coordenações da área, por sua vez, assumiram uma responsabilidade de responder pelo gerenciamento de um grande número de unidades para o qual não tinham governabilidade, nem organização. Isso tudo contribuiu para, entre outros aspectos, a desarticulação da rede, mais observada nas áreas onde havia grandes hospitais que, por demandarem agilidade, recorriam diretamente ao nível central, onde as decisões nem sempre consideravam as necessidades das demais unidades daquela região e da rede como um todo.

Por conta do descrito, a Secretaria Municipal de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro elaborou um diagnóstico acerca da centralização política e administrativa nas ações, atividades e procedimentos adotados no âmbito da SMS. A origem desse procedimento repousa na necessidade de implantar uma rede hierarquizada e descentralizada, visando agilidade na solução dos problemas, transparência na administração dos recursos, bem como eficiência e eficácia nos serviços de saúde oferecidos à população. O resultado foi a elaboração de propostas para o desenvolvimento de uma descentralização gerencial eficiente sob o tema ‘Descentralização da Gestão Municipal em Saúde no Rio de Janeiro’.

Programa de Saúde da Família no Município do Rio de JaneiroConsoante anteriormente explanado, o PSF é uma forma de atendimento diferente da

tradicional, em que a equipe de saúde prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, fazendo o atendimento e acompanhamento de toda a família. O atendimento é prestado na unidade de saúde ou no domicílio. As famílias são cadastradas na sua própria residência e o planejamento das ações de saúde é feito com a participação da comunidade.

(...)A expansão do programa teve início efetivo em 1999, quando a SMS decidiu ampliar

o novo modelo de assistência. O núcleo de saúde da comunidade existente na SMS iniciou imediatamente estudos de viabilidade para implantação do PSF em diversos bairros. A escolha destes locais obedeceu a diversos critérios:

- Demanda das organização comunitárias, algumas delas de longo tempo, solicitando serviços de saúde comunitários;

- Demanda dos Conselhos Distritais, orçamento cidadão, e programa ‘Favela Bairro’;

- Facilidade inicial de acesso e implantação local;- Vazios assistenciais - estratégias de ampliação de cobertura; e- Facilidade para identificar prioridades e estabelecer estratégias apropriadas.(...)Programa Agente Comunitário de Saúde - PACS no Município do Rio de Janeiro

O PACS é compreendido como uma estratégia transitória para o PSF. Sua meta é contribuir para a reorganização dos serviços de saúde, integração das ações entre os diversos profissionais e para ligação efetiva entre a comunidade e as unidades de saúde. O agente comunitário de saúde (ACS) é uma pessoa da própria comunidade, preparada para orientar as famílias no cuidado de sua saúde e da saúde da comunidade, devendo agir em sintonia com a Unidade de Saúde mais próxima. Identifica problemas, orienta, encaminha e acompanha a realização dos procedimentos necessários à proteção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde das pessoas daquela comunidade. Cada ACS atende cerca de 750 pessoas.

(...)Atualmente são 437 agentes comunitários atuando no Município do Rio de Janeiro,

que formam uma equipe constituída por 15 a 20 agentes, supervisionados por uma enfermeira. Cada agente acompanha aproximadamente 200 famílias (...).

Projeto Piloto ‘Sistema Integrado de Atenção à Urgência e Emergência’Tem por objetivo criar o Sistema Integrado de Atenção à Urgência e Emergência

visando melhorar a qualidade da atenção médica, facilitando o acesso da população à assistência e organizando o fluxo de referência de acordo com as suas necessidades. O projeto piloto será implementado na Zona Oeste do Município do Rio de Janeiro, mais especificamente nos bairros de Santa Cruz e Campo Grande, em consonância com a Portaria n° 814 do Ministério da Saúde, de junho de 2001.

Central de RegulaçãoO município do Rio de Janeiro, por estar habilitado na gestão Plena do Sistema

Municipal, tem sob sua responsabilidade a regulação de todos os serviços localizados em seu território. Em Saúde Pública, regular significa coordenar, orientar e gerenciar as vagas já existentes para consultas especializadas, exames de diagnóstico, cirurgias e internações. O processo de regulação visa facilitar o acesso aos recursos assistenciais necessários para cada demanda, com critérios regulatórios pactuados e transparentes, organizando e controlando a oferta de serviços de saúde referente a internações, consultas especializadas e exames de alta e média complexidade por meio de centrais informatizadas e interconectadas. Nesse sentido, a Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro implantou uma Central de Regulação, que inicialmente vem regulando somente procedimentos relacionados a Revascularização e Implante de Marcapasso, com a perspectiva da regulação da totalidade dos leitos hospitalares existentes no município, incluindo-se todos os procedimentos de alta e média complexidade.

5.3.10.2 - Outros Municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro visitados (Belfort Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti)

(...)A demanda por serviços de saúde nas Unidades Federais, precipuamente no Hospital

Geral de Bonsucesso, originária dos Municípios integrantes da Região Metropolitana, fundamenta-se principalmente em dois aspectos importantes: a capacidade instalada e o grande número de modalidades de atendimentos ambulatoriais, de emergência e internação (média e alta complexidade).

(...)A excessiva demanda por serviços no HGB, além de influenciar na qualidade do

atendimento (superlotação), vem sendo agravada pela falta de pessoal, mais sentida na emergência, Maternidade e Centro Cirúrgico, situação merecedora de atenção por parte do Ministério da Saúde.

Por outro lado, faz-se mister ressaltar a iniciativa da criação do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF. Consórcios intermunicipais de saúde são entidades que reúnem diversos municípios para a realização de ações conjuntas, permitindo racionalizar o uso dos recursos, como equipamentos, recursos humanos e instalações hospitalares, evitando ociosidade do equipamento público para atendimento à saúde. No consórcio, os municípios atuam conjuntamente no atendimento à saúde da população. A formação de consórcios intermunicipais de saúde está prevista pela Lei Orgânica da Saúde - Lei n° 8.080/90, artigos 7º, 10º e 18º, e pela Lei n° 8.142, artigo 3º.

A gestão do Consórcio é feita por três conselhos (conselho de prefeitos, conselho de secretários de saúde e conselho fiscal) e uma diretoria administrativa, responsável pelas questões financeiras e jurídicas. A instituição do Consórcio como associação civil, de direito privado, sem fins lucrativos e com registro no Cartório de Registro Civil de Pessoas Jurídicas da cidade-sede, assegura, em grande parte, a continuidade do programa de uma gestão para outra. A participação da população, representada pelos Conselhos Municipais de Saúde, também contribui para a continuidade do programa, sendo um mecanismo de controle sobre os serviços prestados. (...)

5.3.10.2.1 - Município de Belford Roxo(...)A Secretaria Municipal de Saúde do município informa também que sua gestão

descentralizou as ações de saúde, ampliando e implementando os programas de saúde nas suas unidades básicas, adequando-os de acordo com a população adstrita. Adiante, com base nessas informações, serão resumidas as principais ações praticadas no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde.

Programas de Saúde implementados: Programa de Controle das DST/AIDS, Programa de Saúde Mental, Programa de Hanseníase, Programa de Controle da Tuberculose, Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher e Programa de Saúde da Família.

Cumpre destacar algumas deficiências existentes no Município de Belford Roxo que, na sua maioria, são comuns a todos o outros Municípios do Estado, excetuando-se, em alguns casos, a Cidade do Rio de Janeiro, por suas características próprias já mencionadas anteriormente:

Nível ambulatorial:1) Déficit de consultas de especialidades, com carência de profissionais médicos em

algumas especialidades, tais como Clínica Cirúrgica, Clínica Cirúrgica Infantil, Reumatologia, Hematologia, Mastologia, Nefrologia e Oncologia. Em relação a Oncologia, existe dificuldade em referenciar os pacientes mesmo aqueles com diagnósticos já estabelecidos, a exemplo das pacientes de Câncer de Mama e Ginecológico, para os Centros Especializados em Oncologia;

2) Necessidade de referenciar pacientes para realizar exames de imagem de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada ao município do Rio de Janeiro e Nova Iguaçu, por não possuir esses serviços no município, na rede própria e contratada. Há, por outro lado, suficiência de exames de imagem de Raio X Simples e Contrastado e em todos os tipos de Ultra-sonografia;

3) Déficit de Equipes de PSF/PACS para cobrir a população, por falta de profissionais médicos que queiram aderir ao programa, mesmo com salário diferenciado, na carga horária estipulada (40 horas semanais) e por falta de recursos financeiros

necessários para aquisição de equipamentos, reformas e construção de unidades adequadas para implantar o programa.

Nível hospitalar1) Déficit de leitos em Clínica Médica e Cirúrgica;2) Inexistência de Leitos de Psiquiatria, Clínica Cirúrgica Pediátrica, Ortopedia e

Reabilitação;3) Inexistência de leitos de alta complexidade, tais como UTI/UI adulto, UTI/UI

pediátrico, UTI/UI neonatal, unidade coronariana e obstétrico de alto risco.5.3.10.2.2 - Município de Duque de Caxias(...)A rede municipal de saúde de Duque de Caxias conta com um quantitativo de cargos

que totaliza 2.126 profissionais (SMSDC/CRH,1997). Excluem-se destes números os médicos com extensão de carga horária, os cooperativados que prestam serviço na rede (em número de 267 até outubro de 1997) e os Agentes Comunitários do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (P.A.C.S./MS). Entre as ações realizadas pela Secretaria Municipal de Saúde do Município de Duque de Caxias destaca-se a priorização do Programa de Saúde da Família/Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PSF/PACS).

(...)5.3.10.2.3 - Município de Nova Iguaçu(...)A Secretaria Municipal de Saúde do município informou, em seu Plano de Saúde, que

até o final de 2004 poderá oferecer cobertura médica diferenciada a 66% de sua população. Desse total, estima-se que aproximadamente 17% dos munícipes não procuram a rede de assistência municipal, em alguns casos apenas a emergência, devido ao uso de planos particulares de saúde e por falta de orientação, demandando ações de educação em saúde, de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental. Entre os programas desenvolvidos pela SMS de Nova Iguaçu, destacaremos o Programa de Saúde da Família.

Programa de Saúde da Família - PSFSeu principal objetivo é promover a qualidade de vida e intervir nos fatores que a

colocam em risco. A partir deste novo modelo, as Unidades Básicas de Saúde foram transformadas em Unidades de Saúde da Família e passaram a resolver a maior parte dos problemas de saúde (cerca de 85%), pois agem de forma mais abrangente, envolvendo diversos setores, como, por exemplo, educação, saneamento, meio ambiente, dentre outros. Na cidade de Nova Iguaçu atuam 25 equipes de Saúde da Família em diversos bairros e cerca de 23 mil famílias fazem parte do programa (cerca de 100 mil pessoas).

Uma das propostas do PSF é realizar um levantamento das condições de vida de toda a família, para que os procedimentos necessários possam ser implantados. Nos casos onde forem diagnosticados problemas mais complicados, que exijam exames ou procedimentos mais complexos, estes são encaminhados para as Unidades de Saúde referência, para que o tratamento adequado seja prestado.

A Cidade de Nova Iguaçu possui um total de 25 equipes de Saúde da Família com aproximadamente 23 mil famílias cadastradas (100 mil pessoas).

(...)Além do Programa de Saúde da Família - PSF, a Secretaria Municipal de Saúde de

Nova Iguaçu desenvolve os seguintes programas: Programa de Educação e Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes - PECHAD, Programa de Assistência Integral a Saúde da

Mulher, da Criança e do Adolescente - PAISMCA, Programa de Combate à Hanseníase, Programa de Combate à Tuberculose, Programa de Saúde Mental e Programa de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária do Câncer (COMUNTAPP).

Ademais, temos os seguintes programas a serem implantados pela SMS: Programa Saber Saúde, Centro de Tratamento da Dependência de Nicotina, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar/CCIH, Vigilância Epidemiológica, Programa de DST/HIV/AIDS, Programa do Idoso, Programa Atenção Básica em Saúde Bucal e Programa Saúde Bucal no Programa Saúde da Família.

(...)5.3.10.2.4 - Município de São João de Meriti(...)A Municipalidade tem uma capacidade instalada que compreende 08 (oito) Casas de

Saúde Conveniadas, 07 (sete) Clínicas Particulares Conveniadas, 11 (onze) Unidades de Serviços Públicos-SUS e uma Unidade Hospitalar Infantil. (...)

Outra questão que merece destaque refere-se ao tema Deficiências da Saúde, conforme observado a seguir:

- Falta de profissionais nas áreas de atendimento - Médicos Especialistas, Auxiliares de Enfermagem, Técnicos de Enfermagem, Ajudante de Serviços. Quanto a esses itens, foi informado que ‘...encontra-se em fase de estudos a realização de concurso para suprir essa deficiência, porém sem prazo definido’;

- Morosidade no trâmite dos processos de licitação, pois a atual Política Governamental não é priorizada nessa área de atendimento;

- Dificuldades na manutenção da infra-estrutura da saúde; e- Falta de definição de uma capacitação e reciclagem de pessoal pela atual Política

Governamental de Saúde.5.3.11 - A integração dos hospitais militares e universitários com o Sistema Único

de Saúde - SUS no Estado do Rio de JaneiroPreliminarmente, é necessário demonstrar, quanto à integração dos Hospitais

Militares e Universitários ao Sistema Único de Saúde, a orientação expressa no Relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde, acerca do Tema ‘Gestão e Organização dos Serviços de Saúde’, contida no item nº 2.2.3, conforme segue:

‘item 2.2.3. ‘SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE NÃO INCORPORADOS AO SUS’1. Os hospitais e ambulatórios da Rede Sarah e universitários, além dos

governamentais que ainda se mantêm fechados ou restritivos aos Usuários do SUS, como aqueles das Forças Armadas, Polícias Militares e Institutos de Previdência de Servidores, devem se incorporar ao SUS de modo gradual e responsável, subordinando-se aos princípios constitucionais de universalidade, eqüidade, regionalização e hierarquização. Devem ser preservados os direitos dos trabalhadores, as fontes de financiamento e o caráter público desses estabelecimentos.

2. Os hospitais universitários devem ser incorporados plenamente ao SUS, sem perda de suas fontes de financiamento, que devem ser ampliadas, observando-se também os seguintes princípios:

1. atuar principalmente na prestação de cooperação técnica, capacitação e educação continuada para a rede de Unidades e Serviços de Saúde, de acordo com as necessidades dos órgãos gestores e em conformidade com os Planos de Saúde;

2. garantir atividades de ensino, pesquisa e extensão (extra-muros) para todos os cursos da área da saúde e afins;

3. manter a oferta de seus serviços de modo integrado à rede de serviços do SUS, particularmente na referência especializada e de alta complexidade, e integrando-se na gestão municipal, microrregional, regional e estadual, dependendo do seu porte e da complexidade de suas ações;’

No que concerne aos Hospitais Militares e Universitários, cumpre destacar a orientação contida na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências), mais precisamente o preceituado no art. 45, parágrafos 1º e 2º:

‘Art. 45 - Os serviços de saúde dos hospitais universitários e de ensino integram-se ao Sistema Único de Saúde - SUS, mediante convênio, preservada a sua autonomia administrativa, em relação ao patrimônio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extensão nos limites conferidos pelas instituições a que estejam vinculados.

§ 1º - Os serviços de saúde de sistemas estaduais e municipais de previdência social deverão integrar-se a direção correspondente do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme seu âmbito de atuação, bem como quaisquer outros órgãos e serviços de saúde.

§ 2º - Em tempo de paz e havendo interesse recíproco, os serviços de saúde das Forças Armadas poderão integrar-se ao Sistema Único de Saúde - SUS, conforme se dispuser em convênio que, para esse fim, for firmado’.

A seguir, arrolamos os hospitais militares localizados no Estado do Rio de Janeiro:- Hospital Naval Marcílio Dias- Hospital Central da Polícia Militar do Rio de Janeiro- Hospitais da Aeronáutica:- Hospital Central da Aeronáutica- Centro de Medicina Aeroespacial- Casa Gerontológica Brigadeiro Eduardo Gomes- Hospital de Aeronáutica dos Afonsos- Odontoclínica de Aeronáutica dos Santos Dumont- Centro de Medicina Aeroespacial(...)A rede de Hospitais Universitários no Estado do Rio de Janeiro está assim

constituída:1) Hospital Universitário Antônio Pedro (Universidade Federal Fluminense)(...)Atualmente, o Hospital Universitário Antônio Pedro é a maior e mais complexa

unidade de saúde da Grande Niterói. Considerado, na hierarquia do SUS, como Hospital de nível terciário e quaternário, isto é, hospital regional de alta complexidade de atendimento, que atende, além do município de Niterói, uma clientela de municípios vizinhos. Sua área de abrangência atinge cerca de onze municípios, com uma população estimada em mais de dois milhões de habitantes, e, pela proximidade com a cidade do Rio de Janeiro, atende também parte da população desse município. A instituição vincula-se ao Centro de Ciências Médicas (CCM), sendo sua direção assessorada por um conselho técnico presidido pelo Diretor do CCM e composto por representantes das várias unidades e departamentos atuantes no hospital, bem como por sua diretoria. O hospital goza de autonomia financeira relativa, dependendo das decisões centrais no que tange a pessoal. A unidade gestora (O Hospital Universitário Antônio Pedro) é possuidora de autonomia administrativa, sujeita a auditorias periódicas pelos órgãos de controle do Governo

Federal. Sua dotação orçamentária aprovada pelo Congresso Nacional e repassada ao hospital está, obrigatoriamente, vinculada à existência de arrecadação financeira proveniente do único convênio existente (SUS - Sistema Único de Saúde).

(...)2) Instituto de Psiquiatria (Universidade Federal do Rio de Janeiro)(...)O Instituto é Centro Colaborador, em Saúde Mental, da Organização Mundial da

Saúde - OMS, para Ensino, Pesquisa e Treinamento em Serviços. Seu Programa de Pós-graduação abrange as áreas de Psiquiatria, Psicanálise e Saúde Mental. É o mais antigo e representativo Programa de Pós-graduação nessas áreas do Brasil, tendo como principal objetivo cooperar no ensino, na pesquisa a divulgação da psiquiatria e das ciências afins, não só no Brasil como no exterior.

(...) O Instituto de Psiquiatria mantém-se representado por uma comissão permanente na Organização Mundial de Saúde e é hoje considerado como um centro de referência e excelência em sua área de atuação, tanto pelos seus usuários (pacientes), quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pelo Ministério da Saúde, pela Comunidade Científica, pelos Gestores e Auditores da Saúde (Conselhos). Atualmente é credenciado pelo SUS e pelo Ministério da Saúde como uma ‘Unidade de Excelência Porte 04’.

O Instituto de Psiquiatria conta hoje com 44 docentes (10 do próprio Instituto, 24 do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina e 10 professores visitantes e convidados de outras unidades universitárias) e um total de 238 funcionários técnico-administrativo.

Para manter sua estrutura de funcionamento, o Instituto de Psiquiatria da UFRJ recebe do Sistema Integrado de Administração Financeira (SIAF) verbas do Governo Federal, através da Sub-Reitoria de Patrimônio e Finanças (sr3), cujo controle é informatizado, da UFRJ e do Ministério da Educação. Recebe, também, através de Convênio com a Fundação Universitária José Bonifácio - FUJB - (apostila 01/79) recursos gerados pelo próprio Instituto de Psiquiatria através de prestação de assistência em saúde mental. Esses recursos são repassados através da FUJB, pelo Ministério da Saúde (DATASUS) e pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro .

3) Instituto de Neurologia Deolindo Couto(...)Na área de pesquisa, o Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC) projetou-se

no estudo das manifestações neurológicas da doenças de Chagas, das neuroparasitoses, do tratamento cirúrgico da epilepsia e da doenças de Parkinson. Mantêm-se no INDC linhas de pesquisas das doenças neuromusculares da Esclerose Lateral Amiotrófica, do Parkinsonismo, das manifestações neurológicas do alcoolismo e da doença de Alzheimer.

Os seguintes programas estão em plena atividade: CEPRAL (Centro de Pesquisa e Reabilitação do Alcoolismo), PROVE (Programa de Valorização do Envelhecimento), ABRE (Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica), PROEPI (Programa de Epilepsia), APAZ (Projeto Alzheimer) e Setor de Neuropsicologia.

O INDC conta com aparelhagem moderna adequada para o esclarecimento diagnóstico e tratamento de grande maioria das afecções neurológicas e neurocirúrgicas.

O INDC atende a grande número de pacientes provenientes não só da sua área programática (AP2 - SUL) mas também de diversos municípios do Rio de Janeiro como de outros estados, o que demonstra a falta de atendimento especializado em neurologia e neurocirurgia nesse estado.

4) Instituto de Ginecologia (Universidade Federal do Rio de Janeiro)(...)Hoje, o IG da UFRJ encontra-se entre os mais importantes órgãos do Centro de

Ciências da Saúde, tendo alcançado notoriedade nacional no universo da Ginecologia5) Instituto de Tisiologia e Pneumologia (Universidade Federal do Rio de Janeiro)(...) Definida as premissas básicas para essa integração [do Instituto ao Campus

Universitário da Ilha do Fundão], chegou-se à proposta de transformação do Instituto de Tisiologia e Pneumologia (ITP) em Instituto de Doenças do Tórax (IDT), com ampliação da sua área de atuação para abranger também a cardiologia e a cirurgia cardíaca, premiando, assim, a destacada interação coração-pulmão que caracterizou os primeiros anos de existência do Instituto.

6) Hospital Escola São Francisco de Assis (Universidade Federal do Rio de Janeiro)

O HESFA vem destacando-se no campo da Reabilitação pela assistência diferenciada que promove tanto para sua clientela internada, quanto para a externa. A faixa etária da clientela atendida na HESFA é bem ampla - de 3 (três) meses, com atendimentos de estimulação essencial, fisioterapia e fonoaudiologia a 80 (oitenta) anos, com o programa da Terceira Idade. É no momento, o maior hospital público de Reabilitação da região sudeste, sendo o único que possui 100 (cem) leitos ativos.

O HESFA vem implementando o Programa de Assistência Integral ao Portador de HIV/AIDS - PAIPHA, iniciado em agosto de 1997, conta com mais de 200 (duzentos) clientes inscritos e assistidos pelo menos uma vez por mês. (...)

7) Hospital Universitário Clementino Fraga Filho(...)O Hospital se constitui em campo de treinamento e desenvolvimento para os cursos

de graduação e pós-graduação das Faculdades de Medicina, Enfermagem, Nutrição e Serviço Social. Também propicia o treinamento de profissionais de nível médio, nas áreas de enfermagem, nutrição e administrativa.

Destaca-se, o Hospital, em seu papel de referência e excelência regionais no ensino e na pesquisa em AIDS (Referência Nacional), além de suas atividades em procedimentos de tecnologia de ponta em pneumologia, hematologia, transplantes renais, medula óssea e fígado.

Do ponto de vista assistencial, ressaltamos o atendimento a pacientes que apresentam patologias de alta complexidade, nas áreas anteriormente mencionadas, sendo que os pacientes portadores de HIV são também assistidos no sistema de ‘hospital-dia’.

8) Maternidade Escola Rio de Janeiro (Universidade Federal do Rio de Janeiro)(...)No momento, possui além da área clínica e medicina fetal, projetos de perinatologia,

assistência intensiva ao neonato, genética pré-natal e desenvolvimento de técnicas de ensino de Assistência Integral à Saúde da Mulher e da Criança. Possui ainda cursos de graduação em medicina, enfermagem, nutrição, assistente social, psicologia, fonoaudiologia e curso de pós-graduação nível mestrado (16 alunos matriculados) e doutorado .

9) Instituto Puerilcultura e Pediatria Martagão Gesteira(...)O IPPMG, como órgão suplementar da UFRJ, desempenha suas funções de

assistência, ensino e pesquisa, estabelecidas como objetivos básicos da instituição. Por

suas características estruturais, pode ser definido como uma instituição voltada ao atendimento especializado dos problemas de saúde na infância, tendo-se moldado, ao longo do tempo, em hospital de referência para atendimento de condições clínicas complexas, sem, contudo, perder de vista a importância e a necessidade de desenvolver atividades assistenciais ligadas à atenção primária.

10) Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNI-RIO)

(...)O Hospital Universitário Gaffrée e Guinle é essencialmente um hospital de ensino.

Só no módulo profissional do Curso de Medicina, possui 500 alunos de graduação e 200 de pós-graduação, além dos alunos das Escolas de Nutrição, Enfermagem e Biomedicina. O Hospital conta também com estagiários de outras instituições públicas e privadas de diferentes áreas de estudo (Serviço Social, Psicologia, Fonoaudiologia, Laboratório, etc.).

(...)Considerando todo o anteriormente exposto quanto às Unidades de Saúde Militares e

Universitárias, e tendo em conta os procedimentos de alta complexidade por elas prestados no âmbito do SUS, cabe sugerir que o Ministério da Saúde e a Secretaria de Estado de Saúde, em parceria com o Ministério da Educação, estudem a melhor maneira de inserção dessas unidades na rede de Saúde do Estado do Rio de Janeiro.

6 - Indicadores de Desempenho6.1 - Indicadores presentes na NOASUm indicador de desempenho é um número, percentagem ou razão que mede um

aspecto do desempenho, com o objetivo de comparar esta medida com metas preestabelecidas. Historicamente, os indicadores de desempenho selecionados foram aqueles aprovados pela Comissão Intergestores Tripartite para o acompanhamento da atenção básica durante o ano de 1999, nos municípios habilitados conforme a NOB-SUS 01/96.

A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. (...)

Dessa forma, o Pacto de indicadores da Atenção Básica é um instrumento nacional de monitoramento das ações e serviços de saúde referentes à atenção básica, conforme instituíram a Portaria GM/MS 3.925 de 1998, que aprovou o Manual para Organização da Atenção Básica, e a Portaria nº 476 de 1999, que regulamentou o processo de acompanhamento e avaliação da atenção básica. O Pacto intenta ser um instrumento formal de negociação entre gestores das três esferas de governo (municipal, estadual e federal), cujos objetos de negociação são metas a serem alcançadas em relação a indicadores de saúde previamente acordados.

(...) Em 2002 a relação de indicadores do Pacto refletiu as áreas da atenção básica definidas como prioritárias pela NOAS: controle de tuberculose, eliminação da hanseníase, controle da hipertensão, controle do diabetes mellitus, ações de saúde bucal, ações de saúde da criança, ações de saúde da mulher e outras de caráter geral, conforme Portaria nº 1.121, de 17.06.2002, perfazendo um total de 47 indicadores. Os indicadores estaduais, em geral, reproduziam a relação de indicadores municipais, à exceção do ano de 2001, que apresentou dois indicadores exclusivos para os estados, acrescidos aos 17 que eram comuns a ambos, municípios e estados.

(...)

6.2 - Utilização dos indicadores e influência no planejamento de saúdeA idéia do Pacto deve ser concebida não somente como um instrumento de controle

pelo nível federal das ações executadas ou dos resultados alcançados pelos estados e municípios, mas também como um elemento indutor da institucionalização do processo de avaliação em saúde, tanto no Ministério da Saúde quanto nas secretarias estaduais e municipais.

Para aumentar o poder descritivo dos indicadores é necessário o emprego das seguintes estratégias: a utilização repetida do mesmo indicador por um longo período de tempo, construindo-se as séries históricas, e a análise conjunta de um grande número de indicadores inter-relacionados.

Ora, no caso do Pacto da Atenção Básica, em vigor em versões diferentes há apenas três anos, não há elementos suficientes para se julgar a pertinência de manter ou modificar os atuais indicadores. É necessária a construção de séries históricas, ampliando as possibilidades de análise dos indicadores e, conseqüentemente, de conhecimento da realidade. Para o cumprimento do Pacto é fundamental investir na integralidade dos sistemas de informação, que são a fonte que produzem esses indicadores.

Torna-se útil organizar grupos de indicadores, a serem analisados em conjunto, para avaliar cada uma das áreas definidas como prioritárias. Para cada grupo é de bom alvitre que sejam incluídos indicadores de estrutura, de processos e de resultados. No caso da avaliação da atenção à saúde da criança, verificou-se como principal um indicador de resultado (taxa de mortalidade infantil) ao qual agregaram-se indicadores complementares de processo (proporção de óbitos infantis por causas mal-definidas) e de estrutura (cobertura do Sistema de Informação de Mortalidade - SIM). Para os indicadores de resultados é necessário estabelecer prazos mais ou menos longos, enquanto que para os demais é possível definir prazos mais curtos. Ao menos para os indicadores de resultados, dada a sua complexidade, mais importante que definir metas ou objetivos quantificados, é avaliar tendências.

Historicamente, a construção dos Sistemas de Informação vinha sendo voltada para uma racionalidade de centralização e verticalização, que se demonstrava na organização e disponibilidade dos bancos de dados nacionais. O que se verificava, a partir dessa concepção, era o acúmulo de dados, com pequena utilização para apoio à decisão e poucas informações integradas para dar conta da complexa situação de saúde nas diferentes regiões do país.

Com a implantação do SUS, redirecionou-se o Sistema de Informação em Saúde a fim de que os indicadores escolhidos refletissem a concepção de saúde que deve nortear o Sistema Único e subsidiar as análises necessárias ao seu desenvolvimento.

Nesse sentido, através do Ministério da Saúde, vem sendo implantada a Rede Nacional de Informações em Saúde - RNIS, que busca desenvolver a capacidade informacional, em todos os níveis, para operação dos cinco maiores sistemas: Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH), Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA), Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

(...)Atuação do Governo do Estado do Rio de JaneiroNo Plano Estadual, são definidos os programas prioritários para a Secretaria de

Estado de Saúde, de acordo com as prioridades definidas internamente e regionalmente com os municípios. Dessa forma, selecionaram-se indicadores mínimos relevantes para

avaliação da efetividade do Plano e dos Sistemas de Saúde através de metas. Como forma de avaliação, os indicadores foram sistematizados por eixos de intervenção (Recursos Humanos em saúde e qualificação do profissional em saúde, Assistência Farmacêutica, Atenção à saúde materno- infantil, Assistência em Hematologia e Hemoterapia, Integração com os municípios na área de saúde, Programa de Saúde da Família, Saúde cidadã-controle social, Programa de controle da tuberculose, Ações da área de dermatologia sanitária-Plano de aceleração da eliminação da hanseníase, controle de doenças imunopreveníveis, Controle das doenças crônico- degenerativas, Controle das doenças sexualmente transmissíveis e AIDS, Ações de saúde bucal, Ações de saúde mental, Prevenção de acidentes e violência, Ações em saúde do idoso, Ações em saúde do trabalhador, Ações em saúde para pacientes portadores de necessidades especiais e Política Estadual de atenção à saúde dos povos indígenas).

Ressalte-se, no entanto, que estes indicadores ainda estão em processo de construção, sujeitos a reformulações e repactuações, conforme as avaliações do grupo de trabalho (composto por diferentes setores da SES/RJ e dois representantes de cada região do Estado indicados pelos Conselhos Municipais) constituído para este fim. A avaliação, acompanhamento e monitoramento desses indicadores possibilitará que estes sejam instrumentos eficazes para o balizamento das ações nas respectivas áreas, auxiliando o cumprimento das metas.

Não obstante todo o anteriormente exposto, cabe destacar que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras. Há a necessidade pois de implementar, no âmbito federal e estadual, um monitoramento dos indicadores de desempenho, de modo que estes subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, conforme discriminado na NOAS 01/2002.

Indicadores de desempenho em unidades de saúdeA aferição do desempenho das unidades de saúde e dos gestores da saúde

possibilitará a descoberta de pontos de estrangulamento no Sistema e, através de monitoramento, permitirá a implementação tempestiva de melhorias. Para isso, as unidades de saúde devem possuir indicadores que possibilitem a comparação das atividades semelhantes que desempenhem, e também, para confronto com seu desempenho histórico. A ausência de indicadores impossibilita classificar o desempenho da unidade como satisfatório para o Sistema. (...)

Quanto ao descrito no parágrafo acima, vale destacar a iniciativa da Secretaria de Estado de Saúde/RS, em parceria com a Universidade do Vale dos Sinos, que instituiu indicadores para as principais unidades da rede pública da Região Metropolitana de Porto Alegre/RS, com o intuito de permitir a avaliação da rede de saúde metropolitana da capital gaúcha. Para isso, foi elaborado o Sistema de Indicadores Padronizados para Gestão Hospitalar - SIPAGEH, desenvolvido em conjunto por um grupo de 12 hospitais do Rio Grande do Sul. A implantação desse sistema iniciou-se em junho de 1998, por meio de uma reunião entre 7 hospitais, visando à escolha de um grupo de indicadores que pudesse ser trocado entre os mesmos, como forma de comparação de resultados e geração de planos de melhorias. A discussão resultou em um grupo de 15 indicadores passíveis de serem medidos por todos os hospitais. A análise e divulgação dos indicadores é efetuada mensalmente pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos - Unisinos, localizada em São Leopoldo, na Grande Porto Alegre, escolhida por não manter vínculos formais com nenhum dos hospitais do grupo.

(...)Essa iniciativa deve, no nosso entendimento, ser avaliada pela Secretaria de Estado

de Saúde/RJ, juntamente com as Secretarias Municipais de Saúde, com o apoio do Ministério da Saúde, de maneira que sejam adotados nas unidades de saúde indicadores de desempenho específicos, possibilitando monitoramento e comparação de desempenhos, e apresentando à população a eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços.

7 - Fundo Municipal de Saúde7.1 - Repasse Fundo a FundoO Fundo Nacional de Saúde - FNS utiliza a modalidade de transferência de recurso

fundo a fundo para descentralizar recursos destinados a operacionalizar as ações no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Principal instrumento de canalização e gestão dos recursos financeiros do SUS, o Fundo Municipal de Saúde nada mais é do que um instrumento de gestão e não deve ser considerado como um fim em si mesmo. Tem como finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos pelas SMS, facilitar os repasses de recursos entre esferas de governo, garantir que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins, facilitar o controle social e propiciar maior racionalidade na alocação e gestão dos recursos da saúde. O FMS é uma conta especial para onde devem ser canalizados todos os recursos financeiros destinados à saúde, qualquer que seja sua origem. Entretanto, não se trata de fundo administrativo autônomo com personalidade jurídica própria, órgão, unidade orçamentária ou unidade contábil e sim como um ente contábil, ou seja, um conjunto de contas especiais que identificam e demonstram as origens e as aplicações de recursos de um determinado objetivo ou serviço. Os recursos são repassados de forma regular e automática, independentemente de convênio ou instrumento congênere, segundo os critérios, valores e parâmetros da cobertura assistencial estabelecidos pelo art. 35 da Lei nº 8.080/90. (...)

Segundo o disposto na Lei nº 8.142/1990, art. 4º, para receberem os recursos os Municípios deverão contar com:

a) Fundo de Saúde;b) Conselho de Saúde;c) Plano de Saúde;d) Relatório de gestão;Contrapartida de recursos nos respectivos orçamentos; eComissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o

prazo de dois anos para a sua implantação.É importante observar que a lei de criação do fundo deve contemplar as exigências

estabelecidas pelas Leis nº 4.320/64, 8.080/90 e 8.142/90, além de recomendações específicas dos demais instrumentos normativos do SUS. Ou seja, a lei de criação do Fundo de Saúde deve garantir a correta definição legal de fundo especial, além de possibilitar o cumprimento das exigências próprias do Sistema Único de Saúde. Mais que um instrumento jurídico, deve ser um elemento de viabilização do SUS. O gestor do fundo é a Secretaria Municipal da Saúde (art. 9º da Lei nº 8.080/90). O patrimônio do fundo pertence à prefeitura. A fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde. Para esse fim, o Secretário deve encaminhar plano de aplicação com a distribuição das cotas financeiras por unidades e programas, demonstrativos mensais de receita e despesa, convênios e contratos, demonstrativos de auxílios e subvenções. A Lei n° 8.689, de 27 de julho de 1993, em seu artigo 12, estabelece que ‘o gestor do Sistema Único de Saúde, em cada esfera de

governo, apresentará, trimestralmente, ao Conselho de Saúde e em audiência pública na Câmara de Vereadores, para análise e ampla divulgação, relatório detalhado contendo, dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, auditorias, serviços produzidos no próprio e contratados’.

No entanto, dúvidas costumam surgir quanto aos papéis e responsabilidades de cada órgão envolvido. Após a aprovação da lei de criação do fundo de saúde pelo legislativo, a mesma deve ser regulamentada através de decreto do poder executivo. Este decreto regulamenta os aspectos particulares da movimentação da coisa pública. Questões como descentralização, delegação de competências, responsabilidade pelo assinatura de cheques, compras, empenhos, entre outros, devem ser previstos e regulamentados através de tal instrumento, lembrando sempre que a legislação do SUS estabelece que a gestão do fundo e seus recursos cabe à SMS.

Dessa forma, a administração do fundo de saúde será definida em função das atribuições e competências determinadas na lei de sua criação e no decreto que a regulamenta. Em alguns casos, a administração pressupõe atividades mais complexas, em função, principalmente, do porte do governo ao qual pertence. Nessas situações, parte das funções de execução orçamentária e financeira são descentralizadas, e a estrutura contábil do fundo é independente da contabilidade geral em que as atividades são desenvolvidas, por meio, entre outros, de instrumentos informatizados.

A receita dos fundos pode ser proveniente de recursos orçamentários municipais consignados à Secretaria de Saúde, transferências da União (Correntes 1721.09.01 e Capital 2421.09.01) e do Estado (Correntes 1722.09.01 e Capital 2422.09.01), multas e juros de mora relativos a infrações ao código sanitário, taxas de fiscalização sanitária, outras taxas específicas, contribuições e donativos, auxílios e subvenções, bem como operações de crédito.

O acompanhamento da produção médica das Unidades credenciadas na rede SUS é efetuado através dos seguintes sistemas:

- Procedimentos Ambulatoriais - Os dados disponíveis são gerados a partir das informações enviadas pelas Secretarias Municipais em gestão plena e Secretarias Estaduais de Saúde através do Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA/SUS;

- As Bases de Dados Municipal e Estadual são recebidas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS (conforme Portaria MS/SAS nº 51 de 21/06/95), que gera o Banco de Dados Nacional SIA/SUS. As Bases de Dados Municipal e Estadual são recebidas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS (conforme Portaria MS/SAS nº 51 de 21/06/95), que gera o Banco de Dados Nacional SAI/SUS;

- Procedimentos Hospitalares- Os dados disponíveis são oriundos do Sistema de Informações Hospitalares - SIH-SUS, gerenciado a nível nacional pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) e do DATASUS, e a nível do Estado pela Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (SES/RJ), através do Centro de Informações da Saúde (CISA), órgão da Subsecretaria de Planejamento e Desenvolvimento (SPD), e das Secretarias Municipais de Saúde (SMS).

Desde dezembro de 1997, as unidades hospitalares participantes do SUS (públicas, universitárias ou filantrópicas/privadas credenciadas) no Estado do Rio de Janeiro enviam as informações das internações efetuadas através da AIH - Autorização de Internação Hospitalar para os gestores municipais, que as integralizam, validam e compatibilizam com os tetos financeiros hospitalares. Posteriormente, são enviadas à SES/RJ para análise

e geração do banco de dados estadual a ser encaminhado ao DATASUS, que gera os créditos referentes aos serviços prestados, formando uma valiosa Base de Dados contendo informações de grande parte das internações hospitalares realizadas no Brasil.

A despesa do Fundo Municipal de Saúde pode incluir: gastos diretos e indiretos com saúde; financiamento de programas de saúde; salários, gratificações e encargos; serviços, pagamento de contratos e convênios; obras, equipamentos e instrumental; material de consumo, desenvolvimento de recursos humanos e amortização de dívidas.

7.2 - Gestão x ContabilizaçãoInicialmente, compete informar que os dados institucionais disponibilizados pelos

Municípios visitados variam bastante entre si, bem como a forma de apresentá-los (através de Relatórios de Gestão e outras publicações gerenciais), não configurando desta forma uma disposição homogênea, como veremos adiante. A estrutura organizacional de cada Secretaria Municipal, com suas peculiaridades, tem um peso significativo na amplitude e qualidade dos dados apresentados.

Prefeitura Municipal do Rio de JaneiroO Plano de Contas consigna contas específicas para os registros dos fatos

relacionados com a execução orçamentária, financeira e patrimonial do Fundo, para escrituração da contabilidade própria do Fundo, integrada na contabilidade geral, não havendo necessidade de uma contabilidade para o Fundo independente da Contabilidade Geral.

(...)A obtenção da gestão plena dos recursos do SUS de todas as unidades garantiu à

Prefeitura maior autonomia na condução política do setor de saúde. Ao ser habilitado como gestor pleno do Sistema Municipal de Saúde, o Município passou a ser responsável pelo comando operacional de todas as ações e serviços de saúde realizados em seu território, sejam ambulatoriais ou hospitalares.

A execução orçamentária e financeira do FMS da Prefeitura do Rio de Janeiro, conforme os valores publicados pelo balancete da Controladoria Geral do Município - CGM, revelam que a gestão do FMS até o segundo semestre de 2002 apresentou uma arrecadação orçamentária no valor de R$ 546.406.093,96 e um montante de despesas orçamentárias realizadas de R$ 850.325.647,84.

(...)Da previsão orçamentária atualizada para o ano de 2002, foi arrecadado até o

segundo trimestre o equivalente a 46% da receita total, considerando-se o déficit de previsão de R$ 82 milhões. O déficit de previsão apontado demonstra a intenção do Executivo de incorporar ao presente orçamento sobras financeiras de anos anteriores.

Por sua vez, os saldos financeiros existentes na conta do FMS, enquanto não utilizados, podem ser aplicados em fundos de aplicação de curto prazo ou em operações de mercado aberto, lastreadas em títulos da dívida pública, junto à instituição financeira depositária dos recursos, que no caso do Município do Rio é o Banco do Brasil. Em 30/06/2002, o saldo do disponível era de R$ 222.056.759,18, e, deste montante, 93% (R$ 207.240.813,77) se encontrava em aplicações financeiras.

Demonstramos a seguir a evolução das disponibilidades do FMS no período de 1999 a junho de 2002:Receitas (R$) Despesas (R$) Saldo (R$)

Até 1999

87.820.507,03

2000 641.258.465,93 634.328.068,11 94.750.904,852001 1.052.024.987,97 989.918.355,90 156.857.536,92Jan/02 92.333.589,62 77.132.946,88 172.058.179,66

Fev/02 77.897.152,42 60.643.511,00 189.311.821,08Mar/02 101.515.216,20 71.918.247,49 218.908.789,79Abr/02 88.740.054,36 103.077.715,56 204.571.128,59Mai/02 93.667.266,73 71.855.020,07 226.383.375,25Jun/02 100.224.534,81 104.551.150,88 222.056.759,18

Fonte: Balanços GeraisVerificamos que permanece uma tendência ao entesouramento dos recursos, tendo

em vista que, enquanto no exercício de 2000 deixaram de ser aplicados aproximadamente 7 milhões, e no ano de 2001 cerca de 62 milhões, até o segundo trimestre de 2002 esse acúmulo de saldo, entre dezembro de 2001 e junho de 2002, já era de 66 milhões (R$ 222 milhões - R$ 156 milhões).

Ressaltamos a importância da realização de um bom planejamento, levando em conta todas as variáveis que, de forma direta ou indireta, influenciam o cronograma de execução, com o objetivo de eliminar, ou reduzir ao máximo possível, indesejáveis descompassos entre a receita e a despesa.

Prefeitura Municipal de Belford Roxo(...)Em 2001, a participação das Receitas da União no total da Receita arrecadada (R$

113.564.625,75) alcançou R$ 38.848.104,81, tendo as transferências do Sistema Único de Saúde atingido o valor de R$ 17.778.924,57.

(...)Prefeitura Municipal de Nova Iguaçu(...)Em 2001, as transferências do MS/FNS para o Sistema Único de Saúde alcançaram

R$ 49.150.353,97 (...).Prefeitura Municipal de Duque de Caxias(...)O saldo disponibilizado para o ano de 2002 foi de R$ 1.789.806,77, após o ingresso

de receitas de verba extra-orçamentária, outros créditos, rendimentos de aplicação financeira e deduções com despesas de verbas extra-orçamentárias e despesas com recursos próprios.

Prefeitura Municipal de São João de Meriti(...)Em 2001, as transferências da União para o município (Sistema SUS e Convênios)

alcançaram R$ 34.343.550,97 (...).(...)Cumpre informar que os municípios visitados editaram decretos regulamentando os

papéis e responsabilidades de cada órgão envolvido, prevendo que a gestão e propriedade dos recursos pertencem às respectivas Secretarias Municipais de Saúde.

(...)Não foram vistos processos licitatórios concernentes às respectivas despesas, sendo

demonstrados pelos municípios as respectivas distribuições de gastos conforme as tabelas apresentadas pelos mesmos.

8 - Conselhos de Saúde8.1 - DefiniçãoConforme a Resolução nº 33/92 do Conselho Nacional de Saúde, pode-se definir um

Conselho de Saúde como o órgão ou instância colegiada de caráter permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante da estrutura básica da Secretaria ou

Departamento de Saúde dos Estados e Municípios, com composição, organização e competência fixadas em lei. O Conselho consubstancia a participação da sociedade organizada na administração do Sistema de Saúde, propiciando o controle social desse sistema. Constitui-se o controle social na participação da sociedade civil, incluindo aqui usuários dos serviços, na concepção, controle e avaliação das políticas e ações de saúde.

8.2 - Composição dos ConselhosA participação comunitária é prevista na Lei nº 8.142/92, tornando os Conselhos

uma instância privilegiada na discussão da política de saúde. Prevê ainda a instituição de fóruns institucionalizados de participação, através da formação de conselhos federal, estaduais e municipais de saúde e a realização periódica de conferências de saúde, também nestes três níveis. O Decreto nº 99.438, de 07.08.90, dispõe sobre a composição e organização do Conselho Nacional de Saúde. Um Conselho de Saúde deverá ser composto por representantes do Governo, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços de saúde e usuários, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária.

(...)A representação total dos conselhos deve ser distribuída da seguinte forma: 50% de

usuários, 25% de trabalhadores de saúde e 25% de prestadores de serviços (públicos e privados). Os representantes dos usuários deverão ser indicados impreterivelmente pelas suas entidades.

Em relação aos Conselhos Municipais de Saúde, propõe-se uma composição semelhante à dos Conselhos Estaduais, adaptada ao Município. Geralmente, não será necessária a presença de representante do Governo Federal, a não ser em casos especiais, que serão definidos localmente. Os usuários terão representação semelhante à dos Conselhos Estaduais. Os outros segmentos deverão ser representantes do Governo Estadual, do Governo Municipal, dos trabalhadores da área da saúde e dos prestadores de serviços de saúde de entidades filantrópicas e não filantrópicas.

Nenhum conselheiro poderá ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas consideradas de relevância pública.

8.3 - Estrutura dos Conselhos de SaúdeOs organismos de Governo Estadual e Municipal deverão dar apoio e suporte

administrativo para a estruturação e funcionamento dos Conselhos, garantindo-lhes dotação orçamentária.

O Conselho de Saúde deverá ter como órgãos o Plenário e o Colegiado Pleno e uma Secretaria Executiva com assessoria técnica. O Plenário ou Colegiado Pleno será composto pelo conjunto de conselheiros.

Os atos dos Conselhos serão homologados pelo chefe do poder executivo local, podendo esta atribuição ser delegada aos respectivos secretários Estadual e Municipal de Saúde, conforme o caso.

(...)8.4. Competência dos Conselhos de SaúdeOs Conselhos de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, que têm

algumas competências já definidas nas leis federais e complementadas pelas legislações estaduais e municipais, poderão ainda:

- atuar na formulação e controle da execução da política de saúde, incluídos seus aspectos econômicos, financeiros e de gerência técnico-administrativa;

- estabelecer estratégias e mecanismos de coordenação e gestão do SUS, articulando-se com os demais colegiados em nível nacional, estadual e municipal;

- traçar diretrizes de elaboração e aprovar os planos de saúde, adequando-os às diversas realidades epidemiológicas e à capacidade organizacional dos serviços;

- propor a adoção de critérios que definam qualidade e melhor resolutividade, verificando o processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos na área;

- propor medidas para o aperfeiçoamento da organização e do funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS;

- examinar propostas e denúncias, responder a consultas sobre assuntos pertinentes a ações e serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Colegiado;

- fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de saúde;- propor a convocação e estruturar a comissão organizadora das Conferências

Estaduais e Municipais de Saúde;- fiscalizar a movimentação de recursos repassados à Secretaria de Saúde e/ou ao

Fundo de Saúde;- estimular a participação comunitária no controle da administração do Sistema de

Saúde;- propor critérios para a programação e para as execuções financeira e

orçamentária dos Fundos de Saúde, acompanhando a movimentação e destinação de recursos;

- estabelecer critérios e diretrizes quanto à localização e ao tipo de unidades prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS;

- elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento;- estimular, apoiar ou promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na área

de saúde de interesse para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde; e- outras atribuições estabelecidas pela Lei Orgânica da Saúde.8.5. Atuação dos Conselhos Municipais de SaúdeO Conselho Municipal de Saúde da cidade do Rio de Janeiro foi criado pela Lei nº

1.746, de 23.07.91. Entre as atribuições do Conselho, temos o auxílio à administração pública na formulação de estratégias e no controle da execução de políticas públicas de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Compete também ao Conselho a organização da Conferência Municipal de Saúde a cada dois anos.

É constituído de forma paritária por 34 membros titulares e igual número de suplentes, que representam os segmentos de usuários, profissionais de saúde, prestadores de serviços (público, privado e filantrópico) e gestores do SUS, e 10 representantes dos Conselhos Distritais de Saúde das Áreas de Planejamento, todos com mandato de dois anos. É presidido pelo Secretário Municipal de Saúde e dispõe de uma Coordenadoria Técnica, órgão da SMS, para prestar apoio administrativo e assessoramento técnico.

(...)Pela Lei nº 2.011, de 31.08.93, foram constituídos dez Conselhos Distritais de Saúde

com atuação em cada uma das Áreas de Planejamento (AP) da cidade, vinculados ao Conselho Municipal de Saúde, para auxiliá-lo, e com funções semelhantes a este em suas respectivas áreas de abrangência. Todos os integrantes são eleitos nas Conferências Distritais de Saúde para cumprirem mandato de dois anos.

8.6 - Outras Considerações

Considerando que os Conselhos foram criados tendo como princípios a participação efetiva de todos os setores sociais no controle e a avaliação das políticas de saúde, constatamos que, na prática, isso não ocorre, pois através das Atas dos Conselhos Municipais de Saúde verifica-se a diferença de preparo entre os segmentos dos usuários e os demais segmentos.

Nas condições sócio-políticas brasileiras não há como deixar de reconhecer a assimetria entre os membros dos Conselhos de Saúde, do ponto de vista do acesso a informações e a outros recursos de poder, dificultando o efetivo cumprimento dos objetivos desses fóruns.

Importa destacar que a Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde, ocorrida nos dias de 03 e 04 de julho de 2002, aprovou uma recomendação prevendo que o Conselho coordenará a elaboração e condução da Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde. De acordo com esta recomendação, o financiamento da Política Nacional de Educação de Conselheiros de Saúde deverá ser assegurada nos orçamentos do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Haverá, também, a criação de uma comissão permanente de acompanhamento da Política Nacional de Educação de Conselheiros de Saúde no CNS.

Dessa forma, firmou-se uma parceria entre a Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde do Ministério da Saúde (SIS/MS), o Conselho Nacional de Saúde (CNS) e o Ministério Público (MP), culminando com a criação do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social no SUS.

O Projeto de capacitação prevê atingir 399 conselheiros estaduais e 43.207 conselheiros municipais de saúde em todo país, enquanto que o projeto de formação em Direito Sanitário propõe-se a alcançar 1.263 promotores e procuradores de justiça.

Cumpre informar que, até o presente momento, entre os 835 Conselheiros do Estado do Rio de Janeiro (estaduais e municipais) foram capacitados 448, restando 387 a capacitar.

(...)Observou-se que a atuação dos Conselhos no cumprimento de suas atribuições legais

poderia ser mais efetiva, destacando-se como exemplo a ausência de participação na formulação de políticas de saúde, com seus objetivos, prioridades, estratégias e diretrizes, no planejamento de gastos, na aprovação e discussão do Plano de Saúde Municipal, bem como na programação financeira do SUS (fls. 215/237 Anexo I).

9 - Regulação9.1 - Conceito e ImportânciaConsoante já extensamente explanado, o Sistema Único de Saúde - SUS tem como

princípios a universalidade, o acesso com igualdade e a integralidade da assistência. Para a garantia desses princípios, a rede de assistência do SUS, constituída de serviços públicos e de serviços privados conveniados, deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada. A NOAS 01/2002 dispõe, no seu Capítulo II.3, que ‘as funções de controle, regulação e avaliação devem ser coerentes com os processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde, tendo em vista sua importância para a revisão de prioridades e diretrizes, contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto na saúde da população’, acrescentando que o fortalecimento das funções de controle, regulação e avaliação dos gestores do SUS deve se dar, principalmente, na avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão, na relação com os prestadores de serviços, na qualidade da assistência, na aferição do grau de

satisfação dos usuários e ainda na capacidade de obter resultados que traduzam o impacto sobre a saúde da população. Nesse contexto, integrando o processo de implementação da NOAS 01/2002, temos a regulação das ações de saúde, importante instrumento de gestão e fortalecimento da capacidade gestora.

Em Saúde Pública, regular significa coordenar, orientar e gerenciar as vagas já existentes para consultas especializadas, exames de diagnóstico, cirurgias e internações. O Complexo Regulador Assistencial ligado ao Sistema Único de Saúde, enquanto um instrumento ordenador, orientador e definidor da atenção à saúde, compreende a concepção que institui ao poder público o desenvolvimento de sua capacidade sistemática em responder de forma rápida, qualificada e integrada às demandas de saúde nos diferentes níveis e etapas do processo de assistência, com base no interesse social e coletivo.

O processo de regulação visa, precipuamente, facilitar o acesso aos recursos assistenciais necessários para cada demanda, com critérios regulatórios pactuados e transparentes, organizando e controlando a oferta de serviços de saúde referente a internações, consultas especializadas e exames de alta e média complexidade por meio de centrais informatizadas e interconectadas. Dessa forma, possibilita-se um acesso mais ágil e democrático da população, poupando o usuário do SUS de percorrer diferentes hospitais ou municípios em busca do atendimento, garantindo o acesso dos pacientes e otimizando os recursos disponíveis no SUS. O que se pretende com a regulação é um melhor gerenciamento dos serviços, de forma que o paciente seja atendido o mais rápido e da forma mais democrática possível. Essa atividade é realizada por meio de centrais de regulação, que terão o seu funcionamento e características por nós a seguir explanados.

(...)A Central de Regulação garante pois maior agilidade no atendimento, evitando que o

paciente fique, de hospital em hospital, à procura de vaga para internação. O gerenciamento das vagas existentes permite ainda compatibilizar com precisão a oferta e a demanda dos serviços de saúde em todo o Estado, combinando melhoria no atendimento ao usuário com economia de recursos financeiros. A Central deve abranger as ações e serviços de saúde de média e alta complexidade da microrregião e região de saúde que exigem relação adequada entre demanda e oferta, tendo como referência a Programação Pactuada e Integrada. As consultas de especialidades, os serviços de apoio diagnóstico terapêutico e os leitos de urgência/emergência devem estar sob controle da Central e portanto sob o controle do gestor, implicando uma nova relação com os prestadores públicos e privados, eis que as ações de saúde passam a obedecer ao critério de necessidade da população e não mais dos prestadores, promovendo otimização dos recursos de média e alta complexidade. Dessa forma, a Central põe fim ao chamado clientelismo ainda porventura existente nas unidades de saúde, públicas ou privadas, pois os leitos deixam de ser um ‘domínio’ do Diretor da Unidade, passando a ser controlados efetivamente pela rede SUS.

Ademais, a Central de Regulação facilita sobremaneira a avaliação e o controle dos recursos de saúde, pois todas as ações, desde o atendimento no posto de saúde até uma eventual internação, são registradas no Sistema, que é monitorado diretamente pelo gestor. Vale lembrar também que a Central controla a agenda dos médicos e o uso e/ou ociosidade dos equipamentos, possibilitando dessa maneira uma avaliação mais precisa do desempenho da unidade. Além disso, permite incorporar a Programação Pactuada e

Integrada (PPI) e o Plano Diretor de Regionalização (PDR) no processo regulatório, disponibilizando informações sobre as referências entre municípios.

Assim, a Central de Regulação integra o processo de implementação da NOAS, articulando as diversas iniciativas e experiências relacionadas, entre as quais destacam-se as redes de urgência e emergência, o recadastramento e contratualização dos estabelecimentos de saúde (FCES), o projeto do Cartão SUS, o PACS (Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e PSF (Programa Saúde da Família) e as soluções de informática desenvolvidas pelo DATASUS. Além disso, como já explanado, relaciona-se estreitamente com a área de controle e avaliação das atividades assistenciais.

(...)A Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-SUS 01/2002 impõe, em vários

dispositivos, a regulação dos serviços de saúde (...).A Regulação da Assistência será operacionalizada por meio de Centrais de

Regulação Estaduais/Regionais/Municipais conforme sua área de abrangência, que dependerá de uma composição entre os diversos níveis de governo, em especial dos gestores estadual e municipais, considerando-se as necessidades características da região.

(...)Ao ensejo da conclusão deste item, podemos enumerar, sucintamente, as funções e

características principais das Centrais de Regulação:a) disponibilizar os leitos existentes na região de abrangência da

Central, distribuindo-os de acordo com as necessidades, utilizando protocolos previamente pactuados;

b) informar todos os recursos (profissionais e tecnológicos) necessários à internação;

c) permitir acesso mais ágil e responsável, menor distância e facilidade de acesso para o paciente e seus familiares, favorecendo as premissas de acolhimento e humanização do atendimento;

d) permitir o acompanhamento da alocação de leitos de internação;e) possibilitar a geração de AIH - Autorização de Internação

Hospitalar em disquete a partir das informações de internação e alta, permitindo o ‘batimento da AIH’ com as internações referenciadas pelas Centrais, o que garante maior controle dos recursos públicos e mantém atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde);

f) controlar a agenda dos médicos e o uso e/ou ociosidade dos equipamentos, possibilitando dessa maneira uma avaliação mais precisa do desempenho da unidade;

g) fazer com que os leitos deixem de ser um ‘domínio’ do Diretor da Unidade, passando a ser controlados efetivamente pela rede SUS;

h) facilitar a avaliação e o controle efetivo dos recursos de saúde;i) incorporar a Programação Pactuada e Integrada (PPI) e o Plano

Diretor de Regionalização (PDR) no processo regulatório, disponibilizando informações sobre as referências entre municípios;

j) produzir informações que podem subsidiar ações como a vigilância epidemiológica e a estratégia de Programa de Saúde da Família;

k) permitir o acompanhamento dos tetos financeiros dos municípios da região de abrangência.

Impende ressaltar, ainda, que os custos de operação das Centrais de Regulação são bastante reduzidos se comparados aos benefícios produzidos para o sistema.

Em virtude de todas essas considerações, forçoso é concluir que a regulação do sistema se traduz em democratização e agilidade do processo de prestação dos serviços de saúde, propiciando, ademais, maior controle e melhor avaliação do desempenho do Sistema, devendo a efetiva implantação e o desenvolvimento de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado do Rio de Janeiro ser incentivada e fomentada, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002.

9.2 - Central de Regulação do Estado do Rio de JaneiroDe acordo com as diretrizes da NOAS 01/2002, a regulação das referências

intermunicipais será subsidiada pelo processo de programação pactuada e integrada, sendo coordenada pelo gestor estadual, de maneira a reforçar o papel do estado no cumprimento das metas pactuadas. O estado tem portanto o papel de articular e integrar as centrais de regulação regionais e/ou microrregionais, monitorando os fluxos das referências intermunicipais, garantindo dessa forma o acesso do usuário à melhor assistência possível.

Segundo a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, é papel do estado na regulação das referências intermunicipais:

a) Criar mecanismos para a identificação da procedência dos usuários dos serviços ambulatoriais, enquanto não estiver disponível o Cartão Nacional de Saúde, para permitir o acompanhamento da PPI, e das referências intermunicipais;

b) Monitorar o cumprimento efetivo dos termos de compromisso para garantia de acesso, através de relatórios trimestrais com informações mensais a ser apresentado pelas SMS, acompanhando os fluxos das referências intermunicipais;

c) Identificar pontos de desajuste sistemático entre a pactuação efetuada e a demanda efetiva dos usuários, realimentando a PPI;

d) Intermediar o processo regulatório quando os fluxos pactuados no nível regional ou microrregional não forem suficientes para garantir o acesso do usuário aos serviços necessários, articulando com as centrais de regulação regionais ou microrregionais e intervindo para que haja disponibilização de vagas para o usuário no local mais próximo de sua residência;

e) Intervir quando não houver pactuação prévia na PPI entre os municípios, em demandas específicas, verificando em qual central municipal existe vaga disponível referenciando para aquela central a demanda;

f) Prestar apoio técnico aos municípios na elaboração dos seus planos municipais de controle, regulação e avaliação;

g) Intermediar acordos entre municípios em relação às condições estabelecidas para o referenciamento de usuários.

São dez as Centrais de Regulação que compõem o ainda incipiente complexo regulatório no Estado do Rio de Janeiro. (...)

Ainda predomina, no entanto, na Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e nas Secretarias Municipais de Saúde, a concentração de esforços pelos gestores e técnicos na gestão de sua própria Secretaria, sem articulação regional e organização de sistemas de saúde regionalizados, hierarquizados e resolutivos. Buscando mudar esse quadro, a SES/RJ elaborou um Plano definindo o Sistema de Regulação, Controle e Avaliação do funcionamento dos Sistemas de Saúde do Estado, estabelecido no Plano Estadual de Saúde. (...)

Cabe lembrar que, de acordo com o preceituado na NOAS 01/2002, nos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal a regulação dos serviços é de responsabilidade do próprio município, cabendo ao Estado coordenar o processo de pactuação das metas. Nos demais municípios a regulação da média e alta complexidade é de responsabilidade do Gestor Estadual. (...)

Cumpre-nos assinalar, todavia, que, pelos dados obtidos em nosso trabalho de campo, ainda não foi implantada, no âmbito estadual, uma Rede de Centrais de Regulação. Verdade seja, existem Planos elaborados pela SES/RJ nesse sentido, que, não obstante, são bastante incipientes. Cai a lanço insistir, pois, na importância da existência dessa Rede de Regulação, que, ademais, atende a uma instrução da NOAS 01/2002. Impõe-se, dessa forma, recomendar à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro que envide esforços no sentido da efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação, de acordo com as diretrizes da Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS-SUS 01/2002.

9.3 - Central de Regulação do Município do Rio de JaneiroComo já anteriormente estudado, a regulação sobre os serviços de saúde deve ser

realizada pelo responsável pela gestão desses serviços, reforçando o comando único. O município do Rio de Janeiro, por estar habilitado na gestão Plena do Sistema Municipal, tem pois sob sua responsabilidade a regulação de todos os serviços localizados em seu território. (...)

Desde o dia 19 de agosto de 2002 iniciou-se, pois, a regulação de oito procedimentos relacionados a Revascularização e Implante de Marcapasso. Espera-se que, em breve, a Central de Regulação esteja regulando todas as internações de Insuficiência Cardíaca, seguindo-se de um programa de atendimento pós-internação com consultas agendadas pela Central. Com o controle desses pacientes pelo sistema de regulação, a SMS-RIO, além de estar apta para avaliar o índice de reinternação, poderá disponibilizar com maior celeridade à pessoa que está sob cuidados médicos os medicamentos para tratamento em sua residência, através do Programa ‘Remédio em Casa’. Segundo elementos fornecidos pela SMS-RIO, a regulação do Procedimento de Revascularização do Miocárdio, que implica alto custo hospitalar, sob alta relevância, porém longa espera para a sua realização devido a obstáculos ao pré-operatório, suscita os mais notáveis benefícios aos pacientes, como a organização da ‘fila de espera’ e a redução dos tempos de permanência em internação (a média atual é de 20 dias, enquanto práticas correntes preconizam alta após 3-6 dias da intervenção), com a otimização do pré-operatório e conseqüente redução da taxa de mortalidade.

É importante assinalar que a insuficiência cardíaca é a doença clínica com maior custo hospitalar no Brasil e em outros países. Existem claras evidências de que incentivos ao tratamento direcionado a esse grupo, como se oferece através de ambulatórios especiais, logram reduzir o número de internações e reinternações, a mortalidade e o custo hospitalar. Segundo a SMS-RIO, uma redução da ordem de 50% das internações pode gerar uma economia de recursos superior a R$ 2.000.000,00 (dois milhões de reais) por ano, além de ocasionar benefício evidente à população.

A Central de Regulação já incluiu no Sistema as Unidades de Saúde que oferecem suporte para a regulação dos leitos clínicos para o pacientes de dengue. Do total de 132 Unidades Solicitantes previstas para a inclusão na base de informações, 72,7% estão configuradas e já possuem capacidade operacional. O número de Unidades Solicitantes para os Procedimentos Cardiológicos será acrescido de forma que a Central opere com a totalidade da Rede SUS, a saber, 282 Unidades, de natureza Municipal, Estadual, Federal,

Universitária, Privada, Filantrópica e Sindical. O Sistema conta com 30 UPS´s (Unidades Prestadoras de Serviços) executantes em sua base de dados, sendo que, para a inclusão de todos os Procedimentos Cardiológicos, temos um total de 44 Unidades.

A adaptação de pessoal das Unidades ao sistema requer a promoção de treinamentos em grande escala. Nesse intuito, foi criado um site com base de dados reais para simular os procedimentos de internação, exames e consultas, tendo sido também elaborado um Manual Passo a Passo para as Unidades Solicitantes e as Unidades Executantes. A Central tem mantido o treinamento interno com o Manual do Médico Regulador e tem uma Agenda aberta para treinamento dos usuários das Unidades. Segundo a SMS-RIO, o domínio do sistema pelos profissionais de regulação tem permitido a oferta de suporte aos operadores das Unidades em conexão com a Central, superando as dificuldades encontradas de modo on-line e on-time.

De acordo com a SMS-RIO, o Sistema atual utiliza apenas de 5 a 10% de sua capacidade de operação. A aquisição de Servidor Central, a ser instalado no IPLAN-RIO, e de roteadores nas Coordenações de Área de Planejamento (CAP), bem como a melhoria de conexão através da contratação de serviços telefônicos de banda larga para as Unidades com infra-estrutura deficitária, permitirá alargar a capacidade em uso. A respectiva licitação, já instaurada, possibilitará ao IPLAN-RIO colocar à disposição da Central um servidor cuja capacidade operacional atende ao projeto elaborado conjuntamente com o DATASUS para a conectividade dos Estabelecimentos de Saúde que integram o sistema.

(...)A seguir, apresentamos as perspectivas e metas futuras expostas pela SMS-RIO para

sua Central de Regulação:a) Regulação de Internações e Leitos Psiquiátricos, correspondentes a um quarto

da Capacidade Instalada Hospitalar na cidade;b) Melhoria física das instalações da Central: duplicação da área física,

aceleração da velocidade da rede de cabeamento e da central telefônica;c) Aporte de profissionais para assunção das funções de videofonia e regulação,

incluindo médicos para as atividades de rotina e plantonistas;d) Projeto de dimensionamento de conexão da rede SUS (IPLAN-DATASUS):

licitação concluída, aguardando-se ‘servidores’ e microcomputadores para transferência do ‘servidor’ principal do Sistema SISREG, do DATASUS para o IPLAN;

e) Em 2003, regulação da totalidade dos leitos hospitalares, efetivando-se a implementação progressiva da Central de Marcação de Consultas, com regulação de 100% dos procedimentos de alta complexidade e 50% dos procedimentos de média complexidade;

f) Em 2004, abrangência de regulação de 100% da ‘Média complexidade’.Como vemos, o planejamento da SMS-RIO aponta no sentido da regulação da

totalidade dos leitos hospitalares existentes no município, com a implementação efetiva da Central de Marcação de Consultas e da Central de Internação, incluindo-se todos os procedimentos de alta e média complexidade. Esse Projeto deve, portanto, dada a sua relevância, ser levado a efeito pela SMS-RIO e incentivado tanto pelo Ministério da Saúde, mediante a continuidade da cooperação técnica já existente, quanto pela SES/RJ, responsável pela organização de fluxos de referência e contra referência e implantação de estratégias de regulação no Estado.

9.4 - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF

Os consórcios intermunicipais de saúde representam parcerias estabelecidas entre governos municipais geograficamente próximos, que envolvem pactuação entre os gestores do sistema de saúde e estabelecem regras de financiamento de serviços e de acesso de clientelas com base em recursos dos municípios associados. Foram criados por intermédio da Lei n° 8.080/90 (...).

Nessa esteira, em fevereiro de 2000 a recém-criada Associação dos Prefeitos da Baixada Fluminense decidiu formar o Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, cujo projeto de criação foi financiado pelo Ministério da Saúde através de um convênio com o CEPESC/UERJ, que permitiu a contratação de técnicos e aquisição da maior parte dos equipamentos de infra-estrutura. O objetivo era criar uma ‘Câmara Técnica’, uma agência de fomento e de regulação, um fórum onde poderiam ser buscadas soluções para os problemas da região a partir das suas próprias experiências.

Quando os representantes dos Municípios envolvidos com a criação do CISBAF definiram seu Plano Diretor, fixaram alguns objetivos, entre os quais destacam-se a captação de recursos externos, a otimização dos recursos instalados e a luta pela melhoria dos indicadores de saúde, principalmente no que tange à saúde materno infantil. No Plano, o Consórcio é encarado como uma estratégia para alcançar a hierarquização e regionalização das ações e serviços de saúde, dentro do objetivo central de consolidação do Sistema Único de Saúde na Região. No mais, busca alcançar compartilhamento de recursos de saúde em uma base territorial regional, contribuindo para obter-se maior eficiência e eficácia do sistema de saúde.

Nesses dois anos de implantação consolidou-se a articulação institucional de 10 municípios da região da Baixada Fluminense, a saber: Nova Iguaçu, Duque de Caxias, São João de Meriti, Belford Roxo, Queimados, Japeri, Nilópolis, Itaguaí, Seropédica e Magé. Os municípios de Guapimirim, Paracambi e Mangaratiba, que foram fundadores do CISBAF em fevereiro de 2000, ao longo do tempo transformaram-se em células germinadoras de novos consórcios (região sul) ou agregaram-se a estruturas já existentes (Centro-Sul e Serrana).

Uma das primeiras tarefas do CISBAF foi a instalação, em conjunto o Governo do Estado do Rio de Janeiro e com o DATASUS, de uma Central de Regulação de Internações, que, por questões estratégicas, foi iniciada pela regulação de leitos obstétricos. Atualmente, a Central opera nas instalações do CISBAF, com equipamentos e funcionários alocados pelas diversas Prefeituras que compõem o consórcio, sendo que suas atividades estão sendo, aos poucos, estendidas. Segundo informações da Secretária Executiva do CISBAF, a média mensal de procedimentos obstétricos autorizados pela Central está em torno de 3500 (três mil e quinhentas), ou seja, quase a totalidade dos procedimentos obstétricos do SUS naquela região já passa pela Central. O objetivo é, em curto prazo, introduzir todas as especialidades, tornando a Central um efetivo instrumento de regionalização da assistência médica. Além disso, será possível realizar um diagnóstico preciso das carências da região, ensejando a busca de novos recursos financeiros para supri-las.

De fato, é de ser relevada a iniciativa da Associação dos Prefeitos da Baixada de formar um Consórcio Intermunicipal de Saúde buscando a hierarquização e regionalização das ações e serviços de saúde, destacando-se, nesse sentido, a criação de uma Central de Regulação de Internações. Não obstante, é de verificar-se o ainda precário funcionamento dessa Central e do Consórcio como um todo. Entendemos pois ser de fundamental importância que se ofereçam incentivos, tanto ao nível Federal quanto

Estadual, visando ampliar a atuação do CISBAF, implementando-se efetivamente os objetivos delineados em seu Plano Diretor.

9.5 - SISREG - Sistema de Centrais de RegulaçãoCabe ao Ministério da Saúde o papel fundamental de instrumentalizar Estados e

Municípios para a organização dos sistemas funcionais de saúde, otimizando os recursos disponíveis de modo a garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços necessários para a resolução dos seus problemas de saúde. Daí, o desenvolvimento, por aquele Ministério, do SISREG - Sistema de Centrais de Regulação.

O SISREG é um sistema multiusuário (...) que tem como função básica o agendamento a distância, via telefone ou terminal de computador, das consultas ambulatoriais especializadas, permitindo o acesso simultâneo ao seu banco de ofertas de todos os usuários cadastrados no sistema.

Trata-se de solução produzida pelo DATASUS - Departamento de Informática do SUS em conjunto com a SAS - Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, representando um esforço na implementação do projeto Centrais de Regulação. Em linhas gerais, essas Centrais consistem em estruturas de operacionalização da regulação assistencial, que passam a desempenhar um papel fundamental na garantia de acesso e no fornecimento de informações fundamentais para o planejamento das ações. O SISREG, sendo um sistema de informações de qualidade, permite a avaliação do desempenho e da disponibilidade das unidades de atendimento, detectando de maneira dinâmica os estrangulamentos na assistência, permitindo o redirecionamento necessário e apoiando a implementação das ações de programação, controle, avaliação e auditoria. Sua principal finalidade é pois organizar de forma mais equânime o acesso da população aos serviços de saúde existentes nos Municípios e Estados, obedecendo aos princípios fundamentais do SUS, quais sejam os da regionalização, hierarquização e integralidade das ações de saúde, constantes das Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS. Registre-se, ainda, que esse Sistema permite a integração com outros sistemas do Ministério da Saúde, como o SISPPI (Sistema de Programação de Pactuação e Integração) e o CNS (Cartão Nacional de Saúde), a incorporação de protocolos clínicos e operacionais bem como a integração no processo de controle e avaliação, que em conjunto orientam as ações de saúde no sentido da garantia do acesso com qualidade. Possui ainda aplicação WEB, permitindo acesso on line a partir de diferentes pontos.

O SISREG é um instrumento de orientação e controle do sistema de saúde e de otimização das possibilidades de acesso aos serviços por parte da população. O sistema utiliza alguns parâmetros para configurar a capacidade assistencial de uma dada região, podendo ser, dessa forma, instalado para contemplar tanto os municípios quanto um estado como um todo. Implementa pois o conceito de regulação da assistência ao usuário SUS, envolvendo a definição de normas, procedimentos e processos para a oferta de serviços de saúde que orientem as indicações assistenciais, buscando fornecer ao paciente a melhor alternativa terapêutica do momento, considerando a relação entre oferta e demanda. (...)

Como se pode notar, o SISREG consolida-se como uma ferramenta de extrema utilidade na implantação do processo regulatório na área da saúde, coordenando, orientando e gerenciando as vagas já existentes para consultas especializadas, exames de diagnóstico, cirurgias e internações. Sua utilização pelos municípios, em suas centrais locais de regulação, bem como pelos consórcios intermunicipais de saúde, deve ser difundida e incentivada pelo Ministério da Saúde, de maneira a impor, com o

aproveitamento dos sistemas já desenvolvidos, uma maior celeridade na implantação e expansão daquelas centrais.

9.6 - Importância da Atualização das Informações de Saúde(...)O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES é base para o Banco de

Dados Nacional e para um efetivo Sistema de Informações em Saúde, disponível para a sociedade. As informações cadastrais das Unidades Prestadoras de Serviço ao SUS constituem-se em um dos pontos fundamentais para a programação, avaliação e controle da assistência hospitalar e ambulatorial, com a correspondência entre a capacidade operacional existente e a produção apresentada. O CNES envolve os gestores do SUS (Federal, Estaduais e Municipais) e foi criado visando dotar o Sistema de Saúde de uma base de dados atualizada, única e fidedigna em todo país. É um importante passo no sentido de conhecer-se como está formado o universo de estabelecimentos que cuidam da saúde da população brasileira, fazendo com que esse cenário seja visível a toda sociedade, fortalecendo, dessa maneira, o controle social.

O SISREG adota o CNES como recurso fundamental para identificação da estrutura disponível para atendimento da população. O cadastramento dos prestadores de serviços de saúde é, portanto, um importante mecanismo no controle e avaliação da Rede de Saúde, e conseqüentemente do processo de regulação e criação de consórcios intermunicipais, estabelecendo as relações de referência e contra-referência. O Cadastro informa, em resumo, a capacidade instalada e o quantitativo de equipamentos disponíveis. Nessa esteira, é de fundamental importância que as informações cadastrais sejam constantemente atualizadas, de maneira que o CNES traduza a real composição de nossa Rede de Saúde.

No entanto, na execução de nosso trabalho de campo, verificamos ser ainda precária, e por vezes intempestiva, a alimentação desse cadastro, o que tem gerado dificuldades e discrepâncias no processo de regulação e na relação de referência e contra-referência. Nesse sentido, podemos constatar, na página do DATASUS na internet, os estabelecimentos pendentes de registro situados no Estado do Rio de Janeiro. Destarte, considerando que o art. 4º da Portaria GM/MS n° 1.890, de 18.12.97, estipula ser de responsabilidade das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, nos casos dos Municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal, a atualização permanente do Cadastro, e, ainda, que o item 23, ‘b’, da NOAS 01/2002 dispõe que a responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo se traduz, entre outras, na atribuição de controle do cadastro nacional de prestadores de serviços, reputamos pertinente determinação aos gestores no sentido de que seja desenvolvido um efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, promovendo-se uma atualização tempestiva dos seus dados.

Por outro lado, inadequado seria esquecer da necessidade de se manter atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde). Esse Sistema contém informações sobre as internações hospitalares da Rede Pública e conveniada, obtidas a partir das AIH´s - Autorizações de Internações Hospitalares, tais como a média de permanência na unidade, a taxa de mortalidade, as AIH´s pagas e o valor médio da AIH. Apesar de sua importância, o Sistema não é alimentado correta e tempestivamente, o que faz com que as informações geradas sejam muito pouco utilizadas nos processos de decisão e de controle. Faz-se necessário, portanto, determinar ao Ministério da Saúde, à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e às Secretarias Municipais de Saúde que adotem providências junto às unidades de saúde no sentido de que todos os procedimentos

por elas realizados sejam adequadamente notificados, permitindo a conferência das AIH´s com as internações referenciadas pelas Centrais.

10 - Controle, Avaliação e Auditoria no SUS10.1 - Modelo e CompetênciasAs atividades de controle, avaliação e auditoria do Sistema Único de Saúde são

realizadas de forma descentralizada, com a prévia definição das competências de cada esfera de governo. É o que dispõe a nossa Constituição Federal, em seus artigos 197 e 198 (modificado pela Emenda Constitucional nº 29, de 13/09/00):

‘Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;(...)§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos,

estabelecerá:(...)III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas

esferas federal, estadual, distrital e municipal;’Nesse lanço, a Lei nº 8.080, de 19.09.90, disciplina ser de competência comum dos

gestores Federal, Estaduais e Municipais o controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde, cabendo a cada um a definição de suas instâncias e mecanismos próprios de atuação, dentro de seus limites político-administrativos. Ademais, a Lei Orgânica da Saúde dispõe:

Art. 16. À direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:(...)XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e

financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.

Art. 33. Os recursos financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS) serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde.

(...)§ 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a

conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a malversação, desvio ou não-aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.

Posteriormente, a Lei n° 8.689, de 27.07.93, instituiu o Sistema Nacional de Auditoria, a quem competiria a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde, a ser realizada de forma descentralizada através dos órgãos estaduais e municipais e de representação do Ministério da Saúde em cada Estado da Federação e no Distrito Federal. O órgão central do SNA seria o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria - DCAA. O Sistema Nacional de Auditoria foi então regulamentado pelo Decreto n° 1.651, de 28.09.95, que disciplinou as atividades a serem

exercidas, definindo que o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria seria o órgão de atuação do SNA, no plano federal.

Nessa esteira, foi editado o Decreto n° 2.477, de 28.01.98, que aprovou a Estrutura Organizacional do Ministério da Saúde (...).

Em seqüência, foi editada a Portaria MS/GM nº 1.069, de 19.08.99, versando sobre as diretrizes a serem obedecidas na reorganização das atividades de auditoria, controle e avaliação no âmbito do Ministério da Saúde:

Art. 1º A reorganização das atividades de auditoria, controle e avaliação deverá obedecer, no âmbito do Ministério da Saúde, as seguintes diretrizes:

I - para a auditoria: observar o exame analítico e pericial da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como da regularidade dos atos técnicos profissionais praticados no âmbito do SUS por pessoas físicas e jurídicas integrantes ou participantes do Sistema;

II - para o controle: observar o acompanhamento sistemático das atividades desenvolvidas no SUS, de modo a verificar a conformidade dos processos, produtos e serviços prestados com as normas vigentes e com os objetivos estabelecidos, e o fornecimento dos dados e das informações necessários ao julgamento das realizações e à introdução de fatores corretivos e preventivos;

III - para a avaliação: observar o meio sistemático de apreender empiricamente e de utilizar as lições apreendidas para o aperfeiçoamento das atividades em desenvolvimento e para o fomento de planejamento mais satisfatório mediante seleção rigorosa entre as distintas possibilidades de ação futura.

Art. 2º Em função da reorganização proposta e das diretrizes estabelecidas nesta Portaria:

I - o órgão federal do Sistema Nacional de Auditoria deverá atuar na verificação da regularidade dos atos praticados por pessoas físicas e jurídicas, produzindo ações orientadoras e corretivas quanto à:

a) aplicação dos recursos destinados às ações e serviços de saúde;b) adequação, qualidade e resolutividade dos produtos e serviços disponibilizados ao

cidadão;c) eficiência, eficácia e efetividade dos métodos, práticas e procedimentos operativos

e gerenciais;II - a Secretaria de Assistência à Saúde, sem prejuízo das atividades de controle e

avaliação pertinentes a cada órgão ou entidade do Ministério, deverá:a) planejar e implementar as atividades de controle e avaliação das ações e serviços

no âmbito do Ministério da Saúde;b) subsidiar as atividades de auditoria mediante a disponibilização de dados e

informações relativos à sua área de atuação.Ante a reorganização proposta pela epigrafada Portaria MS/GM nº 1.069/99,

alterou-se, por intermédio do Decreto n° 3.496, de 01.06.2000, a Estrutura Organizacional do Ministério da Saúde, criando-se o Departamento Nacional de Auditoria do SUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas, o primeiro subordinado à Secretaria-Executiva e o segundo à Secretaria de Assistência à Saúde.

A última revisão da Estrutura Organizacional do Ministério da Saúde foi realizada por meio do Decreto n° 4.194, de 11.04.2002, que estabeleceu as competências do Departamento Nacional de Auditoria do SUS e do Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas:

Art. 1º Ficam aprovados a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, na forma dos Anexos I e II a este Decreto.

Art. 2º O Ministério da Saúde tem a seguinte estrutura organizacional:I - órgãos de assistência direta e imediata ao Ministro de Estado:a) Gabinete;b) Secretaria-Executiva:(...)c) Departamento Nacional de Auditoria do SUS;(...)II - órgãos específicos singulares:a) Secretaria de Assistência à Saúde:(...)3. Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas;(...)Art. 11. Ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS compete:I - auditar a regularidade dos procedimentos técnico-científicos, contábeis,

financeiros e patrimoniais praticados por pessoas físicas e jurídicas no âmbito do SUS;II - verificar a adequação, a resolutividade e a qualidade dos procedimentos e

serviços de saúde disponibilizados à população;III - estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematização e

padronização das ações de auditoria no âmbito do SUS;IV - promover o desenvolvimento, a interação e a integração das ações e

procedimentos de auditoria entre os três níveis de gestão do SUS;V - promover, em sua área de atuação, cooperação técnica com órgãos e entidades

federais, estaduais e municipais, com vistas à integração das ações dos órgãos que compõem o Sistema Nacional de Auditoria - SNA com os órgãos integrantes dos sistemas de controle interno, externo e social;

VI - emitir parecer conclusivo e relatórios gerenciais para:a) instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Saúde de valores

apurados nas ações de auditoria; eb) informar à autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio das

atividades de auditoria desenvolvidas pelos órgãos integrantes do SNA; eVII - orientar, coordenar e supervisionar técnica e administrativamente, a execução

das atividades de auditoria realizadas pelas unidades organizacionais de auditoria dos Núcleos Estaduais.

Art. 16. Ao Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas compete:I - acompanhar e avaliar:a) a prestação de serviços assistenciais de saúde, no âmbito do SUS, em seus

aspectos qualitativos e quantitativos; eb) a transferência de recursos financeiros do Ministério da Saúde a Estados,

Municípios e ao Distrito Federal;II - prestar cooperação técnica aos gestores do SUS para a utilização de

instrumentos de coleta de dados e informações;III - subsidiar a elaboração de sistemas de informação do SUS;IV - realizar estudos para o aperfeiçoamento e aplicação dos instrumentos de

controle e avaliação dos serviços de assistência à saúde;

V - avaliar as ações, métodos e instrumentos implementados pelo órgão de controle e avaliação dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal;

VI - estabelecer normas e definir critérios para a sistematização e padronização das técnicas e procedimentos relativos às áreas de controle e avaliação; e

VII - definir, dentro de sua área de atuação, formas de cooperação técnica com os Estados, Municípios e o Distrito Federal para o aperfeiçoamento da capacidade gerencial e operativa dos serviços de assistência à saúde.

(...)Art. 31. As atividades de controle, avaliação e auditoria no âmbito do Ministério da

Saúde ficam organizadas na forma que se segue:I - o Departamento Nacional de Auditoria do SUS atuará no acompanhamento da

programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados, aos Municípios, ao Distrito Federal e na verificação da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas físicas e jurídicas, mediante exame analítico, verificação in loco e pericial; e

II - o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas atuará na implementação das atividades de controle e avaliação, mediante acompanhamento e monitoramento contínuo das ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS, sem prejuízo das atividades de controle e avaliação pertinentes a cada órgão ou entidade do Ministério.

Em remate, a Portaria nº 1.970/GM/MS, de 23.10.2002, tendo em vista o disposto no art. 4º do epigrafado Decreto nº 4.194/2002, aprovou o Regimento Interno do Departamento Nacional de Auditoria do SUS, arrolando as suas competências e finalidades, disciplinando, ademais, na mesma linha daquele Decreto, as competências do Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas.

Com o fulcro de organizar a força de trabalho do componente federal do Sistema Nacional de Auditoria, o Ministério da Saúde, por intermédio da Portaria MS/GM n° 402, de 29.03.2001, designou servidores para exercerem em todo território nacional as atividades que lhes foram estatuídas pela legislação, lotados e em exercício no Departamento Nacional de Auditoria do SUS e nas Divisões e Serviços de Auditoria dos Núcleos Estaduais do Ministério da Saúde. Não existe, dessa maneira, uma carreira estruturada de auditores da saúde, contemplando as atividades desempenhadas pelo DENASUS. Nesse sentido, foi editada a Medida Provisória n° 52, de 04.07.02, que dispunha sobre a criação de Carreira de Supervisão do Sistema de Saúde (...).

A MP sob enfoque foi rejeitada pelo Plenário da Câmara dos Deputados, conforme disposto em Ato de 12.11.2002 do Exmo. Sr. Presidente daquela Casa. (...) Destarte, considerando que a Medida Provisória n° 52 foi rejeitada pela Câmara dos Deputados, entendemos pertinente determinar ao Ministério da Saúde que envide esforços no sentido de elaborar normativo legal que crie carreira(s) de auditoria, avaliação e controle do Sistema Único de Saúde, de modo a capacitar o Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas para o cumprimento das finalidades previstas no Decreto nº 4.194, de 11.04.2002 e na Portaria nº 1970/GM/MS, de 23.10.2002.

Outro ponto relevante a ser aqui estudado trata da responsabilidade de auditar, controlar e avaliar o Sistema Único de Saúde - SUS. Ao longo dos últimos anos, o Ministério da Saúde transferiu às Secretarias Estaduais de Saúde e às Secretarias Municipais de Saúde a execução das ações e serviços de Saúde, bem como a contratação, o controle, a avaliação e auditoria dos serviços. De fato, a nossa Constituição Federal, em seu art. 198, dispõe que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado sob uma diretriz de descentralização, com direção única em cada esfera de governo. Não há que se discutir, pois, sobre a pertinência de uma avaliação, controle e auditoria descentralizados, eis que, além de ser um imperativo constitucional, é uma prática sobremaneira importante. Vale examinar, porém, a postura a ser adotada, em nível federal, quanto às atividades sublinhadas.

Conforme já aqui exposto, o Decreto n° 4.194, de 11.04.2002, e a Portaria nº 1.970/GM/MS, de 23.10.2002, enumeram uma série de atribuições do Ministério da Saúde, pertinentes ao controle, avaliação e auditoria do Sistema de Saúde. Percebe-se, daí, que apesar da descentralização dessas atividades aos gestores estaduais e municipais, permanece intacta a prerrogativa do controle, em seu sentido mais amplo, por parte do Poder Executivo Federal. Dela não pode aquele Ministério se afastar, sob pena de estar transferindo uma responsabilidade legalmente imposta.

Não obstante, verificamos durante nossos trabalhos de campo que não existe, por parte do Ministério da Saúde, uma prática constante e eficaz de avaliação e controle do Sistema de Saúde, que permita verificar a correta aplicação das transferências financeiras do SUS e a adequação e qualidade dos serviços prestados à população.

Quanto ao ponto em comento, o Departamento Nacional de Auditoria do SUS, por intermédio do Chefe da Divisão de Auditoria do Rio de Janeiro, Sr. Ricardo F. Pieranti, asseverou: ‘a demanda sempre crescente no nível federal é predominantemente emergencial com prejuízo da pretensa atividade analítica de Gestão do Sistema Estadual preconizada pela Tripartite de dezembro de 1999, que determinou as atribuições dos três níveis de gestão do SUS. Ao componente federal cabe a análise e acompanhamento do Sistema Estadual de Saúde, ao componente estadual cabe a análise e acompanhamento do Sistema de Gestão Municipal e aos municípios cabe a fiscalização, controle, avaliação e auditoria dos prestadores de serviços de saúde ao SUS’.

De fato, o Capítulo II.3, item 41.1.1, da NOAS 01/2002 ensina que ‘as atribuições do Controle, Regulação e Avaliação são definidas conforme as pactuações efetuadas pelos três níveis de governo’. Contudo, o seu item 43 dispõe que ‘todos os níveis de governo devem avaliar o funcionamento do sistema de saúde, no que diz respeito ao desempenho nos processos de gestão, formas de organização e modelo de atenção, tendo como eixo orientador a promoção da eqüidade no acesso na alocação dos recursos, e como instrumento básico para o acompanhamento e avaliação dos sistemas de saúde o Relatório de Gestão’.

Cabe, então, serem feitas algumas considerações. A nosso juízo, urge distinguir o Controle do Sistema de Saúde (lato sensu) do Controle dos serviços de saúde (stricto sensu). O primeiro, mais amplo, deve ser realizado igualmente pelos Gestores Municipais, Estaduais e Federal. O segundo, em face da regionalização, deverá ser efetuado, precipuamente, pelo Gestor Municipal, contando, complementarmente, com a atuação do Gestor Estadual e do Gestor Federal. Assim, em que pese a participação do Gestor Federal se dar em menor intensidade que a do Gestor Estadual e, sobretudo, que a do Gestor Municipal, permanecem as responsabilidades do Ministério da Saúde no Controle, Avaliação e Auditoria dos serviços de saúde. Ademais, impende ressaltar o preceituado no Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994, que dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal:

‘Art. 5º O Ministério da Saúde, por intermédio dos órgãos do Sistema Nacional de Auditoria e com base nos relatórios de gestão encaminhados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios, acompanhará a conformidade da aplicação dos recursos transferidos à programação dos serviços e ações constantes dos planos de saúde.

(...)Art. 9º A União, por intermédio da direção nacional do SUS, sem prejuízo da

atuação do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal, exercerá o controle finalístico global do Sistema Único de Saúde, utilizando-se, nesse sentido, dos instrumentos de coordenação de atividades e de avaliação de resultados, em âmbito nacional, previstos na Lei Orgânica da Saúde e explicitados neste decreto.’

Nessa vereda, entendemos, por tudo que já foi aqui exposto e considerando as competências estabelecidas na legislação, que um controle mais criterioso das ações de saúde é ação basilar a ser observada pelo Ministério da Saúde. Indubitável é a importância das atividades de avaliação, controle e auditoria para o bom funcionamento do Sistema de Saúde e, nessa linha, deve aquele Ministério atuar, preventivamente ou corrigindo distorções, intensificando o controle das transferências financeiras do Sistema Único de Saúde de maneira a reforçar o seu papel enquanto gestor do SUS. Para isso, por certo, requer-se a existência de uma ou mais carreiras específicas que contemplem as atividades indicadas, capacitando os setores envolvidos, precipuamente o Departamento Nacional de Auditoria do SUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas.

10.2 - Componente Estadual do SNAAo Gestor Estadual cabe acompanhar, controlar, regular e avaliar o Sistema

Estadual de Saúde e a execução das ações e serviços de saúde prestados em seu território, respeitadas as competências municipais.

(...)Segundo a NOAS 01/2002, o fortalecimento das funções de controle e avaliação dos

gestores do SUS deve se dar principalmente nas seguintes dimensões:a) avaliação da organização do sistema e do modelo de gestão;b) relação com os prestadores de serviços;c) qualidade da assistência e satisfação dos usuários;d) capacidade de obter resultados que indiquem com clareza o impacto sobre a saúde

da população.No sentido de garantir esses objetivos, a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de

Janeiro desenvolveu no decorrer do ano de 2001 Seminários de Planejamento Regional, buscando identificar problemas e estabelecer prioridades por regiões. (...)

A SES/RJ tem procurado exercer suas ações, em que pese a ausência de uma carreira específica de Auditoria do SUS. Reputamos então necessária recomendação àquela Secretaria para que crie, em seu quadro de pessoal, carreira que contemple as atividades de Auditoria do Sistema Único de Saúde.

10.3 - Componentes Municipais do SNAAo Gestor Municipal, além da avaliação do Sistema de Saúde Municipal, a ser

baseada em parâmetros e indicadores adequados às realidades locais, cabe o controle permanente, direto e sistemático sobre a execução das ações e serviços de saúde que estejam sob sua gestão.

O Componente Municipal do SNA no âmbito do SUS no município do Rio de Janeiro foi criado pela Resolução SMS n° 636, de 17.11.97. As atividades de avaliação, controle e auditoria são atualmente desempenhadas pela Superintendência de Gestão SUS da

Secretaria Municipal de Saúde, dentro da nova estrutura planejada para a SMS-RIO. Essa Superintendência atua ainda informalmente, eis que o Projeto de Reestruturação encontra-se em estudo pelo Sr. Secretário Minicipal de Saúde, para posterior aprovação do Sr. Prefeito e da Câmara Municipal. Dentro dessa nova estrutura, está prevista a criação da carreira de Auditor do SUS. No momento atual, as atividades em questão estão sendo regularmente realizadas com um aumento gradual do número de auditores e constante treinamento dos profissionais. Nesse lanço, a SMS-RIO vem investindo na capacitação dos servidores que atuam na área, com a implementação das seguintes atividades:

a) Ampliação do corpo de Supervisores e Auditores na SMS-RIO;b) Realização de Curso de Capacitação em Auditoria do Sistema Único de Saúde,

em caráter de Curso de Pós-graduação Lato-sensu;c) Atividades didáticas prevendo-se a atualização dos profissionais da Rede

Pública e de profissionais ligados às ações de supervisão e regulação, progressivamente, para os procedimentos sob regulação (no primeiro semestre de 2002 houve treinamentos quanto ao Procedimento Insuficiência Cardíaca Congestiva); e

d) Elaboração e divulgação de Protocolos de Autorização e Referência, para os procedimentos sob Regulação.

Não obstante, reputamos pertinente recomendar à SMS-RIO que envide esforços no sentido da criação efetiva de carreira específica de Auditoria do SUS, de maneira a formalizar as atividades hoje desempenhadas pela Superintendência de Gestão SUS daquela Secretaria.

Nos demais municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro que foram objeto do presente trabalho, notamos a escassa atuação das respectivas Secretarias Municipais de Saúde nas atividades de Avaliação e Controle do SUS, entre outros motivos pela falta de estrutura dos setores responsáveis. Além disso, o desempenho das atividades de fiscalização dos serviços de saúde fica, no nosso entendimento, prejudicado em função da inexistência de carreira específica de auditoria no âmbito daquelas Secretarias. Assim, necessário é recomendar àqueles gestores que envidem esforços para dotar os seus respectivos Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria de recursos materiais e humanos necessários ao seu pleno funcionamento, procurando viabilizar a criação de carreira específica de auditoria do SUS no âmbito da SMS, colhendo, se for o caso, subsídios junto ao Ministério da Saúde.

10.4 - Outras ConsideraçõesComo remate, e por tudo que foi aqui discutido, mister é ressaltar a importância,

para o efetivo exercício das atividades de Avaliação, Controle e Auditoria do Sistema Único de Saúde, da implantação de uma Rede de Centrais de Regulação. Lembrando algumas de suas funcionalidades, a Central, além de permitir o acompanhamento da alocação de leitos de internação, possibilita a geração de AIH - Autorização de Internação Hospitalar em disquete a partir das informações de internação e alta, tornando mais rápido o ‘batimento da AIH’ com as internações referenciadas pelas Centrais, o que garante maior controle dos recursos públicos e mantém atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde). Controla, também, a agenda dos médicos e o uso e/ou ociosidade dos equipamentos, possibilitando dessa maneira uma avaliação mais precisa do desempenho da unidade. Ademais, incorpora a Programação Pactuada e Integrada (PPI) e o Plano Diretor de Regionalização (PDR) no processo regulatório, disponibilizando informações sobre as referências entre municípios e

facilitando o acompanhamento dos tetos financeiros dos municípios da região de abrangência.

Ainda no que concerne às atividades de avaliação e controle a serem exercidas no Sistema de Saúde, não se pode olvidar da relevância da atuação dos Conselhos de Saúde, que devem agir no sentido do contínuo aprimoramento do sistema. A Lei n° 8.142/90 atribui aos Conselhos de Saúde, em cada esfera governamental, o poder deliberativo sobre a formulação de estratégias e o controle da execução da política de saúde em seu âmbito, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Notamos, porém, que a atuação dos Conselhos é ainda muito precária, entre outros motivos pela falta de capacitação de seus integrantes. Faz-se necessário portanto seja implantado um constante programa de treinamento e aperfeiçoamento, que permita ações contumazes e tempestivas por parte daqueles que representam, em última análise, o controle social no planejamento e fiscalização do Sistema Único de Saúde. De igual modo, reputamos importante recomendar às Secretarias Municipais de Saúde que envidem esforços no sentido de impor uma maior interação entre o Conselho Municipal de Saúde e a Auditoria local, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pelo componente municipal do SNA.

11 - A necessidade de acompanhamento por parte deste TribunalDada a relevância da matéria tratada neste trabalho, urge seja realizado o

acompanhamento do processo de Regionalização da Saúde no Estado do Rio de Janeiro, cabendo à Secretaria de Estado de Saúde/RJ manter esta Corte informada, por meio de relatórios semestrais detalhados, acerca das ações por ela implementadas quanto ao cumprimento do estabelecido no Plano Diretor de Regionalização, no Plano Estadual de Saúde e na NOAS-02, bem como das determinações a serem proferidas por este Tribunal. O acompanhamento sob enfoque será objeto de averiguação in loco por esta Corte, prevista para o segundo semestre do ano de 2004.

12 - ConclusãoAs ações levadas a efeito durante o presente trabalho de auditoria

consubstanciaram-se em um estudo que procurou aclarar o funcionamento do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, focalizando temas como Programas de Saúde e controle de doenças, Regionalização da Saúde, Centrais de Regulação, atuação dos Conselhos de Saúde, auditoria, avaliação e controle da gestão da saúde, Consórcios de Saúde e utilização de indicadores de desempenho. De modo geral, concluiu-se que a rede de assistência à saúde atualmente instalada no Estado difere muito pouco daquela existente na década da edição da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90). Diante disso, constatou-se a necessidade da implementação, por parte dos Gestores Federal, Estadual e Municipais, de uma série de medidas consideradas primordiais para um melhor funcionamento do SUS, como uma rede de saúde, na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro. A seguir, detalhamos as conclusões da equipe.

RegionalizaçãoCom base no acompanhamento da execução do Plano Diretor de Regionalização -

PDR e do Plano Estadual de Saúde, concluímos que a implantação do Sistema, além de estar nos primeiros passos, necessita de um comprometimento maior por parte dos Gestores de Saúde Estadual e Municipais. Nessa esteira, não obstante estarem previstas no Plano Estadual de Saúde, as ações a seguir expostas ainda carecem de medidas corretivas, voltadas ao seu aperfeiçoamento:

a) Gestão do Plano Estadual de Saúde

Observou-se a necessidade de intensificar o uso e o desenvolvimento do Núcleo de Integração e Desenvolvimento Estratégico - NIDE para todas as Regiões, visando o acompanhamento, correção e melhoria do Plano Estadual de Saúde. Ademais, são poucas as ações integradas voltadas para uma efetiva cooperação técnica entre a SES/RJ e as Secretarias Municipais de Saúde, e entre essas e os respectivos Conselhos de Saúde. Portanto, é de grande importância que sejam implementados, nas Regiões de Saúde do Estado, os Núcleos de Integração e Desenvolvimento Estratégicos Regionais e, principalmente, que esses atuem de forma concreta na busca de uma integração mais eficaz no planejamento regional, junto à SES/RJ, à CIB e aos Conselhos de Saúde. Observa-se, também, que o Plano Estadual de Saúde foi publicado em 2002, com vigência retroativa a 2001, havendo pois a necessidade de que aquela Secretaria sincronize as ações de planejamento com as de execução.

b) Atenção Materno-infantilConstatou-se a necessidade, com exceção da Capital do Estado, de ampliar a oferta e

a qualidade, identificando a demanda por recursos humanos, visando organizar de forma mais efetiva os serviços de pré-natal de baixo risco nos Municípios visitados.

c) Desenvolvimento do PSFA equipe constatou a necessidade do desenvolvimento de um diagnóstico da

capacidade instalada nos municípios. Bem assim, observou-se a carência de pessoal habilitado, fato que aponta para a necessidade de pôr em prática o disposto no Plano Estadual de Saúde no concernente ao aproveitamento de profissionais da rede para atuarem junto ao PSF, ou, como alternativa, efetivar a contratação de recursos humanos, objetivando aumentar a cobertura populacional.

d) Plano Diretor de RegionalizaçãoO Plano Diretor de Regionalização, assim como o Plano Estadual de Saúde, foi

aprovado em 2002 para o período de 2001 a 2004. Observa-se pois a necessidade de sincronizar as ações de planejamento com as de execução, tendo em vista que a demora em sua publicação reduziu, teoricamente, a sua aplicabilidade em um ano.

Hospitais FederaisOutro ponto de fundamental importância analisado durante os trabalhos de auditoria

foi o papel dos Hospitais Federais na reorganização da capacidade instalada na Região Metropolitana I, com enfoque maior para o Município do Rio de Janeiro. Essa questão envolve vários procedimentos a serem efetuados pela Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, em conjunto com a Secretaria Municipal de Saúde da cidade do Rio de Janeiro e os Conselhos Estadual e Municipais de Saúde, além da CIB. Observou-se, nesse diapasão, que os Hospitais Federais não estão totalmente integrados ao Sistema. Assim, apesar de suportarem grande demanda por serviços, serem bem aparelhados e contarem com administrações condizentes com suas características, permanecem como satélites orbitando na Política de Saúde atualmente praticada no Estado.

Em verdade, torna-se necessário apontar que o Sistema Único de Saúde foi planificado de maneira a atingir todo o território nacional de forma assemelhada, não tendo sido definida no arcabouço jurídico-normativo a forma de integração das unidades federais e estaduais de saúde no desenvolvimento do sistema. A constatação dessa ausência de definição torna-se clara ao verificar-se a atuação desses Hospitais em paralelo com as políticas da Secretaria de Estado de Saúde/RJ e da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, mais precisamente quanto ao Hospital dos Servidores do Estado/HSE e Hospital Geral de Bonsucesso/HGB.

A necessidade de uma política de inserção dessas unidades é corroborada pela grande demanda por serviços de saúde de média e alta complexidade nos hospitais federais presentes na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, conforme ocorre, por exemplo, no Hospital Geral de Bonsucesso/HGB, situação que vem se repetindo sem que sejam tomadas medidas concretas quanto à efetiva integração dessas unidades na política de saúde estadual e municipais.

Conclui-se que o conceito de descentralização/municipalização da saúde, pelo menos quanto ao papel dos hospitais federais na política de saúde estabelecida pela Secretaria de Estado de Saúde/RJ, ainda está por ser definido e implementado pelo Ministério da Saúde em conjunto com as Secretarias de Saúde Estadual e Municipais no Estado do Rio de Janeiro.

Ressalte-se, ainda na questão dos Hospitais Federais, a escassez de recursos humanos que o Hospital Geral de Bonsucesso - HGB vem enfrentando. A equipe teve notícia, ao visitar a unidade durante a execução do presente trabalho, que a última reposição de pessoal ocorreu há quatro anos, na área de Maternidade e Neonatologia, por força de decisão judicial. Percebe-se que o déficit de pessoal concorre de forma direta para uma diminuição dos serviços ofertados assim como na qualidade dos mesmos.

Quanto ao assunto mencionado acima, é necessário lembrar que o mesmo já foi alvo de atenção quando da realização do Relatório de Levantamento de Auditoria Operacional, TC 017.972/2000-4, relativo ao tema ‘A inserção e o grau de comprometimento dos Hospitais Públicos Federais na Rede e Saúde Pública na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro e as articulações mantidas entre as Gestões Federal, Estadual e Municipais, visando o aumento da qualidade dos serviços disponibilizados à população’.

Considerando a escassez de recursos humanos no Hospital Geral de Bonsucesso, entre outros aspectos, a Decisão nº 415/2002 - Plenário - TCU, exarada no processo acima referenciado, determinou ao Ministério da Saúde, mais precisamente em seus itens 8.1 e 8.2, providências a serem efetuadas, visando minimizar a carência de pessoal especializado nas unidades federais de saúde; informações acerca da política de reaparelhamento das unidades federais de saúde; recomendação quanto minimizar restrições orçamentárias, com a finalidade de: retomar a implementação de programa de qualidade nas unidade federais sediadas no Estado do Rio de Janeiro; elaborar programa de implementação de acreditação hospitalar; adequar as instalações e estruturas assistenciais, previamente ao processo de acreditação; analisar a viabilidade de extensão a outras unidades da contratação de serviço de engenharia clínica; e analisar a viabilidade de extensão a outras unidades da contratação da estratégia de porta de entrada, a exemplo do desempenhado pelo Projeto Acolhida do Hospital Geral de Bonsucesso.

Quanto à Decisão mencionada, o Ministério da Saúde, por meio do Aviso nº 618/GM, datado de 03/07/2002 (fl. 52 do Anexo I), encaminhou cópias de documentos, relativos aos Hospitais Geral de Bonsucesso e Servidores do Estado. Todavia, considerando que os procedimentos informados pelo Ministério, à época do atendimento, estavam em fase inicial, torna-se pertinente a obtenção dos resultados alcançados até o presente momento.

Recadastramento das Unidades HospitalaresQuanto à reorganização da atenção hospitalar, observamos a importância do

Recadastramento das Unidades Hospitalares. O objetivo é que a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - SES/RJ, bem como as Secretarias Municipais de Saúde, a

Comissão Intergestores Bipartite e os Conselhos de Saúde Estadual e Municipais tenham amplo conhecimento da estrutura e dos serviços oferecidos por todas as unidades hospitalares, sejam elas estaduais, municipais, federais e privadas, redefinindo a oferta de serviços e adequando-a às necessidades de cada Região.

Consórcios MunicipaisOutro aspecto de que deve ser considerado quanto ao tema reorganização da

atenção hospitalar é o referente aos Consórcios Municipais. Anteriormente, já explanamos com minúcia a importância desses consórcios, que representam parcerias estabelecidas entre governos municipais geograficamente próximos, envolvendo pactuação entre os gestores do sistema de saúde e estabelecendo regras de financiamento de serviços e de acesso de clientelas com base em recursos dos municípios associados. Não obstante, observou-se que a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - SES/RJ, em conjunto com as Secretarias Municipais de Saúde, a Comissão Intergestores Bipartite e os Conselhos de Saúde Estadual e Municipais, deveriam ser mais atuantes no que se refere aos serviços prestados pelos consórcios atualmente em funcionamento no âmbito do Estado. Verificou-se a necessidade de adequá-los às diretrizes estabelecidas no Plano Estadual de Saúde, que envolvem as Regiões onde os mesmos existem. Essa medida, além de capacitar os consórcios para a melhoria e ampliação dos serviços a serem oferecidos, contribuiria, de forma eficaz, com o descongestionamento da Capital e/ou grandes cidades vizinhas.

Centrais de RegulaçãoO papel das Centrais de Regulação é mais um assunto de fundamental importância

em nosso trabalho. A regulação do sistema se traduz em democratização e agilidade do processo de prestação dos serviços de saúde, propiciando maior controle e melhor avaliação do desempenho do Sistema, devendo a efetiva implantação e o desenvolvimento de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado do Rio de Janeiro ser incentivada e fomentada, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002.

Por outro lado, constatamos que o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS, que contém informações sobre as internações hospitalares da Rede Pública e conveniada, obtidas a partir das AIH´s - Autorizações de Internações Hospitalares, não é alimentado correta e tempestivamente nos Hospitais Públicos, o que faz com que as informações geradas sejam muito pouco utilizadas nos processos de decisão e de controle. Faz-se necessário, portanto, determinar ao Ministério da Saúde, à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e às Secretarias Municipais de Saúde que adotem providências junto às unidades de saúde no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, permitindo a conferência das AIH´s com as internações referenciadas pelas Centrais de Regulação.

Avaliação, Controle e AuditoriaRestou consignado, também, que um controle mais criterioso das ações de saúde é

ação basilar a ser observada pelo Ministério da Saúde. Indubitável é a importância das atividades de avaliação, controle e auditoria para o bom funcionamento do Sistema de Saúde e, nessa linha, deve aquele Ministério atuar, preventivamente ou corrigindo distorções, intensificando o controle das transferências financeiras do Sistema Único de Saúde de maneira a reforçar o seu papel enquanto gestor do SUS. Para isso, por certo, requer-se a existência de uma ou mais carreiras específicas que contemplem as atividades indicadas, capacitando os setores envolvidos, precipuamente o Departamento Nacional de Auditoria do SUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas.

A SES/RJ, por seu turno, tem procurado exercer as atividades de avaliação, controle e auditoria, em que pese a ausência de uma carreira específica de Auditoria do SUS. Reputamos então necessária recomendação àquela Secretaria para que crie, em seu quadro de pessoal, carreira que contemple as atividades de Auditoria do Sistema Único de Saúde. Ao demais, quanto ao Componente Municipal do SNA no âmbito do SUS, as atividades de avaliação, controle e auditoria são atualmente desempenhadas pela Superintendência de Gestão SUS da Secretaria Municipal de Saúde, que até o final de nossos trabalhos atuava ainda informalmente. Desse modo, reputamos pertinente recomendar à SMS-RIO que envide esforços no sentido da criação efetiva de carreira específica de Auditoria do SUS, de maneira a formalizar as atividades hoje desempenhadas pela Superintendência de Gestão SUS daquela Secretaria. Nos demais municípios da Região Metropolitana do Rio de Janeiro que foram objeto do presente trabalho, notamos a escassa atuação das respectivas Secretarias Municipais de Saúde nas atividades de Avaliação e Controle do SUS, entre outros motivos pela falta de estrutura dos setores responsáveis. Além disso, o desempenho da atividades de fiscalização dos serviços de saúde fica, no nosso entendimento, prejudicado em função da inexistência de carreira específica de auditoria no âmbito daquelas Secretarias. Assim, necessário é recomendar àqueles gestores que envidem esforços para dotar os seus respectivos Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria de recursos materiais e humanos necessários ao seu pleno funcionamento, procurando viabilizar a criação de carreira específica de auditoria do SUS no âmbito da SMS, colhendo, se for o caso, subsídios junto ao Ministério da Saúde.

Ainda no que concerne às atividades de avaliação e controle a serem exercidas no Sistema de Saúde, não se pode olvidar da relevância da atuação dos Conselhos de Saúde, que devem agir no sentido do contínuo aprimoramento do sistema. Notamos, porém, que a atuação dos Conselhos é ainda muito precária, entre outros motivos, pela falta de capacitação de seus integrantes. Faz-se necessário portanto seja implantado um constante programa de treinamento e aperfeiçoamento, que permita ações contumazes e tempestivas por parte daqueles que representam, em última análise, o controle social no planejamento e fiscalização do Sistema Único de Saúde. De igual modo, reputamos importante recomendar às Secretarias Municipais de Saúde que envidem esforços no sentido de propiciar uma maior interação entre o Conselho Municipal de Saúde e a Auditoria local, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pelo componente municipal do SNA.

Fundo Municipal de SaúdePara viabilizar a operacionalização e gestão dos recursos financeiros do SUS o

instrumento utilizado é o Fundo Nacional de Saúde. Trata-se de uma modalidade de transferência de recurso fundo a fundo objetivando a descentralização desses mesmos recursos. O Fundo Municipal de Saúde é um instrumento de gestão, tendo por finalidade permitir maior flexibilidade e autonomia da gestão dos recursos pelas SMS, facilitar os repasses de recursos entre esferas de governo, garantir que os recursos da saúde não sejam desviados para outros fins, facilitar o controle social e proporcionar maior racionalidade na alocação e gestão dos recursos da saúde.

Cumpre observar que a lei de criação do fundo deve contemplar as exigências estabelecidas pelas Leis nºs 4.320/64, 8.080/90 e 8.142/90. Registre-se como aspectos importantes que o gestor do fundo é a Secretaria Municipal de Saúde (art. 9º da Lei nº 8.080/90), o patrimônio do fundo pertence a prefeitura e a fiscalização é exercida pelo Conselho de Saúde.

Conselhos de SaúdeDefine-se um Conselho de Saúde como o órgão ou instância colegiada de caráter

permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante da estrutura básica da Secretaria de Saúde dos Estados e Municípios, com competência, organização e composição fixadas em lei, conforme a Resolução nº 33/92 do Conselho Nacional de Saúde.

Os Conselhos foram criados objetivando a participação efetiva de todos os setores sociais, visando o controle e avaliação das políticas de saúde. Todavia, observou-se que sua participação não se dá de forma efetiva. Essa constatação tem por base as Atas dos Conselhos Municipais de Saúde, que demonstram a diferença de preparo entre os segmentos dos usuários e os demais segmentos.

O Decreto nº 99.438, de 07.08.90, dispõe acerca da composição e organização do Conselho Nacional de Saúde. Deverá ser composto por representantes do Governo, de profissionais de saúde e de prestadores de serviços de saúde e usuários, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho em reunião plenária.

Cumpre destacar que, em Reunião Ordinária, o Conselho Nacional de Saúde aprovou recomendação prevendo a coordenação, elaboração e condução da Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde. Consoante esta recomendação, o financiamento da capacitação deverá ser assegurada no orçamento do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, com a criação de uma comissão permanente de acompanhamento. Para tanto, criou-se uma parceria entre a Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde do Ministério da Saúde (SIS/MS), o Conselho Nacional de Saúde (CNS) e o Ministério Público, convergindo para a criação do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS.

O Projeto de capacitação prevê atingir 399 conselheiros estaduais e 43.207 conselheiros municipais de saúde em todo país, enquanto que o projeto de formação em Direito Sanitário propõe alcançar 1.263 promotores e procuradores de justiça. O Projeto capacitou até o presente momento 448 Conselheiros (estaduais e municipais) no Estado do Rio de Janeiro.

A Equipe constatou pois a necessidade da implementação da política de capacitação, tendo em vista o considerável despreparo dos conselheiros, inclusive quanto ao conhecimento de suas atribuições legais (Lei n° 8.142/92).

Indicadores de DesempenhoA avaliação e monitoração da atuação dos municípios na prestação dos serviços de

saúde torna necessária a construção de indicadores de desempenho, objetivando comparar os resultados com metas preestabelecidas. Historicamente, os indicadores de desempenho selecionados foram aqueles aprovados pela Comissão Intergestores Tripartite para o acompanhamento da atenção básica durante o ano de 1999, nos municípios habilitados conforme a NOB-SUS 01/96.

Dessa forma, o Pacto de Indicadores da Atenção Básica é um instrumento nacional de monitoramento das ações e serviços de saúde referentes à atenção básica, conforme instituíram a Portaria GM/MS n° 3.925/98, que aprovou o Manual para Organização da Atenção Básica, e a Portaria nº 476/99, que regulamentou o processo de acompanhamento e avaliação da atenção básica.

Durante o período em que foi implementado nacionalmente (1999 a 2002), o processo de pactuação tem apresentado alterações, tanto com relação à sua forma de condução quanto aos indicadores selecionados para avaliação, numa busca constante de

atualização das ações situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, direcionadas para a promoção de saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação.

Em 1999, o elenco de indicadores municipais perfazia um total de 41 (24 para todos os municípios e 17 específicos para as áreas do Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS e Programa de Saúde da Família - PSF). Em 2000 esta relação foi reduzida para 30 (14 para todos os municípios e 16 específicos para as áreas do PACS e PSF). Em 2001 foram pactuados no total 19 indicadores para os estados e 17 para os municípios, conforme Portaria MS/GM nº 723, de 10.05.01. Em 2002 a relação de indicadores do Pacto refletiu as áreas de atenção básica definidas como prioritárias pela NOAS: controle de tuberculose, eliminação da hanseníase, controle de hipertensão, controle do diabetes, ações de saúde bucal, ações de saúde da criança, ações de saúde da mulher e outras de caráter geral, conforme Portaria MS nº 1121, de 17.06.02, perfazendo um total de 47 indicadores. Os indicadores estaduais, em geral, reproduziram a relação de indicadores municipais, à exceção do ano de 2001, que apresentou dois indicadores exclusivos para os estados, acrescidos aos 17 que eram comuns a ambos, municípios e estados.

Ocorre que no caso do Pacto da Atenção Básica, em vigor em versões diferentes há apenas três anos, não há elementos suficientes para se julgar a pertinência de manter ou modificar os atuais indicadores. É necessária a construção de séries históricas, ampliando as possibilidades de análise dos indicadores e, conseqüentemente, de conhecimento da realidade.

No nível estadual são definidos os programas prioritários em âmbito interno, e regionalmente com os municípios. Dessa forma, são selecionados indicadores mínimos relevantes para a avaliação da efetividade do Plano Estadual de Saúde e dos Sistemas de Saúde através de metas. Ressalte-se, no entanto, que estes indicadores estaduais ainda estão em processo de construção, sujeitos a reformulações e repactuações, conforme avaliações do grupo de trabalho (composto por diferentes setores da Secretaria Estadual de Saúde e dois representantes de cada Região do Estado, indicados pelos Conselhos Municipais de Saúde) constituído para este fim.

Cabe destacar, ademais, que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras pelos gestores da saúde, nos níveis municipal, estadual e federal. Há a necessidade pois de implementar, no âmbito federal e estadual, um monitoramento dos indicadores de desempenho, de modo que estes subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, conforme discriminado na NOAS 01/2002.

De igual modo, a aferição do desempenho das unidades de saúde e dos gestores da saúde possibilitará a descoberta de pontos de estrangulamento no Sistema e, por meio de monitoramento, permitirá a implementação tempestiva de melhorias. Para isso, as unidades de saúde devem possuir indicadores que possibilitem a comparação das atividades semelhantes que desempenhem, e também, para confronto com seu desempenho histórico. A ausência de indicadores impossibilita classificar o desempenho da unidade como satisfatório para o Sistema.

Quanto ao descrito no parágrafo acima, vale destacar a iniciativa da Secretaria de Estado de Saúde do Rio Grande do Sul, em parceria com a Universidade do Vale dos Sinos, que instituiu indicadores para as principais unidades da rede pública da Região Metropolitana de Porto Alegre/RS, com o intuito de permitir a avaliação da rede de saúde metropolitana da capital gaúcha. Essa iniciativa deve, no nosso entendimento, ser avaliada pela Secretaria de Estado de Saúde/RJ, juntamente com as Secretarias Municipais de

Saúde e o Ministério da Saúde, de maneira que sejam adotados nas unidades de saúde indicadores de desempenho específicos, possibilitando monitoramento e comparação de desempenhos, e apresentando à população o resultado de uma análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços.

(...)14 - Análise dos comentários dos gestoresO presente Relatório de Auditoria foi encaminhado, por meio dos Ofícios Secex/RJ-4ª

DT n° 387 a 395 e 406/2003, fls. 130/139, aos gestores envolvidos, para que fizessem os comentários que julgassem pertinentes. Em resposta, foram encaminhados os documentos de fls. 01/44 - Volume IV, que serão a seguir analisados. Cabe ressaltar que o único gestor a não enviar os seus comentários foi o Secretário Municipal de Saúde de Duque de Caxias.

a) Secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS/MSPor intermédio do Ofício GS n° 642, de 14.03.2003, fls 02/08 - Volume IV, O Sr.

Jorge Solla, Secretário de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde - SAS/MS, reconheceu ‘a importância da auditoria realizada na área de abrangência da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, como um processo educativo e orientador para a tomada de decisão dos gestores envolvidos, bem como dos demais atores sociais’. Em seguida, asseverou que ‘tendo em vista a mudança do Governo Estadual, faz-se necessária uma atualização das informações quanto às medidas a serem adotadas pela Secretaria de Saúde do Estado, no tocante aos eixos de análise objeto desta auditoria, e uma definição de agenda de trabalho conjunta entre o Ministério da Saúde, Secretaria de Estado de Saúde, Conselho de Secretários Municipais de Saúde e Conselho Estadual de Saúde para o enfrentamento das questões e encaminhamentos determinados por este órgão, considerando as responsabilidades de cada nível de governo, de acordo com as leis e normas que regem o Sistema Único de Saúde’. Concluiu então o gestor, quanto à responsabilidade daquele Ministério, que ‘não serão medidos esforços para aprimorar as funções de formulador da política nacional, indutor da descentralização e regionalização da saúde no Brasil, por meio da cooperação técnica e financeira com os estados e municípios, na perspectiva da consolidação dos princípios do SUS, e, principalmente, na melhoria da qualidade de vida e saúde da população’.

Como vemos, em breve síntese, o gestor corrobora as conclusões desta Equipe, certificando a pertinência dos principais pontos avaliados.

b) Diretora Geral do Hospital dos Servidores do Estado - HSE/RJOs comentários da Sra. Ana Maria Cantalice Lipke, Diretora Geral do HSE/RJ,

enviados por intermédio do Ofício HSE/MS n° 03-05-TCUOF02E00, encontram-se expostos às fls. 09/16 - Volume IV. De início, a gestora afirma que, antes da Constituição de 1988, o conceito de saúde não tinha a abrangência de hoje, sendo que o modelo então existente ‘privilegiava uma atenção assistencialista, hospitalocêntrica, com pouca ênfase em medidas preventivas, sem a preocupação de estudos epidemiológicos, demográficos’, acrescentando que ‘a configuração dessa rede ao longo de sua história criou uma cultura não somente para gestores, profissionais de saúde, mas para a própria população que se acostumou a buscar nos hospitais a melhor atenção de que necessitava’. Prossegue a Gestora afirmando que ‘a forma como vem se dando a implantação do SUS no Rio de Janeiro, com quase nenhum entendimento entre os gestores nos três níveis de governo, é fruto das disputas político-partidárias em que sempre viveram os municípios, estados e governo federal’. Ademais, lembra que ‘a rede federal de alto custo passou a sofrer pela

falta de recursos humanos a medida em que foram ocorrendo aposentadorias, óbitos, sem reposição por concurso público’, rematando que ‘o maior problema para o funcionamento das unidades é a falta de recursos humanos’ e que ‘havendo concurso público para suprir as necessidades, os hospitais, especialmente os federais, poderão voltar a ter a excelência anterior’. Por fim, a Diretora-Geral do Hospital dos Servidores do Estado - HSE/RJ conclui que ‘o SUS para funcionar precisa de um eficiente sistema de referência e contra-referência, praticamente inexistente no Rio de Janeiro, pelas dificuldades inicialmente apontadas’.

Pelo exposto, forçoso é convir que as assertivas da gestora corroboram as conclusões desta Equipe, confirmando a necessidade das determinações e recomendações sugeridas no presente Relatório.

c) Diretor Geral do Hospital Geral de BonsucessoEm documento de fls. 43/44, o Sr. Victor Grabois, Diretor Geral do Hospital Geral

de Bonsucesso, tece diversos comentários, a seguir transcritos.‘Tendo recebido este relatório, gostaria de tecer algumas considerações na

qualidade de Diretor Geral do HGB, um Hospital Federal, de nível terciário e com atuação muito significativa na Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Em primeiro lugar gostaria de parabenizá-lo pela abrangência deste trabalho, e ao mesmo tempo pela riqueza de conceitos e de informações a respeito do SUS na Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Em segundo lugar apontar algumas sugestões que podem subsidiar uma maior precisão nas determinações e sugestões aos diferentes órgãos concernentes.

Em relação ao ponto 1:- O Ministério da Saúde deve estabelecer bancos de preços de insumos e serviços, de

forma a possibilitar um trabalho de auditoria, que compare o desempenho de Estados e Municípios quanto à economicidade de suas ações e ao aproveitamento dos recursos transferidos fundo a fundo.

- Creio que deve ser explícita a determinação ao Ministério da Saúde de cobrar da SES/RJ um cronograma claro de implantação do Plano Diretor de Regionalização, que é o que concretiza a NOAS. As Centrais de Regulação se encaixarão nestes papéis definidos pelo PDR para os municípios, cada um em sua região.

- Creio que também pode ser mais explícita a determinação ao MS de propor aos gestores do Sistema Estadual de Saúde e ao Gestor Municipal de Saúde (Rio de Janeiro), a criação de um grupo interinstitucional para adequar o papel dos hospitais federais ao Plano Diretor de Regionalização do Rio de Janeiro.

- Creio que a publicização deve englobar indicadores de desempenho previstos na NOAS 01/2002, mas também preços de serviços e insumos praticados pelos Municípios e Estado do Rio de Janeiro.

- Por fim, determinar ou recomendar ao MS que cobre da SES/RJ quais as providências e o calendário de implantação de estruturas capazes de oferecer procedimentos de média complexidade. Digo isto porque existe um enorme déficit destas ações, e um dos objetivos da NOAS é o enfrentamento deste problema em cada região.

Medida 3- Existe uma questão que deve ser melhor avaliada. O SIH-SUS é um sistema de

informações voltada ao faturamento. Evidente que os dados armazenados podem subsidiar inúmeras decisões gerenciais. No entanto, os dados que aparecem neste sistema são aqueles que são efetivamente pagos. Se há uma glosa de procedimentos, ou a entidade

hospitalar que informa não está credenciada para realizar este procedimento, simplesmente esta produção não irá aparecer.

- A SES/RJ precisa definir prioridades na implantação do PDR, e por conseqüência das Centrais de Regulação. Se isto não for feito, teremos resultados pífios, pois é impossível implantar tudo ao mesmo tempo’.

Reputamos pertinentes as sugestões do Sr. Diretor do Hospital Geral de Bonsucesso, devendo ser acolhidas nas propostas.

d) Secretário de Estado de Saúde do Rio de JaneiroPor meio do Ofício SES S/GS n° 1758/2003, fls. 17/21 - Volume IV, o Sr. Gilson

Cantarino O’dwyer, Secretário de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, tece alguns comentários quanto às conclusões constantes do presente Relatório. Quanto ao Programa Saúde da Família - PSF, declarou que, por se tratar de estratégia de reorientação do modelo assistencial, foi priorizado desde o início de sua gestão, lembrando caber à Secretaria de Estado de Saúde, como coordenadora do sistema estadual de saúde, recomendar e orientar os municípios em relação aos projetos de implantação e implementação do programa em questão, sendo a sua execução de responsabilidade municipal.

No que concerne ao Conselho Estadual de Saúde, o gestor afirmou que a SES/RJ vem procurando melhorar sua infra-estrutura e contratar recursos humanos visando o cumprimento de suas funções, tendo, ademais, desenvolvido esforços no sentido da capacitação dos Conselheiros Estaduais e Municipais de Saúde. O uso de indicadores específicos de gestão nas unidades de saúde estaduais e municipais também está, segundo o Secretário de Estado de Saúde, sendo estimulado, dada a sua importância para a avaliação do desempenho da Rede. Por outro lado, o gestor asseverou que o recadastramento de Unidades Hospitalares, que abrange todos os municípios do Estado do Rio de Janeiro, já foi concluído, ‘entretando a avaliação e o monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde revelou algumas inconsistências como a incompatibilidade entre os serviços produzidos e o quantitativo de recursos humanos e oferta disponível’, acrescentando que ‘com vistas a eliminar tais inconsistências e a produzir informações fidedignas a equipe da SES/RJ está visitando os municípios que apresentaram distorções para orientação quanto à alimentação do banco de dados e à importância da segurança de dados, tarefa que deverá estar concluída até julho do corrente ano’.

Quanto ao cumprimento do Plano Estadual de Saúde, o Secretário de Estado de Saúde informou que ‘foi elaborado no final de 2002 o Plano de Regulação, Controle e Avaliação que define as bases para maior articulação regional e organização de sistemas de saúde regionalizados, hierarquizados e resolutivos, conforme preconiza a NOAS/2002 do Ministério da Saúde’.

No pertinente às atividades de auditoria no Sistema Único de Saúde, o gestor confirmou que ‘a SES/RJ, de fato, não possui em seu Plano de Cargos Carreiras e Salários - PCCS a carreira específica de auditor do SUS, embora 42 profissionais estejam lotados na Coordenadoria Geral de Controle e Avaliação - CGCA designados para atuarem na função de auditores do Sistema’, argumentando que ‘no Sistema Único de Saúde esta é uma competência nova para os Estados’.

Por fim, o Secretário de Saúde informou que um conjunto de medidas vem sendo desenvolvido no sentido de reduzir a morbi-mortalidade materna e infantil e melhorar os padrões de qualidade de assistência no Estado do Rio de Janeiro.

As considerações do Secretário de Estado de Saúde quanto ao Programa Saúde da Família - PSF, Conselho Estadual de Saúde, uso de indicadores específicos de gestão nas unidades de saúde, cumprimento do Plano Estadual de Saúde e criação de carreira específica de auditor do SUS não oferecem elementos capazes de modificar as conclusões desta Equipe, dada a similitude das ações propostas pelo gestor e a análise aqui consubstanciada.

e) Presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - COSEMS

Em seus comentários, fl. 22 - Volume IV, o Sr. Carlos Alberto Malta Carpi, Presidente do Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - COSEMS, limitou-se a louvar a elaboração deste relatório, ‘cujas recomendações e determinações exaradas na instrução do referido processo, às diversas instâncias da Gestão do Sistema Único de Saúde, certamente poderão corrigir e orientar os gestores na correta e regular aplicação dos recursos do SUS’.

f) Secretário Municipal de Saúde do Rio de JaneiroOs comentários do Secretário Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Sr. Ronaldo

Cezar Coelho, encaminhados por intermédio do Ofício SMS n° 1672, encontram-se expostos às fls. 25/32 - Volume IV. De início, o gestor informa que o Banco Municipal de Dados Cadastrais da Rede SUS tem periodicidade de revisão mensal, ‘buscando-se garantir o permanente acompanhamento, supervisionamento e atualização dos dados atinentes às Unidades integrantes do Sistema Único de Saúde nesta Secretaria’.

Quanto à necessidade de sistematização e ampliação das atividades de Controle e Avaliação, assevera o gestor que ‘estão em desenvolvimento outras linhas de ação, pela SMS-RIO, visando a garantia dos objetivos atinentes a tais funções, que resultarão na progressiva otimização dos recursos disponíveis e em organização assistencial, buscando-se, ainda, alterar o perfil de morbi-mortalidade, em sua esfera de abrangência’, concluindo que ‘tais providências centram-se, especialmente, na implantação de Central de Regulação, através do SISREG, protocolos técnicos e de Fluxo de Referência, em parceria com o MS/SAS, consoante as etapas propostas para a sua implementação, e culminarão com a reorganização da rede SUS, a partir de permanente intervenção positiva (melhor alternativa de encaminhamento, estratégias de Referência e Contra-Referência, otimização de recursos), assim como ações de Programação e Planejamento, quanto aos recursos assistenciais disponíveis e às condições de acesso às Unidades de Referência’. Por fim, o Secretário Municipal de Saúde elabora um histórico das ações de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no âmbito daquela SMS.

Roboramos, diante das assertivas do Sr. Secretário Municipal de Saúde, a importância da implantação e desenvolvimento de Centrais de Regulação no Estado, a necessidade do monitoramento pelos Gestores Municipais, Estadual e Federal, do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, promovendo-se uma atualização tempestiva dos seus dados, bem como a pertinência da sistematização e ampliação das atividades de Controle, Avaliação e Auditoria no Sistema Único de Saúde.

g) Secretário Municipal de Saúde de Belford RoxoOs comentários encaminhados pelo Sr. Júlio Cezar S. Menezes, Secretário Municipal

de Saúde de Belford Roxo, por meio do Ofício SEMUS/GS n° 08/0398/2003, encontram-se expostos às fls. 33/38 - Volume IV. Quanto à implementação do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde, o gestor informou que a SMS ‘providenciou o cadastramento de todas as Unidades Prestadoras de Serviços ao SUS, públicas e privadas, enviando as

respectivas Fichas de Cadastro de Estabelecimentos de Saúde (FCES) à Secretaria de Estado de Saúde, por meio magnético, bem como procedeu a atualização das referidas fichas’. No que concerne à notificação dos procedimentos realizados pelas Unidades de Saúde Municipais, o Secretário Municipal de Saúde asseverou: ‘o serviço de Contas Médicas da Secretaria Municipal de Saúde tem implantado o Boletim de Produção Ambulatorial para todas as Unidades, públicas e privadas. As Unidades privadas encaminham sua produção por meio magnético e as públicas através do mapa de produção, operacionalizado por pessoal treinado, tanto para captação da informação, como para o correto preenchimento do mesmo, ficando a cargo do Setor de Contas Médicas da SEMUS a consolidação dos dados de produção do SIA/SUS’. Aduziu ainda o gestor que ‘os bancos de dados do SIA/SUS e do SIH/SUS são enviados mensalmente ao DATASUS para processamento’, tendo aquela Secretaria buscado a informatização das unidades ambulatoriais, a fim de melhorar o nível de informação.

No pertinente ao monitoramento de indicadores de desempenho, o Secretário Municipal de Saúde argumentou que a SMS, por meio do departamento de Saúde Coletiva, ‘executa um programa de avaliação trimestral dos indicadores de saúde, conforme preconizado na Portaria 1.121 e em consonância com os parâmetros pactuados’.

Quanto às recomendações constantes do presente Relatório de Auditoria, o gestor alegou que ‘todos os itens, objeto de recomendação do Relatório de Auditoria, têm merecido especial atenção do gestor municipal, tanto em relação à expansão dos serviços prestados pelo CISBAF - Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense, como instrumento de regionalização, como instrumentalizar, dinamizar e oferecer recursos humanos preparados ao componente municipal de Auditoria e ao Setor de Controle e Avaliação, a fim de buscar melhores indicadores de saúde, bem como de planejamento das ações estratégicas para o SUS’. No pertinente à criação da carreira de auditoria, avaliação e controle, o Secretário Municipal de Saúde informou que já providenciou ‘um estudo das necessidades da Secretaria e o impacto na folha de pagamento, para futura apresentação ao Chefe do Poder Executivo’.

Concluindo, o gestor municipal asseverou que não envidará esforços ‘para atingir, no mais curto espaço de tempo possível, um sistema de saúde, se não ideal, porém desejável e atuante resolutivamente, do ponto de vista da satisfação dos usuários do sistema único de saúde’.

Como vemos, em que pesem as ações já iniciadas pela Secretaria Municipal de Saúde, quedam necessárias as determinações e recomendações contidas neste Relatório, visando o contínuo aprimoramento da operacionalização do Sistema Único de Saúde nesse município.

h) Secretário Municipal de Saúde de Nova IguaçuO Secretário Municipal de Saúde de Nova Iguaçu, Sr. Jorge Mixo, em documento

exposto às fls. 39/41 - Volume IV, faz uma série de comentários às propostas desta equipe, como a seguir transcrito:

‘a) Quanto às Determinações:Após o cadastramento dos estabelecimentos de saúde da rede municipal pública e

contratada, o sistema passou a ser monitorado pela Divisão de Contratos e Convênios, já tendo sido informada aos prestadores de serviços a necessidade da constante atualização dos dados cadastrais, sob pena do não-reconhecimento pelo sistema de informações dos dados informados nos seus faturamentos;

As unidades da Rede Pública Municipal já notificam os procedimentos ambulatoriais por ela fiscalizados através do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). A última unidade a ser cadastrada e incluída no sistema é o Hospital Geral de Nova Iguaçu, Hospital da Posse, que já passará a informar a sua produção ambulatorial e hospitalar nos sistemas oficiais.

A Secretaria Municipal de Saúde anualmente avalia as metas pactuadas e utiliza como base de dados informações estatísticas próprias, encaminhadas pelas suas unidades, sabedora que é de que as informações disponibilizadas pelo sistema não raro encontram-se defasadas.

b) Quanto às Recomendações:A Secretaria Municipal de Saúde já atua efetivamente com o Consórcio

Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense (CISBAF), não só pela crença de que ele é um poderoso instrumento para a regionalização da saúde na região, bem como pela sua proximidade pois o CISBAF tem a sua sede no terreno de uma Unidade de Saúde do Município;

Estamos envidando os esforços necessários para o atendimento da recomendação constante do item 08, alínea C, tendo já incluído as ações necessárias na Lei de Diretrizes Orçamentárias e no Plano Plurianual;

Os resultados das auditorias já passaram a ser encaminhados à Comissão Executiva do Conselho Municipal de Saúde - CMS;

Temos desenvolvido estreita cooperação com o CMS, disponibilizando o acompanhamento analítico dos trabalhos de auditoria;

Temos procurado propiciar, dentro das limitações orçamentárias e financeiras que enfrentamos, todos os meios necessários ao fortalecimento do Conselho e à capacitação dos conselheiros;

Estão sendo desenvolvidos estudos para a implantação de indicadores específicos para o monitoramento dos serviços oferecidos e da promoção da saúde dos nossos munícipes:

Com a implantação do Centro de Saúde Materno-Infantil abriu-se uma nova frente na atenção materna e infantil, com o oferecimento de leitos obstétricos de alto risco e de UTI Neonatal. Do mesmo modo, a implantação pelo CISBAF da Central de Regulação de Leitos possibilitou uma utilização racional dos leitos obstétricos em toda a região, assim como a criação do Banco de Leite Humano na nossa Cidade ampliou a cobertura aos recém-natos’.

Percebem-se, pelos comentários do gestor, os esforços daquela Secretaria Municipal de Saúde visando superar as dificuldades encontradas na operacionalização do Sistema Único de Saúde. Não obstante, entendemos que continuam pertinentes as determinações e recomendações sugeridas por esta Equipe de Auditoria.

i) Secretário Municipal de Saúde de São João de MeritiO Sr. Osiris Melo de Oliveira, Secretário Muncipal de Saúde de São João de Meriti,

encaminhou o Ofício n° 380/03 - GAB/SEMUS, fl. 42 - Volume IV, a seguir transcrito:‘(...)No tocante ao município de São João de Meriti, algumas questões apontadas no item

‘Deficiências da Saúde’ ainda persistem, embora estejamos trabalhando para melhorar a qualidade do atendimento de emergência, suprindo a unidade que presta este atendimento no município com recursos humanos e materiais.

Em relação ao controle social, o Conselho Municipal de Saúde vem reunindo-se regularmente, tendo aprovado em sua última reunião os relatórios de Gestão de 2001 e 2002.

Somos de opinião que o fortalecimento do CISBAF muito contribuirá para a melhora da Assistência à Saúde na região.

Em que pese a sobrecarga imposta ao Hospital Geral de Bonsucesso nos dias de hoje, é juntamente com o Hospital Geral de Nova Iguaçu (Posse), e o Hospital de Saracuruna em Duque de Caxias, o Hospital de referência para os municípios da Baixada Fluminense.

Cremos que estudos para a regionalização e a hierarquização do atendimento devem ser efetuados no sentido de busca de soluções para as questões que no momento emperram o funcionamento da saúde na região.

Por último gostaríamos de dar uma sugestão sobre o controle e avaliação: devido à carência ou mesmo inexistência de profissionais capacitados como auditores, a Secretaria Estadual de Saúde poderia promover treinamentos ou cursos de capacitação em auditorias para os profissionais dos municípios, tendo em vista a necessidade da criação da estrutura de controle e avaliação municipal’.

Como podemos constatar, os comentários do gestor corroboram as conclusões desta equipe. Quanto à sugestão do Sr. Secretário Municipal de Saúde, no sentido da promoção de treinamentos ou cursos de capacitação em auditorias para os profissionais dos municípios, tendo em vista a carência ou mesmo inexistência de profissionais capacitados como auditores, entendemos que tal medida é válida, porém não afasta a necessidade premente da criação de uma estrutura de Controle e Avaliação Municipal, devendo aquela Secretaria, em conjunto com a Chefia do Poder Executivo Municipal, envidar esforços nessa direção.

15 - Monitoramento da presente Auditoria OperacionalAnte o preceituado na Portaria Segecex n° 12, de 15.03.2002, que trata do

Monitoramento de Auditorias de Natureza Operacional, entendemos pertinente recomendar ao Ministro de Estado da Saúde que estabeleça um grupo de contato de auditoria que atue como canal de comunicação com este Tribunal, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da implementação das recomendações e determinações desta Corte de Contas.

16 - Propostas de encaminhamentoAnte todo o exposto, somos pelo encaminhamento dos autos ao Gabinete do Ex.mo Sr.

Ministro-Relator, Marcos Vinicios Rodrigues Vilaça, com proposta de adoção das seguintes medidas:

1) Determinar, tendo em conta o estabelecido no art. 87, parágrafo único, da Constituição Federal, ao Ministro de Estado da Saúde que, por intermédio dos setores competentes desse Ministério:

a) Encaminhe, no prazo de 30 (trinta) dias, informações detalhando a implementação efetiva das providências preliminares informadas pelo Ministério da Saúde no Aviso nº 618/GM, de 03/07/2002, adotadas em atendimento aos itens 8.1 e 8.2 da Decisão nº 415/2002 - Plenário - TCU;

b) Incentive e coopere com a efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado do Rio de Janeiro, em cumprimento à NOAS 01/2002, acompanhando os resultados obtidos e promovendo os ajustes

necessários à consecução dos objetivos estabelecidos nos arts. 196 a 198 da Constituição Federal;

c) Implemente um efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam realizadas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para a efetiva implantação de uma rede de centrais de regulação, cumprindo dessa forma o preceituado no item 23, ‘b’, da NOAS 01/2002;

d) Adote providências, junto às unidades federais de saúde localizadas no Estado do Rio de Janeiro, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

e) Intensifique o controle das transferências financeiras do Sistema Único de Saúde de maneira a reforçar o seu papel de gestor federal do SUS, realizando auditorias tendo por escopo a utilização dos recursos transferidos e cobrando dos Estados e Municípios o encaminhamento de Relatórios de Gestão para posterior análise, de acordo com o preceituado no Decreto nº 1.232, de 30.08.1994, na NOAS 01/2002, no Decreto nº 4.194, de 11.04.2002, e na Portaria nº 1970/GM/MS, de 23.10.2002;

f) Promova avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação do Estado do Rio de Janeiro e de seus municípios, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras;

g) Defina claramente o papel dos hospitais federais localizados no Estado do Rio de Janeiro, com vistas à integração desses à Política de Saúde implementada pelas Secretarias de Estado e Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, estabelecendo as condições necessárias previstas no processo de regionalização da saúde estabelecida na NOAS 01/2002;

h) Adote providências junto à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro para a elaboração de um cronograma claro de implantação do Plano Diretor de Regionalização, com definição de metas, prioridades e prazos para implementação, inclusive no que concerne às ações e serviços de saúde de média complexidade, de modo a concretizar o estabelecido na NOAS 01/2002 e assegurar a continuidade dos repasses das transferências inerentes à condição de Gestão Plena do Sistema Estadual;

i) Acompanhe o cumprimento, pela SES/RJ, do cronograma referido no item anterior;

j) Informe este Tribunal quanto ao efetivo encaminhamento pela Secretaria de Estado de Saúde/RJ do Relatório Semestral a ser por ela elaborado em cumprimento a determinação desta Corte de Contas (item 3.g), manifestando-se acerca da sua adequação e suficiência.

2) Recomendar ao Ministro de Estado da Saúde que, por intermédio dos setores competentes desse Ministério:

a) Adote, quanto aos indicadores divulgados pelo Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), medidas em conjunto com a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - SES/RJ visando orientar os gestores municipais quanto à precisão e tempestividade no envio das respectivas informações às bases de dados que constituem o referido sistema;

b) Difunda e incentive a utilização, pelos municípios e consórcios intermunicipais de saúde, em suas centrais locais de regulação, do SISREG - Sistema de Centrais de Regulação, de maneira a conferir, com o aproveitamento do sistema já desenvolvido por esse Ministério, uma maior celeridade na implantação e desenvolvimento daquelas centrais;

c) Coopere com o desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, incentivando suas atividades, precipuamente a implantação de uma Central de Regulação;

d) Elabore projeto de normativo legal, a ser apresentado ao Chefe do Poder Executivo, que vise criar carreira(s) de auditoria, avaliação e controle do Sistema Único de Saúde, de modo a capacitar o Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas para o cumprimento das finalidades estabelecidas no Decreto nº 4.194, de 11.04.2002 e na Portaria nº 1970/GM/MS, de 23.10.2002;

e) Realize com maior freqüência auditorias de caráter preventivo, corretivo ou saneador, fortalecendo as atividades de controle, avaliação e auditoria do Sistema de Saúde e dos Serviços de Saúde;

f) Mantenha de forma permanente a Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde, iniciada com o Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, com o objetivo de fortalecer os mecanismos de controle social do SUS na formulação de estratégias e controle da execução de suas políticas;

g) Implemente novos veículos de publicidade, complementares à Internet, capazes de alcançar todos os municípios, possibilitando aos cidadãos e agentes locais do Sistema de Saúde o acesso a informações relativas aos indicadores de desempenho previstos na NOAS 01/2002;

h) Adote, nas unidades federais de saúde localizadas no Estado do Rio de Janeiro, indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando publicidade do resultado de uma análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

i) Promova as alterações necessárias na NOAS 01/2002, de forma a disciplinar a adoção, pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de indicadores específicos de gestão que possibilitem, quanto às respectivas unidades de saúde, o monitoramento e a comparação de desempenhos, de maneira a avaliar a eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

j) Promova estudos visando a estruturação de bancos de preços de insumos e serviços, de forma a possibilitar o acompanhamento e a comparação do desempenho de Estados e Municípios quanto à economicidade de suas ações e ao aproveitamento dos recursos transferidos fundo a fundo;

k) Crie um grupo interinstitucional, com a participação de representantes do Ministério da Saúde e de gestores dos Sistemas Estadual e Municipais de Saúde do Rio de

Janeiro, que vise a adequação do papel dos hospitais federais ao Plano Diretor de Regionalização, de maneira a viabilizar o determinado no item 1.g;

l) Avalie a possibilidade da promoção, em nível nacional, de programas de treinamento e capacitação, de maneira a uniformizar padrões de avaliação, controle e auditoria no âmbito das componentes Estaduais e Municipais do Sistema Nacional de Auditoria - SNA;

m) Estabeleça um grupo de contato de auditoria que atue como canal de comunicação com este Tribunal, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da implementação das recomendações e determinações decorrentes desta fiscalização.

3) Determinar à Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - SES/RJ que:

a) Sincronize as ações de planejamento com as de execução, de maneira a evitar o ocorrido na publicação dos atuais Plano Diretor de Regionalização e Plano Estadual de Saúde, uma vez que ambos foram publicados em 2002 retroativamente a 2001;

b) Vincule todos os investimentos em Saúde no Estado e Municípios ao Plano Diretor de Regionalização;

c) Adote providências, junto às unidades estaduais de saúde, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

d) Envide esforços no sentido da efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002 e em cumprimento ao Plano Estadual de Saúde;

e) Implemente um efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam feitas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para a efetiva implantação de uma rede de centrais de regulação, cumprindo dessa forma o preceituado no art. 4º da Portaria GM/MS n° 1.890, de 18.12.97;

f) Promova avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação dos Municípios e Estado, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras;

g) Encaminhe à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde relatórios semestrais detalhando as ações dessa Secretaria nas seguintes áreas:

- cumprimento do estabelecido no Plano Diretor de Regionalização, Plano Estadual de Saúde e na NOAS 01/2002;

- avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação dos Municípios e Estado, conforme discriminado na NOAS 01/2002;

h) Elabore um cronograma claro de implantação do Plano Diretor de Regionalização, com definição de metas, prioridades e prazos para implementação, inclusive no que concerne às ações e serviços de saúde de média complexidade, de modo a concretizar o estabelecido na NOAS 01/2002 e assegurar a continuidade dos repasses das transferências inerentes à condição de Gestão Plena do Sistema Estadual;

i) Encaminhe cópias para todas as Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro da decisão proferida neste processo.

4) Recomendar à Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro - SES/RJ que:

a) Estabeleça parcerias com os gestores municipais de saúde visando diminuir e superar as desigualdades regionais, objetivando o desenvolvimento de processos eficazes que possibilitem o conhecimento preciso da situação da atenção básica à saúde no estado;

b) Implemente, nas Regiões de Saúde do Estado, os Núcleos de Integração e Desenvolvimento Estratégicos Regionais, fazendo com que esses atuem de forma concreta na busca de uma integração mais eficaz no planejamento regional;

c) Efetive a consolidação e o fortalecimento do Programa Saúde da Família, enfocando as necessidades das famílias/comunidades, de acordo com as diretrizes do SUS, promovendo a adesão de todos os municípios do Estado ao Programa e desenvolvendo esforços no sentido de ampliar o número de equipes existentes nos municípios;

d) Desenvolva um diagnóstico das carências de pessoal habilitado para atuação no Programa de Saúde da Família, avaliando a necessidade de pôr em prática o disposto no item 4.1 do Plano Estadual de Saúde no que concerne a propiciar o aproveitamento de profissionais das redes Estadual e Municipais para atuarem junto ao PSF, ou, como alternativa, em parceria com os municípios, viabilizar a contratação de recursos humanos, objetivando aumentar a cobertura populacional;

e) Atue no sentido da redução da morbi-mortalidade materna e infantil, por meio da elevação dos padrões de qualidade da assistência prestada, com a ampliação da oferta de leitos neonatais, prevenção da gravidez na adolescência, garantia de acesso das gestantes aos serviços habilitados no Sistema de Assistência Hospitalar ao Alto Risco e capacitação de recursos humanos para a elevação dos padrões técnicos e éticos da assistência;

f) Coopere com o desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, incentivando suas atividades, precipuamente a implantação de uma Central de Regulação;

g) Envide esforços no sentido de viabilizar a criação de carreira específica de auditoria, avaliação e controle do SUS no âmbito da SES;

h) Mantenha de forma permanente a Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde, iniciada com o Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, com o objetivo de fortalecer os mecanismos de controle social do SUS na formulação de estratégias e controle da execução de suas políticas;

i) Envide esforços no sentido de conferir uma maior interação entre o Conselho Estadual de Saúde e o componente estadual do SNA, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pela Auditoria;

j) Assegure que seja dado conhecimento do resultado das auditorias realizadas pelo componente estadual do SNA ao Conselho Estadual de Saúde, possibilitando a este último o cumprimento de suas obrigações legais;

k) Promova entendimentos junto ao Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Ministério da Defesa, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Comissão Intergestores Bipartite, no sentido de avaliar a aplicabilidade da orientação contida no Relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde (tema ‘Gestão e Organização dos Serviços de Saúde - Serviços Públicos de Saúde não Incorporados ao SUS’) quanto aos Hospitais Militares e Universitários situados no Estado do Rio de Janeiro;

l) Adote em relação a suas unidades de saúde indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando publicidade do resultado de uma análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

m) Consolide, avalie e divulgue os indicadores de gestão das unidades de saúde estaduais e municipais, identificando as necessidades de melhoria nos serviços prestados à população por essas unidades.

5) Determinar à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro - SMS/RIO que:a) Envide esforços no sentido do desenvolvimento da sua Central de Regulação,

ampliando a sua capacidade de operação de maneira a possibilitar a regulação de todos os procedimentos de média e alta complexidade, abrangendo a totalidade dos leitos hospitalares existentes no município, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002;

b) Implemente um efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam feitas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para o eficaz funcionamento da Central de Regulação, seguindo dessa forma o preceituado no art. 4º da Portaria GM/MS n° 1.890, de 18.12.97, e no item 55, ‘k’, da NOAS 01/2002;

c) Adote providências, junto às unidades de saúde municipais, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

d) Promova avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação do Município, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras.

6) Recomendar à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro - SMS/RIO que:a) Envide esforços no sentido de viabilizar a criação de carreira específica de

auditoria, avaliação e controle do SUS no âmbito da SMS, colhendo subsídios junto ao Ministério da Saúde quanto aos padrões recomendados para a composição profissional do quadro;

b) Propicie os meios materiais e financeiros a seu cargo necessários à efetiva implementação do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, por meio da Política de Capacitação de Conselheiros Estaduais e Municipais de Saúde;

c) Assegure que seja dado conhecimento do resultado das auditorias realizadas pelo componente municipal do SNA ao Conselho Municipal de Saúde, possibilitando a este último o cumprimento de suas obrigações legais;

d) Envide esforços no sentido de conferir uma maior interação entre o Conselho Municipal de Saúde e o componente municipal do SNA, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pela Auditoria;

e) Adote em relação a suas unidades de saúde indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando publicidade do resultado de uma análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços.

7) Determinar às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que:

a) Implementem um efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam feitas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para o eficaz funcionamento da Central de Regulação, seguindo dessa forma o preceituado no art. 4º da Portaria GM/MS n° 1.890, de 18.12.97, e no item 55, ‘k’, da NOAS 01/2002;

b) Adotem providências, junto às unidades de saúde municipais, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

c) Promovam avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação do Município, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras.

8) Recomendar às Secretarias Municipais de Saúde dos municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que:

a) Atuem proativamente no sentido do desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, implantando uma Central de Regulação que contemple todas as especialidades, tornando-a um efetivo instrumento de regionalização da assistência médica;

b) Envidem esforços no sentido de viabilizar a criação de carreira específica de auditoria, avaliação e controle do SUS no âmbito das respectivas SMS, colhendo subsídios junto ao Ministério da Saúde quanto aos padrões recomendados para a composição profissional do quadro;

c) Atuem no sentido de dotar os respectivos Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria do SUS de recursos materiais e humanos necessários ao seu pleno funcionamento;

d) Assegurem que seja dado conhecimento do resultado das auditorias realizadas pelo Componente Municipal do SNA aos respectivos Conselhos Municipais de Saúde, possibilitando a estes últimos o cumprimento de suas obrigações legais;

e) Envidem esforços no sentido de conferir uma maior interação entre o Conselho Municipal de Saúde e o componente municipal do SNA, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pela Auditoria;

f) Propiciem os meios materiais e financeiros a seu cargo necessários à efetiva implementação do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, por meio da Política de Capacitação de Conselheiros Estaduais e Municipais de Saúde;

g) Adotem em relação a suas unidades de saúde indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando publicidade do resultado de uma análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

h) Atuem no sentido da redução da morbi-mortalidade materna e infantil, por meio da elevação dos padrões de qualidade da assistência prestada, com a ampliação da oferta de leitos neonatais, prevenção da gravidez na adolescência, garantia de acesso das gestantes aos serviços habilitados no Sistema de Assistência Hospitalar ao Alto Risco e capacitação de recursos humanos para a elevação dos padrões técnicos e éticos da assistência.

9) Determinar ao Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro que:a) Cumpra efetivamente as suas atribuições legais, quais sejam:- formulação de estratégias da política de saúde (art. 1º, § 2º, da Lei nº

8.142/90);- controle sobre a execução das políticas de saúde, incluindo os aspectos

econômicos e financeiros (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142/90);- manifestação sobre a fiscalização da movimentação de recursos transferidos

pelo FNS (art. 3º do Decreto nº 1.232/94);- aprovação e discussão do Plano de Saúde e acompanhamento da elaboração do

orçamento (art. 36 da Lei nº 8.080/90);b) Divulgue aos Conselhos Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro as

recomendações e determinações decorrentes desta fiscalização.10) Recomendar ao Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro que acompanhe

os trabalhos de auditoria e fiscalização realizados pelo Componente Local do Sistema Nacional de Auditoria, em obediência ao estabelecido na Resolução CNS nº 33, de 23.12.1992.

11) Determinar aos Conselhos Municipais de Saúde dos municípios do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que cumpram efetivamente as suas atribuições legais, quais sejam:

- formulação de estratégias da política de saúde (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142/90);

- controle sobre a execução das políticas de saúde, incluindo os aspectos econômicos e financeiros (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142/90);

- manifestação sobre a fiscalização da movimentação de recursos transferidos pelo FNS (art. 3º do Decreto nº 1.232/94);

- aprovação e discussão do Plano de Saúde e acompanhamento da elaboração do orçamento (art. 36 da Lei nº 8.080/90).

12) Recomendar aos Conselhos Municipais de Saúde dos municípios do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que acompanhem os trabalhos de auditoria e fiscalização realizados pelo componente local do Sistema Nacional de Auditoria, em obediência ao estabelecido na Resolução CNS nº 33, de 23.12.1992.

13) Tendo em vista as atribuições comuns das Cortes de Contas de avaliar, sob a ótica dos Princípios Constitucionais da Economicidade e Eficiência, os atos de gestão dos Órgãos e Entidades sob sua jurisdição, encaminhar cópia do presente Relatório ao Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro, para que, a juízo desse, avalie, no exercício da fiscalização que exerce, os seguintes aspectos, relacionados à operacionalização do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro: implantação de uma Rede de Centrais de Regulação, atuação dos Conselhos Estadual e Municipais de Saúde, implementação do Plano Diretor de Regionalização e do Plano Estadual de Saúde, atuação dos componentes locais do SNA, utilização de indicadores de desempenho e Implementação e desenvolvimento de Consórcios Intermunicipais de Saúde.

14) Considerando as atribuições comuns das Cortes de Contas de avaliar, sob a ótica dos Princípios Constitucionais da Economicidade e Eficiência, os atos de gestão dos Órgãos e Entidades sob sua jurisdição, encaminhar cópia do presente Relatório ao Tribunal de Contas do Município do Rio de Janeiro, para que, a juízo desse, avalie, no exercício da fiscalização que exerce, os seguintes aspectos, relacionados à

operacionalização do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro: aprimoramento da Central de Regulação implantada pela SMS/RJ, atuação do Conselho Municipal de Saúde, atuação do componente municipal do SNA e Utilização de indicadores de desempenho.

15) Encaminhar cópia do presente Relatório à 4ª Secretaria de Controle Externo, unidade técnico-executiva da Segecex que jurisdiciona o Ministério da Saúde, para conhecimento e orientação das ações a serem implementadas em decorrência do estudo elaborado em cumprimento ao item 8.7 da Decisão n° 246/2001 - Plenário, destinado a desenvolver o ‘Projeto Metodologia de Fiscalização do Sistema Único de Saúde - SUS’, objetivando a intercomunicação de irregularidades encontradas entre os Tribunais de Contas e a execução de ações articuladas para avaliação do Sistema.

16) Recomendar à Segecex que, por intermédio da 4ª Secretaria de Controle Externo, avalie a oportunidade e adequação da inclusão, em Plano de Fiscalização, de trabalho de fiscalização de natureza operacional nos demais Estados da Federação, com o objetivo de verificar a implementação da Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/2002 e suas alterações posteriores, inclusive no que concerne à implantação de Rede de Centrais de Regulação, atuação dos Conselhos de Saúde, implementação do Plano Diretor de Regionalização e do Plano Estadual de Saúde, atuação dos componentes locais do SNA, utilização de indicadores de desempenho e implementação e desenvolvimento de Consórcios Intermunicipais de Saúde.

17) Encaminhar cópia do presente trabalho, acompanhada de cópias do Acórdão, Relatório e Voto proferidos por esta Corte, aos seguintes órgãos: Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal, Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados. Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, Conselho Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e Secretarias Municipais de Saúde e Conselhos Municipais de Saúde dos Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São João de Meriti.

18) Autorizar a Secretaria de Controle Externo no Estado do Rio de Janeiro/Secex/RJ a:

a) Realizar o acompanhamento estabelecido no art. 241 do Regimento Interno deste Tribunal no que diz respeito à implementação de políticas públicas de saúde no Estado do Rio de Janeiro, em continuidade à verificação iniciada nestes autos;

b) Encerrar o presente processo.”

É o relatório.

VOTO

Entre as ações destinadas a garantir o exercício da cidadania, a Constituição Federal de 1988 realizou reformas no sistema de saúde, sendo que a principal mudança ocorreu com a declaração do direito da população ao acesso universal e igualitário aos serviços e ações para a promoção, proteção e recuperação da saúde.

2. A Constituição Federal também estabelece que:“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e

hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem

prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.§ 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos

do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.

(...)”3. Nesse contexto, a Lei nº 8.080/90 foi editada com a finalidade de consolidar o

Sistema Único de Saúde e reafirmar o propósito constitucional de que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

4. De acordo com essa lei, o Sistema Único de Saúde é constituído pelo conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração Direta e Indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público. Cabe ressaltar que a lei prevê a participação da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde (SUS), de modo complementar.

5. Infelizmente, apesar dos dispositivos legais e do caráter prioritário, a área de saúde não vem recebendo o devido cuidado na alocação dos recursos federais.

6. As crises econômicas, os sucessivos planos de estabilização, as políticas de contenção dos gastos públicos e o modelo de redução da máquina estatal vêm causando oscilações nas dotações orçamentárias para a saúde e outras áreas sociais, apesar do aumento da demanda da população por serviços dessa natureza e da legislação em vigor.

7. Cabe lembrar que, com relação à proposta orçamentária de 2004, o Procurador-Geral da República recomendou ao presidente da República o cumprimento dos dispositivos constitucionais que obrigam a União a destinar recursos para as ações e serviços públicos de saúde.

8. A título de ilustração, reproduzo informações deste relatório de auditoria de natureza operacional, realizada com a finalidade de aferir o funcionamento do Sistema Único de Saúde na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, com atualização até o ano de 2002:

Gasto Federal de Saúde como Proporção do PIBAno 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002Proporção do PIB

1,94 1,95 1,64 1,78 1,68 1,86 1,85 1,87 1,87

9. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde referentes a 2000, o Brasil ocupa o 13º lugar entre os países das Américas em termos de gasto público per capita em saúde (US$ 257.00), sendo superado por Estados Unidos (US$ 1.992,00), Canadá (US$ 1.826,00), Bahamas (US$ 631,00), Argentina (US$ 600,00), Barbados (US$ 593,00), Uruguai (US$ 468,00), Saint Kitts y Nevis (US$ 390,00), Antigua y Barbuda (US$ 377,00), Colômbia (US$ 344,00), Costa Rica (US$ 329,00), Panamá (US$ 321,00) e Chile (US$ 297,00).

10. Ao mesmo tempo, o Brasil ocupa o 3º lugar em termos da participação do gasto privado (usuários e planos de saúde) no gasto total em saúde (59,2%), sendo ultrapassado apenas pela República Dominicana (72,0%) e pelo Paraguai (61,7%). Nos Estados Unidos (6º), esse índice corresponde a 55,7%.

11. Quanto à presente auditoria, além da questão financeira que prejudica o funcionamento do sistema, os analistas da Secex/RJ identificaram várias ocorrências que

dificultam a atuação dos órgãos e entidades responsáveis pela formulação das políticas e pela prestação dos serviços de saúde.

12. A situação se torna mais preocupante se considerarmos que algumas restrições foram identificadas em áreas de competência do Ministério da Saúde, o que indica que outras regiões podem estar enfrentando os mesmos problemas.

13. No caso em exame, as falhas foram detectadas principalmente na regionalização da assistência à saúde, na utilização de indicadores de desempenho, na atuação dos Conselhos de Saúde, na regulação do sistema e nas atividades de controle, avaliação e auditoria.

14. Inicialmente, destaco que os hospitais federais (oito militares e dez universitários) não estão totalmente integrados ao Sistema Único de Saúde, apesar de suportarem grande demanda por serviços de média e alta complexidade, serem bem aparelhados e contarem com administrações capacitadas para dirigir essas organizações. Mesmo com essas características e comprovado potencial de suprir grande parte das necessidades da população, tais instituições desempenham papel secundário na Política de Saúde praticada no Estado e, em conseqüência, não são devidamente utilizados para promover o desenvolvimento do sistema.

15. Em seguida, ressalto que o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde não é atualizado correta e tempestivamente nos hospitais públicos, o que faz com que as informações disponíveis sejam pouco utilizadas nos processos de decisão e controle. Essa falha prejudica a regulação do sistema que, por meio de coordenação, orientação e gerenciamento das vagas existentes para consultas especializadas, exames de diagnóstico, cirurgias e internações, possibilita o acesso rápido e democrático da população aos serviços de saúde e garante a otimização no uso dos recursos disponíveis.

16. Também destaco que Ministério da Saúde não realiza avaliação e controle do Sistema de Saúde de modo constante e eficaz, com a finalidade de verificar a correta aplicação dos valores do SUS e a adequação e qualidade dos serviços prestados aos usuários. A situação se agrava com a constatação de que a inexistência de carreira específica de auditoria no âmbito das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde compromete ainda mais a fiscalização.

17. Saliento, ainda, que os indicadores de desempenho estão desatualizados e não geram ações retificadoras por parte dos órgãos e unidades de saúde. Dessa forma, torna-se necessário implementar, no âmbito federal e estadual, o monitoramento dos indicadores, de modo que estes subsidiem o processo decisório e possibilitem correções de rumo e melhorias no sistema de saúde.

18. Por fim, alerto que a atuação dos Conselhos de Saúde nas áreas de avaliação e controle é precária, entre outros motivos, pela falta de capacitação de seus integrantes, principalmente o segmento dos usuários. Em razão dessa deficiência, os Conselhos não participam efetivamente na formulação de políticas de saúde, no planejamento de gastos, na aprovação e discussão do Plano de Saúde Municipal e na programação financeira do SUS.

19. Por outro lado, a equipe de auditoria apontou várias ações que merecem ser aprimoradas, a fim de que os serviços sejam prestados com qualidade e utilização racional dos recursos. Nesse contexto, os seguintes itens merecem relevo:

a) formação de Consórcio Intermunicipal de Saúde pela Associação dos Prefeitos da Baixada, buscando a hierarquização e regionalização das ações e serviços de saúde, com ênfase na criação de uma Central de Regulação de Internações; e

b) utilização de Central de Regulação pelos municípios, com a finalidade de facilitar a avaliação e o controle dos recursos de saúde, bem como eliminar o chamado clientelismo nas unidades de saúde.

20. Por fim, diante das informações contidas no relatório precedente, considero adequadas as providências propostas pela unidade técnica.

21. Discordo apenas da sugestão de encaminhar cópia do relatório à 4ª Secex, por se tratar de medida que pode ser adotada mediante acordo das unidades técnicas.

Assim sendo, acolho o parecer da Secex/RJ e Voto por que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto ao Plenário.

T.C.U., Sala das Sessões, em 03 de dezembro de 2003.

MARCOS VINICIOS VILAÇAMinistro-Relator

ACÓRDÃO 1843/2003 - Plenário - TCU

1. Processo nº TC 018.134/2002-0 (com 4 volumes)2. Grupo I - Classe V - Auditoria de Natureza Operacional3. Interessado: Tribunal de Contas da União4. Órgãos: Núcleo do Ministério da Saúde no Estado do Rio de Janeiro, Secretaria de

Estado de Saúde do Rio de Janeiro e Secretarias Municipais de Saúde dos Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São João de Meriti

5. Relator: Ministro Marcos Vinicios Vilaça6. Representante do Ministério Público: não atuou7. Unidade Técnica: Secex/RJ8. Advogado constituído nos autos: não consta

9. Acórdão:VISTOS, relatados e discutidos estes autos de auditoria de natureza operacional.ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão

Plenária, diante das razões expostas pelo Relator, em:9.1. determinar ao Ministério da Saúde que:9.1.1. encaminhe, no prazo de 30 (trinta) dias, informações detalhando a

implementação efetiva das providências preliminares informadas no Aviso nº 618/GM, de 03/07/2002, adotadas em atendimento aos itens 8.1 e 8.2 da Decisão nº 415/2002 - Plenário - TCU;

9.1.2. incentive e coopere com a efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado do Rio de Janeiro, em cumprimento à NOAS 01/2002, acompanhando os resultados obtidos e promovendo os ajustes necessários à consecução dos objetivos estabelecidos nos arts. 196 a 198 da Constituição Federal;

9.1.3. implemente o efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam realizadas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para a efetiva implantação de uma rede de centrais de regulação, cumprindo, dessa forma, o preceituado no item 23, “b”, da NOAS 01/2002;

9.1.4. adote providências, junto às unidades federais de saúde localizadas no Estado do Rio de Janeiro, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

9.1.5. intensifique o controle das transferências financeiras do Sistema Único de Saúde de maneira a reforçar o seu papel de gestor federal do SUS, realizando auditorias tendo por escopo a utilização dos recursos transferidos e cobrando dos Estados e Municípios o encaminhamento de Relatórios de Gestão para posterior análise, de acordo com o preceituado no Decreto nº 1.232/1994, na NOAS 01/2002, no Decreto nº 4.194/2002, e na Portaria nº 1970/GM/MS, de 23.10.2002;

9.1.6. promova avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação do Estado do Rio de Janeiro e de seus Municípios, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras;

9.1.7. defina claramente o papel dos hospitais federais localizados no Estado do Rio de Janeiro, com vistas à integração desses à Política de Saúde implementada pelas Secretarias de Estado e Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, estabelecendo as condições necessárias previstas no processo de regionalização da saúde estabelecida na NOAS 01/2002;

9.1.8. adote providências junto à Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro para a elaboração do cronograma de implantação do Plano Diretor de Regionalização, com definição de metas, prioridades e prazos para implementação, inclusive no que concerne às ações e serviços de saúde de média complexidade, de modo a concretizar o estabelecido na NOAS 01/2002 e assegurar a continuidade dos repasses das transferências inerentes à condição de Gestão Plena do Sistema Estadual;

9.1.9. acompanhe o cumprimento, pela SES/RJ, do cronograma referido no subitem anterior;

9.1.10. informe este Tribunal quanto ao efetivo encaminhamento pela Secretaria de Estado de Saúde/RJ do Relatório Semestral a ser elaborado em cumprimento à determinação contida no subitem 9.3.7 a seguir, manifestando-se acerca da sua adequação e suficiência;

9.2. recomendar ao Ministério da Saúde que:9.2.1. adote, quanto aos indicadores divulgados pelo Sistema de Informações sobre

Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), medidas em conjunto com a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - SES/RJ visando orientar os gestores municipais quanto à precisão e tempestividade no envio das respectivas informações às bases de dados que constituem o referido sistema;

9.2.2. difunda e incentive a utilização do SISREG - Sistema de Centrais de Regulação pelos municípios e consórcios intermunicipais de saúde, em suas centrais locais de regulação, de maneira a conferir, com o aproveitamento desse sistema, maior celeridade na implantação e desenvolvimento daquelas centrais;

9.2.3. coopere com o desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, incentivando suas atividades, precipuamente a implantação de uma Central de Regulação;

9.2.4. elabore projeto de normativo legal que vise criar carreira(s) de auditoria, avaliação e controle do Sistema Único de Saúde, de modo a capacitar o Departamento Nacional de Auditoria do SUS - DENASUS e o Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas para o cumprimento das finalidades estabelecidas no Decreto nº 4.194/2002 e na Portaria nº 1970/GM/MS, de 23.10.2002;

9.2.5. realize com maior freqüência auditorias de caráter preventivo, corretivo ou saneador, fortalecendo as atividades de controle, avaliação e auditoria do Sistema de Saúde e dos Serviços de Saúde;

9.2.6. mantenha de forma permanente a Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde, iniciada com o Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, com o objetivo de fortalecer os mecanismos de controle social do SUS na formulação de estratégias e controle da execução de suas políticas;

9.2.7. implemente novos veículos de publicidade, complementares à Internet, capazes de alcançar todos os municípios, possibilitando aos cidadãos e agentes locais do Sistema de Saúde o acesso a informações relativas aos indicadores de desempenho previstos na NOAS 01/2002;

9.2.8. adote, nas unidades federais de saúde localizadas no Estado do Rio de Janeiro, indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando publicidade do resultado da análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

9.2.9. promova as alterações necessárias na NOAS 01/2002, de forma a disciplinar a adoção, pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, de indicadores específicos de gestão que possibilitem, quanto às respectivas unidades de saúde, o monitoramento e a comparação de desempenhos, de maneira a avaliar a eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

9.2.10. promova estudos visando a estruturação de bancos de preços de insumos e serviços, de forma a possibilitar o acompanhamento e a comparação do desempenho de Estados e Municípios quanto à economicidade de suas ações e ao aproveitamento dos recursos transferidos fundo a fundo;

9.2.11. crie um grupo interinstitucional, com a participação de representantes do Ministério da Saúde e de gestores dos Sistemas Estadual e Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, que vise a adequação do papel dos hospitais federais ao Plano Diretor de Regionalização, de maneira a viabilizar o determinado no subitem 9.1.7, anterior;

9.2.12. avalie a possibilidade da promoção, em nível nacional, de programas de treinamento e capacitação, de maneira a uniformizar padrões de avaliação, controle e auditoria no âmbito das componentes Estaduais e Municipais do Sistema Nacional de Auditoria - SNA;

9.2.13. estabeleça um grupo de contato de auditoria que atue como canal de comunicação com este Tribunal, com o objetivo de facilitar o acompanhamento da implementação das recomendações e determinações decorrentes desta fiscalização.

9.3. determinar à Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e às Secretarias Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que, no âmbito de suas competências:

9.3.1. sincronizem as ações de planejamento com as de execução, de maneira a evitar o ocorrido na publicação dos atuais Plano Diretor de Regionalização e Plano Estadual de Saúde, que foram publicados em 2002 retroativamente a 2001;

9.3.2. vinculem todos os investimentos em Saúde no Estado e Municípios ao Plano Diretor de Regionalização;

9.3.3. adotem providências, junto às unidades estaduais e municipais de saúde, no sentido de que todos os procedimentos por elas realizados sejam adequadamente notificados, mantendo atualizado o SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde) e o SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde);

9.3.4. envidem esforços no sentido da efetiva implantação de uma Rede de Centrais de Regulação no Estado, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002 e em cumprimento ao Plano Estadual de Saúde;

9.3.5. implementem o efetivo monitoramento do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - CNES, assegurando que as atualizações de seus dados sejam feitas tempestivamente, considerando ser esse um pressuposto básico para a efetiva implantação de uma rede de centrais de regulação, cumprindo dessa forma o preceituado no art. 4º da Portaria GM/MS n° 1.890, de 18.12.97, e no item 55, “k”, da NOAS 01/2002;

9.3.6. promovam avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação dos Municípios e Estado, conforme discriminado na NOAS 01/2002, em função do cumprimento das metas pactuadas, de modo que os indicadores subsidiem o processo decisório e possibilitem tempestivas correções de rumo, quando for o caso, considerando que os indicadores atualmente existentes, divulgados pelo DATASUS, estão desatualizados e não geram ações retificadoras;

9.3.7. encaminhem à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde relatórios semestrais detalhando as ações nas seguintes áreas:

9.3.7.1. cumprimento do estabelecido no Plano Diretor de Regionalização, Plano Estadual de Saúde e na NOAS 01/2002;

9.3.7.2. avaliações e monitoramento dos indicadores de desempenho verificados em decorrência da ação dos Municípios e Estado, conforme discriminado na NOAS 01/2002;

9.3.8. elaborem o cronograma de implantação do Plano Diretor de Regionalização, com definição de metas, prioridades e prazos para implementação, inclusive no que concerne às ações e serviços de saúde de média complexidade, de modo a concretizar o estabelecido na NOAS 01/2002 e assegurar a continuidade dos repasses das transferências inerentes à condição de Gestão Plena do Sistema Estadual;

9.3.9. encaminhem cópia deste acórdão para todas as Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro;

9.3.10. envidem esforços no sentido do desenvolvimento da sua Central de Regulação, ampliando a sua capacidade de operação de maneira a possibilitar a regulação de todos os procedimentos de média e alta complexidade, abrangendo a totalidade dos leitos hospitalares existentes no município, de acordo com as diretrizes da NOAS-SUS 01/2002;

9.4. recomendar à Secretaria de Estado de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e às Secretarias Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que, no âmbito de suas competências:

9.4.1. estabeleçam parcerias com os gestores municipais de saúde visando diminuir e superar as desigualdades regionais, objetivando o desenvolvimento de processos eficazes que possibilitem o conhecimento preciso da situação da atenção básica à saúde no estado;

9.4.2. implementem, nas Regiões de Saúde do Estado, os Núcleos de Integração e Desenvolvimento Estratégicos Regionais, fazendo com que esses atuem de forma concreta na busca de uma integração mais eficaz no planejamento regional;

9.4.3. efetivem a consolidação e o fortalecimento do Programa Saúde da Família, enfocando as necessidades das famílias/comunidades, de acordo com as diretrizes do SUS, promovendo a adesão de todos os municípios do Estado ao Programa e desenvolvendo esforços no sentido de ampliar o número de equipes existentes nos municípios;

9.4.4. desenvolvam um diagnóstico das carências de pessoal habilitado para atuação no Programa de Saúde da Família, avaliando a necessidade de pôr em prática o disposto no item 4.1 do Plano Estadual de Saúde no que concerne a propiciar o aproveitamento de profissionais das redes Estadual e Municipais para atuarem junto ao PSF, ou, como alternativa, em parceria com os municípios, viabilizar a contratação de recursos humanos, objetivando aumentar a cobertura populacional;

9.4.5. atuem no sentido da redução da morbi-mortalidade materna e infantil, por meio da elevação dos padrões de qualidade da assistência prestada, com a ampliação da oferta de leitos neonatais, prevenção da gravidez na adolescência, garantia de acesso das gestantes aos serviços habilitados no Sistema de Assistência Hospitalar ao Alto Risco e capacitação de recursos humanos para a elevação dos padrões técnicos e éticos da assistência;

9.4.6. cooperem com o desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, incentivando suas atividades, precipuamente a implantação de uma Central de Regulação;

9.4.7. envidem esforços no sentido de viabilizar a criação de carreira específica de auditoria, avaliação e controle do SUS no âmbito da SES e das respectivas SMS, colhendo subsídios junto ao Ministério da Saúde quanto aos padrões recomendados para a composição profissional do quadro;

9.4.8. mantenham, de forma permanente, a Política de Capacitação de Conselheiros de Saúde, iniciada com o Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, com o objetivo de fortalecer os mecanismos de controle social do SUS na formulação de estratégias e controle da execução de suas políticas;

9.4.9. envidem esforços no sentido de conferir uma maior interação entre os Conselhos Estadual e Municipais de Saúde e o componente estadual/municipal do SNA, de maneira que os Conselheiros acompanhem os trabalhos realizados pela auditoria;

9.4.10. assegurem que seja dado conhecimento do resultado das auditorias realizadas pelo componente estadual/municipal do SNA aos Conselhos Estadual e Municipais de Saúde, possibilitando a esses últimos o cumprimento de suas obrigações legais;

9.4.11. promovam entendimentos junto ao Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Ministério da Defesa, Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Comissão Intergestores Bipartite, no sentido de avaliar a aplicabilidade da orientação contida no Relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde (tema “Gestão e Organização dos Serviços de Saúde - Serviços Públicos de Saúde não Incorporados ao SUS”) quanto aos Hospitais Militares e Universitários situados no Estado do Rio de Janeiro;

9.4.12. adotem, em relação a suas unidades de saúde, indicadores específicos de gestão que possibilitem o monitoramento e a comparação de desempenhos, dando

publicidade do resultado da análise de eficiência, eficácia e economicidade das unidades, quanto a aspectos de custos, duração, quantidade e qualidade dos serviços;

9.4.13. consolidem, avaliem e divulguem os indicadores de gestão das unidades de saúde estaduais e municipais, identificando as necessidades de melhoria nos serviços prestados à população por essas unidades;

9.4.14. propiciem os meios materiais e financeiros a seu cargo necessários à efetiva implementação do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social do SUS, por meio da Política de Capacitação de Conselheiros Estaduais e Municipais de Saúde;

9.4.15. atuem proativamente no sentido do desenvolvimento do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Baixada Fluminense - CISBAF, implantando uma Central de Regulação que contemple todas as especialidades, tornando-a um efetivo instrumento de regionalização da assistência médica;

9.4.16. atuem no sentido de dotar os respectivos Sistemas de Controle, Avaliação e Auditoria do SUS de recursos materiais e humanos necessários ao seu pleno funcionamento;

9.5. determinar ao Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro e aos Conselhos Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que, no âmbito de suas competências:

9.5.1. cumpram efetivamente as suas atribuições legais, quais sejam:9.5.1.1. formulação de estratégias da política de saúde (art. 1º, § 2º, da Lei nº

8.142/90);9.5.1.2. controle sobre a execução das políticas de saúde, incluindo os aspectos

econômicos e financeiros (art. 1º, § 2º, da Lei nº 8.142/90);9.5.1.3. manifestação sobre a fiscalização da movimentação de recursos transferidos

pelo FNS (art. 3º do Decreto nº 1.232/94);9.5.1.4. aprovação e discussão do Plano de Saúde e acompanhamento da elaboração

do orçamento (art. 36 da Lei nº 8.080/90);9.5.2. divulguem aos Conselhos Municipais de Saúde as recomendações e

determinações decorrentes desta fiscalização;9.6. recomendar ao Conselho Estadual de Saúde do Rio de Janeiro e aos Conselhos

Municipais de Saúde do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti que acompanhem os trabalhos de auditoria e fiscalização realizados pelo Componente Local do Sistema Nacional de Auditoria, em obediência ao estabelecido na Resolução CNS nº 33, de 23.12.1992;

9.7. encaminhar cópia do Relatório de Auditoria ao Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro, para que, a juízo desse, avalie, no exercício da fiscalização que exerce, os seguintes aspectos, relacionados à operacionalização do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro: implantação de uma Rede de Centrais de Regulação, atuação dos Conselhos Estadual e Municipais de Saúde, implementação do Plano Diretor de Regionalização e do Plano Estadual de Saúde, atuação dos componentes locais do SNA, utilização de indicadores de desempenho e implementação e desenvolvimento de Consórcios Intermunicipais de Saúde;

9.8. encaminhar cópia do Relatório de Auditoria ao Tribunal de Contas do Município do Rio de Janeiro, para que, a juízo desse, avalie, no exercício da fiscalização que exerce, os seguintes aspectos, relacionados à operacionalização do Sistema Único de Saúde no Município do Rio de Janeiro: aprimoramento da Central de Regulação implantada pela

SMS/RJ, atuação do Conselho Municipal de Saúde, atuação do componente municipal do SNA e utilização de indicadores de desempenho;

9.9. recomendar à Segecex que, por intermédio da 4ª Secretaria de Controle Externo, avalie a oportunidade e adequação da inclusão, em Plano de Fiscalização, de trabalho de fiscalização de natureza operacional nos demais Estados da Federação, com o objetivo de verificar a implementação da Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS 01/2002 e suas alterações posteriores, inclusive no que concerne à implantação de Rede de Centrais de Regulação, atuação dos Conselhos de Saúde, implementação do Plano Diretor de Regionalização e do Plano Estadual de Saúde, atuação dos componentes locais do SNA, utilização de indicadores de desempenho e implementação e desenvolvimento de Consórcios Intermunicipais de Saúde;

9.10. encaminhar cópia deste Acórdão, bem como do Relatório e Voto que o fundamentam, à Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal, à Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados, ao Ministério da Saúde, à Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, ao Conselho Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, ao Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e às Secretarias Municipais de Saúde e aos Conselhos Municipais de Saúde dos Municípios de Belford Roxo, Duque de Caxias, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro e São João de Meriti;

9.11. autorizar a Secretaria de Controle Externo no Estado do Rio de Janeiro/Secex/RJ a realizar o acompanhamento estabelecido no art. 241 do Regimento Interno deste Tribunal no que diz respeito à implementação de políticas públicas de saúde no Estado do Rio de Janeiro, bem como o monitoramento previsto no art. 243 do RI/TCU, em continuidade à verificação iniciada nestes autos; e

9.12. determinar o arquivamento deste processo.

10. Ata nº 48/2003 - Plenário11. Data da Sessão: 3/12/2003 - Ordinária12. Especificação do quórum:12.1. Ministros presentes: Valmir Campelo (Presidente), Marcos Vinicios Vilaça

(Relator), Humberto Guimarães Souto, Adylson Motta, Walton Alencar Rodrigues, Guilherme Palmeira, Ubiratan Aguiar, Benjamin Zymler e o Ministro-Substituto Lincoln Magalhães da Rocha.

12.2. Auditores presentes: Augusto Sherman Cavalcanti e Marcos Bemquerer Costa.

VALMIR CAMPELOPresidente

MARCOS VINICIOS VILAÇAMinistro-Relator

Fui presente:Dr. LUCAS ROCHA FURTADOProcurador-Geral

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