Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde ... · Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente na América

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Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente

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2 milhões de crianças nascem de mães

entre 15 e 19 anos.

Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente na América Latina e Caribe



Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente na América Latina e Caribe

ISBN: 978-92-75-72107-0

© Organização Pan-Americana da Saúde 2019

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Citação sugerida. Organização Pan-Americana da Saúde. Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente na América Latina e Caribe. Washington, D.C.: OPAS; 2019.

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ÍndiceIntrodução .................................................................................................................vi

I. Introdução à Estratégia Mundial ........................................................................... 1

II. O mecanismo de coordenação interagencias e o processo de consulta na América Latina e Caribe .................................................................................. 5

Atividades de consulta no primeiro semestre de 2017 ............................................. 6

III. Perspectiva regional sobre a Estratégia Mundial ................................................... 11

IV. Áreas de ação: em direção a um marco operativo para as Américas ...................... 19

Área de liderança nos países.............................................................................. 20

Área de participação comunitária ....................................................................... 24

Área de ação multisetorial .................................................................................. 27

Área de financiamento para a saúde ................................................................... 30

Área de resiliência dos sistemas de saúde. ........................................................... 34

Área de Rendição de Contas ............................................................................ 36

Área de investigação e inovação ....................................................................... 39

Área de medição e monitoramento de desigualdades ………………………………….41

V. Recomendações e apoios críticos para a estratégia nas Américas ........................... 47

Recomendações ................................................................................................ 48

Apoios técnicos exigidos .................................................................................... 58

Referências ............................................................................................................. 60

Anexo 1: Materiais e métodos ................................................................................... 61

Introdução Em setembro de 2015, durante a Cúpula das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável, Ban Ki-moon, Secretário Geral das Nações Unidas, apresentou a nova Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente (2016 – 2030). Durante o lançamento, quatro países das Américas (Canadá, Colômbia, México e Estados Unidos) comprometeram-se a implementar a Estratégia Global na Região. Desde então, mais de 50 países em todo o mundo vêm confirmando o compromisso.

Ao reconhecer que a saúde é mais que a ausência de doença, e que múltiplos e complexos fatores influenciam na saúde das pessoas, a Estratégia Mundial considera tanto o enfoque do curso da vida quanto a colaboração com outros setores para advogar pela nutrição, educação, igualdade de gênero e respeito pela diversidade cultural e direitos, água, ar limpo, saneamento, higiene e infraestrutura, com a esperança de que todas as mulheres, recém nascidos, crianças e adolescentes consigam seu direito no nível mais alto possível de saúde. Além disso, os objetivos estabelecidos na Estratégia Mundial orientarão os países em seu caminho rumo aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) (2016 – 2030).

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colaboração nutriçãoigualdade de gênero

respeito pelos direitos e diversidade cultural

adolescentes

educaçãocurso de vida

saúde

Para ajudar os países a cumprir os objetivos da Estratégia Mundial, os organismos internacionais de todo o mundo começaram a adaptar e desenvolver roteiros para a implementação da Estratégia Global dentro de cada região específica. Assim, na América Latina e Caribe (ALC), oito agências uniram forças sob um mecanismo de coordenação regional denominado “Todas as Mulheres, Todas as Crianças” – América Latina e Caribe (EWEC-LAC, Every Woman Every Child – Latin American and Caribbean em inglês). Parte fundamental desse trabalho conjunto foi organizar várias reuniões e debates regionais, nacionais e locais no início de 2017 para compilar insumos sobre como os países na ALC percebem e interpretam a Estratégia Global dentro de seu contexto.

Nessa publicação, unem-se o processo e o resultado das reuniões da Região. Esperamos que outras regiões se beneficiem desse processo e acelerem, assim, seu progresso rumo ao alcance dos objetivos da Estratégia Mundial. Como resultado desses encontros, formularam-se recomendações de enfoques multisetoriais e baseados na equidade que podem ser utilizados para implementar e monitorar o progresso para a Estratégia Mundial a nível nacional e local na ALC.

Essa é a esperança dos oito organismos que formam o EWEC-LAC, que ao trabalharem juntos em todos os setores para não deixar para trás nenhuma mulher, criança ou adolescente, aspiram mudar o futuro para que eles não apenas sobrevivam, mas prosperem e transformem nosso mundo.

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nutriçãorespeito pelos direitos e diversidade cultural

liderançaadolescentes

segurança

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INTRODUÇÃO À ESTRATÉGIA MUNDIAL

“Todas as Mulheres, Todas as Crianças” é o lema de um movimento global que objetiva mobilizar e intensificar a ação internacional e nacional por parte dos governos, dos organismos multilaterais, da sociedade civil e da contribuição do setor privado para enfrentar os grandes desafios da saúde e das inequidades na saúde que afetam mulheres, crianças e adolescentes. Esse movimento é liderado pelo Grupo de Alto Nível, presidido por Michelle Bachelet, presidenta do Chile, por Hailemariam Desalegn, Primeiro Ministro da Etiópia, e pelo senhor Antonio Guterres, Secretário Geral da Organização das Nações Unidas [1].

Em setembro de 2015, durante a Cúpula das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentável, lançou-se a Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente (2016 – 2030) (EM). A EM amplia compromissos globais prévios e propõe a visão de um mundo em que cada mulher, cada criança e cada adolescente, em todos os lugares, possam exercer seu direito à saúde física e mental e ao bem-estar, possam ter acesso a oportunidades sociais e econômicas, e tenham uma participação plena na criação de sociedades prósperas e sustentáveis [2].

Esta nova estratégia apresentou-se como uma contribuição ao alcance dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) de 2016 a 2030 ao promover a saúde e o pleno exercício de direitos para as mulheres, crianças e adolescentes (MCA), fortalecendo desse

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modo um marco operacional mais integrado. Dessa maneira, todos os países contariam com o apoio para alcançar e sustentar suas metas em torno aos objetivos de:

• Sobreviver: acabar com a mortalidade evitável

• Prosperar: alcançar a saúde e o bem-estar

• Transformar: ampliar os ambientes propícios

A estratégia põe especial ênfase:

• Na equidade: destaca-se e enfrenta-se de forma mais ampla e ambiciosa que em compromissos prévios ao colocá-la ao centro da estratégia e ao enfatizar a meta de chegar a todas as pessoas segundo suas necessidades diferenciadas – sobretudo àquelas em situação de maior vulnerabilidade – assegurando os direitos à saúde, sem que ninguém fique atrás em nenhum lugar.

• Nos adolescentes: pela primeira vez é dada uma importância especial aos diversos grupos de adolescentes em um documento estratégico mundial sobre a saúde de crianças e mulheres.

• Na abordagem do curso de vida: considera-se o marco de orientação para o alcance do máximo gozo de saúde e bem-estar através do desenvolvimento e em todas as idades, desde etapas prematuras da vida.

• Na abordagem integral e multisetorial com rendição de contas: reconhece-se a necessidade das contribuições multidisciplinares dos diversos setores de maneira que contribuam para melhorar e manter os aspectos relacionados à saúde e ao bem-estar, incluídos nutrição, educação, proteção social, água limpa, ar limpo, sanidade e infraestrutura, segurança cidadã, entre outros, em contextos específicos.

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A estratégia propõe as seguintes nove áreas de ação para sua implementação:

Junto com o lançamento da EM, desenvolveu-se um plano operacional apresentado aos Estados Membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), plano esse respaldado pelos mesmos Estados na 69ª Assembleia Mundial em maio de 2016. [3] Na atualidade, para garantir o alcance das metas da EM, as diferentes Regiões do mundo e as organizações internacionais estão desenvolvendo roteiros para a implementação e adaptação da estratégia em seu contexto específico. Para monitorar a implementação e o progresso dos países, define-se um marco com uma proposta para a seleção de indicadores com orientações para considerar a equidade como tema transversal mediante a desagregação por estratificadores de posição socioeconômica e de território [4].

Resiliência dossistemas de saúde

Financiamento para a saúde

Ação multisetorial

Participação da comunidade

Liderança nos países

Potencial das pessoas

Rendição de contas

Investigação e inovação

Ambientes humanitários e frágeis

Fonte: Every Woman Every Child (2).

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II

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O MECANISMO DE COORDENAÇÃO INTERAGÊNCIAS E O PROCESSO DE CONSULTA NA AMÉRICA LATINA E CARIBE

Em 2013, representantes de 27 países da América Latina e Caribe e de 39 organizações, incluindo os setores privado e público, da sociedade civil, entre outros, reafirmaram seu compromisso em eliminar as mortes maternas e infantis evitáveis mediante a redução das inequidades na saúde reprodutiva, materna, neonatal, infantil e do adolescente através da Declaração do Panamá durante a conferência sobre “Uma Promessa Renovada para as Américas” (APR-LAC) [5]. Os cursos de ação ratificados na Declaração do Panamá incluem:

• levar as intervenções baseadas na evidência mediante planos e estratégias nacionais a maior escala;

• promover a cobertura universal da saúde;

• usar a cooperação e alianças estratégias atuais;

• mobilizar a liderança política; e

• desenvolver um roteiro para coordenar a ação futura.

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Nesse marco, o Banco Mundial (BM), o Banco Interamericano de Desenvolvimento/Iniciativa Saúde Mesoamérica (BID), a Organização Pan-americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPS/OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF, em inglês) e a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID, em inglês) tomaram decisões para desenvolver um enfoque coordenado e integrado. Uma decisão chave a respeito foi o acordo de transformar o mecanismo de coordenação, “Uma Promessa Renovada para as Américas”, no braço regional do movimento global “Todas as Mulheres, Todas Crianças” América Latina e Caribe (EWEC-LAC, em inglês). Nessa instância, assumiu-se o compromisso de apoiar os países da região da América Latina e Caribe em seus esforços por alcançar os objetivos e metas estabelecidos na EM. O EWEC-LAC colabora com agentes chave a nível regional, sub-regional e nacional para fortalecer a análise das desigualdades na saúde e seus determinantes sociais, e na adoção e implementação de estratégias e intervenções baseadas na equidade da saúde. Outros organismos como o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA, em inglês), a organização das Nações Unidas dedicada a promover a igualdade de gênero e o empoderamento das mulheres (ONU mulheres) e o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o (VIH/sida) (ONUSIDA) foram somados a esse compromisso.

Em 2016, com o objetivo de fortalecer o potencial da EM para orientar a ação para reduzir inequidades na saúde de MCA nos contextos das Américas, a OPS encomendou um relatório de revisão da equidade nos conteúdos do conjunto de documentos. Além disso, com base no método de revisão, gerou-se uma lista de verificação para apoiar aqueles que tomaram a decisão a assegurarem a perspectiva de equidade na formulação ou adaptação de planos nacionais.

O processo de atividades de consulta do primeiro semestre de 2017

Durante o primeiro semestre de 2017, o EWEC-LAC começou a desenvolver uma série de atividades de consultas com especialistas e agentes regionais e sub-regionais com o objetivo de facilitar a adaptação e implementação da EM no contexto da ALC. O processo foi orientado a construir consensos e sinergias entre instituições e agentes, identificar iniciativas no curso e experiências para compartilhar, e obter recomendações concretas para levar a EM do papel à prática na ALC (figura 1).

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OBJECTIVOS AÇÕES

Facilitar a adaptação e implementação da estratégia no contexto da América Latina e Caribe

Revisar estratégias por especialistas regionais para dar pertinência regional

Interpretar a estratégia por agentes subregionais e nacionais no contexto da ALC

Fortalecer compromissos políticos regionais

Mecanismo de coordenação interagencial

Reunião Alto Nível Regional

Consulta enfoqueequidade na saúde

ConsultaSub-regional daAmérica do Sul

ConsultaMultisetorial

ConsultaSub-regional

América Central

Consulta Mediçãoe Monitoramento de

desigualdades

Consulta Sub-regional

Caribe

Consulta e debate regional sobre a Estratégia Mundial nas Américas

O processo de consulta incluiu os seguintes encontros:

1) Três reuniões regionais de especialistas em torno aos eixos prioritários de:

a) ação multisetorial para guiar a implementação, mediante a análise de experiências exitosas com agentes chaves dos países;

b) políticas e estratégias baseadas na equidade para assegurar a operatividade da estratégia aos princípios de equidade e universalidade; e

c) monitoramento e mediação de desigualdades na saúde para gerar recomendações específicas para os países e, de maneira específica, para orientar o trabalho do Grupo de Trabalho de Medição e Monitoramento (MMWG, em inglês), em particular com relação à linha de base e seguimento regional de inequidades na saúde MCA.

2) Três consultas sub-regionais na América Central, América do Sul e Caribe enfocadas em identificar e contextualizar objetivos específicos e em potencializar e compartilhar áreas de ação relevantes e iniciativas. Nessas consultas, participaram instituições e agentes chave nacionais, incluídos ministérios da saúde e outros setores como a sociedade civil, organismos sub-regionais e organismos internacionais. Essas consultas foram facilitadas pelo conjunto dos sócios regionais com a participação das instituições e organizações de integração sub-regionais existentes na Região.

3) Uma reunião de alto nível de “Todas as Mulheres, Todas as Crianças e todos os adolescentes”, convocada pela presidenta do Chile Michelle Bachelet, em Santiago, realizada nos dias 3 e 4 de 2017. Teve como finalidade obter compromissos concretos rumo à implementação conjunta da EM na ALC. Durante a reunião, a presidenta afirmou:

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Precisamos que cada país desenvolva um programa integrado para mulheres, crianças e adolescentes, fortalecendo componentes da estratégia, tais como o desenvolvimento da primeira infância; a saúde e o bem-estar dos adolescentes; a melhora na qualidade, equidade e dignidade nos serviços de saúde; os direitos sexuais e reprodutivos; o empoderamento de mulheres, meninas e comunidades; ou soluções a crises humanitárias ou situações de maior fragilidade em nossa região. ”

“

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A vontade e compromissos da reunião plasmaram-se no Compromisso à Ação de Santiago “Não deixar nenhuma mulher, menino, menina ou adolescente para trás na América Latina e Caribe: reduzindo inequidades na saúde nos países”. Essa declaração reconhece que as metas da EM são “ambiciosas, mas alcançáveis” e chama os países a “tomarem as decisões necessárias para fazer com que as pessoas alcancem seu direito a obter o mais alto nível possível de saúde” [6].

Enfrentar os desafios específicos dos países da ALC exige uma resposta conforme às realidades nacionais e sub-regionais. A respeito, o que EWEC-LAC buscava do processo de consulta e debate de agentes e instituições era:

• Em primeiro lugar, obter uma interpretação contextualizada da EM, em particular as áreas de ação segundo os enfoques da diversidade de instituições e agentes multisetoriais que participaram nas atividades ou foram envolvidos nelas.

• Em segundo lugar, identificar formas concretas para avançar na adaptação e implementação da EM na Região, em particular a nível nacional, incluídos os apoios específicos das organizações.

O presente relatório contém uma interpretação multiautorial e multi-instituicional sobre a adaptação e implementação da EM nas Américas e sobre as recomendações propostas. Essa interpretação surge da análise dos produtos, registros de discussões, observações diretas e comunicados das atividades preparatórias (anexo 1). O documento está dirigido a agentes e instituições dos países, das organizações associadas, dos mecanismos de integração sub-regionais, instituições de cooperação internacional, doadores e outros interessados que possam utilizar os resultados e produtos das consultas para informar suas próprias agendas a favor da saúde e equidade na saúde de MCA nas Américas.

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III

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PERSPECTIVA REGIONAL SOBRE A ESTRATÉGIA MUNDIAL Em 2013, foram ponderados os feitos e as diferenças dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio 2000 – 2015 na Região, e a convergência dos países e das instituições em torno a “Uma Promessa Renovada para as Américas” enfocou em acelerar e aprofundar os esforços para alcançar a redução das inequidades na saúde reprodutiva, materna, neonatal, infantil e do adolescente. Os cursos de ação da Declaração do Panamá anteciparam os novos compromissos dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável e da EM, com vistas a, em efeito, não deixar ninguém para trás. Isso significa que se está em um momento de grande oportunidade, já que se conta com a vontade de um movimento regional coordenado por múltiplas organizações para avançar de maneira conjunta na saúde MCA com energia renovada e contribuições. Além disso, os países da Região têm muitos resultados para mostrar que devem ser compilados e expostos para outras regiões e países.

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No ano 2000, a mortalidade infantil era 2,5 vezes mais alta nos

quintis de mais baixa renda e no ano 2015 foi três vezes mais alta.(8)

A visão e os objetivos da EM alinhavam-se com os agentes e instituições multisetoriais da Região, na relação com que todas as mulheres, todos os adolescentes e crianças e todos os entornos alcancem seus direitos não apenas à saúde e bem-estar físico, mas também mentais e sociais. Nas palavras da presidenta Michelle Bachelet:

Nesse novo contexto, o foco nos direitos, a abordagem multisetorial e a participação são mandatórias para obter resultados melhores e mais ambiciosos.

Na Reunião Regional de Especialistas sobre Políticas e Estratégias baseadas em equidade na ALC, assim como nas consultas sub-regionais, os agentes consideraram fundamental apoiar-se nas estruturas e organismos já existentes para otimizar os níveis de comunicação, coordenação, ação integrada e de monitoramento.

A Região das Américas enfrenta o duplo desafio de aumentar intervenções efetivas, eficazes e baseadas em evidência e, ao mesmo tempo, desenhar e incorporar métodos que nos ajudem a nos mover do objetivo da sobrevivência aos objetivos de prosperar e transformar.

Mediante o reconhecimento de tudo o que a Região oferece, há um acordo amplo em que persistem grandes inequidades existentes que ainda afetam e deixam para trás grupos importantes da população. Precisamente, as inequidades constituem os maiores desafios a serem superados na região. É assim que os participantes sinalizaram que as inequidades de renda, educação, gênero, étnicas e geográficas constituem eixos estruturais da matriz da desigualdade social na ALC. Elas configuram diferenças estruturais de bem-estar, reconhecimento, autonomia e exercício dos direitos das mulheres com relação aos homens; dos povos indígenas e afrodescendentes com relação às populações não indígenas e não

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Sobreviver, prosperar e transformar são muito mais que três verbos. São um chamado concreto que fazemos e assumimos como comunidade de nações comprometidas com o desenvolvimento de nossas sociedades e que orientarão e inspirarão nosso ofício; reduzir as mortes evitáveis de mulheres, crianças e adolescentes; que eles ao mesmo tempo alcancem seu máximo potencial de desenvolvimento desde a mais prematura infância ao longo de todo seu ciclo vital, e que ao mesmo tempo sejam agentes transformadores de suas sociedades. “

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afrodescendentes e dos grupos de baixa renda e outros excluídos – populações que vivem em zonas geográficas sem acesso a serviços. Vários exemplos foram ressaltados nas consultas sub-regionais:

• As inequidades na mortalidade infantil e em menores de cinco anos persistem e estão mesmo crescendo, apesar das reduções globais na era dos ODM. Por exemplo, em 2015, o risco de uma criança morrer antes do seu quinto aniversário em países do quintil de rendimento mais baixo era três vezes superior ao do grupo de países do quintil de rendimento mais alto [7].

• A importância dos adolescentes torna-se evidente quando se analisam as desigualdades sociais em saúde; por exemplo, a gravidez na adolescência é consistentemente mais prevalente entre as meninas com menor escolaridade, das famílias mais pobres, e entre as meninas das populações indígenas [7].

• Existem evidências de que a desigualdade de gênero pode aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao abuso de substâncias, doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV, e má nutrição, o que pode ter consequências para a saúde e bem-estar ao longo da vida [7].

• Ao mesmo tempo, os participantes enfatizaram que uma abordagem de ciclo de vida é necessária como a estrutura analítica para abordar as desigualdades, uma vez que muitos resultados de saúde ruins mais cedo na vida têm sido associados com problemas ao longo da vida, desde a morbidade e mortalidade fetal e neonatal até doenças crônicas mais tarde na vida [7].

Em 2015, houve mais 12 mortes neonatais por mil nascidos vivos em países com o quintil de renda mais baixo do que em

países com o maior quintil de renda.Fonte: Estimativas mais recentes de mortalidade materna pelo Grupo Interagencial

de Estimativa de Mortalidade Materna da ONU (MMEIG)

Apesar de que como Região estamos começando a nos mover das estratégias que centram sua abordagem em um enfoque predominante de sobrevivência rumo a um alinhado com as metas de prosperar e transformar, isso ainda é insuficiente e reconhece-se que há que manter e defender os feitos alcançados ao mesmo tempo que se visibilizam e se abordam as diferenças existentes e persistentes.

É assim que persistem grandes inequidades entre países e dentro dos países e, ao mesmo tempo, nem todos os países nem as áreas geográficas dentro do mesmo país estão preparadas para fazer essas mudanças. Mulheres, crianças e adolescentes ainda enfrentam numerosos desafios sanitários com base na pobreza e marginalização. Portanto, salienta-se a transformação dos ambientes como um tema de grande relevância dentro da EM para que, de fato, se ofereçam as condições que permitam prosperar. O objetivo deveria ser que todas as populações tenham saúde e bem-estar em um ambiente de segurança, paz e justiça. Para isso, devemos abordar o conjunto de determinantes sociais, econômicos, culturais, ambientais, assim como suas interseções que influenciam durante o desenvolvimento da vida.

A relevância da ênfase nos adolescentes foi recalcada nas três consultas sub-regionais. Por exemplo, no Caribe, a visão da EM destacava a necessidade de uma mudança transformadora para enfrentar as ameaças de violência e de drogas. Além disso, na América Central ressaltou-se o tema da migração e populações adolescentes sem permanência entre e dentro dos países.

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Na Região enfatizou-se a importância da coordenação entre as instâncias existentes.

A vinculação da EM com as prioridades do Conselho de Ministros da Saúde da América Central e República Dominicana (COMISCA) permite potenciar sinergias em segurança democrática, mudança climática e gestão integral de risco, integração social e econômica e fortalecimento institucional. Especificamente, existe uma Política Regional de Saúde do SICA (2015 – 2022) para apoiar os objetivos que os países traçaram centrados em quatro eixos:

1. Institucionalidade da integração regional;

2. Determinação social da saúde;

3. Capacidades na saúde;

4. Gestão do conhecimento e investigação e tecnologias.

Os desafios comuns relacionados ao cumprimento dos ODS foram discutidos no Foro Intersetorial Regional realizado em El Salvador em 2016 e convocado pela instância política COMISCA. A medição e análise das inequidades foram ressaltadas como um enfoque transversal pelas 11 comissões técnicas que dão vida ao trabalho técnico desenvolvido na sub-região.

Por outro lado, representantes do Sistema de Integração Andina e da América do Sul, tais como o Organismo Andino de Saúde-Convênio Hipólito Unanue (ORAS-ONHU) e o Instituto Sul-americano de Governo em Saúde, ressaltam que buscam construir, de maneira participativa e consensual, um espaço de integração e união no que é cultural, social, econômico e político entre seus povos, outorgando prioridade ao diálogo político, às políticas sociais, à educação, à energia, à infraestrutura, ao financiamento e ao meio ambiente, entre outros. O objetivo é eliminar a desigualdade socioeconômica, conseguir a inclusão social e a participação cidadã, fortalecer a democracia e reduzir as assimetrias

no marco do fortalecimento da soberania e independência dos estados. Enfatiza-se o trabalho na Região com outros agentes e instituições de cooperação regional tais como a Organização do Tratado de Cooperação Amazônica (OTCA) e o Mercado Comum do Sul (MERCOSUL).

A Comunidade do Caribe (CARICOM) trabalha para fazer com que cada cidadão do Caribe tenha segurança e oportunidade para realizar seu potencial com garantia de direitos e justiça social e para participar na prosperidade econômica, social e cultural. No âmbito da saúde, impulsiona várias iniciativas de cooperação como marco para a ação coordenada na saúde 2012-2017, o plano de ação para jovens, o marco estratégico para reduzir a gravidez de adolescentes e o plano “Todas as Mulheres, Todas as Crianças” do Caribe. Em particular, o foco da EM nos adolescentes alinha-se com as prioridades de mudança transformativa para assegurar o desenvolvimento inclusivo e equitativo. Beverly Reynolds, uma representante de CARICOM, na consulta sub-regional, afirmou: “Há uma geração perdida aí fora. Vamos encontrá-los e ajudá-los a se converterem em uma população mais próspera e mais saudável”.

Com relação aos princípios reitores da EM os autores discutiram que na Região há uma ênfase crescente nas políticas sociais e acordos para trabalhar nelas. Isso nutre uma estreita relação com as orientações da EM, como a de ser dirigida pelos países, ter um caráter universal, ser sustentável, estar baseada nos direitos humanos, estar orientada à equidade, ser assumida pela comunidade e com ela, assim como a inclusão da rendição de contas. Nas áreas de ação, também há uma clara coincidência entre as sub-regiões, em particular no que diz respeito à concepção de direitos, ao aspecto multisetorial e à participação cidadã.

O conjunto de organizações que fazem parte do EWEC-LAC conformaram os compromissos de suas instituições com o processo de diálogo e apoio quanto à

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adoção da EM para aprofundar os avanços nos países para não só sobrevivam mulheres e crianças, mas que progridam e suas vidas se transformem para avançar em uma Região mais equitativa. A OPS compromete-se a proporcionar apoio técnico adequado aos Estados Membros para que atualizem e apliquem seus planos nacionais e os determinantes sociais, em particular a compilação e análise de inequidades com dados de boa qualidade, colaborando com outros organismos, fundos e programas das Nações, assim como com outros associados e interessados pertinentes. O Banco Internacional de Desenvolvimento (BID) salienta que as organizações conseguiram alinhar suas agendas em torno ao objetivo comum de reduzir as inequidades, com vistas a potenciar o impacto coletivo. A USAID destaca a importância de se estabelecer um roteiro regional para conseguir esses ambiciosos objetivos e contribuir para a consecução dos ODS relacionados à saúde da mulher, da criança e do adolescente. O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) destaca a importância da ação multisetorial como pilar central da implementação. O UNFPA ressalta a necessidade de colocar a saúde e o bem-estar dos adolescentes como um aspecto central, já que é uma etapa crucial na que são tomadas decisões e são feitas transições cruciais para as vidas das pessoas e para o alcance da equidade. A ONUAIDS reafirma seu compromisso com a EM e destaca que ela deve se adaptar às realidades dos países da Região; sublinha, por exemplo, baixas taxas de uso de preservativos, elevados índices de violência contra a mulher e o crescente número de adolescentes com aids. A infecção por HIV está vinculada a um conjunto de determinantes sociais da saúde.

Isso nutre uma estreita relação com as orientações da EM, como a de ser dirigida pelos países, ter um caráter universal, ser sustentável, estar baseada nos direitos humanos, estar orientada à equidade, ser assumida pela comunidade e com ela, assim como a inclusão da rendição de contas.

IV

ÁREAS DE AÇÃO: RUMO À UM MARCO OPERATIVO PARA AS AMÉRICAS A EM indica que “apenas mediante um enfoque integral baseado nos direitos humanos será possível superar os desafios variados e complexos que se projetam em relação à saúde da mulher, da criança e do adolescente. Para alcançá-lo, os países e seus associados deveriam adotar medidas simultâneas em nove áreas de ação inter-relacionadas e interdependentes: liderança nos países, financiamento para a saúde, resiliência dos sistemas de saúde, potencial das pessoas, participação da comunidade, ação multisetorial, ambientes humanitários e frágeis, investigação e inovação, e rendição de contas” [2].

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Fonte: Every Woman Every Child (2).

Resiliênciados sistemasde saúde

Financiamento para a saúde

Ação multisetorial

Participação da comunidade

Liderança nos países

Potencial das pessoas

Rendição de contas

Investigação e inovação

Ambientes humanitários e frágeis

Essas áreas de ação e sua importância no contexto da América Latina e Caribe são discutidas nas seções seguintes.

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Área de liderança nos países A liderança nos países, a primeira área de ação na EM, posiciona-se como o meio de maior relevância para a concreção das metas, já que é uma área transversal às outras esferas de ação. Ela enfatiza que o sucesso das metas globais depende de que cada governo, em efeito, adote e implemente metas nacionais por meio de planos, estratégias, políticas e programas nacionais e subnacionais adaptados às suas prioridades, contexto e circunstância. Portanto, os esforços regionais e sub-regionais nas Américas buscariam facilitar a liderança nacional na definição do processo que o país deve recorrer para alcançar suas metas, incluindo a definição de governança, planos de curto, médio e longo prazo, orçamentos, monitoramento e avaliação.

Como sócios e agentes chave considera-se crucial o papel comunitário. Os agentes da Região destacam que, além disso, é requerido que os programas sejam assumidos ou liderados pelos níveis mais altos do governo e que integre diversos setores, como a sociedade civil e o setor privado. Esses aspetos foram chave nos processos de maior sucesso da Região. Por outro lado, considera-se fundamental a construção de sinergias entre países, o suporte das instâncias de integração sub-regionais e os acordos e convênios regionais para apoiar os países. Ademais, enfatiza que essas convergências devem se expressar em uma liderança regional no processo global da EM, com base nas experiências e aprendizados que os países das Américas podem compartilhar. O suporte técnico e apoio financeiro das organizações internacionais são imprescindíveis nessas etapas de intercâmbio junto com a

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cooperação Sul-Sul para fortalecer as capacidades e fazer factível o desenho e implementação de estratégias, políticas e programas segundo à realidade regional.

As áreas de ação prioritárias e as propostas para fortalecer a liderança dos países, salientadas pelas instituições e agentes durante as atividades do processo de consulta, incluíram:

• Reforço dos vínculos entre os dirigentes políticos e administrativos: os agentes da região destacam os tipos de liderança, uma do tipo político e outra de tipo legislativo, que devem confluir para dotar os sistemas de saúde de uma base firme e contar com o respaldo e capacidades para o desenvolvimento da EM. Deve-se assegurar uma institucionalidade que garanta sua implementação e sustentabilidade e que abarque outras áreas transversais, tais como o financiamento, a ação multisetorial e a participação. Um dos desafios ressaltadas pelos agentes é garantir a continuidade para além das mudanças de governo; um exemplo disso seria uma institucionalidade estável ou as leis associadas a seus orçamentos e execução. Assim, destaca-se a importância de investir na criação de consciência e fortalecimento das capacidades dos parlamentares e políticos para abordar os temas da EM, incluindo sua participação no desenvolvimento das políticas associadas. Propõe-se identificar um grupo de líderes políticos, defensores da estratégia, como por exemplo as Primeiras Damas de Belize e Trindade e Tobago, que participaram na consulta sub-regional do Caribe. Também seria possível identificar “jovens embaixadores”, campeões da estratégia.

Em 2015, houve mais 157 mortes neonatais por mil nascidos vivos em países com o quintil de renda mais baixo do que em países com o maior quintil de renda. Fonte: Estimativas mais recentes de mortalidade materna pelo Grupo Interagencial de Estimativa de Mortalidade Materna da ONU (MMEIG)

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ÁREAS DE AÇÃO

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• Sobre o papel da sociedade civil salienta-se que a forte advocacia da mesma contribui para mobilizar a vontade política requerida. Nessa perspectiva, considera-se importante a construção participativa das políticas públicas e a tomada de decisões associadas. Por conseguinte, enfatiza-se a necessidade de envolver e empoderar os jovens e os líderes juvenis na discussão e decisões em suas comunidades.

• Na linha de reforçar as capacidades de liderança e de gestão, os agentes estimam importante fortalecer as capacidades políticas, gerenciais e as competências dos líderes. Propõe-se fortalecer as ações baseadas na evidência, através da cooperação entre países para identificar boas práticas, documentá-las e difundi-las; isto é, promover e difundir de forma ativa as boas práticas, o que requer novas habilidades nas equipes regionais. Outra maneira de abordar o desenvolvimento de capacidades políticas está vinculada à rendição de contas e ao monitoramento, especificamente na avaliação das capacidades gerenciais e competência dos líderes. Por outro lado, considera-se importante garantir a memória institucional mediante a criação e continuidade de planos de implementação das políticas e seu seguimento.

• A quarta linha de ação que se fomenta é a rendição de contas e sua supervisão por parte de todos os interessados. As propostas incluem impulsionar uma rendição de contas intersetorial por resultados sanitários, baseada na transparência e acesso da informação.

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Uma primeira ação poderia ser uma ampla difusão da estratégia. Por outro lado, considera-se importante a rendição de contas a nível regional com o estabelecimento de linhas de base e análise comparativa entre países, além de fazê-lo a nível nacional ou interno por países. A participação social é chave. Para isso, a sensibilização e o empoderamento das comunidades e as organizações da sociedade civil para exigir aos líderes políticos é de grande relevância. Por tanto, um dos componentes cruciais da estratégia é o monitoramento e avaliação com um papel ativo da participação que implica mecanismos explícitos nas estratégias dos países a nível regional. É assim que a participação ativa dos meios de comunicação na advocacia e seguimento dos compromissos constitui uma peça chave. É necessário fortalecer as capacidades dos jornalistas, mediante o desenvolvimento de ferramentas e mecanismos, e também apresentações, vídeos e resumos relacionados à EM.

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ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE A LIDERANÇA NOS PAÍSES

Liderança pública para um desenvolvimento com igualdade. CEPAL/AECID. http://www.cepal.org/es/cursos/liderazgo-publico-para-un-desarrollo-con-igualdad

Jovens pelos ODS na América Latina. http://www.un.org/youthenvoy/2017/04/youth-sdgs-enables-youth-participation-sus-tainability-latin-america/

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ÁREAS DE AÇÃO

Área de participação comunitária Destaca-se que, para abordar o empoderamento da cidadania, deve-se considerar as pessoas como sujeitos de direito. O conceito de comunidade baseia-se em um termo amplo, que abarca grupos locais, nacionais ou internacionais de pessoas que podem ou não estar em contato espacial, mas que compartilhem interesses, preocupações ou identidades.

É necessário ver a saúde como um aspecto chave através do qual as pessoas têm controle sobre suas vidas e, por conseguinte, enfatiza-se a necessidade de entender que, por exemplo, o papel da mulher não é unicamente o da maternidade. Deve-se compreender que o gênero não só é uma categoria de análise, mas também que, sobretudo, permite entender a organização social e distribuição do poder entre homens e mulheres que incide no acesso e uso de recursos que permitem o desenvolvimento e manutenção da saúde e do bem-estar.

A autonomia do corpo e o direito a decidir é uma condição ineludível e intrínseca do desenvolvimento das mulheres como cidadãs plenas e deve ser entendido como um pedido de igual importância ao direito dos povos a defender sua soberania, decidir seu destino e ao direito de justiça e igualdade.

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A estratégia contempla mulheres, adolescentes e crianças como agentes de mudança na transformação da sociedade rumo à uma em que todos podem realizar seus direitos. Três das áreas de ação vinculam-se com esta visão: potencializar as pessoas, a participação da comunidade e a rendição de contas. Em seu conjunto, essas três áreas apontam para gerar as condições para fortalecer o envolvimento da comunidade na entrega de serviços, o poder de associação e o desenvolvimento da advocacia.

Enfatiza-se que se deve assegurar a inclusão dos jovens para efetivar a participação de crianças e adolescentes no curso e desenvolvimento da EM, envolvendo o fortalecimento da capacidade dos líderes juvenis e as organizações orientadas à defesa de direitos sexuais e reprodutivos.

A participação da comunidade no quadro legal e regulamentar é também crucial e pode mesmo ser considerada como um direito constitucional. Deve ser acompanhado por ações que visem capacitar as organizações da sociedade civil, bem como pelo investimento estatal na promoção e fortalecimento da participação da comunidade.

Destaca-se considerar a participação comunitária baseada em direitos destacando as experiências de conselhos consultivos associados à saúde, os processos de rendição de contas e auditorias sociais que garantam a participação desde as especificidades dos diversos grupos sociais e contextos locais, tais como a idade, a etnia, a diversidade sexual, deficiências, entre outras.

Entre os sócios ou agentes chave que devem ser considerados estão as organizações da sociedade civil: meninos, meninas, adolescentes de um e outro sexo, mulheres e jovens, pessoas com deficiências, infecção por HIV ou outra condição, pessoas LGBTI, representantes das comunidades indígenas e afrodescendentes (mulheres, crianças, adolescentes, jovens, pessoas com deficiência, diversidade sexual, povos e nacionalidades), universidades e academia, sociedades científicas e governos locais.

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Velar para que todas as mulheres e meninas possa participar plenamente e envolver homens e rapazes nos programas sanitários. Destaca a importância dos adolescentes, assim como das organizações que trabalham com eles.

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ÁREAS DE AÇÃO

É exigido vincular as problemáticas da saúde às diversas demandas cidadãs, tais como as problemáticas do aborto, da maternidade forçada, violência sexual e de gênero, modelos hegemônicos na socialização de homens e mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos, com outras dimensões da agenda de justiça social e desenvolvimento sustentável. A violação desses direitos impacta sobre a realidade das mulheres, da infância e juventude, e de maneira particularmente grave nos setores mais desprotegidos em situação de maior vulnerabilidade, ainda que atravessa todos os setores socioeconômicos educativos.

ALGUMAS EXPERIÊNCIAS REGIONAIS NA PARTICIPAÇÃO COMUNITÁRIA Fundada em 1984, a Rede da América Latina e Caribe de Saúde da Mulher (RSMLAC) é uma das redes regionais de mulheres mais antigas e mais fortes, defensora da saúde da mulher e dos direitos humanos, com especial ênfase nos direitos sexuais e reprodutivos. É uma articulação de pessoas e organizações de movimentos sociais e saúde das mulheres: a RSMLAC está formada por 558 organizações e 329 afiliadas a título individual em 20 países da América Latina e Caribe. http://reddesalud.org/

Fatores que contribuem para desigualdades e vulnerabilidades são frequentemente complexas e multidimensional, requerendo o envolvimento de vários setores em vários níveis para resolver

desigualdades e determinantes sociais da saúde.

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Área de ação multisetorial As bases sociais da saúde têm um papel crucial na saúde e bem-estar da mulher, da criança e do adolescente e, portanto, exigem ações multisetoriais para alcançá-la. Isso implica que, dado o papel que os governos locais exercem, é necessário aprender daquelas experiências multisetoriais associadas ao desenvolvimento local desde o âmbito municipal ou distrital. Ao mesmo tempo, é necessário aprender das estratégias e políticas de proteção social e da infância em particular, dado o desenvolvimento de ditas ações multisetoriais na Região. As ações multisetoriais constroem-se no eixo central das novas políticas, assim como da saúde e dos determinantes sociais (multisetoriais em si mesmos). Deve-se ter em conta que a saúde é pré-condição e resultado do desenvolvimento. Todos os planos estratégicos das organizações das Nações Unidas envolvem ações multisetoriais, o que facilitaria sua abordagem. Salienta-se a importância do trabalho multisetorial para o sucesso na redução das inequidades e sublinha-se que isso envolve o trabalho sobre os determinantes da saúde para além da esfera sanitária. Estabelece-se uma distinção entre os diversos tipos ou modelos de ação multisetorial e ressalta-se a importância de que este trabalho desafie as forças estruturais, as normais sociais e de gênero que afetem toda a sociedade, o que aponta para um trabalho entre setores que efetivamente aborde as inequidades.

Nesse marco, enfatiza-se a governança como um dos pilares e, por conseguinte, o papel que cabe aos governos e a seus líderes, já que as experiências exitosas de ação multisetorial estiveram associadas à existência de uma vontade política e compromisso a um alto nível que permitam a construção de uma agenda de trabalho. Esta agenda delineia um propósito ou objetivo comum, facilita a coordenação entre os diversos setores e os distintos níveis administrativos, promove e garante a participação da sociedade civil e outorga suporte administrativo e financeiro a dita iniciativa.

Além disso, ressalta-se a necessidade de estruturar instâncias de apoio ao trabalho multisetorial, de modo a contribuir com a sustentabilidade delas.

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ÁREAS DE AÇÃO

Desde essa perspectiva, essas instâncias deveriam considerar não apenas setores da área governamental, mas convocar a comunidade, a indústria e o âmbito acadêmico, entre outros. Por outro lado, a interferência dos setores industriais pode constituir uma ameaça quando não existam as regulações adequadas.

Outro dos pilares chave é o monitoramento conjunto entre os setores agentes, que se traduz em um seguimento das ações ao compartilhar informação e realizar avaliações, todos aspectos fundamentais para a sustentabilidade das iniciativas de ação multisetorial. Destaca-se a vinculação com a rendição de contas (accountability) e a necessidade de avaliação prospectiva do impacto, já que se ressalta uma falta de cultura de avaliação.

Por fim, destaca-se outro pilar na Região, que é o financiamento e designação de recursos. Em termos de disponibilidade, é uma modalidade de designação para tarefas conjuntas entre setores de maneira transparente. Enfatiza-se que a falta de transparência na distribuição dos recursos e a designação orçamentária setorial limitam ou dificultam a integração e coordenação entre setores.

Destaca-se que os setores chave para o trabalho multisetorial na Região são educação, proteção social, trabalho, justiça, agricultura, meio ambiente e energia, tecnologia, transporte, água e saneamento, e orçamento ou finanças, entre outros. Ao mesmo tempo, são ressaltados como temas chave da Região a problemática de migração e populações móveis entre os países ao interior dos países. Também foi ressaltada a importância de considerar a diversidade cultural existente, cujas especificidades devem ser contempladas nos planos sub-regionais e nacionais. Deve haver uma ênfase na inversão em primeira infância e na inclusão dos adolescentes. Assim, deve haver uma ampliação das políticas de saúde com forte ênfase na educação, educação sexual e trabalho. Concomitantemente enfatiza-se a importância de considerar uma abordagem multisetorial para o papel das mulheres como cuidadoras. Há um número importante de mulheres no cuidado informal (trabalho não remunerado) da saúde de famílias, crianças e adultos que deve ser considerado para uma efetiva integração da mulher no emprego e no alcance da equidade.

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ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE AÇÃO MULTISETORIAL

EWEC Relatório Reunião Regional de Especialista sobre Ação Multisetorial para a Estratégia Mundial http://www.everywomaneverychild-lac.org/publication/reunion-regional-de-expertos-so-bre-accion-multisectorial-para-la-estrategia-mundial-para-la-salud-de-la-mujer-la-ninez-y-la--adolescencia-en-lac/

EWEC Experiências países http://www.everywomaneverychild-lac.org/experiencias-multisectoriales/

Programa Nacional de Alimentação Escolar, PNAE (Brasil) http://educador.brasilescola.uol.com.br/politica-educacional/alimentacao-escolar.htm

Chile Cresce com você (Chile) http://www.crececontigo.gob.cl/acerca-de-chcc/programas/

Fundação de Atenção à Infância, FAN (Colômbia) http://www.fan.org.co/es/empresas-que-nos-apoyan

Direção Nacional de CEN-CINAI (Costa Rica) http://www.cen-cinai.go.cr/index.php/cen-cinai/marco-estrategico/mision-y-vision

Programa de Atenção Materna Infantil (Cuba) https://www.ecured.cu/Programa_Materno-infantil_en_Cuba

Programa de Redução de Gravidez na Adolescência (Jamaica) http://jis.gov.jm/framework-developed-to-reduce-adolescent-pregnancy-in-the-caribbean/

Programa Prospera (México) https://www.gob.mx/sedesol/articulos/conoce-todo-sobre-prospera

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ÁREAS DE AÇÃO

Área de financiamento para a saúde A EM afirma que o financiamento atual é insuficiente para arcar com todas as medidas destacadas no projeto “sem deixar ninguém para trás”. Para superar essa situação, propõe três linhas de ação que os atores regionais compartilham como prioritárias: mobilizar recursos suficientes e substanciais, velar pelo bom aproveitamento dos recursos aumentando ao mesmo tempo a proteção financeira das mulheres, crianças e adolescentes (MCA) e adotar focos de financiamento integradores e inovadores. Essa área envolve dois objetivos conjuntos: aumentar a equidade e a eficiência, que se fazem operativos nas funções de arrecadação, mancomunação e designação de recursos e de compra [8].

O tema do financiamento da saúde já é parte da discussão pública nos países das Américas. Todos os planos nacionais estão aplicando, em diferentes níveis ou avanços, essas linhas de ação, com diversas estratégias, planos e reformas. No entanto, há vários desafios relacionados à essa área de ação. Existem grandes diferenças no gasto da saúde per capita entre os países da Região. Entre os mais altos estão os do Chile e Uruguai. Um dos maiores desafios é reduzir o gasto de bolso em saúde, já que é uma das regiões onde mais se gasta, com uma média regional de 48% em 2011, mais do que o dobro da meta da OMS de 15-20% [8]. Na consulta sub-regional da América do Sul destacou-se que:

“Se o gasto do bolso aumenta, a reforma da saúde falhou. Onde o gasto

de bolso é alto, a estratégia de sobreviver, prosperar e transformar falhará “

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Por outro lado, o alto grau de trabalho informal na Região limita o acesso a planos de garantia de saúde e aposentadoria através do contrato de trabalho, e obriga a buscar cobertura para uma população que não pode ficar descoberta se nossa meta é a cobertura universal em saúde. Destaca-se a preocupação de que, se o financiamento da saúde apoia-se sobre fontes ou pressupostos de governos locais, corre-se o risco de gerar e aumentar as desigualdades. Portanto, na Região é estratégico aumentar e melhorar o financiamento, com equidade e eficiência, e avançar rumo à eliminação do pago direto, que se converte em uma barreira para o acesso no momento de maior necessidade associada à demanda de prestação de serviços, em especial para as mulheres que têm menor acesso a recursos econômicos.

Nesse contexto, considera-se que a EM apresenta uma oportunidade e constituiu uma ferramenta para mobilizar recursos “suficientes e sustentáveis”, assim como a busca de um maior espaço fiscal. Identificou-se que uma função importante que deveriam fazer os grupos da EM é a advocacia nessa área, e mostrar o curso do não investimento para o desenvolvimento, para o qual é necessário fazer pactos fiscais e sociais.

Os agentes da Região consideram a EM uma ferramenta para mobilizar novos recursos e fortalece a gestão e designação eficaz dos recursos existentes. No entanto, reconhece-se que uma limitação é a realidade atual do financiamento dos sistemas de saúde em pressupostos com fontes das rendas correntes das nações, centrados sobretudo na atenção da saúde, com assimetrias para a atenção primária da saúde, as ações de promoção de saúde e gestão da saúde pública. A planificação e definição de orçamento tendem a ser setoriais; isso deve mudar para potencializar o trabalho intersetorial relacionado à EM. Na Região, existem poucos exemplos de gestão orçamentária conjunta entre diversos setores a fim de desenvolver impactos sinérgicos e integrados, ainda quando os agentes concordam em sua importância.

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ÁREAS DE AÇÃO

Por tanto, os sócios ou agentes chave que deveriam ser considerados são os integrantes do Gabinete Social, o Ministério da Fazenda e oficinas de orçamento, departamentos nacionais e locais de planejamento, os que decidem e fazem políticas públicas, o âmbito acadêmico, a sociedade civil e o apoio das organizações internacionais. A tendência na Região é que as contribuições dos doares influenciem cada vez menos nos orçamentos.

Ressalta-se como um caminho a explorar a definição de níveis mínimos de atenção vinculados a níveis mínimos de financiamento, assim como impostos que tenham designação específica para a saúde de MCA. A coluna vertebral da estratégia deveria incluir mecanismos de “blindagem” para os serviços dirigidos a mulheres como, por exemplo, o acesso a métodos contraceptivos. Considera-se que os orçamentos devem refletir as prioridades das políticas estatais como, por exemplo, aquelas relacionadas à perspectiva de gênero. Além disso, os orçamentos intersetoriais facilitam gerenciar estratégias como municípios saudáveis e saúde desde todos os setores. Quanto à gestão eficiente com equidade, enfatiza-se a revisão de prioridade de saúde pública com o fim de estabelecer conteúdos de uma cobertura equitativa focalizada nos requerimentos e necessidades específicas das populações. Ademais, é fundamental poder estimar os impactos financeiros de não gerenciar assuntos prioritários na saúde. Uma das iniciativas regionais destacadas é o Fundo Estratégico de OPS e de vacinas, mecanismos solidários “de compras conjuntas de medicamentos essenciais e suprimentos de saúde estratégico que salvam vidas”.

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ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE A AÇÃO DE FINANCIAMENTO PARA A SAÚDE

Lei 5508. Promoção e proteção da maternidade e apoio à lactância materna (Paraguai) http://oig.cepal.org/sites/default/files/2015_pry_ley5508lactanciamaterna.pdf

Financiamento para o desenvolvimento na América Latina e Caribe (CEPAL) http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/37767/S1500127_es.pdf;jsessionid=74F7C61BF92E8095E24E3D989646833C?sequence=1

Avaliação e revisão do financiamento do sistema de saúde uruguaio (OMS) http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=publications&alias=405-el-camino-hacia-la-cobertura-universal-en-uruguay-financiamiento&Itemid=307

Universal health coverage in Latin American countries: how to improve solidarity-based schemes. The Lancet Series. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)61780-3.pdf

Iniciativa de Saúde Mesoamérica http://www.saludmesoamerica2015.org/es/iniciativa-salud-mesoamerica/la-iniciativa/salud-mesoamerica-2015-mision-y-objetivos,2754.html

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ÁREAS DE AÇÃO

Área de resiliência do sistema de saúde Essa área de ação corresponde ao fortalecimento dos sistemas de saúde com ênfase em criar resiliência diante possíveis alterações, de modo a garantir a continuidade na provisão de serviços efetivos de qualidade. A resiliência é um atributo de sistemas de saúde que funcionam bem e estão orientados ao acesso e cobertura universal da saúde. A EM propõe três linhas de ação consideradas críticas e prioritárias por agentes da Região:

• Equipar a equipe sanitária de todo o mundo para que possa proporcionar atenção não discriminatória e de qualidade.

• Preparar todos os componentes do sistema de saúde para afrontar emergências.

• Alcançar a cobertura universal de intervenções sanitárias e produtos básicos que salvam vidas (2).

No entanto, quanto à última dessas três linhas de ação, na Região das América propõe-se ir muito além do básico.

A Estratégia de OPS para o acesso universal à saúde e à cobertura universal de saúde constitui o marco geral para os países da Região. O conceito de “saúde universal, acesso e cobertura pra todos” implica que todas as pessoas e comunidades têm acesso sem discriminação alguma a serviços de saúde completos, oportunos e de qualidade, segundo suas necessidades específicas, sem incorrer em dificuldades financeiras. Isso exige a organização adequada e o financiamento suficiente e sustentável para cobrir toda a população com um enfoque amplo e integrado, que enfatiza a importância de aumentar os investimentos em saúde. Dita estratégia de saúde universal impulsiona o fortalecimento da atenção primária e ação decidida para reduzir inequidades mediante a expansão do acesso e a melhora dos determinantes sociais da saúde e bem-estar (9).

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Alguns dos desafios dos sistemas de saúde da Região, identificados nas atividades de discussão, têm a ver com o modelo de atenção, sua fragmentação, segmentação de financiamento e frágil proteção financeira (pessoas asseguradas a outras não e gastos de bolso), má qualidade de atendimento, limitações em sua cobertura geográficas e perturbações por epidemias frequentes e recorrentes, desastres naturais e mudança climática, entre outros.

Entre as ações prioritárias para superar esses desafios, destacou-se a construção e implementação de planos de resposta não só dos Ministros da Saúde, mas em todo o Estado para ser sustentáveis no tempo. Os atores indicaram que, antes de construir um novo plano, deve haver um processo de avaliação dos planos já implementados.

No que se refere a iniciativas em marcha associadas à resiliência dos sistemas de saúde, frisou-se que todos os países contam com planos de governo, mas com frequência a área na qual se sublinha varia segundo a administração política. Além disso, existem planos de contingência nacional que incorporam essa temática. O fortalecimento da resposta em planos de emergência com resiliência deve articular-se entre os países da Região. Um exemplo é a experiência da América Central e da Secretaria Executiva de COMISCA. Também deve existir um mecanismo de compensação de recursos financeiros entre os países que atendem emergências. A iniciativa de fronteira de Belize e Guatemala é um exemplo de colaboração que facilita a atenção materno-infantil.

A resiliência é um atributo de sistemas de saúde que funcionam bem e estão orientados ao acesso e cobertura universal da saúde.

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ÁREAS DE AÇÃO

Por tanto, os agentes chave dessa área de ação incluem os Ministérios de Saúde e outros escritórios governamentais, grêmios de saúde, organizações não governamentais, líderes comunitários e usuários do sistema. As organizações internacionais e os grupos interorganizacionais podem ter um papel fundamental nas avaliações que permitem os países avaliarem planos anteriores com fins de aprendizado.

ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE A RESILIÊNCIA DOS SISTEMAS DE SAÚDE

A reforma do sistema de saúde no Equador http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34061/v41a962017.pdf?sequence=1

O Plano Nacional Buen Vivir (Equador) www.buenvivir.gob.ec/versiones-plan-nacional

Estratégia para o Acesso Universal e a Cobertura Universal de Saúde (OPS) http://www.paho.org/uhexchange/index.php/en/uhexchange-documents/informacion-tecnica/27-estrategia-para-el-acceso-universal-a-la-salud-y-la-cobertura-uni-versal-de-salud/file

Área de rendição de contasA rendição de contas define-se como o “processo de supervisão, seguimento, revisão e aplicação de medidas corretivas para o alcance dos resultados que garanta o respeito, a proteção e o cumprimento dos direitos humanos”. Em sua concepção política, equivale ao “exercício do poder” e, por conseguinte, é uma parte essencial do processo de democratização em que se garante que os menos privilegiados e com menos poder possam

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desafiar e reconfigurar as dinâmicas do poder social. Enfatiza-se que deve se superar aquela visão que limita a rendição de contas ao cumprimento de oferecer informação, segundo determinados requisitos formais, e de que como foram gastos os fundos para as finalidades propostas. Destacam-se suas três dimensões:

1. Obrigação de informar, explicar e justificar suas decisões e ações.

2. Capacidade de impor sanções aos funcionários do setor público que violam seus deveres.

3. Transparência na responsabilidade, em que se precisa quem faz, que, e como se deve fazê-lo, o que permite avaliar seu comportamento de maneira objetiva e transparente.

A rendição de contas fortalece o desenvolvimento de projetos de sociedades democráticas, equitativas e justas, por isso deve ser dado a todos os níveis de ação (regional, local e nacional) e, sobretudo, deve prestar contas ao conjunto das mulheres, meninas, meninos e os/as adolescentes pelos direitos a eles assistidos, assim como aos que estão desatendidos e marginalizados.

Destaca-se a grande relevância da rendição de contas dada as maiores exigências de transparência a governos e autoridades. Existe um distanciamento e falta de credibilidade da institucionalidade política na Região que pode ser reparado com o fortalecimento da rendição de contas. Somam-se ao anterior as novas exigências da sociedade civil e outros agentes, encaminhadas através das redes sociais, e o papel dos meios de comunicação.

Coincide em que uma das linhas operativas deve ser o fortalecimento dos processos de rendição de contas na Região; para isso enfatiza-se a importância da participação dos grupos em situação de vulnerabilidade ou marginalizados.

A geração e transparência no uso e difusão da informação são de grande relevância para o fortalecimento da rendição de contas. Por isso, é fundamental que os dados se dividam por sexo, idade, deficiência, etnia, mobilidade, estado econômico, localização

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ÁREAS DE AÇÃO

geográfica ou outra condição de status relevantes a nível nacional. Isso ajudará a identificar as mulheres, crianças e adolescentes que sofrem discriminação no acesso à assistência sanitária e outras prestações e serviços que afetem sua saúde e direitos humanos.

Nesse marco, cabe desenvolver ações para contar com os sistemas eficazes de registro civil, estatísticas vitais

e de saúde e informação básica para a planificação. Entre elas, os relatórios devem ser harmonizados para a comunicação de dados e indicadores das diferentes estratégias ou planos, de modo que

favoreça a disponibilidade e acesso a eles por parte dos diferentes agentes.

Deve-se facilitar a geração de espaços de liderança cidadã através de plataformas de rendição de contas sociais, auditorias sociais e qualificação dos cidadãos do ofício, além de sessões informativas ou reuniões comunitárias sobre o seguimento dos resultados.

A rendição de contas é considerada uma área de ação chave para avançar nos objetivos de prosperar e transformar. Constitui-se no espaço político para promover, avaliar e impulsionar a EM.

A rendição de contas deveria ser a base para a formulação de novas políticas públicas, novos acordos e a avaliação de impactos de maneira participativa. Isso significa apoiar os processos de controle cidadão no monitoramento de políticas públicas por parte da sociedade civil.

A rendição de contas constitui-se em um mecanismo de coordenação com as outras áreas de ação e com o conjunto de setores e participantes, de modo que se garanta a sinergia dos diversos componentes da Estratégia.

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ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE RENDIÇÃO DE CONTAS

A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável e seus Processos Relacionados ODS de CEPAL

Guia operacional para a implementação e o seguimento do Consenso de Montevideo sobre População e Desenvolvimento Consenso de Montevideo

Área de investigação e inovação Destaca-se a relevância de avançar na atualização da evidência associada à efetividade das intervenções para a abordagem dos problemas emergentes e a redução das inequidades nos âmbitos clínicos, assistenciais e sociais. Ao mesmo tempo, destaca-se a necessidade de conhecer os determinantes e as barreiras de gênero, econômicas, culturais, territoriais, entre outras, que limitam o acesso de mulheres, crianças e adolescentes aos serviços de saúde.

Exigem-se investigações sociais, comportamentais, antropológicas e comunitárias. Ressalta-se que as ciências políticas e sociais também devem contribuir com evidências relacionadas aos objetivos sociais e os direitos humanos, e frisam-se, por exemplo, estudos para o alcance da equidade sanitária, o empoderamento efetivo, a eliminação da discriminação ao acesso a serviços e a melhora dos instrumentos de rendição de contas.

Destaca-se a importância da inovação, como o conceito de “inovação integrada”, que salienta “a necessidade das inovações tanto científicas e tecnológicas como sociais, empresariais e financeiras as quais frequentemente podem ser combinadas para alcançar efeitos transformadores”. Para isso enfatiza-se a importância do papel da Cooperação Sul-Sul e a participação das organizações comunitárias.

Enfatiza-se que a investigação deveria estar orientada a prioridades com base nas necessidades locais e que estas, ao mesmo tempo, apoiem iniciativas de inovação.

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ÁREAS DE AÇÃO

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Destaca-se que a investigação deve estar centrada em estudar não só a efetividade das intervenções, mas também os aspectos de implementação e de cobertura efetiva desde a perspectiva da equidade.

Destaca-se a importância da sustentabilidade das iniciativas de investigação, sobretudo quando essas vinculam-se a projetos de ação. Para isso, destaca-se a colaboração do âmbito acadêmico, o governo, o setor privado e as políticas públicas como um aspecto chave.

Para o fortalecimento das capacidades de investigação, é necessário criar e utilizar experiências de redes tais como as das escolas de saúde pública, institutos nacionais de saúde e escolas técnicas da região, além de incentivar o intercâmbio de experiências.

Deve-se estabelecer uma plataforma de divulgação de fontes e oportunidades de financiamento para a investigação na Região, assim como incentivar o uso dos dados disponíveis e o desenvolvimento tecnológico e a comunicação digital para chegar à população adolescente.

Destaca-se que na Região existem iniciativas de inovações e desenvolvimento de intervenções custo-efetivas que podem salvar vidas e que devem ser difundidas. Ao mesmo tempo, ressalta-se a importância de identificar boas práticas que levem a soluções.

ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS SOBRE INVESTIGAÇÃO E INOVAÇÃO

O Conhecimento Salva Vidas: o Projeto Conhecimento para a Saúde (K4Health) compartilha conhecimentos e ferramentas precisas e atualizadas para fortalecer a planificação familiar e outros esforços de saúde pública em todo o mundo. https://www.k4health.org/

Projeto investigação-inovação Mamães do Rio (Peru): busca melhorar a saúde materna infantil das comunidades do Rio Marañón mediante o treinamento dos agentes comunitários e a formação de um sistema de referências de gestantes em direção à um barco médico e de centros do Ministério de Saúde usando celulares inteligentes. http://www.mamasdelrio.org/

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Área de medição e monitoramento de desigualdadesO marco de indicadores e monitoramento da EM está centrado no seguimento dos objetivos e das 17 metas com uma proposta de 60 indicadores referidos às áreas prioritárias, selecionados com base em uma revisão técnica e de consulta. Desses indicadores, estão designados no mínimo 16 para avaliar o progresso da EM.

Em relação à inclusão da equidade no monitoramento, a EM ressalta que a equidade é um aspecto transversal alinhado aos ODS, o que envolve a desagregação dos indicadores, quando é relevante, segundo idade, sexo, educação, riqueza e território urbano e rural (Every Woman Every Child, 2016) [4]. A desagregação dos indicadores contribui para o alcance da equidade e permite visibilizar as desigualdades injustas e evitáveis, orientando sobre os mecanismos de produção daquelas e dos eixos de intervenção, e promovendo um processo de seguimento e avaliação com outros setores e com a sociedade civil.

Além disso, para enfatizar uma abordagem de equidade, é chave estabelecer um marco de monitoramento que integre a sociedade civil e os próprios MCA, e fortalecer as capacidades e subnacionais para medição, análise, disseminação e uso da informação e investir em sistemas de informação.

Nessa perspectiva, o EWEC-LAC estabeleceu o Grupo de Trabalho de Medição e Monitoramento (MMWG, em inglês) que trabalha em ações para apoiar a medição e monitoramento de desigualdades na saúde na região, como:

• Desenvolver as capacidades dos agentes chave nacionais e subnacionais na análise de dados para medir e monitorar as desigualdades na saúde, a través de oficinas regionais e nacionais. Para complementar e assegurar a sustentabilidade dessas oficinas foi elaborado um manual teórico e prático.

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ÁREAS DE AÇÃO

• Desenvolver perfis de equidade em saúde em colaboração com agentes estratégicos nacionais e subnacionais, para identificar e visualizar as desigualdades e inequidades atuais na saúde de MCA em nível subnacional.

• Mapear fontes chave de dados que possam ser usadas para o monitoramento futuro das desigualdades na saúde regional, nacional e subnacional, com o objetivo de conhecer quais dados estão usando os países na atualidade e quais são as fontes das quais eles são obtidos.

• Elaborar um relatório regional de estado das inequidades na saúde de MCA e a cobertura desigual e de intervenções chave na ALC.

• Criar uma lista dos principais indicadores de saúde MCA e de estratificadores de equidade para o seguimento da saúde MCA na Região e para apoiar os países na medição e monitoramento sistemáticos das desigualdades na saúde MCA.

• Identificar e documentar os esforços realizados pelos diferentes países com respeito à medição e ao monitoramento das desigualdades na saúde a nível nacional e subnacional para que sirvam de referência a outros países na institucionalização desse tipo de iniciativa.

Especialistas regionais convocados pelo MMWG conheceram e validaram as iniciativas e métodos usados e realizaram sugestões práticas para fortalecer o apoio aos países para dar seguimento aos princípios de equidade e universalidade (Organização Pan-americana da Saúde, 2017). Os agentes enfatizaram que não deixar ninguém para trás e reduzir

Para enfatizar uma abordagem baseada na equidade, é necessário estabelecer um quadro de acompanhamento que integra a sociedade

civil e as mulheres, crianças e adolescentes.

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inequidades envolve um progresso maior e mais rápido nos grupos em desvantagem e um desafio das políticas a serem implementadas; o monitoramento deve capturar se isso está ocorrendo.

Um dos principais resultados da reunião foi o consenso sobre a necessidade de ter um conjunto de indicadores e estratificadores adaptados aos desafios e realidades dos países das Américas para o monitoramento das metas da EM na Região, além de agregar outros indicadores que poderiam refletir especificidades da diversidade de contextos nacionais. Para isso, a partir de uma enquete de priorização dos indicadores e estratificadores associados à EM com relação à relevância e à sensibilidade a desigualdade e disponibilidade, se refinaram os critérios a serem aplicados na seleção de uma lista prioritária de indicadores (aproximadamente dez) e de três a cinco estratificadores de equidades, que são:

• Relevância para medir a desigualdade ou o impacto diferencial do indicador em populações em desvantagem.

• Utilidade para informar políticas ou ações foi outro critério sugerido para agregar.

Colocou-se em segunda ordem o critério de disponibilidade já que, apesar de ser uma limitação real, deve-se orientar o investimento em sistemas de informação que permitiriam

coletar indicadores que cumpram com os critérios anteriores. Além disso, considerou-se importante fazer uma identificação preliminar da disponibilidade de informação para os indicadores chave a seguir na Região.

Na opinião dos especialistas, o desconhecimento da disponibilidade tornou mais difícil a seleção do conjunto

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ÁREAS DE AÇÃO

de indicadores durante a reunião regional. Considerou-se importante ampliar a audiência da enquete para agentes nacionais e aproveitar as consultas sub-regionais para discutir os critérios com eles. Não obstante, foi realizado um exercício preliminar de seleção aplicando os critérios revisados na enquete de indicadores da EM.

No que se refere aos estratificadores, os resultados da enquete priorizaram a etnicidade, o gênero e o nível de renda. No entanto, havia consenso que deveria ser incluída a educação por ser um determinante social importante. Além disso, foi discutido o uso de índices de bens ou riqueza em vez da renda. Também foi considerado importante a incorporação de algum parâmetro de diferenças subnacionais. Por fim, foram valorizados os esforços de OPS de incorporar técnicas para projetar tendências que orientam para o estabelecimento de metas quantitativas a nível regional e nacional.

Nas três consultas sub-regionais, os participantes concordaram sobre a importância de ter indicadores padrões para medir metas regionais, embora enfatizaram a importância de desenvolver capacidades de monitoramento, análise e interpretação para orientar decisões a nível nacional e sub-regional.

Apesar de serem recomendados vários indicadores, a grande maioria deles não está disponível nos países. Em relação à disponibilidade de dados, reconhece-se que é limitada, mas é necessário tomar decisões com os indicadores disponíveis. Nesse contexto, a experiência realizada com os países foi sustentada em prioridades e fontes de dados definidos por esses indicadores. Portanto, é visto com preocupação que, pela baixa disponibilidade de dados, o monitoramento da EM fique reduzido aos indicadores materno-infantis, quando o que se pretende é avançar em um conceito mais integral da saúde. A mortalidade materna não é suficiente para indicar a saúde das mulheres, por isso devem ser incluídas as mulheres cuja qualidade de vida está comprometida ou estão fora da categoria de idade reprodutiva. O foco deve ser avançar em monitorar os direitos e os objetivos de prosperar e transformar desde uma perspectiva de curso de vida e não retroceder dado que os dados de mortalidade são os únicos disponíveis. Isso exige uma perspectiva de integração intersetorial de dados sociodemográficos e econômicos.

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Quanto ao marco de monitoramento, salienta-se o papel da cidadania no uso e produção de informação: é importante fortalecer o monitoramento cidadão, já que os dados mais inovadores de saúde sexual e reprodutiva são dados pelo monitoramento cidadão. Além disso, ressalta-se a importância de contar com indicadores qualitativos e não só quantitativos: esses são complementários e nos permite enriquecer a análise e harmonizá- la. Destaca-se que, junto com o debate de melhores indicadores, temos o grande desafio de traduzir em ação a informação que produzimos. Essa é a grande tarefa que devemos desenvolver.

ALGUMAS INICIATIVAS REGIONAIS E NACIONAIS SOBRE MEDIÇÃO E MONITORAMENTO DE DESIGUALDADES

Medição e Monitoramento de Desigualdades (EWEC-LAC) http://www.apromiserenewedamericas.org/areas-de-trabajo/medicion-y-monitoreo--de-desigualdades-en-salud/

Relatório sobre Equidade na Saúde 2016 (EWEC-LAC) http://www.apromiserenewedamericas.org/publication/equidad-salud-2016/

National Health Inequality Monitoring: A step by step manual (PAHO/WHO) http://equity.bvsalud.org/2017/07/29/national-health-inequality-monitoring-a-step-by-step-manual/

Observatório de Saúde Sexual e Reprodutiva (Guatemala) http://www.osarguatemala.org/

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ÁREAS DE AÇÃO

V

RECOMENDAÇÕES E APOIOS CRÍTICOS PARA A ESTRATÉGIA DAS AMÉRICASEm relação à elaboração de um roteiro que permita orientar a implementação dos objetivos, metas e áreas de ação da EM, foram considerados os diversos contextos da região da América Latina e Caribe e as recomendações dos participantes multisetoriais e multi-institucionais que foram consultados e formular, por fim, um conjunto de recomendações, assim como a identificação de certos apoios chave requeridos para seu desenvolvimento.

Uma primeira consideração foi reconhecer e aproveitar os compromissos e ações regionais anteriores como a Declaração Política de Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde, (2011), a Declaração do Panamá (2013), o Consenso de Montevidéu para a População e o Desenvolvimento (2013), a Agenda 2030, Beijing +20 (2015), a Declaração Política de Alto Nível sobre o HIV (2016) e a Estratégia de Montevidéu (2016) (OMS, 2011; Uma Promessa Renovada, 2013; UM Women, 2014; CEPAL, 2016; ONUAIDS, 2016). Todos esses compromissos centram-se na redução de inequidades na saúde, reconhecem o impacto dos determinantes sociais da saúde, promovem os direitos de acordo com as convenções de direitos humanos, assim como aqueles documentos dedicados especialmente às mulheres e crianças, e destacam a importância da ação multisetorial e a participação comunitária.

Construindo sobre esses acordos, o Compromisso à Ação de Santiago de “Não deixar nenhuma mulher, menino, menina ou adolescente para trás na América Latina e Caribe” procura catalisar o alcance dos objetivos da EM: sobreviver, prosperar e transformar a América Latina e Caribe com o objetivo de acabar com as mortes evitáveis, garantir o direito à saúde, o desenvolvimento integral e bem-estar, assim como favorecer entornos propícios para reduzir inequidades na saúde nos países (EWEC-LAC, 2017) [6].

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RecomendaçõesAs recomendações orientam-se no sentido de facilitar a liderança dos países durante o processo que cada um deles deverá percorrer para alcançar suas metas, assim como o fortalecimento da governança, a execução dos planos de curso, médio e longo prazo, a formulação de orçamentos, o desenho e implementação do monitoramento e a avaliação. Propõem-se seis eixos de recomendações:

EIXO 1Fortalecer a vontade política a nível regional e em cada um dos países para o desenvolvimento de um programa integrado para mulheres, crianças e adolescentes.

EIXO 2Orientar o enfoque de equidade nas políticas e estratégias da América Latina e Caribe

EIXO 3Acelerar ações concretas para alcançar a saúde universal com equidade e qualidade

EIXO 4Fortalecer a ação multisetorial a nível regional e nos países para atingir os objetivos da Estratégia

EIXO 5 Fortalecer os mecanismos de rendição de contas e de participação cidadã

EIXO 6Reforçar o monitoramento e avaliação de inequidades na saúde com marcos e indicadores robustos

4848484848484848

EIXO 1

Fortalecer a vontade política a nível regional e em cada um dos países para o desenvolvimento de um programa integrado para mulheres, crianças e adolescentes.

Os aspectos chave na construção da vontade pública são a visibilidade dos temas e problemas associados à EM a nível daqueles que tomam decisões e da cidadania, assim como contar com propostas concretas de soluções e ações. É por isso que surgem como recomendações os seguintes aspectos:

• Estratégia de comunicação regional e sub-regional sobre os objetivos e metas da EM para envolver todos os agentes e a cidadania em geral. Disseminar os avanços de adoção da Estratégia por parte dos países de maneira regular. Implementar planos de difusão e discussão da Estratégia, não só a nível do setor saúde, mas também nos espaços de ação intersetorial com outros setores.

• Fortalecer o marco legal e reitoria na EM através da advocacia daqueles marcos legais a nível dos países que permita avançar nos direitos de saúde sexual e reprodutivos nos âmbitos de informação e de entrega de serviços, assim como ações associadas à proteção da infância e dos adolescentes.

• Promover o pronunciamento público dos ministros de saúde e outros setores a favor da estratégia e sua implementação ao declará-la de interesse regional através das instâncias regionais e sub-regionais tais como CARICOM, COMICA, UNASUL, MERCOSUL e ORAS-CONHU.

• Discussão e análise da Estratégia com agentes do poder legislativo, equipes técnicas setoriais e intersetoriais, o âmbito acadêmico a sociedade civil e as organizações da comunidade de mulheres, jovens, meninas e meninos.

• Gerar um pacto social regional para promover o trabalho nos países e de cooperação entre eles.

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EIXO 2

Orientar o enfoque de equidade nas políticas e estratégias da América Latina e Caribe

• Combinar focos universais com esforços maiores e mais rápidos para grupos em desvantagem. É considerado um eixo crítico para reduzir as inequidades. Essa recomendação deve ser traduzida em políticas com ênfase nos marcos e indicadores de monitoramento que permitam capturar diferenças entre grupos sociais relevantes, em conformidade com as normas e princípios de direitos humanos.

Especificamente, recomenda-se:

• Prestar atenção especial a certos grupos sociais na Região, segundo o contexto de cada país: mulheres, crianças e adolescentes, indígenas e afrodescendentes, imigrantes, população LGBT, marginais, em situação de deficiência, de exclusão e discriminação, com informalidade de emprego, que vivem em zonais rurais e com alta vulnerabilidade social e econômica.

• Isso requer atenção seletiva e ação positiva em favor dos grupos mais vulneráveis como meio para garantir a igualdade de direitos.

• Responder aos determinantes sociais e estruturais de saúde. A análise e afrontamento das inequidades na saúde pressupõe reconhecer que sob elas subjazem profundos desequilíbrios produzidos pelas formas de organização da sociedade e a distribuição desigual do poder, o prestígio e os recursos entre os diferentes grupos sociais. É fundamental ter presente que a equidade na saúde compreende muito mais que o

Isso requer atenção seletiva e ação positiva em favor dos grupos

mais vulneráveis como meio para garantir a igualdade de direitos.

5050505050505050

acesso aos serviços de atenção na saúde. A equidade é um eixo crucial de todos os objetos e as metas de sobreviver, prosperar e transformar e, como tal, necessita responder aos determinantes sociais estruturais da saúde com uma perspectiva de curso de vida. Por tanto, é necessário não só identificar e desenvolver atividades centradas nas metas de sobrevivência, mas salientar aquelas ações associadas às metas de prosperar e transformar.

• Fortalecer a implementação da perspectiva de curso de vida no marco de política e operativos de saúde e bem-estar. Foram identificadas áreas temáticas de prioridade para decisões de intervenções associadas à multiplicidade de fatores que influenciam ao longo da vida: desenvolvimento infantil prematuro (estratégia dos 1000 primeiros dias) e uma agenda de inclusão social de adolescentes e mulheres, para além de temas de saúde reprodutiva.

EIXO 3

Acelerar ações concretas para alcançar a saúde universal com equidade e qualidade

O acesso universal e cobertura universal da saúde é um dos compromissos centrais da Agenda 2030. Manifesta-se em várias das metas da Estratégia Mundial e nas áreas de ação de fortalecimento do sistema de saúde e o financiamento para a saúde. No entanto, alcançar a equidade no acesso e cobertura dos serviços de saúde e serviços sociais exige considerar as dimensões de disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade, salientadas como elementos essenciais do direito à saúde. As recomendações específicas desse eixo incluem:

• Avançar na cobertura gratuita e universal e a eliminação de barreiras de acesso a servi-ços para a mulher, a criança e a adolescência. O fortalecimento dos sistemas de saúde para alcançar os objetivos de cobertura e acesso universal à saúde com ênfase na quali-dade, integralidade e oportunidade é uma dimensão fundamental. Nela destacam-se:

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• O desenvolvimento de abordagens de melhora da qualidade dos serviços e abordagem das inequidades na qualidade da atenção propondo mecanismos que facilitem o acesso universal a serviços de qualidade (padrões, medições rotineiras, avaliações e melhora contínua, entre outros).

• A identificação e realização de intervenções para diminuir barrei-ras ao acesso universal: cultural, geográfico, econômico, de gênero, etc.

• O estudo das estratégias de cobertura e acesso à atenção de qualidade dos adolescentes, com ênfase na saúde sexual e saúde reprodutiva.

Considera-se necessário propor mais uma vez o desenho dos sistemas de saúde para alcançar resultados com equidade, já que os atuais sistemas não facilitam o olhar amplio de saúde e a ação multisetorial. Exige uma abordagem do sistema de saúde mais além do cuidado individual, com ênfase nas intervenções de saúde pública populacional e o melhoramento territorial dos entornos de crianças e mulheres, e que sejam culturalmente aceitáveis. Em relação aos serviços de saúde em particular, propõe-se:

• A análise e o ajuste no funcionamento de redes sanitárias para chegar às populações assegurando a acessibilidade, ainda das mais remotas, e vincular os níveis de atenção (novos mecanismos e plataformas de entrega de serviços).

• A organização dos sistemas de saúde que ajudem a reduzir a inequidade: implemen-tar modelos descentralizados de saúde, definir as prestações dos seguros, reforçar os mecanismos de seguro social e de cobertura de enfermidades de alto custo, reduzir ou eliminar os pagos de bolso, e estabelecer ou reforçar redes e sistemas de referência e contrarreferência.

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• O estabelecimento de mecanismos ou esquemas para contar com a avaliação externa de tecnologias e intervenções custo-efetivas à disposição dos países para decisões de investimento e inovação.

• Adotar mecanismos de financiamento equitativo é central nas políticas pro-equidade. Entre as opções propostas, destacam-se:

• A priorização de financiamento de atenção primária em saúde.

• A eliminação do pago direito no ponto de atenção.

• A modificação da estrutura orçamentária per capita e com base em resultados em vez de linhas de orçamento.

• O financiamento mediante mancomunação (pooling) de fundos baseados em solidariedade.

• O estabelecimento de mecanismos para garantir acesso aos medicamentos e gastos catastróficos para aumentar a proteção financeira, em especial dos mais pobres.

EIXO 4

Fortalecer a ação multisetorial a nível regional e nos países para atingir os objetivos da Estratégia

Considera-se fundamental a implementação de mecanismos de diálogo, intercâmbio e ação conjunta efetivas, reais, sustentáveis e inclusivas, acompanhada de um trabalho conjunto e articulado entre países da região. O que precede permitirá o desenvolvimento de planos de ação intersetoriais que fortaleçam o intercâmbio de conhecimento, visões e planos dos governos da região e o interior de cada um dos países. Desde essa perspectiva regional, destacam-se recomendações específicas em quatro dimensões do trabalho multisetorial:

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Recomendações para Esforço Multissetorial

• Recomendações para a área de governabilidade: garantir que os agentes alcancem consenso e apropriação, aumentar a transparência através de pactos sociais, obter apoio jurídicos para garantir as questões de proteção e direito, desenvolver a liderança e a coordenação através de novos mecanismos para melhorar a operatividade multisetorial, prover guias e modelos de ações multisetoriais, e fortalecer os mecanismos de cooperação multisetorial entre os países (fronteiras, corredores). É requerido maior envolvimento dos organismos sub-regionais (ISAGS-UNASUR, ORAS-CONHU, COMISCA e CARICOM), compartilhar experiências e metodologias entre países, apoiar na cooperação Sul-Sul e definir o apoio das organizações internacionais de forma mais coordenada para fortalecer a execução.

• Recomendação para a área de financiamento: estabelecer orçamentos permanentes e sustentáveis para ações multisetoriais e a criação de fundos comuns e financiamento por resultados, ajustar os orçamentos de investimento aos orçamentos de planejamento e objetivos para promover a apropriação do processo.

• Recomendações para a área de seguimento e rendição de contas: promover a capacitação em gestão pública, reforçar a disponibilidade de dados, nomear responsáveis com suas obrigações claras, fortalecer os programas de comunicação e promover uma cultura de seguimento, valores democráticos nas instituições públicas e na sociedade (equidade, dignidade, representatividade) e a participação da sociedade da região em sua diversidade.

• Recomendações para a área de avaliação: criar e incentivar uma cultura de avaliação, apropriação dos resultados dos programas entre todos os níveis e setores, avaliação sistemática das estratégias nos diferentes níveis, responsabilidade em cada nível e agente sobre os resultados, disseminação dos resultados e dotar de estímulos materiais, econômicos e sociais os agentes destacados na avaliação.

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EIXO 5

Fortalecer os mecanismos de rendição de contas e de participação cidadã

A rendição de contas é considerada uma área de ação chave para avançar nos objetivos de prosperar e transformar. Constitui-se no espaço político para promover, avaliar e impulsionar a estratégia.

• A rendição de contas deveria ser a base para a formulação de novas políticas públicas e novos acordos associados à estratégia.

• É requerida a unificação de metodologias para a rendição de contas regionais e nacionais que permitam evidenciar os avanços e estados críticos para a tomada de decisões; por exemplo, contar com uma comissão independente de rendição de contas na Região.

• Ao mesmo tempo, são constituídas em processos de controle cidadão no monitoramento de políticas públicas desde a sociedade civil organizada, assim como em ferramentas para a harmonização das comunicações e a disponibilidade da informação aos diferentes agendes.

• É necessário estabelecer mecanismos efetivos de participação cidadã na definição de prioridades. Destaca-se a importância do diálogo com os adolescentes, o que constitui um grande desafio. É dever dessa Estratégia, do Estado e da própria sociedade abrir esses campos de diálogo com os adolescentes.

EIXO 6

Reforçar o monitoramento e avaliação de inequidades na saúde com marcos e indicadores robustos

• Fortalecer o monitoramento através da produção de indicadores regionais padronizados para a saúde de mulheres, adolescentes, meninos e meninas.

• Cada meta dos objetivos de sobreviver, prosperar e transformar deve estar associada ao menos um indicador. Tais indicadores devem contribuir de maneira explícita aos temas

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de equidade, seja dando visibilidade às inequidades, orientando sobre os mecanismos de produção daquelas e/ou promovendo um processo de avaliação com outros setores. Selecionar um set de medições e indicadores para vigilância e monitoramento que cubram as consequências, a vulnerabilidade e as causas subjacentes.

• Incorporar um conjunto de indicadores que permitam dar contas das desigualdades entre grupos sociais em resultados, determinantes sociais relevantes e processos chave de implementação, com cobertura de todas as metas. Isso pode implicar a inclusão de novos indicadores e deve-se alcançar a sinergia com os esforços de monitoramento e a medição em marcha.

• Enfatizar a necessidade de estratificar os indicadores como um requisito crucial dos indicadores e não como uma opção. Deve-se identificar os grupos sociais e territórios a comparar, conforme os eixos de desigualdade relevantes ao contexto regional e nacional.

• Especificar para cada indicador os métodos de monitoramento de diferenças relativas e absolutas entre grupos extremos e também do gradiente para obter um panorama completo dos avanços em equidade.

• Melhorar os indicadores sanitários associados à EM e agregar indicadores com perspectiva de gênero. Isto é, a melhora dos indicadores agendados é um plano nacional tais como a diminuição da mortalidade materna e infantil, o aumento da cobertura de vacinação, o aumento no planejamento familiar, e a redução gradual e sustentável de indicadores de MM e gravidez.

• Incorporar ao desenho do plano nacional a avaliação propriamente dita, muito além de um marco de monitoramento baseado em indicadores, para poder entender se as intervenções funcionam, para quem, em que condições, e se as inequidades efetivamente melhoraram. Além de orientar ajustes necessários no plano, contribuiria para a base de evidência sobre intervenções efetivas para a equidade.

• Fortalecer os sistemas de informação nacionais para contar com dados desagregados e com representatividade a nível subnacional (enquetes e dados administrativos).

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• Desenvolver mecanismos para identificar as populações com maiores inequidades e incluir indicadores de melhores de condições de vida e saúde da população e no acesso aos direitos sexuais e reprodutivos, assim como inequidades de gênero, tais como:

• Melhorar o acesso a SSR, assim como a adolescentes, pessoas como deficiência e em condições de alta vulnerabilidade.

• Melhorar as oportunidades para os adolescentes, entornos protetores, prevenção de gravidez em adolescentes e acesso à saúde e à educação.

• Redução da morte de adolescentes por causas evitáveis, melhorando sua saúde mental, sexual e reprodutiva.

• Melhorar os resultados a nível regional com diminuição das diferenças entre países.

Enfatiza-se a necessidade de transitar desde uma atenção tradicional do materno infantil à atenção do curso de vida. Isso implica a redefinição desses indicadores e, por conseguinte, trabalhar na construção de novas fontes de informação.

Nesse marco, salienta-se o papel da cidadania no uso e produção de informação. É importante fortalecer o monitoramento cidadão, considerando que os dados mais inovadores de saúde sexual e reprodutiva são proporcionados pelo monitoramento cidadão. Ressalta-se a importância de contar com indicadores qualitativos e não só quantitativos. Esses são complementários e permite-nos enriquecer a análise e harmonizá-lo.

Destaca-se que, junto com o debate de melhores indicadores, temos

o grande desafio de traduzir em ação a informação que geramos. Essa é a

grande tarefa que devemos desenvolver.

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Apoios técnicos exigidos• Produção de evidências e

documentação de boas práticas. Melhorar a coordenação, a transferência de boas experiências e estratégias de sucesso na área de saúde do menino, da menina, do adolescente e da mulher no âmbito operativo sub-regional ou regional.

• Identificação de programas de sucesso e lições aprendidas para disseminação, adaptação, implementação e escalamento.

• Promoção de uma agenda de investigação orientada para produzir evidência e recomendações de ação a nível regional e nacional. Recomenda-se impulsionar uma agenda de investigação orientada para a busca de evidência e recomendações para a ação e a complementariedade das intervenções associada ao trabalho intersetorial, assim como do impacto e contribuição da participação social em tais processos.

• Desenvolver uma plataforma que permita atualizar experiências, aprendizados e evidências a nível regional. Constitui-se, assim, um espaço de intercâmbio e de depósito de boas práticas das experiências da Região que permitiriam contar com insumos para as atualizações futuras da estratégia e informação útil para sua avaliação.

• Fortalecer o suporte técnico aos países da região, o que implica identificar e comprometer o apoio técnico e financeiro das organizações das Nações Unidas e multilaterais para a implementação da estratégia na Região. Fortalecer a cooperação Sul-Sul e incluir a sociedade civil.

• Desenvolver atividades, plataformas, ferramentas e outros mecanismos para desenvolver as capacidades de análise e tomada de decisões a nível nacional e subnacional em diversos temas.

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• Propiciar uma estratégia de desenvolvimento de recursos humanos com os perfis necessários para avançar de acordo com as necessidades de cada país ou território.

• Construção e fortalecimento das capacidades dos agentes estratégicos (inclusive profissionais da saúde, academia, sociedade civil, etc.) associados à Estratégia nos âmbitos de equidade e DSS.

• Desenvolvimento de um roteiro para a Região da América Latina e Caribe. Realizar uma estratégia de comunicação e difusão para os países de nível regional. A EM e os alinhamentos do roteiro regional em torno de ações alcançáveis têm que chegar aos países com força, motivação, esperança e recursos. Também deve-se impulsionar marcos legislativos que garantam os direitos, a inclusão e a não discriminação nas políticas públicas.

“Capacitar mulheres e meninas é a única maneira de proteger seus

direitos e garantir que eles possam realizar todo o seu potencial.”

Mensagem do Secretário-Geral da ONU, António Guterres, sobre Dia Internacional da Mulher de 2017

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Referências 1. Nações Unidas. Every Woman, Every Child.

Página da iniciativa “Todas as Mulheres, Todas as crianças”, disponível (em inglês) em: https://www.everywomaneverychild.org/.

2. Nações Unidas. Estratégia Mundial para a saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. (2016 – 2030). Disponível em: http://www.everywomaneverychild.org/wp-content/uploads/2016/12/EWEC_Global_Strategy_ES_inside_LogoOK_web.pdf.

3. Organização Mundial da Saúde. Plano operacional para levar adiante a Estratégia Global para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Sessenta e Nona Assembléia Mundial da Saúde, Genebra, item da agenda provisória #13.3, 6 de maio de 2016 (A69 / 16). Disponível em: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_16-en.pdf.

4. Toda mulher Toda criança. Indicador e estrutura de monitoramento para a estratégia global de saúde da mulher, da criança e do adolescente (2016-2030). New York: Nações Unidas; 2016. Disponível (em inglês) em: http://www.who.int/life-course/about/coia/indicator-and-monitoring-framework/en/.

5. BID, OPAS, ONUSIDA, UNFPA, UNICEF, UNWOMEN, USAID, Banco Mundial. Declaração do Panamá. Uma promessa renovada para as Américas: redução das desigualdades na saúde reprodutiva, materna e infantil. Cidade do Panamá: BID; Setembro de 2013. Disponível em espanhol em: http://www.apromiserenewedamericas.org/wp-content/uploads/2016/11/Declaracion-de-Panama.pdf.

6. EWEC-LAC (2017). Compromiso a la Acción de Santiago. Santiago, Chile, p. 2. Disponível em: http://www.apromiserenewedamericas.org/wp-content/uploads/2017/07/Compromiso-con-la-Accion-de-Santiago-Presidente-Bachelet-.pdf Acceso el 10 de septiembre de 2017.

7. Fundação das Nações Unidas para a Infância. Health Equity Report 2016: análise das desigualdades reprodutivas, maternas, neonatais, infanto-juvenis e de saúde na América Latina e no Caribe para subsidiar a formulação de políticas. Relatório resumido. Cidade do Panamá: UNICEF; Julho de 2016. Disponível em: http://www.everywomaneverychild-lac.org/e/wp-content/uploads/2018/05/Health-Equity-Report-SUMMARY.pdf.

8. Organização Pan-Americana da Saúde. Despesas com saúde e financiamento na América Latina e no Caribe [ficha informativa]. Washington, D.C.: OPAS; Dezembro de 2012. Disponível em: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/FactsheetHEFJan31.pdf.

9. Organização Pan-Americana da Saúde. Estratégia para o Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde. 53º Conselho Diretor, 66ª Sessão do Comitê Regional da OMS para as Américas, Washington, DC, EUA, 29 de setembro a 3 de outubro de 2014. CD53 / 5, Rev. 2. Disponível em: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/CD53-5-e.pdf.

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Anexo Materiais e métodosAs autoras compilaram e analisaram os materiais disponíveis da fase preparatória, em particular as três reuniões de especialistas e as três consultas sub-regionais, para fazer uma análise documental. Os materiais compilados incluíram notas conceituais, documentos entregues, apresentações de exposições e dos trabalhos de grupo, e notas tomadas durante as sessões de discussão plenária, comunicados e áudios, segundo a disponibilidade. Em especial, houve acesso:

a) ao relatório de análise de equidade da Estratégia Mundial;

b) à nota conceitual, apresentações de exposições e o comunicado da reunião de especialistas sobre a seção multisetorial;

c) à nota conceitual, exposições, resumos das discussões e recomendações da Reunião de Especialistas sobre Políticas e Estratégias baseadas na equidade;

d) à nota conceitual, exposições e sínteses da discussão e recomendações da Reunião de Especialistas em Medição de Desigualdades em Saúde;

e) às notas conceituais, exposições e apresentações de grupos de trabalho das recomendações das três consultas multisetoriais, sub-regionais; e

f) à reunião Regional de Alto Nível.

A análise dos objetivos e das perguntas de discussão permitiu entender os âmbitos e os materiais de cada atividade (quadro 1).

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QUADRO

Objetivos e das atividades em fase preparatória

Activity Objectives

Relatório de revisão de equidade na EM e a lista de verificação de equidade em planos nacionais

• Analisar como e em que medida a equidade está inclusa nos conteúdos e orientações da EM, em seu plano operativo, marco de indicadores e monitoramento.

• Desenvolver uma ferramenta sintética de análise de equidade para apoiar aqueles que tomam decisões na formulação e/ou adaptação de planos nacionais conforme à EM, assegurando uma perspectiva de equidade em cada um deles.

Reunião Regional de Especialistas sobre Ação Multisetorial

• Contribuir com as iniciativas regionais existentes e com os processos de regionalização da EM e/ou Plano Estratégico 2018 – 2020, mediante a elaboração de um documento que informe o enfoque de implementação multisetorial regional.

• Facilitar os debates sobre a base das experiências dos países e as necessidades de apoio à ação multisetorial.

• Debater em conjunto as ações estratégias multisetoriais para melhorar a colaboração regional e nacional na saúde de MCA.

• Compartilhar ferramentas e guias novas ou existentes disponíveis em cada uma de nossas instituições, assim como exemplos de associações multidisciplinares e multisetoriais.

Reunião Regional de Especialistas sobre Políticas e Estratégias baseadas na Equidade

• Apresentar brevemente a EM para a saúde de MCA e o mecanismo de coordenação interorganizacional para as Américas.

• Apresentar brevemente as tendências, desafios e oportunidades para implementar políticas e estratégias de saúde baseadas na equidade no contexto da ALC.

• Revisar e discutir desafios e oportunidades para a cooperação interorganizacional na ALC para apoiar os países a dar andamento ao compromisso com equidade na saúde à prática sob a nova EM e os ODS.

ALC, América Latina e Caribe; EM, Estratégia Mundial; ODS, Objetivos de Desenvolvimento Sustentável.

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Activity Objectives

Reunião Regional de Especialistas sobre Medição de Inequidades

• Definir os critérios a serem utilizados na seleção de uma lista breve de indicadores de saúde e estratificadores sociais prioritários para o monaitoramento de inequidades na saúde das Américas. Pré-selecionar os dez indicadores e de três a cinco estratificadores prioritários para o monitoramento de desigualdades na Região das Américas.

• Gerar consenso sobre uma metodologia validada para a medição e monitoramento de desigualdades sociais na saúde, aplicáveis nos países da Região das Américas.

• Obter uma série de recomendações aplicáveis a nível nacional para o estabelecimento de metas de redução de desigualdades sociais na saúde e, em paralelo, recomendações aplicáveis a nível regional no mesmo tema.

Consulta Sub-regional para a América Central

• Apresentar a EM e discutir sua aplicação no contexto da América Central.

• Formular recomendações para a adaptação e implementação da EM a nível sub-regional e nacional na América Central.

• Apresentar o marco de indicadores e monitoramento da EM e suas especificidades para América Central no marco dos ODS e gerar insumos para melhorar a rendição de contas.

Subregional Consultation for South America

• Present the Global Strategy and discuss its implementation in the context of South America.

• Formulate recommendations for adapting and implementing the Global Strategy at the subregional and national levels in South America.

• Present the Global Strategy indicators and monitoring framework and their specific adaptation to South America as part of the SDG effort, and generate inputs to improve accountability.

Consulta Sub-regional para o Caribe

• Apresentar a EM e discutir sua aplicação no contexto do Caribe.

• Formular recomendações para a adaptação e implementação da EM a nível sub-regional e nacional no Caribe.

• Apresentar o marco de indicadores e monitoramento da EM e suas especificidades para o Caribe no marco dos ODS e gerar insumos para melhorar a rendição de contas.

Reunião Regional de Alto Nível

• Estabelecer um acordo político de alto nível de representantes de organizações e países a trabalhar para acabar com a mortalidade evitável de mulheres, meninos, meninas e adolescentes para 2030, e desenvolver ações efetivas para que essa população prospere e transforme o mundo.

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Também é importante considerar o mapeamento das instituições e dos membros que participaram nas atividades.

O objetivo principal da análise foi a representação sistematizada e condensada da informação gerada no processo para seu armazenamento e consulta. A análise centrou-se em representar a expressão direta de sentido dos produtores. Não obstante, foram estabelecidas algumas inferências ou explicações das mensagens comunicadas, formuladas a partir da identificação sistemática e objetiva de certas características específicas, situando-as no contexto regional e sub-regional.

Os computadores da análise corresponderam às interpretações dos conteúdos, dos desafios e áreas de ação da Estratégia Mundial para sua contextualização na ALC; às propostas concretas para avançar na agenda e aos apoios requeridos para a adaptação e implementação na região, considerando as especificidades segundo cada sub-região.

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Interpretações dos:• conteúdos• dos desafios• áreas de ação

da Estratégia Mundial para sua contextualização na ALC;

às propostas concretas para avançar na agenda...

... e aos apoios requeridos para a adaptação e implementação na região, considerando as especificidades segundo cada sub-região.

sobreviver prosperar transformar

Todos os anos, na Região das Américas

15%de todas as gestações ocorrem em

adolescentes com menos de 20 anos de idade.

2 milhões de crianças nascem de mães

entre 15 e 19 anos.



Guia de implementação da Estratégia Mundial para a Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente

na América Latina e Caribe

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