GUIA DE EXAMES ENDOCRINOLÓGICO S …web.szd.com.br/Portal/Principal/Arquivos/Noticia/Conteudo/Document... · I Ex a m E s h o r m o n a i s 1.1 Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA)

G U I A D E E X A M E S

ENDOCRINOLÓGICOS2 0 1 3

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Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina

em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade

e Metabologia – SBEM.

D

Ibirapuera

Moema

Panamby

Paraíso

Portal do Morumbi

U N I D A D E S

Autor

Coordenador da Endocrinologia do

Dr. Felipe Henning Gaia Duarte



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U N I D A D E S

Autor



G u i a d e e x a m e s

EndocrinológicoS2 0 1 3

apresentação

D o sonho de oferecer atendimento personalizado e humanizado, com a mais alta qualidade e confiabili-

dade, nasceu SalomãoZoppi Diagnósticos.

Grandes investimentos em infraestrutura, equipamentos e treinamento de pessoal foram realizados para fazer do SalomãoZoppi um centro diagnóstico completo e moderno.

Respeitando rigorosos programas de controle de qualida-de nacionais e internacionais e empregando o melhor em tecnologia, nossa filosofia sempre foi fornecer o diagnósti-co correto, sendo um suporte para o médico no tratamento de seus pacientes. Nossa ambição é ser o centro de diag-nósticos de sua confiança; assim, fomos ao longo de nossa história incorporando novas áreas e novas metodologias e novas tecnologias ao nosso portfólio de serviços. Ado-tamos uma estratégia de crescimento sustentado sempre baseado na premissa de nunca abrir mão da qualidade.

Nesse processo de nos tornarmos um centro diagnóstico de referência, passamos a oferecer uma série de exames endocrinológicos e, com o crescimento da importância e evolução da especialidade nos últimos anos, sentimos a necessidade de criar um Departamento de Endocrinologia para coordenar de forma específica os exames de dosa-

gens hormonais, com a aspiração de posicionar a institui-ção entre os principais centros de excelência nesse setor da medicina diagnóstica. A alta qualidade que estamos oferecendo está também relacionada com um amplo rol de procedimentos que tem início já na etapa pré-analítica, quando muitos fatores podem influenciar a estabilidade dos hormônios. O parque tecnológico da área de endo-crinologia de SalomãoZoppi compreende equipamentos de última geração como o espectrômetro de massas, que é capaz de verificar os diferentes átomos que compõem uma única molécula. As ferramentas disponíveis avançaram muito nos últimos anos, produzindo várias novidades, além de exames mais precisos e abrangentes.

A fim de observar este alto patamar de qualidade, rea-lizamos investimentos significativos em profissionais es-pecializados e em tecnologia de ponta. A estruturação do Departamento está sendo coordenada pelo Dr. Gianfranco Zampieri, diretor técnico da instituição. O setor está sob o comando direto do endocrinologista Dr. Felipe Gaia, Dou-tor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP, Especialista em endocrinologia e metabologia pela Socie-dade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM.

Nos últimos meses, o Dr. Felipe vem trabalhando no desen-volvimento de um rol de exames incluindo diversos testes funcionais, que devem atender às principais necessidades de exames endocrinológicos.

O primeiro fruto deste trabalho foi a elaboração deste ma-nual que colocamos em suas mãos no intuito de orientar na prescrição de exames, que serão executados com alta

qualidade e com o rigor técnico de uma empresa certifica-da em nível 3 pela ONA (Organização Nacional de Acredi-tação), sendo reconhecido como o laboratório com um dos maiores índices de acerto diagnóstico do país.

Assim, ao optar por solicitar um exame ao SalomãoZoppi, esteja certo que estaremos fazendo sempre o melhor para fornecer um diagnóstico correto para auxiliá-lo no tratamen-to de seus pacientes.

Boa leitura!

Luís Vitor Salomão | Paulo Sérgio Zoppi

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I ExamEs hormonais 1.1 Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA)

1.2 Ácido vanilmandélico (VMA)

1.3 ACTH

1.4 ADH (hormônio antidiurético)

1.5 Adiponectina

1.6 Aldosterona

1.7 Androstenediona

1.8 Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (Anti-GAD 65)

1.9 Anticorpo anti-ilhota pancreática 512 (ICA – Islet Cell Antibody)

1.10 Anticorpo anti-insulina (anti-IAA - Anti-Insulin Auto-Antibody)

1.11 Anticorpo antitireoperoxidade (Anti-TPO) 1.12 Anticorpo antitireoglobulina (Anti-TG) 1.13 Anticorpo antirreceptor de TSH (Anti-TRab) 1.14 Calcitonina 1.15 Catecolaminas plasmáticas 1.16 Catecolaminas urinárias de 24 horas 1.17 Cortisol 1.18 Cortisol salivar 1.19 Cortisol urinário livre de 24 horas

1.20 Dehidroepiandrosterona (DHEA)

1.21 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-s)

1.22 Dihidrotestosterona (DHT)

ÍndiCe

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1.23 Estradiol (E2)

1.24 Estriol (E3)

1.25 Estrona (E1)

1.26 FSH (hormônio folículo estimulante)

1.27 Fosfatase alcalina óssea-específica

1.28 Gastrina

1.29 GH (hormônio do crescimento)

1.30 Globulina ligadora da tiroxina (TBG)

1.31 Glucagon

1.32 Hidroxiprolina

1.33 Hormônio antimulleriano

1.34 IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 ou somatomedina)

1.35 IGF-2 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2)

1.36 IGFBP-3 (Proteína ligadora do hormônio do crescimento tipo 3)

1.37 Inibina B

1.38 Insulina

1.39 Interligadores C terminais do colágeno tipo 1 (CTX)

1.40 Leptina

1.41 LH (hormônio luteinizante)

1.42 Macroprolactina

1.43 Metanefrinas totais e frações (urinárias de 24 horas)

1.44 Osteocalcina (fragmento N-MID)

1.45 Peptídeo C 1.46 Progesterona

1.47 Prolactina

Í n d i c E

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.....138.140

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1.48 Pró-peptídeo amino terminal do pró-colágeno tipo 1 (P1NP)

1.49 PTH

1.50 Proteína relacionada ao PTH (PTH-rp)

1.51 Renina

1.52 SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais)

1.53 Subunidade alfa dos hormônios glicoproteicos

1.54 T3 livre (triiodotironina livre)

1.55 T3 reversa (triiodotironina reversa)

1.56 T3 total (triiodotironina)

1.57 T4 livre (tiroxina livre)

1.58 T4 total (tiroxina)

1.59 Testosterona biodisponível

1.60 Testosterona total

1.61 Tireoglobulina (Tg)

1.62 TSH (hormônio tireoestimulante)

1.63 17 (OH) progesterona (17-OHP)

1.64 1,25 (OH) vitamina D3

1.65 25 (OH) vitamina D3

II TesTes endocrinológicos 2.1 ACTH sintético (cortrosina) com 1 μg para cortisol

2.2 ACTH sintético (cortrosina) com 250 μg para cortisol

2.3 ACTH sintético (cortrosina) para hiperplasia adrenal congênita

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2.4 Clonidina para GH (Atensina)

2.5 DDAVP para síndrome de Cushing

2.6 DDAVP para síndrome de Cushing, após 2 mg de dexametasona (overnight)

2.7 GHRH+Arginina para GH

2.8 Glucagon para GH

2.9 GnRH (LHRH) 2.10 Sobrecarga hídrica para hiperaldosteronismo 2.11 Sobrecarga salina para hiperaldosteronismo 2.12 Supressão da aldosterona com 9α-fludrocortisona

(Florinefe®) 2.13 Supressão do cortisol com 1 mg de dexametasona

(overnight) 2.14 Supressão do cortisol com 8 mg de dexametasona

(overnight) 2.15 Supressão do GH com 75 g de glicose (GTTo

para GH) 2.16 Teste combinado (teste triplo ou megateste)

com aplicação de insulina, TRH e GnRH 2.17 Teste de estímulo da calcitonina com infusão

de cálcio 2.18 Teste de tolerância a insulina (ITT) para cortisol 2.19 Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH 2.20 Teste de tolerância oral a glicose com 75 g

de glicose 2.21 Teste de tolerância oral a glicose na gestação

com 50 g de glicose 2.22 Teste de tolerância oral a glicose na gestação

com 75 g de glicose 2.23 Teste de tolerância oral a glicose na gestação

com 100 g de glicose 2.24 Teste de estímulo da tireoglobulina (tireoglobulina

estimulada endógena ou exógena) 2.25 Teste de estímulo do TSH com TRH

E x a m E s h o r m o n a i si

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I ExamEs hormonais 1.1 Ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA)

O ácido 5-hidroxi-indol-acético, também conhecido pela abrevia-ção de 5-HIAA, é um metabólito da serotonina que pode ser usado como marcador da presença de tumores carcinoides. Esses tumores são lesões originadas, principalmente, ao longo do tubo digestivo e no trato respiratório. Esse metabólito pode estar aumentado em pacientes com má absorção intestinal como (portadores de doença celíaca, sprue tropical, doença de Whipple, fibrose cística, etc.) e em pacientes com obstrução crônica do trato intestinal, além de alguns pacientes com tumores de ilhota não carcinoides. Os valores destes analitos exibem correlação ruim com a gravidade da doença. Valo-res elevados também podem ser observados em grávidas durante a ovulação e em pacientes submetidos a estresse crônico.

Material analisado

Urina de 24 horas (frasco âmbar contendo HCl 6N). Adicionar 3,5 mL de HCl 50% para cada litro de urina. Durante a coleta e estoca-gem manter refrigerado e protegido contra a luz. Manter pH cons-tante entre 3 e 4. O material mantém-se estável por 5 dias entre 2o e 8oC, respeitando-se as condições acima.

Método de análise

HPLC (cromatrografia líquida de alta performance).

Referência laboratorial2,0 a 9,0 mg/24 horas

G u i a d E E x a m E s E n d o c r i n o l ó G i c o s 13

Comentários

Exame realizado em laboratório de apoio externo.

Valores falsamente elevados de 5-HIAA podem ocorrer após ingestão de alimentos ou medicamentos ricos em seroto-nina ou que possam estimular a sua secreção. Se possível, estes itens devem ser suspensos pelo menos 48 horas antes da coleta. Entre os alimentos que devem ser afastados cita-se: chás, café, refrigerantes, chocolates, frutas, conservas, baunilha, vegetais e banana. Medicamentos: amoxicilina, eritromicina, álcool, cocaína, levodopa, metildopa, carbidopa, imipramina, clorpromazina, nicotina, ácido di-hidrofenilacético, antidepressivo IMAO, reserpina, prazosina, isoproterenol, teofilina, bromocriptina, alfa e betabloqueadores, nitroglicerina, morfina, acetominofeno, ácido acético, salicilatos, formaldeído, isoniazida, naproxeno e vitamina B.


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1.2 Ácido vanilmandélico (VMA)

O VMA é o principal metabólito da adrenalina e da noradrenalina. A metabolização das catecolaminas em VMA ocorre no fígado e os seus níveis urinários refletem os níveis circulantes no sangue. Va-lores elevados podem ser encontrados em pacientes com tumores produtores de catecolaminas: feocromocitomas, paragangliomas, neuroblastomas, ganglioneuromas, entre outros. Preferencialmente, esse teste deve ser realizado através da análise da urina de 24 horas. O exame tem sensibilidade inferior à da determinação dos valores de metanefrinas urinárias para a detecção de tumores produtores de catecolaminas. Esse ensaio também pode sofrer interferência de vários fatores que podem dar resultados falso-positivos.

Material analisado

Urina de 24 horas (frasco âmbar contendo HCl 6N). O frasco deve ser acidificado com HCl 50%, colocando 10 mL para cada litro de urina. A coleta deve ser feita em frasco intermediário antes de ser colocado em frasco com o conservante. O pH deve ser mantido entre 3 e 4. O material permanece estável por até 5 dias entre 2o e 8oC.

Método de análise

HPLC (cromatrografia líquida de alta performance).

Referência laboratorial

Urina de 24 horas: 3,3 a 6,5 mg/24 horas.Amostra isolada (mg/g de creatinina):

Até 6 meses 5,5 a 26,0

7 a 11 meses 6,1 a 20,0

1 a 2 anos 2,5 a 21,0

3 a 8 anos 1,5 a 12,0

9 a 12 anos 2,0 a 9,0

Adultos 1,1 a 4,1


Comentários

Vários medicamentos ou alimentos podem alterar a determinação do VMA. Três dias antes da coleta no dia devem ser suspensos alimentos que contenham cafeína ou estimulantes, entre esses: chá, café, refrigerantes, bebidas alcoólicas, chocolates, sorvetes, amendoim e frutas (abacate, banana, ameixa, kiwi, abacaxi, manga, tomate, conservas, nozes, baunilha, vegetais e banana). O cigarro (nicotina) também deve ser suspenso 72 horas antes, se possível.

Medicamentos que podem aumentar os valores de VMA: alfa-bloqueadores (fentolamina, fenoxibenzamina, prazosin, doxazosin); antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imi-pramina e nortriptilina); anti-histamínicos (difenidramina, clorfeniramina e prometazina); betabloqueadores (atenolol, labetolol, metoprolol, nadolol, findolol, propranolol, timolol); antagonistas dos canais de cálcio (anlodipina, fenodipina, lercadipina, nicardipina, nifedipina, verapamil); drogas cate-colaminérgicas (L-dopa, epinefrina, norepinefrina, dopami-na, metildopa); diuréticos (clortalidona, hidrocloroatiazida, furosemida); metilxantinas (aminofilina, teofilina); neurolép-ticos (clorpromazina, clozapina, ferfenazina); simpaticomi-méticos (albuterol, anfetaminas, efedrina, isoproterenol, me-taproterenol, pseudoefedrina e terbulina); vasodilatadores (diazóxido, hidralazina, isossorbida, minoxidil, nitroglicerina e outros nitratos e nitritos); outros (cocaína, insulina, levodo-pa, metilfenidato, metoclopramida, morfina, naloxona, fenta-zocina, proclorperazina).

Medicamentos que podem diminuir os valores de VMA: anti-hipertensivos (captopril, clonidina, guanabenz, guanetidina, guanfacina, reserpina); neurolépticos (haloperidol); agonista dopaminérgico (bromocriptina); análogos da somatostatina (octreotide, lanreotide).


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1.3 ACTH

O ACTH ou hormônio adrenocorticotrófico é produzido fisiologica-mente pelas células corticotróficas da hipófise. Tem como função estimular a produção do cortisol e dos andrógenos adrenais an-drostenediona e dehidroepiandrosterona. Este hormônio pode estar elevado em situações como na hiperplasia adrenal congênita ou na síndrome de Cushing. Valores baixos podem ser encontrados em situações como na insuficiência hipofisária ou em pacientes em uso de glicorticoides. Uma aplicação clínica comum é na avalia-ção do diagnóstico diferencial do excesso de cortisol (síndrome de Cushing), se dependente de ACTH (adenoma hipofisário ou tumores extra-hipofisários produtores de ACTH) ou independente de ACTH (tumores adrenais produtores de cortisol). Enquanto nos tumores dependentes de ACTH os valores desse hormônio podem vir normais ou elevados, nos caso de tumores produtores de cortisol, indepen-dentes de ACTH, esse hormônio geralmente é baixo (indosável).

Material analisado

Plasma. O material deve ser coletado em tubo de plástico com EDTA visando evitar a fixação do ACTH na parede. Devem ser utilizados apenas frascos pré-refrigerados. Após a coleta do sangue o mate-rial deve ser imediatamente refrigerado no gelo e centrifugado em centrífuga refrigerada para a separação do plasma. Seguindo este método, o material fica estável por 2 horas em 22oC e por 4 semanas quando refrigerado a -20oC.

Método de análise

Imunoquimioluminométrico.



< 46 pg/mL

Comentários

Os coeficientes de variação intra e interensaio desse método são menores que 9,5% e 10%, respectivamente.

Limite inferior de detecção do método: 5,0 pg/mL.


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1.4 ADH (hormônio antidiurético)

O ADH é um hormônio polipeptídico de nove aminoácidos sintetiza-do pelo hipotálamo e armazenado na neuro-hipófise. Quando libe-rado, liga-se a receptores localizados nos túbulos coletores renais iniciando uma série de reações que culminam com a reabsorção de água. A liberação do ADH é efetuada por alterações na osmolari-dade sanguínea (aumento) e no volume de sangue (queda) visando manter a homeostase da água e da pressão arterial no organismo. A principal aplicação clínica para a determinação do hormônio an-tidiurético e na avaliação da presença de diabetes insipidus, espe-cialmente a forma hipofisária, situação na qual os níveis de ADH geralmente estão baixos. No diabetes insipidus nefrogênico, o ADH não age corretamente sendo incapaz de regular a excreção de água livre, podendo os valores virem elevados. Outra situação clínica que pode evoluir com excesso de ADH é a síndrome de secreção inapro-priada de hormônio antidiurético (SIADH) que geralmente ocorre em alguns pacientes oncológicos.

Material analisado

Plasma em EDTA. O material coletado deve ser centrifugado em centrífuga refrigerada a 4oC. O plasma removido deve ser congelado imediatamente a -20oC para análise posterior. A amostra se mantém estável por até 30 dias seguindo este procedimento.

Método de análise

Radioimunoensaio.


< 6,7 pg/mL


Comentários

Esse hormônio é analisado em laboratório de referência fora do país.

Se possível, nos dias anteriores o paciente deve ser orienta-do para evitar o uso de substâncias que estimulem a libera-ção de ADH como: nicotina, cafeína, álcool, diuréticos etc.

Atividades físicas devem ser evitadas no dia da coleta.


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1.5 Adiponectina

A adiponectina é uma proteína produzida principalmente no teci-do adiposo e está relacionada com a resistência insulínica e obe-sidade. Estudos clínicos evidenciaram diminuição dessa proteína em pacientes diabéticos e com cardiopatias levando a correlação dos seus valores com a presença ou evolução de doenças meta-bólicas.

Material analisado

Soro colhido em tubo com gel separador. O material permanece es-tável por até 7 dias se congelado a -20oC.

Método de análise

Radioimunoensaio.


Homens : 0,8 a 16,4 mcg/mLMulheres: 3,7 a 23,3 mcg/mL

Comentários

Esse hormônio é analisado em laboratório de referência fora do país.

Os valores de referência foram obtidos em homens com IMC entre 24 e 30 e em mulheres com IMC entre 24 e 34 kg/m2.

O impacto clínico da determinação desse analito ainda não foi estabelecido consensualmente na literatura.


1.6 Aldosterona

A aldosterona é um mineralocorticoide produzido pela zona glo-merulada do córtex das adrenais sob controle rigoroso do sistema renina-angiotensina e pelos níveis de potássio. A aldosterona age nos túbulos renais distais aumentando a reabsorção de sódio e água visando manter o equilíbrio hidroeletrolítico. A principal indi-cação clínica da determinação da aldosterona é para o diagnóstico do hiperaldosteronismo primário (doença causada, em geral, por um adenoma na suprarrenal), situação na qual os níveis de aldos-terona estão elevados e os de renina estão reduzidos. A relação entre esses dois analitos também é utilizada para a avaliação do hiperaldosteronismo primário. O resultado do valor de aldosterona (em ng/dL) dividido pelo valor da atividade de renina plasmática (em ng/mL/h) acima de 40 é altamente indicativo dessa afecção. Outras doenças (coração e rins, por exemplo) podem ocasionar o aumento dos valores de renina com subsequente elevação dos valores de aldosterona cursando com o quadro de hiperaldostero-nismo secundário.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado. O mate-rial deve ser posto no gelo logo após a coleta e congelado se a análise não for feita logo após a coleta. Permanece estável por até 3 dias se mantido entre 2o e 8oC ou por até 1 mês quando armazenado a -20oC.

Método de análise

Radioimunoensaio.


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Sentado : 4,0 a 31,0 ng/dLDeitado : 1,0 a 16,0 ng/dL

Comentários

Esse exame é realizado em laboratório de apoio.

O paciente deve ter os níveis de potássio corrigidos antes da determinação da aldosterona visando evitar falsos- negativos.

A dieta deve ser normossódica nos 3 dias que antecedem a coleta. Tanto o excesso quanto a falta de sódio podem influenciar no resultado.

Se possível, os diuréticos devem ser evitados 2 semanas antes da coleta do exame.

Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva podem apresentar níveis de aldosterona até 20 vezes acima do normal.


1.7 Androstenediona

A androstenediona é um hormônio esteroide precursor na síntese dos andrógenos e estrógenos. É produzido a partir da 17-hidropro-gesterona pelas células intersticiais da teca ovariana e em igual quantidade pela suprarrenal. Em mulheres, a androstenediona é a principal fonte de testosterona circulante. Uma das aplicações clínicas da análise desse hormônio está no estudo das doenças virilizantes como a hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase. Também tem papel auxiliar na avaliação de si-tuações como suspeita de excesso de acne, tumores virilizantes adrenais e ovarianos.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 24 horas se armazenado em temperatura entre 2o a 8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.

Método de análise

Quimioluminescência.


Homens : 0,6 a 3,1 ng/mLMulheres: 0,3 a 3,3 ng/mL


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Comentários

Em mulheres, na fase ovulatória podem ser encontrados valo-res aumentados em até 2 vezes o limite de normalidade.

A androstenediona exibe ritmo circadiano de secreção, sen-do os maiores valores encontrados pela manhã e o nadir à noite.

A coleta após exercícios físicos pode gerar resultados ele-vados de androstenediona.

A hemólise da amostra pode interferir com o resultado.


1.8 Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (Anti-GAD 65)

O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada pela pre-sença de autoanticorpos que agridem as células beta-pancreáticas produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produ-ção e secreção de insulina resultando no descontrole dos níveis de glicemia. O anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (Anti-GAD) é um dos três principais anticorpos relacionados com a patogênese do DM1 ao lado dos anticorpos anti-ilhota e anti-insulina. A presença dos três anticorpos leva a um risco de 95% para o desenvolvimento do DM em pacientes ainda sem a doença. Duas isoformas de Anti-GAD foram identificadas: uma com peso molecular de 65 KDa e outra de 67 KDa. A isoforma de 65 KDa é a mais encontrada nas células beta. O Anti-GAD é o anticorpo mais durável podendo permanecer positivo por mais de 15 anos após o diagnóstico.

Material analisado

Soro em tubo sem anticoagulante com gel separador. O material deve ser congelado imediatamente a -20oC caso não seja anali-sado de imediato.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.


Não reagente: Inferior a 10,0 UI/mLInconclusivo : 10,0 a 20 UI/mLReagente : Superior a 20 UI/mL


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Comentários


Em mulheres, a sensibilidade para o diagnóstico etiológico do DM 1 é de 80%, não variando com a idade. Em homens, a sensibilidade é de 50% a 60% até os 10 anos de vida e entre 75% a 90% após essa idade.


1.9 Anticorpo anti-ilhota pancreática 512 (ICA – Islet Cell Antibody)

O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada pela pre-sença de autoanticorpos que agridem as células beta-pancreáticas produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produção e secreção de insulina, resultando no descontrole dos níveis de glicemia. O anticorpo anti-ilhota pancreática 512 é um dos anti-corpos relacionados com a patogenia do DM1. A positividade na determinação simultânea com os anticorpos Anti-GAD 65 e anti-insulina leva à possibilidade do desenvolvimento de DM1 em 95% dos casos.

Material analisado

Soro em tubo com gel separador. O material deve ser congelado imediatamente caso não seja analisado imediatamente.

Método de análise

Imunofluorescência indireta.


Negativo : < 10 UI/mLIndeterminado: 10 a 20 UI/mLPositivo : > 20 UI/mL


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Comentários


O anticorpo anti-ilhota tem sensibilidade de 70% a 90% quando determinado no início do diabetes tipo 1.

Devido à queda nos seus títulos, com o passar do tem-po não é um bom marcador para a avaliação etiológica do DM1 após vários anos do seu surgimento.


1.10 Anticorpo anti-insulina (anti-IAA - Anti-Insulin Auto-Antibody)

O diabetes tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada pela pre-sença de autoanticorpos que agridem as células beta-pancreáticas produtoras de insulina. Essa lesão leva à deficiência da produção e secreção de insulina resultando no descontrole dos níveis de gli-cemia. O anticorpo anti-insulina é um dos anticorpos relacionados com a patogenia do DM1. A determinação simultânea com os anti-corpos Anti-GAD 65 e anti-insulina leva à possibilidade de 95% do desenvolvimento de DM1. Geralmente, quanto menor idade, maior a chance de positividade desse anticorpo. Em crianças de menos de 5 anos, a sensibilidade é de quase 100%, caindo progressiva-mente de modo que somente 15% dos pacientes com DM1 com mais de 15 anos apresentam esse anticorpo.

Material analisado

Soro em tubo com gel separador. A amostra deve ser congelada a -20oC caso a análise não seja imediata.

Método de análise

Radioimunoensaio.


Menor que 2,4% de ligação


30

Comentários


O anticorpo anti-insulina pode ocorrer de forma espontâ-nea ou após uso de insulina pelos pacientes. Portanto, a presença de anticorpos anti-insulina pode indicar o uso prolongado de insulina ou a presença de anticorpos de ori-gem autoimune (DM1).


1.11 Anticorpo antitireoperoxidade (Anti-TPO)

A tireoperoxidade (TPO) está presente nos microssomas das célu-las tireoidianas, sendo secretada nas respectivas superfícies api-cais. É fundamental no processo de formação dos hormônios da tireoide. O termo anticorpo antimicrossomal ainda é utilizado como sinônimo e persiste desde a época em que a TPO ainda não havia sido identificada. O papel da determinação do anticorpo Anti-TPO deve-se à presença desse em cerca de 90% dos pacientes com do-ença de Hashimoto. No entanto, um resultado negativo não exclui essa doença uma vez que 10% dos casos podem não apresentar esse anticorpo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 3 dias se armazenado em temperatura de 2o a 8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.

Método de análise

Eletroquimioluminescência.


< 34 UI/mL

Comentários

Esse método foi padronizado contra o Padrão 66/387 no NIBSC (National Institute for Biological Standards and Control).

O limite de detecção do kit é de 5 a 600 UI/mL.


32

1.12 Anticorpo antitireoglobulina (Anti-TG)

A tireoglobulina é produzida pela glândula tireoide. Assim como a tireoperoxidade, enzima presente na célula tireoidiana, essa par-tícula é potencialmente autoantigênica. O papel da determinação do anticorpo Anti-TG deve-se à presença deste em cerca de 70% a 80% das doenças autoimunes da tireoide, constituindo-se em um dado importante para o diagnóstico da doença de Hashimoto. Esse marcador também exerce um papel importante no seguimento dos pacientes com carcinoma diferenciado da tireoide (papilífero e fo-licular), no que se refere à determinação da tireoglobulina. Na pre-sença de Anti-TG, os valores de tireoglobulina podem se apresentar reduzidos devido à interferência dos anticorpos no ensaio.

Material analisado


Método de análise



< 114 UI/mL

Comentários

Esse método foi padronizado contra o Padrão 65/93 no NIBSC (National Institute for Biological Standards and Control).

O intervalo de detecção desse método é de 10 a 4000 UI/mL. Para o seguimento dos anticorpos é necessário que a análise

seja feita sempre utilizando o mesmo kit laboratorial uma vez que diferentes ensaios, com diferentes anticorpos, podem resultar em valores diferentes.


1.13 Anticorpo antirreceptor do TSH (Anti-TRab)

A doença de Graves é uma doença autoimune no qual o orga-nismo produz anticorpos contra antígenos presentes na tireoide. O anticorpo antirreceptor do TSH (Anti-TRab) liga-se ao recep-tor na superfície da tireoide estimulando o seu funcionamento de modo semelhante ao TSH humano, ocasionando o quadro de bó-cio difuso tóxico. Esse ensaio pode ser usado tanto para o diag-nóstico quanto para o seguimento do tratamento da doença de Graves. A natureza dos anticorpos Anti-TRab é heterogênea, ha-vendo anticorpos tanto estimulatórios como inibitórios que eventu-almente podem ocasionar o surgimento de hipotireoidismo e bócio. O método usado atualmente para detecção desses anticorpos não consegue realizar a distinção entre as formas estimuladoras e ini-bidoras.

Material analisado


Método de análise



Normalidade : < 1,22 UI/LIndeterminado: entre 1,23 e 1,57 UI/LPositivo : > 1,58 UI/L


34

Comentários

A sensibilidade desse método para o diagnóstico da doença de Graves é de 85%, com especificidade de 80%.

O Anti-TRab pode estar presente em casos de doença de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa e em recém-nascidos de mães portadoras de doença de Graves devido à transferência feto-placentária.

O limite de detecção do método é de 0,3 a 40 UI/L. Não foi encontrada reação cruzada com Anti-TPO e Anti-TG.

Esse método foi padronizado contra o 1o Padrão Internacio-nal 90/672 do NIBSC (National Institute for Biological Stan-dards and Control).

O tratamento de pacientes com heparina sódica pode inter-ferir no resultado. O tratamento com heparina fracionada (Clexane) não causou interferência em concentrações de até 5 UI/mL.


1.14 Calcitonina

A calcitonina é um peptídeo produzido principalmente pelas cé-lulas C da tireoide (células parafoliculares). Esse hormônio exerce um papel no metabolismo do cálcio e do fósforo, porém a totali-dade da sua função no organismo ainda é desconhecida. A sua principal utilidade clínica reside no diagnóstico e no seguimento dos carcinomas medulares de tireoide, embora também possam ser encontrados níveis elevados em tumores de mama, leucemias, doenças mieloproliferativas, cânceres de pulmão e outros tumores da linhagem neuroectodérmica.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material deve ser congelado rapidamente após a coleta. Permanece estável por 15 dias quando mantido em -15oC ou por mais tempo quando conservado em -70oC.

Método de análise

Ensaio imunométrico quimioluminescente.


Homens : até 8,4 pg/mLMulheres: até 5,0 pg/mL


36

Comentários

Ensaio calibrado contra o padrão 2nd IRP 89/260 da OMS.

Como esse peptídeo é metabolizado pelos rins, elevação nas suas concentrações pode ocorrer na vigência de insufi-ciência renal.

Durante a coleta, deve-se evitar o uso de EDTA devido à interferência com o ensaio.

Como o material é altamente lábil, a coleta deve seguir pa-drões rígidos de execução.

O coeficiente de variação intra e interensaio máximo do teste é de 15,7%.


1.15 Catecolaminas plasmáticas

A adrenalina, noradrenalina e dopamina são as catecolaminas de principal interesse laboratorial na prática clínica. São sintetizadas pelas glândulas adrenais na camada medular, pelo cérebro e pelo sistema nervoso simpático. O principal interesse clínico na deter-minação dessas substâncias é na investigação de tumores produ-tores como, por exemplo, o feocromocitoma e os paragangliomas. As catecolaminas são altamente lábeis e têm uma meia-vida curta de cerca de dois minutos. Os seus níveis plasmáticos são influen-ciados por uma série de fatores ambientais, como o uso de certos medicamentos ou alimentos. Essas variáveis devem ser controla-das antes da coleta do exame sempre que possível.

Material analisado

Plasma heparinizado. Antes de realizar a coleta, o paciente deve ser cateterizado e posto em repouso deitado por pelo menos 30 minutos, visando reduzir o estresse no momento da coleta. O frasco deve ser previamente refrigerado e ser resfriado nova-mente no gelo logo após a coleta. O material deve ser centrifu-gado em no máximo 30 minutos. Quando congelada, a amostra tem estabilidade por até 60 dias.

Método de análise

Cromatografia líquida de alta performance (HPLC).


Noradrenalina: até 420 pg/mLAdrenalina : até 84 pg/mLDopamina : até 85 pg/mL


38

Comentários

O paciente deve evitar o uso de tabaco ao menos 4 horas antes do teste.

Todos os medicamentos em uso devem ser relacionados pelo paciente. Aqueles com possível interferência (elevação) na secreção de catecolaminas como: fenoxibenzamina, metil-dopa, antidepressivos tricíclicos ou inibidores da recaptação de noradrenalina e dopamina, e betabloqueadores devem ser evitados ou trocados pelo menos 1 semana antes da coleta, se possível.

Alimentos ou bebidas estimulantes como cafeína, chá verde, energéticos e chocolate devem ser evitados nos dias antece-dentes ao exame.

Alguns medicamentos podem reduzir a secreção de cateco-laminas como: inibidores da ECA; agonistas dopaminérgicos (cabergolina e bromocriptina), análogos da somatostatina (octreotide e lanreotide), clonidina e haloperidol, podendo ocasionar resultados menores que o esperado.

Doenças agudas e estresses traumáticos recentes (cirurgias, aci-dentes etc.) podem gerar valores elevados de catecolaminas.

Sugere-se a realização da coleta logo após o surgimento de crises de paroxismo relativos à secreção de catecolaminas.

Referências bibliográficas

• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endo-crinol Metab, Out 2004, vol. 48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.

• Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser HR, Pacak K.Biochemical diagnosis of pheochromocyto-ma: how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun; 88(6):2656-66.


1.16 Catecolaminas urinárias de 24 horas

A adrenalina, noradrenalina e dopamina são as catecolaminas de principal interesse laboratorial na prática clínica. São sintetizadas pelas glândulas adrenais na camada medular, pelo cérebro e sis-tema nervoso simpático. O principal interesse clínico na determi-nação dessa substância é na investigação de tumores produtores como, por exemplo, o feocromocitoma e os paragangliomas. As catecolaminas são altamente lábeis e têm uma meia-vida curta de cerca de dois minutos. Após a secreção na corrente sanguínea, as catecolaminas podem ser metabolizadas e convertidas nos me-tabólitos metanefrina e normetanefrina ou serem excretadas na forma intacta na urina.

Material analisado

Urina de 24 horas acidificada. O material coletado deve ser ar-mazenado em frasco contendo 10 mL de solução de HCl a 50% para cada litro de urina. As amostras coletadas desse modo são estáveis por 5 dias quando mantidas entre 2o a 8oC. Se as amos-tras foram refrigeradas a -20oC, o material permanece estável por até 2 meses. A coleta deve ser feita em frascos intermediá-rios antes de depositar no frasco com conservante.

Método de análise



Noradrenalina: até 97 μg/24hAdrenalina : até 17 μg/24hDopamina : até 500 μg/24h


40

Comentários

Nos dias que antecedem e no dia da coleta, o paciente deve ser orientado a evitar o tabagismo, uso de álcool, exercícios, estresses emocionais, situações que desencadeiem dor e me-dicamentos que possam gerar interferência na produção de catecolaminas (vide catecolaminas plasmáticas).

A determinação concomitante da excreção da creatinina com a correlação com a excreção das metanefrinas amplia a sensibilidade do teste.



• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endo-crinol Metab, Out 2004, vol.48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.

• Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P, Lenders JW, Keiser HR, Pacak K.Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin En-docrinol Metab. 2003 Jun;88(6):2656-66.

• Jacobs & DeMott Laboratory Test Handbook with Key Word Index, 5th ed. David S. Jacobs, Dwight K. Oxley, and Wayne R. DeMott, eds. Hudson (Cleveland), OH: Lexi-Comp, 2001.


1.17 Cortisol

O cortisol é um esteroide produzido pelas glândulas suprarrenais sob regulação do ACTH hipofisário. Este hormônio é essencial para a manutenção de várias funções metabólicas do organismo, sendo fundamental para a resposta adaptativa do organismo ao estresse exercendo funções anti-inflamatórias, imunossupressoras e hiper-glicemiantes. O cortisol é secretado seguindo um ritmo circadiano no qual os valores mais elevados são encontrados nas primeiras horas do dia, logo ao amanhecer. Seguem-se novas elevações, em menor amplitude, no fim da manhã e no final da tarde, per-manecendo nos seus níveis mais baixos à noite. O cortisol circula no sangue ligado a uma proteína transportadora chamada CBG (Cortisol Binding Globulin). A determinação basal do cortisol no plasma praticamente não tem relevância na maior parte das situações clínicas. A sua maior uti-lidade é na avaliação de insuficiência adrenal quando os valores estão abaixo da referência. Para a avaliação do excesso de cortisol deve-se recorrer a dosagem das formas livres na saliva, na urina ou a testes de supressão do cortisol. Fatores que alterem a concentra-ção de CBG devem sempre ser avaliados junto à determinação do cortisol, uma vez que podem influenciar na análise do resultado.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável até 5 dias quando conservado entre 2o e 8oC ou por até 3 meses se conservado em refrigeração a -20oC.

Método de análise



42


4 a 18 μg/dL

Comentários

Recomenda-se que a coleta do material seja realizada entre 8 e 9 horas da manhã, visando a determinação do cortisol matutino. A necessidade de repouso antes da coleta é opcio-nal, não influenciando na avaliação da maioria das doenças adrenais.

A determinação do cortisol vespertino pode ser realizada em qualquer horário entre as 15 e as 18 horas. Essa de-terminação serve apenas para auxiliar na avaliação do rit-mo circadiano de cortisol no qual espera-se redução em comparação com o valor obtido pela manhã. Entretanto, os guidelines mais recentes não consideram essa medida no diagnóstico do hipercortisolismo.

Valores elevados de cortisol, sem correlação com adenomas produtores de cortisol, podem ser encontrados em:

• Mulheres grávidas ou usando anticoncepcionais por via oral devido ao aumento da proteína carreadora de cortisol (CBG).

• Pacientes usando prednisona, metilprednisolona e predni-solona devido à reatividade cruzada com o ensaio.

• Pacientes submetidos a estresse intenso e depressão. • Pacientes com obesidade e usuários crônicos de álcool.

Os resultados do exame devem ser sempre interpretados de acordo com o quadro clínico do paciente.


1.18 Cortisol salivar

Uma vez que o cortisol plasmático sofre interferência das concen-trações da proteína carreadora CBG (Cortisol Binding Globulin), o cortisol livre na saliva se apresenta como uma opção importante na determinação do excesso de cortisol circulante. Assim como no soro, o cortisol salivar exibe as mesmas características de ritmo circadiano. A determinação desse exame às 23 horas pode ser útil tanto para avaliar o excesso de cortisol (hipercortisolemia) como também para avaliar a perda de ritmo circadiano ocasionada por uma lesão (adenoma) funcionante.

Material analisado

Saliva. Um pedaço de algodão é fornecido em um disposto plás-tico. O algodão deve ser mastigado cuidadosamente por cerca de 2 minutos para que fique saturado por saliva. Em seguida, deve ser colocado dentro do recipiente e guardado na geladeira, se possível, até a entrega no laboratório para análise. As amos-tras centrifugadas de saliva têm estabilidade de 5 dias quando conservadas entre 2o e 8oC e por até 3 meses se armazenadas a -20oC.

Método de análise


Valores de referência

Horário da coletaManhã: Tarde : Noite :

< 6,9 ng/mL < 4,3 ng/mL < 2,5 ng/mL

(7 às 10 horas)(15 às 18 horas)(23 às 24 horas)


44

Comentários

Evitar realizar o exame se o paciente estiver com processos inflamatórios infecciosos em cavidade oral. Da mesma for-ma, deve-se evitar escovação vigorosa dos dentes cerca de 30 minutos antes do exame sob o risco de contaminação da saliva com sangue.

Os resultados do cortisol salivar da manhã e tarde foram fornecidos pelo fabricante.

O valor de referência do cortisol das 23 horas foi obtido através da referência abaixo. Nesta, o cut-off para exclusão de hipercortisolemia foi de 2,5 ± 1,0 ng/mL. Valores acima de 3,5 ng/mL são altamente confiáveis para confirmação de síndrome de Cushing, enquanto que valores abaixo de 1,5 ng/mL afastam a possibilidade dessa síndrome.

Os resultados devem ser sempre interpretados de acordo com quadro clínico do paciente.

Referência bibliográfica

• Castro M, Moreira AC. Screening and diagnosis of Cushing’s syn-drome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Nov;51(8):1191-8.


1.19 Cortisol urinário livre de 24 horas

A determinação do cortisol livre urinário é um dos métodos de eleição para a investigação da hipercortisolemia (síndrome de Cushing), uma vez que o valor total da excreção de cortisol na uri-na de 24 horas não está sujeito ao ritmo circadiano e tem menos interferência das alterações da CBG.

Material analisado

Urina de 24 horas colhida em tubo(s) limpo(s) sem conservante. A amostra é estável por até 7 dias se armazenada entre 2o e 8oC e por até 3 meses se armazenada a -20oC.

Método de análise



36 a 137 μg/24 horas

Comentários

Esse ensaio apresenta reatividade cruzada com prednisona, metilprednisolona e prednisolona, o que pode ocasionar va-lores elevados de cortisol quando dosado em pacientes em uso desses medicamentos.

Sugere-se a determinação em paralelo da creatininúria de 24 horas com o objetivo de avaliar a adequação da coleta de urina.


46

Valores elevados de cortisol livre urinário também podem ser encontrados em:

• Mulheres grávidas. • Pacientes submetidos a estresse intenso e depressão. • Pacientes obesos ou alcoolistas.

Na investigação de hipercortisolismo sugere-se realizar ao menos 3 amostras, uma vez que pacientes portadores de síndrome de Cushing podem apresentar 25% dos exames normais.

Os resultados devem ser sempre interpretados de acordo com o quadro clínico do paciente.


1.20 Dehidroepiandrosterona (DHEA)

A DHEA e a sua forma sulfatada (DHEA-s) são andrógenos produ-zidos nas mulheres pelas glândulas suprarrenais. Nos homens, es-ses hormônios são produzidos principalmente pelas suprarrenais, mas uma pequena fração também é produzida pelos testículos. São considerados andrógenos fracos, porém podem ser conver-tidos nos tecidos periféricos em esteroides mais potentes como a androstenediona, a testosterona ou mesmo em estradiol.A meia-vida do DHEA é de cerca de três a quatro horas, enquan-to que o DHEA-s é de 10 a 20 horas. Em pessoas normais, as concentrações de DHEA-s são cerca de 300 a 500 vezes maiores, possivelmente em função do seu clearance. Os valores de DHEA aumentam na puberdade, caindo progressivamente após os 30 anos. A principais aplicações clínicas desse exame é no estudo das doenças virilizantes como: hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 11 e 21 - hidroxilase, síndrome dos ovários policísti-cos e tumores virilizantes, por exemplo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando conservado entre 2o e 8oC ou por até 3 meses se conservado em refrigeração a -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.


48


AdultosHomens 1,8 a 12,5

Mulheres 1,3 a 9,8

Pós-menopausa 1,4 a 5,0

Pré-puberal Masculino Feminino6 a 9 anos 0,1 a 1,9 0,2 a 1,9

10 a 11 anos 0,3 a 2,1 1,1 a 2,2

12 a 14 anos 0,8 a 2,6 1,0 a 3,6


1.21 Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-s)

O sulfato de DHEA (DHEA-s) é um andrógeno de origem predo-minantemente adrenal através da sulfatação do DHEA. Na mu-lheres, praticamente a totalidade é produzida pelas suprarrenais, enquanto que nos homens 10% são produzidos pelos testículos. É considerado um andrógeno fraco por uns e um pró-hormônio por outros, pois pode ser convertido nos tecidos periféricos em esteroides mais potentes como a androstenediona, a testosterona ou mesmo em estradiol. Enquanto que a meia-vida do DHEA é de cerca de três a quatro horas, o DHEA-s é mais estável permane-cendo cerca de 10 a 20 horas na circulação. Em pessoas normais, as concentrações de DHEA-s são cerca de 300 a 500 vezes maio-res do que as concentrações de DHEA, possivelmente em função de um menor clearance. Do mesmo modo que o DHEA, a principal aplicação clínica desse exame é no estudo das doenças virilizantes como: hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 11 e 21-hidroxilase, síndrome dos ovários policísticos e tumores virilizantes, por exemplo. Devido às suas maiores concentrações, a sua meia-vida mais prolongada e à pequena variação circadiana, o DHEA-s é considerado o exame de escolha para avaliação dos androgênios adrenais.

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. Após a centrifugação mantém-se estável por 2 dias se armazenado entre 2o e 8oC e por até 2 meses se armazenado a -20oC.

Método de análise



50

Referência laboratorial (em µg/dL)

Comentários

Valores de referência foram fornecidos pelo fabricante do ensaio. Os dados foram obtidos a partir de estudos em uma determinada população europeia.

Para valores em ng/mL, multiplicar o resultado por 10.

Limites de detecção: de 0,100 a 1000 μg/dL. Em caso de va-lores acima de 1.000, a amostra pode ser diluída até 5 vezes (limite superior de 5.000 μg/dL)

Os coeficientes de variação intra e interensaio máximos são 3,2% e 2,5%, respectivamente.

Não foi observada reação cruzada deste ensaio com outros hormônios.

Idade/anos Mulheres Homens

10 a 14 33,9 a 280 24,4 a 247

15 a 19 65,1 a 368 70,2 a 492

20 a 24 148 a 407 211 a 492

25 a 34 98,8 a 340 160 a 449

35 a 44 60,9 a 337 88,9 a 427

45 a 54 35,4 a 256 44,3 a 331

55 a 64 18,9 a 205 51,7 a 295

65 a 74 9,4 a 246 33,6 a 249

> 75 anos 12,0 a 154 16,2 a 123

Idade/ambos os sexos

< 1 semana 108 a 607

1 a 4 semanas 31,6 a 431

1 a 12 meses 3,4 a 124

1 a 4 anos 0,47 a 19,4

5 a 9 anos 2,8 a 85,2


1.22 Dihidrotestosterona (DHT)

A dihidrotestosterona (DHT) é produzida a partir da testostero-na após sofrer ação da enzima 5α-redutase no interior de células sensíveis aos andrógenos como as da próstata, as da pele e da genitália. É um potente androgênio sendo importante para o de-senvolvimento dos tecidos a ele sensíveis. Esse ensaio pode ter alguma utilidade em situações na qual seja necessário monitorizar a ação de medicamentos como os inibidores da 5α- redutase (fi-nasterida) no tratamento de patologias relacionadas à ação dos andrógenos nos tecidos. Outras aplicações podem incluir o estudo de hirsutismo idiopático, no qual 40% dos pacientes têm níveis au-mentados de DHT, na síndrome de Klinefelter (níveis baixos) e no diagnóstico de pseudo-hermafroditismo masculino por deficiência da 5-alfa-redutase.

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. Após a centrifugação mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o a 8oC e por mais tempo se armazenado a -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.

Referência laboratorial (em µg/dL)

Comentários

Os coeficientes de variação intra e interensaio máximos são 11,4% e 12,1%, respectivamente.

Homens: 250 a 1070 pg/mLMulheres:15 a 49 anos: 20 a 430 pg/mL • > 50 anos: 30 a 240 pg/mLCrianças pré-púberes: 20 a 110 pg/mL


52

1.23 Estradiol (E2)

Os estrógenos são os responsáveis pelo desenvolvimento das ca-racterísticas femininas. O estrógeno biologicamente mais ativo é o 17β-estradiol, um hormônio esteroide produzido principalmente pe-los ovários nas mulheres em fase reprodutiva. O estradiol produzido circula no sangue ligado a proteínas carreadoras, principalmente a SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). A secreção do estradiol é bifásica no ciclo menstrual, sendo suas maiores concentrações no período folicular até a ovulação. A importância da determinação do estradiol está na avaliação de doenças que cursem com hipogona-dismo, infertilidade, ginecomastia, tumores produtores de hormô-nio, infertilidade, puberdade precoce etc. A dosagem de estradiol também pode ser empregada na monitoração do desenvolvimento folicular durante a indução da ovulação.

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. Após a centrifugação mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o a 8oC e por mais tempo se armazenado a -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.


Homens/ Adultos: 7,63 a 42,6 pg/mLMulheres:Pré-púberes : até 21 pg/mLFase folicular : 12,5 a 166 pg/mLFase ovulatória : 85 a 498 pg/mLFase lútea L : 43,8 a 54,6 pg/mLPós-menopausa: até 54,7 pg/mL


Comentários

Os valores de estradiol podem estar baixos com o uso de anticoncepcionais orais, uma vez que os estrogênios utilizados nesses compostos não são determinados pelo ensaio de estradiol (17β-estradiol).

Rastreabilidade: O ensaio foi padronizado utilizando o ID-GC/MS (Isotope Dilution Gas Chromatography Mass Spectometry).

O limite de detecção do ensaio vai de 5 a 4.300 pg/mL.

Os coeficientes de variação máximo intra e interensaios, com concentrações inferiores médias de 35,4 pg/mL, foram de 3,3% e 4,7%, respectivamente.

Valores de referência foram fornecidos pelo fabricante do ensaio. Dados obtidos a partir de estudos em uma deter-minada população europeia.

Esse ensaio tem um limite de sensibilidade funcional de 12 pg/mL. Valores abaixo desse limite podem sofrer varia-ção na sua determinação de mais de 20%.


54

1.24. Estriol (E3)

O estriol é o principal estrógeno produzido na gestação. É produzido pela placenta a partir da alfa-hidroxidehidroepiandrosterona fetal. Desse modo, a sua determinação foi associada com o status de in-tegridade da unidade feto-placentária, sendo útil, em alguns casos, na pesquisa de anormalidades cromossômicas na gravidez. Atual-mente, o papel desse exame ainda é controverso na literatura.

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. O material deve ser cen-trifugado logo após a formação do coágulo. Mantém-se estável após a centrifugação por 7 dias se armazenado entre 2o e 8oC e por até 6 meses se armazenado a -20oC.

Método de análise



Gestação Semanas (ng/mL)

27 2,3 a 6,4

28 2,3 a 7,0

29 2,3 a 7,7

30 2,4 a 8,6

31 2,6 a 9,9

32 2,8 a 11,4

33 3,0 a 12,0

Gestação Semanas (ng/mL)

34 3,3 a 12,0

35 3,9 a 12,0

36 4,7 a 12,0

37 5,6 a 12,0

38 6,6 a 12,0

39 7,3 a 12,0

40 7,6 a 12,0


Comentários

Se armazenado a -20oC, alguns relatos apontam aumento de até 15% nos valores do estriol.

Devido ao ritmo circadiano, o estriol deve ser dosado no mesmo horário do dia, de preferencia de manhã.

Limite de detecção: de 0,07 a 12 ng/mL.


56

1.25 Estrona (E1)

A estrona é um dos três estrogênios produzidos pelas mulheres jun-tamente com o estradiol e o estriol. É produzido através da aromati-zação da androstenediona principalmente nos ovários, mas também nas suprarrenais. Enquanto que o estradiol é a principal fonte de estrogênios na fase reprodutiva das mulheres, a estrona é forma circulante mais abun-dante no período da pós-menopausa. Ao longo do desenvolvimento na infância ocorre aumento da produção deste hormônio na puber-dade em coincidência com o pico de produção do S-DHEA, refletin-do a maturação do córtex adrenal. No período fértil, os valores de estrona são semelhantes aos do estradiol com elevação na fase foli-cular, pico na ovulação e com discreta redução na fase lútea. Após a menopausa, os valores de estrona podem não cair na mesma ordem que os valores de estradiol. No tecido adiposo pode ocorrer conver-são em larga escala da androstenediona em estrona, elevando os valores de modo significante em obesos. A determinação desse hormônio pode ser útil na avaliação da pro-dução estrogênica na menopausa, no estudo de ovários policísticos (valores elevados) e também no estudo de tumores feminilizantes. Em homens, pode ser importante na avaliação de ginecomastia, na detecção de tumores produtores de estrona e no estudo de hipogo-nadismo em obesos.

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. Mantém-se estável após a centrifugação por 7 dias se armazenado entre 2o e 8oC e por até 6 meses se armazenado a -20oC.

Método de análise

Radioimunoensaio.



Comentários

Devido ao ritmo circadiano, a estrona deve ser dosada no mesmo horário do dia, de preferência de manhã.

3,7 a 13,8 ng/dL5,0 a 11,4 ng/dL6,0 a 22,9 ng/dL1,4 a 10,3 ng/dL

Mulheres:• Fase folicular.........:• Fase lútea ..............:• Pico ovulatório......: • Pós-menopausa...:

Homens:• Pré-púberes...........: • Adultos....................:

Inferior a 2,5 ng/dL Inferior a 6,5 ng/dL


58

1.26 FSH (hormônio folículo estimulante)

O FSH (hormônio folículo estimulante) é uma glicoproteína produ-zida pelos gonadotrofos hipofisários que têm como finalidade agir sobre as gônadas (ovários e testículos), estimulando o seu funcio-namento. No homem, o FSH vai interagir com as células de Sertoli testiculares, exercendo um papel importante na espermatogênese e na manutenção do trofismo testicular. Nas mulheres, vai interagir com os folículos ovarianos, estimulando a sua maturação e a pro-dução do estradiol. A importância clínica principal é na investigação dos quadros de hipogonadismo visando distinguir entre as causas hipofisárias, no qual o FSH pode vir inapropriadamente normal ou baixo, e as causas gonadais, nas quais o FSH apresenta-se elevado. Também é utilizado comumente como adjunto no diagnóstico da menopausa, situação em que o FSH está muito elevado.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável 14 dias quando mantido entre 2o e 8oC e por até 6 meses quando armazenado a -20oC.


Homens:Adultos..:

Tanner 1:Tanner 2:Tanner 3:Tanner 4:Tanner 5:

1,5 a 12,4 UI/L

0,1 a 0,9 UI/L0,1 a 2,8 UI/L0,3 a 3,0 UI/L0,4 a 5,0 UI/L1,6 a 5,0 UI/L


Notas

Esse método foi padronizado contra o “2nd IRP standard 78/549” da Organização Mundial da Saúde (OMS).

O valores para adultos e para mulheres, de acordo com o período menstrual, foram fornecidos pelo fabricante do kit. O valores de referência relativos ao estadiamento de Tanner foram obtidos da publicação de Resende e colabo-radores (vide abaixo).


• Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormo-ne-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin En-docrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.

• Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.

Mulheres: • Fase folicular.......: • Fase ovulatória...: • Fase lútea.............: • Pós-menopausa.:

3,5 a 12,5 UI/L4,7 a 21,5 UI/L1,7 a 7,7 UI/L25,8 – 134,8 UI/L

Tanner 1:Tanner 2:Tanner 3:Tanner 4:Tanner 5:

0,1 a 2,1 UI/L0,4 a 2,8 UI/L0,8 a 4,6 UI/L1,0 a 8,8 UI/L0,1 a 6,7 UI/L


60

1.27 Fosfatase alcalina ósseo específica

A fosfatase alcalina ósseo-específica (BSAP - Bone Specific Alkaline Phosphatase) é uma das várias izoenzimas da fosfatase alcalina. A BSPA é sintetizada pelos osteoblastos e está envolvida na minerali-zação da matriz óssea, sendo liberada durante o processo de forma-ção dos ossos. Esse analito tem sido bastante utilizado no estudo das doenças osteometabólicas com o objetivo de avaliar indireta-mente o processo de formação óssea. Também pode ser usado na monitorização da terapia farmacológica dessas doenças. Os níveis de BPSA encontram-se bastante elevados em situações como na doença de Paget, no hipertireoidismo, na osteomalácia e em neopla-sias malignas. Pode estar aumentado ou diminuído na osteoporose.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável por até 5 dias quando mantido entre 2o e 8oC e por até 6 meses quan-do armazenado a -20oC.

Método de análise

Ensaio imunoenzimático por quimioluminescência.


Mulheres: • Pré-menopausa: 3,00 a 19,0 mcg/L• Pós-menopausa: 6,00 a 26,0 mcg/LHomens: 6,00 a 30,00 mcg/L

Comentário

Exame realizado em laboratório de apoio.


1.28 Gastrina

A gastrina é um hormônio produzido pelas células G da mucosa antral gástrica e pelas células duodenais proximais. A principal for-ma de gastrina na mucosa antral é um heptadecapeptídeo com 17 resíduos de aminoácidos (G-17) que representa 90% da gastrina produzida nessa região. Já na circulação, dois terços da gastrina sérica são representados por uma molécula maior, com 34 amino-ácidos (G-34). A gastrina é o estimulador mais potente da secreção ácida gástrica conhecido até o momento. A determinação desse analito é realizada no estudo de doenças onde haja suspeita de ex-cesso de produção de ácido pelo estômago como nos Gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellisson). Valores elevados também podem ser detectados em situações que cursem com acloridria ou hipo-cloridria, como nas anemias perniciosas, na gastrite atrófica, na insuficiência renal crônica, no carcinoma gástrico e nos pacientes que estão em uso de bloqueadores da bomba de prótons (omepra-zol, pantoprazol, lanzoprazol etc.) ou bloqueadores H2 (cimetidina e ranitidina).

Material analisado

Soro. Deve-se aguardar a completa retração do coágulo após a coleta para posterior centrifugação e separação. O material deve ser congelado imediatamente após esses procedimentos. Per-manece estável por 30 dias se mantido entre -5o e -25oC.

Método de análise



13,0 a 115,0 pg/mL


62

Comentários


Valores de gastrina acima de 1.000 pg/mL, em pacientes com hipercloridria, tornam bastante provável o diagnóstico de gastrinoma, porém 50% dos casos dessa doença têm va-lores abaixo.

A ingestão de aminoácidos e drogas como o carbonato de cálcio, cloreto de cálcio e insulina são capazes de elevar os níveis de gastrina, enquanto a atropina diminui.

Se possível, deve-se suspender o uso de inibidores da bom-ba de prótons e bloqueadores H2 cerca de 7 dias antes da coleta.


1.29 GH (hormônio do crescimento)

O hormônio do crescimento (GH) é um polipeptídeo produzido pelos somatotrofos da adenohipófise. É secretado em cerca de 10 a 15 pul-sos por dia. Durante o intervalo entre os pulsos, a secreção do hor-mônio é reduzida a um mínimo. Uma vez liberado na circulação, o GH tem meia-vida de cerca de 20 minutos. No sangue ele se apresenta sob diferentes isoformas, sendo as principais as de 22 e 20 kDa que correspondem a cerca de 75% e 15%, respectivamente, do volume total produzido. Um montante do GH circula na forma livre, enquanto que cerca de 40% circula ligado a uma proteína carreadora chamada de GHBP (GH Binding Protein). O GH age no organismo de forma di-reta nos tecidos ou através do IGF-I, que, por sua vez, é produzido pelo fígado por estímulo do próprio GH. Esses hormônios exercem diversas funções no metabolismo. Durante a infância e puberdade, a sua prin-cipal ação é a de promover o crescimento. Na vida adulta, influencia o metabolismo lipídico, ósseo, a manutenção da composição corporal e os níveis de energia do organismo. Clinicamente, a determinação dos valores basais de GH não tem relevância para o diagnóstico de distúrbios da secreção de hormônio do crescimento na maioria das situações. A avaliação do excesso ou da falta desse hormônio deve ser feita através da realização de testes de secreção ou supressão.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável durante 8 horas quando mantido entre 15o e 25oC, por até um dia se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.

Método de análise



64


< 5 ng/mL

Comentários

Esse exame deve ser interpretado pelo médico de acordo com o quadro clínico do paciente. São relatados picos de secreção de até 30 ng/mL em pacientes jovens saudáveis.

O ensaio foi padronizado contra o IRP (International Refe-rence Preparation), NIBSC (National Institute for Biological Standards and Control) código 98/574.

Esse é o método considerado de referência para avaliação internacional do GH.

São detectadas as formas de GH com massas moleculares de 22 e 20 kDa.

O ensaio é afetado pelo uso de pegvisomanto, não sendo adequado para pacientes em uso desse medicamento.

Em grávidas ocorre reação cruzada com o GH placentário, podendo ocorrer valores aumentados.

Limites de detecção: de 0,030 a 50 ng/mL. Valores acima da medição podem ser diluídos.


• Trainer PJ, Barth J, Sturgeon C, Wieringaon G 2006 Consensus statement on the standardisation of GH assays. Eur J Endocrinol 155:1–2.

• A. Giustina, P. Chanson, M. D. Bronstein, A. Klibanski, S. Lamberts, F. F. Casanueva, P. Trainer, E. Ghigo, K. Ho and S. Melmed. A Consensus on Criteria for Cure of Acromegaly. JCEM, 2010 vol. 95 no. 7 3141-3148.


1.30 Globulina ligadora da tiroxina (TBG)

A TBG (Thyroid Binding Globulin) é uma proteína produzida pelo fígado que tem como finalidade se ligar aos hormônios tireoidianos (T3 e T4), carregando-os na circulação. Além da TBG, outras proteínas (albu-mina e a transtiretina) também carreiam os hormônios tireoidianos porém com menos afinidade. A TBG, teoricamente, além de aumentar a meia-vida dos hormônios tireoidianos acaba servindo de reservató-rio circulante. A sua produção pode ser afetada por várias situações, sendo a mais comum o uso de estrógenos por via oral como em anti-concepcionais, situação que acaba elevando as suas concentrações. A gravidez, pelo mesmo mecanismo, também cursa com elevação nos valores séricos de TBG. Algumas situações podem reduzir os valores de TBG, como a síndrome nefrótica e o uso de medicamentos como andrógenos e corticoesteroides. A determinação desse analito tem sido incomum hoje em dia com a disponibilidade da dosagem das for-mas livres de hormônios tireoidianos (T4 livre e T3 livre). Desse modo, umas das poucas situações que esse exame tem sido valorizado é na detecção do hipotireoidismo congênito, em casos com T4 baixo, diferenciando-o da deficiência congênita de TBG.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador sem anticoagulante. A amostra deve ser congelada logo após a coleta caso não seja analisada de imediato.

Método de análise



66


15,3 a 35,9 mcg/mL6,00 a 30,00 mcg/L

Comentário

Valores de referência foram fornecidos pelo fabricante do kit.


1.31 Glucagon

O glucagon é um hormônio produzido pelas células alfa localizadas nas ilhotas de Langerhans pancreáticas. Tem como função regular a quantidade de glicose na circulação, elevando seus níveis durante o jejum e nos períodos pós-prandiais tardios, com o objetivo impedir o ocorrência de hipoglicemia. Desse modo, exerce efeito oposto ao da insulina. O glucagon promove seus efeitos ao se ligar a receptores nos hepatócitos, fazendo com que o fígado libere glicose através da glicogenólise. Ao término dessas reservas, o glucagon estimula a pro-dução de glicose através da gliconeogênese. Os níveis de glucagon sérico raramente são dosados na prática clínica. Uma das possíveis aplicações da sua determinação é na investigação de tumores produ-tores de glucagon (Glucagonomas). Clinicamente, os glucagonomas se apresentam com rash eritematoso migratório necrotizante, estoma-tite, glossite, perda de peso, anemia e diabetes mellitus brando. Eleva-ções moderadas no glucagon sérico são vistas em pacientes com tu-mores neuroendócrinos multifuncionais. Níveis ligeiramente elevados também podem ser observados em diabetes, síndrome de Cushing, pancreatite, acromegalia e insuficiência renal.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. A amostra deve ser congelada a -20oC caso não seja analisada logo após a coleta. O material permanece estável nessa condição por até 3 meses.

Método de análise

Radioimunoensaio.


68


40 a 130 pg/mL

Comentário



1.32 Hidroxiprolina

A hidroxiprolina é um aminoácido encontrado principalmente no colá-geno, que é uma das proteínas importantes da matriz óssea. Durante o processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos ocorre a degradação do colágeno com liberação da hidroxiprolina para a circulação com posterior eliminação pela urina. Deste modo, a determinação desse analito pode ser útil como marcador indireto do metabolismo ósseo analisando o catabolismo do colágeno que pode estar alterado em processos de reabsorção óssea. Vale ressaltar que a hidroxiprolina também pode estar presente na circulação proveniente da dieta. No entanto, quando oriundo da alimentação, esse aminoácido não é uti-lizado na formação da matriz óssea e é eliminado pela urina. Valores aumentados podem ocorrer nas seguintes situações: doença de Pa-get, osteoporose, osteomalacia, raquitismo, fraturas extensas em con-solidação, mieloma múltiplo, artrite reumatoide, doenças oncológicas com metástases ósseas osteolíticas, osteomielite aguda, hiperparati-reoidismo primário e secundário, hipertireoidismo, acromegalia, artri-te reumatoide, queimaduras, insuficiência renal crônica etc. Valores diminuídos podem ocorrer nas seguintes situações: hipopituitarismo, hipotireoidismo, desnutrição, distrofia muscular crônica.

Material analisado

Urina de 24 horas ou amostra única (frasco âmbar contendo HCl 6N). Após a coleta, o material deve ser refrigerado entre 2o e 8oC.

Método de análise



70


15 a 75 mg/24 horas

Comentários


O paciente deve ser orientado a não realizar exercícios no dia do exame.

O paciente também deve ser orientado para que nos três dias antecedentes e no dia da coleta seja suspensa a ingestão de alimentos que possam conter hidroxiprolina como carnes, sal-sichas, gelatinas, sorvetes e doces, visando evitar a interferên-cia de aminoácidos da dieta.

O uso de amostra contendo a segunda urina do dia após um jejum noturno pode evitar a influência da hidroxiprolina da dieta.

Por sofrer interferências do colágeno proveniente da dieta e dos demais tecidos, esse teste possui menor especificidade que as dosagens de piridinolinas e do CTX.


1.33 Hormônio Antimulleriano (AMH)

O hormônio Antimulleriano, também chamado de substância inibidora mulleriana, é uma glicoproteína produzida pela gônada. Em homens, ao longo da oitava semana de gestação, a produção do AMH leva à atrofia dos ductos mullerianos, corroborando com a diferenciação masculina. Em mulheres, o AMH é produzido pelas células da granu-losa dos folículos, sendo praticamente indetectável em neonatos. Ao longo do desenvolvimento, os seus valores aumentam gradualmente até a puberdade e permanecem relativamente estáveis durante o pe-ríodo reprodutivo. Desse modo, esse hormônio pode ser usado como um marcador do envelhecimento ovariano devido ao fato que a redu-ção dos seus valores refletem o potencial folicular dos ovários.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 3 meses se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.

Referência laboratorial (em ng/mL)

Mulheres: Até 14 anos................:14 a 19 anos..............: 20 a 29 anos..............: 30 a 39 anos..............: 40 a 49 anos..............: Acima de 49 anos ..:

0,30 a 11,21não estabelecido0,65 a 16,400,16 a 8,43inferior a 5,2inferior a 2,5


72

1.34 IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 ou somatomedina)

O IGF-1 é um hormônio produzido principalmente pelo fígado, sob estimulação direta do hormônio do crescimento (GH). Estrutural-mente possui homologia semelhante à insulina. É o principal media-dor das ações do GH, servindo como marcador indireto dos níveis efetivos do hormônio do crescimento circulante. A sua síntese sofre forte influência do estado nutricional, da idade, dos níveis de insu-lina e do uso de anticoncepcionais estrogênicos por via oral. Após a sua produção, ele se liga a uma proteína carreadora chamada de IGFBP (principalmente o subtipo 3) e a subunidade ácido lábil. Esse complexo ternário circula por cerca de 20 horas, sendo a sua concentração bem mais estável de ser mensurada do que o GH. Nos tecidos periféricos, o IGF-1 exerce ações anabólicas, de crescimen-to e sensibilizadora insulínica. Níveis elevados de IGF-1 podem ser encontrados em situações patológicas como na Acromegalia. Níveis reduzidos podem ser encontrados, por exemplo, nos pacientes com baixa estatura por deficiência de GH ou em pacientes com doen-ças hipofisárias que danifiquem a produção deste hormônio. No en-tanto, cerca de 50% dos adultos com essa deficiência apresentam valores de IGF-1 normais, sendo necessária a realização de testes hormonais para o diagnóstico.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o a 8oC ou por até 12 meses se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise



Referência laboratorial (em ng/mL)

Idade/Anos ng/mL

1 55 a 327

2 51 a 303

3 49 a 289

4 49 a 283

5 50 a 286

6 52 a 297

7 57 a 316

8 64 a 345

9 74 a 388

10 88 a 452

11 111 a 551

12 143 a 693

13 183 a 850

14 220 a 972

15 237 a 996

16 226 a 903

17 193 a 731

Idade/Anos ng/mL

18 163 a 584

19 141 a 483

20 127 a 424

21 a 25 116 a 358

26 a 30 117 a 329

31 a 35 115 a 307

36 a 40 109 a 284

41 a 45 101 a 267

46 a 50 94 a 252

51 a 55 87 a 238

56 a 60 81 a 225

61 a 65 75 a 212

66 a 70 69 a 200

71 a 75 64 a 188

76 a 80 59 a 177

81 a 85 55 a 166- -

Estadiamento de Tanner Feminino Masculino

Tanner 1 49 a 342 63 a 279

Tanner 2 115 a 428 75 a 420

Tanner 3 145 a 760 94 a 765

Tanner 4 244 a 787 192 a 861

Tanner 5 143 a 859 171 a 814


74

Comentários

O ensaio foi calibrado contra o padrão NIBSC 1st RR 87/518 da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A sensibilidade analítica desse método é de 20 ng/mL e os coeficientes de variação inter e intraensaio são menores que 8,1%.

Os valores de normalidade do IGF-1, considerados para cada faixa etária, foram fornecidos pelo fabricante do ensaio. O va-lores foram obtidos a partir de estudos de uma determinada população europeia.

Pacientes em uso de anticoncepcionais orais ou em vigência de doenças crônicas descompensadas como o DM podem apresentar valores reduzidos de IGF-1.

Na puberdade, valores mais elevados que a referência podem ser encontrados. Prioritariamente, os valores de IGF-1 devem ser relacionados com o estádio puberal ou a idade óssea. Na investigação de excesso ou falta de GH, pode ser necessário executar testes de supressão ou estimulação.


1.35 IGF-2 (fator de crescimento semelhanteà insulina tipo 2)

O IGF-2 (Insulin-Like Growth Factor-2) é um hormônio que possui semelhança estrutural com a insulina, assim como o IGF-1. O IGF-2 é produzido principalmente pelo fígado, sendo liberado na circulação onde se liga a proteínas (IGFBPs e ALS) circulando sob a forma de um complexo ternário. Liga-se a receptores de insulina devido a sua semelhança estrutural e também a receptores próprios. Possui ativi-dade mitogênica e metabólica nos sítios de ação. A sua produção so-fre pouca influência da secreção de GH. Acredita-se que a principal importância fisiológica do IGF-2 esteja no crescimento fetal durante a gestação, situação na qual o eixo GH-IGF-1 ainda está imaturo. Na prática clínica, a principal importância da determinação dos valo-res de IGF-2 reside na investigação de quadros de hipoglicemia não hiperinsulinêmica. Alguns tumores podem secretar grandes quantida-des de IGF-2 que podem levar a quadro de hipoglicemia.

Material analisado

Soro colhido em tubos SEM gel separador. O material deve aguar-dar 1 hora para posteriormente ser centrifugado a 2.200 g por 10 minutos a 18oC e congelado a -20oC até a análise. O material per-manece estável por até 24 horas em temperatura ambiente e quan-do congelado por até 6 meses.

Método de análise

Radioimunoensaio pós-extração.


76


358 a 854 ng/mL

Comentário

Exame realizado em laboratório de apoio fora do país.


1.36 IGFBP-3 (proteína ligadora do hormônio do crescimento tipo 3)

A IGFBP-3 é uma das proteínas da família das IGFBPs (Insulin-like growth factor binding protein – proteína ligadora do fator cres-cimento semelhante à insulina) que circula no sangue ligada ao IGF-1 e à subunidade ácido lábil formando um complexo ternário. A IGFBP-3 é considerada a principal transportadora de IGF-1 no período pós-natal. Essa proteína tem como finalidade carrear as moléculas de IGF-1 ampliando a sua meia-vida na circulação e modulando a sua atividade biológica. A sua principal aplicação clí-nica reside na avaliação dos pacientes com desordens do eixo GH-IGF-1 como a baixa estatura por falta de hormônio do crescimento, situação no qual a IGFBP-3 pode vir baixa.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 12 meses se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise



78


Idade/Anos mcg/mL

1 a 7 dias 0,8

8 a 15 dias 0,5 a 1,4

1 0,7 a 3,6

2 0,8 a 3,9

3 0,9 a 4,3

4 1,0 a 4,7

5 1,1 a 5,2

6 1,3 a 5,6

7 1,4 a 6,1

8 1,6 a 6,5

9 1,8 a 7,1

10 2,1 a 7,7

11 2,4 a 8,4

12 2,7 a 8,9

13 3,1 a 9,5

14 3,3 a 10,0

15 3,5 a 10,0

Idade/Anos mcg/mL

16 3,4 a 9,5

17 3,2 a 8,7

18 3,1 a 7,9

19 2,9 a 7,3

20 2,9 a 7,2

21 a 25 3,4 a 7,8

26 a 30 3,5 a 7,6

31 a 35 3,5 a 7,0

36 a 40 3,4 a 6,7

41 a 45 3,3 a 6,6

46 a 50 3,3 a 6,7

51 a 55 3,4 a 6,8

56 a 60 3,4 a 6,9

61 a 65 3,2 a 6,6

66 a 70 3,0 a 6,2

71 a 75 2,8 a 5,7

76 a 80 2,5 a 5,1

81 a 85 2,2 a 4,5

Estadiamento de Tanner

Meninas(mcg/mL)

Meninos(mcg/mL)

Tanner 1 1,2 a 6,4 1,4 a 5,2

Tanner 2 2,8 a 6,9 2,3 a 6,3

Tanner 3 3,8 a 9,4 3,1 a 8,9

Tanner 4 3,3 a 8,1 3,7 a 8,7

Tanner 5 2,7 a 9,1 2,6 a 8,6


Comentários

O ensaio foi calibrado contra o padrão NIBSC reagente 93/560 da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Sensibilidade analítica de 0,1 μg/mL.

Coeficiente de variação intra e interensaios menores que 4,8% e 7,3%, respectivamente.

Esse ensaio não apresenta reação cruzada com outras IGFBPs.

Assim como o IGF-I, para sua interpretação deve-se consi-derar mais a maturação óssea (idade óssea) do que a idade cronológica da criança.


80

1.37 Inibina B

Inibina B é uma glicoproteína produzida pelas gônadas que age como um regulador do feedback do eixo hormonal gonadal inibindo a secreção de FSH. Em mulheres, esse hormônio é produzido pe-las células foliculares da granulosa, especialmente na fase folicular. Assim que a mulher atinge a menopausa a produção de inibina B começa a reduzir acompanhando a redução do número de óvulos que estão disponíveis para fertilização (reserva ovariana). Em homens, a inibina B é produzida pelas células de Sertoli. Tem como função regular a secreção de FSH com o objetivo de manter a produção de esperma dentro de valores normais. Em mulheres, a determinação da Inibina B tem sido utilizada para avaliar o potencial de fertilidade. Mulheres com valores baixos, no terceiro dia de menstruação, podem não ovular adequadamente. Da mesma forma, homens com valores baixos de inibina tendem a ser menos férteis.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 30 dias se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.

Referência laboratorial (pg/mL)

Mulheres: Fase folicular.......: 15 a 100 Pico ovulatório....: 60 a 200 Fase lútea.............: < 15 Pós-menopausa.: < 15 Homens: < 400


Comentários

Os seguintes valores podem ser considerados na análise da fertilidade:

• Mulheres: Valores abaixo de 45 pg/mL indicam declínio da função

ovariana.

• Homens: Valores abaixo de 80 pg/mL indicam declínio da capaci-

dade reprodutiva.


82

1.38 Insulina

A insulina é um hormônio produzido pelas células beta do pâncreas. Tem como função agir nos receptores de superfície dos tecidos pe-riféricos promovendo e externalização dos receptores GLUT-4 com consequente absorção da glicose circulante no sangue. A sua se-creção é controlada por vários fatores como valores da glicemia, estímulos nervosos, incretinas e hormônios (somatostatina, por exemplo). A insulinemia pode estar aumentada em situações de resistência insulínica como no diabetes mellitus (DM) tipo 2, insuli-nomas ou nesiodioblastose. Pode apresentar-se baixa nos pacientes com DM 1 ou outras situações como em pacientes pancreatectomi-zados, por exemplo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece es-tável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 6 meses se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise



Recém-nascidos até 20 mU/L

Indivíduos com IMC até 25 kg/m2 até 13 mU/L

Indivíduos com IMC entre 25 e 30 kg/m2 até 19 mU/L

Indivíduos com IMC maior que 30 kg/m2 até 23 mU/L


Comentários

Valores de referência válidos para indivíduos com glicemia de jejum menor que 100 mg/dL.

Esse método foi padronizada utilizando o “1st IRP WHO Reference Standard 66/304 (NIBSC)”.

Esse método não apresenta reação cruzada com os análo-gos de insulina: glargina, lispro e aspart. Foi demonstrado cerca de 25% de reação cruzada quando o ensaio foi rea-lizado na presença de insulina bovina e suína.

HOMA1-IR

Sempre que a determinação da glicemia é solicitada em conjunto com a glicemia, o cálculo do índice HOMA1 é efetuado. Esse índi-ce foi proposto por Matthews e colaboradores como um modo de estimar a resistência insulínica. Este índice deve ser sempre inter-pretado em associação ao quadro clínico paciente, não servindo isoladamente para definir o paciente como resistente à insulina. Sua maior aplicação é para avaliar as mudanças longitudinais na resistência insulínica com o objetivo de avaliar a história natural da doença ou o efeito do tratamento.

Método

Cálculo (glicemia de jejum (mg/dL) x 0,0555 x insulina em mU/L)/22,5.


84


HOMA-IR1 (derivados de um estudo da população brasileira).

HOMA 1-%B

Da mesma forma que o HOMA-IR, sempre que a determinação da glicemia é solicitada em conjunto com a glicemia, o cálculo do índice HOMA 1-%B é efetuado. Esse índice foi proposto por Mat-thews e colaboradores como um modo de estimar o percentual de função da célula beta. Deve ser sempre interpretado em asso-ciação ao quadro clínico do paciente, não servido isoladamente para quantificar a capacidade de secreção de insulina. Sua maior aplicação é para avaliar as mudanças longitudinais na capacidade de secreção da célula beta-pancreática com o objetivo de avaliar a história natural da doença ou o efeito do tratamento.

Método

Cálculo (20 x insulina em mU/L/(glicemia de jejum em mg/dL x 0,0555 – 3,5).


Considera-se o padrão de normalidade um percentual de função da célula beta de 100%.

IMC: < 25 kg/m2 = 1,2 (desvio padrão ± 0,6)

IMC: 25 - 30 kg/m2 = 1,8 (desvio padrão ± 1,0)

IMC: > 30 kg/m2 = 2,9 (desvio padrão ± 1,6)



1. Ghiringhello MT et al. Distribution of HOMA-IR in Brazilian subjects with different body mass indexes. Arq Bras Endocri-nol Metabol. 2006 Jun;50(3):573-4.

2. Owen WE, Roberts WL. Cross-reactivity of three recombinant insulin analogs with five commercial insulin immunoassays. Clin Chem. 2004 Jan;50(1):257-9.

3. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insu-lin concentrations in man. Diabetologia. 1985 Jul;28(7):412-9.


86

1.39 Interligadores C terminais do colágeno tipo 1 (CTX)

O colágeno tipo 1 compõe mais de 90% da matriz orgânica do tecido ósseo, sendo responsável pela sua resistência e estrutura. Durante o catabolismo ósseo, na fase de reabsorção, o colágeno é degra-dado em pequenos fragmentos que passam para circulação e são eliminados por via renal. De especial relevância laboratorial são os fragmentos C-terminas do colágeno tipo 1, denominados de telo-peptídeos do terminal C β-isomerizados (β-CTX) pois funcionam como marcadores de degradação óssea. Esse marcador tem impor-tância clínica principal na avaliação de doenças com catabolismo ósseo aumentado (a exemplo da osteoporose) ou como marcador de eficiência do tratamento com medicamentos antirreabsortivos (bifosfonatos, por exemplo).

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material permanece está-vel por 8 horas quando mantido entre 20o a 25oC, por 8 horas, também entre 2o e 8oC ou por até 3 meses se armazenado abaixo de -20oC.

Método de análise



Homens: 30 a 50 anos : 0,142 a 0,584 ng/mL 50 a 70 anos : 0,200 a 0,704 ng/mL > 50 anos.......: 0,230 a 0,854 ng/mL

Mulheres: Pré-menopausadas : 0,137 a 0,573 ng/mL Pós-menopausadas: 0,226 a 1,008 ng/mL


Comentários

Devido à redução do clearance, os pacientes com insuficiên-cia renal podem apresentar valores elevados de CTX.

Valores elevados podem ser encontrados em portadores de neoplasias com metástases ósseas.

O CTX exibe ritmo circadiano. Sugere-se que as determi-nações sejam feitas sempre no mesmo horário do dia, de preferência em jejum de manhã cedo.

Intervalo de medição: 0,010 a 6,00 ng/mL.

Os coeficientes máximos de variação intra e interensaio foram de 5,5% e 7,6%, respectivamente.


88

1.40 Leptina

A leptina é um hormônio produzido pelo tecido gorduroso (adipó-citos). A quantidade de leptina circulante varia de acordo com a quantidade de tecido gorduroso presente. Uma vez produzida, a leptina é secretada na circulação e liga-se a receptores localizados no hipotálamo atuando na regulação do apetite e da termogênese, ajudando a controlar o peso corporal. Em indivíduos sem alterações nas vias metabólicas da leptina, valores elevados decorrentes do excesso de produção pelo tecido adiposo diminuem o apetite e au-mentam a termogênese. Alterações como mutações no receptor ou no gene da própria leptina podem levar à obesidade.A leptina também parece exercer papel em outros sistemas como o reprodutor, imunológico e cardiovascular, entre outros. Os seus va-lores podem sofrer influência de outros hormônios como o estradiol, os glicorticoides, a insulina e o IGF-1. A determinação laboratorial dos valores de leptina tem pouco valor na prática clínica. A sua utilização tem sido mais frequente em pes-quisas de pacientes obesos resistentes ao tratamento clínico.

Material analisado

Soro. A amostra deve ser congelada rapidamente a -20oC caso não seja analisada imediatamente. O material permanece estável nessa circunstância por até 30 dias.

Método de análise

Radioimunoensaio.



Mulheres: 2,0 a 17,0 ng/mLHomens..: 1,0 a 11,0 ng/mL

Comentários

Exame realizado em laboratório de apoio fora do país.

Valores de referência válidos para pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) entre 18 e 25 kg/m2.


90

1.41 LH (hormônio luteinizante)

O LH (hormônio luteinizante) é uma glicoproteína produzida pelos gonadotrofos hipofisários que tem como finalidade agir sobre as gônadas (ovários e testículos) estimulando o seu funcionamento. No homem, o LH vai interagir com as células de Leydig testiculares exercendo um papel importante na produção de testosterona. Nas mulheres, vai interagir com os folículos ovarianos fazendo parte do processo de ovulação e estimulando a produção de andrógenos. As aplicações clínicas mais comuns são:

• Investigação dos quadros de hipogonadismo, visando distinguir entre as causas hipofisárias, no qual o LH pode vir inapropriada-mente normal ou baixo, e as causas gonadais, em que o LH apre-senta-se elevado.

• Diagnóstico da puberdade precoce, situação na qual o hormônio passa de indosável para dosável. Neste caso, é particularmente útil quando determinado junto ao teste de estimulação com LHRH.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável 48 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou mais tempo quando arma-zenado a -70oC.

Método de análise



Valores de referência laboratorial

Notas

Esse método foi padronizado contra o “2nd IRP standard 80/552” da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os valores para adultos e para mulheres, de acordo com o período menstrual, foram fornecidos pelo fabricante do kit. Os valores de referência, de acordo com o estadiamento de Tanner, foram obtidos da publicação de Resende e colabora-dores (vide próxima página).

Estadiamento de Tanner Homens

Adultos 1,7 a 8,6 UI/L

Tanner 1 0,1 a 0,3 IU/L





Estadiamento de Tanner Mulheres Adultas

Fase folicular 2,4 a 12,6 UI/L

Fase ovulatória 14,0 a 95,6 UI/L

Fase lútea 1,0 a 11,4 UI/L

Pós-menopausa 7,7 a 58,5 UI/L

Tanner 1 0,1 a 0,2 UI/L






92


• Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira G A, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.

• Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual pre-cocity. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.


1.42 Macroprolactina

A prolactina é um hormônio bastante heterogêneo quanto ao peso molecular, aparecendo no soro em três formas diferentes: • Monomérica (cerca de 23 kDa), considerada a forma biologica-

mente ativa e que compreende cerca de 80% do valor total de prolactina circulante.

• Dimérica (cerca de 45 kDa), chamada de grande prolactina (big-prolactin), corresponde a cerca de 5% a 20% do valor total.

• Tetramérica (peso molecular acima de 150 kDa), chamada de big-big prolactin ou macroprolactina. Essa forma ainda não tem uma atividade biológica determinada, sendo, no momento, considerada como inativa clinicamente. Corresponde a cerca de 0,5% a 5,0% das formas de prolactina circulantes. Sob certas circunstâncias alguns pacientes podem apresentar altos níveis de macroprolactina no sangue. Suspeita-se dessas situações quando o paciente apresenta um exame de prolactina elevado sem relatar sintomas clínicos de hiperprolactinemia como baixa de libido, irregularidade menstrual ou galactorreia.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável por 24 horas quando mantido entre 2o e 8oC ou por até 6 meses quan-do armazenado a -20oC.

Método de análise

Eletroquimioluminescência. Após a coleta do material, o soro é tratado com polietilenoglicol (PEG). Essa substância ocasiona a precipitação das moléculas de macroprolactina resultando na recuperação apenas das moléculas de prolactina para determi-nação laboratorial.


94


Comentários

Nos casos indeterminados, quando houver a necessida-de de confirmar o achado de macroprolactinemia, esta deve ser realizada por cromatografia em coluna de gel filtração.


• Vieira JGH, Tachibana TT, Obara LH, Maciel RMB. Extensi-ve experience and validation of polyethylene glycol precipi-tation as a screening method for macroprolactinemia. Clin Chem 1998;44:1758-9.

Recuperação

> 65% Ausência de macroprolactina

entre 30% e 65% Indeterminado

< 30% Presença de macroprolactina


1.43 Metanefrinas totais e frações (urinárias de 24 horas)

O termo metanefrinas inclui a metanefrina e a normetanefrina, os metabólitos da adrenalina e noradrenalina respectivamente. Após a secreção, a adrenalina e a noradrenalina podem ser ex-cretadas na forma livre na urina ou podem ser metabolizadas pela enzima catecol-o-metiltransferase em metanefrinas. Assim como a catecolaminas plasmáticas e urinárias, esses metabólitos são utilizados principalmente na investigação de feocromocito-mas e paragangliomas.

Material analisado

Urina de 24 horas acidificada. O material coletado deve ser armazenado em frasco contendo 10 mL de uma solução de HCl a 50% para cada litro de urina. As amostras coletadas desse modo são estáveis entre 2o e 8oC por cerca de 5 dias. Se as amostras foram refrigeradas a -20oC, o material permanece estável por até 2 meses.

Método de análise



Metanefrinas totais até 1000 μg/24h

Metanefrina até 300 μg/24h

Normetanefrina até 390 μg/24h


96

Comentários

Nos dias que antecedem e no dia da coleta o paciente deve ser orientado a evitar o tabagismo, o uso de álcool, alimentos como café, chás, chocolates, vitaminas, refrigerantes, sor-vetes que contenham baunilha (vanilla), banana, abacate, exercícios, estresses emocionais, situações que desenca-deiem dor, medicamentos que possam gerar interferência na produção de catecolaminas (vide catecolaminas plasmáticas) e exames que necessitem de uso de contraste.

A determinação concomitante da excreção da creatinina com a correlação com a excreção das metanefrinas amplia a sensibilidade do teste.



• Pereira, Maria Adelaide A. et al. Feocromocitoma. Arq Bras Endo-crinol Metab, Out 2004, vol.48, no.5, p.751-775. ISSN 0004-2730.



1.44 Osteocalcina (fragmento N-MID)

A osteocalcina é a proteína não colagênica mais importante do tecido ósseo. É uma proteína de ligação do cálcio, específica do tecido ósseo, que é dependente de vitamina K para a sua produ-ção. Durante a síntese óssea, a osteocalcina é produzida pelos osteoblastos sendo uma parte incorporada na matriz óssea e um percentual liberado na corrente sanguínea. A osteocalcina intac-ta (aminoácidos 1-49) e o fragmento N-MID (aminoácidos 1-43) ocorrem ambos no sangue. A osteocalcina intacta é instável devi-do à clivagem da protease entre os aminoácidos 43 e 44. O frag-mento 1-43 resultante dessa clivagem é consideravelmente mais estável. A osteocalcina possui ritmo circadiano, atingindo valores máximos às 4 horas da manhã e mínimos no início da tarde. Os valores também variam com a idade, sendo maiores na infância e na puberdade com declínio na fase adulta. Os valores voltam novamente a aumentar após a menopausa. A determinação dos níveis de osteocalcina circulantes (N-MID) pode fornecer informações sobre o processo de formação óssea, sendo importante no diagnóstico e/ou tratamento de doenças osteometabólicas como a osteoporose, por exemplo. Níveis ele-vados podem ser encontrados também em situações como hiper-paratireoidismo, hipertireoidismo e doença de Paget. Situações que podem ocasionar valores baixos incluem: hipoparatireoidis-mo, hipotireoidismo, osteoporose senil e uso de glicocorticoides.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediata-mente após a coleta. O material permanece estável por 8 horas, quando mantido entre 15o e 25oC, por dias quando mantido entre 2o e 8oC, ou por até 3 meses quando armazenado a -20oC.


98

Método de análise



Comentários

Esse ensaio utiliza dois anticorpos monoclonais especifica-mente dirigidos contra os epitopos no fragmento N-MID e no fragmento N-terminal, por consequência determinando tanto o fragmento N-MID como as formas ainda intactas de osteocalcina.

Pacientes com deficiência de vitamina K podem apresentar níveis mais baixos de osteocalcina.

Nos pacientes com insuficiência renal, os valores de osteo-calcina podem estar elevados por redução no clearance.

Amostras com hemólise devem ser evitadas pois os eritróci-tos contêm proteases que degradam a osteocalcina.

Limites de detecção de 0,50 a 300 ng/mL.

Os coeficientes de variação máximos intra e interensaio são 1,1% e 1,6%, respectivamente.

Não foram detectadas reações cruzadas relevantes.

Homens Mulheres

18 a 29 anos: 24 a 70 ng/mL Pré-menopausadas: 11-43 ng/mL

30 a 50 anos: 14 a 42 ng/mL Pós-menopausadas: 15-46 ng/mL

50 a 70 anos: 14 a 46 ng/mL -


1.45 Peptídeo C

O peptídeo C é uma molécula secretada pelo pâncreas em con-junto com as moléculas de insulina, de modo equimolar. Sua prin-cipal aplicação é na avaliação indireta da produção de insulina pelo pâncreas, principalmente nos pacientes que estão em uso de insulina exógena, situação na qual pode haver reação cruzada com o ensaio. Sua dosagem também não sofre interferência de anticor-pos anti-insulina.Seu principal valor clínico ocorre quando da determinação de va-lores abaixo de 0,5 ng/mL, situação geralmente associada a uma produção insignificante de insulina pelo pâncreas compatível com o DM1 ou DM2 com falência de células beta. Valores elevados podem ser achados em pacientes com insulinoma ou nesiodio-blastose, especialmente se a determinação for feita na vigência de hipoglicemia. Também pode ser usado com ferramenta para o diagnóstico da hipoglicemia factícia, situação na qual os níveis de insulina estão elevados com peptídeo C baixo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imediata-mente após a coleta. O material permanece estável por 8 horas, quando mantido entre 15 e 25oC, por dias, quando mantido entre 2o e 8oC, ou por até 3 meses, quando armazenado a -20oC.

Método de análise



1,1 a 4,4 ng/mL


100

Comentários

Esse método foi padronizado contra o reagente de referência internacional da OMS para peptídeo C da insulina humana para imunoensaio, código 84/510.

É reportada reação cruzada com a cadeia C da pró-insulina humana. Como as concentrações de pró-insulina em indi-víduos saudáveis em jejum são 100 vezes mais baixas que a do peptídeo C, a reatividade cruzada nesses casos não é clinicamente significante. No entanto, atenção deve ser dada nos casos de suspeita de insulinona e nesidioblastose.


1.46 Progesterona

A progesterona é um hormônio produzido pelas células do corpo lúteo e durante a gravidez pela placenta. Enquanto que os níveis de progesterona são praticamente indetectáveis na fase folicular do ciclo menstrual, observa-se aumento durante a ovulação e pos-teriormente na fase lútea do ciclo. A principal implicação clínico-laboratorial da determinação dos valores de progesterona é na avaliação indireta da fertilidade para detecção da ovulação com formação de corpo lúteo.

Material analisado


Método de análise


Referência laboratorial (ng/mL)

Mulheres Homens Adultos

Fase folicular 0,2 a 1,25

0,2 a 1,4

Meio do ciclo 0,8 a 3,0

Fase lútea 1,1 a 27,0

Gestação (1o trim.) 7,20 a 44,0



Pós-menopausa até 0,8


102

Comentários

Esse método foi padronizado utilizando o ID-GC/MS (Isoto-pe Dilution Gas Chromatography Mass Spectrometry)

O uso de fenilbutazona está associado com o achado de valores diminuídos de progesterona.

Limites de detecção: de 0,03 a 60 ng/mL. Valores acima po-dem ser diluídos para análise.

Os coeficientes de variação intra e interensaio máximos são de 2,9% e 4,8%, respectivamente.

O ensaio utilizado não apresentou reação cruzada com di-versos progestógenos e esteroides sexuais, inclusive com a progesterona micronizada.


1.47 Prolactina

A prolactina é um hormônio produzido principalmente pelos lacto-trofos hipofisários. A sua produção é regulada principalmente pela ação da dopamina hipotalâmica, que exerce um papel inibitório na sua produção e secreção. Fatores que influenciem ou exerçam um papel semelhante à dopamina levarão à alteração na produção da prolactina. Esse hormônio circula no sangue sob três formas prin-cipais: monómero, dímero e formas de alto peso molecular (ma-croprolactina). A forma monomérica é o subtipo que exerce maior atividade biológica, enquanto que as formas de alto peso mole-cular têm atividade biológica discutível. A prolactina desempenha um papel importante na lactação e, juntamente com outros hor-mônios, promove, durante a gravidez, o desenvolvimento mamário para produção de leite. Afora essa função, ainda não está bem es-tabelecido o papel da prolactina nos demais sistemas. A produção aumentada de prolactina, fora do período de gestação/amamenta-ção, pode acarretar o bloqueio da produção dos hormônios sexuais levando à baixa do libido, irregularidade menstrual, infertilidade e galactorreia. A sua principal utilidade clínica é na investigação de doenças com essas características. Valores muito elevados de prolactina (acima de 200 ng/mL) são altamente sugestivos de ade-nomas hipofisários produtores de prolactina. Valores pouco ele-vados podem ser encontrados em microprolactinomas, em outros tumores hipofisários e principalmente em outras condições como uso de medicamentos, ovários policísticos, doença hepática grave ou insuficiência renal crônica.

Material analisado



104

Método de análise

Eletroquimioluminescência, técnica de sanduíche.


Homens : 4,0 a 15,2 ng/mLMulheres : 4,8 a 23,3 ng/mL

Comentários

Método calibrado contra o 3o padrão de referência IRP 84/500 da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em mulheres grávidas, em uso de anticoncepcionais ou em uso de certos medicamentos (antieméticos, antidepressivos, neurolépticos), podem ocorrer valores elevados de prolacti-na. Atenção especial aos medicamentos com ação antago-nista dopaminérgica.

O intervalo de medição do ensaio vai de 0,047 a 470 ng/mL. O material pode ser diluído até 10 vezes, podendo detectar valores até 4.700 ng/mL.

Não foi observado “efeito gancho” com esse ensaio em amos-tras com concentração de prolactina até 12.000 ng/mL.

Com o ensaio acima não foram encontradas reações cruza-das com hCG, hGH, hPL, TSH, LH e FSH.

Em caso de discordância clínico-laboratorial, sugere-se a determinação da macroprolactina.

O horário de escolha para a determinação da prolactina é entre 7 e 9 horas da manhã. O repouso antes da colheita do material é opcional, tendo importância apenas nos casos de avaliação de hiperprolactinemias pouco elevadas no qual o estresse possa ser o fator causal da alteração.


1.48 Pró-peptídeo amino terminal do pró-colágeno tipo 1 (P1NP)

Mais de 90% da matriz óssea é composta por colágeno tipo 1 que é sintetizado preferencialmente no osso. Este subtipo de coláge-no é sintetizado a partir do pró-colágeno tipo 1. Essa molécula tem extensões terminais N-amino e C-Carboxi que são removidas por proteases específicas durante a conversão do pró-colágeno em colágeno e subsequente incorporação na matriz óssea. Desse modo, o ensaio pode fornecer dados sobre o processo de forma-ção do tecido ósseo servindo de auxílio para o diagnóstico e/ou tratamento de doenças osteometabólicas como a osteoporose, por exemplo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imedia-tamente após a coleta. Permanece estável por 24 horas quando mantido entre 15o e 25oC, por até 5 dias se mantido entre 2o e 8oC ou por até 6 meses quando armazenado a -20oC.

Método de análise



Homens:..................... : 13,9 a 85,5 ng/mL

Mulheres: Pré-menopausadas : 15,1 a 58,6 ng/mLPós-menopausadas: 16,3 a 73,9 ng/mL


106

Comentários

Nos pacientes com insuficiência renal, os valores de P1NP podem estar elevados por deficiência no clearance. Valores elevados também podem ocorrer em pacientes com afec-ções oncológicas ósseas (metástases ósseas).

Limites de detecção do ensaio: 5 a 1.200 ng/mL (= μg/L).

A determinação do P1NP pode sofrer variação sazonal de até 6%.

Não foram observadas reações cruzadas importantes com CTX, osteocalcina, PTH e vitamina D.


1.49 PTH

O paratormônio (PTH) é um hormônio produzido pelas glândulas paratireoides com o objetivo de manter a homeostase do cálcio no sangue. O PTH intacto é composto por 84 aminoácidos e, após secretado, tem uma meia-vida de 3 a 5 minutos. A sua secreção é dependente dos níveis de cálcio no organismo. A queda do cálcio estimula a secreção do PTH ocorrendo o oposto quando há exces-so desse íon. O nível sérico de vitamina D também é um fator de-terminante na concentração do PTH, de modo que na vigência de concentrações baixas de vitamina ocorre o aumento compensa-tório dos níveis de PTH. Esse hormônio encontra-se na circulação na sua forma intacta e também sob a forma de vários fragmentos da molécula original de 84 aminoácidos. Os ensaios são capazes de detectar os fragmentos ou a molécula intacta. Atualmente o teste que mede somente a molécula intacta é mais utilizado. Umas das principais indicações clínicas desse exame é na avaliação de distúrbios do cálcio visando determinar se a etiologia é PTH de-pendente ou não (hiper ou hipoparatireoidismo). Uma situação extremamente comum de elevação secundária do PTH é a defici-ência de 25 (OH) vitamina D3.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imedia-tamente após a coleta. Permanece estável por 8 horas, quando mantido entre 15o e 25oC, por até 2 dias, se mantido entre 2o e 8oC, ou por até 6 meses, quando armazenado a -20oC.

Método de análise



108


15 a 65 pg/mL

Comentários

A deficiência de 25 (OH) vitamina D3 constitui-se em uma causa frequente de elevação do PTH (hiperparatireoidismo secundário).

Intervalo de medição do método: 1,2 a 5.000 pg/mL.

Os coeficientes de variação máximos intra e interensaios são de 2,8% e 3,4%, respectivamente.

Esse método não tem reação cruzada com o fragmento 1-37 do PTH ou com o PTHrp (proteína associada ao PTH).


1.50 Proteína relacionada ao PTH (PTH-rp)

A proteína relacionada ao PTH (PTH-rp) é uma proteína produzida por alguns tipos de tumores (exemplos: carcinoma epidermoide de pulmão, carcinoma de mama, outros tumores epiteliais e carcino-ma renal cortical) que possuem semelhança estrutural e funcional com o PTH. Desse modo, exerce efeitos no tecido ósseo aumen-tando a sua reabsorção e levando à hipercalcemia. Clinicamente, esse analito tem importância no estudo das hipercalcemias PTH independentes, especialmente nos pacientes com antecedente ou suspeita de doença oncológica.

Material analisado

Plasma com EDTA. O material deve ser separado e centrifugado em no máximo 1 hora após a coleta. A amostra deve ser conge-lada a -20oC imediatamente caso não seja analisada em seguida a separação. O material permanece estável por até 30 dias nessa circunstância.

Método de análise



< 1,3 pmol/L

Comentário



110

1.51 Renina

Secretada pelas células justaglomerulares renais, a renina converte o angiotensionogênio em angiotensina I. Esse é convertido em an-giotensina II que, por sua vez, estimula as glândulas suprarrenais a produzirem aldosterona. A determinação dos níveis de renina tem interesse clínico na avalição dos pacientes com excesso de aldos-terona. No caso de hiperaldosteronismo primário, por um adenoma adrenal, por exemplo, frequentemente os níveis de renina são bai-xos (hiporreninêmico). Nas elevações da aldosterona secundárias, as doenças, como insuficiência cardíaca, cirrose, hipertensão re-novascular e uso de diuréticos, por exemplo, os valores de renina frequentemente se apresentam elevados (hiperaldosteronismo hi-perreninêmico). Em pacientes normotensos, a presença de renina elevada com potássio baixo, sem associação à insuficiência renal, é altamente sugestiva de síndrome de Bartter.

Material analisado

Plasma com EDTA. Antes de realizar a coleta, o paciente deve ser cateterizado e posto em repouso deitado por pelo menos 30 minu-tos. De modo alternativo, o paciente pode ficar em pé por cerca de 30 minutos e posteriormente o sangue pode ser colhido sentado. O material deve ser centrifugado em temperatura ambiente conge-lado a -20oC ou menos até a análise.

Método de análise

Quimiluminescência.


Ereto (após 30 minutos em pé): 4,4 a 46,1 μUI/mLDeitado (após 30 minutos) : 2,8 a 39,9 μUI/mL


Comentários

Várias situações pré-analíticas afetam os valores de renina, como, por exemplo, a quantidade de sódio, postura durante a coleta e medicamentos em uso.

Deve-se recomendar que o paciente faça ingesta normal de sódio nos dias que antecedem a coleta. Se possível, o sódio urinário de 24 horas deve ser medido como marcador indire-to da ingestão de sal pelo paciente.

Alguns medicamentos interferem nos resultados da renina: • Aumentam: Captopril, enalapril, hidralazina, minoxidil,

diuréticos, diazóxido e prostaciclina. • Diminuem: Clonidina, indometacina, prasozin, betablo-

queadores, alfa metildopa e administração de potássio.

A renina exibe ritmo circadiano com a maior produção encon-trada pela manhã e o nadir no final da tarde. O exame deve ser colhido preferencialmente entre 7 e 10 horas da manhã.

O uso de anticoncepcionais orais, por alterar a concentração de angiotensinogênio, pode levar ao aumento das concen-trações de renina.

Na avaliação de hiperaldosteronismo primário (adenoma) sugere-se a determinação concomitante dos níveis de potássio.

Os valores de referência foram fornecidos pelo fabricante.

O ensaio foi calibrado contra o padrão da OMS NIBSC 68/356.




112

1.52 SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais)

A SHBG (Sex Hormone Binding Globulin) é uma proteína sinteti-zada no fígado que tem como função transportar a testosterona e o estradiol no sangue. Essa proteína tem uma meia-vida de cerca de sete dias e entre as suas características apresenta uma alta afinidade de ligação com a DHT (dihidrotestosterona), uma média afinidade de ligação com o estradiol e com a testosterona e uma baixa afinidade (quase ausente) com a DHEA, androstenediona e o estriol. A sua síntese é estimulada por estrógenos (estrogênio, tamoxifeno, clomifeno), fenitoína e hormônios tireoidianos (na ti-reotoxicose), ocasionando o aumento da sua concentração san-guínea. O oposto é exercido pelos androgênios e progestógenos e em situações como no hipotireoidismo, insuficiência hepática, na acromegalia e na obesidade. Uma das principais aplicações práticas da determinação da SHBG é na avaliação da testosterona biodisponível (item obtido através de cálculo tomando como base as concentrações de testosterona total e SHBG). A sua determinação também deve ser realizada em situações clínicas, descritas acima, nas quais alterações nas suas concentrações possam interferir na interpretação dos esteroides sexuais.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imedia-tamente após a coleta. Permanece estável até 3 dias se mantido entre 2o e 8oC ou por até 1 mês quando armazenado a -20oC.

Método de análise




Homens:.................... : 14,5 a 48,4 nmol/L

Mulheres: Até 50 anos................: 26,1 a 110 nmol/LPós-menopausadas: 14,1 a 68,9 nmol/L

Comentários

Rastreabilidade. Esse método foi calibrado contra o “1st International Standard for SHBG” código 95/560 (NIBSC).

Os valores de SHBG podem sofrer alterações em situações como reposição hormonal oral com estrogênio, hiper ou hipotireoidismo, distúrbios inflamatórios etc.

Limites de detecção do método: 0,350 a 200 nmol/L.

Os coeficientes de variação máximos intra e interensaios são de 1,7% e 4,0%, respectivamente.

Não apresenta reatividade cruzada significante com a CBG, TBG ou com esteroides sexuais.


114

1.53 Subunidade alfa dos hormônios glicoproteicos

Os hormônios glicoproteicos (TSH, LH, FSH) possuem duas por-ções: a subunidade alfa (comum aos três) e a subunidade beta, que é a porção que confere as propriedades específicas de cada hormônio.Situações clínicas usuais podem apresentar níveis elevados desse analito, como no caso da menopausa e do hipotireoidismo sem tratamento. Alguns adenomas hipofisários também podem cursar com a presença de valores elevados, como os adenomas clinica-mente não funcionantes, que, em geral, são tumores glicoproteicos com mínima atividade biológica e os tumores hipofisários secreto-res de TSH (tireotropinomas ou TSH-omas). Em geral, a determinação desse analito é usada para a diferencia-ção entre adenomas hipofisários secretores de TSH e síndromes de resistência aos hormônios tireoidianos.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador centrifugado imedia-tamente após a coleta. Permanece estável até 3 dias, se mantido entre 2o e 8oC, ou por até 3 meses, quando armazenado a -20oC.

Método de análise

Imunofluorimetria.


Homens: 120 a 790 ng/L

Mulheres:- Pré-menopausa : 80 a 604 ng/L- Pós-menopausa: 340 a 4.000 ng/L


Comentários


Diferenciação entre TSH-omas x Resistência aos hormônios tireoidianos:

Realizar o cálculo da relação subunidade alfa/TSH. Este pode ser realizado por meio da seguinte equação:

• Subunidade alfa (µg/L) /TSH (µUI/L) x 10 (atentar para unidades diferentes).

Sugestivo de TSH-oma: • TSH e gonadotrofinas normais: > 5,7 • Mulheres menopausadas (FSH e LH elevados): > 29,1 • TSH elevado e LH e FSH normais: > 0,7


116

1.54 T3 livre (triiodotironina livre)

O T3 (triiodotironina) é um dos hormônios produzidos pela tireoi-de. Corresponde a menos de 20% da quantidade de hormônios produzido pela glândula. De todo o T3 produzido, somente 0,3% circula na forma livre. Assim como o T4 livre, o T3 livre não sofre interferência dos níveis de TBG circulantes, o que confere maior acurácia nos casos em que coexistam medicamentos ou doenças que interfiram na produção dessa proteína carreadora. O papel do T3 no estudo das doenças tireoidianas tem sido cada vez menor, restando algumas poucas situações nas quais a sua determinação vai ser importante para o diagnóstico clínico.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC e por pelo menos 1 mês se armazenado a -20oC.

Método de análise



Comentário

Esse ensaio apresenta reação cruzada de 58% com ácido 3,3’,5 triiodotiroacético (Triac).

Adultos 0,20 a 0,44 ng/dL

Cordão 0,80 a 3,00 ng/dL

4 a 7 dias 0,25 a 0,49 ng/dL

1 a 10 anos 0,39 a 0,59 ng/dL

11 a 15 anos 0,35 a 0,53 ng/dL

16 a 20 anos 0,30 a 0,46 ng/dL


1.55 T3 reversa (triiodotironina reversa)

A T3 reversa (T3r) é um hormônio produzido em pequena quanti-dade pela glândula tireoide e em maior quantidade pela metaboli-zação do T4 através do processo de inativação. Sua dosagem pode ser útil para a avaliação do status metabólico da tireoide em pa-cientes graves, situação na qual os níveis de hormônios tireoidia-nos estão baixos porém com T3r elevada. Pode ser útil também na diferenciação de alterações dos hormônios tireoidianos mediadas por droga (amiodarona), situação em que a T3r também se mostra em níveis elevados.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. Permanece estável por até 7 dias entre 2o e 8oC e por até 3 meses se congelado a -20oC.

Método de análise

Radioimunoensaio.


Adultos..................... : 0,1 a 0,35 ng/mLRecém-nascidos....: 1,0 a 1,70 ng/mL

Notas


Referência fornecida pelo fabricante do ensaio.


118

1.56 T3 total (triiodotironina)

O T3 (triiodotironina) é um dos hormônios produzidos pela tireoide. Corresponde a menos de 20% da quantidade de hormônios produ-zido pela glândula. A maior quantidade do T3 circulante é produzi-da no fígado através da conversão do T4 em T3 pelas deiodinases hepáticas. O papel do T3 no estudo das doenças tireoidianas tem sido cada vez menor, restando algumas poucas situações nas quais a sua determinação vai ser importante para o diagnóstico clínico. O T3 total circula no plasma ligado a proteínas como a albumina e principalmente a TBG (Thyroid Binding Globulin). Em situações onde ocorrem alterações nas concentrações dessas proteínas (do-enças inflamatórias, uso de anticoncepcionais etc.), alterações nas concentrações do T3 total podem ocorrer sem, no entanto, refletir uma alteração real da função da tireoide. Em situações como du-rante o uso de glicorticoides, propranolol, amiodarona ou em do-enças graves não tireoidianas pode haver a redução da conversão do T4 em T3, resultando no quadro de “Síndrome do T3 Baixo”.

Material analisado


Método de análise

Eletroquimioiluminescência.



Comentários


Durante a gestação, alterações fisiológicas podem ocorrer nas concentrações de T3 devendo ser analisadas de acordo com o quadro clínico do paciente.


• Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carra-zza. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São Paulo, 2007.

• Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disea-se During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Num-ber 10, 2011.

Crianças Adultos

1 a 3 dias 100 a 470 ng/dL

80 a 200 ng/dL

4 a 7 dias 36 a 316 ng/dL

1 a 4 semanas 105 a 345 ng/dL

1 a 12 meses 105 a 245 ng/dL

1 a 5 anos 105 a 269 ng/dL

6 a 10 anos 94 a 241 ng/dL

11 a 15 anos 83 a 213 ng/dL

16 a 20 anos 80 a 210 ng/dL


120

1.57 T4 livre (tiroxina livre)

A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua ação nos tecidos ocorre após a conversão em T3 e ligação a re-ceptores nucleares. Sua principal função é regular o metabolismo celular. Na maioria das situações a determinação da forma livre consiste no método de escolha por não sofrer interferência de al-terações nas quantidades das proteínas carreadoras de T4 (TBG, albumina etc.).

Material analisado


Método de análise



Adultos 0,89 a 1,89 (ng/dL)

< 3 dias 1,10 a 3,00 (ng/dL)1

4 a 30 dias 1,00 a 2,60 (ng/dL)1

1 a 12 meses 0,70 a 2,90 (ng/dL)1

1 a 6 anos 0,94 a 1,71 (ng/dL)2

7 a 12 anos 1,08 a 1,71 (ng/dL)2

13 a 17 anos 1,06 a 1,80 (ng/dL)2


Comentários

Os limites de detecção do método são de 0,023 a 7,77 ng/mL.

Durante a gestação alterações fisiológicas podem ocorrer nas concentrações de T4 livre, devendo ser analisadas de acordo com o quadro clínico do paciente.3


1. Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carrazza. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São Paulo, 2007.

2. M.P.A. Henderson, V. Grey, Establishing and evaluating pediatric thyroid reference intervals on the Roche Modular Analytics E 170 using computational statistics and data-mining techniques. Clinical Biochemistry 44:767–770, 2011.

3. Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Di-sease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011.


122

1.58 T4 total (tiroxina)

A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua ação ocorre após a conversão em T3 e ligação a receptores nu-cleares nos tecidos periféricos. Sua principal função é regular o metabolismo celular. Na determinação do T4 total deve-se levar em consideração que esse hormônio circula no plasma ligado a pro-teínas como a albumina e principalmente a TBG (Thyroid Binding Globulin). Em situações onde ocorrem alterações nas concentra-ções dessas proteínas (doenças inflamatórias, uso de anticoncep-cionais, deficiência congênita etc.), alterações nas concentrações do T4 total podem ocorrer sem, no entanto, refletir uma alteração real da função da tireoide.

Material analisado


Método de análise



1 – 3 dias 11 - 21,5 (μg/dL)

4 – 7 dias 8 – 20 (μg/dL)

1 – 4 semanas 8,2 – 17,2 (μg/dL)

1 – 12 meses 5,9 – 16,3 (μg/dL)

1 – 5 anos 7,3 – 15 (μg/dL)

6 – 10 anos 6,4 – 13,2 (μg/dL)

11 – 15 anos 5,5 – 11,7 (μg/dL)

16 – 20 anos 4,2 – 11,8 (μg/dL)

> 20 anos 4,3 – 12,5 (μg/dL)


Comentários

O ensaio utilizado foi calibrado por expectometria de massa acoplado a cromatografia gasosa com diluição de isótopo.

Durante a gestação alterações fisiológicas podem ocorrer nas concentrações de T4 total, devendo ser analisadas de acordo com o quadro clínico do paciente.

Pacientes em uso de anticoncepcional oral podem apresen-tar valores elevados de T4 total.



• Knobel & Medeiros Neto. Glândula tiroide. In Adriolo & Carra-zza. Diagnóstico Laboratorial em Pediatria. 2a edição. Servier, São Paulo, 2007.

• Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disea-se During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Num-ber 10, 2011.


124

1.59 Testosterona biodisponível

A testosterona total circula no sangue ligada fortemente à SHBG e fracamente à albumina. Para que esse esteroide possa entrar na célula e exercer o seu efeito metabólico, ele deve se dissociar da proteína carreadora. Considera-se testosterona livre a fração da testosterona total completamente livre das proteínas carreadoras (cerca de 2% a 3% do volume total) e testosterona biodisponível, a fração livre somada à fração fracamente ligada à albumina, que, por essa característica, mantém atividade biológica mais consis-tente. Em algumas situações clínicas nas quais ocorram alteração na pro-dução da SHBG, a exemplo da obesidade, dos diabéticos tipo 2, em hiperinsulinêmicos, no hipotireoidismo, acromegalia e em idosos, o nível de testosterona total pode ser inadequado para determinar se a deficiência de testosterona está presente. Nessas situações, a determinação da testosterona livre ou biodisponível seria mais adequada. O método ideal para determinação da testosterona livre seria a diálise de equilíbrio com espectrometria de massa. A comparação da determinação da testosterona livre entre vários métodos com método considerado ideal demonstrou que o valores obtidos pelo radioimunoensaio direto são menos precisos que os valores ob-tidos pela fórmula de Vermeulen (que usa a testosterona total, a SHBG e leva em consideração a afinidade e a concentração sérica de albumina).

Material analisado

Soro colhido para determinação da testosterona total, SHBG e al-bumina em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC e por pelo menos 6 meses se armazenado a -20oC.


Método

Cálculo realizado através dos valores da testosterona total, SHBG e albumina.


Homens : > 150 ng/dL

Comentário

O cálculo da testosterona biodisponível e livre é realizado por meio da fórmula de Vermeulen, que pode ser obtido no endereço eletrônico: http://www.issam.ch/freetesto.htm.


• Shalender B et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95: 2536 –2559, 2010.

• Wang C et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA. recommendations.Eur J Endocrinol. Nov;159(5):507-14.2008

• Vermeulen A, Verdonck L, Kaufmn JM. A critical evoluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:3666 - 72.


126

1.60 Testosterona total

A testosterona é o principal androgênio produzido pelo e homem e tem importante atividade virilizante nas mulheres. É produzido pelos testículos nos homens e pelos ovários nas mulheres sob in-fluência do LH hipofisário. Circula no plasma ligado principalmente a sua proteína carreadora (SHBG – Sex Hormone Binding Globulin). A sua determinação laboratorial tem importância clínica no estudo de doenças virilizantes, nos distúrbios da puberdade e no hipogo-nadismo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 7 dias se armazenado em temperatura de 2o a 8oC e por pelo menos 6 meses se armazenado a -20oC.

Método de análise


Valores de Referência laboratorial

Homens

20-49 anos 249 a 836 ng/dL

≥ 50 anos 193 a 740 ng/dL

Estádio de Tanner

1 < 2,5 ng/dL

2 2,5 a 432 ng/dL

3 64,9 – 778 ng/dL

4 180 – 763 ng/dL

5 188 – 882 ng/dL

Mulheres

20-49 anos 8,4 a 48 ng/dL

≥ 50 anos 2,9 a 41 ng/dL

Estádio de Tanner

1 < 2,5 a 6,2 ng/dL

2 < 2,5 a 10,4 ng/dL

3 < 2,5 a 23,7 ng/dL

4 < 2,5 a 26,8 ng/dL

5 4,6 a 38,3 ng/dL


Comentários

Rastreabilidade: O ensaio foi padronizado utilizando o ID-GC/MS (Isotope Dilution Gas Chromatography/Mass Spectometry)

Limite de detecção do método de 2,5 a 1.500 ng/dL.

Valores referentes ao estadiamento de Tanner são baseados em estudo de uma determinada população europeia forneci-do pelo fabricante do ensaio.

Esse ensaio tem um limite de sensibilidade funcional de 120 ng/dL. Valores abaixo desse limite podem sofrer variação na sua determinação de mais de 20%.

De acordo com a recomendação europeia, valores de tes-tosterona total abaixo de 230 ng/dL são confirmatórios de hipogonadismo. Valores acima de 350 ng/dL excluem essa possibilidade e na vigência de valores entre 230 e 350 mg/dL sugere-se correlacionar a determinação da testosterona biodisponível com o quadro clínico do paciente para realizar o diagnóstico de hipogonadismo.

Devido ao ritmo circadiano da testosterona, sugere-se a de-terminação matinal desse hormônio.


• Shalender B et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95: 2536 –2559, 2010.

• Wang C et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations.Eur J Endocrinol. Nov;159(5):507-14. 2008.


128

1.61 Tireoglobulina (Tg)

A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida pela tireoide tendo papel fundamental na síntese dos hormônios tireoidianos. Durante a síntese e o transporte ta Tg para os folículos é possível a pas-sagem de pequenas quantidades para a circulação sanguínea. A importância clínica desse analito está relacionada principalmente com o seguimento dos carcinomas bem diferenciados da tireoide (do tipo papilífero e folicular). A determinação do seus níveis após a ablação da tireoide por radioiodoterapia fornece um dado clíni-co relevante sobre o status da doença, especialmente quando o resultado é indetectável, o que sugere fortemente a ausência de doença oncológica. Também pode ser utilizada como marcador de tireotoxicose factícia, situação na qual os seus níveis podem vir indosáveis.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável por 24 horas se mantido entre 15o e 25oC, por 7 dias, se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC, e por pelo menos 1 mês, se arma-zenado a -20oC.

Método de análise



1,4 a 78 ng/mL


Comentários

O método é chamada de “ultrassensível” devido ao seu limite de detecção analítico de até 0,1 ng/mL.

Esse método foi padronizado contra o CRM (Certified Refe-rence Material) 457 do BRC (Community Bureau of Referen-ce) da União Europeia.

A presença de anticorpos antitireoglobulina pode interferir no resultado da dosagem de tireoglobulina. Nesse caso, os valores de tireoglobulina podem se apresentar como falsa-mente baixos.


130

1.62 TSH (hormônio tireoestimulante)

O TSH é produzido pelos tireócitos hipofisários e tem como finali-dade se ligar a receptores localizados na superfície das células ti-reoidianas estimulando a produção dos hormônios T3 e T4. Quan-do elevado, geralmente significa que a quantidade de hormônios tireoidianos circulantes está reduzida. Quando diminuído, geral-mente significa excesso de hormônios tireoidianos. Atenção deve ser dada para o primeiro trimestre da gestação quando o HCG pla-centário estimula a secreção de hormônios tireoidianos, podendo ocorrer supressão fisiológica do TSH. Em situações específicas, como no caso do hipopituitarismo, po-dem ocorrer reduções ou elevações discretas dos valores de TSH na vigência de hipotireoidismo.

Material analisado

Soro colhido em tubos com gel separador. O material é estável após a coleta por 7 dias, se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC, e por pelo menos 1 mês, se armazenado a -20oC.

Método de análise



Acima de 20 anos 0,3 – 4,0 (μUI/mL)

1a semana de vida 15 (μUI /mL)

1a semana a 11 meses 0,8 – 6,3 (μIU/mL)

1 a 6 anos 0,9 – 6,5 (μUI /mL)1

7 a 17 anos 0,3 – 4,2 (μUI /mL)1

Gravidez

Primeiro trimestre 0,1–2,5 mIU/L (μUI /mL)2

Segundo trimestre 0,2–3,0 mUI/L (μIU/mL)2

Terceiro trimestre 0,3–3,0 mUI/L (μIU/mL)2


Comentários

Esse método foi padronizado contra o “2nd IRP Referen-te Standard 80/558”, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Os limites de detecção do método são de 0,005 a 100,0 μIU/mL, podendo atingir até 1.000 μIU/mL se diluído 10 vezes.

Durante a gravidez, em mulheres sem doença tireoidiana prévia, os valores de referência podem ser usados de acordo com a American Thyroid Association.2

Esse ensaio não apresenta reação cruzada com o HCG pla-centário.


1. M.P.A. Henderson, V. Grey, Establishing and evaluating pediatric thyroid reference intervals on the Roche Modular Analytics E 170 using computational statistics and data-mining techniques. Clinical Biochemistry 44:767–770, 2011.

2. Alex Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Di-sease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Volume 21, Number 10, 2011.


132

1.63 17 (OH) progesterona (17-OHP)

A 17 (OH) progesterona é um composto intermediário da sínte-se do cortisol produzido a partir da 17-alfa-hidroxipregnenolona pela ação da enzima 3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2. A produção desse composto ocorre principalmente nas glându-las suprarrenais, porém também é produzido nas gônadas. Após a sua formação, a 17-OHP é convertida posteriormente em 11-deo-xicortisol pela enzima 21-hidroxilase. As concentrações de 17-OHP variam na mulher de acordo com a fase do ciclo menstrual. Na fase folicular, as concentrações são mais baixas, aumentando na ovulação e na fase lútea. A importância da determinação da 17-OHP reside na avalição clí-nica dos quadros de hiperandrogenismo ou em casos de ambigui-dade sexual onde exista a suspeita de haver mutação da enzima 21-hidroxilase, situação na qual ocorre aumento dos valores de 17-OHP e desvio desse substrato para a síntese de androgênios em vez de cortisol. A 17-OHP consiste no marcador mais importante para o diagnós-tico da hiperplasia adrenal congênita (HAC). O diagnóstico pode ser realizado na vigência de valores basais muito elevados. No en-tanto, na vigência de valores intermediários pode ser necessário a realização do teste de estímulo com ACTH exógeno (cortrosina). Os valores de 17 OHP tem utilidade limitada no seguimento do tra-tamento da HAC. Neste caso, sugere-se a determinação dos valo-res dos andrógenos envolvidos (androstenediona e testosterona).

Material analisado

Soro coletado em tubo com gel separador. Após a centrifugação mantém-se estável por até 24 horas se armazenado entre 2o e 8oC e por mais tempo se armazenado a -20oC.

Método de análise

Enzimaimunoensaio.



Comentários

Critérios de interpretação para o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita:

• Níveis superiores a 15,0 nl/mL sugerem deficiência de 21-hidroxilase.

• Níveis de até 10,0 ng/mL podem ocorrer em heterozigotos para deficiência de 21-hidroxilase.

Em crianças de baixa idade, particularmente até seis meses de vida, valores elevados podem ser encontrados sem cor-relação com o quadro clínico devido à interferência analítica dos esteroides circulantes.

A critério do médico sugere-se a confirmação dos resultados elevados nessa faixa etária por metodologia distinta.

Os coeficientes de variação máximos intra e interensaios são 5,7% e 8,6%, respectivamente.

1 a 12 meses 1,06 a 40,41 ng/mL

1 a 13 anos 0,07 a 1,53 ng/mL

Adultos

Homens 0,61 a 3,35 ng/mL

Mulheres

Fase folicular 0,40 a 1,03 ng/mL

Fase lútea 1,26 a 4,28 ng/mL

Pós-menopausa 0,23 a 1,36 ng/mL

Gravidez

10 trimestre 2,50 a 9,78 ng/mL




134

1.64 1,25 (OH) vitamina D3

A 1,25 (OH) vitamina D3 (ou 1,25-dihidroxi-vitamina D3) é consi-derada a forma mais ativa da vitamina D. É formada a partir da 25 (OH) vitamina D3 após uma segunda hidroxilação renal promovida pela enzima 1-alfa-hidroxilase. A aplicação clínica da determinação desse analito tem sido rea-lizada na diferenciação entre o raquitismo tipo 1 (deficiência de enzima 1-alfa-hidroxilase) e o raquitismo tipo 2 (mutação no re-ceptor de vitamina D levando a resistência a esse hormônio). No raquitismo tipo 1, os valores da 1,25-dihidroxi-vitamina D3 estão baixos, enquanto que, no raquitismo tipo 2, os valores, em geral, estão elevados. A determinação dessa vitamina também pode ser usada no estudo de certas causas de hipercalcemia. Em doenças como a sarcoidoi-se e em certos linfomas pode haver a conversão extrarrenal da 25 (OH) vitamina D3 em 1,25 (OH) vitamina D3 devido à presença da 1-alfa-hidroxilase nesses tecidos. Como consequência, os valores da 1,25 (OH) vitamina D3 estarão elevados nesses casos.

Material analisado

Soro ou plasma com EDTA. O material deve ser congelado imedia-tamente após a coleta e mantido a -20oC.

Método de análise

Radioimunoensaio.


25,1 a 66,1 pg/mL

Comentário



1.65 25 (OH) vitamina D3

A vitamina D é um hormônio esteroide lipossolúvel produzido principalmente pela pele durante a exposição solar ou através da ingestão de alguns alimentos (gema de ovo, óleo de peixe e cer-tas plantas). Para se tornar ativa, precisa ser submetida a duas hidroxilações. A primeira é realizada no fígado para gerar a forma 25 (OH) vitamina D3. Posteriormente, sofre uma nova hidroxilação para resultado na 1,25 (OH) vitamina D3, sendo essa a forma mais potente. A 25 (OH) vitamina D3 é a forma que deve ser dosada no sangue para avaliar a quantidade de vitamina D no organismo, uma vez que essa é a principal forma de armazenamento de vita-mina D no corpo humano. A deficiência dessa vitamina é a prin-cipal causa de hiperparatireoidismo secundário e está associada, principalmente, com o surgimento de distúrbios ósseos como a osteoporose.

Material analisado

Soro colhido em tubo com gel separador, de preferência em fras-cos protegidos contra a luz solar. O material é estável após a coleta por 8 horas quando armazenado entre 18o e 25oC. Permanece está-vel por 4 dias, se armazenado em temperatura entre 2o e 8oC, e por até 6 meses, quando armazenado a -20oC. Após a coleta, o material não deve ser exposto à luz solar direta.

Método de análise



Deficiência : < 20 ng/mLInsuficiência: 20 a 30 ng/mLSuficiência : 30 a 100 ng/mL


136

Comentários

Método padronizado contra LC-MS/MS (espectrometria de massa).

Amostras com sinais de hemólise podem gerar resultados falsamente elevados.

Intervalo de detecção do ensaio: 4 a 100 ng/mL. Valores aci-ma da detecção podem ser diluídos para análise.

Os coeficientes máximos de variação intra e interensaios são 6,7% e 7,1%, respectivamente.

Esse método tem 10% de reação cruzada com a 25 (OH) vitamina D2, situação importante para os pacientes que fa-zem reposição com a vitamina D2. Também tem reação cru-zada importante com 1,25 (OH) vitamina D3 quando esta se encontra em concentrações extremamente elevadas (> 100 ng/mL), como no caso de pacientes em reposição com altas doses de calcitriol. Em condições normais, a 1,25 (OH) vita-mina D3 circula em níveis 1.000 vezes mais baixos que a 25 (OH) vitamina D3, de modo que, na ausência de reposição maciça de calcitrol, não ocorre interferência significante.


• Holick MF et al, Clinical Practice Guideline: Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Cli-nical Practice Guideline JCEM 2011 96: 1911-1930; doi:10.1210/jc.2011-0385.


T E s T E s E n d o c r i n o l ó G i c o sii

138

II TEsTEs EndocrinolóGicos

2.1 ACTH sintético (cortrosina) com 1 µg para cortisol

Indicação

Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de cor-tisol).

Efeitos colaterais

Raros, reação alérgica foi relatada.

Modo de execução

Diluir a ampola de 250 μg em 250 ml de SF 0,9% e aplicar 1 mL EV diretamente com agulha (sem uso do scalp) para evitar perdas do medicamento (aderência ao plástico).

Coletar sangue nos tempos: 0, 30 e 60 minutos. Dosar cortisol em todos os tempos.

Referência

Elevação do cortisol acima de 18-20 μg/dL, em qualquer tempo, exclui a deficiência de cortisol.

Comentários

Esse teste não deve ser usado para avaliar insuficiência adre-nal hipofisária recente (menos de 3 meses de instalação).

É necessário que o paciente adquira o medicamento antes da realização do teste, uma vez que as operadoras de saúde não cobrem o custo da Cortrosina.


Sugestão de solicitação

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do ACTH sintético (cortrosina) com 1 μg para cortisol.Dosar o cortisol nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.CID: E23”.


140

2.2 ACTH sintético (cortrosina) com 250 µg para cortisol

Indicação

Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de cortisol).

Efeitos colaterais

Raros, reação alérgica foi relatada.

Modo de execução

Aplicar a ampola de 250 μg diretamente na veia. Coletar sangue nos tempos: 0, 30 e 60 minutos. Dosar cortisol em todos os tempos.

Referência

Elevação do cortisol acima de 18-20 μg/dL, em qualquer tempo, exclui a deficiência da produção.

Comentários

Esse teste não deve ser usado para avaliar insuficiência adre-nal hipofisária recente (menos de 3 meses de instalação).

É necessário que o paciente adquira o medicamento antes da realização do teste, uma vez que as operadoras de saúde não cobrem o custo da Cortrosina.


Sugestão de solicitação

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do ACTH sintético (cortrosina) com 250 μg para cortisol.Dosar o cortisol nos tempos: 0, 30 e 60 minutos.CID: E23”.


142

2.3 ACTH sintético (cortrosina) para hiperplasia adrenal congênita

Indicação

Avaliação de defeito de síntese hormonal. Podem ser investiga-dos defeitos da síntese das enzimas: 21-hidroxilase, 11-hidroxi-lase ou 3-β-hidroxiesteroide desidrogenase.

Efeitos colaterais

Raros, reação alérgica foi relatada

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada com co-locação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

Aplicar ACTH sintético (cortrosina) 250 mcg (25 U) EV em bolus.

Coletar sangue nos tempos: -15, 0 e 60 minutos.

Dosar 17 (OH) progesterona, progesterona, cortisol em to-dos os tempos para defeitos da 21-hidroxilase.

Opcional, dosar em todos os tempos: cortisol, DHEA, 17OH progesterona, 17OH pregnenolona, androstenediona e com-posto S para avaliação de defeitos de síntese mais raros. Nesses casos, dosar LH, FSH, PRL, testosterona, SHBG, DHEAS, estradiol e progesterona no tempo 0 minuto.



Considera-se aumento da 17 (OH) progesterona para valores aci-ma de 17 ng/mL como compatíveis com a presença de hiperplasia adrenal congênita forma não clássica. Valores abaixo de 5 ng/mL são compatíveis com normalidade e valores entre 5 e 17 ng/mL são considerados duvidosos, podendo corresponder a pacientes heterozigotos para mutação da 21-hidroxilase.

Notas

Em mulheres com ciclo menstrual regular, realizar o teste na fase folicular. Sugere-se a determinação da progesterona para confirmar que a paciente esteja na fase folicular (pro-gesterona baixa). Naquelas em amenorreia realizar a qual-quer momento.

Para conversão dos valores para ng/dL, multiplicar por 100.

Sugestão de solicitação, exemplo:

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste cortrosina 250 mcg para hiperplasia adrenal congênita.Dosar 17 (OH) progesterona, progesterona e cortisol nos tempos: -15, 0 e 60 minutos.CID: E25.0”.


144

2.4 Clonidina para GH (atensina)

Indicação

Avaliar a reserva de hormônio do crescimento em crianças.

Efeitos colaterais

Hipotensão postural e sonolência após a realização do teste.

Cuidados

Checar a pressão arterial antes e após o final do teste. Em caso de hipotensão postural, administrar S.F. 0,9% (15 a 20 ml/kg).

Modo de execução

Dissolver o comprimido de 0,1 mg em 2 ml de água e agi-tar até a suspensão estar homogeneizada. Calcular dose de 0,04 mg/kg. Administrar a quantidade estipulada por via oral após a coleta do tempo 0 minuto.

Coletar sangue nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.

Dosar o GH em todos os tempos.

Referência

Em qualquer tempo, elevação do GH acima de 3,3 ng/mL exclui a deficiência severa de hormônio do crescimento.

Comentário

Esse teste não tem validade para avaliar a produção de GH em adultos.



“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste da clonidina para GH.Dosar o GH nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.CID: E23”.

Referência bibliográfica:

• Eveline G.P. Silva Natasha Slhessarenko Ivo J.P. Arnhold, Marcelo C. Batista Vivian Estefan Maria G.F. Osorio Suemi Marui, Berenice B. Mendonca. GH Values after Clonidine Stimulation Measured by Immunofluorometric Assay in Normal Prepubertal Children and GH-Deficient Patients. Horm Res 2003;59:229–233.


146

2.5 DDAVP para síndrome de Cushing

Indicação

Avaliação do diagnóstico diferencial entre a síndrome e a doen-ça de Cushing ACTH dependente.

Efeitos colaterais

Hiperemia conjuntival, sensação de calor.

Contraindicações

Em pacientes com hipocalcemia. Alguns episódios de tetania foram relatados.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A ca-teterização da veia periférica é realizada com colocação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

Aplicar duas ampolas e meia (10 mg) de DDAVP EV em bolus.

Coletar sangue nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.

Dosar ACTH e cortisol em todos os tempos.

Referência

Considera-se compatível com doença de Cushing o aumento do ACTH >35% e o aumento do cortisol >20% em relação ao basal.


Notas

A doença de Cushing responde com elevação dos hormô-nios, de acordo com os critérios citados, em cerca de 90% dos casos. A secreção ectópica geralmente não responde a esse teste.

No pseudocushing, a resposta é inferior ao critério exposto ou está ausente

O teste não deve ser realizado na presença de anticon-cepcionais orais devido à alteração dos valores de cortisol induzida pelo aumento da CBG.

O DDAVP dever ser adquirido pelo paciente uma vez que as operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A orien-tação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC do laboratório.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do DDAVP para cortisol e ACTH.Dosar cortisol e ACTH nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.CID: E24”.


148

2.6 DDAVP para síndrome de Cushing, após 2 mg de dexametasona (overnight)

Indicação

Realização do diagnóstico diferencial entre a síndrome de Cushing ACTH dependente e o pseudocushing.

Efeitos colaterais

Hiperemia conjuntival, sensação de calor.

Contraindicações

Em pacientes com hipocalcemia (alguns episódios de tetania foram relatados) e pacientes com diabetes descompensado.

Modo de execução

O paciente deve ser orientado para tomar 4 comprimidos de dexametasona 0,5 mg às 23 horas, na véspera da coleta do exame.

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica é realizada com colocação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solu-ção salina a 0,9%.

Duas ampolas e meia (10 mg) de DDAVP são aplicadas EV em bolus.

Coletar sangue nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos. Dosar ACTH e cortisol em todos os tempos.


Referência

Considera-se compatível com doença de Cushing o aumento do ACTH >35% e o aumento do cortisol >20% em relação ao basal.

Notas

Cerca de 90% dos casos de doença de Cushing respondem a este teste. Os casos de secreção ectópica geralmente não apresentam resposta.

O uso de dexametasona à noite ajuda a excluir os pacientes com hipercortisolismo leve induzido por estresse, depressão e obesidade.

O teste não deve ser realizado na presença de anticon-cepcionais orais devido à alteração dos valores de cortisol induzida pelo aumento da CBG.

Pacientes em uso de anticonvulsivantes podem apresentar resultado inadequado nesse teste, uma vez que essa classe de medicamentos pode acelerar o metabolismo da dexa-metasona.

O DDAVP deve ser adquirido pelo paciente uma vez que as operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A orien-tação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC do laboratório.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do DDAVP para cortisol e ACTH.Dosar cortisol e ACTH nos tempos: -30, 0, 15, 30, 45 e 60 minutos.CID: E24.Orientação: Tomar 4 comprimidos de dexametasona às 23 horas, na véspera do exame.”


150

2.7 GHRH+Arginina para GH

Indicação

Avaliar a reserva de hormônio do crescimento em adultos quan-do houver contraindicação para realizar o ITT (Insulin Tolerance Test).

Efeitos colaterais

Poucos efeitos adversos. Pode causar flushing leve, gosto metálico, náusea e/ou vômito.

Contraindicações

Em pacientes com doença renal e/ou hepática severa ou estado de acidose (metabólica ou respiratória).

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica é realizada com colocação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solu-ção salina a 0,9%.

Aplicar GHRH 1 a 10 μg/kg + Arginina 0,5 g/kg de peso (máximo de 30 g). Infundir EV em 30 minutos.


Dosar o GH em todos os tempos.


Referência

Elevação do GH acima de 4,1 ng/mL exclui deficiência severa de hormônio do crescimento. Se analisado considerando o IMC, usar os seguintes limites: IMC < 25 kg/m2: >11 ng/mL25-30 kg/m2 : >8 ng/mL> 30 kg/m2 : > 4 ng/mL

Notas

Esse teste pode dar resultados normais em paciente com antecedente de lesão hipotalâmica e/ou irradiação em SNC. Nesse caso, o ITT deve ser considerado.

O GHRH teve a sua comercialização descontinuada recente-mente de modo que este teste não tem sido realizado atual-mente.

Tem sido sugerida a realização do teste do Glucagon para GH em função da indisponibilidade do GHRH.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do GHRH com arginina para GH:Dosar o GH nos tempos: 0, 30, 45, 60 e 90 minutos.CID: E23”.


• Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance ML; Endocrine Society. Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an Endocrine Society clinical practice guide-line. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1587-609.


152

2.8 Glucagon para GH

Indicação

Avaliar a reserva de hormônio do crescimento quando houver contraindicação para realizar o ITT em adultos.

Efeitos colaterais

Náusea, vômitos, indisposição. Pode ocorrer hipoglicemia rebote no final do teste.

Contraindicações

Em pacientes desnutridos e que tenham ficado em jejum por mais de 48 horas.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica é realizada com colocação de cateter sendo mantida pérvia através da infusão de solu-ção salina a 0,9%.

Aplicar o glucagon 1 mg IM em bolus.

Coletar sangue nos tempos: 0, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos.

Dosar o GH, a glicemia e o cortisol em todos os tempos.


A elevação do GH acima de 3,0 ng/mL, em qualquer tempo, exclui a deficiência severa do hormônio do crescimento.



“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do glucagon para GH.Dosar o GH, cortisol e a glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 minutos. CID: E23”.




154

2.9 GnRH (LHRH)

Indicação

Avaliar distúrbios puberais e avaliar a reserva de gonadrotrofi-nas hipofisárias (LH e FSH).

Efeitos colaterais

Não esperado.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada com co-locação de cateter sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

No início do teste aplicar 100 ug de GnRH em bolus.


Dosar LH, FSH, estradiol (em mulheres) e testosterona (em homens) no tempo 0 minuto. Dosar LH e FSH nos demais tempos.

Referência

1. Avaliação de puberdade precoce: Homens LH- PICO PÓS-GnRH: Tanner 1 (pré-púberes): até 2,2 IU/L Mulheres: LH PICO PÓS-GnRH: Tanner 1 (pré-púberes): até 1,9 IU/L


Considera-se ausência de ativação do eixo gonadal valores de LH abaixo dos citados nas referências acima.

2. Avaliação de reserva hipofisária: Aumento de 2 a 3 vezes nos valores de LH e FSH em compara-

ção com o valor basal.

Comentários

O tempo de resposta do LH ocorre mais precocemente (tem-po entre 15 e 30 minutos), enquanto que o FSH ocorre mais tardiamente (entre 45 e 60 minutos).

Esse método da determinação do LH foi padronizado con-tra o “2nd IRP standard 80/552” da Organização Mundial da Saúde (OMS).

O método da determinação do FSH foi padronizado contra o “2nd IRP standard 78/549” da Organização Mundial da Saú-de (OMS).

Na suspeita de hipogonadismo central, o teste deve ser cor-relacionado com a determinação basal dos esteroides se-xuais. A presença de gonadotrofinas normais ou elevadas, associada à presença de esteroides sexuais baixos, é sufi-ciente para diagnóstico de hipogonadismo central indepen-dente da resposta do teste.

O GnRH deve ser adquirido pelo paciente, uma vez que as operadoras de saúde não fornecem o medicamento. A orientação sobre onde comprar pode ser fornecida pelo SAC do laboratório.


156


• Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immunochemiluminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Apr;92(4):1424-9. Epub 2007 Feb 6.

• Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual preco-city. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008 Feb;52(1):18-31.

Sugestão de solicitação, exemplo

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do GnRH (LHRH) para FSH e LH: Dosar o LH e FSH, estradiol (em mulheres) e testosterona (em ho-mens) no tempo 0 minuto. Dosar LH, FSH demais tempos: 15, 30, 45 e 60 minutos. CID: E23”.


2.10 Sobrecarga hídrica para hiperaldosteronismo

Indicação

Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário visando o diagnóstico diferencial com a hipertensão essencial.

Efeitos colaterais

Aumento da pressão arterial com sintomas correlatos.

Contraindicações

Hipocalemia antes do teste, uma vez que o procedimento pode agravar a perda de potássio.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada com co-locação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

Infundir de 2 L de solução salina a 0,9% (ou 25 mL/kg peso) em um período de 4 horas.

Coletar sangue nos tempos: 0 minuto e 4 horas.

Dosar: aldosterona em ambos os tempos.

Referência

Compatível com hiperaldosteronismo primário: aldosterona maior que 8,5 ng/dL no final da infusão.


158

Notas

Atentar que 7% dos pacientes com hiperaldosteronismo apresentam supressão da aldosterona após a sobrecarga salina.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste da sobrecarga hídrica para hiperaldosteronismo.Dosar aldosterona nos tempos: 0 e 360 minutos. CID: E26.0”.


2.11 Sobrecarga salina para hiperaldosteronismo

Indicação

Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário visando o diagnóstico diferencial com a hipertensão essencial.

Efeitos colaterais


Contraindicações


Modo de execução

Adicionar 2 a 3 g de NaCl (sal) em cada refeição durante 3 dias.

Coletar urina de 24 horas no 3o dia.

Dosar: Aldosterona e sódio na urina de 24 horas.

Referência

Aldosterona urinária maior que 14 μg /24h em vigência de sódio urinário superior a 200 mEq/24h confirma o hiperaldosteronismo primário.


160

Notas

Atentar que 7% dos pacientes com hiperaldosteronismo apresentam supressão da aldosterona após a sobrecarga salina.

Deve-se dosar o potássio antes do teste e corrigi-lo se ne-cessário uma vez que o teste pode agravar a hipocalemia.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Dosagem da aldosterona e sódio na urina de 24 horas. CID: E26.Orientação ao paciente: Adicionar 2 a 3 g de NaCl (sal) em cada refeição durante 3 dias. No 3o dia, iniciar a coleta da urina de 24 horas.”


2.12 Supressão da aldosterona com 9α-fludrocortisona (Florinefe®)

Indicação

Avaliação da presença de hiperaldosteronismo primário, dife-renciando-o da hipertensão essencial.

Efeitos colaterais


Contraindicações


Modo de execução

Tomar 0,1 mg de 9α-fludrocortisona a cada 6 horas por 4 dias.

Coletar: urina 1 e sangue na manhã do 5o dia.

Dosar: Aldosterona no sangue e na urina.

Referência

Aldosterona sérica acima de 5 ng/dL ou a aldosterona urinária aci-ma de 14 μg /24h confirmam a possibilidade de hiperaldosteronis-mo primário.


162


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Dosagem da aldosterona plasmática.2. Dosagem da aldosterona em amostra isolada de urina 1. CID: E26.

Orientação ao paciente: Tomar 1 comprimido de Florinef® 0,1 mg (9α-fludrocortisona) a cada 6 horas por 4 dias. No 5o dia cedo, re-alizar o exame de sangue e urina.”


2.13 Supressão do cortisol com 1 mg de dexametasona (overnight)

Indicação

Rastreamento para secreção aumentada de cortisol (hipercortiso-lismo).

Efeitos colaterais

Praticamente ausentes.

Contraindicações

Diabetes descompensado.

Modo de execução

Tomar 2 comprimidos de dexametasona 0,5 mg às 23 horas da véspera do teste.

Na manhã do teste, coletar o cortisol plasmático entre 8 e 9 horas da manhã.

Referência

Cortisol: < 1,8 μg/dL exclui hipercortisolismo.

Notas

O uso crônico de barbitúricos aumenta a metabolização da dexametasona e pode resultar em ausência de supressão do cortisol.

O aumento da CBG induzido pelo uso de anticoncepcionais orais pode resultar na ausência da supressão sem que isso signifique hipercortisolemia.


164


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Dosagem de cortisol plasmático de jejum entre 8 e 9 horas da manhã.CID: E24.Orientação ao paciente: Tomar 2 comprimidos de dexametasona de 0,5 mg às 23 horas, no dia anterior ao exame.”


2.14 Supressão do cortisol com 8 mg de dexametasona (overnight)

Indicação

Diferenciação entre doença de Cushing e hipercortisolemia ACTH dependente de origem não hipofisária.

Efeitos colaterais

Praticamente ausentes.

Contraindicações

Diabetes descompensado.

Modo de execução

Tomar 16 comprimidos de dexametasona 0,5 mg às 23 horas da véspera do teste.

Na manhã do teste, coletar o cortisol plasmático entre 8 e 9 horas da manhã.

Referência

Em pacientes com adenoma hipofisário secretor de ACTH pode ocorrer queda de aproximadamente 50% dos valores de cortisol em relação aos níveis basais. Em pacientes com hipercortisolismo secundário à síndrome de ACTH ectópico, em geral, não ocorre supressão mesmo com 8 mg de dexametasona.


166

Notas

O uso crônico de barbitúricos aumenta a metabolização da dexametasona e pode resultar em ausência de supressão do cortisol.

O aumento da CBG induzido pelo uso de anticoncepcionais orais pode resultar na ausência da supressão sem que isso signifique hipercortisolemia.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Dosagem de cortisol plasmático de jejum entre 8 e 9 horas da manhã.CID: E24.Orientação ao paciente: Tomar 16 comprimidos de dexametasona de 0,5 mg às 23 horas, no dia anterior ao exame.”


2.15 Supressão do GH com 75 g de glicose (GTTo para GH)

Indicação

Avaliação da produção autônoma de GH, geralmente por um ade-noma hipofisário produtor de GH. Diagnóstico de acromegalia.

Efeitos colaterais

Náusea leve devido à solução com glicose. Raros casos de vô-mito.

Contraindicações

Pacientes diabéticos descompensados.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

Tomar a solução contendo 75 g de glicose por via oral.


Dosar: GH, glicemia e insulina (opcional) em todos os tempos.

Referência

Supressão do GH para valores menores que 0,4 ng/dL (em qual-quer tempo) exclui a produção autônoma de GH ou pode ser con-sistente com o controle da doença após tratamento cirúrgico.


168

Comentário

Esse teste não tem validade se realizado em pacientes usan-do análogos da somatostatina.


• Vieira Neto L, Abucham J, Araujo LA, Boguszewski CL, Brons-tein MD, Czepielewski M, Jallad RS, Musolino NR, Naves LA, Ribeiro-Oliveira Júnior A, Vilar L, Faria Mdos S, Gadelha MR. Re-commendations of Neuroendocrinology Department from Brazi-lian Society of Endocrinology and Metabolism for diagnosis and treatment of acromegaly in Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011 Mar;55(2):91-105. doi: 10.1590/S0004-2730201100020000.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tolerância oral a glicose 75 g para GH (GTTo): Dosar GH, glicemia e insulina (opcional) nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos. CID: E22.0”.


2.16 Teste combinado (teste triplo ou megateste) com aplicação de insulina, TRH e GnRH

Indicação

Avaliar a função hipofisária globalmente

Efeitos colaterais de acordo com o medicamentoadministrado

Insulina (ITT): Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome, fraqueza, sudorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pres-são arterial, desmaios e crises convulsivas, dependendo da se-veridade da hipoglicemia. TRH: Gastrointestinais: náusea, cólica leve e gosto metálico po-dem ocorrer logo após a administração do medicamento. Hi-potensão e necessidade urgente de urinar também foram re-latados. Os sintomas ocorrem 1 a 2 minutos após a injeção e geralmente cedem em no máximo 5 minutos.GnRH: Raro, ausente.

Cuidados

Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV se necessário. O teste somente deve ser executado na presença de um médico. Deve-se evitar deixar o paciente adormecer.

Contraindicações

Contraindicar o uso de insulina em pacientes com história de crises convulsivas ou antecedente de doenças cardiovascula-res. Contraindicado em crianças com menos de 20 kg de peso ou que tenham acesso venoso instável.


170

Modo de execução


Após a cateterização deve-se aguardar pelo menos 15 minutos para a coleta dos exames no T0 minuto e início do teste.

Coletadas as amostras basais, aplicar simultaneamente 100 μg GnRH, 200 μg de TRH e 0,1 ui/kg de insulina regular. Em pacientes com suspeita de resistência insulínica (acro-megalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário usar doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Doses menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças com baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo.

Coletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos.

Dosar: • Tempo 0 minuto (amostra basal): glicemia, GH, IGF-1, cortisol,

TSH, T4L, FSH, LH, PRL, Estradiol (mulheres) ou Testosterona (homens).

• TSH e prolactina: tempos 15, 30, 45, 60 e 90 minutos. • LH/FSH: 15, 30, 45 e 60 minutos. • GH, cortisol e glicemia: 30, 60, 90 e 120 minutos.

O teste é considerado válido quando a glicemia atinge valores menores que 40 mg/dL.

Referência

• A elevação do GH acima de 5,1 ng/mL (em qualquer tempo) exclui deficiência severa de hormônio do crescimento.


• Alguns centros do país utilizam o valor de 3,1 ng/mL como limite para excluir deficiência severa de GH. • A elevação do cortisol acima de 18 μg/dL (em qualquer tempo)

exclui a deficiência de cortisol.• Aumento de 2 a 3 vezes nos valores de LH e FSH (em qualquer

tempo) sugere produção adequada de gonadotrofinas.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste combinado (teste triplo ou megateste) com aplicação de insulina, TRH e GnRH.

Realizar as seguintes determinações nos tempos abaixo:

CID: E23”.

Tempo (min.) 0 15 30 45 60 90 120

GH X X X X X

IGF-1 X

TSH X X X X X X

T4L X

FSH X X X X X

LH X X X X X

Testosterona X

Estradiol X

Prolactina X X X X X X

Cortisol X X X X X

Glicemia X X X X X


172

2.17 Teste de estímulo da calcitonina com infusão de cálcio

Indicação

Seguimento de pacientes com carcinoma medular de tireoide visando a detecção precoce de recidiva da doença em pacientes previamente operados.

Efeitos colaterais

O paciente pode sentir ondas de calor, rubor facial e bradicardia logo após a infusão do cálcio. Os sintomas são de curta dura-ção, não se prolongando por mais de alguns minutos.

Cuidados

Aferir e anotar a pressão arterial e a frequência cardíaca antes do teste. Manter acesso venoso puncionando logo após a in-fusão do medicamento. Em caso de bradicardia severa aplicar atropina EV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg e repetir a cada 5 minu-tos se necessário. Dose máxima de atropina 0,03 a 0,04mg/kg (Dose de atropina por ampola = 25 mg).

Contraindicações

Este teste não deve ser realizado em pacientes com hipercalce-mia (risco de arritmia cardíaca) e bradicardia (FC <50 bpm).

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada com


colocação de cateter mantido pérvio através da infusão de solução salina a 0,9%.

Após a cateterização, aguardar pelo menos 15 minutos para a coleta dos exames no T0 minuto, infusão do cálcio e início da coleta dos demais tempos.

Aplicar 2 mg/kg de cálcio por via endovenosa em 1 minuto. (cada ampola de gluconato de cálcio a 10% tem 93 mg de cálcio elementar).

Coletar sangue nos tempos: 0, 2, 5 e 10 minutos após a infu-são do cálcio.

Dosar: calcitonina nos tempos acima.

Referência laboratorial (pg/mL)

Normalidade.......: < 30 Indeterminado...: 31 a 99 Positivo.................: > 100

Comentário:

Em pacientes tireoidectomiazados, com antecedente de car-cinoma medular de tireoide, a elevação da calcitonina aci-ma de 100 pg/mL (em qualquer tempo) é considerada como suspeita para a presença de remanescentes celulares.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de estímulo da calcitonina com infusão de cálcio.Dosar a calcitonina antes de iniciar o teste e nos tempos 2, 5 e 10 minutos após a infusão do cálcio.CID: C73”.


174

2.18 Teste de tolerância a insulina (ITT) para cortisol

Indicação

Avaliar o funcionamento do eixo corticotrófico (produção de ACTH- cortisol).

Efeitos colaterais

Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome, fraqueza, su-dorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pressão arterial, desmaios e crises convulsivas, dependendo da severidade da hipoglicemia.

Cuidados

Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV se necessário. O teste somente deve ser executado na presença de um médico. Deve-se evitar deixar o paciente adormecer.

Contraindicações

História de crises convulsivas ou antecedente de doenças car-diovasculares. Contraindicado em crianças com menos de 20 kg de peso.

Modo de execução


Dose de insulina: Aplicar 0,1 ui/kg de peso de insulina


regular. Em pacientes com suspeita de resistência insulínica (acromegalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário usar doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Do-ses menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças com baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo

Após a cateterização, aguardar pelo menos 15 minutos para a coleta dos exames no T0 minuto, infusão da insulina e coleta dos demais tempos.


Dosar o cortisol e a glicemia em todos os tempos.


Referência

A elevação do cortisol acima de 18 μg/dL (em qualquer tempo) exclui a deficiência hipofisária de ACTH.


“Ao Laboratório:Solicito:

1. Teste de tolerância a insulina (ITT) para cortisol.Dosar o cortisol e a glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.CID: E23.0.”


176

2.19 Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH

Indicação

Avaliar a reserva de hormônio do crescimento.

Efeitos colaterais

Hipoglicemia com sintomas como tontura, fome, fraqueza, su-dorese, mal-estar, náuseas, vômitos, queda de pressão arterial, desmaios e crises convulsivas, dependendo da severidade da hipoglicemia.

Cuidados

Deixar sempre disponível ampolas de G50% para aplicação EV, se necessário. O teste somente deve ser executado na presença de um médico. Deve-se evitar deixar o paciente adormecer.

Contraindicações

História de crises convulsivas ou antecedente de doenças car-diovasculares. Contraindicado em crianças com menos de 20 kg de peso.

Modo de execução


Dose de insulina: Aplicar 0,1 ui/kg de peso de insulina re-gular. Em pacientes com suspeita de resistência insulínica (acromegalia, Cushing, obesidade etc.) pode ser necessário


usar doses maiores de insulina (0,15 ou 0,2 ui/kg/peso). Do-ses menores podem ser utilizadas (0,05 ui/kg) em crianças com baixo peso ou suspeita de hipopituitarismo.

Aguardar pelo menos 15 minutos após a cateterização para a coleta dos exames no T0 minuto, infusão da insulina e co-leta dos demais tempos.


Dosar GH, glicemia e IGF-1 no tempo 0 minuto. Dosar GH e glicemia nos demais tempos (Observação: o teste poderá ser feito com a determinação concomitante de insulina, se for soli-citado).



• A elevação do GH acima de 5,1 ng/mL (em qualquer tempo) exclui a deficiência severa de hormônio do crescimento.

• Alguns centros do país utilizam o valor de 3,1 ng/mL como limite para excluir deficiência severa de GH.


“Ao Laboratório:Solicito:

1. Teste de tolerância a insulina (ITT) para GH.Dosar o GH e glicemia nos tempos: 0, 30, 60, 90 e 120 minutos.Dosar IGF-1 no tempo 0 minuto. CID: E23.0.”


178



• Jallad, Raquel S. and Bronstein, Marcello D. Deficiência de GH na vida adulta: como diagnosticar e quando tratar? Arq Bras Endo-crinol Metab, Jul 2008, vol.52, no.5, p.861-871.


2.20 Teste de tolerância oral a glicose com 75 g de glicose

Indicação

Rastreamento de diabetes em pacientes de alto risco para distúr-bios da glicemia.

Efeitos colaterais

Náusea leve devido à solução com glicose. Raros casos de vômito.

Contraindicações

Pacientes diabéticos descompensados.

Modo de execução

O paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.


Coletar: Sangue nos tempos: 0 e 120 minutos.

Dosar a glicemia em ambos os tempos.


180


Valor de referência da glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose:a) Normalidade: < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L)b) Pré-diabetes ou risco aumentado de diabetes: 140 a 199 mg/dL (7.8 a 11.1 mmol/L) c) Diabetes: ≥ 200 mg/dL (≥ 11.1 mmol/L)

Comentário

Pré-diabetes ou risco aumentado de diabetes é a denomina-ção atualmente usada para as condições prévias “glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída aos carboidratos”.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tolerância oral a glicose com 75 g.Dosar a glicemia nos tempos: 0 e 120 minutos.CID: E11.”


• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.

• Algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2. Atualização 2011. Posicionamento oficial SBD número 3. Julho de 2011. (http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posiciona-mento-sbd-n-03-2011.pdf).


2.21 Teste de tolerância oral a glicose na gestação com 50 g de glicose

Indicação

Rastreamento de diabetes em gestantes de risco para distúrbios da glicemia (pacientes acima do peso, maiores de 35 anos, ante-cedente de disglicemia, história familiar de diabetes). O teste deve ser realizado entre a 24a e a 28a semana de gestação. É um teste mais simples que, quando positivo, direciona para a realização do teste confirmatório com 100 g de glicose. Em 2010 a American Dia-betes Association (ADA) adotou o teste de 75 g com determinação da glicemia em três tempos como teste padrão. No entanto, a Inter-national Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ainda mantém os testes de 50 g e 100 g.

Efeitos colaterais


Contraindicações

Pacientes diabéticas descompensadas.

Modo de execução

A paciente deve se apresentar na sala de testes de manhã cedo, em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.


Coletar: Sangue nos tempos: 0 e 60 minutos.

Dosar a glicemia em ambos os tempos.


182


Valores de referência da glicemia após sobrecarga com 50 g de glicose:

1 hora após sobrecarga: < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L).

Comentário

Valores acima de 140 mg/dL após 1 hora da ingestão de 50 g de glicose identificam aproximadamente 80% das mulheres com DM gestacional. Caso seja usado o valor de 130 mg/dL (7.2 mmol/L), o percentual de detecção de gestantes com DM é aumentado para 90%.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tolerância oral a glicose na gestação com 50 g.Dosar a glicemia nos tempos: 0 e 60 minutos.CID: E11.”


• American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabe-tes Care, 2003 Jan; 26, suppl 1:S5-20.



Indicação

Avaliação da presença de diabetes em gestantes de risco para dis-túrbios da glicemia (pacientes acima do peso, maiores de 35 anos, antecedente de disglicemia, história familiar de diabetes). O teste deve ser realizado entre a 24a e a 28a semana de gestação. Em 2010, a American Diabetes Association (ADA) adotou o teste de 75 g com determinação da glicemia em três tempos como teste padrão para a avaliação de diabetes gestacional em substituição ao teste de rastreamento com 50 g e de confirmação com 100 g. No entanto, a International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ainda mantém os testes de 50 g e 100 g nos seus posicionamentos mais recentes.

Efeitos colaterais

Náusea leve devido à solução com glicose. Raros casos de vômito

Contraindicações


Modo de execução




184

Coletar: Sangue nos tempos: 0, 60 e 120 minutos.

Dosar a glicemia nos tempos acima.


Glicemia de jejum: < 92 mg/dL (< 5.1 mmol/L)

1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L)

2 horas após sobrecarga: < 153 mg/dL (< 8.5 mmol/L)

A presença de um ou mais valores (iguais ou elevados) das re-ferências acima fazem o diagnóstico de diabetes gestacional


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tolerância oral a glicose na gestação com 75 g.Dosar a glicemia nos tempos: 0, 60 e 120 minutos.CID: E11.”


• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglyce-mia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676–82.

• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabe-tes 2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.



Indicação

Confirmação da presença de diabetes gestacional nas pacientes de risco para distúrbios glicêmicos que tenham apresentado valo-res indicativos de diabetes no teste de rastreamento com 50 g de glicose.

Efeitos colaterais


Contraindicações


Modo de execução



Coletar: Sangue nos tempos: 0, 60, 120 e 180 minutos.

Dosar a glicemia nos tempos acima.


186


Tempo 0 minuto: < 95 mg/dL (< 5.3 mmol/L)1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL (< 10.0 mmol/L)2 horas após sobrecarga: < 155 mg/dL (< 8.6 mmol/L)3 horas após sobrecarga: < 140 mg/dL (< 7.8 mmol/L)

Dois ou mais valores devem exceder os limites de referência para que o diagnóstico de DM gestacional seja feito.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tolerância oral a glicose na gestação com 100 g.Dosar a glicemia nos tempos 0, 60, 120 e 180 minutos.CID: E11.”

Referências bibliográficas:

• American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabe-tes Care, 2003 Jan; 26, suppl 1:S5-20.

• Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011;118:751–753.


2.24 Teste de estímulo da tireoglobulina (tireoglobulina estimulada endógena ou exógena)

Indicação

Avaliar a presença de remanescente/recidiva tumoral através do estímulo da produção de tireoglobulina por células residuais da tireoide no seguimento dos pacientes com carcinoma bem dife-renciado de tireoide.

Efeitos colaterais

No caso da estimulação endógena (ausência de hormônios tireoidianos) o paciente pode referir sintomas de hipotireoidis-mo intenso como fadiga, sonolência, desânimo, intestino preso, pele seca etc. Na modalidade de estimulação exógena com TSH sintético, pouco ou nenhum efeito colateral é observado.

Cuidados

Orientar o paciente para fazer dieta sem iodo por cerca de 30 dias antes do exame e certificar-se que o paciente não realizou exames de imagem com contraste iodado nos últimos 90 dias.

Contraindicações

Estimulação endógena (retirada de hormônios da tireoide): em pacientes com hipopituitarismo, doença arterial coro-nariana, antecedente de AVE, apneia de sono, dislipidemia, hipoparatireoidismo com hipocalcemia e depressão.

Estimulação exógena: em pacientes com metástases em sis-tema nervoso central.


188

Modo de execução

Estimulação endógena: O paciente deve ser orientado a suspender o hormônio da tireoide cerca de 30 dias antes da realização do exame e realizar dieta isenta de iodo. No dia do exame, determinar: TSH, T4L, tireoglobulina e antitireo-globulina.

Estimulação exógena (TSH recombinante – Thyrogen): Orientar o paciente a realizar dieta sem iodo por cerca de 30 dias antes do teste. No primeiro dia (D1) será aplicada a 1a ampola de TSH recombinante intramuscular; no segundo dia (D2) aplica-se a 2a ampola do medicamento; no terceiro e quinto dia (D3 e D5) determina-se os níveis de TSH, T4L, tireoglobulina e Anti-Tg.


Tireoglobulina: • 2,0 ng/mL: Suspeita de persistência de doença. • 1,0 a 2,0 ng/mL: Indeterminado. • 1,0 ng/mL: Possivelmente ausência de doença.


1. Teste de estímulo endógeno. Sem o uso de hormônios tireoidia-nos e sem o uso do TSH recombinante (Thyrogen®)

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tireglobulina estimulada endógena (realizado após 30 dias de suspensão dos hormônios tireoidianos). Dosar TSH, T4L, tireoglobulina, antitireoglobulina. CID: C73.”


2. Teste de estímulo exógeno. Mantendo o uso de hormônios tireoidianos e com o uso do TSH recombinante (Thyrogen®)

“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste de tireglobulina estimulada exógena com TSH recombi-nante (Thyrogen®).Dosar TSH, T4L, tireoglobulina, antitireoglobulina no D3 e no D5 após a administração do medicamento. CID: C73.”

Notas:

Os testes são considerados válidos quando o valor de TSH ultrapassa 30 mUI/L.

A presença de anticorpos antitireoglobulina pode levar a valores falsamente baixos de tireoglobulina.

No teste de estimulação exógena, o pico de TSH frequente-mente é medido no D3 e o pico de tireoglobulina geralmente ocorre no D5.

O teste deve ser analisado em conjunto com o quadro clí-nico do paciente, ressaltando as possibilidades de falsos-positivos e falsos-negativos com os cut-offs citados acima.


190

2.25 Teste de estímulo do TSH com TRH

Indicação

Diagnóstico diferencial entre resistência hipofisária aos hormônios tireoidianos e os tumores hipofisários secretores de TSH. Pode ser utilizado também para avaliar a reserva hipofisária de TSH e PRL.

Efeitos colaterais

Gastrointestinais; náusea, cólica leve e gosto metálico podem ocorrer logo após a administração do medicamento. Hipotensão e necessidade urgente de urinar também foram relatados. Os sintomas ocorrem 1 a 2 minutos após a injeção e geralmente cedem em no máximo 5 minutos.

Modo de execução

O paciente deve ser apresentar na sala de testes de manhã cedo em jejum, cerca de 30 minutos antes do início do teste. A cateterização da veia periférica deve ser realizada com co-locação de cateter, sendo mantida pérvia através da infusão de solução salina a 0,9%.

Após pelo menos 15 minutos da cateterização venosa, apli-car 200 μg TRH EV, em bolus.

Coletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60 e 90 minutos.

Dosar TSH, PRL, T4L, T4T e T3T no tempo 0 minuto. Dosar TSH e PRL nos demais tempos.

Referência

Classicamente espera-se uma elevação do TSH e da PRL maior que 2,5x o valor basal ou um incremento maior que 6 mU/L do TSH.


Comentários

Fisiologicamente em pacientes hígidos, a secreção de TSH após o TRH ocorre rapidamente nos tempos iniciais, haven-do queda gradativa nos tempos mais tardios.

Em pacientes com resistência hipofisária aos hormônios tireoidianos (de modo semelhante aos pacientes hígidos), o pico de TSH acontece nos primeiros 30 minutos. Nos pa-cientes com TSH-omas, o pico de TSH geralmente é ausente ou pode ser tardio. O mesmo acontece com pacientes com hipotireoidismo hipotalâmico.

Na suspeita de hipotireoidismo central, a presença de hor-mônios tireoidianos baixos com TSH baixo ou inapropriada-mente normal confirma o diagnóstico, independentemente do resultado do teste.

A resposta ao teste pode ser negativa em pacientes em uso de corticosteroides em altas doses de início recente, em pacientes com quadros depressivos severos e com doença renal crônica avançada.


“Ao Laboratório:Solicito: 1. Teste do TRH.Coletar sangue nos tempos: 0, 15, 30, 45, 60 e 90 minutos.Dosar TSH, PRL, T4L, T3L, T4T e T3T no tempo 0 minuto. Dosar TSH e PRL nos demais tempos.CID: D35.2 e E23.0.”

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