Guia de Boa Prática no Tratamento de Feridas

TRATAMENTO DE FERIDAS GUIA DE BOA PRÁTICA

AUTORES:

ANABELA GOMES ARMINDA COSTEIRA

FERNANDA PEIXOTO RITA VIDEIRA

2011

.

CENTRO HOSPITALAR DE S. JOÃO, EPE 16-03-2011

2

“Ninguém é tão grande que não possa aprender

Nem tão pequeno que não possa ensinar”

São Francisco de Assis

3

AUTORES

ANABELA GOMES – Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Vice-Presidente da

Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas, sua sócia

fundadora e integra o grupo de formação sobre Tratamento de

Feridas – Abordagem Básica

ARMINDA COSTEIRA - Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, Secretária da

Direcção da Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas, sua

sócia fundadora e e integra o grupo de formação sobre Tratamento

de Feridas – Abordagem Básica

FERNANDA PEIXOTO - Enfermeira graduada, Secretária da Mesa da Assembleia Geral da

Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas, sua sócia

fundadora e e integra o grupo de formação sobre Tratamento de

Feridas – Abordagem Básica

RITA VIDEIRA - Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, 1ª Vogal da Direcção da

Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas, e integra o grupo

de formação sobre Tratamento de Feridas – Abordagem Básica

4

ÍNDICE

Pág.

A. INTRODUÇÃO …………………………………………….…………. 7

B. INTERPRETAÇÃO DA EVIDÊNCIA .................................... 8

C. TRATAMENTO DE FERIDAS……………………....................... 9

C.1 COLHEITA DE DADOS E CONSIDERAÇÕES

DIAGNÓSTICAS…………………………………..…………………. 9

C.1.1 ANAMNESE …………………………………………………... 9

Fazer a colheita de dados ……………………………………...................... 9

Fazer o exame físico ……………………………………………………… 10

C.1.2 AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL ……………………………… 11

Fazer a avaliação psicológica …………………………………….……….. 11

Fazer a avaliação dos recursos socio-económicos …………….…………. 11

C.1.3 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA ………….………. 12

C.1.4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ………………......................... 12

Fazer o rastreio nutricional ………………………………………………… 13

Fazer a avaliação nutricional ……………………………………………… 14

Intervenção nutricional ………………………………………..................... 14

Monitorizar/reavaliar as necessidades nutricionais através dos

exames analíticos e dosnvalores antropométricos …………………………. 14

C.1.5 AVALIAÇÃO E CONTROLO DA DOR …..………………….. 14

Avaliar o tipo de dor ………………………………………………………. 15

Avaliar a causa da dor ……………………………………………………... 15

Avaliar a intensidade da dor ………………………………………………. 16

Quando avaliar a dor ………………………………………………………. 16

Controlar a dor …………………………………………………………….. 17

C.2 DIAGNÓSTICO DA FERIDA………………………………………. 19

C.2.1 AVALIAÇÃO DA FERIDA ………………………………….. 19

Avaliação local da ferida ……………………………………….................. 19

Etiologia ……………………………………………………………….. 19

Localização ………………………………………………………….... 20

Dimenções da ferida – largura, comprimento e profundidade………… 20

Exsudado – quantidade, cor e consistência …………………………… 20

Odor – presente ou ausente …………………………………………… 21

5

Dor – contínua ou intermitente ……………………………………….. 21

Aspecto do leito da ferida – preto, amarelo, vermelho, rosa .................. 21

Condições dos bordos da ferida ………………………………………. 22

Condições da pele circundante ………………………………………... 22

Pesquisa de sinais de colonização e infecção ………………................. 22

Reavaliação da ferida …………………………………………………. 23

Registo de feridas ……………………………………………………... 23

C.3 TRATAMENTO DA FERIDA………………………..…………… 24

C.3.1 LIMPEZA DA FERIDA ……………………...…...………….. 24

Solutos da ferida ………………………………………………………….. 24

Técnicas de limpeza ………………………………...................................... 25

Tipos e desbridamento ……………………………………………………. 28

C.3.2 MATERIAL PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS ……… 30

Seleccionar um penso que optimize o ambiente local da ferida

e promova a cicatrização ………………………………………………….. 31

Classificação do material de penso ………………………………………... 32

Desbridantes …………………………………………………………... 33

Hemostáticos ………………………………………………………….. 36

Protectores, regeneradores cutâneos e hidratantes ……………………. 38

Absorventes …………………………………………………………… 40

Promotores da cicatrização …………………………………................. 44

Facilitadores da granulação e da epitelização ………………................. 49

Antimicrobianos ………………………………………………………. 52

Outros produtos ……………………………………………………….. 62

Outras terapias …………………………………………………………….. 66

Terapia por Pressão Negativa ………………………………………… 66

Terapia MIRE ………………………………………………………… 67

Terapia compressiva …………………………………………………... 69

Estimulação eléctrica …………………………………………………. 70

Oxigénioterapia hiperbárica …………………………………………… 71

Ultra-Sons ……………………………………………………………... 71

Terapia com laser de baixa intensidade ……………………………….. 72

Ultra-violetas ………………………………………………………….. 72

Factores de crescimento ………………………………………………. 72

Cultura de tecidos …………………………………………………….. 72

Substitutos de pele ……………………………………………………. 72

Terapias alternativas ………………………………………………….. 72

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ……………………………………………… 73

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA PARA A ELABORAÇÃO DO

INDICE E DEFINIÇÃO DE TERMOS ………………………………. 80

WEBSITES …………………………………………………………. 80

ANEXO 1 – DEFINIÇÃO DE TERMOS ………………………..……..………….. 82

ANEXO 2 – GLOSSÁRIO ………………………………………..……..…………. 83

ANEXO 3 - PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO ……………………….…………. 99

ANEXO 4 - FACTORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO …….…….. 103

ANEXO 5 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO ……………………..…….. 105

6

ANEXO 6 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL …………………...... 109

ANEXO 7 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

DE VIDA …………………………………………………………. 110

ANEXO 8 - PAPEL DOS NUTRIENTES NO PROCESSO

DE CICATRIZAÇÃO …………………………………………….. 111

ANEXO 9 - PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ……..................... 112

ANEXO 10 – TIPOS DE DOR …………………………………………………...... 113

ANEXO 11 – PERGUNTAS QUE AJUDAM A AVALIAR A DOR ……… …….. 115

ANEXO 12 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR ……………………….….. 116

ANEXO 13 – CLASSES DE ANALGÉSICOS ………………………………..…… 118

ANEXO 14 – ESCALA ANALGÉSICA DE TRÊS DEGRAUS ……………….…. 119

ANEXO 15 – FERIDAS DE DIFÍCIL CICATRIZAÇÃO……………………….…. 120

ANEXO 16 – INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO DE FERIDAS …………..…….. 123

ANEXO 17 – PROFUNDIDADE DA FERIDA ……………………………..…….. 125

ANEXO 18 - CARACTERÍSTICAS DO LEITO DA FERIDA ………………..….. 127

ANEXO 19 – ESCALAS / TABELAS DE AVALIAÇÃO DE

FERIDAS DE DIFÍCIL CICATRIZAÇÃO …………………….. 129

7

A. INTRODUÇÃO

O tratamento de feridas sofreu uma grande revolução no Mundo Industrializado já em meados do século

passado.

En Portugal, esta abordagem é alvo da nossa atenção, há cerca de apenas quinze anos.

No decurso deste tempo, o desenvolvimento científico foi enorme.

Passou-se, também, rapidamente, dum estado de escassez, para um estado de grande oferta de recursos.

Se por um lado, esta nova realidade nos é favorável, porque: nos ajuda a potenciar a cicatrização, a melhorar

o conforto e bem-estar do doente e a diminuir os custos institucionais, por outro, causa grande

constrangimento aos profissionais menos preparados nesta área. Esta situação, pode levar a conflitos entre

pares, como também a um despesismo perfeitamento, evitável.

A uniformização de procedimentos, com base na evidência científica é, sem dúvida, o melhor caminho, já

que pode orientar com seriedade, rigor e competência, para um tratamento mais eficaz e menos oneroso.

Este Guia, tem o objectivo de fornecer os fundamentos científicos básicos, necessários para o tratamento de

feridas das várias etiologias, como também, orientar para a utilização adequada da vasta panóplia de produtos

à nossa disposição.

Esperemos que, todos os profissionais que desenvolvem a sua actividade nesta área, encontrem neste

documento, um instrumento facilitador para o desenvolvimento da sua prática que tem como finalidade: a

rápida recuperação e a saúde e bem-estar do seu cliente.

De referir, por último que este é apenas o trabalho inicial de um conjunto de acções que tem que estar sempre

aberto a revisões e actualizações porque, quer o conhecimento científico, quer a prática profissional são,

processos em constante transformação.

Bom trabalho.

Euridice Portela

Enfermeira Directora

8

B. INTERPRETAÇÃO DA EVIDÊNCIA

NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

Ia Evidência obtida através da meta-análise ou revisão sistemática de vários estudos

randomizados controlados

Ib Evidência obtida através de pelo menos um estudo randomizado controlado

IIa Evidência obtida através de pelo menos um estudo exploratório intencional

IIb Evidência obtida através de pelo menos um estudo quase-experimental

III Evidência obtida através de estudos descritivos não-experimentais (estudos

comparativos, estudos correlativos, estudos de caso)

IV Evidência obtida através de relatórios elaborados por comissões de peritos ou opiniões

e/ou experiências clínicas de autoridades reconhecidas

9

C. TRATAMENTO DE FERIDAS

A capacidade que tem o nosso organismo para cicatrizar feridas é influenciada por uma grande variedade de

factores bio-psico-sociais.

A rapidez com que uma ferida cicatriza está dependente, não só da etiologia da ferida, mas também da

constituição física e psicológica do seu portador, bem como, do meio onde este está inserido.

C.1. RECOLHA DE DADOS E CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS

A recolha de dados é fundamental para o processo assistencial do doente com ferida.

Trata-se de um processo de diagnóstico, multidimensional e interdisciplinar que permite fazer um

levantamento das capacidades e dos problemas bio-psico-sociais.

Para uma abordagem mais detalhada e explícita, este capítulo será subdividido nos seguintes items:

Anamnese

Avaliação psicossocial

Avaliação da qualidade de vida

Avaliação nutricional

Avaliação da dor

C.1.1. ANAMNESE

O processo de cicatrização

1 é influenciado pelo estado geral do Utente daí a necessidade de uma observação

minuciosa e atenta, para detectar, precocemente, os factores que o possam influenciar2 assim como identificar

os riscos possíveis para desenvolver outras feridas3.

A anamnese serve para orientar o profissional em relação aos factores que determinaram a causa da ferida, as

condições do Utente, da família, dos prestadores de cuidados, do estilo de vida, trabalho/escola, e dos

recursos que podem ter algum efeito sobre os resultados nas diferentes estratégias de intervenção. O

objectivo é estabelecer um plano sistematizado e eficaz de tratamento (Glenn Iron, 2005).

Fazer a colheita de dados

A colheita de dados faz-se, sempre que possível, através duma entrevista ao Utente/família no sentido de

recolher todos os dados que possam influenciar o processo de cicatrização.

Neste sentido, é importante ter em conta:

Dados demográficos

História da doença actual

História da doença pregressa

Dor

Hábitos alimentares (obesidade, anorexia, desnutrição, etc.)

Hábitos de vida (tabágicos, alcoólicos, toxicodependência /abuso de drogas)

Mobilidade

Ambiente sócio-económico

Alterações psicológicas

1 Anexo 3 – Processo de Cicatrização 2 Anexo 4 – Factores que influenciam a cicatrização 3 Anexo 5 – Escalas de Avaliação de Risco

Recomendação 1 - Fazer a colheita de dados e exame físico

Nível de evidência - IV

10

Os dados demográficos incluem a idade, o sexo e a raça/etnia. Com o passar dos anos o ritmo metabólico

celular vai diminuindo (Carol Dealey, 2001), por isso, a idade do Utente influencia a velocidade da

cicatrização, as actividades da vida diária e a probabilidade de determinadas etiologias em relação à ferida.

Quando o Utente apresenta feridas nas mãos ou nos pés devemos, em conjunto, discutir alternativas que

visem diminuir as limitações inerentes à localização destas feridas.

É importante verificar e assegurar a capacidade do Utente para o auto-cuidado (Glenn Irion, 2005).

A história actual deve incluir a data de início, as causas e os sintomas que, no parecer do Utente/família,

deram origem à ferida.

Numa ferida aguda a causa é evidente. No caso de uma ferida crónica, é importante saber como apareceu,

como tem sido tratada, qual a doença que lhe é subjacente e que medidas preventivas têm sido tomadas.

O estado funcional e o nível de actividade anterior ao problema, são áreas críticas a serem investigadas numa

entrevista. Isto porque, a doença subjacente, associada ao tipo de actividade profissional do Utente, pode

lentificar a cicatrização (ex: pessoa com insuficiência venosa que fica de pé durante todo o dia ou pessoa com

úlcera neuropática plantar cujo trabalho exige caminhar durante longos períodos) (Glenn Irion, 2005).

A história pregressa dá-nos a conhecer, as patologias associadas que interferem com a evolução da ferida e

limitam a execução dum plano de cuidados (hospitalar ou domiciliário) tais como: diabetes, doença vascular,

imunodeficiência, alergias, etc.

A história das doenças subjacentes deve incluir a medicação, as intervenções terapêuticas anteriores e a

resposta do Utente aos mesmos (Glenn Irion, 2005).

A dor bem como o estado nutricional, pela importância que têm para a cicatrização, serão abordados mais à

frente e em capítulos separados.

Hábitos de vida tais como o tabagismo, consumo excessivo de álcool e abuso de drogas e medicamentos,

retardam acentuadamente a cicatrização de feridas.

A mobilidade reduzida causa problemas na cicatrização de feridas por estase na circulação periférica

especialmente nos membros inferiores e também aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão

(Carol Dealey, 2001).

O ambiente sócio-económico e as alterações psicológicas serão abordadas no capítulo seguinte.

Fazer o exame físico A história do Utente ajuda a direccionar o exame físico. Este é feito através duma observação minuciosa do

Utente desde a cabeça até aos pés. Deve ser dada especial atenção para aspectos como:

- Temperatura e coloração da pele, são indicadores importantes para a determinação da etiologia de

determinadas feridas. Por exemplo, a palidez acentuada dos membros inferiores associada a pele húmida,

fina, fria, brilhante e tensa pode significar insuficiência arterial. Já as manchas de hemosiderina que aparecem

são um sinal de insuficiência venosa.

- Presença de cicatrizes associadas a cirurgias e/ou feridas anteriores. Por exemplo, um Utente com

história prévia de úlcera de pressão tem maior probabilidade de voltar a adequirir úlcera nessa zona.

- Preenchimento capilar quando retardado pode ser indicador de insuficiência arterial se efectuado nas

extremidades e ajuda, ainda, a diagnosticar o comprometimento capilar e linfático nas zonas de pressão.

- Presença de edema, por exemplo, nos membros inferiores pode ser indicador de insuficiência venosa

e/ou cardíaca.

- Cabelo e unhas. A perda de cabelos ou o espessamento das unhas são característicos da insuficiência

arterial. As unhas espessas com várias camadas e amareladas são comuns em diabéticos mal controlados.

- Presença de calosidades nos pés. A pele espessa, dura e seca na região plantar resulta da deficiente

distribuição da pressão e é também um indicador de diabetes mal controlada.

11

C.1.2 AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

A avaliação psicossocial

4 é um processo dinâmico e contínuo. É necessário que o profissional de saúde

percepcione quais as expectativas do Utente face ao tratamento e as implicações que a ferida tem na sua auto-

estima, no seu dia-a-dia e no seu meio social, para encontrar as estratégias mais adequadas de intervenção

(Sílvia Jorge e tal, 2003).

O profissional de saúde deverá aproveitar o tempo da colheita de dados e do exame físico para recolher o

máximo de informação possível, de uma forma subtil, sobre os aspectos psicológicos, afectivos e sócio-

económicos que irá aprofundar mais tarde (Javier Soldevilla, et al, 2004).

Fazer a avaliação psicológica

Existem múltiplos factores que afectam a resposta psicológica do utente face à presença de uma ferida.

Numa fase inicial, o Utente bem como os seus familiares, não estão preparados emocional e

psicologicamente para lidar com a ferida, pelo que o enfermeiro terá, antes de mais, que estar receptivo e

atento para os poder ajudar a enfrentar essa realidade.

A resposta emocional do indivíduo à ferida pode estar intimamente relacionada com a forma como ela surgiu

e as sequelas que deixa visíveis, por ex: as amputações traumáticas, queimaduras extensas, tetraplegias, etc..

Nestes casos é normal o Utente desencadear vários mecanismos de defesa como a regressão, negação,

distracção ou racionalização. De acordo com Lenehan, 1986, os Utentes com este tipo de traumatismos,

desencadeia cascatas de emoções de tal forma intensas que distorcem a imagem de si próprios. Travam uma

batalha interna entre a raiva, a depressão e o medo.

No caso de Utentes com feridas crónicas a situação é diferente. De acordo com vários autores (Phillips e tal,

1994; Walsh, 1995; Price e Harding, 1996), estes utentes arcam com a diminuição da mobilidade, com a dor

e distúrbios do sono devido ao processo de normalização. Segundo Dewar e Morse, 1995, o suportar de

feridas crónicas é conseguido pela adaptação ou o processo indefensável de aceitação silenciosa.

O isolamento e as restrições nas actividades de vida diária, provocam alterações psicológicas e emocionais

que deverão ser tomadas em consideração.

O odor e a exsudação podem levar também a alterações emocionais e psicológicas devastadoras levando à

destruição da sua auto-imagem por sentimentos de vergonha, desgosto e embaraço (Baranoski e Ayello,

2004).

O desfiguramento provocado pelas feridas na face desencadeia traumas emocionais que levam a longos

períodos de ajustamento (Knudson-Cooper, 1981). As feridas desfigurantes na face criam um sentimento

duplo doloroso de “auto-consciencia extrema e um isolamento social auto imposto” (Partridge, 1993).

Bernstein, 1976, descreve a “morte social” entre estes Utentes. Segundo ele, a morte social ocorre à medida

que aumenta a auto-consciência do Utente acerca de estar em público, os laços com a família e amigos

sofrem rupturas e em última instância, terminam todas as interacções sociais. Sem um reforço social positivo,

a auto-estima e a auto-confiança do Utente desaparecem (Baranoski e Ayello, 2004).

Por tudo isto, é importante que o enfermeiro esteja atento para poder elaborar um plano de tratamento capaz

de responder às reais necessidades do Utente, apelando para a intervenção de outros profissionais.

Avaliar os recursos sócio-económicos Face ao Utente com ferida aguda ou crónica e de acordo com o impacto das sequelas e limitações, há que

avaliar qual a repercussão económica que estas têm na vida do Utente e que podem interferir na continuidade

do tratamento. A situação levou o Utente a baixa prolongada? A perda de emprego? A reforma antecipada?

Que condições económicas e de apoio físico tem a comunidade local para cobrir e apoiar tais situações? A

família, os vizinhos e os amigos estão preparados e poderão ajudar?

Os profissionais de saúde e os assistentes sociais deverão trabalhar em conjunto para minorar estas situações,

rentabilizar os recursos existentes e assegurar o tratamento.

4 Anexo 6 – Escalas de Avaliação de Risco

Recomendação 2 - Fazer a avaliação psicológica e sócio-económica do Utente de

modo a conhecer as suas capacidades e motivação para

compreender e aderir ao plano de tratamento


12

Uma avaliação mais completa e sistematizada do ponto de vista psicossocial, deve incluir, mas não se limitar,

aos seguintes aspectos:

- Estado mental, depressão, colaboração do Utente, capacidade de aprendizagem (AHCPR, 1994;

Compliance Network Physiciens, 1999; Consorstium for Spinal Cord Medicine, 2000);

- Suporte social e integração social na família (AHCPR, 1994; Compliance Network Physiciens, 1999;

Consorstium for Spinal Cord Medicine, 2000);

- Alcoolismo e abuso de drogas (AHCPR, 1994);

- Objectivos, valores e estilo de vida (AHCPR, 1994; Compliance Network Physiciens, 1999);

- Sexualidade (AHCPR, 1994);

- Cultura e etnia (AHCPR, 1994);

- Recursos sociais e económicos que assegurem o tratamento adequado do Utente no domicilio (AHCPR,

1994; Compliance Network Physiciens, 1999; Consorstium for Spinal Cord Medicine, 2000);

- Factores stressantes incluindo a dor como sintoma (AHCPR, 1994);

- Qualidade de vida (Compliance Network Physiciens, 1999).

C.1.3 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

“A qualidade de vida associada à saúde define-se como o impacto da doença e do tratamento na incapacidade

e na vida diária ou como um focar do Utente baseado no impacto do estado de saúde percepcionado na

capacidade de conduzir uma vida preenchida” (Patrícia Price, 1996).

Frank e Moffatt, 1998, acrescentaram que “o estado de doença pode ser definido como sentimentos de dor ou

desconforto ou mudanças na função normal ou sentimentos. Esta é a chave para o conceito de qualidade de

vida relacionada com a saúde uma vez que é o senso comum de bem-estar dos Utentes que é importante e não

a opinião médica do estado clínico do Utente”. Daqui se infere ainda que, não é somente um processo

patológico de doença “ mas também a perda do estado funcional e emocional que pode ser acompanhado por

deterioração da condição geral do individuo” (Franks, P. ; Collier, M. 2001) que interferem com o conceito

de qualidade de vida.

A qualidade de vida, tem um carácter “essencialmente pessoal” e directamente relacionado com o conceito de

saúde o que dificulta a sua definição.

De acordo com Bulpitt and Fletcher, 1985 e citado por Franks, P. 1997, a avaliação da qualidade de vida é

“aceite como demasiado complexa e sendo multidimensional, podendo incluir factores como liberdade,

felicidade e segurança financeira” para além de outros.

Shipper et al, 1996, descreveram quatro domínios da qualidade de vida: função física e ocupacional, estado

psicológico, interacção social e sensações somáticas.

Outros investigadores aumentaram estes domínios, enquanto outros os diminuíram de acordo com

julgamentos próprios. Assim, foram desenvolvidas uma grande variedade de escalas que têm como objectivo

facilitar e sistematizar a avaliação.

Os instrumentos genéricos para investigação, mais comumente utilizados para avaliar os indivíduos são:

Nottingham Health Profile (NHP) e The Sickness-Impact Profile (SIP)5.

C.1.4 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

“A cicatrização de feridas envolve uma série de interacções físico-químicas complexas, onde é necessária a

presença de uma gama importante de nutrientes6 para a formação de novos tecidos, na eliminação da

oxidação tecidular e na melhoria da área lesada” (Meyer et al, 1994).

A desnutrição calórico-proteica é um dos principais factores que influencia a cicatrização (Breslow e

Bergstrom, 1994). Isto porque as alterações fisiológicas, bioquímicas e endócrinas associadas ao stress,

causam grandes alterações no metabolismo das proteínas e energia (Prem Gogia, 2003).

5 Anexo 7 – Escalas de Avaliação da Qualidade de Vida

6 Anexo 8 – Papel dos nutrientes no processo de cicatrização

Recomendação 3 – Avaliar a qualidade de vida a partir da perspectiva do Utente


13

Um bom estado nutricional favorece o processo de cicatrização, preserva o sistema imunitário do Utente e

diminui o risco de infecção. As carências nutricionais são factores de risco para o aparecimento, por

exemplo, das úlceras de pressão.

Rastreio nutricional

A avaliação nutricional inicial tem como objectivo o levantamento de informações que permitam a avaliação

do estado nutricional do Utente, a identificação de problemas alimentares e o planeamento das intervenções

necessárias para a manutenção e ou recuperação do seu estado nutricional (Mahan e Escott-Stump, 1996).

Todas as situações que podem influenciar a ingestão de alimentos têm que ser detectadas, tais como: grandes

cirurgias, estado emocional, limitações funcionais, doenças que provoquem alterações na ingestão, digestão,

absorção e no metabolismo.

O enfermeiro terá que estar atento também, para identificar factores de risco como:

condições que causem hipermetabolismo,

tratamento com drogas imunossupressoras,

perda de peso,

desidratação,

alterações do apetite,

intolerâncias alimentares,

restrições da dieta,

falta de dentes ou dentaduras desajustada

alterações do cheiro e do paladar,

incapacidade para se auto-alimentar,

necessidade de ficar em jejum para exames ou intervenções

factores de risco relacionados com a ferida – mau odor, dor, alterações da imagem corporal e perda

da auto-estima.

Avaliação nutricional

Para se manter ou adequar as necessidades nutricionais é necessário fazer a avaliação nutricional do Utente.

Recomendação 4 – Assegurar uma ingestão dietética adequada para prevenir a

malnutrição ou repor as deficiências existentes de acordo com

as preferências do Utente

Nível de evidência - III

Recomendação 5 – Prevenir as deficiências nutricionais assegurando que é fornecido

ao Utente um suporte nutricional óptimo através de uma ou

mais medidas:

Consulta de Nutrição para avaliação - Nível de evidência -IV

Consultar um terapeuta da fala para avaliação da deglutição - Nível de

evidência -IV

Instituir uma dieta equilibrada e variada para suprir as necessidades

provenientes da cicatrização e das patologias associadas – Nível de

evidência - IV

Fornecer suplementos nutricionais, se necessário – Nível de evidência -

Ia

Fornecer compostos ricos em vitaminas e sais minerais – Nível de

evidência - Ib

Alimentação entérica – Nível de evidência - IV

Alimentação parantérica – Nível de evidência - IV

Monitorização da ingestão nutricional, dos dados analíticos e

antropométricos – Nível de evidência - IV

14

Esta avaliação consiste no levantamento de dados dietéticos, antropométricos, bioquímicos, imunológicos e

clínicos que permitem avaliar o estado nutricional e os problemas alimentares que o utente apresenta

(Augusto ALP et al, 1995).

Os protocolos de avaliação nutricional7 são instrumentos que podem ser utilizados por enfermeiros e que

ajudam a determinar as deficiências nutricionais.

Intervenção Nutricional

A intervenção nutricional deverá assentar em regras fundamentais: determinação do estado nutricional,

garantir uma ingestão nutricional adequada, iniciar a ingestão de nutrientes adicionais e suplementos e

determinar os níveis de deficiência de vitaminas e sais minerais e corrigi-los.

A correcção destas carências deverá ser feita o mais precocemente possível para que os danos a nível de

processo de cicatrização sejam minimizados.

Desneves, Todorovic, Cassar & Crowe em 2005, demonstraram através dum estudo randomizado controlado

que os suplementos com arginina, vitamina C e zinco, melhoravam significativamente a taxa de cicatrização

nos doentes com úlceras de pressão.

O enfermeiro deverá comunicar ao médico as alterações detectadas e solicitar a intervenção da Nutricionista

e/ou da Dietista para instituir os suplementos e/ou a dieta necessários para repor os nutrientes em falta.

Monitorizar/reavaliar, periodicamente, as necessidades nutricionais

através dos exames analíticos e dos valores antropométricos

A monitorização do estado nutricional deverá ser feita periodicamente, mesmo em Utentes que não estejam

em risco mas que estejam hospitalizados.

em 2004, demonstraram que ao fim do 4º dia, 40 a 50% dos Utentes hospitalizados já apresentavam

deficiências calórico-proteícas.

O sucesso da intervenção nutricional pode ser observado através de:

- aumento de peso

- melhoria da competência funcional

- melhoria da qualidade de vida

- aceleração do processo de cicatrização

- melhoria da qualidade do tecido cicatricial

- redução na incidência de novas feridas (ex: úlceras de pressão)

C.1.5 AVALIAÇÃO E CONTROLO DA DOR

Historicamente, sabe-se que a dor é um sintoma frequente em Utentes com feridas. Estudos realizados ao

longo dos últimos 10 anos, fizeram da cicatrização o objectivo principal do tratamento de feridas, não

valorizando outros factores, como por exemplo, a dor. Contudo, com o desenvolvimento da avaliação da

qualidade de vida em Utentes com feridas crónicas, a dor foi identificada como factor major

(Moffatt,Christine, EWMA – position document, pag 1, 2002) .

A nossa responsabilidade, enquanto profissionais de saúde, é avaliar a dor do Utente e tratá-la de forma

adequada, sem fazer juízos de valor ou duvidar que a dor é tal como ele a descreve – “Dor é o que o Utente

diz ser e existe quando ele diz existir” – McCaffrey. Esta é uma das definições de Dor. A Associação

Internacional para o Estudo da Dor, define-a da seguinte forma - “Dor é uma experiência sensorial e

emocional desagradável associada a danos tecidulares reais ou potenciais ou descritas como tal”.

7 Anexo 9 - Protocolos de Avaliação Nutricional

Recomendação 6 – Avaliar a dor relacionada com a ferida e seu tratamento em todos

os Utentes


15

Tudo o que se irá referenciar de seguida sobre a dor foi retirado do documento de consenso “Principles of

best practice: Minimizing pain at wound dressing- related procedures. A consensus document. London: MEP

Ltd, 2004” .

Caso não seja tratada, a dor interfere, negativamente, não só na qualidade de vida do Utente, mas também, na

cicatrização.

“É fundamental compreender que a dor resultante de feridas é multidimensional e que o ambiente

psicossocial do Doente irá influenciar e afectar a experiência fisiológica da dor”.

Avaliar o tipo de dor

Existem dois tipos de dor: a nociceptiva e a neuropática8.

A dor nociceptiva é uma resposta fisiológica apropriada a um estímulo doloroso. Pode envolver inflamação

aguda ou crónica. A dor nociceptiva aguda ocorre em resultado de danos tecidulares e é geralmente limitada

no tempo. Quando as feridas demoram a cicatrizar a resposta inflamatória prolongada pode provocar um

aumento da sensibilidade tanto na ferida – hiperalgesia primária – como na pele circundante – hiperalgesia

secundária. A dor neuropática é uma resposta inadequada provocada por uma lesão primária ou por uma disfunção

do sistema nervoso.

Na prática os enfermeiros deverão:

Partir do princípio que todas as feridas são dolorosas

Saber que ao longo do tempo as feridas poderão tornar-se mais dolorosas

Aceitar que a pele circundante pode tornar-se sensível e dolorosa

Aceitar que, para alguns Utentes, o mais pequeno toque ou, simplesmente, o ar que se desloca ao

longo da ferida pode ser muito doloroso

Saber quando reencaminhar o Utente para um especialista

Avaliar a causa da dor

A dor na ferida pode ter várias causas:

Dor de fundo – é a dor que se sente em repouso quando não há manipulação da ferida. Pode ser

contínua ou intermitente e está ligada com a causa subjacente da dor, com factores locais da ferida

(ex: isquémia, infecção, maceração, etc.) e com outras patologias associadas (ex: neuropatia

diabética, doença vascular periférica, artrite reumatóide, alterações dermatológicas, etc.). O Utente

pode também sentir uma dor não relacionada com a ferida mas que pode repercutir-se na dor de

fundo (ex: herpes Zoster, osteoartrite e cancro). Dor incidental – pode ocorrer durante as actividades do dia-à-dia relacionadas com o movimento

(ex: fricção, deslocação do penso, tosse, etc.) Dor provocada pelos tratamentos – ocorre durante os tratamentos básicos e de rotina como a

remoção do penso, a limpeza da ferida ou a colocação de novo penso. Pode ser necessário recorrer a

técnicas não farmacológicas e/ou analgesia para controlar a dor. Dor operatória – associada a corte de tecidos ou manipulação prolongada, realizada por um médico

especialista, em que seja necessário o uso de anestésicos (ex: desbridamento, tratamento em

queimaduras graves).

8 Anexo 10 – Tipos de dor

Recomendação 7 – Avaliar a localização, frequência e intencidade da dor para

determinar a presença de doenças de base, a exposição de

terminações nervosas, a eficácia dos cuidados locais à ferida e

as necessidades psicológicas do Utente.

Nível de evidência - IIb

16

Qualquer que seja a causa da dor, a experiência do Utente será influenciada pelo seu ambiente

psicossocial. Factores como a idade, sexo, nível de educação, ambiente e historial de dor anterior podem

influenciar a experiência de dor dos Utentes e a capacidade para a comunicar. Os profissionais de saúde

devem confirmar a experiência de dor e ter em consideração a convicção do Utente acerca da causa da

sua dor, bem como, os potenciais benefícios dos diferentes métodos para a controlar.

Avaliar a intensidade da dor

A avaliação da intensidade da dor é muito importante no tratamento da ferida. Se a ferida piorar, pode ser um

sinal de problemas com a cicatrização como, por exemplo, uma infecção ou de um tratamento inadequado,

como é o caso de uma má escolha de penso. O normal é que a dor na ferida vá diminuindo, sinal de que o

tratamento está a ser eficaz.

Existem várias estratégias de avaliação da dor, mas seja ela qual for, deve sempre envolver o Utente. “A

idade, a cultura e as diferenças na interpretação da dor ou das palavras utilizadas para a descrever podem

tornar difícil a empatia com os Utentes, particularmente, se a dor descrita parecer desproporcionada,

relativamente, ao estímulo recebido. No mínimo, os sentimentos do Utente merecem credibilidade e respeito”

Avaliação da dor através de perguntas – os enfermeiros devem fazer perguntas9 ao Utente para

reunir informações sobre o que provoca a dor, e quais as suas características e de seguida ouvi-lo e

observar o seu comportamento.

Outros indicadores – durante o tratamento à ferida é necessário estar atento para identificar factores

susceptíveis de influenciar a dor, como: sinais de inflamação/infecção, atraso na cicatrização,

deterioração da ferida, eritema, purulência, calor, edema, odor, estado da pele circundante, sinais de

aderência ao penso, exsudado excessivo, necrose e maceração.

Avaliação da dor através de escalas – a utilização sistemática duma escala de avaliação da dor

proporciona um método de medição da eficácia dos analgésicos e dos métodos de tratamento da

ferida. As escalas de avaliação da dor10

podem ser visuais, numéricas e qualitativas.

Quando avaliar a dor

Uma vez que a situação do utente é dinâmica, deverá ser feita uma abordagem por níveis para avaliar a dor e,

se necessário, alterar o tipo de analgésicos e/ou intervenção, bem como o momento da sua utilização ou

realização.

A abordagem por níveis é feita através de uma avaliação inicial, de uma avaliação contínua e de uma

avaliação de controlo. Avaliação inicial – deverá incluir um historial completo da dor, que permitirá criar um quadro da

dor de fundo, incidental, provocada pelos tratamentos e operatória. Esta avaliação deve, também,

tentar explorar factores como os sentimentos, as percepções, as expectativas, o significado da dor e

o impacto da dor na vida diária/familiar do Utente. O enfermeiro deverá ser um bom ouvinte e um

bom observador.

Avaliação contínua – realiza-se sempre que se procede a um tratamento da ferida com pensos. A

dor de fundo na ferida e na pele circundante, bem como, qualquer nova dor local que tenha

entretanto surgido, devem ser avaliadas e a sua intensidade calculada antes do tratamento. Há casos

em que a intensidade da dor deve ser, também, calculada durante e após a intervenção. Dever-se-á

registar todos os acontecimentos relacionados com o aumento ou a diminuição da dor.

Avaliação de controlo – esta deve ser feita por um profissional de saúde experiente no sentido de

fazer uma análise mais abrangente do caso clínico, bem como, uma avaliação contínua com a

finalidade de avaliar as estratégias de tratamento e os progressos alcançados. Todos os elementos

desencadeadores e redutores da dor deverão ser identificados e documentados. A representação

gráfica da classificação da dor, permite identificar tendências ao longo do tempo e avaliar as

alterações verificadas na prática (ex: analgesia preventiva). Através da avaliação de controlo

poderemo-nos aperceber de relações desconhecidas tais como diferentes níveis de dor após

tratamento por pessoas diferentes.

9 Anexo 11 – Perguntas que ajudam a avaliar a dor 10

Anexo 12 - Escalas de avaliação da dor

17

Controlar a dor Deverá ser elaborado um plano de controlo da dor individualizado para cada Utente e para cada ferida.

O controlo da dor tem como objectivo tratar todas as causas da dor sendo que o profissional de saúde, terá de

considerar o nível de dor de fundo e incidental do Utente antes de qualquer intervenção clínica.

DOR DE FUNDO E INCIDENTAL

Nestes dois tipos de dor há cinco aspectos importantes a considerar:

Tratamento da causa subjacente – “O factor mais importante na redução da dor de fundo é o

tratamento, quando possível, da etiologia subjacente da ferida ou das patologias associadas. É

provável que a correcção da causa subjacente da ferida favoreça a cicatrização e, simultaneamente,

contribua para reduzir a dor de fundo” Ponderações dos factores locais que provocam dor resultante de feridas – Os factores locais das

feridas que provocam dor incluem: isquémia, infecção, secura excessiva, humidade excessiva,

edema, problemas dermatológicos e maceração da pele circundante. Os profissionais de saúde

devem analisar a melhor forma de tratar e controlar estes factores. Considerações das opções a nível de analgésicos – os profissionais de saúde devem actuar

rapidamente no controlo da dor de fundo e incidental utilizando uma combinação de fármacos

analgésicos de diferentes classes11

, consoante a situação e a prescrição médica. A escada analgésica

de três degraus12

para controlar a dor associada ao cancro desenvolvida pela Organização Mundial

de Saúde, é também adequada para controlar a dor de fundo. Medicamentos co-analgésicos – os antidepressivos tricíclicos e os anticonvulsivos, podem ser

administrados como terapêutica adicional uma vez que reforçam o controlo da dor neuropática. Só

devem ser prescritos após uma avaliação exaustiva e uma cuidadosa ponderação da medicação

prescrita, assim como das co-morbilidades. Minimização do risco de efeitos adversos – os analgésicos deve ser administrados com prudência

em Utentes:

- a fazer outras medicações (ex: anticoagulantes) para evitar interacções.

- com função hépatica e/ou renal diminuída – pode retardar o metabolismo dos analgésicos.

- a fazer opióides – obstipação e náuseas.

Na prática, o enfermeiro deverá:

Controlar devidamente, a dor de fundo e a dor incidental, para minimizar eficazmente, a

intensidade da dor no tratamento de feridas com pensos.

Actuar numa fase inicial para aliviar a dor e evitar provocá-la.

Reconsiderar a escolha do tratamento, se numa intervenção, como a remoção do penso ou a

limpeza da ferida, causar um aumento da dor que exija uma analgesia mais agressiva.

DOR PROVOCADA PELOS TRATAMENTOS

Para controlar a dor provocada pelo tratamento à ferida poder-se-á recorrer a técnicas farmacológicas e não-

farmacológicas.

Técnicas farmacológicas – a maioria dos analgésicos4 deverá ser utilizados como preventivo, ou

seja antes do acontecimento doloroso. no entanto poderá ser necessário administrar doses

suplementares durante o tratamento. Neste caso dever-se-á assegurar um melhor planeamento

para o tratamento seguinte. A analgesia pode manter-se após o tratamento mas, se a dor da ferida

persistir e for de difícil controlo, a medicação de fundo deverá ser revista.

Ténicas não-farmacológicas – estas deverão ter em conta a preparação do ambiente, o estado do

Utente, o tipo de ferida, o tipo de solutos e técnicas de limpeza utilizados, a remoção de pensos, a

pele circundante, a escolha do penso, etc.

11

Anexo 13 – Classes de analgésicos 12

Anexo 14 - Escada analgésica de três degraus

18

Medidas a ter em conta:

Escolher um ambiente apropriado e tranquilo: fechar as janelas, desligar os TLM, colocar uma

música de fundo suave e relaxante, etc.

Explicar ao Doente, de forma simples e clara, o que irá ser feito e o método a utilizar

Avaliar a necessidade de assistência especializada ou não (ex: ajuda de alguém que possa segurar a

mão do Doente)

Ter o cuidado de posicionar o Doente de modo a minimizar o desconforto e evitar o contacto ou

exposição desnecessária

Evitar a exposição prolongada da ferida, por exemplo enquanto se espera pelo parecer de um

especialista

Evitar qualquer estímulo desnecessário da ferida; manusear as feridas com cuidado, tendo em

conta que um pequeno toque pode provocar dor

Envolver o Doente ao longo do processo: perguntar frequentemente ao Doente como se sente e

utilizar ferramentas de avaliação de dor

Considerar a possibilidade de analgesia preventiva

Recomendar uma respiração lenta e ritmada para distrair o Doente e diminuir a sua ansiedade

Quando o profissional de saúde ouve o Utente e o envolve no processo, permite que este avalie o seu próprio

nível de desconforto e indique o momento adequado para uma pausa de recuperação.

Intervenções - Princípios gerais:

Ter em atenção a actual intensidade da dor

Conhecer e evitar, sempre que possível, os desencadeadores da dor

Conhecer e utilizar, sempre que possível, redutores da dor

Evitar a manipulação desnecessária da ferida

Explorar técnicas simples controladas pelo Utente, como a contagem crescente e decrescente, a

concentração na inspiração e expiração ou ouvir música

Reconsiderar as escolhas de controlo da dor se esta se tornar intolerável e registá-la como efeito

adverso

Verificar se a ferida e a pele circundante apresentam indícios de infecção, necrose, maceração, etc.

Verificar a temperatura do produto ou soluto antes de a aplicar sobre a ferida

Evitar uma pressão excessiva do penso, ligadura ou adesivo

Seguir as instruções do fabricante quanto se utiliza um penso ou uma tecnologia

Avaliar o nível de conforto da intervenção e/ou do penso/ligadura aplicados após o tratamento

É fundamental proceder a uma avaliação contínua ao ajustamento do plano de controlo da dor e à

intervenção, já que as feridas sofrem alterações ao longo do tempo

Pode ser considerada a possibilidade de utilizar técnicas não-farmacológicas mais avançadas que

exijam uma formação específica ou pessoal especializado, tais como a utilização de hipnose ou de

toque terapêutico.

Remoção do penso – É fundamental que o profissional de saúde reconheça a altura da remoção do penso

como sendo um momento que pode provocar dor, devido aos danos que pode provocar no tecido cicatricial

e/ou na pele circundante

Assim, o profissional de saúde deverá negociar com o Utente a melhor forma de o fazer, como por ex:

envolvendo o Utente na remoção

Escolha do penso - Deverão ser utilizados produtos que promovam um ambiente húmido para que o penso

não fique aderente.

19

C.2 DIAGNÓSTICO DA FERIDA

O tratamento local da ferida passa por três grandes etapas: a avaliação, a limpeza e a selecção do penso ideal.

Os seus principais objectivos são: preparar o leito da ferida e criar o ambiente ideal de cicatrização de forma

“a recuperar as funções e a integridade física com o mínimo de deformação” (Westaby, 1985)

C.2.1 AVALIAÇÃO DA FERIDA

A avaliação local deverá ser pormenorizada, para que o Enfermeiro possa fazer a monitorização da ferida e

uma adequada selecção do produto a aplicar.

Avaliação local da ferida

Etiologia

As feridas podem ser agudas ou crónicas (Benbow, 2005; Irion, 2005; Dealey, 2006; Baranoski & Ayello,

2006; Balan, 2006).

A terminologia “feridas crónicas”, está em desuso. Não existe consenso na comunidade científica,

defendendo-se a substituição da mesma, por utilização de feridas de difícil cicatrização ou de cicatrização

complexa (Gottrup, Apelqvist & Price, 2010).

As feridas agudas podem ser cirúrgicas ou traumáticas. Estas, são feridas intencionais que podem cicatrizar

por 1ª intenção, 2ª intenção ou 1ª intenção diferida. As feridas traumáticas são acidentais como: esfacelos,

lacerações, abrasões, corto-perfurantes, esmagamento, mordedura de animais e queimaduras.

As feridas que, devido a diferentes inter-recorrências, demoram mais tempo a cicatrizar, designam-se por

feridas de difícil cicatrização ( Dealey, 2006)

As feridas de difícil cicatrização, são feridas cujo processo de cicatrização13

está alterado devido à

persistência dum estímulo - estímulo pró-inflamatório persistente – responsável por uma resposta

inflamatória massiva, por um aumento excessivo da carga microbiana, por alterações celulares e bioquímicas,

que levam à interrupção ou atraso da cicatrização. São exemplo de feridas de difícil cicatrização as úlceras de

pressão, as úlceras de perna, as úlceras de pé diabético e as feridas malignas (Falanga, Vincent, 2000).

13

Apêndice 15 - Feridas de difícil cicatrização

Recomendação 8 – Para estabelecer um plano de tratamento e verificar a sua

eficácia, avaliar a ferida de acordo com os seguintes

parâmetros:

Etiologia

Localização

Dimensões – comprimento, largura e profundidade

Sinus tractus, locas e fístulas

Exsudado

Odor

Dor

Aspecto do leito da ferida

Condições dos bordos da ferida

Condições da pele circundante

Pesquisa de sinais de colonização crítica e infecção


20

Localização

A localização de uma ferida deve ser documentada através de um esquema anatómico e utilizando uma

linguagem correcta e precisa (localização anatómica).

A localização de uma úlcera pode ser um dos primeiros indicadores da sua etiologia. Por exemplo, as úlceras

de perna de etiologia venosa são mais vulgarmente encontradas sobre a área dos maléolos enquanto que as

arteriais se encontram acima dos maléolos ou em pequenas áreas enfartadas dos dedos dos pés. No caso das

úlceras de pé diabético a superfície envolvida deve ser documentada, isto é, dorsal, plantar ou lateral, porque

isto interfere na mobilidade do Utente. Em relação às úlceras de pressão, a sua localização pode ser um

indicador de risco para a infecção, no caso de se localizar na região sacrococcígea (Gogia, Prem, 2003).

Dimensão da ferida – largura, comprimento e profundidade

A dimensão da ferida varia ao longo do processo de cicatrização e é um factor importante na avaliação

inicial.

No fase inicial, à medida que se vai removendo os tecidos necróticos e/ou esfacelos, a ferida parece aumentar

de tamanho. Isto ocorre porque a sua dimensão real estava mascarada pelo tecido necrótico.

Existem vários tipos de medição de feridas14

que nos ajudam a determinar com exactidão a sua dimensão. De

acordo com as recomendações do Royal College of Nursing e do National Institute for Health and Clinical

Excellence – NICE, esta avaliação, para ser mais rigorosa, deverá ser realizada associando a fotografia à

planimetria.

A monitorização do formato duma ferida é importante para a selecção do penso a aplicar. Uma ferida

cavitada requer um tipo de penso diferente do de uma ferida superficial, ou seja o produto pode ser o mesmo

mas com formato diferente. No caso de existirem sinus nem todo o tipo de pensos é adequado.

A profundidade da ferida15

é frequentemente excluída pela dificuldade na sua determinação. Podemos medi-

la utilizando um aplicador de zaragatoa ou um estilete.

O sinus tractus, as locas e as fístulas são feridas profundas difíceis de avaliar e tratar (Baranoski, Sharon e

Ayello, Elizabeth, 2004).

- Sinus tractus - são comuns em deiscências de feridas cirúrgicas e também podem estar presentes em

feridas neuropáticas e arteriais. As estratégias de tratamento envolvem o preenchimento do espaço morto

com um penso adequado para estimular a granulação e o processo de contracção (Baranoski, Sharon e

Ayello, Elizabeth, 2004).

- Locas – são mais comuns nas úlceras de pressão. As locas podem não estar distribuídas, uniformemente,

ou seja, podem ser mais extensas numa parte da ferida do que noutra. É importante fazer um registo correcto

de como se apresenta. O tratamento faz-se comprimindo ou contraindo, ligeiramente, todas as áreas com loca

para evitar o crescimento de detritos e tecido morto, aplicando um penso apropriado, como hidrogel, alginato

ou hidrofibra (Baranoski, Sharon e Ayello, Elizabeth, 2004).

- Fístulas – podem desenvolver-se em feridas cirúrgicas e em úlceras de pressão graves e profundas. O

tratamento das fístulas é complexo e intenso e exige capacidade de pensamento crítico assim como

capacidades técnicas (Bryant, R.A, 1992). As fístulas podem levar semanas ou meses a cicatrizar

necessitando, muitas vezes, o utente, de terapia nutricional intensiva durante várias semanas (Baranoski,

Sharon e Ayello, Elizabeth, 2004).

A tunelização deve descrever-se em centímetros e a direcção deve ser de acordo com a orientação dos

ponteiros do relógio, tendo como referencia a cabeça do Utente nas 12h (Gogia, Prem, 2003).

Exsudado – quantidade, cor e consistência

A composição do exsudado nas feridas agudas é diferente do das feridas crónicas.

Nas feridas agudas o exsudado é mais abundante nas fases inflamatórias e destrutivas, diminuindo

progressivamente ao longo do processo de cicatrização. É um fluído rico em proteínas que, por aumento da

14 Anexo 16 - Istrumentos de medição de feridas 15

Anexo 17 - Profundidade das feridas

21

permeabilidade capilar, se infiltra dentro dos espaços intersticiais (Morison, Moya et al, 1997). “ Este fluído

facilita a limpeza da ferida como se fosse uma “lavagem” ao longo do seu leito, providenciando as condições

óptimas de humidade e ambiente local, necessário para maximizar a cicatrização” (Alvarez, 1988).

O exsudado das feridas crónicas é, bioquimicamente, distinto do exsudado das feridas agudas (Park et al,

1998) e demonstrou-se que, bioquimicamente, é um meio prejudicial ao processo de cicatrização das feridas.

A presença de exsudado numa ferida crónica induz a decomposição das proteínas da matriz extracelular e dos

factores de crescimento e a inibição da proliferação celular (Falanga et al, 1994; Ennis e Meneses, 2000). Por

conseguinte, para uma preparação adequada do leito da ferida, é indispensável que a acumulação de

exsudado na ferida crónica seja, eficientemente, controlada para prevenir a ocorrência de implicações

bioquímicas nefastas (Ennis e Meneses, 2000).

O controlo do exsudado pode fazer-se duma forma directa ou indirecta.

O controlo directo do exsudado faz-se de acordo com a situação: ligaduras de compressão, pensos com

grande capacidade de absorção (Sibbald et al, 1999), sistemas mecânicos à base de vácuo (Ballard e Baxter,

2000) e limpeza e irrigação da ferida crónica com soro fisiológico, porque facilitam a cicatrização através da

remoção do exsudado, dos detritos celulares e da redução da carga bacteriana.

O controlo directo do exsudado da ferida utilizando pensos apropriados não tem qualquer sucesso se o

tratamento da causa subjacente for descurado (Falanga, 2000).

O controlo indirecto do exsudado faz-se através do tratamento da causa subjacente.

Em relação à quantidade, o exsudado pode ser abundante, moderado ou escasso.

No que se refere à cor, ele pode ser seroso (amarelo claro), sanguinolento (vermelho hemático) ou

serosanguinolento (avermelhado, com vestígios de sangue).

A consistência do exsudado pode ser fluído, leitoso, espesso ou purulento.

Odor – presente ou ausente

É importante registar a presença ou ausência de odor. A sua presença é indicador de colonização crítica ou

infecção. Alguns microrganismos anaeróbios e gram-negativos, como o caso da Pseudomona sp, apresentam

cheiro característico.

Dor – contínua ou intermitente

A sensibilidade ao toque ou a intensidade da dor referida pelo Utente são uns dos sinais secundários de

infecção que é fundamental serem avaliados. É importante diferenciar entre dor contínua ou intermitente

como a que ocorre apenas com as mudanças de penso (Baranoski, Sharon e Ayello, Elizabeth, 2004).

Aspecto do leito da ferida – preto, amarelo, vermelho, rosa

O aspecto do leito da ferida

16 dá-nos a indicação da fase de cicatrização em que a mesma se encontra ou de

qualquer complicação que possa estar presente. As feridas que cicatrizam por 2ª intenção podem ser

classificadas como:

Com necrose / esfacelo - preto

Com fibrina - amarelo

Com tecido de granulação - vermelho

Com tecido de epitelização - rosa

No leito da ferida podem e, normalmente, estão presentes mais do que um destes tipos de tecido, que são

determinantes para a selecção das estratégias de tratamento local.

Quer a necrose, quer o esfacelo, quer a fibrina, são tecidos desvitalizados mas com consistências diferentes, e

que vão interferir no grau de eficácia do desbridamento.

Os enfermeiros, antes da avaliação da ferida, deverão assegurar-se de que todos os resíduos do penso anterior

foram, devidamente, removidos pois a sua presença pode levar a uma avaliação errada das características do

leito da ferida (ex: certos hidrocolóides em contacto com o exsudado formam um gel viscoso, de cor amarela

e cheiro intenso) (Dealey, Carol, 2001).

16

Anexo 18 - Características do leito da ferida

22

Condições dos bordos da ferida

Os bordos da ferida devem ser, minuciosamente, avaliados pois o seu exame pode revelar se a ferida é aguda

ou crónica e fornecer dados acerca da sua etiologia (ex: bordos inflamados ou arroxiados com locas –

pioderma gangrenoso; bordos enrolados sobre si – ferida seca), (Bryant, R.A, 1992).

Condições da pele circundante

A avaliação da pele circundante oferece informação válida para o tratamento. O eritema e o calor podem ser

indicadores da presença de infecção.

As quebras da integridade cutânea podem ser devidas: à remoção frequente de adesivos que provoca pele

muito fragilizada; as dermatites de contacto provocadas por reacção alérgica ao penso utilizado (o eritema

está confinado à área coberta pelo penso); as dermatites irritativas provocadas por um controlo deficiente de

situações de grande exsudação; a maceração (área branca, excessivamente, húmida) provocada pelo excesso

de exsudado; desidratação e descamação da pele provocadas por maus cuidados à pele ou por insuficiência

venosa (Dealey, Carol, 2001).

É importante manter a pele circundante limpa, seca e hidratada pois isso favorece e promove a cicatrização.

Pesquisa de sinais de colonização crítica e infecção

Todas as feridas se encontram colonizadas por bactérias, especialmente as feridas abertas. Isto não interfere

com a cicatrização. No entanto a colonização crítica e a infecção clínica certamente o fazem.

O conceito de colonização crítica é recente e, como tal, necessita ainda de uma definição mais rigorosa e

consensual, assente em mais estudos clínicos e microiológicos. No entanto, parece ser caracterizada pela

falência de progressão para a cicatrização. Contudo, alguns sinais clínicos subtis (Sibbald et al, 2000;

Kunimoto B et al, 2001) podem aparecer, como é o caso de:

Dor crescente, especialmente na mudança de penso

Aumento de exsudado (mesmo antes do aparecimento de pús ou odor)

Aumento de tecido de granulação friável

Alteração da cor do tecido de granulação, que assume cor vermelho escuro e baço

Excesso de granulação

Falência ou atraso na cicatrização

Aumento da temperatura local

A infecção é o resultado das interacções dinâmicas que ocorrem entre um hospedeiro, um potencial

patogénico e o ambiente. Produz-se quando os microrganismos conseguem superar com êxito as estratégias

de defesa do hospedeiro e os seus resultados são um conjunto de mudanças nocivas para o hospedeiro. O seu

desenvolvimento é sempre precedido de interacções complexas, todavia mal conhecidas “Identifying Criteria

for Wound Infection”. A Position Document. EWMA, MEP Lda, 2005.

Tendo em conta que as interacções microbianas não estão bem definidas e dada a complexa variedade de

interacções entre hospedeiro e microrganismo patogénico, a valorização global do Utente (com as suas

limitações actuais) continua a ser a forma mais fidedigna de diagnosticar a infecção de uma ferida do que a

mera avaliação microbiológica4 “Identifying Criteria for Wound Infection”. A Position Document. EWMA,

MEP Lda, 2005.

Assim, os sinais a pesquisar são:

Interrupção do processo de cicatrização

Presença dos sinais cardinais de Celsus (rubor, calor, tumor e dor)

Exsudado purulento

Quebra da força tensil

Mau odor

Presença de celulite

Flutuação

Subida repentina dos níveis de glicose nos Utentes diabéticos (Kerstein, 1996; Mertze e Ovington,

1993)

23

Actualmente, considera-se que a presença de comunidades mistas de microrganismos pode impedir, duma

forma indirecta, a cicatrização das feridas através da estimulação da resposta inflamatória crónica

“Management of Wound Infection”. A Position Document. EWMA, MEP Lda, 2006).

O método de Levine e colegas (1976), está recomendado para culturas, bem sucedidas, com zaragatoas.

Modo de proceder:

Limpar a ferida com uma solução estéril, não antisséptica;

Humedecer o aplicador da zaragatoa com solução salina normal (uma zaragatoa humedecida

providencia dados mais precisos);

Rodar, várias vezes (+/- 8), o término do aplicador estéril de alginato num cm² de tecido limpo e

profundo da ferida aberta;

Aplicar pressão na zaragatoa para extrair o fluído tecidular;

Quando a ponta da zaragatoa estiver saturada inserir em contentor estéril próprio (com meio de

transporte), com cuidado, para não conspurcar;

Enviar de imediato ao laboratório.

Sugestões para uma cultura tecidular bem sucedida:

Obter a cultura antes da administração de antibióticos;

Obter a cultura de tecidos limpos;

Colher a amostra usando técnica estéril;

Não contaminar a amostra ao colocar no contentor;

Colher amostra suficiente para o exame microbiológico;

Colocar a amostra num contentor apropriado;

Completar a requisição laboratorial para fornecer dados clínicos ao microbiologista;

Transportar rapidamente ao laboratório para manter os microrganismos viáveis.

Reavaliação da ferida

A frequência da reavaliação da ferida é diferente de serviço para serviço e de situação para situação. Utentes

em cuidados intensivos/intermédios necessitam de avaliações mais frequentes. Em enfermarias a avaliação

pode ser semanal. Em ambulatório e cuidados domiciliários a reavaliação está associada à frequência das

visitas ou à situação do Utente (Baranoski, Sharon e Ayello, Elizabeth, 2004).

A monitorização feita a cada muda de penso ajuda no despiste de situações de urgência e divergência,

levando ao reajuste do plano de tratamento e realização de novas reavaliações.

Registo de feridas

A avaliação da ferida requer um registo escrito e, se possível, fotográfico da sua condição inicial, das

alterações que acontecem e das intervenções de tratamento.Para as feridas crónicas existem escalas/tabelas

que nos ajudam a fazer uma avaliação mais pormenorizada e sistematizada17

.

17

Anexo 19 – Escalas / Tabelas de Avaliação de feridas de difícil cicatrização

Recomendação 10 – Reavaliar a ferida, semanalmente, para determinar a sua

evolução e a eficácia do tratamento.

Monitorizar as alterações a cada muda de penso.

A identificação das alterações indica a necessidade de

reavaliação


Recomendação 9 – Para colher uma amostra de produto para diagnóstico

microbiológico é necessário lavar primeiro a ferida com uma

solução salina isotónica.

Esfregar o leito da ferida e não a necrose, fibrina, exsudado ou

bordos.


24

C.3 TRATAMENTO DA FERIDA

C.3.1. LIMPEZA DA FERIDA

“Uma ferida não é uma entidade estática ou uma superfície inanimada, mas um meio complexo, frágil e

dinâmico de células e estruturas endógenas viáveis, microrganismos exógenos, químicos lábeis e reacções

químicas, células e microrganismos desvitalizados e potencial invasão de partículas estranhas” (Liza

Ovington, 2001). Por tal motivo, necessita de uma correcta abordagem na sua limpeza e desbridamento.

Os principais objectivos na limpeza de uma ferida são:

Remoção dos detritos orgânicos e inorgânicos;

Redução da carga microbiana;

Favorecer a cicatrização

Solutos de limpeza

A limpeza das feridas deve ser feita, preferencialmente, com produtos que não prejudiquem o ambiente da

cicatrização, ou seja, com agentes não iónicos (sem potencial eléctrico) como o soro fisiológico e a água da

torneira (potável), porque não destroem as células e removem a sujidade e as bactérias.

Soro Fisiológico Morno - A temperatura da ferida afecta directamente o processo de cicatrização.

Lock em 1979 demonstrou que a actividade celular mitótica e fagocítica eram, significativamente,

diminuídas com temperaturas abaixo dos 28ºC. Myers em 1982 demonstrou que após a limpeza da

ferida com exposição ao meio-ambiente e lavagem com solutos frios, esta demorava até 40 minutos

para obter a temperatura inicial, antes da lavagem, e mais de 3 horas para que a actividade

leucocitária e a divisão mitótica regressassem ao normal (Madeleine Flannagan, 1997). O

arrefecimento provoca vasoconstrição diminuindo assim, o aporte endógeno de oxigénio e nutrientes

à ferida (Torra i Bou JH et al, 2004).

O uso de soro fisiológico morno, além de favorecer a cicatrização também oferece uma sensação de

conforto ao doente, podendo influenciar até na sua auto-estima.

A solução fisiológica de cloreto de sódio a 0,9%, em contacto com a lesão, estimula o processo de

autólise do tecido desvitalizado, graças à acção de uma enzima autolítica, a hidrolase ácida (Luiz

Cândido, 2001).

No atendimento domiciliário, desde que a água seja potável, a solução salina poderá ser preparada,

acrescentando-se duas colheres de chá de sal num litro de água fervida (Rodeheaver, 1997).

Água da Potável Morna – embora a água da torneira possa ser utilizada na limpeza das feridas

crónicas (ex: úlceras de perna) deve-se ter em onta a concentração de flúor e cloro e as condições

dos reservatórios (Sílvia A Jorge, Sónia R P E Dantas, 2004).

Recomendação 11 – Usar solução salina isotónica, lactato de Ringer, água

esterilizada ou agentes de limpeza não citotóxicos na limpeza

da ferida.


Recomendação 12 – Os fluidos usados na limpeza das feridas devem estar aquecidas,

pelo menos, à temperatura da sala de tratamentos.


25

Soluções com Surfactantes – o uso destas soluções deve ser muito ponderado, porque apesar de

terem sido produzidos para a limpeza das feridas, apresentam índices de toxicidade mais ou menos

elevados, dependendo se têm ou não associado um antisséptico. Estes agentes de limpeza são

citotóxicos pelo que inibem a cicatrização, embora se mostrem eficazes na limpeza da ferida.

Antissépticos - O uso indiscriminado de agentes antissépticos perturba o delicado balanço do

processo de cicatrização. Os antissépticos (agentes carregados electricamente), como o soluto de

Dakin, a água oxigenada, a clorohexidina, etc., interagem com a membrana celular provocando-lhe

perda de permeabilidade de que resulta a morte (citotoxicidade) e destrói, também, os fibroblastos.

Sibbald et al, 2000, embora reconheçam a citotoxicidade destas soluções, recomendam a

Iodopovidona como a primeira escolha para ser usado, com precauções, em feridas que não tenham

um suprimento sanguíneo adequado para cicatrizar, em Utentes imunodeprimidos ou com balanço

proteico negativo. Os autores justificam que, nessas situações, o objectivo principal é a redução da

carga bacteriana, e portanto, a citotoxicidade não deve ser a primeira preocupação (Sílvia A Jorge,

Sónia R P E Dantas, 2004).

Técnicas de limpeza

De acordo com Rodeheaver, 1997, ainda não existem publicações de pesquisas científicas definitivas sobre

como e com o que limpar as feridas, em especial as abertas, e que as recomendações são baseadas no

conhecimento científico actual e no senso comum.

Assim, o bom senso de cada profissional na escolha do método de limpeza, no momento em que está a

avaliar a pessoa com ferida, é muito importante. Cada ferida avaliada é diferente uma da outra, exactamente,

porque as pessoas são diferentes. Mesmo tendo em conta as normas e os protocolos existentes nas diferentes

instituições, dever-se-á salvaguardar uma abordagem personalizada e individualizada ao Utente com ferida

de acordo com as suas necessidades (Sílvia A Jorge, Sónia R P E Dantas, 2004).

Um dos cuidados a ter em conta aquando da limpeza de uma ferida é a manutenção da temperatura do seu

leito.

- LIMPEZA MECÂNICA - consiste em esfregar o leito da ferida com uma compressa. Esta técnica

ajuda a remover alguns detritos orgânicos e até inorgânicos presentes no leito da ferida, mas, de

acordo com Diane Thomlison – 1987, seja qual for o método de esfregar feridas (de dentro para

fora, de fora para dentro ou movimentos circulares) ele não ajuda a diminuir a carga

microbiana, apenas, contribui para a redistribuição dos microrganismos no leito da ferida.

Esfregar a ferida duma forma vigorosa, pode causar trauma tecidular, particularmente, nas

células epiteliais. Para além de ser desconfortável para o Utente, pode prolongar, também, a

resposta inflamatória e no caso de existirem corpos estranhos no leito da ferida, estes deverão

ser removidos com cuidado e delicadeza para que não sejam introduzidos nos tecidos tornando-

se num foco de infecção (Wood, 1976).

- IRRIGAÇÃO - consiste na lavagem sob pressão do leito da ferida e pode ser a alta ou a baixa

pressão.

Recomendação 13 – Não usar soluções com surfactantes nem agentes antissépticos

para limpar as feridas.


Recomendação 15 – O tratamento da infecção é gerido, pela limpeza da ferida,

antibióticos sistémicos e desbridamento, conforme a

necessidade.

Nível de evidência - Ib

Recomendação 14 – O uso de antissépticos citotóxicos para reduzir a carga

bacteriana nos tecidos da ferida não é, habitualmente,

recomendada.

Nível de evidência - IIb

26

A irrigação a alta pressão consegue-se, idealmente, acoplando uma seringa de 35 cc com uma

agulha 19G, obtendo-se, desta forma, uma pressão de 8psi, considerada a mais adequada e

efectiva para a limpeza (Rodeheaver GT, 1990). Esta pressão é suficientemente alta para

remover os microrganismos bem como outros potenciais factores de infecção presentes no leito

da ferida, mas não tão alto que danifique os tecidos.

Chisholm, 1992, demonstrou que “ Uma irrigação de alta pressão usando uma seringa de 30cc e

uma agulha de 18-20G, faz baixar o grau de infecção para contaminação.”

Sempre que se utilize esta técnica de irrigação, são necessários cuidados adicionais:

- prevenir o risco das picadas quer nos Utentes quer nos profissionais

- prevenir a disseminação dos microrganismos nos tecidos envolventes e a contaminação dos

profissionais através dos salpicos resultantes da irrigação

- adoptar as precauções universais para minimizar o risco de infecção cruzada (ex: Hepatite B,

HIV, etc.)

De acordo com Rodeheaver, 1997, nunca efectuar uma irrigação com pressão superior a 15 psi

pois, para além de ser doloroso para o doente, provoca danos nos tecidos e não remove os

microrganismos mas empurra-os contra os tecidos promovendo assim a infecção.

PRESSÕES OBTIDAS POR DIVERSOS DISPOSITIVOS PARA IRRIGAÇÃO

Dispositivos

Impacto da pressão (psi)

Bolsa “Baxter” de 250 ml com tampinha de irrigação 4,5

Seringa de 35 ml com agulha 19 G 8,0

Seringa de 20 ml com agulha 18 G 9,5*

Seringa de 20 ml com agulha 21 G 12,5*

Fonte: Beltran, Tracker, Rodeheaver, 1994 * Martins, Menghin, Domiciano, 2001

Relativamente, à distância a que deve estar a seringa da ferida existem duas recomendações:

- Balton e van Rijswijk, 1991, recomendam a distância em torno de 2,5 e 5 cm e em posição

perpendicular

- Sibbald e cols, 2000, recomendam a distância de 10 a 13 cm para seringas de 30 ml com

agulhas de calibre 18 a 20G

A irrigação a baixa pressão consegue-se, utilizando apenas uma seringa sem agulha, um

frasco de soro com um vazador de líquidos acoplado ou com um frasco de soro próprio para

irrigação. Está indicada em feridas limpas, em fase de granulação e epitelização.

Nas feridas em granulação e limpas, autores como Doughty, 1992 e Hess, 1995, referem que

alguns especialistas sugerem, que nesta situação, apenas se deve limpar ao redor da ferida,

evitando o leito, para não retirar o exsudado da superfície por este conter factores de

crescimento, nutrientes e células proliferativas que actuam na reparação e que seriam removidos

com a limpeza.

A evidência sugere que é mais importante encontrar a pressão correcta do que o tipo de solução

escolhida para a limpeza (Fergunson, 1990).

- IMERSÃO E CHUVEIRO - a técnica de imersão consiste em mergulhar a ferida em água durante,

cerca, de 5’ a 10’. Esta técnica, para além, de limpar o leito da ferida promove a limpeza e

hidratação da pele circundante

O banho de chuveiro aproveita a pressão do próprio chuveiro para lavar as feridas.

Recomendação 16 – Usar uma pressão de irrigação suficiente para promover a

limpeza da ferida sem causar trauma no seu leito. A pressão

de irrigação, segura e eficaz, varia entre 4 a 15 psi.

Nível de evidência - IIa

27

Estas técnicas estão indicadas em úlceras de perna e queimaduras. A água utilizada nas

queimaduras deverá ser tratada.

- DESBRIDAMENTO - “O desbridamento do tecido desvitalizado é um passo essencial e obrigatório

para os cuidados e tratamento de feridas com sucesso desde que exista uma irrigação sanguínea

adequada da ferida” (Bergstrom et al., 1994).

Trata-se de uma técnica de limpeza que tem as suas indicações mas também tem algumas

contra-indicações.

De acordo com a Agency for Health Care Policy and Research, 1994, as indicações gerais para

o desbridamento são:

- Purulência,

- Infecção local ou sistémica, nomeadamente, osteomielite,

- Presença de corpos estranhos, esfacelos e grande área de necrose.

Embora o desbridamento seja uma técnica muito importante para a preparação do leito da

ferida, existem, no entanto, situações em que está contra-indicado.

Nas feridas agudas, o desbridamento é um processo fisiológico que se inicia durante a fase

inflamatória quando os neutrófilos e os macrófagos digerem e removem, naturalmente,

plaquetas, resíduos tecidulares e reduzem a carga microbiana, do leito da ferida. Na fase

destrutiva, os linfócitos e os macrófagos promovem a absorção das bactérias e libertam

enzimas proteolíticas que destroem os corpos estranhos e detritos celulares (Moya Morison et

al, 1997).

Nas feridas de difícil cicatrização, devido à disfunção celular e ao desequilíbrio bioquímico, o

tecido desvitalizado tende a acumular-se duma forma contínua, pelo que, tem que ser removido,

continuamente, até ao momento da epitelização – desbridamento contínuo (Falanga, 2000).

Existem vários tipos de desbridamento e, segundo Sibbald et al, 2000, a sua escolha depende de

vários factores como: rapidez, selectividade do tecido, ferida dolorosa, exsudado, infecção e

custo.

Recomendação 18 – Antes de se proceder ao desbridamento das úlceras

localizadas nas extremidades dos membros inferiores é

necessário fazer uma avaliação clínica e vascular, onde

conste: palpação dos pulsos pediosos e avaliação do

preenchimento capilar, do índice de pressão tornozelo-braço

e pressão no dedo do pé para excluir comprometimento

vascular.


Recomendação 17 – As úlceras com necrose seca localizadas nas extremidades

dos membros inferiores ou em doentes terminais não devem

ser desbridadas se não apresentarem edema, eritema,

flutuação ou exsudação. Estas feridas deverão ser avaliadas

diariamente, para monitorizar complicações que necessitem

de desbridamento.


28

Tipos de Desbridamento

Cirúrgico – este método de desbridamento, também conhecido como instrumental, é

realizado com a ajuda de objectos cortantes, tais como, a lâmina de bisturi e/ou a tesoura e pode

ir desde a remoção de calosidades até grandes excisões. Daí ser dividido em dois tipos:

conservador e cirúrgico (Ramund J, Wells J, 2000)

O desbridamento conservador é um método selectivo de remoção de tecidos necrosados,

realizado com a ajuda de objectos cortantes, sem ocasionar dor e/ou sangramento e sem atingir

tecidos viáveis. Tem como vantagens: ser selectivo, remover de imediato uma grande

quantidade de tecido morto, pode ser utilizado conjuntamente com outro método de

desbridamento, pode ser feito em ambiente hospitalar, em centros de saúde e no domicílio.

Como desvantagens, salienta-se a necessidade de ser feito por enfermeiros treinados (Tomaselli

N, 1994) para prevenir riscos de sangramentos e, dependendo da quantidade de tecido

necrosado, poderá levar mais tempo na sua remoção.

As contra-indicações são: o uso de terapia com anticoagulantes, Utentes com coagulopatias,

Utentes que não conseguem permanecer quietos durante o procedimento (crianças, Utentes com

agitação psicomotora, etc.), quando a escara estiver muito aderente e em ferida isquémica com

escara seca e estável.

O desbridamento cirúrgico, propriamente dito, é realizado por cirurgiões, em bloco operatório

e com o Utente anestesiado ( local, epidural, geral, etc.). É utilizado em situações que exigem a

remoção maciça de tecidos ou em casos de extrema emergência (sépsis, celulite), utilizando

técnica asséptica (Kennedy KL, Tritch DL, 1997; Ramund J, Wells J, 2000).

Tem como grande vantagem a rapidez e a efectividade na remoção da necrose.

As desvantagens são: necessidade de submeter o Utente a anestesia, riscos de sangramentos e

bacteriémia transitória (o Utente deverá estar com cobertura antibiótica adequada), não é

selectivo, tem custos elevados e exige hospitalização.

Sibbald e cols.(2001), consideram, como contra-indicações absolutas para este método:

septicemia sem cobertura de antibióticos sistémicos, Utentes clinicamente comprometidos,

úlceras isquémicas e inexperiência para a realização do procedimento. Como conta-indicação

relativa indicam os Utentes em terapia com anticoagulantes ou com coagulopatias.

O desbridamento hidro-cirúrgico, é um desbridamento cirúrgico movido a jactos de água a

alta velocidade, efectuado por um dispositivo específico (VERSAJETTM

) realizado por

cirurgiões em bloco operatório. Permite segurar, cortar e remover, em simultâneo, o tecido

lesionado/danificado e os agentes contaminantes, sem o trauma colateral associado às

modalidades cirúrgicas convencionais. É um desbridamento eficaz em feridas traumáticas,

feridas crónicas e de outros tecidos moles.

Mecânico – consiste na remoção dos tecidos mortos ou de corpos estanhos do leito da

ferida utilizando a força física (Kennedy KL, Tritch DL, 1997; Weir D, 1998). Esta força física

pode ser implementada duma forma selectiva ou não selectiva. As técnicas mais comuns deste

tipo de desbridamento são:

- Fricção – realizado com a ajuda de compressas macias e humedecidas com um soluto,

durante 2 a 3 minutos, de forma suave para não danificar os tecidos viáveis nem causar dor.

Não é selectivo e deve ser evitado em feridas com tecido de granulação (Kennedy KL, Tritch

DL, 1997; Poston J, 1997; Weir D, 1998).

Recomendação 19 – Se o desbridamento estiver indicado, seleccionao o tipo de

desbridamento tendo em conta:

Objectivos do tratamento

Condições do Utente (fase terminal, dor, risco de

hemorragia, preferências do Utente, etc.)

Tipo, quantidade e localização da necrose

Profundidade e quantidade de exsudado

Recursos disponíveis


29

- Húmido-seco – consiste em humedecer uma compressa, colocá-la no leito da ferida até secar

e depois remove-la (“arrancar”). Não é selectivo e é traumático porque na remoção provoca dor

e sangramento (Poston J, 1997; Ramund J, Wells J, 2000; Sibbald et al, 2000; Holloway DA,

1990).

- Irrigação – este método resulta da força hidráulica gerada pelo fluxo do fluído utilizado. Este

método pode ser conseguido de duas maneiras: irrigação a alta pressão (já descrita

anteriormente) e irrigação pulsátil, não disponível em Portugal, e faz-se com a ajuda de uma

pequena máquina que para além de irrigar a ferida, aspira o conteúdo líquido, proporcionando

uma limpeza efectiva e segura (Morgan D, 1998; Morgan D, Hoelscher J, 1998; Poston J, 1997;

Ramund J, Wells J, 2000).

- Hidroterapia – técnica realizada com água da torneira em tanques com turbilhão (Whirpool).

O desbridamento ocorre pela hidratação e pela acção vigorosa da água sobre os tecidos. Está

indicado em feridas com extensa área de necrose, excessivamente purulentas e com escaras.

Está conta-indicado em Utentes com doenças cardíacas e pulmonares, flebites agudas, úlceras

venosas e em neuropatias severas. É um método pouco selectivo pelo que deverá ser

interrompido logo que a ferida esteja limpa. Tem como vantagens a remoção de substâncias

tóxicas e favorece a circulação local, o edema e a inflamação. A sua aplicação deverá ser diária

durante 10 a 15 minutos com a água à temperatura corporal .Como desvantagem apresenta

riscos de infecção cruzada, pelo que os tanques devem ser desinfectados rigorosa e

adequadamente (Gogia PP, 1997; Ramund J, Wells J, 2000; Weir D, 1998).

Autolítico – é um método de limpeza natural da ferida que se refere à lise da necrose pelos

leucócitos e pelas enzimas digestivas do organismo (proteolíticas, fibrinolíticas, colegenolíticas)

que entraram no leito da ferida durante a fase inflamatória (Kennedy KL, Tritch DL, 1997;

Krasner D, 1998 Ramund J, Wells J, 2000; Rodeheaver GT, 1999).

A autólise é um processo fisiológico que ocorre na presença de um micro-ambiente húmido e

vascularizado (boa actuação dos leucócitos e adequada contagem de neutrófilos). Para

promover a humidade necessária deverão ser utilizados pensos que retenham a humidade ou

libertem água para o tecido pois só desta forma é possível manter intactas as células

responsáveis pela fagocitose (Kennedy KL, Tritch DL, 1997; Krasner D, 1998 Ramund J, Wells

J, 2000; Rodeheaver GT, 1999).

Este método é selectivo, não invasivo e geralmente indolor, no entanto é mais lento que os

outros. Não deve ser escolhido em situações de urgência e em feridas infectadas. Por outro lado

é o método de escolha nos Utentes com distúrbios da coagulação, em terapia anticoagulante e

para os que não toleram outro método (Kennedy KL, Tritch DL, 1997; Krasner D, 1998

Ramund J, Wells J, 2000; Rodeheaver GT, 1999).

Enzimático - este método de desbridamento consiste na aplicação exógena de um agente

enzimático (em Portugal, até ao momento, só está disponível a Colagenase) no leito da ferida

que vai actuar, sinergeticamente, com as enzimas endógenas, promovendo a lise da fibrina, do

colagénio e da elastine (Ana O. Aramburu et al, 2004). A escarotomia facilita a penetração da

enzima e a liquefação da necrose. É necessário a manutenção de um meio húmido para que a

enzima possa penetrar através da escarotomia. Quando já há tecido viável presente a aplicação

da enzima pode tornar-se dolorosa. Está recomendada a protecção da pele circundante com um

protector cutâneo, visto a humidade estar aumentada. É um método de fácil utilização e de

custo, relativamente, baixo, pois necessita de penso diário (Kennedy KL, Tritch DL, 1997;

Krasner D, 1998; Ramund J, Wells J, 2000; Rodeheaver GT, 1990) .

Biológico – este método consiste na colocação de larvas de mosca (Lucília sericata) no

leito da ferida. Para poderem ser aplicadas nas feridas, os ovos passam por um processo de

esterilização química. As larvas, em contacto com a ferida, libertam uma mistura de enzimas

proteolíticas (daí alguns autores classificarem este método como enzimático) que liquefazem a

necrose facilitando, assim, a sua ingestão, ocorrendo desta forma, a limpeza da ferida. É um

método selectivo porque as enzimas libertadas pelas larvas apenas digerem o tecido morto. Está

indicado em feridas refractárias a outros métodos e em feridas estreitas e profundas, difíceis de

limpar. Como desvantagens encontramos a difícil aceitação clínica, a necessidade de

profissionais treinados e de centros especializados (Kennedy KL, Tritch DL, 1997; Krasner D,

1998 Ramund J, Wells J, 2000; Rodeheaver GT, 1999).

30

Químico – é um método de desbridamento em que é utilizado o soluto de Dakin. Este,

pode, também, ser utilizado como antimicrobiano e para controlo do odor. Como agente

desbridante ele não é selectivo devido às suas propriedades citotóxicas. A sua aplicação faz-se

embebendo compressas com a solução e colocá-las no leito da ferida, mudando-as duas vezes

por dia. A pele circundante tem de ser protegida com protectores cutâneos. Sempre que o soluto

de Dakin seja utilizado como desbridante deverá sê-lo por um curto espaço de tempo (inferior a

oito dias) e assim que a infecção e o odor estiverem controlados outro método de desbridamento

deverá ser seleccionado para complementar o processo. O uso de Soluto de Dakin para

desbridamento é controverso (Monroe, 1992). Estudos realizados por Thomas (1990, 1991)

demonstraram a ineficácia do soluto de Dakin como agente desbridante, na medida em que,

seriam necessários 100ml de solução a 0,25% para liquefazer 1gr de tecido morto, numa

imersão de 24 horas. Não há evidência científica para o uso do Soluto de Dakin como agente

desbridante.

C.3.2 MATERIAL PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

Sendo a cicatrização um processo fisiológico dinâmico e interactivo, é indispensável conhecer a sua

fisiologia e os factores que podem acelerá-la ou retardá-la para se poder tratar a ferida de forma ideal,

segundo os meios e os recursos disponíveis (L. C. Cândido, 2001).

Não se pode dizer que existe o melhor produto, visto que não existem duas pessoas iguais, logo o que seria o

melhor para uma poderia não ser o melhor para a outra. Também não podemos afirmar que existe um produto

que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial. O importante é ponderar e utilizar sempre o bom

senso com base no conhecimento científico (L. C. Cândido, 2001).

O desenvolvimento dos conhecimentos científicos a nível do processo de cicatrização levou a um

aparecimento, nos últimos 20 anos, de uma vasta gama de produtos para o tratamento de feridas.

Recomendação 20 – Para uma melhor compreensão das opções terapêuticas no

tratamento de feridas, há que considerar os seguintes aspectos:

Etiologia da ferida

Sistema de saúde do Utente, suas preferências, objectivos do

tratamento e meio ambiente

Estilo de vida

Qualidade de vida

Localização da ferida

Dimensão da ferida, incluindo profundidade e tunelização

Dor

Preenchimento, na totalidade, da cavidade da ferida

Exsudado: tipo e quantidade

Risco de infecção

Risco de recorrência

Tipo de tecido presente

Fase do processo de cicatrização

Frequência da mudança de penso

Conforto e aparência cosmética

Quando e por quem o penso irá ser mudado

Disponibilidade do produto

Terapias adjuvantes


31

Seleccionar um penso que optimize o ambiente local da ferida e

promova a cicatrização

A grande revolução nos métodos de tratamento de feridas deu-se em 1962 e 1963 quando George Winter e

Maibach, respectivamente, demonstraram que a cicatrização em meio húmido é mais eficaz do que em meio

seco.

Em meio húmido, as enzimas como as colagenases e proteínases, permitem às células migrarem através da

ferida para as áreas húmidas onde há fibrina. Como epitelização quer dizer migração celular, o meio húmido

favorece as condições fisiológicas para a cicatrização.

Quando uma ferida seca e forma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na

lesão para encontrar um grau de humidade que permita a sua proliferação, para além, de dificultar o

intercâmbio de oxigénio. Como tal, uma ferida seca exigirá uma maior actividade metabólica e necessitará de

mais tempo para a cicatrização. A crosta é, também, um factor prejudicial à visualização da evolução do

processo cicatricial, e muitas vezes impede o diagnóstico precoce de complicações infecciosas.

Ovington em 1999, na revisão que fez das recomendações da Agency for Health Care Policy and Research,

diz, com base na literatura que inclui múltiplos estudos clínicos randomizados controlados, que está

documentado que os custos com o tempo dos prestadores de cuidados podem exceder os custos dos materiais

para o tratamento de feridas.

Os recursos financeiros para a terapia devem ser avaliados no momento da escolha do tratamento.

O tratamento de qualquer ferida deve ser personalizado, tendo em conta todos os factores individuais do

Utente e os recursos materiais e humanos disponíveis.

O produto/penso seleccionado deve ser avaliado em relação às indicações, às contra-indicações, aos custos e

à eficácia (Sílvia A Jorge, Sónia R P E Dantas, 2004).

Face a tudo isto, Turner em 1982, com base em sete características, definiu “penso ideal”. São elas:

- manter a humidade na interface ferida/penso:

favorece o processo de granulação e epitelização

reduz a dor

facilita o desbridamento

- remover o excesso de exsudado:

evita a maceração

- permitir as trocas gasosas:

as necessidades de O2 são menores na fase destrutiva devido à ausência de

microcirculação

as necessidades de O2 são maiores nas fases de granulação e epitelização

facilitando a síntese de colagénio e a progressão do processo de cicatrização

- manter a temperatura do leito da ferida a 37o C:

promove a actividade macrofágica e mitótica durante as fases de granulação e

epitelização

promove a actividade celular e enzimática durante a fase de granulação

- ser impermeável às bactérias:

impede a contaminação da ferida

impede a passagem dos microrganismos para o exterior

- estar livre de partículas ou contaminantes tóxicos:

as partículas deixadas pelas compressas de gaze, prolongam a fase inflamatória

atrasando assim, a cicatrização

as partículas podem provocar granulomas deiscências

Recomendação 21 – Os pensos que retêm a humidade optimizam o ambiente local da

ferida e promovem a cicatrização

Nível de evidência - Ia

Recomendação 22 – Considerar o tempo dispendido pelos prestadores de cuidados

aquando da selecção do penso

Nível de evidência - Ia

32

- permitir uma remoção sem trauma:

pensos aderentes ao leito da ferida provocam lesões e atrasam a cicatrização

Actualmente, a estas características já se associaram mais algumas:

- controlar a hemorragia

- eliminar tecido desvitalizado e pus

- manter um pH de 6,1:

a acidificação directa ou indirecta do leito da ferida, ajudam a prevenir a infecção

e aceleram a cicatrização

- promover a formação de tecido de granulação

- facilitar a epitelização

- ser flexível:

ajusta-se melhor a qualquer zona do corpo

permite eliminar, mais facilmente, os espaços mortos (tunelizações e locas)

- proteger a ferida de traumatismos recorrentes

- ser hipoalérgico

- ser de fácil aplicação

- ser confortável para o Utente

- ser estéril

- ter uma boa relação custo/benefício

Classificação do material de penso Devido a um crescente conhecimento científico sobre cicatrização e aos inerentes avanços tecnológicos neste

campo, existe, actualmente, no mercado uma vasta gama de produtos/pensos para o tratamento de feridas,

pelo que se torna, extremamente, difícil o seu agrupamento em categorias.

De acordo com os critérios do RCN e NICE, o material de penso divide-se em cinco categorias. São elas:

1 – Lâmina de contacto Capacidade de prevenir a aderência ao leito da ferida, permitindo a livre drenagem do exsudado.

Este tipo de material é, normalmente, usado em feridas superficiais ou pouco exsudativas.

Ex: viscose tecida, rede de silicone, gaze parafinada.

2 – Pensos passivos São pensos que proporcionam um ambiente local propício à cicatrização através do controlo do

ambiente local da ferida mas sem alterar as suas características físicas, ou modificar, ou interferir,

directamente, com a fisiologia da ferida.

Estes pensos são, geralmente, usados para controlar o exsudado podendo, também, ser usados na

prevenção da contamiação e controlo do odor,

Ex: filmes, espumas, hidrogeis.

3 – Pensos interactivos São pensos que mudam o seu estado físico em contacto com o exsudado da ferida. Estes produtos,

normalmente, formam um gel que, cobre a superfície da ferida, e que é importante na promoção da

cicatrização.

Ex: hidrocolóides, alginatos e produtos que contenham fibras de carboximetilcelulose.

4 – Pensos activos São produtos cujo objectivo é influenciar, directamente, a fisiologia ou a bioquímica do processo de

cicatrização. Incluem:

Produtos que contém componentes, fisiologicamente, activos e que actuam a nível

bioquímico no leito da ferida. Tipicamente, influenciam o crescimento celular ou corrigem

déficites químicos.

Ex: factores de crescimento, colagénio, ácido hialurónico.

Enxertos de pele – o transplante de pele de humanos ou de animais sobre o leito da ferida.

Podem ser do próprio Utente (autoenxerto), de um dador (aloenxerto) ou de um animal,

normalmente o porco (xenoenxerto).

33

Substitutos de pele – produtos que replicam as camadas da pele humana.

5 – Pensos antimicrobianos São pensos que contêm agentes antimicrobianos.

Ex: iodo, prata, mel, polihexanida

No entanto a bibliografia mostra que existem outras formas de agrupamento dos produtos/pensos. Uma vez

que a variedade é muita e alguns são demasiado específicos, vamos passar a enunciar os vários tipos de

produtos/pensos de acordo com os respectivos modos de acção.

DESBRIDANTES

Neste grupo estão inseridos os produtos que se caracterizam por remover os tecidos mortos presentes no

leito da ferida, quer seja através do desbridamento autolítico, quer seja através do desbridamento

enzimático.

HIDROGELES

COMPOSIÇÃO:

Dentro deste grupo incluem-se uma série de pensos de geles hidrofílicos poliméricos

insolúveis, com uma grande percentagem de água (70% a 90%) e outras substâncias.

MECANISMO DE ACÇÃO:

O ambiente húmido criado potencia a autólise e remoção do tecido desvitalizado/necrótico

por rehidratação.

Impede a formação de tecido necrosado seco através dum aumento da quantidade de

humidade na interface ferida-penso.

INDICAÇÕES:

Hidratam os tecidos secos favorecendo o desbridamento autolítico de tecidos

desvitalizados/necrótico

Queimaduras de 1º e 2º grau

Favorecem a granulação e a epitelização

Quando combinados com a colagenase a acção desbridante é potenciada.

O hidrogel em estrutura amorfa é um veículo para aplicação tópica de metronidazol gel

(a utilizar só em situações especiais)

As apresentações em placa, promovem o arrefecimento, pelo que têm um efeito

antiálgico mais acentuado

Mantém um ambiente húmido em estruturas expostas como tendões, cápsulas articulares

e ossos.

APLICAÇÃO:

A aplicação do gel faz-se directamente sobre/dentro da ferida com uma espessura, mínima,

de 5 mm. No caso de rede impregnada deverá ser colocada de forma a revestir as paredes da

ferida.

FREQUÊNCIA DE MUDANÇA:

A frequência da mudança é determinada pelas condições da ferida. Pode ter que ser

substituído diariamente no caso de feridas muito exsudativas ou em dias alternados ou de

três em três dias no caso de feridas com pouco exsudado.

VANTAGENS:

- São, de forma geral, bem tolerados

34

- São, de fácil aplicação e remoção

- Diminuem a dor, localmente. A humidade provocada pelo hidrogel, impede a

propagação dos estímulos dolorosos

- Favorecem o desbridamento autolítico

- Re-hidratam as feridas secas

- Podem ser utilizados em feridas infectadas

DESVANTAGENS:

- Necessitam de penso secundário, excepto se for em placa.

- Não deve ser aplicado em feridas muito exsudativas porque aumentam a quantidade de

humidade e provocam maceração do leito da ferida e da pele circundante

APRESENTAÇÃO: em forma de placa, de malha impregnada e em gel amorfo

NOME COMERCIAL: Hydrosorb®, Hydrosorb

®Comfort, Intrasite

®Conformable, Askina

®gel,

Purilon®gel, Hypergel

®, Normagel

®, Intrasite

®gel, Nu-gel

®, Varihesive

®hidrogel, Suprasorb

®G,

Aquaflo®, Curagel

®, Curafil

®, Curafil

®gel, Carrasyn

®, Carrasyn

®V, CarraSorb

®M, CarraSmart

®gel,

CarraGauze®, Urgo

®Hidrogel,

MALTODEXTRINA

COMPOSIÇÃO:

É um produto natural obtido por hidrólise dos carbohidratos. Quimicamente, é um

polissacarídeo de D Glucose que contém pequenas moléculas de Glucose e Maltose e

moléculas maiores de polissacarídeos de alto peso molécular. Está associada a ácido

ascórbico a 1%.

O gel, obtém-se adicionando glicerina e água ao pó de Maltodextrina e ácido ascórbico a 1%.


Em contacto com o ambiente húmido do leito da ferida, dissolve-se controlando assim a

desidratação, a drenagem e o odor. É também, topicamente, um fornecedor de nutrientes à

ferida.

A Maltodextrina faz, por um lado, a digestão dos tecidos mortos e por outro, aumenta a

actividade fagocitária, facilitando o processo de cicatrização. O seu efeito positivo

quimiotáxico em leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, monócitos e outros, leva a uma

maior estimulação da libertação de factores de crescimento.

INDICAÇÕES:

Está indicado em feridas com necrose e/ou esfacelo difíceis de desbridar e em feridas em fase

de granulação, podendo, no entanto, ser utilizado em todas as fases da cicatrização.

APLICAÇÃO:

Aplicar o produto sobre o leito da ferida deixando uma camada de cerca de 0,3 a 0,6 de

espessura. Nas feridas profundas deve-se preencher a loca. Cobrir com um penso secundário

não aderente.


A frequência da mudança é determinada pelas condições da ferida. Pode ter que ser

substituído diariamente no caso de feridas muito exsudativas ou em dias alternados no caso

de feridas com menos exsudado.

VANTAGENS:

- É, de forma geral, bem tolerado

- É de fácil aplicação e remoção

- Favorece o desbridamento autolítico

- Nutre as feridas, topicamente

35

- Pode ser utilizados em feridas infectadas

- Pode ser utilizado em Utentes diabéticos

DESVANTAGENS:

- Necessita de penso secundário

- O gel, quando aplicado em feridas muito exsudativas aumenta a quantidade de

humidade, provocando maceração do leito da ferida e da pele circundante

- O pó, se secar pode deixar que o penso secundário fique aderente ao leito da ferida,

provocando dor e desconforto aquando da sua remoção

APRESENTAÇÃO: Em pó e em gel

NOME COMERCIAL: Multidex® pó e Multidex

® gel

POLIACRILATO COM SOLUÇÃO DE RINGER

COMPOSIÇÃO:

É um penso composto por três camadas. A camada que fica em contacto com o leito da

ferida é em seda não aderente, a camada que fica para o exterior é constituída por um filme

de poliuretano impermeável e a camada interior é em poliacrilato o que lhe confere uma

grande capacidade de absorção. Este penso está embebido em solução de Ringer o que

facilita as trocas iónicas e a absorção do exsudado da ferida.

INDICAÇÕES:

É aplicado em feridas:

- muito exsudativas,

- com necrose,

- esfacelos,

- crostas

- tecido fibrinoso.


É um produto que alia a sua acção de desbridante autolítica a uma grande capacidade de

absorção. A solução de Ringer desbrida os tecidos mortos enquanto que o poliacrilato

absorve o exsudado e os produtos resultantes do desbridamento, obtendo-se assim, uma

acção de limpeza. Graças ao ambiente húmido e aos electrólitos presentes na solução de

Ringer, como o sódio, o potássio e o cálcio, há uma estimulação da proliferação celular e

da granulação.

APLICAÇÃO:

Deve ser colocado, de forma a não ficar fora dos bordos da ferida para não macerar a pele

circundante e com a camada branca de seda em contacto com o leito da ferida. Segurar com

um penso secundário não absorvente.


Deve ser substituído a cada 24 horas

VANTAGENS:

- Limpa a ferida e absorve o exsudado, rapidamente

- É, de forma geral, bem tolerado


- Promove a granulação

DESVANTAGENS:

- Necessita de ser mudado diariamente

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APRESENTAÇÃO: Pensos rectangulares, quadrados e redondos com vários tamanhos e um penso

oval

NOME COMERCIAL: Tender Wet® 24 active

COLAGENASE

COMPOSIÇÃO:

A colagenase é um produto que se obtém do Clostridium Histoliticum, que contém como

componente principal a Colagenase Clostridiopeptidase A em associação com uma

pequena percentagem de outras peptidases.

INDICAÇÕES:

Indicado para o desbridamento enzimático de qualquer tipo de ferida com crosta, necrose

ou esfacelos, independentemente, da sua etiologia e localização.


A colagenase actua destruindo as fibras de colagénio que mantêm o tecido necrótico

aderente ao leito e às paraedes da ferida. Os péptideos resultantes da degradação do

colagénio têm um efeito quimiostático sobre os macrófagos e fibroblastos, atraindo-os para

a base da ferida estimulando assim, o processo de granulação. A colagenase estimula,

ainda, a migração dos queratinócitos que são responsáveis pelo crescimento do tecido

epitelial, favorecendo desta forma o tecido de epitelização.

APLICAÇÃO:

Lavar a ferida com Solução salina a 0,9%. Colocar o produto directamente em cima da

ferida até formar uma camada de 1-2mm de espessura. Quando o tecido necrótico for muito

seco deverá fazer-se pequenas incisões para favorecer a penetração do produto. Cobrir com

um penso humedecido com solução salina a 0,9% e segurar com um penso secundário.

Pode ainda, ser aplicado em associação com hidrogel em partes iguais. Deve proteger-se a

pele circundante com um protector cutâneo.


Deverá fazer-se penso diário.

VANTAGENS:

- É um desbridante eficaz, quando tolerado

DESVANTAGENS:

- Necessidade de penso diário

- Não pode ser aplicado em feridas infectadas

- No início do tratamento pode provocar ardor e dor localmente, sendo, por vezes,

necessário suspendê-lo

- Podem desencadear reacções de sensibilidade

- Não pode ser associado a outros produtos enzimáticos, a pensos sintéticos, a

antissépticos, a sais de prata e a sabões.

APRESENTAÇÃO: Pomada em bisnaga

NOME COMERCIAL: Ulcerase®

37

HEMOSTÁTICOS

Os hemostáticos são produtos criados para controlar as hemorragias persistentes causadas por

cirurgia, trauma ou malignidade.

ESPONJA DE GELATINA

COMPOSIÇÃO:

É uma esponja de gelatina seca de porosidade uniforme, estéril, com efeito hemostático que

se obtém a partir da gelatina purificada.


Absorve e retém nas suas malhas várias vezes o seu peso, em sangue

APLICAÇÃO:

A esponja deve ser firmemente pressionada, seca ou humedecida com soro fisiológico,

sobre o local da hemorragia. De seguida cobre-se com um penso secundário impermeável.

O produto terá sido absorvido na totalidade ao fim de duas semanas. Pode ser utilizado em

simultâneo com antibióticos, quimioterápicos ou com trombina sem que o seu efeito

hemostático seja reduzido.

APRESENTAÇÃO: Placas rectangulares, rolos e pó

NOME COMERCIAL: Curaspon®, Spongostan

®, Willospon

®

GAZE DE CELULOSE OXIDADA REGENERADA

COMPOSIÇÃO:

É uma compressa feita a partir da oxidação controlada de celulose regenerada, de cor

branco amarelado, com aroma a caramelo e estéril. É muito resistente podendo ser suturado

e cortado sem desfiar. Com o tempo pode sofrer alteração da cor sem que a sua eficácia

seja afectada.

INDICAÇÕES:

Ajuda a controlar hemorragias capilares, venosas e arteriais quando a laqueação ou outros

métodos convencionais são pouco práticos ou ineficazes.


Após se encontrar saturada de sangue, esta gaze aumenta de volume formando uma massa

gelatinosa de cor castanha ou preta que ajuda na formação do coágulo, ajudando, desta

forma, a controlar a hemorragia local. É um produto que é reabsorvido entre sete e catorze

dias, sem provocar reacção tecidular, quando devidamente aplicado. A reabsorção está

dependente de diversos factores, tais como: a quantidade utilizada, o grau de saturação com

sangue e e o leito tecidular.

APLICAÇÃO:

Deve ser aplicada seguindo técnica asséptica. A quantidade necessária depende da natureza

e intensidade da hemorragia. Não deve ser humedecida. Quando aplicado em orifícios

ósseos ou em áreas próximas ou limitadas por ossos, deve ser removido.

APRESENTAÇÃO: Gaze com diversos tamanhos

NOME COMERCIAL: Surgicel®

38

PROTECTORES, REGENERADORES CUTÂNEOS E

HIDRATANTES

SUCRALFATO + SULFATO DE COBRE E ZINCO + ÓXIDO DE

ZINCO

COMPOSIÇÃO:

É um creme composto por uma base de água termal a que estão associados o sucralfato, o

sulfato de cobre, o sulfato de zinco e o óxido de zinco

INDICAÇÕES:

Está indicada para dermatites irritativas, dermatites periorais, herpes, fissuras labiais, e

queimaduras. Está ainda indicado em procedimentos pós cirurgicos e dermatológicos, tais

como laser vascular, electrocoagulação, depilação eléctrica e pós-peeling.


Clinicamente promove a regeneração celular enquanto o creme proporciona um ambiente

húmido, óptimo para o processo de cicatrização.

O sucralfato micronizado, aplicado topicamente, promove a cicatrização. O sulfato de

cobre e o sulfato de zinco actuam sinergeticamente, promovendo e mantendo o ambiente

do leito da ferida adequado durante o processo de regeneração da pele.

A água termal ao hidratar ajuda a tornar a pele mais suave e macia.

APLICAÇÃO:

Aplicar uma a duas vezes por dia sobre a área afectada depois desta limpa e seca.

APRESENTAÇÃO: Creme em bisnaga

NOME COMERCIAL: Sicalfate®, Skincol

®, Dline

® ZCR – Creme com Zinco, Menalind

®

Transparent – Creme protector da pele, Triple Care Cream®

– Creme protector, Triple Care

EPC® – Creme Extra Protector

COPOLÍMERO ACRÍLICO

COMPOSIÇÃO:

O copolímero acrílico é o principal componete responsável pela formação duma película de

protecção cutânea. É um produto estéril, que tem associado um plastificante que garante a

flexibilidae e homogeniedade da película (polifenilmetilsiloxane) e um solvente à base de

silicone não irritante e de rápida evaporação (hexametildisiloxano).

INDICAÇÕES:

Barreira a fluidos corporais e a drenagem de feridas; protecção da pele peri-estomas;

protecção da pele debilitada pelo uso contínuo de adesivos e pensos; protecção da pele

peri-lesão/feridas


Quando aplicado, o produto origina a formação duma barreira protectora, livre de álcool,

produzindo um espessamento da camada córnea.

39

APLICAÇÃO:

A pele deve estar bem limpa e seca antes de aplicar o produto. Aplicar uma camada

uniforme sobre a área de tratamento. Quando se utilizar o vaporizador, este deve ficar a

uma distância de 10 a 15 cm da superfície da pele e de ser aplicado em movimentos

circulares. Nas zonas de pele com dobras ou pregas, antes da aplicação, estas deverão ser

mantidas separadas e só depois do produto ter secado é que se deixa a pele retomar a sua

posição normal.


A frequência da aplicação está condicionada à quantidade de exsudado e tipo de fluído

corporal. Na protecção peri-lesional ou peri-estoma poderá ir até 48 ou 72 horas. Na

protecção da pele com adesivos a aplicação deverá ser de 72 horas ou ao fim de 5 lavagens.

APRESENTAÇÃO: aplicador de uso único de 1 e 3 ml e vaporizador de 28 ml

NOME COMERCIAL: Cavilon®cotonetes, Cavilon

®Spray, No Sting Skin-Prep

®, Conveen

®

Protect, Askina®Barrier, Niltac

®

CREME BARREIRA DE LONGA DURAÇÃO

COMPOSIÇÃO:

É constituído por um terpolímero acrilato, que permite a sua fixação ao estrato córneo,

impedindo a transferência do creme para a fralda, lençol ou outra superfície de contacto,

permitindo, ainda, uma elevada fixação aos tecidos e adesão de produtos adesivos.

Tem também, na sua composição a dimethicone, que repele contaminantes externos e

conferindo-lhe um efeito barreira, resistente à água. A Dicapryladipate isopropyl palmitate

confere à pele um aspecto suave, macio e flexível.

É uma emulsão de água em óleo sob a forma de creme concentrado com um pH

equilibrado.

INDICAÇÕES:

Indicado para proteger e hidratar a pele em risco por exposição a fluidos corporais –

incontinência (urinária e/ou fecal) e para hidratar peles muito secas – desidratação.


Quando aplicado, o produto actua como hidratante e barreira

APLICAÇÃO:

A pele deve estar bem limpa e seca antes de aplicar o produto. Aplicar uma pequena

quantidade e espalhar bem (2 gr cobrem uma área de 20cmX25cm.

Se a pele ficar oleosa é porque se aplicou produto em excesso


No caso de incontinência, aplicar o creme a cada três episódios. Não é necessário aplicar a

cada lavagem.

No caso de hidratação de pele seca, aplicar uma vez por dia a cada dois dias.

APRESENTAÇÃO: Bisnaga de 92 gr

NOME COMERCIAL: Cavilon®Creme, Conveen

® Critic Barrier

40

LOÇÕES E CREMES HIDRATANTES

COMPOSIÇÃO:

Compostos de vaselina purificada que pode estar também associada a parafina composta ou

a outros produtos, como: glicerina, ceramida, pantenol, ureia, aloé vera, óleo de amêndoas

doces, complexos vitamínicos, etc.

INDICAÇÕES:

Pele seca, sensível, irritada e/ou descamativa


Os produtos que compõem as loções e os cremes hidratantes, estabilizam o teor de gordura

e humidade da pele, através de factores naturais de retenção de humidade, que a hidrata,

protege e suaviza

APLICAÇÃO E FREQUÊNCIA DE MUDANÇA:

Espalhar bem o creme, friccionando muito suavemente, em movimentos circulares. Aplicar

uma a duas vezes ao dia.

APRESENTAÇÃO: Loção em Frasco, Creme em Bisnaga, Creme em Boião, Espuma em Spray

NOME COMERCIAL: Decubal®, Dermisol

®, Dermissan

®, PH5 Eucerin

®, Dline

® NCR – Creme

Nutritivo, Dline® CC – Creme Refrescante, Dline

® LL – Loção Lipídica, Dline

® BL –

Loção Básica, Dline® HL – Hidro-loção, Dline

® FTG – Gel Tónico Refrescante, Dline

®

LPB – Bálsamo Labial, Dline® NOB – Óleo Nutritivo para Banho, Dline

® ELB – Óleo

Extra Lipídico para Banho, Menalind® Foam – Espuma hidratante, Menalind

® Body

Lotion, Conveen® Protact

ABSORVENTES

Neste grupo incluem-se os produtos com capacidade de absorver o excesso de exsudado. Ao

absorver o exsudado retêm-no preservando a humidade no leito da ferida. Desta forma, promovem a

cicatrização porque favorecem o desbridamento autolítico, a granulação e a epitelização.

ALGINATOS

COMPOSIÇÃO:

O alginato é um produto derivado das algas castanhas. As suas fibras de sais de cálcio e

ácido manurónico absorvem, rapidamente, o exsudado das feridas transformando-se num

gel macio, suave e forte que mantêm a sua integridade, proporcionando, assim, um

ambiente húmido necessário para favorecer a cicatrização.

INDICAÇÕES:

Está indicado em todo o tipo de feridas que se apresentem muito e moderadamente

exsudativas, sejam elas superficiais ou profunda.


A transformação do alginato com aspecto fibroso em alginato geleficado resulta da troca de

iões de cálcio presente no penso de alginato por iões de sódio presentes no exudado da

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ferida. Este mecanismo confere aos pensos de alginato propriedades hemostáticas para

pequenas hemorragias.

APLICAÇÃO:

Depois da ferida limpa, colocar o penso de alginato sobre o leito da ferida para que toda a

superfície fique coberta. Cobrir com um penso secundário que se ajuste às características e

localização da ferida. Em feridas muito exsudativas deverá ser utilizado um protector

cutâneo na área circundante para evitar a maceração, já que os alginatos absorvem no

sentido horizontal.


A frequência da mudança é determinada pelas características da ferida e pela quantidade de

exsudado. Normalmente, os pensos devem ser mudados quando o exsudado da ferida

começa a aparecer no penso secundário. Não deverão permanecer para além de 5 dias.

VANTAGENS:

- Grande capacidade de absorção, cerca de 20 vezes o seu peso

- São macios e confortáveis e a sua remoção é atraumática

- Proporcionam um ambiente húmido que para além de diminuir a dor local, facilita

o desbridamento autolítico

- São muito flexíveis ajustando-se, facilmente, a qualquer forma de ferida.

- São de fácil aplicação e remoção

- Proporcionam isolamento térmico

- Diminui o número de tratamentos

- Pode ser utilizado em feridas infectadas

DESVANTAGENS:

- Necessitam de penso secundário

- Não podem ser utilizados em feridas pouco exsudativas

- Algumas formas poderão deixar fibras no leito da ferida se a drenagem não for

suficiente para se produzir gel

APRESENTAÇÃO: em forma de placas de vários tamanhos ou em tiras

NOME COMERCIAL: Kaltostat®, Askina

®Sorb, Askina

®Sorbsan Plus, Algisite M

®, Sorbalgon

®,

Sorbalgon®T, 3M Tegagen

®, Suprasorb

®A, Askina

® Sorb, Kalginate

®, Curasorb

®,

Curasorb®

ZN, Urgosorb®compressas, Urgosorb

®tiras, Melgisorb

®, CarraSorb

®H,

CarraGinate®.

HIDROFIBRAS

COMPOSIÇÃO:

É um penso composto por fibras de carboximetilcelulose sódica com elevado poder de

absorção. Em contacto com o exsudado, as fibras, transformam-se numa película de gel.

INDICAÇÕES:

Utilizam-se em todo o tipo de feridas que se apresentem, extremamente, exsudativas.


As hidrofibras apresentam uma grande capacidade de absorção, cerca de 30 vezes o seu

peso. Esta absorção faz-se, verticalmente, para o interior das fibras. Em contacto com o

exsudado transformam-se em gel proporcionam um ambiente húmido, óptimo para

promover o desbridamento autolítico favorecendo, assim, o processo de cicatrização. Uma

vez retido no interior do penso, o exsudado fica aprisionado e não extravasa para a parte

lateral. Esta característica faz com que as hidrofibras não macerem a pele perilesional. Ao

42

reter o exsudado as fibras aprisionam, também, os microrganismos ajudando, desta forma,

a controlar o ambiente microbiano. APLICAÇÃO:

Depois da ferida limpa, aplicar um penso de forma a ultrapassar os bordos das feridas pelo

menos 1 cm. O penso pode ser recortado num formato que melhor se adeque aos contornos

da ferida.

Em feridas cavitadas deve-se preencher apenas 80% da cavidade, sem pressionar, deixando

uma ponta de fora com cerca de 2,5cm para facilitar a sua remoção.

Cobrir com um penso secundário que melhor se ajuste às características da ferida.


O penso pode permanecer na ferida até estar saturado ou pode ser mudado consoante as

necessidades clínicas.

VANTAGENS:




o desbridamento autolítico e ajuda a controlar o ambiente microbiano,

promovendo desta forma a cicatrização.





DESVANTAGENS:



- As hidrofibras com iões de prata não devem ser utilizadas em Utentes com

conhecida sensibilidade à prata

APRESENTAÇÃO: Em placas com várias dimensões e tiras

NOME COMERCIAL: Aquacel®

ESPUMAS

COMPOSIÇÃO:

Espumas hidrocelulares ou hidrofílicas de poliuretano com moderada capacidade de

absorção, não aderente e não oclusiva. Podem estar associadas a outros produtos como o

poliacrilato e a silicone.

INDICAÇÕES:

Estão indicadas em todo o tipo de feridas, sejam elas planas, tunelizadas ou cavitadas, que

se apresentem moderada ou pouco exsudativas e em feridas infectadas. Podem ser

utilizadas como penso primário, permitindo, neste caso, a absorção e o isolamento térmico

do leito da ferida e como penso secundário quando cobre feridas já preenchidas com outro

tipo de penso ou para reforçar a absorção em feridas muito exsudativas.


As espumas de poliuretano absorvem por acção hidrófila. A camada que fica em contacto

com a ferida tem uma baixa aderência e permite a sua remoção sem provocar traumatismo.

Alguns pensos possuem um revestimento permeável ao vapor de água o qual é hidrófobo,

evitando grandes concentrações de humidade no leito da ferida.

43

Absorvem o exsudado na horizontal o que torna necessário a aplicação dum protector

cutâneo. As espumas com silicone absorvem na vertical. A capacidade de absorção é

variável de penso para penso.

APLICAÇÃO:

Deverá ser aplicado um penso maior do que a ferida de forma a permitir uma margem igual

ou superior a 2,5 cm. Nas feridas cavitadas é necessário tem em atenção o tipo/formato de

espuma seleccionada porque as espumas existentes vão desde aquelas que não aumentam

de volume até outras que aumentam mais de 50% de tamanho.


A frequência de mudança depende da quantidade de exsudado presente, podendo

permanecer até 7 dias ou logo que se encontre saturado.

VANTAGENS:

- Não aderem ao leito da ferida

- São flexíveis permitindo o ajuste a qualquer parte do corpo


- Podem ser usados sob compressão


- Podem ser utilizados em zonas do corpo para almofadar

DESVANTAGENS:

- Não pode ser aplicado em escaras secas

- Necessitam da utilização de protector cutâneo excepto o que tem silicone

APRESENTAÇÃO: pensos planos, com vários tamanhos, anatómicos e formas várias para feridas

cavitadas

NOME COMERCIAL: Allevyn® Adhesive, Allevyn

®Pus Adhesive, Allevyn

® Non-adhesive,

Allevyn® Lite, Allevyn Tracheostomy

®, Allevyn

®Heel, Allevyn

®Cavity circular e

tubular, Allevyn Sacrum®, Allevyn

®Plus Cavity, Allevyn

® Compression, Allevyn

®

Thin, 3M®Foam, 3M

® Foam Adhesive, Permafoam

®, Permafoam

®Cavity,

Permafoam® Comfort, Permafoam

®Sacral, Permafoam

®Concave, Tielle

® Border e

Bordeless, Tielle®Plus Border e Bordeless, Tielle

®Sacro, Tielle

® Extra,

Askina®Transorbent com rebordo e sem rebordo, Askina

® Transorbent Sacro,

Askina®Touch, Aquasorb

®, Mepilex

®, Mepilex

®Border, Mepilex

®Lite,

Mepilex®BorderLite, Mepilex

®Heel, Mepilex

®transfer, Suprasorb

®P, Copa

®,

Copa®Plus, Copa

®Border, Biotain

®Não-Aderente, Biotain

®Aderente,

Biotain®

Aderente Calcanhar, Biotain®

Aderente Sacral.

PENSO ACRÍLICO ABSORVENTE

COMPOSIÇÃO:

É constituído por uma compressa acrílica própria envolta entre duas camadas de película

adesiva transparente. A camada que fica em contacto com o leito da ferida é perfurado de

modo a permitir a absorção do fluído derivado da ferida pela compressa acrílica

absorvente. A camada exterior não é perfurada mas é permeável ao vapor húmido e

impermeável a líquidos, bactérias e vírus.

INDICAÇÕES:

Está indicado para úlceras dérmicas de espessura parcial e total, incluindo úlceras de

pressão, feridas superficiais, abrasões, queimaduras de 1º e 2º grau e locais de enxerto,

moderadamente exsudativas. Também pode ser utilizado como penso de protecção de pele

44

integra em risco ou em pele que começa a mostrar sinais de danos devidos a fricção ou

cortes.


O exsudado é absorvido na vertical, através da membrana perfurada que fica em contacto

com leito da ferida, ficando retido na compressa acrílica. Como a película exterior é

permeável ao vapor de água, a evaporação é controlada, proporcionando uma gestão

melhorada do exsudado. Isto faz com que o penso possa permanecer mais tempo sem ser

substituído.

APLICAÇÃO:

Antes de aplicar o penso deve-se:

- cortar o excesso de pêlos para maior conforto do Utente

- limpar bem a pele e a ferida

- deixar a pele secar antes de aplicar o penso

- se a pele do Utente for muito sensível ou se for previsível que a drenagem exceda a

extremidade da ferida, pode aplicar-se uma película de barreira cutânea

- avaliar a ferida e seleccionar o tamanho de penso que melhor se ajuste à ferida,

deixando 1 cm de compressa absorvente para além da extermidade da ferida.


Esta é determinada pela quantidade de exsudado.

VANTAGENS:

- Favorece o processo de cicatrização

- Não adere ao leito da ferida

- É flexível permitindo o ajuste a qualquer parte do corpo

- É transparente permitindo a monitorização da ferida


- Não deixa resíduos na ferida


- Não necessita de penso diário

DESVANTAGENS:

- Não pode ser utilizado em feridas infectadas ou com colonização crítica

APRESENTAÇÃO: Placas quadradas, redondas e ovaladas

NOME COMERCIAL: Tegaderm® Absorvente

PROMOTORES DA CICATRIZAÇÃO

Os promotores da cicatrização são produtos que se destinam a activar a regeneração tecidular, estimulando a

angiogénese à custa de príncipios activos, como o ácido hialurónico, os colagénios e o factor de crescimento

recombinado de origem plaquetária humana (PDGF).

ÁCIDO HIALURÓNICO

COMPOSIÇÃO:

Composto, exclusivamente, por um éster de ácido hialurónico.

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INDICAÇÕES:

A sua aplicação está indicada em feridas que não evoluem e que não contenham tecidos

mortos ou desvitalizados nem se encontrem infectadas ou colonizadas criticamente.


O ácido hialurónico é um carbohidrato presente na matriz extracelular da pele, tecidos,

joelhos, olhos e da maioria dos órgãos. Acelera a angiogénese e reactiva o tecido de

granulação. Ao absorver o exsudado, transforma-se num gel providenciando um ambiente

húmido não permitindo que este adira ao leito da ferida.

APLICAÇÃO:

Colocar a placa do produto sobre a ferida, ou introduzir a tira na cavidade sem apertar

demasiado, depois de estar devidamente limpa.

Cobrir com um penso secundário impermeável.

A sua remoção deverá ser feita com jactos de soro fisiológico a média ou alta pressão.

Quando se iniciar a epitelização suspende-se o tratamento com o ácido hialurónico e aplica-

se outro produto que facilite a epitelização.


Esta é determinada pela quantidade de exsudado, podendo permanecer até três dias.

VANTAGENS:

- Reactiva o processo de cicatrização


- É flexível permitindo o ajuste a qualquer parte do corpo



- Não necessita de penso diário

DESVANTAGENS:



APRESENTAÇÃO: Placas quadradas de dois tamanhos e tiras

NOME COMERCIAL: Hyalofill®

F e Hyalofill®

R

COLAGÉNIO

COMPOSIÇÃO:

É a principal proteína do corpo. Os pensos de colagénio contêm colagénio isolado, ou

associado a gentamicina, ou a uma matriz modeladora das proteases. Todos eles

biodegradáveis.

A apresentação em pó, para além, de conter colagénio micronizado, contém também,

mucopolissacarídeos e factores de crescimento.

INDICAÇÕES:



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Estimula a migração celular contribuindo para o desenvolvimento de novo tecido de

granulação e epitelização.

O colagénio tem uma acção hemostática que envolve um aumento da agregação plaquetária

e interage com certas proteínas plasmáticas como a fibronectina. Estimula a angiogénese e

o crescimento dos queratinócitos, promove a proliferação dos fibroblastos e osteoblastos

facilitando a cicatrização das feridas e a regeneração óssea. O colagénio com gentamicina

constitui um adjuvante da técnica cirúrgica na prevenção da infecção. Devido à natureza

fibrosa e em rede o colagénio é um transportador local da gentamicina.

O colagénio com matriz modeladora das proteases tem como finalidade, capsular as

metaloproteínases presentes no leito da ferida deixando os factores de crescimento

actuarem livremente sem que sejam degradados por elas.

APLICAÇÃO:

Colocar a placa de colagénio, previamente humedecido com soro fisiológico, sobre a ferida

depois de estar devidamente limpa. Se o colagénio for em grânulos, não necessita de ser

humedecido. Cobrir com um penso secundário impermeável. Quando a granulação estiver

instalada, suspende-se o tratamento com este produto e inicia-se com outro que providencia

uma cicatrização por meio húmido.

Quando associado à matriz modeladora das proteases pode ser utilizado mesmo durante a

epitelização.


As placas de colagénio deverão permanecer na ferida durante 3 dias ou até serem

totalmente absorvidas.

O colagénio em grânulos poderá ser aplicado uma ou duas vezes por dia.

VANTAGENS:



- Depois de humedecido, é flexível, permitindo o ajuste a qualquer parte do corpo

- É de fácil aplicação

- Não necessita de ser removido porque é absorvido

DESVANTAGENS:



APRESENTAÇÃO: Grânulos e placas de várias formas e tamanhos

NOME COMERCIAL: Catrix®, Cronocol

®, Promogran

® , Novocol

®, Suprasorb

®C, Septocoll

®,

Pangen®2

COLAGÉNIO COM SULFATO DE CONDROÍTINA

COMPOSIÇÃO:

Trata-se de uma matriz porosa de colagénio, biodegradável, com sulfato de condroítina,

coberto com uma película de silicone.

INDICAÇÕES:

Como material de engenharia tecidular, aprovado pela FDA, a sua aplicação está indicada

em queimaduras e em cirurgia reconstrutiva.

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A matriz porosa de colagénio com sulfato de condroítina favorece a infiltração de

fibroblastos, macrófagos, linfócitos e capilares derivados do leito da ferida e promove a

síntese de novo colagénio. À medida que este processo vai avançando a matriz vai sendo

degradada. A acção da matriz baseia-se, essencialmente, em inibir a granulação e promover

o crescimento de uma nova derme mediante a presença do colagénio e do

glicosaminoglicano (6-sulfato de condroítina). A película de silicone, funciona como uma

pele, controlando a perda de fluidos e formando uma barreira protectora contra a

penetração de microrganismos, providenciando uma cobertura epitelial temporária que será

eliminada depois de se aplicar um enxerto secundário.

APLICAÇÃO:

Dia 1 – Aplicar o produto no leito da ferida, cirurgicamente, excisado. A fase de integração

começa assim que o exsudado da ferida entre na matriz e a fibrina comece a

liguar-se ao leito da ferida.

Dia 6 – Formação de nova derme – migração celular (fibroblastos, macrófagos e linfócitos)

para dentro da matriz seguida de células endoteliais – início da

revascularização. O colagénio é depositado pelos fibroblastos. À medida que o

processo de cicatrização vai decorrendo a matriz vai sendo biodegradada.

Dia 21 – Remoção da película de silicone – assim que a nova derme esteja formada e,

suficientemente, vascularizada a película pode ser removida. Cobre-se então

com uma camada de transplante.

Dia 30 – Pele regenerada – re-epitelização e completo encerramento da ferida.

VANTAGENS:

- Permite a excisão precoce da ferida

- Encerramento imediato da ferida

- Controla a perda de fluidos

- Protege contra a penetração de microrganismos

- Psicologicamente, o Utente melhora

- Permite uma reabilitação e deambulação mais precoce

APRESENTAÇÃO: Placas com vários tamanhos

NOME COMERCIAL: Integra®

FACTOR DE CRESCIMENTO RECOMBINADO DE ORIGEM

PLAQUETÁRIA HUMANA (PDGF)

COMPOSIÇÃO:

É um gel que contém o factor de crescimento derivado das plaquetas humanas (PDGF)

usado para promover a cicatrização. Não é um derivado sanguíneo.

INDICAÇÕES:




O factor de crescimento de origem plaquetária quando se liga ao seu receptor emite um

sinal que vai desencadear respostas celulares e moleculares, tais como a quimiotáxia e a

proliferação de células envolvidas na regeneração do tecido em granulação.

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APLICAÇÃO:

Aplicar apenas em feridas limpas em fase de granulação. Espalhar o gel com a ajuda de um

cotonete, sobre a superfície da ferida de modo a deixar uma camada com cerca de 0,2 cm

de espessura e cobrir com um penso embebido em soro fisiológico. A ferida não deve estar

seca nem muito húmida.


Depois de aplicado, este factor de crescimento, deve permanecer sobre a ferida durante

cerca de 12 horas, após o qual deve ser, delicadamente removido com uma solução salina.

De seguida deve-se cobrir a ferida de novo com um penso humedecido com soro

fisiológico a 0,9%.

Caso a ferida não apresente uma evolução de cerca de 30% ao fim de 10 semanas ou não

tiver encerrado ao fim de 20 semanas, a continuação da aplicação deste produto deve ser

ponderado.

APRESENTAÇÃO: Bisnaga de gel

NOME COMERCIAL: Regranex®,

MODELADORES DAS PROTEASES

COMPOSIÇÃO:

Os modeladores das proteases então associados a uma matriz composta por colagénio e

celulose regenerada oxidada, a um polímero (cadexómero) contendo polietilenoglicol e

poloxamero ou a uma gaze de acetato impregnada com uma pomada ionogénica poli-

hidratada (PHI-5 Zinco, Potássio, Rubídio, Cálcio, Ácido Cítrico, Polietilenoglicol).

INDICAÇÕES:




Promovem o equílibrio da actividade das proteases.

Isto consegue-se mantendo um pH baixo no leito da ferida levando a uma redução da

actividade das proteases, quando em forma de polímero.

Quando os modeladores das proteases então associados a uma matriz composta por

colagénio e celulose regenerada oxidada, em contacto com o exsudado, transforma-se num

gel que se liga aos factores de crescimento naturais, protegendo-os da degradação pelas

proteases libertando-os, novamente, na sua forma activa assim que a matriz vai sendo

quebrada.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida com uma solução salina e aplicar o produto sobre a ferida. Cobrir com um

penso secundário.


Esta é determinada pela quantidade de exsudado, podendo permanecer até três dias.

VANTAGENS:



- É de fácil aplicação

DESVANTAGENS:

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- Não podem ser utilizados em feridas infectadas ou com colonização crítica

APRESENTAÇÃO: Placas hexagonais, rectangulares e quadradas e pomada em bisnaga

NOME COMERCIAL: Promogran®, Dermax

®, Cadesorb

®

FACILITADORES DA GRANULAÇÃO E EPITELIZAÇÃO

HIDROCOLÓIDES

COMPOSIÇÃO:

Os hidrocolóides são produtos constituídos por uma base de carboximetilcelulose, resina e

pectina. Contêm, ainda, um revestimento exterior de poliuretano. Em contacto com o

exsudado da ferida a carboximetilcelulose transforma-se num gel viscoso de cor amarelada

e com um odor desagradável.

Por vezes estão associados a outros produtos como espumas de poliuretano e com

hidrofibras.

INDICAÇÕES:

Estão indicados para feridas com pouco exsudado, em granulação e epitelização e como

penso secundário.

Em associação com o hidrogel, é um adjuvante do desbridamento em feridas com necrose

seca.


Em contacto com o pouco exsudado da ferida, transforma-se num gel viscoso, garantindo

um ambiente húmido e promovendo a granulação e a epitelização. Está contra-indicada a

sua aplicação em feridas com a pele circundante macerada ou muito fragilizada.

APLICAÇÃO:

Antes de ser aplicado sobre a ferida, a placa deve ser aquecida entre as mãos, pois assim,

fica mais flexível e o calor faz aumentar a sua adesividade. Deve ser seleccionado uma

placa maior do que a ferida, para que fique uma margem para além dos bordos da ferida, de

pelo menos 2cm.


É determinada pela quantidade de exsudado. Quanto menos for o exsudado, mais tempo

pode permanecer na ferida. Pode ser deixado na ferida até cinco dias

VANTAGENS:


- Facilita o desbridamento autolítico

- É auto-aderente

- Flexível e adaptável


- Impermeável a fluidos e bactérias

- Não necessitam de penso secundário

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DESVANTAGENS:

- Não podem ser utilizados em feridas exsudativas, infectadas, com colonização

crítica, com a pele circundante muito frágil e em feridas com exposição óssea ou

tendinosa.

- Alguns são opacos

- Alguns são rígidos

- Odor intenso e desagradável aquando da troca de pensos

- O gel que se forma pode ser confundido com infecção

APRESENTAÇÃO: Placas com várias formas, tamanhos e espessuras, com rebordo e sem rebordo

NOME COMERCIAL: Hydrocoll®

com e sem rebordo, Varihesive®Gel Control com e sem rebordo,

Combiderme®, Combiderme

®N, Versiva

®, Tegasorb

®3M, Suprasorb

®H,

Askina®Hydro, Askina

®Biofilme Transparent, Ultec Pro, Algoplaque

®border,

Algoplaque®HP, Comfeel

®Plus.

Placas com rebordo para a zona sagrada: Hydrocoll®Sacral, Suprasorb

®H,

Algoplaque® sacro, Comfeel

®Plus Contorno.

Placas com rebordo para zonas côncavas: Hydrocoll®concave, Comfeel

®Plus

Contorno.

EMULSÃO LÍPIDICA VITAMINADA

COMPOSIÇÃO:

É uma emulsão composta por 75% de água e 25% de vários componentes oleosos ricos em

vitaminas (óleo de abacate, ácido sórbico, estearato de glicol, trolamina, parafina sólida e

líquida, propilenoglicol, etc.)

INDICAÇÕES:

Está indicada em queimaduras solares, de 1º e 2º grau, feridas traumáticas e cirúrgicas,

úlceras de pressão e protecção para radioterapia.


Os fragmentos tecidulares, o exsudado da ferida ou a contaminação de partículas isoladas

são transportados por capilaridade para a superfície da emulsão. Depois da primeira

aplicação a microcirculação aumenta progressivamente, aumentando, consequentemente,

os mecanismos de defesa natural e a reconstrução da ferida. A emulsão inibe a conversão

de fibrinogénio em fibrina, sem diminuir as plaquetas, reduzindo, desta forma, a formação

de crostas.

APLICAÇÃO:

Depois de limpa, cobrir, completamente, a ferida com uma camada de emulsão com cerca

de 0,5 cm de espessura. Cobrir com compressas, previamente, humedecidas com soro

fisiológico e isolar com um penso impermeável.

Protecção para radioterapia: iniciar a aplicação 7 a 10 dias antes da primeira sessão de

radioterapia. Durante o período de radioterapia, deverá ser aplicada 2 horas antes da sessão

e duas a três vezes depois da sessão ou mais caso a pele continue ruborizada. Manter a

aplicação da emulsão durante duas semanas após o final da radioterapia


Numa fase inicial pode ser necessário mudar o penso duas vezes por dia.

Depois deve ser mudado o penso diariamente

VANTAGENS:

- Promove a humidade do leito da ferida

- Provoca uma vasodilatação local

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- Aumenta o débito sanguíneo a nível cutâneo

DESVANTAGENS:


- Requer mudanças frequentes de penso

APRESENTAÇÃO: emulsão em bisnaga

NOME COMERCIAL: Biafine®

PENSOS COM PETROLATO / PARAFINA / VASELINA

COMPOSIÇÃO:

Tecido de acetato de celulose não aderente impregnado de uma emulsão de petrolato, de

vaselina, ou de parafina, ou de polyester impergnado com partículas de hidrocolóide e

vaselina.

INDICAÇÕES:

São utilizados em feridas em fase de granulação e epitelização


São pensos não aderentes cuja gordura tem por fim hidratar e proteger o leito da ferida

APLICAÇÃO:

Após limpeza da ferida colocar o penso directamente sobre a ferida e cobrir com um penso

secundário mais ou menos absorvente conforme a quantidade de exsudado presente.


Conforme a natureza da ferida e da quantidade de exsudado presente, assim, o penso

poderá permanecer entre 1 a 3 dias. Não convém ficar mais tempo pois pode acabar por

aderir ao leito da ferida e causar danos aquando da sua remoção.

APRESENTAÇÃO: Placas de vários tamanhos e em forma de dedeira

NOME COMERCIAL:

Com Petrolato: Adaptic®, Adaptic

® Digit, Attrauman

®, Vaseline

®, Xeroform

®,

Com Vaselina: Lomatuel®

lH,

Com Parafina: Grassolind®, Jelonet

®

Com Vaselina e partículas de hidrocolóide: Urgotul®,

PELÍCULAS SEMI-PERMEÁVEIS

COMPOSIÇÃO:

Podem ter composição vária como: poliuretano, copolímero com ou sem álcool,

hidrocolóide, silicone, poliamida endurecida com silicone; óxido de polietileno 4% com

água a 96%, etc. sendo permeáveis ao oxigénio e ao vapor de água.

52

INDICAÇÕES:

Usado como penso primário na fase final da granulação e também para a fase de

epitelização ou secundário com função de fixar e impedir a saída de exsudado e a entrada

de água.


Todos eles formam uma barreira semi-permeável de longa duração que actua como

elemento protector da pele.

As películas mantêm um ambiente húmido que promove a formação de tecido de

granulação e de epitelização

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar a película sobre a ferida deixando uma

margem de cerca de 2,5 cm sobre a pele íntegra.


A película pode permanecer na ferida durante sete dias, dependendo da condição da ferida

e da integridade da pele circundante.

VANTAGENS:

- Impermeáveis a fluídos orgânicos e microrganismos

- Mantêm um ambiente húmido

- Permitem a observação da ferida

- São flexíveis, ajustando-se com facilidade

- Previnem e reduzem a fricção

- Não requerem penso secundário

DESVANTAGENS:

- Como penso primário, não devem ser utilizados em feridas infectadas

- Não têm capacidade de absorção

- Não aderem às superfícies húmidas

APRESENTAÇÃO: em placas de vários tamanhos, spray e cotonete impregnada

NOME COMERCIAL:

Poliuretano: Allevyn Thin®, Askina

®Derm, Hydrofilm

®, Tegaderm

®3M,

Omiderm®, Opsite

®, Suprasorb

®F, Suprasorb

®M, Bioclusive

®, Blisterfilm

®,

CarraSmart®

Film, CarraFilm®

, Optiskin®,

Hidrocolóide: Varihesive®

Extra Fino, Askina®Biofilm Transparent, 3M

Tegasorb®Thin, Suprasorb

®H, Algoplaque

®Film Thin, Hydrocoll

®Thin.

Poliuretano + Hidrocolóide: Urgomed®, Comfeel

®PlusTransparente

Silicone: Silon TSR®

Copolímero acrílico com álcool: Band- Aid spray®

Copolímero acrílico sem álcool: Cavilon®

Poliamida com silicone: Mepitel®

PELÍCULAS SEMI-PERMEÁVEIS DE POLIURETANO COM

ALMOFADA

INDICAÇÕES:

Está indicada como penso primário em feridas cirúrgicas limpas ou com pouco exsudado.

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APLICAÇÃO E FREQUÊNCIA DE MUDANÇA: É conforme as orientações dadas para as

películas semi-permeáveis.

APRESENTAÇÃO: Placas de vários tamanhos

NOME COMERCIAL: Opsite Pos-Op®, Hydrofilm

®Plus, Viasorb

®, Telfa

®, Telfa

®Plus,

Mepore®Pro,

ANTIMICROBIANOS

Os pensos antimicrobianos são aqueles que são constituídos por produtos indicados para o

tratamento local da infecção de feridas, como: o iodo, a prata e o mel.

COM IODO

CADEXÓMERO DE IODO

COMPOSIÇÃO:

A pasta de cadexómero de iodo consiste numa base de macrogol aplicada a um portador de

gaze de poliester. Têm uma acção bactericida, fungicida e virucida. Uma dose unitária de

1gr de pasta contém 600mg de cadexómero de iodo, equivalente a 9mg de iodo (0,9% de

iodo activo) e 591mg de cadexómero.

INDICAÇÕES:

Estão indicados no tratamento e na profilaxia de feridas infectadas.


A pasta de cadexómero de iodo, na presença de exsudado e outros detritos orgânicos,

absorve-os e remove-os libertando, progressivamente, o iodo e transformando-se num gel,

facilmente, removível. 1 gr de cadexómero de iodo pode absorver até 6 ml de fluído. O

iodo fica fisicamente, imobilizado na matriz do cadexómero de iodo seco e é libertado

lentamente, numa forma activa durante a captação do fluído da ferida. Este mecanismo de

libertação proporciona uma actividade antibacteriana, tanto na superfície da ferida, como

no interior do gel formado. Não há nenhuma evidência de desenvolvimento de resistência

bacteriana ao iodo.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida com soro fisiológico a 0,9% e secar a pele circundante.

Remover as gazes laterais protectoras antes da sua aplicação. Pode-se moldar ou cortar o

penso, se necessário.

A duração de tratamento não deve ser superior a três meses e a dose semanal não deve

exceder as 150 gr.


De 3 em 3 dias ou quando o penso ficar branco.

VANTAGENS:

- mantém a humidade do leito da ferida

- é de fácil aplicação e remoção

- tem capacidade de absorver exsudados e tem acção desbridante

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DESVANTAGENS:

- necessita de penso secundário

- esta contra-indicado em Utentes com sensibilidade conhecida ao iodo, tiróidite de

hashimoto, bócio multinódular e em crianças

- risco de interacção com o lítio – possibilidade de aumentar o hipotiroidismo

- não pode ser utilizado com taurolidina – risco de acidose metabólica.

APRESENTAÇÃO: placas de vários tamanhos e pomada em bisnaga

NOME COMERCIAL: Iodosorb®

IODOPOVIDONA 10%

COMPOSIÇÃO:

Os pensos com iodo podem apresentar-se de várias formas:

1 - em compressa de viscose impregnada numa base de polietilenoglicol contendo 10%

(1% de iodo activo) de iodopovidona

2 - em pomada, contendo 10% (1% de iodo activo) de iodopovidona

INDICAÇÕES:

Têm uma acção bactericida, fungicida e virucida. O iodo combinado com a

polivinilpirrolidona, exerce a sua acção sem produzir as irritações e ardores locais

característicos do iodo (10 gr de iodopovidona < > 1gr de iodo activo).

Está indicada em queimaduras de todos os graus, dermatites microbianas, feridas crónicas e

feridas traumáticas e cirúrgicas.


Na presença de exsudado a iodopovidona é libertada da base de polietilenoglicol actuando

como bactericida.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar o produto e cobrir com um penso secundário.

VANTAGENS:

- mantém a humidade do leito da ferida

- de fácil aplicação e remoção

DESVANTAGENS:

- a iodopovidona não tem capacidade de absorção

- necessita de penso secundário

- esta contra-indicado em Utentes com sensibilidade conhecida ao iodo e em

crianças

APRESENTAÇÃO: placas de vários tamanhos e pomada em bisnaga

NOME COMERCIAL: Inadine®, Betadine

®Pomada

COM PRATA

NANOCRISTALINO DE PRATA

COMPOSIÇÃO:

É um penso com prata nanocristalina constituído por 3 camadas, uma camada

rayon/poliéster e duas camadas de malha de polietileno revestida de prata. A versão “7” é

55

constituída por 5 camadas, 2 camadas rayon/poliéster intercaladas com 3 camadas de malha

de polietileno revestida de prata.

A barreira antimicrobiana torna-se eficaz quando humedecido com água destilada.

INDICAÇÕES:

Está indicado como barreira antimicrobiana em feridas superficiais e profundas tais como

feridas crónicas, queimaduras, regiões dadoras e receptoras de enxertos de pele.

Eficaz, in-vitro, contra mais de 150 espécies de agentes patogénicos – bactérias gran-

positivas, gram-negativas, resistente a antibióticos e organismos fúngicos.


O prefixo “nano” significa a bilionésima parte da unidade e as películas mais pequenas, não

só, penetram numa maior área de superfície, mas também, levam a um aumento da

solubilidade e da bioactividade. O nanocristalino de prata protege as feridas de futuras

contaminações bacterianas. A libertação prolongada e controlada da prata nanocristalina

estabelece uma barreira antimicrobiana, reduzindo o risco de colonização e prevenindo a

infecção. A barreira antimicrobiana é mantida pelo menos durante 3 dias e 7 dias na versão

“7”. Protege a ferida de microrganismos patogénicos invasores, contribuindo deste modo

para uma rápida cicatrização. O penso de nanocristalino liberta o poder antimicrobiano da

prata no leito da ferida, sem inibir a cicatrização. A prata nanocristalina também é eficaz

contra os microrganismos presentes na ferida, ajudando a diminuir o risco de infecções

cruzadas.

APLICAÇÃO:

- Lavar a ferida com uma solução salina

- Humedecer o penso em água destilada

- Cortar o penso ao tamanho desejável

- Aplicar, apenas, sobre o leito da ferida

- Colocar o lado azul em contacto com o leito da ferida

- Cobrir com um penso secundário


O penso de nanocristalino de prata deverá, se possível, permanecer na ferida, pelo menos, 3

dias e na versão “7” deverá ficar, se possível, 7 dias.

VANTAGENS:

- Fácil aplicação e remoção

- Longa duração, permite menos mudas de penso

- Eficaz em feridas de grande extensão superficial

- Ajuda a manter um ambiente húmido, necessário a uma rápida cicatrização

DESVANTAGENS:


- Não devem ser utilizados em Utentes com conhecida sensibilidade à prata


NOME COMERCIAL: Acticoat®, Acticoat

® 7, Acticoat

®Absorbent

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HIDROFIBRA COM PRATA

COMPOSIÇÃO:

É um penso composto por fibras de carboximetilcelulose sódica com elevado poder de

absorção que tem associada 1,2% de prata iónica que lhe garante eficácia antimicrobiana

para um largo espectro de microrganismos patogénicos que podem causar infecção.

INDICAÇÕES:

Utilizam-se em todo o tipo de feridas, muito exsudativas que se apresentem colonizadas

criticamente ou infectadas.


As hidrofibras com iões de prata associados, para além de reter, elas matam, também, esses

microrganismos. Assim, quando estão em contacto com o leito da ferida, os iões de sódio

do exsudado ligam-se ao penso provocando a libertação dos iões de prata na concentração

correspondente à sua máxima solubilidade, deste modo a prata está continuamente

disponível no interior deste ambiente húmido, garantindo uma actividade antimicrobiana

sustentada durante todo o período de utilização do penso. A baixa concentração de prata

disponível sob a forma iónica não apresenta citotoxicidade nem induz resistência

bacteriana.

APLICAÇÃO:

Depois da ferida limpa, aplicar um penso de forma a ultrapassar os bordos das feridas pelo

menos 1 cm. O penso pode ser recortado num formato que melhor se adeque aos contornos

da ferida.

Em feridas cavitadas deve-se preencher apenas 80% da cavidade, sem pressionar, deixando

uma ponta de fora com cerca de 2,5cm para facilitar a sua remoção.



As hidrofibras com prata ionizada deverão, se possível, permanecer na ferida, pelo menos,

3 dias.

VANTAGENS:




o desbridamento autolítico e ajuda a controlar o ambiente microbiano,

promovendo desta forma a cicatrização.





DESVANTAGENS:





NOME COMERCIAL: Aquacel®Ag

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ESPUMA COM PRATA

COMPOSIÇÃO:

É um penso composto por espuma de poliuretano e uma camada de prata iónica.

INDICAÇÕES:

Utilizam-se em todo o tipo de feridas, muito exsudativas que se apresentem colonizadas

criticamente ou infectadas.


O exsudado em contacto com o penso liberta gradualmente os iões de prata para o leito da

ferida eliminando, assim, os microrganismos.

APLICAÇÃO:

Depois da ferida limpa, aplicar o penso. O penso pode ser recortado num formato que

melhor se adeque aos contornos da ferida.



As espumas com prata ionizada deverão, se possível, permanecer na ferida, pelo menos, 3

dias.

VANTAGENS:






DESVANTAGENS:




APRESENTAÇÃO: Em placas com várias dimensões

NOME COMERCIAL: Askina®CalgitrolAg, Biatain

® Ag Não aderente, Biatain

® Ag Aderente,

TULES IMPREGNADOS COM PRATA

COMPOSIÇÃO:

A prata encontra-se associada a polietileno/poliéster e a poliamida. A eficácia e segurança

dos produtos são determinados pela concentração de prata e a sua biodisponibilidade em

solução.

INDICAÇÕES:

Os produtos impregnados com prata estão indicados na prevenção e tratamento das feridas

infectadas ou colonizadas criticamente


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Quando o penso entra em contacto com o leito da ferida, os iões de sódio do exsudado

ligam-se ao penso provocando a libertação dos iões de prata que vão destruir os

microrganismos absorvidos.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar o produto directamente no leito da

ferida. Cobrir com um penso secundário.


Depende da natureza da ferida e da quantidade de exsudado. Feridas muito exsudativas e

infectadas necessitam de mudança diária. À medida que o exsudado vai diminuindo e a

infecção vai sendo controlada pode ficar mais tempo podendo permanecer até 7 dias.

VANTAGENS:



- Promovem um ambiente húmido

- Previnem e controlam a infecção

DESVANTAGENS:

- Requerem penso secundário

- Não podem ser utilizados em utentes com sensibilidade à prata ou aos outros

produtos que constituem o penso


NOME COMERCIAL: Attrauman®

Ag, Urgotul®

S.A

PENSO DE CARVÃO ACTIVADO COM PRATA

COMPOSIÇÃO:

O carvão activado é impregnado com prata metálica por aquecimento do tecido de viscose

fino. É revestido ainda por uma folha de nylon que sela os quatros cantos e reduz assim a

perda de partículas e fibras.

INDICAÇÕES:

Os produtos impregnados com prata estão indicados na prevenção e tratamento das feridas

infectadas ou colonizadas criticamente


Quando aplicado numa ferida o penso adsorve toxinas e os produtos de degradação da

ferida através do seu carvão activado bem como aminas voláteis e ácidos gordos

responsáveis pela produção do odor da ferida. As bactérias presentes no exsudado da ferida

são também atraídas para a superfície do penso onde são destruídas pela actividade

antimicrobiana da prata.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar o produto directamente no leito da

ferida. Cobrir com um penso secundário.

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Depende da natureza da ferida e da quantidade de exsudado. Feridas muito exsudativas e

infectadas necessitam de mudança diária. À medida que o exsudado vai diminuindo e a

infecção vai sendo controlada pode ficar mais tempo podendo permanecer até 7 dias.

VANTAGENS:




- Previnem e controlam a infecção

DESVANTAGENS:


- Não podem ser utilizados em utentes com sensibilidade à prata ou aos outros



NOME COMERCIAL: Actisorb®Silver

SULFADIAZINA DE PRATA

COMPOSIÇÃO:

Consiste num creme hidrofílico branco contendo sulfadiazina de prata micronizada a 1%

numa emulsão água em óleo semi-sólida. Os outros ingredientes incluem alcool cetílico,

estearílico, vaselina branca, cetiol V, emugin B2, propilenoglicol, metilparabeno e água

desionizada. Pode ainda, ter associado nitrato de cério hexahidratado a 2%.

INDICAÇÕES:

É usada na prevenção e tratamento de infecções em queimaduras de 2º e 3º grau. Na

profilaxia da infecção nas zonas dadoras para transplante e em abrasões extensas. A sua

utilização não deve ser prolongada para além das duas semanas porque o seu uso

prolongado está associado a um atraso da cicatrização (Muller MJ, Hollyoak MA, Moaveni

Z, et al, 2003) e a uma inativação das enzimas desbridantes (Sweetman S, 2002).


A sulfadiazina de prata só actua na membrana e parede celular produzindo os seus efeitos

bactericidas. Quando tem cério associado, melhora as propriedades anti-bacterianas da

sulfadiazina de prata e potencia a sua actividade antimicrobiana promovendo a

cicatrização.

APLICAÇÃO:

Após limpeza e desbridamento do leito da ferida, aplica-se uma camada de espessa de

creme directamente, no leito da ferida. Cobrir com penso secundário.


No tratamento de queimaduras de 2º e 3º graus aplicar uma a duas vezes por dia. No caso

de outras feridas menos exsudativas pode permanecer 2 ou 3 dias.

DESVANTAGENS:

- Está bem demonstrada a sua citotoxicidade, estando esta mais associada à

libertação da sulfonamida do que da prata

- Leucopenia em cerca de 3 a 5% dos Utentes queimados e tratados com este

produto

- Podem ocorrer reacções locais como queimaduras, prurido e rash cutâneo.

60

APRESENTAÇÃO: Creme em boiões e bisnaga

NOME COMERCIAL: Flammazine®, Flammazine

®Cerio, Sicazine

®, Silvederma

®

COM MEL

COMPOSIÇÃO:

O mel pode estar associado:

1 - a uma gaze de acetato impregnada com uma pomada ionogénica poli-hidratada (PHI-5

Zinco, Potássio, Rubídio, Cálcio, Ácido Cítrico, Polietilenoglicol)

2 - a uma compressa feita de acetato etilovinílico, inerte, contendo glucose oxidase.

3 – a uma placa de alginato

4 – a um hidrocoloide

5 – a um tule

Pode ser também utilizado puro e em forma de creme barreira.

INDICAÇÕES:

Limpeza e tratamento de feridas, agudas e crónicas, colonizadas criticamente ou infectadas.


1 – Regula o equilíbrio das metaloproteínases da matriz (MPM) e por acção do mel

controla o processo inflamatório, a colonização crítica, a infecção e a acidez do leito

da ferida. 2 – Contém glucose oxidase (que é um açúcar) cuja utilização prolongada provoca a

libertação de peróxido de hidrogénio em baixas doses não tóxicas. A glucose

oxidase é determinante para a protecção antibacteriana da ferida e possibilita a sua

aderência à superfície da ferida. A acção do mel controla o processo inflamatório.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar o produto directamente, sobre o leito da

ferida e cobrir com um penso secundário.


Diariamente, ou de acordo com as características da ferida

VANTAGENS:




- Controla o odor

- Controla o ambiente microbiano

DESVANTAGENS:

- Pode necessitar de penso diário


- Não podem ser utilizados em utentes com sensibilidade ao mel ou aos outros


APRESENTAÇÃO: Placas com vários tamanhos

NOME COMERCIAL: Melmax®, Honeysoft

®, Medihoney

®, Apinate

®, Honeycolloid

®,

Medihoney® Tull, Medihoney

® Creme Barreira

61

COM POLIHEXANIDA

COMPOSIÇÃO:

Penso: Composta por microfibras de celulose obtidas por biossíntese a partir de uma

cultura de Acetobacter xylinium. È um penso estéril, branco e com superfície suave.

Solução de Limpeza: Solução de polihexanida e undecilenamidopropil betaína.

Gel: Gel de polihexanida e undecilenamidopropil betaína.

INDICAÇÕES:

Limpeza e tratamento de feridas, agudas e crónicas, colonizadas criticamente ou infectadas,

profundas ou superficiais, com exsudação leve ou moderada.


A polihexanida, tem uma acção bactericida comprovada, agindo contra um amplo esprectro

de microrganismos como estafilococos aureus, pseudomonas aeruginosas, candidaalbicans

e escherichia coli.

Elimina os microrganismos graças a um efeito fisicoquímico selectivo, de forma a não

interagir com as células, permitindo assim, uma técnica segura e efectiva para a limpeza e

descontaminação da ferida sem interferir com o processo de cicatrização.

Reduz a tensão superficial permitindo a sua penetração de forma a desprender as bactérias e

os biofilmes bacterianos, bem como, os resíduos presentes no leito da ferida.

APLICAÇÃO:

Penso: Depois da ferida limpa, cobrir apenas o seu leito ou introduzir na loca, com o penso

proteger a pele circundante e aplicar penso secundário.

Solução de Limpeza: A ferida pode ser limpa sob a forma de irrigação directa do frasco;

através de compressas humedecidas com a solução de polihexanida; humedecendo

compressas com a solução e aplicando sobre o leito da ferida durante cerca de 10 – 15

minutos; no caso de fístulas profundas pode utilizar-se a irrigação com uma seringa

Gel: Depois da ferida limpa, cobrir o leito da ferida com uma fina camada de 3 – 5 mm,

deixando a actuar até ao próximo tratamento

FREQUÊNCIA DE MUDANÇA: De acordo com as características da ferida.

VANTAGENS:




- Controla o odor e o ambiente microbiano

- Excelente tolerância cutânea

DESVANTAGENS:


- O penso não deve ser utilizado em queimaduras de 3º grau

APRESENTAÇÃO: Placas, quadradas ou rectangulares, com vários tamanhos. Frascos de 350 ml.

Bisnagas

NOME COMERCIAL: Suprasorb X® PHMB, Prontoson

® Solução, Prontosan

® Gel

POMADA DE BACITRACINA

INDICAÇÕES:

É usado, topicamente, na prevenção e tratamento em infecções superficiais da pele

causadas por organismos susceptíveis.

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APLICAÇÃO:

Aplicar uma a três vezes por dia, cobrindo de seguida com um penso não aderente e estéril.

O seu uso deve ser restringido a situações bem definidas e o tempo de utilização não deve

prolongar-se durante mais de uma semana, salvo indicação médica.

DESVANTAGENS:

- A utilização de bacitracina pode levar ao desenvolvimento de organismos não

susceptíveis, incluindo fungos.

- A aplicação de bacitracina pode desencadear reacções anafiláticas alérgicas.


NOME COMERCIAL: Pomada de bacitracina®, Bacitracina

®

POMADA OU CREME DE ÁCIDO FUSÍDICO 2%

INDICAÇÕES:

Indicado no tratamento de infecções da pele, localizadas ou gerais, com actividade contra

organismos Gram positivos, estafilococcus, estreptococcus, etc.

APLICAÇÃO:

Aplicar uma a três vezes por dia, sobre a área afectada com ou sem penso secundário. O

seu uso deve ser restringido a situações bem definidas e o tempo de utilização não deve

prolongar-se durante mais de uma semana, salvo indicação médica.


NOME COMERCIAL: Fucidine®

OUTROS PRODUTOS

ÁGUA SUPER-OXIDADA

COMPOSIÇÃO:

Trata-se de uma água super-oxidada e é produzida através da eletrólise da água ultra-pura

e do NaCl, baseado na Tecnologia Microcyn.

INDICAÇÕES:

O tratamento com esta loção é biologicamente activo para o desbridamento e irrigação,

proporcionando um ambiente húmido e diminuindo a carga microbiana das feridas

agudas e crônicas de difícil cicatrização ou infectados.


No início, o seu mecanismo de acção é similar à fagocitose. O líquido envolve a bactéria

atacando a parede celular das células que a compoem. As proteínas são desnaturadas

nelas devido à influência do oxigénio reactivo provocando-lhes perda de permeabilidade.

Como resultado da osmose dá-se uma quebra da parede célular após o qual o

microrganismo se desintegra.

Segundo a pesquisa, este produto, tem uma ação anti-inflamatória e um efeito anti-

alérgico, o que optimiza a cicatrização da ferida.

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APLICAÇÃO:

Limpar o leito da ferida, irrigando directamente do frasco ou humedecendo compressas

para esfregar a ferida, sobretudo em locais de difícil a irrigação.

A quantidade de solução a utilizar varia com o tamanho, a profundidade e o aspecto da

ferida. Esta solução de limpeza pode ser utilizada também no banho de emersão da

ferida.

A solução deve estar em contacto com o leito da ferida, pelo menos, 10-15 minutos.

FREQUÊNCIA DA APLICAÇÃO:

Depende da natureza e características da ferida. Duma forma geral é aplicado sempre que

seja necessário mudar o penso secundário.

APRESENTAÇÃO: Frasco de 350 ml

NOME COMERCIAL: Dermacyn®

REDE DE ACETATO

COMPOSIÇÃO:

É uma rede de acetato composta por um derivado do ácido gordo de ACC (cloreto de

dialquilcarbamilo).

INDICAÇÕES:

Está indicado em feridas com uma carga bacteriana elevada.


É um penso hidrófobo que aprisiona nas suas malhas os microrganismos, reduzindo desta

forma a carga microbiana do leito da ferida

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida e secar a pele circundante. Aplicar o produto directamente, sobre o leito

da ferida e cobrir com um penso secundário.


Depende da natureza da ferida e da quantidade de exsudado. Em feridas com uma

elevada carga microbiana poderá ter que ser mudada diariamente.

APRESENTAÇÃO: Compressas de vários tamanhos, tiras e bolas

NOME COMERCIAL: Sorbact®

COM CARVÃO ACTIVADO

COMPOSIÇÃO:

O carvão activado pode estar associado, a uma compressa de viscose coberta com uma

camada de poliamida, a alginato, ou a hidrofibra.

INDICAÇÕES:

O carvão activado tem uma acção adsorvente de odores e gases pelo que está indicado em

feridas com mau odor.

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Absorvem o exsudado, microrganismos, toxinas e produtos da degradação da ferida,

destruindo-os no seu interior. Por outro lado neutraliza os odores por adsorção.

APLICAÇÃO:

Aplicar sobre a ferida, depois de limpa. Cobrir com um penso secundário.

Este tipo de produto não pode ser cortado.


Deve ser mudado diariamente. Depois de controlado o odor podem permanecer 3 a 4 dias.

VANTAGENS:


- É um absorvente com função desodorizante

DESVANTAGENS:

- Não podem ser cortados

- Não podem estar em contacto com creme ou qualquer outro produto gordo

- Necessita de penso secundário

APRESENTAÇÃO: placas de vários tamanhos e formas

NOME COMERCIAL: Askina®Carbosorb, Carboflex

®, Vliwaktiv

®

PENSOS DE BIOCERÂMICA

COMPOSIÇÃO:

Saquetas, contendo esferas de cerâmica microporosas, quimicamente inertes, com

diâmetros que variam entre os 0,2 e 1,0 mm. As saquetas são feitas de tecido altamente

absorvente e permeável, que não aderem ao leito da ferida. A matéria prima utilizada é o

óxido de alumínio (alumina), também utilizada nas próteses de cerâmica bioenerte.

INDICAÇÕES:

Está indicado para a cicatrização de feridas agudas e crónicas, exsudativas


As duas propriedades mais relevantes da cerâmica microporosa, que interferem no processo

de cicatrização, são a absorção e retenção do exsudado e absorção de gases e de partículas

coloidais, carregadas electricamente, presentes no exsudado.

APLICAÇÃO:

Limpar a ferida, irrigando abundantemente, secar a pele circundante e colocar o produto

sobre a ferida.


Depende da natureza da ferida e da quantidade de exsudado.

APRESENTAÇÃO: pensos de vários tamanhos e formas

NOME COMERCIAL: Cerdak®

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CREME DE PANTENOL 5%

INDICAÇÕES:

Está indicado para promover a cicatrização e epitelização de feridas como queimaduras

solares, escoriações, pele irritada por radioterapia, fototerapia ou exposição à luz

ultravioleta, eritema das fraldas e enxertos de pele.

APLICAÇÃO:

Aplicar uma ou várias vezes por dia de acordo com a evolução clínica.


NOME COMERCIAL: Bepanthéne®

CREME DE TRITICUM VULGARE 15%

INDICAÇÕES:

Está indicado no tratamento de feridas que exijam a reactivação do processo de re-

epitelização.

APLICAÇÃO:

Aplicar o creme na superfície lesada, uma a três vezes por dia no início do tratamento. À

medida que a lesão for melhorando, diminui-se também o número de aplicações.


NOME COMERCIAL: Fitocreme®

REMODELADORES DE CICATRIZES

COMPOSIÇÃO:

Gel ou placas adesivas de silicone

INDICAÇÕES:

Previne e trata cicatrizes de formação recente e antiga: quelóides e hipertróficas.

APLICAÇÃO:

Comprove que a cicatriz está limpa e seca.

Aplique a placa adesiva. Esta pode ser removida para lavar a zona da cicatriz e depois

voltar a aplicar a mesma placa.

O gel é de aplicação directa, secando em 5 minutos e formando uma película totalmente

transparente.


As placas colocam-se consecutivamente, até perder a adesividade.

O gel aplica-se diariamente

APRESENTAÇÃO: Placas de vários tamanhos e gel em bisnaga

NOME COMERCIAL: Mepiform®, Dermatix

®, Coroskin

®, Retrascover

®

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Outras terapia

TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA

A terapia por pressão negativa (TPN) é um sistema utilizado na cicatrização de feridas em que se

institui uma pressão negativa, localizada e controlada, com o objectivo de estimular a granulação e a

cicatrização.

INDICAÇÕES:

Feridas crónicas

Úlceras por pressão

Úlceras por estase venosa e diabéticas

Feridas agudas e traumáticas

Feridas infectadas

Deiscências: esternal pós esternotomia e da parede abdominal

Preparação do leito da ferida para enxerto

Fixação de enxerto cutâneo

Cobertura de enxertos vasculares expostos

Cirurgia oral e maxilo-facial

Cobertura de material de prótese de coluna

Fasceíte necrosante – Gangrena de Fournier

Lesões por insectos

Redução de morbilidade da zona dadora

Lesões por extravasão de citotóxicos

CONTRA-INDICAÇÕES:

Neoplasia maligna da ferida

Osteomielite não tratada

Fístulas não intestinais e inexploradas

Tecido necrótico em escaras

Não aplicar as esponjas ou as compressas directamente sobre vasos sanguíneos nem órgãos

expostos

Pacientes com hemorragia activa, com hemostase difícil da ferida ou pacientes e tratamento

com anticoagulante

Protecção dos vasos sanguíneos ou órgãos interpondo fascia, tecido ou membrana artificiais

Vasos sanguíneos ou órgãos debilitados, irradiados ou suturados

Precaução especial em feridas com fístula intestinal


Promove um ambiente húmido no leito da ferida

Controla o exsudado da ferida

Remove as metaloproteínases e reduz a concentração das enzimas proteolíticas e citoquinas

inflamatórias

Reduz a colonização bacteriana

Reduz a pressão intersticial

Aumenta o fluxo sanguíneo nos tecidos /oxigenação microvascular

Provoca vasodilatação arteial

Estimula a formação de tecido de granulação e epitelização

Diminui o edema tecidular

Aumenta a elasticidade celular e melhora a proliferação endotelial

Reverte o efeito de expansão do tecido

APLICAÇÃO:

Limpar bem a ferida e os bordos

Retirar tecido necrótico

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Recortar a esponja à medida da ferida

Colocar a pelicula adesiva

Conectar a tubuladura de aspiração à esponja

Conectar a tubuladura de aspiração ao reservatório e este ao aspirador

Programar na máquina os parâmetros de trabalho


O penso deve ser mudado de 3/3 ou 4/4 dias ou sempre que o profissional verifique

qualquer alteração que o justifique.

VANTAGENS:

Fácil aplicação

Não é doloroso para o utente

Seguro e eficaz

O aumento considerável da taxa de cicatrização permite diminui o tempo de internamento

Boa relação custo/benefício

APRESENTAÇÃO:

Kits de gaze ou espuma de vários tamanhos e com drenos específicos

NOME COMERCIAL: V.A.C. ®

Therapy: V.A.C.TM Negative Pressure Wound Therapy System,

ABTheraTM Open Abdomen Negative Pressure Therapy System, PrevenaTM Incision

Management System, Exsudex®, Renasys

® EZ, Renasys® F/AB e Renasys

® GO: Renasys F

(foam) e Renasys G (gauze)

TERAPIA MIRE – RAIOS INFRA-VERMELHA

MONOCROMÁTICOS

A Terapia MIRE, induz à libertação de Óxido Nítrico – NO - das células e dos globulos vermelhos. Este

constitui um dos mais importantes mediadores dos processos intra e extracelulares, está envolvido no

relaxamento vascular e tem um papel de grande importância na protecção dos vasos sanguíneos. É ainda:

- Vasodilatador – aumenta o fluxo nutricional nos capilares através de uma vasodilatação

das artérias e capilares

- Neurotransmissor

- Mediador da morfina – reduz a dor:

Indirectamente, aumentando a circulação e reduzindo a

isquémia/hipóxia que causa a dor. Reduz a inflamação/edema

que comprime os nervos e provocando a dor.

Directamente, pelo efeito analgésico da morfina

- Percursor da angiogénese e melhora o desempenho dos factores de crescimento dos

tecidos

- Poderoso agente anabólico

- Mediador das fibrilas de colagénio.

INDICAÇÕES:

- Dor neuropática

- Edema

- Neuropatia Diabética ou Química

- Tratamento de Feridas

- Sensibilidade

- Equilíbrio e marcha

- Fisioterapia em geral e Medicina Desportiva

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CONTRA-INDICAÇÕES:

- Cancro activo

- Gravidez

- Não utilize qualquer gerador eléctrico portátil.

- Não utilize com água ou humidade.


A Terapia MIRE, através do seu comprimento de onda – 890nm – e da sua luz

infravermelha, induz à libertação de NO. Os fotões infravermelhos transferem a sua energia

cinética às ligações químicas que sustêm o NO aos átomos de Enxofre (S) em alguns dos

aminoácidos da hemoglobina. Quando essa ligação se quebra, o NO difunde-se pelas

células do músculo liso que envolve o endotélio, levando a um relaxamento dos vasos

sanguíneos, aumentando o fluxo de sangue e com ele, o oxigénio e os nutrientes. (Maegawa

Y, e al - 2000). Isto consegue-se através da colocação de diodos numa determinada área do

corpo. Cada diodo projecta um cone de luz não coerente num eixo longitudinal

perpendicular à pele, sobrepondo-se ao cone de luz de cada um dos díodos justapostos

cobrindo assim toda a área.

COMPOSIÇÃO: O sistema é composto por:

- Uma unidade de controlo com uma entrada para ligar a uma fonte de alimentação, um

botão para ligar/desligar, dois painéis indicadores dos níveis de energia, dois

botões para controlo da energia e quatro tomadas para ligação das almofadas.

- Oito ou quatro almofadas, com 60 diodos, cada uma, de luz MIRE

- Fitas de velcro para fixação das almofadas

- Cabo elétrico com transformador

APLICAÇÃO:

- Ligar o aparelho à corrente.

- Introduzir os extremos dos cabos das almofadas terapêuticas nas tomadas da unidade.

- Gire o botão de controlo de energia completamente para adireita. O indicador do

controlador de energia deve apresentar 10 barras vermelhas de ambos os lados da

unidade.

- Cubra as almofadas ou a pele do paciente com película aderente, por uma questão de

higiene entre pacientes.

- Coloque as almofadas mantendo o contacto com a área a ser tratada.

- Determine qual a intensidade de energia aconselhável (5-10 barras) dependendo da

situação do paciente e do tempo recomendado pelo protocolo. Não aperte

demasiado as almofadas - principalmente sobre zonas ósseas - para evitar

queimaduras - nem as deixe demasiado soltas. Mantenha o contacto entre o diodo e

a pele.

FREQUÊNCIA DO TRATAMENTO:

O tratamento deve ser feito, no mínimo, 3 vezes por semana, durante cerca de 30 a 45

minutos e com as 8 almofadas. Isto pode variar de acordo com a gravidade da lesão e/ou

com os objectivos do tratamento.

VANTAGENS:

- Fácil aplicação

- Não é doloroso para o utente

- Seguro e eficaz

- Aumento considerável da taxa de cicatrização

- Boa relação custo/benefício

DESVANTAGENS:

- Queimaduras superficiais se aplicação incorrecta

- Hipoglicemia em diabéticos não controlados

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APRESENTAÇÃO:

Sistema Anodyne® Profissional Modelo 480 – 8 almofadas e Sistema Anodyne

® Doméstico

Modelo 120 – 4 almofadas

NOME COMERCIAL: Anodyne® Therapy

TERAPIA COMPRESSIVA

BOTA DE HUNNA

COMPOSIÇÃO:

Ligadura composta por glicerina e gelatina impregnada com óxido de zinco que depois de

aplicada fica semi-rígida. Aderem bem à pele, não se movendo nem deslizando. Juntamente

com a actividade muscular tem um efeito descongestionante. Exerce uma pressão entre 18

a 30 mmHg.

INDICAÇÕES:

Está indicado nos casos de congestão, devida a um síndrome pós-trombótico, diminuindo o

edema e promovendo o retorno venoso dos Utentes com insuficiência venosa crónica.

Também utilizadas para úlceras de perna venosas em fase de cicatrização.

APLICAÇÃO:

Almofadar as áreas sensíveis. Colocar a ligadura cortando-a após cada circular. No joelho

deve fazer-se um ângulo de 90o. Depois de aplicada, proteger com uma ligadura moldável.


Deve ser substituída quando estiver a ficar solta, numa fase inicial duas vezes por semana e

depois uma vez por semana.

APRESENTAÇÃO: Saquetas com ligaduras de 10cm x10m

NOME COMERCIAL: Varicex®, Varicex

®T, Viscopast PB7

®, Ichthopast

®, Coltapast

®

LIGADURAS DE 2 CAMADAS

COMPOSIÇÃO:

Ligaduras elásticas. Exercem uma pressão de 30 mmHg.

INDICAÇÕES:

Ligadura de média e forte compressão para a profilaxia e tratamento de insuficiência

venosa; como ligadura de suporte em traumas e como ligadura de protecção em desporto.

Está, ainda, indicado nos casos de congestão devida a uma síndrome pós-trombótica,

diminuindo o edema e promovendo o retorno venoso dos Utentes com insuficiência venosa

crónica.


Compressão exercida durante o exercício e o repouso

Reduz a pressão sanguínea no sistema venoso superficial

Melhora o retorno do fluxo sanguíneo venoso

Reduz o edema

Diminui o diâmetro das veias

Melhora a competência valvular

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APLICAÇÃO:

Consiste em aplicar, de forma circular, uma acumulação de 2 camadas tendo como

objectivo aumentar gradualmente a pressão. Antes de colocar as ligaduras elásticas deve-se

almofadar o membro com uma ligadura de algodão reforçando o almofadamento nas

proeminências ósseas.


No início do tratamento pode ter que se reajustar a ligadura ao fim de 2 ou 3 dias, pois a

diminuição do edema é grande. Depois pode permanecer durante 1 semana

APRESENTAÇÃO: Ligaduras elásticas de 10m x 10cm

NOME COMERCIAL: Rosilan®, Pütterbind

®, Proguide

®, 3M

®Coban

LIGADURAS DE 4 CAMADAS

COMPOSIÇÃO:

Associam vários tipos de ligaduras (elásticas, não elásticas, adesivas/coesivas). Exercem

uma pressão de 40 mmHg.

INDICAÇÕES:

Ligaduras de forte compressão indicadas nos casos de congestão devida a uma síndrome

pós-trombótica, diminuindo o edema e promovendo o retorno venoso dos Utentes com

insuficiência venosa crónica.


Compressão exercida durante o exercício e o repouso

Reduz a pressão sanguínea no sistema venoso superficial

Melhora o retorno do fluxo sanguíneo venoso

Reduz o edema

Diminui do diâmetro das veias

Melhora a competência valvular

APLICAÇÃO:

Consiste em aplicar, de forma circular, uma acumulação de 4 camadas tendo como

objectivo aumentar gradualmente a pressão. Antes de colocar as ligaduras elásticas deve-se

almofadar o membro com uma ligadura de algodão reforçando o almofadamento nas

proeminências ósseas


No início do tratamento pode ter que se reajustar a ligadura ao fim de 2 ou 3 dias, pois a

diminuição do edema é grande. Depois pode permanecer durante 1 semana

APRESENTAÇÃO: Ligaduras de 10m x 10cm

NOME COMERCIAL: Profor®, Veno 4

®

ESTIMULAÇÃO ELÉCTRICA

Define-se como o uso de corrente eléctrica capacitiva emparelhada para a transferência de energia para

a ferida (Sussman & Byl, 1998), envolve a transferência de corrente eléctrica através de um eléctrodo

aplicado à pele humidificada ou ao leito da ferida, o que forma um meio condutor. As interacções

71

entre as células vivas dos tecidos criam um ambiente bio-eléctrico que é alterado pela lesão. O

objectivo do estímulo eléctrico é o acréscimo de velocidade à qual este é normalizado, aumentando a

taxa de reparação. A duração do tratamento é normalmente de 45 a 60 minutos, cinco a sete vezes por

semana. Vários estudos demonstram que este método pode ser benéfico para o tratamento de feridas

de difícil cicatrização. No entanto, os estudiosos entendem que tem que se fazer mais estudos nesta

área para que se possa confirmar as conclusões apontadas pelos estudos existentes. Está contra-

indicado em feridas com osteomielite, malignas, e feridas contendo metais pesados, bem como

grávidas e doentes com pacemaker (Baranoski; Ayello, 2004)

OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA

Este tratamento é administrado, colocando o Utente dentro duma câmara estanque (câmara

hiperbárica) com uma pressão mais elevada do que a pressão atmosférica normal, medida ao nível do

mar. Uma vez alojados no seu interior e atingida a pressão de trabalho, os Utentes inalam oxigénio

puro, ou outras misturas gasosas respiráveis hiperoxigenadas (heliox, nitrox, por exemplo), por meio

de máscara buconasal, de tenda cefálica, ou de tubo endotraqueal, em circuito semi-aberto, isto é, o

gás inspirado é conduzido atravé de uma traqueia monida de uma válvula unidireccional, e os gases

expirados são drenados directamente para o exterior da câmara através de outra traqueia apetrechada

com válvula de não retorno. Desta forma fica minimizado o risco de incêndio (José de Gouveia A.

Sousa, 2006).

A duração do tratamento é variável: inicia-se com exposições breves (60 a 120 minutos cada), em altas

doses, (2 a 3 atmosferas). Em média são necessárias 20 a 30 sessões de tratamento (Jorge; Dantas,

2003).

A oxigénioterapia hiperbárica não só proporciona um aumento significativo da disponibilidade do

oxigénio molecular ao nível dos tecidos, como causa uma vasoconstrição hiperóxica, não

hipoxemiante, selectiva, ocorrendo predominantemente, ao nível dos tecidos sãos, com atenuação do

edema e redistribuição da volémia periférica a favor dos tecidos hipóxicos, mecanismo fisiológico este

que acentua os efeitos anti-isquémicos e anti-hipóxicos, desta modalidade complementar de

tratamento, ao nível das extremidades (José de Gouveia A. Sousa, 2006).

O aumento da disponibilidade local de oxigénio molecular ao nível das lesões hipóxicas promove, por

sua vez, a sua cicatrização (aumento, quantitativo e qualitativo, do colagénio fibroblástico, depositado

ao nível da matriz extracelular de tecido conjuntivo, estimulação da angeogénese local e da

reepitelização) e combate a infecção local (aumento da actividade fagocitária das bactérias e da sua

lise ao nível dos granulócitos polimorfonucleares, neutrófilos, cinergismo em relação a certos

antibióticos, efeito bacteriostáctico e bactericida, este último em anaeróbios estritos (José de Gouveia

A. Sousa, 2006).

É importante no tratamento da hipoxia tecidular, má perfusão tecidular, síndromes de compartimento,

esmagamentos, feridas crónicas, queimaduras e necrose infecciosa, viabilização de enxertos cutâneos e

de retalhos musculo-cutâneos com vascularização comprometida (José de Gouveia A. Sousa, 2006).

É uma terapia relativamente segura com alguns efeitos secundários como a miopia e o barotrauma do

ouvido e pulmão. Está contra indicada em doentes com problemas cardíacos e com severa obstrução

pulmonar (DPOC). De qualquer forma é um método que não pode ser utilizado unicamente, por

enfermeiros, no entanto estes devem fazer parte da equipe de tratamento.

Actualmente, já se encontram no mercado, dispositivos para a aplicação local de oxigénioterapia

hiperbárica, para os membros e abdómen – Topical WoundTM

Oxigen. A sua acção induz:

Ao aumento da pressão parcial de oxigénio no tecido da ferida

A uma melhor resposta imunológica

A um maior aporte de O2 para a síntese do colagénio

À estimulação da angeogénese

A alterações cíclicas da pressão, estimulando a circulação sanguínea e linfática, reduzindo,

desta forma, o edema da ferida.

ULTRA-SONS

O tratamento através de ultra-sons é feito com a ajuda dum transdutor com gel condutor ou água. Os

ultras sons têm dois efeitos, o térmico e o não-térmico. O efeito térmico caracteriza-se, pelo aumento

da temperatura dos tecidos para um nível terapêutico benéfico, salvaguardando, que deve ser sempre

utilizado em tecido sem comprometimento vascular. O efeito não-térmico é descrito por dois

mecanismos, a cativação e o fluxo acústico, que aumentam a permeabilidade da membrana plasmática

das células, ao cálcio (Dyson, 1995). A entrada de iões cálcio na célula é um estímulo a actividade

72

celular, as células crescem, migram, proliferam diferenciam-.se, fagocitam, sintetizam e segregam

componentes da matriz e factores de crescimento que estimulam exponencialmente a actividade

celular, evoluindo a ferida da fase inflamatória aguda para a fase proliferativa da cicatrização

(Morison, 2001). Também neste caso, os estudos feitos não são consensuais nem suficientes para

poderem provar a eficácia deste método.

TERAPIA COM LASER DE BAIXA INTENSIDADE

LILT– Laser é um acrónimo para amplificação da luz pelas emissões estimuladas de radiação

(Morison, 2001). A luz consiste em frequências visíveis ao olho humano, desde o violeta ao vermelho,

divergindo nos comprimentos de onda. Necessita de um aparelho capaz de produzir laser, e tudo o que

a luz precisa para atingir uma ferida é que esta se encontre exposta ou coberta por penso transparente.

Os diferentes comprimentos de onda vão interagir com diferentes tipos de células selectivamente,

mediante a s células que pretendemos activar. Os estudos realizados são inconclusivos, a pesquisa e

investigação nesta área são cruciais, até poderem provar a eficácia deste método.

ULTRA VIOLETAS A aplicação de raios ultra-violeta parece inibir o crescimento bacteriano, actuando a nível do núcleo e

da síntese de ADN das bactérias. Os estudos existentes demonstram que a aplicação de raios ultra-

violeta pode ser muito útil no tratamento das feridas crónicas infectadas, principalmente em casos em

que os microrganismos presentes no leito da ferida sejam multi-resistentes.

FACTORES DE CRESCIMENTO

Os factores de crescimento são proteínas (polipeptideos) que ocorrem naturalmente no corpo. O tipo

de factores de crescimento usados nas pesquisas pode ser categorizados em dois grandes grupos:

Factores de crescimento simples, fabricados através da tecnologia de DNA recombinante, e múltiplos

factores de risco, garantidos a partir da libertação de plaquetas (Baranoski; Ayello, 2004). Os PDGF

são hoje em dia os mais conhecidos, são eficazes no tratamento de úlceras diabéticas e em úlceras em

fase de granulação. Os estudos existentes demonstram que são particularmente benéficos em feridas de

difícil cicatrização pois a sua aplicação acelera a cicatrização. No entanto estes benefícios parecem ser

menores nas feridas crónicas (Arnold, 1996). Para além disso é um tratamento muito caro. Os

benefícios nem sempre justificam os custos.

CULTURA DE TECIDOS

É uma técnica que existe desde 1989 e que tem vindo a ser sucessivamente, aperfeiçoada. Colhe-se de

um pedaço de pele que depois se cultiva em laboratório criando lençóis de células que são colocados

por cima das feridas completamente granuladas, limpas e livre de qualquer tecido necrótico,

funcionando como se fosse um enxerto de pele.

SUBSTITUTOS DE PELE

São produzidos a partir de fibroblastos dérmicos humanos cultivados numa placa biossintética. Os

fibroblastos proliferam, segregam proteínas e factores de crescimento, dando origem a uma derme

humana tridimensional, que é utilizada como enxerto sobre o leito da ferida. Os estudos feitos até

agora, demonstram uma aceleração notória da cicatrização e maiores sucessos dos enxertos.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

Apesar da expansão destas terapias, elas não estão incluídas nos programas de saúde portugueses. Não

existe uma metodologia adequada de investigação e os estudos existentes são insuficientes e

inconclusivos, incapazes de provar a sua eficácia (Soldevilla, 2004). Deste conjunto de terapias

devemos considerar técnicas que se vão implementando como: a acupunctura, a homeopatia,

fitoterapia, técnicas manuais de massagem, reflexologia e aromoterapia.

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Bibliografia consultada para índice e definição de termos:

- I – Adaptado de Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde, Luís Rey, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999

- II – Adaptado de A – Z Dictionary of wound care, Fiona Collins et all, Quay books, UK, 2002

- III – Adaptado de I e II

- IV – Adaptado do Documento de consenso da EWMA

- V – Adaptado do Guia prática de la utilizacion de antissepticos en el cuidado de heridas, Núria Casamada Humet et all, laboratório

Salvat SA 1ª edição, Barcelona, 2002

- VI – Adaptado do Texto da JMV

- VII – Adaptado de Acute and chronic wounds de Ruth A. Dryant, 2ªedição, Mosby 2000 - capítulo Wound healing physiology de

Joan Waldrop e Dorothy Doughty

- VIII – Adaptado do Documento de consenso EPUAP

- IX – Adaptado de “O essencial sobre o tratamento de feridas-princípios práticos” de Sharon Baranoski e Elizabeth A. Ayello, Lusodidacta, Loures, 2006

- X - Adaptado do CDC

- XI – Adaptado do Texto da Johnson

- XII – Adaptado da Internet (sites consultados á época que estamos a “reprocurar” para colocar aqui)

Websites:

www.wocn.org - Website for the Wound, Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN); provides discussion forums, online journals

and access to professional resources

www.guidelines.gov/index.asp - Provides a national clearinghouse for guidelines in cooperation with AHRQ, the American Medical Association and the American Association of Health Plans

www.amda.com – Website for American Medical Directors Association (AMDA) which has released a clinical practice guideline for

pressure ulcer therapy

www.woundsource.com - Provides access to the Wound Product Sourcebook Online and includes a monthly newsletter and a

professional resource center

www.smti.co.uk/World-Wide-Wounds - An electronic journal of wound management practice that provides a newsletter and offers an online discussion forum

www.woundcarenet.com - Online resource of the Wound Care Communication Network (WCCN) at Springhouse Corporation

www.medicaledu.com/wndguide.htm - The Wound Care Information Network provides educational information for professionals as

well as updates and discussion forum

www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed - National Library of Medicine (NLM) search service to access MEDLINE and related databases

www.hcfa.gov - Website for the Heath Care Financing Administration (HCFA) to access the latest on coverage policies on wound care

products and support surfaces

www.npuap.org - Website for the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP); provides latest version of the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool

www.woundcare.org - The Wound Care Institute, Inc. (WCI), a tax exempte, nonprofit organisation for the advancement of wound care,

publishes articles online

www.ahrq.gov - Website for the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); formerly the Agency for Healthcare Policy and

Research (AHCPR); provides guidelines, technology assessment and outcomes

http://www.wocn.org/

http://www.guidelines.gov/index.asp

http://www.amda.com/

http://www.woundsource.com/

http://www.smti.co.uk/World-Wide-Wounds

http://www.woundcarenet.com/

http://www.medicaledu.com/wndguide.htm

http://www.ncbi.nim.nih.gov/PubMed

http://www.hcfa.gov/

http://www.npuap.org/

http://www.woundcare.org/

http://www.ahrq.gov/

81

www.woundheal.org - Website for the Wound Healing Society (WHS), a nonprofit organization of clinical and basic scientific investigators interested in wound healing

www.cinahl.com - Cinahl Information Systems provides access to valuable databases and publications and the ability to order full text

articles

www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html - Provides a list of websites pertaining to evidence-based practice

www.evidence.org - The online journal of Clinical Evidence (produced jointly by BM) Publishing Group and the American College of

Physicians – American Sociaty of Internal Medicine; a compendium of best available research findings on common and important clinical questions

http://hiru.mcmaster.ca/ebm - A workshop on how to teach evidence-based clinic practice assembled by McMaster University

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics

www.cochrane.org - The Cochrane Collaboration, whose mission is preparing, maintaining and promoting accessibility of systematic

reviews of the effects of health care interventions; the Cochrane News is available online and guidelines for conducting systematic reviews are available

www.york.ac.uk/depts/hstd/centres/evidence/ev-intro.htm - The University of York, Department of Health Studies; Center for Evidence-

Based Nursing

www.aptferidas.com/feridas_cronicas.pdf Acedido em 10/05/2011

http://www.woundheal.org/

http://www.cinahl.com/

http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html

http://www.evidence.org/

http://hiru.mcmaster.ca/ebm

http://www.cochrane.org/

http://www.york.ac.uk/depts/hstd/centres/evidence/ev-intro.htm

http://www.aptferidas.com/feridas_cronicas.pdf

82

ANEXO 1

DEFINIÇÃO DE TERMOS

TERMO

DEFINIÇÃO

ADH Hormona anti-diúretica

RCN Royal College of Nursing

NICE National Institute for Clinical Excelence

AINES Anti-inflamatórios não esteróides

ECM Matriz extra-celular

EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel

EWMA European Wound Manegement Association

HRQol Health Related Quality of life

IMC Índice da massa corporal

NHP Nottingham Health Profile

NO Óxido nitrico

PDGF Factor de crescimento de origem plaquetária

SIP The sickness impact profile

SNA Sistema nervoso autónomo

SNS Sistema nervoso simpático

TNF Factor de necrose tumoral

IGE Imunoglobulina E

UP Úlcera de pressão

S Enxofre

83

ANEXO 2

GLOSSÁRIO

TERMO DEFINIÇÃO BIBLIOGRÁFICA CIPE

Abrasão Lesão causada por um atrito tangencial da pele com uma

superfície áspera.(I)

Ácido hialurónico Bioquímica: Macromolécula formada por milhares de um dímero

constítuido por ácido glicurónico e N-acetilglicosamina. No

nosso organismo preenche os espaços entre as células sendo um

dos componente da matrix extra celular.( I )

Ácido

manurónico Monossacário componente do alginato extraido das algas

marinhas castanhas. (III)

Adsorver Acto de aderência de uma substância á superficie de outro

material. (I)

Aeróbias Bactérias que necessitam de oxigénio para viver. A presença de

exsudado de cor dentro da ferida pode indicar presença de

bactérias aeróbias. ( I )

Alergia Resposta Física com as características específicas: Resposta

imunológica a um antigénio estranho que resulta em inflamação e

disfunção orgânica.(CIPE)

Alginatos Nome genérico utilizado para nomear materiais utilizados para

tratamento de feridas.São constituídos por fibras derivadas do

ácido algínico, extraído a partir algas marinhas da espécie

Laminaria. Quando colocados na ferida, actuam por troca iónica

entre os iões cálcio presentes no penso e os iões sódio dos

tecidos, processo esse, associado à absorção do exsudado por

capilaridade. Em contacto com o exsudado o alginato transforma-

se num gel viscoso.( III )

Alodinia Tipo de dor associada a sensações alteradas ou desagradáveis,

em que qualquer estímulo sensorial, como um ligeiro toque ou

pressão ou alterações de temperatura, pode provocar uma dor

intensa. ( V )

Ambiente óptimo

de cicatrização Aquele em que se providencia um ambiente húmido aquecido e

livre de trauma, liberto de tecido necrótico e onde os factores que

interferem com o processo de cicatrização estão corrigidos.( II )

Angiogénese A produção de novos vasos sanguíneos. ( I )

Antibacteriano Substância com propriedades bactericidas e bacteriostáticas. (VI)

Antibiótico Substância química que tem capacidade de inibir ou eliminar

selectivamente micro organismos.(VI)

Antibiotico tópico Substância química incorporada em pensos, pó ou cremes.(VI)

Antimicrobiano Agente que mata ou inibe o crescimento e divisão de

micoorganismos, incluem os antibióticos, antissépticos,

desinfectantes e outros agentes. ( V )

Antisséptico Termo utilizado para defenir substância que reduz o crescimento

bacteriano na pele. ( I )

Apoptose Autodestruição de células que faz parte do processo normal do

crescimento celular.( I )

Autólise Biologia:digestão enzimática de uma célula ou tecido,depois da

morte do organismo, desenvolvida por enzimas cataliticas que se

encontram nos lisossomas dessas mesmas células ou tecidos . ( I )

84

Bactericida Substância química que destrói bactérias e formas esporoladas.

( VI )

Bacteriostático Substância química que impede as bactérias de se reproduzirem,

não destruindo formas esporoladas durante o seu periodo de

acção.( VI )

Biocirurgia Remoção de tecido desvitalizado e ou tecido necrótico através da

aplicação de terapia por larvas. ( II )

Biofilme Uma membrana de glicocalix segregada por uma comunidade

bacteriana altamente organizada, que pode favorecer a

sobrevivência dos microorganismos e reduzir a eficiência de

terapia antibacteriana. ( II )

Carboximetilce

lulose sódica Um dos componentes na elaboração de alguns materiais para

tratamento de feridas, surge a partir de celulose e

monocloroacetato de sódio.( III )

Cascata da

coagulação Processo que se desenvolve numa série de etapas sequênciais ,

por intermédio da acção de enzimas sob a forma inactiva, que ao

passarem á forma activa promovem a formação do coágulo

sanguineo, formando uma matriz em forma de gel que protege o

leito da ferida. ( I )

Celulite Infecção aguda purulenta que envolve o tecido subcutâneo

gorduroso.

Citoquinas Também denominadas interleucinas, são importantes no controlo

da resposta inflamatória e imunitária. ( II )

Citotoxidade Actividade desenvolvida contra determinadas células do

organismo por substâncias tóxicas.( I )

Citotóxico Diz-se do que é tóxico para a célula e para a membrana celular. (

I )

Colagenase Enzima proteolitica que quebra o colagéneo nativo opondo-se ao

genérico, estando envolvida na remodelação tecidular e no

processo de cicatrização. É a única enzima que está

comercializada em pomada para poder ser utilizada no tratamento

de feridas.( I , III )

Colagénio Proteína endógena presente na pele implicada na divisão e

migração dos fibroblastos e no crescimento dos queratinócitos,

podendo ser encontrado nas primeiras 10h pós- traumatismo. O

colagénio é depositado e modificado durante as fases

proliferativa e de maturação da cicatrização.( III )

Colonização Termo utilizado para defenir uma população microbiana

equilibrada que persiste, apesar dos mecanismos de defesa do

hospedeiro, sem induzir o desenvolvimento de sintomas clínicos

ou retardar a cicatrização. ( IV )

Colonização

crítica Termo utilizado para defenir ausência de sinais explícitos de

infecção, embora subtis, como dor e exsudação, tecido de

granulação escurecido ou friável e odor; implica uma cicatrização

retardada.( IV )

Cone de pressão Gradiente de pressão resultante da força exercida pelo corpo

contra uma superfície dura e uma proeminência óssea que

comprime os tecidos e oclui o suprimento sanguíneo. A pressão é

sempre maior próximo do osso onde o dano inicial ocorre. ( II )

Contaminação Termo utilizado para defenir crescimento, divisão ou persistência

de número relativamente baixo de microorganismos sem

capacidade de provocar atraso na cicatrização. ( V )

85

Contracção da

ferida Processo que decorre no leito da ferida á medida que os tecidos

se multiplicam e em que ocorre uma migração das células

epiteliais á superfície. Requer uma mistura de fibrina e

fibronectina para que elas migrem livremente a uma velocidade

de 0.5mm/dia, levando a que os miofibroblastos se contraiam,

aproximando os topos da ferida. ( VIII )

Contusão Ferida Traumática com as características específicas: Lesão do

tecido corporal superficial e o que lhe está subjacente, lesão

tecidular irregular em forma de estrela, alteração da coloração da

pele exterior que evolui de preto e azul para verde e amarelo,

associada a agressão física como soco ou queda.(CIPE)

Corte Ferida Traumática com as características específicas: Golpe

pequeno e fino, incisão de uma faca ou de outro instrumento

cortante.(CIPE)

Crosta Alteração secundária da pele, consistindo em sangue, soro ou pus

ressequidos. (III )

Deiscência Separação das camadas da pele numa ferida cirúrgica.( III )

Dermatite Denominação geral que cobre grande número de processos

patológicos da pele, geralmente de natureza inflamatória. ( I )

Derme A camada profunda da pele sob a epiderme, formada por tecido

conjuntivo rico em fibras. ( I )

Desbridamento Técnica de limpeza de uma ferida para remoção de todo o

material estranho, tecido desvitalizado ou necrótico, nela contida.

( II )

Desbridamento

autolítico Método de retirada de tecido necrótico que se produz através da

conjugação de três factores: hidratação da ferida, fibrinólise e a

acção enzimática a nível dos lipossomas e dos produtos

derivados da flora bacteriana presente no leito da ferida.

Desbridamento

biológico Método de retirada de tecido necrotico feito através da colocação

de larvas no leito da ferida.

Desbridamento

cirúrgico Método de retirada de tecido necrótico ou desvitalizado do leito

da ferida utilizando bisturi ou tesoura.

Desbridamento

mecânico Método de retirada de tecido necrótico em que uma gaze é

saturada em solução salina e colocada no leito da ferida onde

permanece até secar, após o que é removida sendo o tecido

necrótico aderente assim retirado bem como o viável; ou por

aplicação de jactos de água .

Desbridamento

químico Método de retirada de tecido necrótico através de agentes

químicos que destroem os tecidos.

Desbridamento

enzimático Método de retirada de tecido necrótico pela acção da enzima

estreptoquinase com acção trombolitica actuando sobre um

substrato de fibrina que activa uma enzima fibrinolitica do soro

humano que quebra o trombo, por seu lado a estreptodornase

liquifaz as nucleoproteinas viscosas de puz ou células mortas.

Desinfectante Substância química utilizada para destruir ou inactivar

microorganismos patogénicos em materiais inertes. ( VI )

86

Dor Experiência emocional ou sensorial desagradável associada a

lesões tecidulares reais ou potenciais ou descritas em termos

dessa lesão. (V)

Percepção com as características

específicas: Aumento de sensação

corporal desconfortável, referência

subjectiva de sofrimento, expressão facial

característica, alteração do tónus

muscular, comportamento de auto-

protecção, limitação do foco de atenção,

alteração da percepção do tempo, fuga do

contacto social, compromisso do processo

de pensamento, comportamento de

distracção, inquietação e perda de apetite.

Dor Artrítica

Dor Musculo-Esquelética com as

características específicas: Sensação de

dor com origem numa situação

inflamatória de articulações tumefactas;

esta sensação é habitualmente referida

como uma dor flutuante, intermitente,

surda, aguda e pulsátil, durante a

actividade, períodos de repouso e

imobilidade. Dor cutânea

Dor com as características específicas:

Sensação de dor com origem no tecido

que reveste o corpo, associada a

inflamação, queimadura, traumatismo e

doença de pele; a dor na pele e nos

tecidos, é habitualmente referida como

limitada a uma sensação aguda de picada

intensa, de ardor, corte, e de sensação de

queimadura mas sem sinais de resposta

automática ou de irradiação de dor a

outras áreas do corpo.

Dor de fundo Dor que se sente em repouso, quando não há manipulação da

ferida.

Dor eruptiva Dor incidental.

Dor Fantasma

Dor Neurogénica com as características

específicas: Sensação de dor numa parte

do corpo ou órgão que foi removido,

como na amputação; as sensações de dor

antes da intervenção predispõem para

sensações de dor fantasma depois da

intervenção; esta sensação é

habitualmente referida como pruriginosa,

de contracção, atroz, torturante e

insuportável. Dor incidental Aquela que ocorre durante as actividades relacionadas com o

movimento, por ex: deslocação do penso ou tosse.

Dor Isquémica

Dor Vascular com as características

específicas: Sensação de dor com origem

na redução da irrigação sanguínea

periférica, associada a doença vascular

periférica, diminuição do fluxo sanguíneo

provocada por constrição por aparelhos

ortopédicos ou outros objectos

compressores, por insuficiente aporte

sanguíneo como nas doenças arteriais

oclusivas, e por traumatismo cirúrgico. A

dor isquémica é muitas vezes descrita

como intensa e atroz.

87

Dor Muscular



dor com origem em tensões e esforços

musculares associados ao exercício,

infecções e doença musculo-esqueléticas;

sensação habitualmente referida como

uma cãibra, uma dor compressiva e

pulsátil, muitas vezes acompanhada de

dor irradiada.

Dor Músculo-

esquelética


Sensação de dor com origem nos

músculos, articulações ósseas ou dentes;

esta sensação é habitualmente referida

como profunda, maciça e surda, activada

pelos movimentos de partes do corpo ou

de todo o corpo, mas presente também

nos períodos de repouso.

Dor Neurogénica


Sensações de dor com origem em lesões

que afectam os nervos periféricos;

sensação habitualmente referida como

uma dor tipo picada ou formigueiro,

acompanhada por perturbações das

sensações; a dor neurogénica com origem

em lesões dos nervos principais surge

associada a intervenções cirúrgicas ou a

lesão cerebral; a dor neurogénica é

habitualmente referida como penetrante,

perfurante, cortante, tipo queimadura,

atroz ou torturante.

Dor neuropática Resposta inadequada provocada por uma lesão primária ou por

uma disfunção do sistema nervoso.

Dor nociceptiva Resposta apropriada a um estímulo doloroso.

Dor Oncológica


Sensações concomitantes de dores agudas

e crónicas com diferentes níveis de

intensidade, associadas à disseminação

invasiva de células cancerígenas no

corpo; consequência do tratamento do

cancro como a quimioterapia ou

condições relacionadas com o cancro,

como dor por ferida; a dor oncológica é

habitualmente referida como uma

sensação de dor imprecisa, ferindo, que

faz doer, assustadora ou insuportável,

com crises de dor intensa acompanhada

de dificuldade no sono, de irritabilidade,

depressão, sofrimento, isolamento,

desespero e de sensação de desamparo.

Dor Óssea



dor com origem no periósteo, fractura

impactada; a sensação é habitualmente

referida como profunda, surda, presente

nos períodos de repouso e durante a

imobilidade.

88

Dor por Ferida

Dor Cutânea com as características


numa ferida ou na periferia de uma ferida,

consoante a natureza desta; habitualmente

descrita como uma dor aguda, cortante e

lacerante, ou como uma dor embotada,

surda, incómoda, com hipersensibilidade,

a menos que a lesão tenha destruído as

terminações nervosas e sensações de dor.

Dor por Fractura

Dor Óssea com as características


em fracturas ósseas agudas, habitualmente

referida como aguda, cortante, com

sensação de calor, contundente, agravada

pelo movimento das fracturas; estas

sensações não se mantêm durante os

períodos de repouso ou quando se está

imóvel.

Dor Vascular


Sensação de dor com origem no sistema

vascular em consequência de dilatação ou

insuficiência vascular, habitualmente

referida como uma dor de compressão, de

esmagamento e de aperto.

Dor Visceral


Sensação de dor com origem nos

revestimentos dos órgãos como o

pericárdio, o periósteo, ou a mucosa

intestinal; a dor visceral pode ser mais ou

menos limitada, parecendo muitas vezes

originária de uma zona maior do que a

realmente afectada; esta sensação é

habitualmente referida como perfurante e

profunda, incómoda, como uma cólica

intensa associada a sensações de enjoo ou

asfixia.

Drogas

citotoxicas Aquelas que destroem celulas neoformadas e são importantes na

redução de tumores de crescimento rápido. Tambem tem a

capacidade para destruir celulas neoformadas não mutantes como

as que existem na cicatrização. Assim esta é retardada. ( I )

Eczema Dermatose inflamatória com formação de vesículas confluentes,

exsudatos e crostas, causando prurido. ( II )

Edema

Retenção de Líquidos com as

características específicas: Condição de

excessiva acumulação de líquidos

orgânicos nos espaços tecidulares;

retenção de líquidos com tumefacção dos

tecidos periféricos dos membros

inferiores na posição de pé, tumefacção

da região lombar na posição supina,

edema central acompanhado de respiração

superficial, alteração do padrão

respiratório ou sons respiratórios

anormais.

Enxerto cutâneo Transplante cirúrgico de uma porção de pele duma região para

outra e que se destina a cobrir uma lesão. ( III )

89

Enzimas

proteoliticas Moléculas proteicas que actuam no metabolismo celular

quebrando as proteínas. Algumas estão envolvidas na fase de

remodelação da cicatrização, sendo exemplo as

metaloproteinases da matriz celular. (I, II)

Epiderme A camada mais externa da pele acima da derme e que forma a

barreira primária do corpo face á invasão de microorganismos. ( I

)

Epidermólise Separação da epiderme das suas estruturas adjacentes usualmente

acompanhada por inflamação e formação de flictenas.( I )

Epitélio A camada de células que forma a epiderme da pele e a camada

superficial de membranas mucosas e serosas.( I )

Epitelização Ultima fase do processo de cicatrização. ( I )

Equimose Mancha cutânea violácia ou púrpura de origem hemorrágica. ( I )

Eritema

Processo do Sistema Tegumentar com as

características específicas: Erupção

cutânea de diferentes cores e

protuberâncias, edema local, urticária,

vesículas e prurido. Eritema

branqueável Área da pele avermelhada que fica temporáriamente branca ou

pálida à pressão momentânea.( IX )

Erosão dos

Tecidos

Integridade dos Tecidos com as

características específicas: Perda da

epiderme, expondo a papila dérmica. Escara Tecido duro necrótico resultando de oclusão de vasos

sanguíneos. ( II )

Escarectomia Dissecção da escara. ( III )

Escarotomia Incisão cirúrgica numa escara. ( III )

Escoriação

Ferida Traumática com as características

específicas: Abrasão do tecido da

superfície do corpo, pequenas áreas

hemorrágicas, pele dolorosa e magoada

até ficar coberta por uma crosta seca sero-

sanguinolenta; associada a lesão física por

traumatismo, a fricção contra uma

superfície dura ou a queimaduras

químicas. Esfacelo Matéria morta ou tecido necrosado separado do tecido viável ou

de uma ulceração. ( III )

Espumas Nome genérico utilizado para nomear materiais utilizados para

tratamento de feridas e que se apresentam com estruturas

multilaminares. A camada mais interna, que contacta

directamente com a superfície da ferida, é perfurada, a camada

intermédia é composta por uma espuma hidrocelular à base de

substâncias hidrofílicas com capacidade de absorção de

exsudados, e finalmente a camada mais externa é à base de

poliuretano sendo impermeável às bactérias mas permeável ao

vapor de água e ao oxigénio. ( III )

Estase venosa Quando o sangue que chega ás extremidades lá permanece por

imobilidade do individuo ou quando as válvulas das veias são

ineficazes e permitem que o sangue retorne para os membros

inferiores. ( III )

90

Exantema

Eritema com as características

específicas: Erupção cutânea de diferentes

cores e protuberâncias, calor, vermelhidão

pruriginosa e dor associada a doenças

infecciosas como por exemplo, a varicela,

sarampo e rubéola.

Exsudado Fluido seroso contendo proteínas de origem plasmática,

nomeadamente fibrina, de que também podem fazer parte células

inflamatórias (desenvolve-se como consequência do aumento da

permeabilidade vascular). ( III )

Factor de necrose

tumoral Uma citoquina gerada em qualquer foco de inflamação.( I )

Factores de

crescimento de

origem

plaquetária

São factores libertados dentro da ferida pelas plaquetas

destrutivas sendo mitogéneos e quimiotáxicos para os

fibroblastos.( I )

Fagocitos Células que têm a capacidade de ingerir bactérias, outras células

e partículas estranhas.( I )

Fagocitose Processo de ingestão celular de material sólido nomeadamente

células mortas, tecido necrótico e bactérias.( I )

Fasceíte

necrosante Infecção profunda na fáscia muscular. ( I )

Fáscia Membrana fibrosa que cobre, sustenta e separa os músculos. ( III

)

Febre

Termorregulação com as características

específicas: Elevação anormal da

temperatura corporal; alteração do centro

termorregulador do termostato interno,

associada a um aumento da frequência

respiratória, aumento da actividade

metabólica, taquicardia com pulso fraco

ou cheio e com ressalto, agitação, cefaleia

ou confusão; a subida rápida da febre é

acompanhada por calafrios, tremores,

arrepios, pele pálida e seca; a crise ou

queda da febre é acompanhada por pele

quente e ruborizada e de suor.

Ferida

Processo do Sistema Tegumentar com as

características específicas: Lesão tecidular

habitualmente associada a danos físicos

ou mecânicos; formação de crosta e

tunelização dos tecidos; drenagem serosa,

sanguinolenta, ou purulenta; eritema da

pele; edema; vesículas; pele circundante

macerada e anormal; aumento da

temperatura da pele; odor; sensibilidade

dolorosa aumentada em redor da ferida.

Ferida Aguda Interrupção na integridade da pele e tecidos subjacentes que

progride através do processo de cicatrização de forma atempada e

não complicada.( III )

91

Ferida Cirúrgica

Ferida com as características específicas:

Corte de tecido produzido por um

instrumento cirúrgico cortante, de modo a

criar uma abertura num espaço do corpo

ou num órgão, produzindo drenagem de

soro e sangue, que se espera que seja

limpa, i.e., sem mostrar quaisquer sinais

de infecção ou pus.

Ferida

contaminada

(Classe III)

Aquela que resulta de abertura de víscera com grande

derramamento de conteúdo, em que há presença de inflamação

não purulenta e onde ocorreu falha de técnica de asséptica.(VI)

Ferida Crónica Aquela que se desvia da sequência esperada do processo

cicatricial, quer em termos temporários, quer de aparência quer

de resposta a tratamento apropriado. (I)

Ferida limpa

(Classe I) Aquela que resulta de uma cirurgia realizada em local onde não

há infecção, nem inflamação, sem falhas técnicas de assépsia e

sem penetração em órgãos ocos. Incluem-se também na

categoria, as feridas que são fechadas por 1ª intenção com

aplicação de drenos fechados.(VI)

Ferida

limpa/contami

nada (Classe II)

Aquela que resulta de cirurgia onde há penetração em órgãos

ocos sob condições controladas, não havendo evidência de

infecção ou quebra da técnica asséptica.(VI)

Ferida suja ou

infectada (Classe

IV)

Aquela que resulta de cirurgia onde subsiste infecção clínica, que

envolve viscera préviamente perfurada ou onde está retido tecido

desvitalizado.( VI )

Ferida

Traumática


Solução de continuidade inesperada de

tecido na superfície do corpo, associada a

lesão mecânica devido a agressão ou

acidente; lesão irregular da pele, mucosa

ou tecido, tecido doloroso e magoado,

drenagem e perda de soro e sangue;

associada a tecido pouco limpo, sujo ou

infectado.

Fibrina Proteína filamentosa e elástica derivada do fibrinogénio pela

acção enzimática da trombina.(I)

Fibrinólise Processo de dissolução da fibrina por acção de um sistema de

enzimas proteoliticas.(I)

Fibroblastos Célula constituinte do tecido conjuntivo cuja função é sintetizar

as fibras estruturais.(I)

Fissura


Fenda ou rasgão do tecido de

revestimento da superfície do corpo,

acompanhada por diminuição da

elasticidade e capacidade de distensão da

pele, por marcas vermelhas de

estiramento através das quais se revela o

tecido da derme. Fístula Canal acidental que comunica com uma glândula ou uma

cavidade natural existindo saída de fluido. ( III )

Flictenas O resultado da separação da derme e da epiderme quando o

espaço entre as 2 camadas se enche de fluido; geralmente ocorre

a seguir a fricção, deslizamento ou doença.( III )

92

Flora Microorganismos que habitam a epiderme normalmente

denominada : comensal, residente e temporáriamente residente.

( I )

Força tensil A quantidade de pressão que pode ser aplicada sem quebra dos

tecidos.

Friável Que sangra com facilidade. ( II )

Função de

barreira Limite que existe entre dois meios (interno e externo), sendo no

nosso organismo efectuada através da pele.(III)

Gangrena Necrose ou morte do tecido em decorrente da irrigação sanguinea

deficiente ou ausente.(I)

Granulação Combinação complexa de tecidos vasculares neo-formados

(células endoteliais) e fibroblastos que se encontram debaixo

duma matriz celular de tecidos durante o processo de

cicatrização. ( I )

Hematoma

Processo de Perda Sanguínea com as

características específicas: Colecção e

acumulação de sangue retido dentro dos

tecidos, pele ou órgãos, associadas a

traumatismo ou hemostase incompleta

após intervenção cirúrgica, massa

palpável, dor ao toque, pele dolorosa com

coloração azul, esverdeado escuro ou

amarela. Heterólise Digestão enzimatica de uma celula ou tecido depois da sua morte

( I )

Hidrocolóides Nome genérico utilizado para nomear materiais utilizados para

tratamento de feridas.São constituídos geralmente por duas

camadas, uma interna (que contacta directamente com a ferida),

composta por substâncias hidrofilicas - carboximetilcelulose,

pectinas, gelatina - e uma externa à base de espuma ou filme de

poliuretano, oclusiva ou semipermeável aos gases, líquidos e

bactérias.( III )

Hidrofibras Nome genérico utilizado para nomear materiais utilizados para

tratamento de feridas.Compostas por fibras de

carboximetilcelulose, caracterizam-se por apresentarem um

mecanismo de absorção vertical, sendo o exsudado absorvido

para o interior da fibra, a qual se transforma num gel criando

dessa forma, um ambiente húmido favorável ao processo

cicatricial, sem no entanto macerar a pele circundante. A sua

capacidade de absorção é bastante elevada sendo cerca de 25

vezes superior ao seu peso.( III )

Hidrofilico Que tem afinidade, que absorve a água. ( I )

Hidrofobico Qye não tem afinidade, que é repelido pela água. ( I )

Hidrogel Genérico utilizado para nomear materiais utilizados para

tratamento de feridas, sendo um gel cujo meio de suspensão é a

água. ( III )

Hipergranulação Hiperpreenchimento do leito da ferida com tecido de granulação,

que limita o processo de epitelização normal, impedido o tecido

epitelial de migrar sobre a superfície. (III)

Incisão Ferida causada por objecto afiado, como bisturi ou tesoura,

causado durante uma cirurgia. (III)

Índice pressão

tornozelo-braço Cálculo da eficiência arterial usando ultrasons por Dopller. (III)

93

Infecção da ferida Termo utilizado para defenir o crescimento, invasão e

multiplicação microbiana, causando danos nos tecidos, no

sistema imunológico do hospedeiro e interrompendo a

cicatrização.( V )

Infecção

Processo Patológico com as

características específicas: Invasão do

corpo por microorganismos patogénicos

que se reproduzem e multiplicam,

causando doença por lesão celular local,

secreção de toxinas ou reacção antigénio-

anticorpo. Inflamação Reacção patológica que se estabelece após uma agressão

traumática, química ou microbiana ao organismo, e que se

caracteriza pelo aparecimento de sinais de Celsus. ( III )

Integrinas Receptores proteicos da membrana celular. ( I )

Laceração


específicas: Rasgo irregular, associado a

lesão intensa dos tecidos que chega a

ameaçar a vida com perda de sangue e

soro, e com risco de choque.

Leito da ferida Conjunto de estruturas e tecidos existentes no interior de uma

ferida/solução de continuidade e que englobam individualmente

ou no seu conjunto presença de tecido de granulação, fibrina,

necrose, osso, tendão e estruturas adjacentes. (XI)

Leucocitose Aumento do nº de leucocitos no sangue, geralmente causado pela

presença de infecção e habitualmente temporário. ( I )

Ligadura de

pasta de zinco Ligadura de algodão empregnada de oxido de zinco para o

tratamento de úlceras de perna (alerta para possíveis reacções de

hipersensibilidade).( III )

Linfócitos Célula presente no sangue e no tecido linfático. (I)

Lipossomas Particulas concêntricas e vedadas que se formam quando certas

substâncias lipídicas se encontram numa solução aquosa.( III )

Lise Desintegração das células ou dos tecidos pela destruição das suas

membranas.(I)

Loca Destruição dos tecidos em volta do perímetro da ferida sob pele

intacta, normalmente, envolve os tecidos subcutâneos e segue os

planos fasciais junto aos bordos da ferida. ( III )

Maceração


Abrasão extensa do tecido de

revestimento da superfície do corpo

associado à presença contínua de

humidade e de pele molhada.

Macrófagos Células dotadas de grande capacidade fagocitária

desempenhando papel importante nos mecanismos imunológicos

não específicos. Derivam dos monócitos do sangue ou de células

conjuntivas ou endoteliais.( I )

Maltodextrina Hidrato de carbono complexo, concebido a partir do amido de

milho, constituído por cadeias pequenas compostas por várias

moléculas de dextrose mantidas unidas por ligações de

hidrogénio fracas. Apresenta-se sob a forma de pó ou gel sendo

utilizado no tratamento de feridas. (VII)

94

Manchas de

hemosiderina Manchas acastanhadas que aparecem nas pernas devido a uma

drenagem crónica de células vermelhas sanguineas, no tecido

mole, sendo um sinal clássico de insuficiência venosa.( X )

Matriz de

colagéneo Conjunto de fibras de colagéneo cruzadas, existentes na derme,

que formam uma matriz complexa que actua como almofada para

os fibroblastos, vasos sanguineos e nervos. ( III )

Matriz

modeladora de

proteases

Substância que promove a regulação da actividade das enzimas

proteoliticas quer por retenção física quer por inibição mecânica.

(XII)

Matriz

extracelular Substância extracelular secretada localmente que se agrupa em

rede nos espaços em torno das células. È importante para as

interações célula a célula fornecendo-lhes um substrato para

aderirem e proliferarem, modulando diretamente a forma e

funções (consiste em água, glicosaminoglicanos -ác.hialurónico-

proteínas com colagéneo e elastina, fibronectina, vitronectina e

laminina).(III)

Monitorizar

Acção de determinar com as

características específicas: Escrutinar em

ocasiões repetidas ou regulares, alguém

ou alguma coisa.

Monócito Um dos cinco principais leucócitos (neutrófilos, eosinófilos,

basófilos e linfócitos) que fazem parte do sistema imunitário do

corpo humano. (I)

Necrose


específicas: Morte tecidular associada a

processo local inflamatório, infeccioso ou

maligno, ou a lesão mecânica dos tecidos;

os estádios, graduados de acordo com a

gravidade associada à duração da

ausência de oxigenação do tecido, vão

desde a pele pálida e branca acompanhada

de grande dor devida à afecção dos nervos

superficiais, até à necrose azul e negra da

pele e perda da sensação e da dor devida a

lesão dos nervos com alto risco de

infecção da ferida, perda do tecido lesado

e de partes do corpo.

Neutrófilos Células sanguineas que fazem parte do sistema imunitário do

corpo humano.(I)

Nitrato de prata Cáustico usado para a redução de hipergranulação (devido á sua

natureza cáustica não deve ser utilizado

indiscriminadamente).(III )

Nutrição Conjunto de processos pelos quais se utilizam os alimentos para

assegurar o metabolismo, crescimento, reprodução e demais

actividades biológicas. ( I )

Pasta de

cadexómero Compostos que libertam lentamente iodo para o interior da ferida

doseando-o ao longo de mais de 72h.( III )

Pectina Polímeros do acido galacturónico que existe como componente

do esqueleto intercelular junto com a celulose, em muitos tecidos

vegetais. (III)

Penso oclusivo Um tipo de cobertura impermeável ou semi-permeável que cobre

completamente uma ferida.(I)

95

Penso primário Um tipo de cobertura que é colocada em contacto imediato com

o leito da ferida. (III)

Penso secundário Um tipo de cobertura usada por cima de outra que já se encontra

em contacto com o leito da ferida. Usualmente usado para

segurar um penso primário providenciando a sua oclusão ou

capacidade de absorção adicional. (III)

Plaquetas Células encontradas no sangue que contém grânulos e que são

libertados a seguir a uma lesão, para iniciar a cascata da

coagulação (células anucleadas são responsáveis pelos PDGF).

(I)

Plasminogéneo Pró-enzima da plasmina que promove a fibrinólise e a migração

celular durante o processo normal de cicatrização. (III)

Polímero Película composta por cadeias de moléulas que podem ser

aplicadas no tratamento de feridas. (XI)

Polimorfo-

nuclear Leucócitos com núcleo multilobado e citoplasma rico em

lissosomas. ( I )

Polissacarideo Substância hidrolizável que se transforma num acúçar simples.

( I )

Preparação do

leito da ferida Termo usado para as medidas clínicas necessárias destinadas a

remover as barreiras á cicatrização, o que envolve entre outros: o

controlo do exsudado, a remoção de tecido não viável e o

controlo da infecção.( II )

Primeira intenção Também conhecido como cicatrização por primeira intenção.

Processo de cicatrização que ocorre numa ferida com topos feitos

por incisão de bisturi e em que aqueles foram aproximados.

Entre as 24h-48h a epiderme terá fechado e a cicatrização

continuará debaixo da superfície. (III)

Prostaglandinas Um grupo de ácidos graxos cíclicos, existentes em todas as

membranas celulares, e que são um dos promotores do processo

inflamatório. (I)

Proteases Enzimas que quebram ligações peptídicas entre os aminoácidos

das proteinas (proteinases, peptidases, ou enzimas proteolíticas).

(I)

Proteínas Moléculas complexas, constituídas por cadeias longas de

aminoácidos juntos por ligações peptídicas. (I)

Pus Produto resultante da infecção. Contém abundante nºde

leucócitos polimorfonucleares, elementos tecidulares liquefeitos

por enzimas e pelo desbridamento celular, variando a sua

natureza com o tipo de microorganismos presentes. (II)

96

Queimadura


específicas: Rotura e perda da camada

exterior do tecido da superfície do corpo

ou das camadas mais profundas, devida a

lesões pelo calor resultantes de exposição

a agentes térmicos, químicos, eléctricos

ou radioactivos; caracterizada por

coagulação das proteínas das células,

aumento do metabolismo, perda da

reserva de nutrientes nos músculos e no

tecido adiposo, perda de proteínas e

compostos azotados, por grande dor,

desconforto e stresse, com risco de

choque e com risco de vida; necrose dos

tecidos, infecção da ferida, contracturas,

escara hipotrófica com rigidez por

espessamento, em que o doente fica

profundamente desfigurado; Queimadura

de 1º grau, 2º grau e 3º grau.

Quelar Reter (III)

Queratina Proteína produzida pelos queratinócitos da pele com o objectivo

de impermeabilização e protecção contra o meio exterior.(I)

Queratinócito São células diferenciadas do tecido epitelial. ( III )

Quimiotáxia Processo de locomoção de células em direção a um gradiente

químico. ( III )

Retalho Tecido enxertado que pode incluir pele e tecido celular

subcutâneo, músculo com ou sem pele subjacente, ou osso com

ou sem os tecidos que originalmente o revestiam.( III )

Sépsis A presença de organismos patogénicos no sangue ou tecidos. (I)

Sinus tractus Canal que surge da separação dos planos fasciais, podendo

atingir órgãos ou outras estruturas muito para além da zona

abrangida pela ferida cutânea. ( III )

Solução de

Ringer Solução isotónica que contém iões de Ca2+,K+,Na+ e Cl-. Usada

algumas vezes para restabelecer o balanço electrolítico é também

utilizada na limpeza de feridas. (III)

Sucralfato É um sal utilizado para tratar e prevenir o aparecimento de

úlceras no duodeno. (III)

Sulfadiazina de

prata Esterificação química de prata com sulfonamida de que resulta

um agente para uso tópico. (III)

Tecido Cicatricial

Tecido Corporal com as características

específicas: Tecido contraído, firme,

avascular e pálido, na superfície do corpo,

com diminuição da elasticidade da pele

associada a prévia solução de

continuidade e cicatrização da pele.

Tecido conectivo Termo geral usado para referir tecido derivado da mesoderme.

Rico em componentes extracelulares da matrix, rodeia e suporta

tecidos e orgãos altamente organizados. Tem uma grande força

tensil dada pelo colagéneo.( I )

Tecido

desvitalizado Tecido inviável.( I )

97

Terapia

Compressiva Tratamento para as úlceras venosas que aumenta o retorno

venoso, permitindo aos tecidos das extremidades inferiores

recuperar do efeito da hipertensão venosa. ( I ; II )

Terapia por

vácuo (VAC) Processo em que uma ferida é completamente ocluída com um

filme aderente e onde é aplicada sucção entre 120-125 mmHg de

forma contínua ou intermitente. Bactérias e exsudado são

removidos do leito da ferida para um recipiente colector da

sucção. ( II )

Tolerância

tecidular A quantidade de pressão que um indivíduo tolera antes de ocorrer

oclusão capilar. Pode ser reduzida por muitos factores: baixa

pressão sanguínea, má nutrição, pressão continua, etc. ( I )

Triade de

Virchow Conjunto de factores divididos em três categorias que promovem

a formação de trombos: alterações na composição do sangue,

alterações do fluxo sanguíneo, alterações na superfície interna do

vaso sanguíneo.( II )

Trombina Proteinase encontrada no sangue sob forma de uma proenzima, a

protombina, que quando activada cataliza a transformação do

fibrinógenio em fribrina. ( I )

Úlcera


Ferida aberta ou lesão, perda da camada

mais profunda de tecido, lesão

circunscrita semelhante a uma loca, com

diminuição do aporte sanguíneo, tecido de

granulação vermelho, necrose do tecido

celular subcutâneo, odor da ferida,

sensibilidade em redor da periferia, dor,

crosta de tecido inflamado e necrótico

associado a um processo inflamatório,

infeccioso ou maligno.

Úlcera Arterial

Úlcera com as características específicas:

Lesão circunscrita semelhante a uma loca,

normalmente situada no calcanhar,

maléolos ou dedos do pé, pele em torno

da ferida pálida ou púrpura escura, úlcera

serosa com zonas de necrose amarelas e

pretas, exposição de tendões, pés frios,

forte dor na ferida e dor ao andar e em

repouso; associada a insuficiência arterial.

Úlcera de perna Ferida que se desenvolve na extremidade dos membros inferiores

(pé e perna) e de evolução crónica, podendo ser de diversas

etiologias. ( III )

Úlcera de Pressão


Dano, inflamação ou ferida da pele ou

estruturas subjacentes como resultado da

compressão tecidular e perfusão

inadequada.

98

Úlcera Venosa


Lesão circunscrita semelhante a uma loca,

normalmente situada na perna, acima do

maléolo, com edema e pele seca em torno

da ferida, com descamação acastanhada,

descoloração, lipodermatosclerose, atrofia

da pele, exantema, dor e dor na ferida,

associada a insuficiência venosa crónica,

lesão dos retalhos venosos e diminuição

do retorno do sangue venoso dos

membros inferiores para o tronco.

Veias varicosas As que resultam de válvulas danificadas devido a trombose

venosa profunda ou a longos períodos de permanência em pé. A

subsistência de uma tendência familiar para uma menor

qualidade das válvulas semilunares que permitem que o refluxo

do sangue desça pela veia distendendo o lumen distal é comum.

(I)

Virulencia Microorganismos que provocam efeitos patológicos no

organismo.(I)

Zaragatoa Colheita de exsudado destinado ao diagnóstico microbiológico.

(II)

Zinco (Zn) Mineral imprescindível para a cicatrização, é um co-factor na

formação do colagénio sendo um componente de muitos sistemas

como por exemplo o sistema imunológico (necessidades

nutricionais recomendadas 7-9 mg/dia). (II)

99

ANEXO 3

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Quando o organismo sofre uma agressão, seja de que tipo for, (calor, trauma, cirurgia, isquemia, infecção,

química, autoimune) origina uma ferida e desencadeia uma resposta metabólica, iniciando assim o processo

de restauração da integridade celular – cicatrização.

A cicatrização pode fazer-se através da produção de tecido igual – regeneração - ou por tecido conectivo –

fibroplasia ou fibrose

Existem três tipos de cicatrização:

Por 1ª intenção – quando se aproximam os bordos e se suturam

Por 2ª intenção diferida – quando se aproximam os bordos, se passam os fios ficando soltos e deixando

algo entre os bordos que impeça a sua aderência, de forma a permitir a drenagem de fluidos. Assim que

deixar de drenar, retira-se o produto que está a separar os bordos, aproximam-se, apertam-se os pontos e

deixa-se cicatrizar como se fosse por 1ª intenção.

Por 2ª intenção – quando os tecidos crescem até preencher todo o espaço.

O processo de cicatrização desenvolve-se, sob o ponto de vista sistémico, em três fases: fase inicial/aguda,

fase catabólica e fase anabólica. Localmente, faz-se em quatro fases: fase de hemostase/inflamação, fase

destrutiva, fase proliferativa e fase de maturação.

FASE 1 - Duração – 0 a 3 dias

Resposta sistémica – Fase inicial / aguda

Assim que o organismo sofre uma lesão, por estimulação do Sistema Nervoso Autónomo – SNA -

gera-se, de imediato, uma resposta sistémica para parar a hemorragia. Por um lado a vasoconstrição,

AG

RE

SS

ÃO

F

ER

IDA

LOCAL

Hemostase /

Inflamação

Fase

Destrutiva

Fase

Proliferativa

Fase de

Maturação

CIC

AT

RIZ

AÇ

ÃO

CO

MP

LE

TA

Fase

Inicial/Aguda

Fase

Catabólica

Fase

Anabólica

SISTÉMICO

1 2 3 4

100

por outro, a manutenção do equilíbrio hidro-electrolítico, através da libertação da Hormona Anti

Diurética – ADH -, da aldosterona, da renina e da angiotensina.

Resposta local – Fase de hemostase e inflamatória

Estes dois fenómenos decorrem praticamente, em simultâneo.

Hemostase

Ao serem lesados, os vasos sanguíneos libertam colagénio que, juntamente, com o Factor de

Necrose Tumoral – TNF – e do Óxido Nítrico – NO – resultantes da lesão celular, favorecem a

adesão plaquetária ao próprio vaso. A vasoconstrição resultante da resposta do SNA, juntamente,

com a Serotonina Plaquetária, contribui, temporariamente, para reduzirem as perdas sanguíneas.

Simultaneamente, como resultado do contacto do colagénio com as plaquetas, desencadeia-se a

cascata da coagulação até à formação do coágulo, cuja matriz de fibrina reforça a agregação

plaquetária.

Depois da hemorragia controlada, por acção do plasminogénio, dá-se a Fibrinólise que tem como

função dissolver a matriz de fibrina do coágulo.

Inflamação

A resposta inflamatória, que se inicia cerca de 4 horas após a lesão, é desencadeada e vai-se

desenrolando ao longo do tempo, devido à intervenção de vários factores e fenómenos como

resposta à agregação tecidular.

As células lesadas libertam histamina e outros mediadores, tais como algumas citoquinas, o TNF, a

Substância P, responsáveis pela presença dos sinais de Celsus – calor, rubor, tumor e dor – que

caracterizam esta fase.

Também como resposta à agressão tecidular, há uma vasodilatação, com alteração da

permeabilidade normal dos pequenos vasos, na área da agressão, havendo passagem de fluidos,

proteínas e células do sangue para o espaço intersticial ou para as cavidades do corpo já existentes

ou daquelas que resultaram da própria agressão. Forma-se, assim, o exsudado na ferida, necessário

para sua cicatrização, desde que não seja excessivo.

Os neutrófilos, atraídos em grande quantidade ao local da ferida, são a primeira linha de defesa

contra a infecção, devido às suas características fagocitárias.

As plaquetas, para além do importante papel que desempenham no processo de hemostase, libertam

ainda, uma citoquina, o Factor de Crescimento de Origem Plaquetária – PDGF – indispensável para

o crescimento de novos vasos – angiogénese – e de novo tecido.


Resposta sistémica - Fase catabólica

A libertação de adrenalina, noradrenalina e dopamina, por estimulação do Sistema Nervoso

Simpático – SNS – para além de assegurarem a manutenção do fluxo sanguíneo nos orgãos vitais,

estimulam, também, a glicogenólise no fígado e no sistema músculo-esquelético, bem como, na

mobilização das gorduras.

O eixo hipotálamo – hipófise – suprarrenal, estimula a secreção de cortisol, que por sua vez, vai

estimular a glicogenólise, a gliconeogénese e o catabolismo proteico.

101

Uma das características mais importantes da resposta metabólica é a síntese hepática das chamadas

Proteínas de Fase Aguda - APP’s -, em resposta à estimulação desencadeada por citoquinas, as

Interleucinas 1 e 6 - IL-1 e IL-6. A mais conhecida é Proteína-C-reactiva, cujo papel exacto é ainda

incerto.

Resposta local – Fase destrutiva

Nesta fase é de primordial importância o papel dos macrófagos.

Eles começam, juntamente com os neutrófilos, por destruir a necrose, os tecidos desvitalizados, a

fibrina excessiva, os detritos celulares e as bactérias presentes no leito da ferida.

Por outro lado, os macrófagos produzem também, citoquinas:

- Os factores de crescimento, indispensáveis na formação dos fibroblastos, na síntese do colagénio

proteico estrutural e no processo de angiogénese.

- A Interleucina 1, responsável, localmente, pela adesão tecidular e pela atracção dos linfócitos e,

sistemicamente, é responsável pela indução hepática das APP’s e pela estimulação da produção de

ACTH e cortisol.


Resposta sistémica - Fase catabólica

Nesta fase, prosseguem os fenómenos metabólicos iniciados na fase anterior.

A glicose, os aminoácidos, as vitaminas e os sais minerais, que contribuem para a formação do

tecido de granulação, têm agora um papel ainda mais relevante, daí a necessidade de se fazer uma

avaliação nutricional mais rigorosa.

Um estímulo muito poderoso e importante para os mecanismos responsáveis pelo catabolismo é a

Dor, logo, uma analgesia deficiente pode inibir ou diminuir a acção desses mecanismos

contribuindo, assim, para um atraso da cicatrização.

Resposta local – Fase proliferativa

A actividade plaquetária na Fase 1 e a actividade macrofágica desencadeada na Fase 2, são as

responsáveis pela produção de factores de crescimento necessários para aumentar, não só, o número

de fibroblastos e de outras células no local da ferida, mas também, pela estimulação da sua

actividade. Vão-se formando, também, novos vasos no leito da ferida.

Os sinais inflamatórios vão desaparecendo.

O coágulo de fibrina, organizado na Fase 1, é removido, à medida que os novos capilares vão trans-

portando as enzimas necessárias.

Aparece o tecido de granulação, cujas células são suportadas pela Matriz Extra-Celular - ECM –

composta por vários elementos necessários para um bom desenrolar do processo de cicatrização.

Entre outros, encontramos as Proteínas Solúveis que desempenham um importante papel na

comunicação intercelular e as Integrinas que são responsáveis pela orientação das células, dos vasos

e dos músculos.

102

Para que haja uma normal replicação celular é necessário um perfeito equilíbrio entre os factores de

crescimento e os factores inibidores de crescimento.

FASE 4 - Duração – 3 a 8 semanas

Resposta sistémica - Fase anabólica

Nesta fase o organismo vai repor as suas reservas. Para isto é necessária a intervenção de

mecanismos hormonais reguladores, da acção da insulina, da hormona de crescimento e das

hormonas tiróideias.

Resposta local – Fase de maturação

Nesta fase, assistimos a uma progressiva diminuição da vascularização do tecido de cicatriz,

conforme a angiogénese vai sendo inibida, até que a epitelização esteja completa.

As fibras de colagénio e do tecido conectivo reorganizam-se aumentando a resistência à tracção da

cicatriz.

Resultante da acção dos miofibroblastos, dá-se a contracção do tecido de suporte.

103

ANEXO 4

FACTORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO

FACTORES INTRÍNSECOS

IDADE:

Patologias associadas

Velocidade metabólica das células mais lenta

Riscos de desnutrição

Circulação menos eficiente - oxigenação

Risco de infecção aumentado

DESNUTRIÇÃO / DESIDRATAÇÃO:

Aumenta a possibilidade de infecção

Atrasa a cicatrização por falta de nutrientes

Associada à depressão dos mecanismos de defesa imunológica

Favorece o desenvolvimento de Úlceras de Pressão

INFECÇÃO:

Aumento do ritmo metabólico provocado pela dor e pelo aumento de temperatura

Inibe a produção dos fibroblastos devido ao aumento da temperatura

Provoca destruição de glóbulos brancos

Aumenta a resposta inflamatória

Inibe a capacidade dos fibroblastos produzirem colagénio

A elevada exsudação leva a uma perda constante das proteínas

DOR, ANSIEDADE E STRESS:

Estimulam a libertação de adrenalina

A adrenalina aumenta a secreção de ACTH (regula a produção de glicocorticóides, cortisol e

hidrocortisona)

Os glicocorticóides deslocam as reservas de açúcar do corpo elevando a sua taxa no sangue

Eles provocam uma redução da mobilidade dos granulócitos e dos macrófagos, impedindo a sua

migração para a ferida

Isto deprime o sistema imunológico e diminui a resposta inflamatória

Os glicocorticóides aumentam a quebra das proteínas e a excreção de nitrogénio o que provoca a

inibição da regeneração das células endoteliais e retardam a síntese do colagénio

A dor, a ansiedade e o stress aumentam o risco de infecção

104

DOENÇAS CARDIO-RESPIRATÓRIAS :

A circulação debilitada reduz a perfusão do tecido o que retarda a circulação e aumenta o risco de

infecção

Uma circulação dificiente não assegura um aporte de O2 e nutricional adequado

Isto debilita o metabolismo e a velocidade de crescimento

DIABETES :

A hiperglicemia provoca uma resposta inflamatória e uma redução na quantidade de macrófagos.

Consequentemente, há um risco maior de infecção e de deficiente cicatrização.

ANEMIA - Se não existem glóbulos vermelhos suficientes, não se consegue assegurar uma chegada de

oxigénio e nutrientes ao local da ferida capaz de dar continuidade ao processo de cicatrização

DEFESAS IMUNOLÓGICAS DIMINUIDAS - Um doente imunodeprimido fica mais vulnerável e

como tal aumenta o risco de infecção

FACTORES EXTRÍNSECOS

- Hipóxia

- Desidratação

- Exsudação excessiva

- Temperatura

- Tecido necrótico

- Material estranho

- Hematoma

- Trauma recorrente

106

ANEXO 5

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON

CONDIÇÃO FÍSICA ESTADO MENTAL

ACTIVIDADE

MOBILIDADE

INCONTINÊNCIA

TOTAL DE PONTOS

Bom

4 pontos

Alerta

4

Deambula

4

Total

4

Não

4

Regular 3 pontos

Apático 3

Caminha C/ Ajuda 3

Ligeiramente 3

Ocasionalmente 3

Mau 2 pontos

Confuso 2

Limitado à cadeira 2

Muito limitada

2

Usualmente urina 2

Muito Mau 1 ponto

Estupor 1

Acamado 1

Imóvel 1

Dupla 1

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW

Constituição Peso / Altura

Sexo

Apetite

Tipo de Pele

Mobilidade

Normal 0

Masculino 1 Feminino 2

Normal 0

Saudável 0

Total 0

Acima da Média

1

Idade

Diminuído 1

Fina – Tipo folha de papel 1

Nervoso 1

Obeso 2

14 – 49 1

SNG – só líquidos 2

Seca 1

Apático 2

Abaixo da Média 3

50 – 64 2

NBM – Anorético 3

Edematosa 1

Restrita 3

65 – 74 3

Viscosa 1

Inerte / Tracção 4

75 – 84 4

Descorada 2

Preso à cadeira de rodas 5

> 85 5

Quebradiça 3

Débito Neurológico

Continência

Riscos especiais / Má nutrição tecidular

Grande cirurgia / Trauma

Medicação

MS – Paraplégia 4-6

Normal 0

Caquexia Terminal 8

Ortopédica abaixo da cintura / espinha dorsal

5

Esteróides 4

Inconti. Ocasional 1

Insuficiência Cardíaca 5

Na mesa de operações 2 horas

5

Citoóxicos 4

Cateter Incontinência 2

Dça. Vascular Periférica 5

Anti-inflamatórios 4

Incontinência Dupla 3

Anemia 2

Fumo 1

PONTUAÇÃO: Médio Risco > 10 pontos Alto Risco > 15 pontos

107

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE BRADEN

Pontos

Percepção Sensorial Capacidade de reacção significativa ao desconforto.

1. Completamente limitada: Não reage a estímulos dolorosos ( não geme, não se retrai nem se agarra a nada) devido a um nível reduzido de consciência ou à sedação

ou capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo.

2. Muito Limitada: Reage unicamente a estímulos dolorosos. Não consegue comunicar o desconforto, excepto através de gemidos ou inquietação

ou tem uma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.

3. Ligeiramente limitada: Obedece a instruções verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição

ou tem alguma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.

4. Nenhuma Limitação: Obedece a instruções verbais. Não apresente défice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto

Humidade Nível de exposição da pele à humidade

1. Pele completamente húmida:

A pele mantém-se sempre húmida devido à sudorese, urina, etc. É detectada humidade sempre que o doente é deslocado ou virado.

2. Pele muito húmida: A pele está frequentemente, mas nem sempre, húmida. Os lençóis têm de ser mudados pelo menos uma vez por turno.

3. Pele ocasionalmente húmida:

A pele está por vezes húmida, exigindo uma muda adicional de lençóis aproximadamente uma vez por turno.

4. Pele raramente húmida: A pele está geralmente seca;os lençóis só têm que ser mudados nos intervalos habituais.

Actividade Nível de actividade física.

1. Acamado: O doente está confinado à cama

2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. Não pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas.

3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distâncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado.

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o período em que está acordado

Mobilidade Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo.

1. Completamente imobilizado:

Não faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades com ajuda.

2. Muito limitado: Ocasionalmente muda ligeiramente a posição do corpo ou das extremidades, mas não é capaz de fazer mudanças frequentes ou significativas sozinho.

3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alterações de posição do corpo e das extremidades sem ajuda.

4. Nenhuma limitação: Faz grandes ou frequentes alterações de posição do corpo sem ajuda.

Nutrição Alimentação habitual

1. Muito pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais que 1/3 da comida que lhe é oferecida. Come diariamente 2 refeições, ou menos, de proteínas (carne ou lacticínios). Ingere poucos líquidos. Não toma um suplemento dietético

ou está em jejum e/ou a dieta líquida ou a soros durante mais de cinco dias.

2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas ½ da comida que lhe é oferecida.A ingestão de proteínas consiste unicamente em três refeições diárias de carne ou lacticínios.Ocasionalmente toma um suplemento dietético

ou recebe menos que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda.

3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeições. Faz quatro refeições diárias de proteínas (carne, peixe, lacticínios). Por vezes recusa uma refeição mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido

ou é alimentado por sonda ou num regime de nutrição parentérica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais.

4. Excelente: Come a maior parte das refeições na integra. Nunca recusa uma refeição. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeições (carne, peixe, lacticínios). Come ocasionalmente entre as refeições. Não requer suplementos.

Fricção e Forças de deslizamento

1. Problema: Requer uma ajuda moderada a máxima para se movimentar. É impossível levantar o doente completamente sem deslizar contra os lençóis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda máxima. Espasticidade, contraturas ou agitação leva a fricção quase constante.

2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda máxima. É provável, que durante uma movimentação, a pele deslize de alguma forma contra os lençóis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantém uma posição relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente desce.

3. Nenhum problema Mexe-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudança de posição. Mantém uma correcta posição na cama ou cadeira. Nota: quanta mais baixa for a pontuação, maior será o potencial para desnvolver uma úlcera de pressão.

PONTUAÇÃO: Baixo risco: > OU = 16 Médio risco: 11 a 16 Ato risco: < a 11

108

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE RISCO DO PÉ DIABÉTICO

CATEGORIA DE

RISCO

SINAIS E SINTOMAS

FREQUÊNCIA

0

Sem neuropatia sensitiva

1 x por ano

1

Com neuropatia sensitiva

6/6 meses

2

Com neuropatia sensitiva com sinais de doença

vascular periférica e/ou deformidade do pé

3/3 meses

3

Úlcera prévia

1/1 a 3/3 meses

109

ANEXO 6

ESCALAS DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

AVALIAÇÃO COGNITIVA

- Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer (SPMSQ)

- Global Deterioration Scale (GDS)

- Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE)

- Mental Status Questionnaire de Kahn (MSQ)

AVALIAÇÃO AFECTIVA / EMOCIONAL

- Rating Scale for Depression de Hamilton

- Escala de Zung

- Geriatric Depression Scale de Yessavage (GDS)

- Escala de Ansiedade e Depressão de Golberg

AVALIAÇÃO SOCIAL

- Older Americans Resources and Services (OARS)

110

APÊNDICE 7

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA

NOTTINGHAM HEALTH PROFILE (NHP)

Para trabalhos em doentes com feridas crónicas tem sido utilizado este instrumento (Hunt et al, 1986).

È um questionário simples que requer respostas do tipo “sim” e “não” a um conjunto de 38 questões acerca

da sua vida. As respostas “sim” são pesadas de acordo com a sua relativa importância e combinada em 6

subpontuações que descrevem a vida do doente. Os valores atribuídos são de 0 significando sem problema

de saúde a 100 atribuindo-se-lhe uma interferência máxima. O questionário tem a vantagem de ser simples

e rápido de usar mas requer alguma prática em avaliar as respostas e combiná-las com os resultados finais.

THE SICKNESS-IMPACT PROFILE (SIP)

Este instrumento foi desenvolvido como um questionário de auto-análise, em que é pedido aos indivíduos

para escolherem as afirmações que eles sentem serem verdadeiras acerca de si mesmos (Bergner et al,

1981).

Tal como o NHP, os resultados são avaliados e combinados para obtenção de um total em cada sub-

pontuação. Leva 20-30 minutos a responder o que o torna menos funcional quando existe um maior

número de indivíduos a avaliar.

THE SHORT FORM 36 (SF-36)

Sendo relativamente novo, compacta 36 questões simples á cerca de saúde e estilo de vida (Ware et al,

1993).

Apesar dos resultados transformados terem um alcance similar ao NHP, a escala é inversa, atribuindo 0

como a máxima interferência e 100 qdo não há interferência de problemas de saúde. Trata-se de um bom

instrumento, embora possa haver outros que devam ser considerados e mais úteis no caso de doenças

específicas.

3 QUESTIONARIOS COMUMENTE USADOS PARA AVALIAÇÃO DE SAÚDE/QUALIDADE DE

VIDA (HRQol)

NHP (Hunt et al, 1986) SIP (Bergner et al, 1981) SF 36 (Ware et al, 1993)

Nº de questões : 38 136 36

Result. reacções emocionais sono/descanço papel funcionamento

dor comer papel físico

isolamento social trabalho dor física

sono home management saúde geral

nível energia divertimento vitalidade

mobilidade física deambulação funcionameto social

mobilidade papel emocional

auto cuidado saúde mental

interacção social

comportamento alerta

comportamento emocional

comunicação

111

ANEXO 8

PAPEL DOS NUTRIENTES NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

NUTRIENTES

PAPEL DESEMPENHADO NA CICATRIZAÇÃO

PROTEÍNAS

(20% a 25% das calorias diárias)

Resposta imunológica, fagocitose, angiogénese, proliferação dos

fibroblastos, reparação e síntese de enzimas envolvidas na cicatrização,

multiplicação celular e síntese do colagénio e tecido conectivo.

HIDRATOS

DE CARBONO


Fornecem energia para a função dos leucócitos, macrófagos e

fibroblastos e para a preservação das proteínas.

GORDURA


Provisão de energia, formação de novas células, formação de organelos

intracelulares e dissolve as vitaminas lipossolúveis

VITAMINA A

Síntese e ligação cruzada do colagénio, aumento da angiogénese,

síntese das gilcoproteínas e dos proteoglicanos, resistência da ferida à

tracção, resposta inflamatória, epitelização e encerramento da ferida.

VITAMINAS DO COMPLEXO

B

Resposta imunológica, ligação cruzada do colagénio resistência da

ferida à tracção, síntese das proteínas, gorduras e hidratos de carbono.

VITAMINA C Síntese do colagénio, resistência da ferida à tracção, função dos

neutrófilos, migração dos macrófagos, resposta imunológica e

integridade da parede dos capilares e possui um efeito anti-oxidante.

VITAMINA D Metabolismo do cálcio para a formação, mineralização e manutenção

óssea.

VITAMINA E Antioxidante, metabolismo lipídico normal e síntese do colagénio,

prevenção da oxidação dos fosfolipídeos das membranas celulares

VITAMINA K Coagulação

ARGININA Precursor da prolina e do óxido nítrico, aumenta a síntese do

colagénio, estimula a acção dos factores de crescimento, regula o

balanço nitrogenado, aumenta a resposta imunológica e possui um

efeito antioxidante.

COBRE Síntese, maturação e ligação cruzada do colagénio, formação de

leucócitos, síntese da elastina, antioxidante

FERRO Síntese do colagénio e libertação de oxigénio

MAGNÉSIO Síntese das proteínas

ZINCO

Síntese do colagénio, síntese das proteínas, aumenta a proliferação

celular e a epitelização e melhora a resistência do colagénio.

SELÉNIO Favorece a função dos macrófagos e células polimorfonucleares,

antioxidante

ÁGUA

Ajuda na hidratação no local das feridas e na perfusão tecidular; actua

como solvente para os minerais, vitaminas, aminoácidos, glicose e

outras pequenas moléculas e permite-lhes difundirem-se no interior e

exterior das células; transporta os materiais vitais tanto para as células

como os detritos para longe das células

112

ANEXO 9

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

“Malnutrition Universal Screening Tool” (MUST) ou em Português “Instrumento universal para detecção

de malnutrição”

O “MUST” é um método de avaliação constituído por cinco etapas, para identificar adultos malnutridos,

com risco de malnutrição ou obesos. Inclui guidelines que podem ser usados para a elaboração de um

plano de cuidados.

Pode ser usado em hospitais e em cuidados primários.

Este guia contém:

- uma escala de 5 etapas para avaliação e desenvolvimento

- gráfico de IMC

- pontuação para perda de peso

- medidas de avaliação alternativas quando o IMC não pode ser obtido através da avaliação do

peso e da altura

As cinco etapas do “MUST”

Etapa 1:

Avaliar peso e altura para calcular a pontuação para o IMC, usando o gráfico fornecido (se não

for possível obter a altura e o peso, usar os procedimentos alternativos descritos neste guia).

Etapa 2:

Registar a percentagem e pontuação para perda de peso não planeada usando as tabelas

fornecidas.

Etapa 3:

Avaliar o efeito e a pontuação de doença aguda (DOENÇA ACTUAL)

Etapa 4:

Avaliar o risco de malnutrição somando as pontuações das etapas 1, 2 e 3.

Etapa 5:

Utilizar os guidelines e/ou protocolos intituicionais para a elaboração do plano de cuidados.

Nota importante: O “MUST” não foi construído para detectar deficiências ou excesso de vitaminas e

minerais. A sua aplicação é só em adultos.

113

ANEXO 10

TIPOS DE DOR

TIPOS DE DOR

DOR NOCICEPTIVA - É uma resposta apropriada a um estímulo doloroso

DOR NEUROPÁTICA - É uma resposta inadequada provocada por uma lesão primária ou por

uma disfunção do sistema nervoso

Os danos nas células nervosas são a causa mais comum da lesão primária, podendo ser provocada por:

trauma, infecção, resposta inflamatória prolongada, cancro, diabetes, etc.

A Dor NOCICEPTIVA pode envolver inflamação:

AGUDA CRÓNICA

Resulta de danos tecidulares

Resulta de feridas que demoram a

cicatrizar

É limitada no tempo

A resposta inflamatória prolongada

pode provocar um aumento da

sensibilidade:

Na ferida

HIPERALGIA PRIMÁRIA

Na pele circundante

HIPERALGIA SECUNDÁRIA

114

A dor Neuropática constitui o principal factor no desenvolvimento da dor crónica

A dor Neuropática está muitas vezes associada a sensações alteradas ou desagradáveis, em que qualquer

estímulo sensorial, como um ligeiro toque ou pressão ou alterações de temperatura, pode provocar uma dor

intensa – ALODINIA

Esta situação exige um encaminhamento para um especialista para a diagnosticar e tratar, exigindo um

controlo farmacológico específico

CAUSAS DA DOR

DOR DE FUNDO - É a dor que se sente em repouso, quando não há manipulação da ferida.

Pode ser contínua ou intermitente

DOR INCIDENTAL - Ou dor eruptiva, é a que ocorre durante as actividades do dia-à-dia, como por

ex: quando se tosse ou devido à deslocação do penso.

PROVOCADA PELO TRATAMENTO - Manifesta-se durante tratamentos básicos e de rotina,

como a remoção do penso, a limpeza da ferida ou a colocação do

penso. Pode ser necessário recorrer a técnicas não farmacológicas e

farmacológicas (analgesia) para controlar a dor.

DOR OPERATÓRIA - Está associada a qualquer intervenção realizada por um especialista, em que

seja necessária uma anestesia (local ou geral) para controlar a dor.

Qualquer que seja a causa, a experiência do Doente será influenciada pelo seu ambiente psicossocial

Factores psicossociais e ambientais, tais como: Idade, sexo, nível educacional, ambiente e historial da dor,

podem influenciar a experiência de dor e a capacidade para a comunicar.

115

ANEXO 11

PERGUNTAM QUE AJUDAM A AVALIAR A DOR

O Doente sente alguma dor de fundo e/ou Incidental ?

Qualidade:

Descreva a dor que sente na sua ferida em descanso. A dor é contínua, latejante (dor nociceptiva) ou

aguda, com ardor ou com formigueiro (dor neuropática)?

Localização:

Onde se situa a dor? Está limitada à área da ferida ou também a sente na área circundante?

Desencadeadores:

O que faz piorar a dor? O toque, a pressão, o movimento, a posição ou são as intervenções que

desencadeiam a dor? Existe alguma diferença entre o dia e a noite relativamente à dor?

Redutores:

O que alivia a dor? Os analgésicos, o banho, a elevação da perna, etc., ajudam a aliviaram a dor?

O Doente sente durante ou após o tratamento da ferida?

Qualidade:

Descreva a dor que sentiu durante a última vez que o seu penso foi removido.

Localização:

Onde sentiu a dor? Limitava-se à ferida ou também a sentiu na área circundante?

Desencadeadores:

Que parte do tratamento foi mais doloroso? A remoção do penso, a limpeza, a aplicação do penso

ou ter a ferida exposta?

Redutores:

O que ajudou a alivia a dor? Um período de descanso, a remoção lenta do penso, a remoção do

penso por si próprio, etc.?

Duração:

Quanto tempo demorou a dor a diminuir após o tratamento da ferida?

“Principles of best practice: Minimizing pain at wound dressing- related procedures. A consensus

document. London: MEP Ltd, 2004” .

116

ANEXO 12

ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR

ESCALAS NUMÉRICAS E QUALITATIVAS

ESCALA NUMÉRICA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem Dor

Dor Máxima

Apresenta uma sucessão de números, correspondendo o número 0 à classificação – Sem dor – e o número

10 – dor máxima. É pedido ao Utente que escolha um número na escala que melhor represente a

intensidade da dor que sente naquele momento.

ESCALA QUALITATIVA

Sem Dor Dor Dor

Dor Ligeira Moderada Intensa

É uma das escalas mais simples de usar e consiste, geralmente, em quatro palavras no máximo: nenhuma,

ligeira, moderada, intensa. É pedido ao Utente que escolha a palavra da escala que melhor represente a

intensidade da dor que sente naquele momento.

ESCALAS VISUAIS

ESCALA VISUAL ANALÓGICA

0 10

Sem dor Dor máxima

É representada por uma linha de 10 cm entre dois extremos: sem dor até dor máxima. Pede-se ao Utente

que indique um ponto na linha que melhor represente a intensidade da sua dor. Esta classificação é então

medida e registada.

117

ESCALA DE FACES DE WONG-BAKER

0 1 2 3 4 5 Sem Dói um Dói um Dói ainda Dói Dor

Dor Pouco Pouco mais Mais Muito Máxima

Esta escala utiliza cartões com faces desenhadas que vão desde uma face com um sorriso para Sem dor até

uma face com lágrimas para Dor máxima. Pede-se ao Utente que indique a face que melhor represente a

intensidade da sua dor.

118

ANEXO 13

CLASSES DE ANALGÉSICOS

OPIÓIDES

Os opióides fracos a fortes são eficazes para a dor moderada a grave. Existem formulações de acção

prolongada e de libertação lenta para a dor de fundo, mas os opióides orais, bucais ou sublinguais são

também usados como analgésicos de acção rápida e cumulativa para controlar a dor provocada por

tratamentos mais agressivos ou sensíveis. Deve ser ponderada a possibilidade de recorrer a opióides

fortes quando a dor é difícil de controlar e prejudicam a conclusão do tratamento ou afecta a tolerância

do doente ao mesmo.

AINE

Os fármacos anti-inflamatórios não esteróides diminuem a sensibilidade periférica e são

particularmente úteis no controlo da dor palpitante ou permanente que se manifesta após a conclusão

de um tratamento. Desde que não existam contraindicações, estes fármacos devem ser administrados

entre uma a duas horas antes do tratamento, de forma a atingirem o seu efeito máximo quando for

mais necessário. No entanto, deve ser exercida prudência no grupo etário dos doentes com mais de 65

anos de idade e em doentes com contraindicações conhecidas (por ex., história de úlcera duodenal,

coágulos ou problemas renais).

PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)

O paracetamol (acetaminofeno) pode ser administrado isoladamente ou em combinação com outro

analgésico (por ex., codeína ou morfina) entre uma a duas horas antes de um tratamento de uma ferida

com pensos.

ANESTÉSICOS LOCAIS TÓPICOS

Em pequenas doses, os anestésicos locais tópicos (por ex., lidocaína) permitem um determinado grau

de entorpecimento durante um curto espaço de tempo, o que pode ser útil durante um tratamento

especifico ou um pequeno acto cirúrgico, mas não devem ser utilizados como o único método de

alívio da dor.

GÁS: 50% ÓXIDO NITROSO E 50% OXIGÉNIO

Esta mistura de gases pode ser utilizada juntamente com outras técnicas de alívio da dor, mas a sua

utilização frequente pode estar associada a depressão da medula óssea.

119

ANEXO 14

ESCALA ANALGÉSICA DE TRÊS DEGRAUS

A escala em degraus, da OMS, foi elaborada para dar resposta á terapêutica da dor oncológica.

O primeiro degrau (para dor leve, de intensidade igual a 1,2,3), recomenda o uso de analgésicos não

opióides como abordagem inicial com ou sem drogas adjuvantes.

Se a dor persistir ou aumentar, passa-se para o degrau seguinte.

O segundo degrau (para dor moderada, intensidade igual a 4, 5, 6), recomenda o uso de analgésicos

opióides fracos associados aos analgésicos não opióides, com ou sem drogas adjuvantes.

Se a dor persistir ou aumentar, passa-se para o degrau seguinte.

O terceiro degrau (para dor intensa, intensidade igual a 7,8,9 e insuportável igual a 10), recomenda o uso

de analgésicos opióides fortes associados aos analgésicos não opióides com ou sem drogas adjuvantes.

120

ANEXO 15

FERIDAS DE DIFÍCIL CICATRIZAÇÃO

São vários os factores que podem comprometer a cicatrização das feridas. De acordo com Lazarus (1994),

as feridas agudas evoluem através de um processo de cicatrização ordeiro e atempado com retorno

eventual à integridade anatómica e funcional, as feridas crónicas por outro lado, não seguem este processo,

perdem o efeito cascata da cicatrização. Têm uma fisiopatologia própria. É necessário fazer uma

abordagem holística do doente, para determinar, com exactidão, os factores, intrínsecos ou extrínsecos,

que levaram à interrupção ou alteração do processo de cicatrização. A dor do doente é por vezes

negligenciada, sendo a mesma um dos factores a controlar a fim de garantir o sucesso da cicatrização

(Alves, Costeira & Silva, 2009)

As feridas de difícil cicatrização, podem demorar anos a encerrar ou até nunca cicatrizar. Causam stress

emocional e físico grave aos doentes, bem como um encargo financeiro significativo dos doentes e dos

sistemas de saúde (Moreo,2005).

O tratamento das feridas crónicas tem ser encarado e desenvolvido de modo diferente do das feridas

agudas. A ferida crónica, seja qual for a etiologia, resulta duma agressão contínua que provoca respostas,

sistémica e local.

Autores como Falanga (2002) e Harding (2005), caracterizam a ferida crónica como uma ferida que não

demonstrou cicatrização significativa em quatro semanas, ou não cicatrizou em oito semanas, outros como

Mustoe (2005) referem que feridas que não cicatrizam dentro de três meses são consideradas crónicas, o

que demostra a diversidade de conclusões na comunidade científica.

A definição de ferida crónica, segundo com Robson & Barbul (2007) é uma ferida que falha no processo

de cicatrização no tempo adequado e contínuo de forma a devolver a integridade e a função anatómica.

As feridas crónicas podem ficar retidas numa ou mais fases da cicatrização (Snyder, 2005), por exemplo,

muitas vezes permanecem na fase inflamatória durante muito tempo (Snyder, 2005; Taylor et al., 2005).

Fisiopatologia

As características das feridas crónicas incluem uma perda de pele ou tecido subjacente. Podem afectar

apenas a epiderme e derme, ou atingir todas as estruturas até a fáscia (Crovetti et al., 2004). As causas que

levam à lesão podem ser similares às da ferida aguda, tais como cirurgia ou trauma acidental (Moreo,

2005), ou como resultado de infecção sistémica, insuficiência vascular, alterações imunológicas, e

comorbilidades, tais como neoplasias ou distúrbios metabólicos (Crovetti et al., 2004).

A razão que leva a ferida a tronar-se crónica, depende da capacidade de resposta do organismo em evitar o

dano, resistindo ao trauma, a pressão, isquemia, ou patologias associadas (Crovetti et al, 2004;. Moreo,

2005) .

Embora ultimamente a investigação nesta área tenha sido enorme, ainda há muito para perceber na

evolução da cicatrização destas feridas complexas. No entanto, muitos investigadores tentam compreender

alguns dos principais factores contribuintes para o seu desenvolvimento, entre as quais a isquemia,

reperfusão, e colonização bacteriana (Mustoe, 2004).

Identificar as barreiras à cicatrização nas feridas crónicas, compreendendo o processo fisiopatológico,

possibilita a tomada de decisão do profissional de saúde na prestação de cuidados.

Sendo a uma ferida que falhou no processo de cicatrização no tempo adequado e contínuo de forma a

devolver a integridade e função anatómica, resta identificar os factores que influenciam todo este processo.

A ferida crónica é caracterizada por uma complexa natureza inflamatória, necrose tecidular recorrente e

elevada carga bacteriana. Esta resposta inflamatória complexa resulta maioritariamente das constantes

agressões ao leito da ferida, por trauma repetido (material de penso inadequado, limpeza da ferida

agressiva), quebra tecidular/isquemia tecidular (patologia associada, diminuição da perfusão), presença de

tecido necrótico (desbridamento contínuo) e Infecção (resposta auto-imune diminuída, carga necrótica

elevada, contaminação bacteriana).

Identificar e compreender os mecanismos fisiopatológicos destas barreiras à cicatrização, são vitais para o

sucesso do tratamento destas feridas crónicas.

Isquemia, hipoxia e necrose tecidular

Os vasos sanguíneos contraem-se no tecido frio e dilatam no tecido quente, alterando o fluxo sanguíneo

para a área. Mantendo assim os tecidos quentes é provavelmente necessário para combater tanto a infecção

como a isquemia (Thomas et al., 2005). A Isquemia é um factor importante na evolução da cicatrização,

121

especialmente quando combinada com a idade avançada (Mustoe, 2004), e quando esta é contínua,

característica das feridas crónicas, provoca a inflamação dos tecidos e células, desencadeando a libertação

de factores que atraem os neutrófilos como as interleucinas (Clark, 2005), quimosinas, leucotrienos e

factores de crescimento (Mustoe, 2004).

Enquanto combatem os agentes patogénicos, os neutrófilos também libertam citoquinas inflamatórias e

enzimas que danificam as células (Mustoe, 2004; Snyder, 2005). Uma das suas funções é a produção de

espécies reactivas de oxigénio (ROS – Reactive oxigen Species) para destruir bactérias, para o qual eles

usam uma enzima denominada mieloperoxidase (Mustoe, 2004).

Estas enzimas, as ROS, e outros leucócitos provocam danos nas células e prejudicam a proliferação celular

e o encerramento da ferida ao danificar o DNA, lipídios, proteínas (Alleva et al., 2005), a matriz

extracelular (MEC), e as citoquinas que são responsáveis por acelerar o processo de cicatrização (Mustoe,

2004).

Os neutrófilos permanecem nas feridas crónicas mais tempo do que em feridas agudas e daí contribuírem

para o facto das feridas crónicas terem níveis mais elevados de citoquinas inflamatórias e ROS

(Schönfelder et al, 2005;. Taylor et al, 2005).

Estes aspectos condicionam um atraso na cicatrização. Falanga define que nas feridas crónicas há uma

“carga necrótica” constante com duas expressões, o tecido necrótico e o exsudato aumentado (EWMA,

2004).

Exsudado

Histologicamente há, como em todos os estados inflamatórios, uma infiltração por células mononucleares

(macrófagos, linfócitos e plasmócitos). Mas, este estado inflamatório persistente é acompanhado de

destruição tecidular, proliferação exagerada de vasos sanguíneos e substituição permanente de tecido

conectivo e fibrose.

A degradação da matriz extra celular (MEC) que, normalmente, acontece durante a cicatrização de todas as

feridas por acção das Metaloproteinases (MMPs) produzidas pelos fibroblastos, pelos macrófagos, pelos

neutrófilos e pelas células sinoviais e epiteliais, induzidas pelos Factores de Crescimento (PDGF e FGF),

pelo Factor de Necrose Tumoral (TNF) e Interleucina-1 (IL-1), estão aumentados, prolongando-se o estado

inflamatório.

Efectivamente, o número de fibroblastos senescentes é superior a 15% e há assim uma relação aumentada

entre fibroblastos senescentes e fibroblastos normais. Deste modo, há um aumento da acção das MMPs,

uma vez que os seus inibidores estão diminuídos, assistindo-se a degradação da fibronectina e da

vitronectina, elementos chaves da MEC; associa-se a este processo um bloqueio da acção dos factores de

crescimento. Como consequência, há aumento do Colagénio III, estabecendo-se uma relação aumentada

entre o Colagénio III e o Colagénio I.

A proliferação dos queratinócitos, controlada pela MMP-1 (colagenase intersticial) está diminuída, bem

como a formação de células endoteliais.

O exsudado da ferida crónica tem um excesso de proteases, este fluído pode contribuir para o atraso da

cicatrização inibindo o crescimento celular e destruindo os factores de crescimento e as proteínas da matriz

extracelular (Snyder, 2005). O exsudato das feridas crónicas tem, portanto, uma composição bioquímica

diferente do exsudato das feridas agudas e a sua abundância nas feridas crónicas conduz a um atraso da

cicatrização e à maceração da pele adjacente à ferida (Justiniano, 2011).

Factores de crescimento e enzimas proteolíticas

As feridas crónicas também diferem na composição de feridas agudas na medida em que os seus níveis de

enzimas proteolíticas como a elastase (Edwards et al, 2004;. Schönfelder et al, 2005;. Snyder, 2005) e

metaloproteinases de matriz (MMPs) são mais elevados, enquanto as suas concentrações de factores de

crescimento como PDGF e KGF são mais baixos (Crovetti et al, 2004;. Schönfelder et al, 2005;. Snyder,

2005).

Uma vez que factores de crescimento (FC) são imperativos na cicatrização oportuna de feridas, níveis

inadequados de FC pode ser um factor importante na formação de feridas crónicas (Crovetti et al., 2004).

Em feridas crónicas, a formação e liberação de fatores de crescimento podem ser evitados, os fatores

podem ser sequestrado e incapazes de realizar as suas funções metabólicas, ou degradar o excesso de

proteases celulares ou bacteriana (Crovetti et al., 2004).

As Proteases destroem importantes factores de crescimento e proteínas da matriz extracelular, a

inflamação torna-se prolongada, e o processo de cicatrização normal não ocorre dentro do intervalo de

tempo esperado (Schilling, Feyerabend, Konigsrainer & Stenzl, 2007).

122

As feridas crónicas, como o pé diabetes e as úlceras venosas também são causados por uma falha dos

fibroblastos para produzir proteínas adequadas e por queratinócitos para epitelizam a ferida (Foy et al.,

2004). Expressão génica de fibroblastos é diferente nas feridas crónicas (Foy et al., 2004).

Apesar de todas as feridas requerem um certo nível de elastase e proteases para a cicatrização adequada,

numa concentração demasiado elevada é prejudicial (Edwards et al., 2004). Leucócitos no leito da ferida

promovem a libertação de elastase (Edwards et al, 2004; Schönfelder et al, 2005), o que potencia a

inflamação, destruindo tecidos, proteoglicanos, colagénio (Kanda e Watanabe, 2005). Causa também,

alterações graves nos factores de crescimento, fibronectina e em outros factores que inibem as proteases

(Edwards et al., 2004).

A actividade da elastase é ainda aumentada pela presença de albumina, que é a proteína mais abundante

encontrada nas feridas crónicas. As feridas crónicas com quantidade inadequada de albumina são

especialmente improváveis de cicatrizar, logo, regular os níveis de albumina na ferida, pode ser o futuro

útil para a cicatrização destas feridas (Edwards et al., 2004).

O elevado número de MMPs, que são libertadas pelos leucócitos, também pode levar à cronicidade

(Stanley et al., 2005). As MMPs destroem as moléculas da MEC (Stanley et al, 2005.), factores de

crescimento, e os inibidores das protéases, e assim, aumentam a degradação. Desta forma reduzem a

neoformação dos tecidos e a angiogênese, conduzindo a um desequilíbrio na balança cicatricial (Lai et al,

2004;. Schönfelder et al., 2005).

Infecção

Sempre que há uma solução de continuidade na superfície cutânea há migração bacteriana para o leito da

ferida. Aqui, as bactérias envolvem-se por uma camada protectora de exo-polissacarídeos (a substância

polimérica extracelular, EPS) que lhes serve de protecção não só das agressões exteriores, como também

das defesas do próprio hospedeiro. Forma-se, assim, aquilo que é designado por biofilme. A maturação

destes biofilmes faz-se em duas a três semanas. As bactérias mais externas, em contacto com agentes

agressivos, desenvolvem e libertam factores plasmídicos de resistência, ficando na espessura do biofilme,

formando-se novos factores de virulência para manter a sobrevivência (Wilson et al., 2002). Nos biofilmes

há, portanto, comunidades bacterianas muito organizadas que permitem a interacção entre microrganismos

individuais, ao mesmo tempo que permitem a troca de nutrientes e metabolitos (Fonseca et al., 2006).

No leito das feridas crónicas os biofilmes conferem protecção bacteriana contra os efeitos de agentes

agressivos, nomeadamente os agentes antimicrobianos, antibióticos e antissépticos, sendo difíceis de

irradicar. Há assim um estado de colonização crítica bacteriana que pode facilitar a infecção do

hospedeiro, quando as bactérias encontram facilidade de penetração celular no leito da ferida.

Já sendo do conhecimento geral, mais oxigénio no leito da ferida permite maior resposta à infecção, os

doentes com a oxigenação tecidual inadequada, por exemplo, aqueles que sofreram hipotermia durante a

cirurgia, estão em maior risco de infecção (Mustoe, 2004). A resposta imune do hospedeiro à presença de

bactérias prolonga a inflamação, atrasa a cicatrização, e danifica o tecido (Mustoe, 2004). A infecção pode

conduzir à cronicidade das feridas, mas também à gangrena do membro infectado, e por vezes à morte do

doente (Dow, 2001).

A isquemia, a colonização bacteriana e a infecção nos tecidos, aumentam a quantidade de neutrófilos para

entrar no leito da ferida (Mustoe, 2004; Snyder, 2005). Nestas feridas as bactérias resistentes a antibióticos

tem as condições para se desenvolverem (Halcón e Milkus, 2004).

Recentes avanços na compreensão da fisiopatologia das feridas crónicas levaram ao desenvolvimento de

vários novos tratamentos que oferecem uma esperança renovada para os doentes com este tipo de lesões.

Compreender a cicatrização como um processo endógeno não implica descuidar do tratamento tópico. A

cicatrização é sistémica, sem dúvida, mas o tratamento local, é um factor que pode colaborar ou atrasar

neste processo.

Uma vez que a fisiologia da cicatrização é diferente entre as feridas agudas e crónicas, o seu tratamento

tem de ser orientado de modo distinto, ainda que as linhas gerais de orientação sejam comuns.

123

ANEXO 16

INSTRUMENTOS DE MEDIÇÃO DE FERIDAS

Medição simples – é utilizada uma fita ou uma régua. Traçar quatro pontos (cardiais) em

redor da ferida utilizando uma caneta demográfica com o objectivo de orientar posteriores

mediações. Referir que este método apenas nos dá informação sobre a área, a largura e

comprimento superficial da ferida, se esta for de bordos regulares.

O resultado é obtido através das fórmulas matemáticas simples:

Largura x Comprimento

Diâmetro x Diâmetro

Diâmetro máximo x diâmetro máximo perpendicular á primeira medida

O cálculo alternativo será o da fórmula da Elipse

Largura x Comprimento x 0,785

Régua de kundin - é um instrumento de papel descartável,

formado por três réguas de papel flexível, colocadas em

ângulos rectos sob a ferida, obtendo-se assim o comprimento,

a largura e a profundidade.

Delineador de feridas utensílio formado por um cartão e duas

películas transparentes que têm como objectivo desenhar a

superfície da ferida; a película em contacto com o doente é

rejeitada, sendo a outra colocada no cartão e anexada ao

processo, devidamente identificada. Isto tem em vista a

sobreposição das várias películas para posterior reavaliação.

124

Estereofotogrametria – é usada uma câmara para captar a imagem da ferida que é depois

descarregada no computador que utiliza um programa próprio para calcular a área da ferida.

Requer material especializado e treino por parte do utilizador

Luz estruturada - Conectando uma câmara ao computador e dando um banho de luz sobre a

ferida, o computador regista a imagem num ângulo perpendicular á sua superfície, obtendo-se o

calculo da área, após delimitação do perímetro da ferida com o rato. Requer material

especializado

Velocidade de cicatrização/ moldes - obtém-se informação sobre a sua evolução através do

decalque e da elaboração dum molde em alginato (produto utilizado na elaboração de moldes para

próteses dentárias), o que nos dá também o volume da ferida e a visualização total em feridas

irregulares.

Instilação de fluidos – preenche-se a ferida com um fluido salino, aspirando-se de seguida, o que

permite a avaliação do volume.

Visitrak - dispositivo electrónico, de origem comercial, que mede a área real da ferida.

É constituído por 3 partes:

-Visitrak digital -para calcular a dimensão da ferida

- Visitrak grelha – para analisar a área da ferida

- Indicador de profundidade visitrak – indicador estéril que mede a profundidade da ferida

CRITÉRIOS A UTILIZAR NA MEDIÇÃO DAS FERIDAS VALIDADE- a validade de qualquer intrumento de avaliação deve sempre assentar na capacidade de

medir com precisão o que se pretende.

PRECISÃO – os cálculos assentam em formulas matemáticas, que na presença de uma ferida irregular

transmitem apenas uma estimativa acerca da sua dimensão/ evolução.

CONSISTENCIA E CONFIANÇA – esta variável depende da prática, destreza, perícia, habilidade e

capacidade do utilizador.

REPRODUTIVIDADE – é necessário utilizar os mesmos protocolos na medição das feridas, sob pena de

obtenção de diferentes resultados – posicionamento diferentes com incidência de luz em diferentes ângulos

leva a diferentes resultados.

UTILIDADE – para que as técnicas sejam aceites é necessário comprovar que do binomio poupança de

tempo/aplicabilidade prática, resultam benefícios para qualidade/ custo de cuidados prestados ao utente.

Fotografia -talvez o mais comummente utilizado, sendo

necessário a utilização de uma escala de medição (régua).

Este método poderá elucidar sobre a profundidade da

ferida.

125

ANEXO 17

PROFUNDIDADE DAS FERIDAS

ÚLCERAS DE PRESSÃO

A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) em 1999 divulgou uma classificação,em graus, que

é hoje comumente utilizada:

Grau I - eritema não branqueável em pele intacta; eritema persistente; dano na micro-circulação;

reversível; lesão percursora da ulceração cutânea.

Grau II - perda de pele com destruição parcial envolvendo epiderme e/ou derme: a úlcera é superficial e

apresenta-se clinicamente como uma abrasão, flictena ou cratera superficial.

Grau III - perda de pele com destruição total envolvendo danos ou necrose do tecido subcutâneo que pode

estender-se até, mas não através da fáscia subjacente. A úlcera apresenta-se clinicamente como uma cratera

profunda com ou sem loca no tecido adjacente.

Grau IV - perda de pele total com destruição extensa, necrose tecidular ou dano muscular, ósseo ou das

estruturas de suporte. A loca ou trajecto sinuoso, podem estar associados a úlceras de pressão de grau IV.

QUEIMADURAS

Classificacção das queimaduras:

Estadio I – inflamação (eritema, edema leve)

Estadio II – descamação seca (eritema, pele seca, sensação queimadura)

Estadio III – descamação húmida (eritema, edema e flictenas-interrompe-se trat.)

Estadio IV – epilação, fibrose, atrofia (perda pêlos, linfedema)

EXTENSÃO DA QUEIMADURA

A importância da queimadura é dada pela extensão da pele queimada, ou seja, a área corporal atingida.

Baixa: menos de 15% da superfície corporal atingida

Média: entre 15 e menos de 40% da pele coberta e

Alta: mais de 40% do corpo queimado.

CLASSIFICAÇÃO

POR GRAUS

CLASSIFICAÇÃO

POR PROFUNDIDADE

CAMADAS

ATINGIDAS

ASPECTO NIVEL DE

DOR

GRAU I

Superficial Epiderme Eritema

Aspecto seco

Muito dolorosa

GRAU II

Espessura superficial parcial Epiderme

Camada superficial da derme

Eritema mais acentuado

flictenas

Muito dolorosa

GRAU II

Espessura profunda parcial Epiderme derme Eritema mais acentuado Flictenas

Pele seca e endurecida

Alguma dor

GRAU III

Espessura total

Epiderme

Derme

Camada subcutânea

Escara

Sem dor

GRAU IV

Espessura total

Epiderme

Derme Camada subcutânea

Musculo

Osso

Sem dor

126

Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, é compará-las com a

superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície

corporal.

Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se a REGRA DOS 9%

Adulto de frente: 9% = rosto

9% = tórax

9% = abdômen

9% = perna direita

9% = perna esquerda

9% = os 2 braços

1% = órgãos genitais.

55%=Sub-total

Adulto de costas:

9% = costas

9% = abdômen

9% = perna direita

9% = perna esquerda

9% = os 2 braços

45%=Sub-total

55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do

corpo.

CÁLCULO DA ÁREA DE SUPERFÍCIE CORPORAL PELOS

MÉTODOS DE LUND E BROWDER

127

ANEXO 18

CARACTERÍSTICAS DO LEITO DA FERIDA

Ferida com uma placa preta ou acastanhada.

Pode ser seca ou húmida.

Fig 1 - Ferida com tecido necrosado

Ferida com uma placa amarelada em forma de mancha.

Fig 2 – Ferida com fibrina

Ferida com grande quantidade de exsudado.

Geralmente encontra-se na fase inflamatória ou destrutiva

Fig 3 – Ferida muito exsudativa

Ferida com moderado ou pouco exsudado.

Geralmente encontra-se em fase de granulação e/ou epitelização.

Fig 4 – Ferida moderada / pouca exsudativa

128

Ferida em fase de granulação, apresenta um leito com cor

vermelho vivo, com um aspecto granular que lhe advém dos nós

vasculares neoformados.

É um tipo de tecido muito delicado que sangra facilmente.

Fig 5 – Ferida em granulação

Ferida com bordos rosados que se desenvolvem em expansão

centrípeta

Fig 6 – Ferida em epitelização

Ferida que tem os sinais de Celsus presentes, não evolui, com

exudado aumentado e purulento, tecidos muito sangrante, dor

presente, com mau odor e carga bacteriana muito elevada

provocando danos nos tecidos circundante e no sistema imunitário

do hospedeiro

Fig 7 – Ferida infectada

129

ANEXO 19

ESCALAS / TABELAS DE AVALIAÇÃO DAS FERIDAS DE DIFÍCIL

CICATRIZAÇÃO

PARA AS ÚLCERAS DE PRESSÃO – PUSH e PSST

Escala de Cicatrização da Úlcera de Pressão

Nome:____________________________________________________________________________________________

Localização da Úlcera:______________________________________________________ Data: ___ / ___ / _________

INSTRUÇÕES:

Observe e meça a úlcera de pressão. Caracterize a úlcera no que respeita à área de superfície, exsudado e tipo de tecido.

Faça um registo do subtotal de cada uma destas características da úlcera. Some os subtotais para obter a pntuação total. A

comparação das pontuações totais calculadas durante um período, dá uma indicação do melhoramento ou deterioração da

cicatrização da úlcera de pressão:

Comprimento

x

Altura

0 0 cm2

1 <0,3 cm2

2 0,3 – 0,6 cm2

3 0,7 – 1,0 cm2

4 1,1 – 2,0 cm2

5 2,1 3,0 cm2

Sub-Total

6 3,1 – 4,0 cm2

7 4,1 – 8,0 cm2

8 8,1 – 12,0 cm2

9 12,1 – 24,0 cm2

7 > 24 cm2

Quantidade de

Exsudado

0 Nenhum

1 Escasso

2 Moderado

3 Abundante

Sub-Total

Tipo

De

Tecido

0 Tecido

cicatrizado

1 Tecido de

epitelização

2 Tecido de

granulação

3 Tecido

desvitalizado

4 Tecido

necrótico

Sub-Total

Total

Comprimento x largura: Meça o maior comprimento (no sentido da cabeça para os pés) e a maior largura (do sentido de

um lado para o outro) usando uma régua em centímetros. Multiplique estas duas medidas (comprimento x largura) para

obter uma área de superfície estimada em centímetros quadrados (cm2).

Atenção: Não tente adivinhar! Use sempre uma régua em centímetros e utilize sempre o mesmo método de cada vez que a

úlcera for medida.

Quantidade de exsudado: Avalie a quantidade de exsudado (drenagem) presente após a remoção do penso e antes da

aplicação de qualquer agente tópico na úlcera. Quantifique o exsudado (drenagem) como nenhum, escasso moderado ou

abundante.

Tipo de tecido: Refere-se aos tipos de tecido presentes no leito da ferida (úlcera). Pontue com “4” se houver algum tipo de

tecido necrótico. Pontue com “3” se houver alguma quantidade de tecido desvitalizado e se não houver tecido necrótico.

Pontue com “2” se a ferida estiver limpa e contiver tecido de granulação. A ferida superficial que está em re-epitelização é

pontuada com “1”. Quando a ferida estiver cicatrizada, pontue com “0”.

4 – Tecido necrótico (duro): tecido negro, castanho ou castanho-claro que adere firmemente ao leito da ferida ou

aos bordos e que pode estar mais firme ou mole do que a pele circundante.

3 – Tecido desvitalizado: tecido amarelo ou branco que adere ao leito da ferida em fios ou camadas espessas ou com

muco.

2 – Tecido de granulação: tecido cor-de-rosa ou vermelho-vivo com im aspecto brilhante, húmido e granuloso.

1 – Tecido epitelial: para úlceras superficiais, novo tecido cor-de-rosa ou brilhante (pele) que cresce a partir dos

bordos ou como ilhas na superfície da úlcera.

0 – Tecido cicatrizado / re-epitelizado: a ferida está completamente coberta de epitélio (pele nova).

1998 Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), National Pressure Ulcer Advisory Panel

2005 Versão portuguesa (PUSH – PT), Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC)

130

Carta da Escala de Cicatrização da Úlcera de Pressão (Para monitorizar tendências das pontuações PUSH ao longo do tempo)

Nome:____________________________________________________________________________________________

Localização da Úlcera:______________________________________________________ Data: ___ / ___ / _________

INSTRUÇÕES:

Observe e meça a úlcera de pressão em intervalos regulares de tempo usando a escala PUSH. Registe a data, os sub-totais

e os totais.

DATA

Comprimento

x Largura

Quantidade de

exsudado

Tipo de tecido

TOTAL

Represente, graficamente, os valores totais PUSH no diagrama abaixo

Total PUSH

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

DATA

Documents

Guia de Boa Prática no Tratamento de Feridas