Guidelines para cuidados de saúde oral em doentes oncológicos

GUIDELINES

GUID

ELIN

ESPA

RACUID

ADOSDESA

ÚDEORA

LEM

DOEN

TESONCOLÓ

GICOS PARA CUIDADOS

DE SAÚDE ORALEM DOENTESONCOLÓGICOS

Paulo PalmelaAssistente graduado de Estomatologiado Serviço de Estomatologia do Hospital de Santa MariaDirector: Prof. Doutor Francisco Salvado

Patrocínio

GUIDELINESPARA CUIDADOS



Prefácio

3

O tema desta publicação faz-me relembrar o tempo em que frequentei e concluí a minha Li-cenciatura emMedicina e Cirurgia na Faculdade de Medicina de Lisboa, e como evoluiu o co-nhecimento Médico ao longo destes anos.

Doentes que hoje passaram a ser seguidos pelos Estomatologistas, Médicos Dentistas e ou-tros profissionais da área da saúde oral e maxilar, tinham naquela altura uma esperança de vidadiminuta sendo os cuidados orais e maxilares também limitados.

A evolução da terapêutica da patologia oncológica, a possibilidade de efectivação do trata-mento em ambulatório e o consequente aumento da esperança de vida levou a umamaior pre-sença destes doentes na nossa consulta quotidiana. Tornou-se, então, rotina “descobrirmos”que uma percentagem crescente dos doentes que tratamos (nos hospitais, nas clínicas e nosconsultórios) têm alguns factores de risco associados a doença oncológica anterior. Outros,referemmesmo amanutenção de terapêutica oncológica efectiva com alteração mínima da suaaparente qualidade de vida.

Digamos que, de uma população de “pacientes” passámos a ter de lidar com uma de doen-tes.

Ora, este texto é uma contribuição importante para o tratamento oral e maxilar destes doen-tes à luz dos conhecimentos actuais.

Os objectivos são o de aglutinarem num só volume, de ummodo sucinto, algumas das regrasmais importantes para o tratamento dos doentes que tenham patologia oncológica de locali-zação oral ou não, e que, por este condicionalismo necessitem de cuidados orais e maxilarescom características específicas.

Não é, portanto, este pequeno livro, dedicado apenas aos profissionais com prática hospita-lar. Em cada momento cada um de nós pode ser confrontado com estas situações necessi-tando de cumprir adequadamente os procedimentos mais correctos.

Esta publicação só foi possível pela colaboração graciosa dos laboratórios Atral Cipan e à suadisponibilidade para a divulgação de conhecimentos na área da Patologia Oral e Maxilar. Osnossos sinceros agradecimentos.

Ficha Técnica

Direcção de ArteRui Lis RomãoCírculo Médico - Comunicação e Design

RevisãoMaria do Céu LopesCírculo Médico - Comunicação e Design

Design Gráfico e PaginaçãoCírculo Médico - Comunicação e Design

Impressão e AcabamentosJorge Fernandes, Lda.

Exemplares3.000 exemplares

1a edição 2010

Depósito Legal00000000/10

ISBN978-989-20-1933-8

Av. Prof. Dr. Fernando da Conceição Fonseca, nº 41-AMassamá – 2745-767 QUELUZ – PORTUGALTel.:+351 214 307 830 a 8 Fax: 214 307 [email protected] – www.circulomedico.com

©2010, Círculo Médico todos os direitos reservados.O conteúdo desta obra é da responsabilidade dos seus autores.Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida sem a sua autorização.

Esta publicação foi possível pelo apoio:

5

PÁG. 03 Prefácio

PÁG. 07 A. Introdução

PÁG. 08 B. Complicações estomatológicas associadasà terapêutica dos doentes oncológicos

08 › B.1 Associadas à quimioterapia

09 › B.2 Associadas à radioterapia da cabeça e pescoço

12 › B.3 Associadas às sequelas da cirurgia oncológica da cabeça e pescoço

12 › B.4 Associadas ao transplante de medula

12 › B.5 Associadas a terapêuticas adjuvantes

PÁG. 13 C. Acessibilidade e comunicação

PÁG. 15 D. Calendarização dos procedimentos e “GUIDELINES”

15 › D.1 Consultas de estomatologia na fase de pré-tratamento

16 › D.1.1 Objectivos gerais

16 › D.1.2 Primeira consulta

17 › D.1.3 Consultas subsequentes

21 › D.2 Consultas de estomatologia durante a terapêutica oncológica

21 › D.2.1 Objectivos

21 › D.2.2. Parâmetros hematológicos

22 › D.2.3. Higiene oral

22 › D.2.4. Tratamento das infecções orais

23 › D.2.5. Controlo da mucosite

38 ›D.2.6 Neurotoxicidade

Índice

GUIDELINES PARA CUIDADOS DE SAÚDE ORAL EM DOENTES ONCOLÓGICOS6

38 › D.3 Consultas de estomatologia pós-tratamento oncológico

38 ›D.3.1 Objectivos

38 ›D.3.2 Consultas

39 ›D.3.3 Controlo do trismus

39 ›D.3.4 Alterações do paladar

39 ›D.3.5 Endodontia

40 ›D.3.6 Periodontia

40 ›D.3.7 Prostodontia

40 ›D.3.8 Cirurgia oral

42 ›D.3.9 Controlo da xerostomia

44 ›D.3.10 Osteorradionecrose

46 ›D.3.11 Osteonecrose associada aos bifosfonatos

53 ›D.3.12 Doença do enxerto contra-hospedeiro

55 ›D.3.13 Reabilitação pós-cirurgia da cabeça e pescoço

PÁG. 58 Bibliografia

PÁG. 61 Anexos

Índice

O objectivo deste trabalho, que se limita a co-ligir as recomendações existentes na litera-tura médica sobre o controlo das conse-quências orais dos tratamentos oncológicos,é auxiliar os profissionais de saúde oral a do-minar as competências da sua arte, perse-guindo a excelência no interesse dos seusdoentes.

O tratamento das patologias oncológicastem importantes repercussões na cavidadeoral. As complicações destes tratamentossão consequência:

1. das sequelas da cirurgia oncológica dacabeça e pescoço;

2. do efeito da quimioterapia na medulaóssea;

3. dos efeitos tóxicos directos dos agentesquimioterapêuticos nas estruturas doaparelho estomatognático;

4. das alterações teciduais após a radiote-rapia da cabeça e pescoço;

5. dos efeitos colaterais da medicação as-sociada (não anti-neoplásica), como porexemplo os bifosfonatos;

6. da resposta do organismo ao trans-plante de medula e terapia imunossu-pressora associada.

Nestes doentes a actuação do médico esto-matologista/médico dentista deve ser orien-tada para:

1. Prevenção dos efeitos colaterais da te-rapia oncológica na saúde oral;

2.Tratamento das complicações orais;

3.Promover a saúde oral durante o follow--up.

A efectivação destas orientações passa por:

1. Aumentar e regular a acessibilidade des-tes doentes aos Serviços de Saúde Oral;

2.Estabelecer protocolos entre estes e osServiços onde se realizem tratamentosOncológicos, permitindo: uma selecçãodos doentes em risco, um aumento daeficácia dos recursos disponíveis e umaabordagem integrada e multidisciplinar;

3. Formar os profissionais na área dasaúde oral dos doentes de risco, em par-ticular daqueles com actividade extra--hospitalar;

4.Educar os doentes e respectivas famílias.

A.Introdução

7

Cerca de 70% dos doentes com patologia on-cológica utilizarão agentes quimioterapêuti-cos no decorrer do seu tratamento. Destes,40% vão desenvolver complicações orais. Aquimioterapia (QT) é frequentemente tóxicapara todas as células com rápido “turnover”,não só para as tumorais, mas também paraas da medula óssea e as da mucosa de todoo aparelho gastrintestinal, incluindo a oral.São mais frequentes as complicações oraisna QT dos tumores hematológicos do quenos tumores da cabeça e pescoço. Podemosdividi-las em:

Directas, (resultantes da toxicidadesobre as estruturas orais)

- Mucosite;

- Alterações do paladar – normalmentetransitórias;

- Neurotoxicidade – dor intensa similar àodontalgia sem patologia local que a jus-tifique. Mais frequente com a adminis-tração de Vincristina e Vinblastina;

- Malformações do órgão dentário – ocor-rem quando a QT é administrada emidades precoces (<5 anos) durante o pe-

ríodo de formação dos dentes – Encur-tamento radicular em pré-molares, raízesconóides em molares e pré-molares, co-roas pequenas e hipoplasia e hipocalcifi-cação do esmalte;

- Xerostomia/Disfunção das glândulas sa-livares, normalmente transitória e sem agravidade da xerostomia associada à ra-dioterapia. Ocorre mais frequentementequando é utilizada a Doxorrubicina.

Indirectas (dependentesda mielossupressão)

Associadas às infecções:

- Bacterianas – 25% a 54% dos casos desepticémia em doentes neutropénicosparecem originar-se de infecções oraisassociadas a doenças periodontais, pa-tologia pulpar, do seio maxilar e de ulce-rações orais;

- Virais – Sobretudo reactivações de Her-pes Simplex tipo 1 (HSV-1)(Figura 1). Naleucemia e no transplante de medula,50% a 80% dos doentes portadores doHSV registam reactivações. As infecçõespelos citamegalovírus (CMV), vírus Vari-

B.Complicações estomatológicasassociadas à terapêuticados doentes oncológicos


B.1 Associadas à quimioterapia

cela zoster (VZV), vírus Epstein Barr(EBV) e Vírus Herpes (HHV) são maisraras, mas também podem ocorrer. Estasinfecções agravam a mucosite subja-cente;

- Fúngica – A Candidíase oral é comum,podendo ter repercussões sistémicasgraves.

Associadas à trombocitopenia:

- Hemorragia oral espontânea abaixo das20.000 plaquetas/mm3;

- Risco hemorrágico pós-cirurgia oral empacientes commenos de 75.000 plaque-tas/mm3;

- Contra-indicação de tratamentos esto-matológicos invasivos com valores infe-riores a 50.000 plaquetas/mm3.

9

A maioria dos tumores da cabeça e pescoçosão carcinomas epidermóides que exigemdoses elevadas de radiação podendo atingirou ultrapassar os 70 Gray (Gy). As complica-ções orais estão relacionadas com o local ir-radiado, a dose total de radiação, o fraccio-namento da dose e a associação com outrasterapias oncológicas.

A radioterapia (RT) nos tumores da cavidadeoral, orofaringe, nasofaringe, seios perina-sais, da base do crânio, e das glândulas sali-vares, deixará sequelas evidentes na boca.Por outro lado, a RT nos tumores da tiróide,laringe e hipofaringe terá efeitos directos mí-nimos nos dentes, periodonto ou mucosaoral. No entanto, se os níveis I e II da regiãocervical (Figura 2), estiverem no campo deradiação, a porção posterior da mandíbula eas glândulas submandibulares serão afecta-das com potenciais sequelas orais.

As complicações podem ser agudas (como amucosite) ou crónicas (como a xerostomia eas cáries dentárias). Algumas destas situa-ções, embora com um quadro clínico agudo,podem evoluir para a cronicidade:

a. MucositeSurge a partir da segunda semana após oinício da RT, podendo persistir várias se-manas após os tratamentos. Traumatis-mos locais podem resultar em ulceraçõese infecção.

b. Alterações do paladarPode ir até à ageusia (>60 Gy), com im-portantes implicações na alimentação.

c. Hipersensibilidade dentináriaPor lesão local do órgão dentário asso-ciado às alterações do pH intra-oral.

[Figura 1] Herpes vírus

B.2 Associadas à radioterapiada cabeça e pescoço (RT)


d. XerostomiaA radiação ionizante ao atingir as glându-las salivares provoca lesão e/ou morte dascélulas acinares, afecta a rede vascular eleva à fibrose glandular.A diminuição do fluxo salivar tem sidodescrita em doses de 10 Gy e a perma-nente hiposalivação em doses superioresa 25 Gy.

A atrofia da estrutura glandular diminui aquantidade e qualidade de saliva produ-zida levando a:

1. Capacidade reduzida de tampão (o pHnormal de 6.8 a 7.2 cai para níveis áci-dos);

2. Diminuição da capacidade de remine-ralização dentária com aumento dasensibilidade dentária;

3. Diminuição das propriedades antibac-terianas da saliva com aumento das in-fecções locais como candidíase, sialoa-denites, cáries, glossites e consequentehalitose;

4. Diminuição da capacidade de limpezada boca;

5. Alterações do paladar;

6. Dificuldades na deglutição, mastigaçãoe fonação;

7. Disfunção esofágica e esofagite cró-nica;

8. Compromisso nutricional;

9. Alterações do sono.

e. Cáries dentáriasSem uma adequada higiene oral e um pro-grama de fluorização, as alterações sali-vares e a debilitação física e psicológicacriam condições para cáries extensas e deevolução rápida conhecidas como “cáriesde radiação”. Estas cáries rampantes en-volvem peças dentárias tanto no campo ir-radiado como fora dele e aumentam orisco de osteorradionecrose (Figura 3).

f. TrismusAssociada à fibrose dos músculos masti-gadores e cápsula da ATM, que podemocorrer 3 a 6 meses após a RT.

[Figura 2]

GRUPO I – Engloba os Grupos submento-niano, entre o véu anterior do digástrico e oosso hióide e o Grupo Submandibular, lo-calizado num triângulo delimitado pelosvéu anterior e posterior do digástrico com obordo inferior da mandíbula.

GRUPO II – Grupo jugular superior locali-zado à volta da parte superior da jugular in-terna e nervo espinhal acessório. Estende--se da base do crânio até à bifurcação dacarótida (osso hióide como limite clínico),limitado posteriormente pelo bordo poste-rior do esternocleidomastoideu e anterior-mente pelo músculo esterno-hióideu.

g. PeriodontopatiaPerda da inserção periodontal das peçasdentárias localizadas na área da radiaçãocom periodontopatia grave e incapacidadede mastigação.

h. Osteorradionecrose (ORN)Incapacidade do osso irradiado em res-ponder aos traumas e agressões. O pré--tratamento dentário é fundamental paraeliminar ou reduzir os focos sépticos e ou-tros factores de agressão (Figura 4).

i. Dificuldades na deglutiçãoAssociadas a alguns dos problemas acimareferidos.

j. Neoplasias induzidaspela radiação

A recente radioterapia de intensidade modu-lada (IMRT) permite uma maior precisão naaplicação da radiação, aumentando a dosena área tumoral e diminuindo os efeitos nostecidos vizinhos (Figura 5). A sua maior van-tagem talvez seja a poupança relativa dasglândulas salivares.

[Figura 5]

A - RT convencional. O feixe fixo da radiote-rapia convencional aplicada lateralmentefornece uma dose elevada e consistente atoda a área da zona escurecida. B - Com ofeixe da IMRT constantemente em movi-mento, a dose de radiação varia depen-dendo da localização. A área mais escura re-presenta a localização do tumor e recebe amaior dose de radiação. Tons mais claros decinza representam progressivamente maisbaixas doses de radiação. Em contraste coma radioterapia convencional, todas as áreasrecebem alguma exposição à radiação.

11

[Figura 3] Cáries múltiplas [Figura 4] Osteorradionecrose

a. ImunossupressoresAlterações gengivais (hiperplasia gengival) eaumento de susceptibilidade às infecções.

b. Corticoterapia prolongadaAumento de susceptibilidade às infecções.

c. Bifosfonatos (BFF)Osteonecrose dos maxilares (Figura 6).Ocorre em cerca de 4 a 13% dos doentescom patologia óssea maligna, tratadoscom BFF por via e.v. Surge, em média,entre os 22 e os 39 meses depois do iní-cio da medicação.


A perda de tecidos associada à extirpação dotumor commargemde segurança pode levar a:

- Perdas dentárias e/ou das estruturas desuporte;

- Incompetência oral e labial;

- Deficit de mastigação e deglutição;

- Risco de aspiração de alimentos para asvias respiratórias;

- Deficit da fonética;

- Sequelas estéticas.

A medula óssea é intencionalmente destruídapor altas doses de QT, com ou sem RT asso-ciada. O doente é, então, transplantado comcélulas estaminais hematopoiéticas que vãorepovoar a medula óssea. Estas células po-dem ser do próprio (transplante autólogo), deum gémeo idêntico (transplante singénicoou isotransplante) ou de um familiar ou da-

dor HLA compatível (transplante alogénico).

As complicações orais espectáveis são as re-feridas acima para a quimioterapia mais adoença do enxerto contra-hospedeiro (GVHD)nos transplantes alogénicos que pode ser agu-da ou crónica, e que ocorre quando o novo sis-tema imunitário reage aos antigénios dohospedeiro.

B.3 Associadas às sequelas da cirurgiaoncológica da cabeça e pescoço

B.4 Associadas ao transplante de medula

B.5 Associadas a terapêuticas adjuvantes

[Figura 6] Osteonecrose associada aos BFF

C.Acessibilidadee Comunicação

13

Depois do diagnóstico e plano de tratamentoefectuados pelo oncologista, todos os doen-tes devem ser enviados ao seu estomatolo-gista/médico dentista assistente, mas parti-cularmente, os que se encontrem:

a. em fase pré-radioterapia da cabeça e pes-coço;

b. empreparação para transplante demedula;

c. antes de iniciarem bifosfonatos;

d. com indicação para iniciar Quimiotera-pia, sobretudo aqueles:

I. com última consulta no dentista assis-tente há mais de 1 ano;

II. com hemorragias gengivais;

III. com doença periodontal;

IV. com queixas dentárias;

V. com próteses mal adaptadas;

VI. com aparelhos de ortodontia.

Os tratamentos estomatológicos podem serefectuados em Serviços hospitalares, nosServiços comunitários e nos consultórios pri-vados dos estomatogistas/médicos dentis-tas assistentes. Se existirem dúvidas sobre aqualidade dos tratamentos disponíveis ou seo estado de saúde geral do paciente assim oobrigar, o doente deve ser referenciado para

um Centro médico mais diferenciado.

O período de tempo entre o diagnóstico e oinício de tratamento oncológico é habitual-mente curto, pelo que os Serviços de SaúdeOral devem prever estas situações, estimar afrequência, número de doentes e consultassubsequentes necessárias para a sua popu-lação, de modo a ser possível responder aestas solicitações inadiáveis.

Circulação de informaçãoOncologia/Estomatologia/Oncologia

A. O oncologista deve providenciarao estomatologista a seguinteinformação:

a. História médica e diagnósticooncológico;

b. Plano de tratamento;

c. Prognóstico;

d. No caso de quimioterapia, o no deciclos, fármacos e via de administração;

e. No caso de radiação, a área e dosecumulativa;

f. Tipo de transplante medular;


g. Terapêutica associada, comobifosfonatos, corticoterapia ou outra;

h. Valores hematológicos importantes comoleucograma e plaquetas.

No anexo I, reproduzimos o formulário apreencher pelo Oncologista que acompanhao doente quando é enviado ao Serviço de Es-tomatologia do CHLN.

B. O estomatologistadeve fornecer ao oncologistaa seguinte informação:

a. Plano de tratamento e data prevista deconclusão;

b. Data da última manobra invasiva;

c. Situações não resolvidas que podem for-çar a interrupção ou complicar a tera-pêutica oncológica ou afectar significati-vamente o conforto do doente;

d. Previsão de possíveis complicações orais.

No anexo II, reproduzimos o formulário res-posta a preencher pelo Estomatologista.

Quando confrontado com o diagnóstico decancro, o doente improvavelmente conside-rará a sua saúde oral como uma prioridade.Por isso, é fundamental que o doente e fami-liares sejam informados das implicações oraisdos tratamentos a que vão ser sujeitos. Devetambém sermotivado a cumprir as indicaçõesdo seu Estomatologista, que emmuitos casosproporá um plano de tratamento que poderáser considerado demasiado traumatizante. É,pois, necessário que entenda todas as impli-cações, quer as agudas quer as que o podemacompanhar para o resto da vida.

Para facilitar a esquematização dos procedi-mentos aconselhados, podemos dividir o

tipo de consultas conforme o período em quesão efectuadas:

1. Consultas antes do início dos tratamen-tos oncológicos (pré-tratamento). É umperíodo habitualmente curto entre o diag-nóstico do cancro e a admissão hospita-lar para iniciar os tratamentos anti-neo-plásicos;

2. Consultas durante a efectivação dos tra-tamentos anti-neoplásicos que normal-mente não ultrapassam os 30 a 45 dias;

3. Consultas após a conclusão dos tratamen-tos anti-neoplásicos (follow-up). É um pe-ríodo longo de pelo menos 2 anos, masque se pode prolongar pela vida fora.

É o período de actuaçãomais importante parao estomatologista/médico dentista. Uma boaavaliação diagnóstica e o cumprimento das gui-delines abaixo referidas vão permitir ao pacienteevitar e suavizarmuitas das complicações oraisassociadas aos tratamentos anti-cancerígenos.A sua omissão aumenta asmorbilidades, pioraa qualidade de vida dos doentes oncológicos,e porventura a sua sobrevivência.

O período de tempo entre o diagnóstico decancro e o início dos tratamentos oncológi-cos é geralmente curto. Se a saúde oral dopaciente não pode ser completada para eli-minar um sério risco de infecção com signi-ficativo risco de mortalidade, a terapia onco-lógica deve ser adiada até os problemas oraisserem satisfatoriamente resolvidos.

15

D.Calendarizaçãodos Procedimentos e “Guidelines”

D.1 Consultas de estomatologiana fase de pré-tratamento


D.1.1 Objectivos geraisa. Efectuar exame objectivo completo da ca-vidade oral e região maxilo-facial;

b. Realizar exames radiográficos (pelomenosumaOrtopantomografia) para estabeleceruma avaliação inicial de base (despiste depatologias pulpares, apicais periodon-tais, inclusões dentárias etc.);

c. Eliminar focos sépticos intra-orais;

d. Eliminar fontes de potencial traumatismo(dentes com arestas pontiagudas, res-taurações fracturadas, próteses mal adap-tadas etc.);

e. Obter impressões das arcadas dentáriaspara estudo, planeamento de possíveisobturadores, fabrico de goteiras de pro-tecção ou de goteiras para fluorização;

f. Resolver limitações dentárias a uma ade-quada nutrição.

D.1.2 Primeira consultaDeve ser realizada, pelo menos, 15 diasantes da RT ou 10 dias antes da QT.

Colheita de dados:

História clínica completa incluindo:

- História pregressa oral minuciosa: doençasmucocutâneas anteriores como herpes sim-plex, estomatite aftosa, candidíase, e trau-matismos orais;

- Hábitos de higiene oral, sua eficácia e pos-síveis limitações físicas;

- Hábitos alcoólicos e/ou tabágicos;

- Estado nutricional;

- Diferenciação, expectativas e motivaçãodo doente.

Exame objectivo:- Exame da cabeça e pescoço incluindo pal-pação cervical com identificação de ade-nopatias;

- Exame intra-oral completo, documen-tando sensibilidade e vitalidade dentária,restaurações presentes, mobilidade daspeças, alterações das partes moles, iden-tificação de fontes de possíveis traumascomo próteses mal adaptadas, alteraçõesanatómicas como “torus” e grau de hi-giene oral;

- Registo da dimensão vertical (DVO) eabertura máxima;

- Avaliação do débito salivar;

- Pedido de Ortopantomografia e realizar ra-diografias intra-orais, se necessário;

- Realização de impressões das arcadas;

- Estabelecimento de um plano de trata-mento provisório a confirmar depois daavaliação radiológica e com o acordo dopaciente/família e do oncologista;

- Fornecer informações e motivar para umamelhor higiene oral e cuidados de higienecom as próteses. Há algumas evidênciasda utilidade da aplicação de solução deClorexidina (10 ml a 0.2%), Corsodyl®, porexemplo, duas vezes por dia a iniciar umasemana antes do tratamento oncológico;

- Incentivar o doente a ter um estomatolo-gista/dentista assistente de proximidadeque pode e deve colaborar no plano de tra-tamento;

- Comunicar ao estomatologista/dentistaassistente o plano de tratamento e esta-belecer uma via de comunicação facilitada.Deve ser fornecido telefone de contacto emorada de correio electrónico do Serviçoou do médico responsável.

17

D.1.3 Consultas subsequentes

FluorizaçãoA Fluorização é essencial na maioria dos pa-cientes e obrigatória nos doentes irradiadosna cabeça e pescoço. Pode ser realizada atra-vés de pastilhas elásticas fluoretadas, pastasdentífricas (0.5% - 5.000 ppm F), soluçõesfluoretadas (0.05%), aplicações de gel (1.1%NaF de pH neutro) em goteiras universais oupersonalizadas no domicílio ou em consultae aplicações de vernizes fluoretados (5%NaF) em consulta (Tabela 1).

A eficácia da administração tópica de flúordepende principalmente da concentração deflúor, da duração da aplicação, da frequênciae do tipo de flúor utilizado. A elevada fre-quência de aplicação, com baixas concentra-ções de agentes fluoretados, é considerada amais benéfica (pastilhas, pastas dentífricas esoluções fluoretadas). No entanto, nestas si-tuações de elevado risco de cárie, tem sidorecomendada uma combinação com ummé-todo de elevada concentração de flúor (Gelese Vernizes).

O flúor pode ficar retido na saliva em con-centrações entre 0,03 e 1 ppm durante duasa seis horas dependendo do produto e dofluxo salivar individual. Nos doentes com xe-rostomia, conseguem-se elevados níveis deflúor na cavidade oral durante várias horas.

Vários geles de flúor estão disponíveis nomercado. Existem geles de concentrações de1.23% para aplicação profissional que devemser aplicados em goteiras no gabinete du-rante, aproximadamente, 4 minutos. Outrosgeles com concentrações inferiores (como0.4% de fluoreto de estanho) podem ser apli-cados em ambulatório com a escova dentá-ria.

O uso de vernizes de flúor, tem como vanta-gem prolongar o tempo de contacto entre oflúor e a superfície do dente e a desvantagemda aplicação profissional. O verniz de flúormais utilizado é o Duraphat®.

A opção pelo método de aplicação tópica deflúor é da responsabilidade do clínico, ava-liando a situação do doente, valorizando asua patologia de base, tratamento oncoló-gico efectuado, saúde oral prévia, propensão

Produtos Alguns exemplos do mercado

Pastilhas elásticasfluoretadas sem açúcar Trident Flúor®, Happydent White®(0,3 mg de flúor)

Pastas dentífricascom alto teor de flúor

Duraphat 5000® da Colgate (0.5% - 5.000 ppm F)Fluocaril Bi-Fluoré® (2.500 ppm)

Soluções fluoretadasFluoreto fosfatado acidulado (0.044%)Fluoreto de sódio (0.05%) – Fluorigard® (250 ppm)Fluoreto de estanho (0.63%) – Gel-Kan® – 1.000 ppm F

Gel de flúorGel Kan®(0,4%)Flugel® (1.23% Na F, 12.300 ppm)Elmex gel® (1,5%, 12.500 ppm F) pH 4,8

Vernizes de flúor Duraphat® (22.600 ppm) 5% Na F, pH 7,0Profluoride Varnish Voco® (5% Na F)

[Tabela 1] Produtos para fluorização


para a cárie dentária, higiene oral, idade, mo-tivação e enquadramento económico, tendosempre a faculdade de alterar o método es-colhido em posteriores avaliações.

Se o clínico optar pela aplicação do gel deflúor em goteiras personalizadas no domicí-lio, estas não devem traumatizar ou irritar agengiva e a mucosa oral. O doente deverá:

- Escovar os dentes e passar o fio dental;

- Colocar a goteira pouco cheia com o gelsobre os dentes durante 4 minutos. Se ogel escorre da goteira, demasiado gel foiaplicado;

- Remover a goteira e cuspir o excesso. Nãobochechar nem deglutir. Lavar a goteiraem água corrente;

- Não comer ou beber durante 30 minutos.

As pastilhas elásticas com flúor são particu-larmente indicadas nos casos de xerostomia,pois estimulam a remanescente secreção sa-livar, aumentando a capacidade tampão.

Recentemente desenvolveram-se dispositi-vos intra-orais de libertação lenta de flúor. Oobjectivo destes dispositivos é o de libertar,constantemente, baixos níveis de flúor para asaliva, por um período prolongado. A sua efi-cácia é indiscutível, mas o seu uso ainda é li-mitado.

Tratamentos endodônticosComo princípio geral, têm indicação nos doen-tes com patologia pulpar limitada à peça den-tária.

Dentes com lesões periapicais na área de ra-diação devem ser extraídos.

Dentes com lesões periapicais fora da áreade radiação podem ser tratados endodonti-camente se for possível eliminar completa-mente o foco séptico.

Dentes com tratamento endodôntico ante-rior e com lesões apicais radiotransparentesdevem ser avaliados, procurando sinais e sin-tomas de infecção. Em caso de dúvida e/oulocalizados na área de radiação, devem serextraídos. Nos doentes que façam só qui-mioterapia, as lesões assintomáticas e infe-riores a 5 mm podem ficar sem tratamentonesta fase. Estudos evidenciam que estas le-sões não são exacerbadas pela terapia onco-lógica.

Lembrar que o tratamento endodôntico emdentes decíduos está contra-indicado du-rante a quimioterapia, pelo que pode ser ne-cessário proceder a exodontias em casos dedentes decíduos com prognóstico duvidoso.

As peças dentárias localizadas em tumoresorais ou adjacentes devem ser extraídas enão tratadas endodonticamente.

Profilaxiade infecções oraisOs doentes em preparação para transplantede medula devem receber profilaxia com Flu-conazol (Diflucan® 400 mg/dia) para pre-venção de infecções fúngicas desde o inícioda QT e até ao final do período neutropénico.

O Aciclovir (Zovirax® 200 mg 2 vezes pordia) ou o Valaciclovir (Valtrex® 500 mg 2vezes por dia) são os indicados para a pre-venção de reactivação do vírus Herpes Sim-plex (HSV) em doentes com análise positivapara os anticorpos do HSV.

Cirurgia OralDevem ser extraídos:a. Sisos semi-inclusos. Nos doentes sub-metidos apenas a QT podem não ser ex-traídos se assintomáticos, sem antece-

19

dentes de pericoronarites frequentes esem sinais inflamatórios; dentes total-mente inclusos no osso alveolar podemser deixados sem risco de problemas fu-turos;

b. Dentes fracturados não restauráveis;

c. Dentes com lesões periapicais não resol-vidas. Nos doentes que recebam só QTpodem evitar-se as extracções se as le-sões forem assintomática e <5 mm;

d. Dentes com doença periodontal, comperda óssea, mobilidade e/ou envolvi-mento da fúrcula;

e. Dentes decíduos com esfoliação espec-tável dentro de 3 meses ou com risco deenvolvimento pulpar;

f. Dentes em directa associação com tumo-res intra-orais;

g. Raízes retidas não totalmente cobertaspor osso alveolar.

Nos doentes com falta de motivação paraexecutarem uma boa higiene oral ou cumpri-rem as indicações preventivas, os critériospara optar pelas exodontias devem ser maislatos.

As extracções devem ser realizadas com omenor trauma possível. Recorrer se neces-sário ao retalho, alveoloplastia, regularizaçãodo rebordo alveolar e sutura sob mínima ten-são para obter um encerramento primário daferida operatória. Depois de RT >60 Gy a re-modelação óssea é mínima ou mesmo nula.

As extracções devem ser realizadas com a an-tecedência necessária para permitir uma ci-catrização mínima (Tabela 2).

[Tabela 3] Protocolo AHA

[Tabela 2] Tempo que deve decorrer entre exodontia e tratamento oncológico

Radioterapia 14 dias mínimo, 21 dias ideal

Quimioterapia3 a 5 dias na maxila5 a 7 dias na mandíbula7 a 10 para terceiros molares

Via de administração FármacoDose única, 30 a 60 minutos

antes do procedimentoAdultos Crianças

Oral Amoxicilina 2 g 50 mg/Kg

Impossibilidade deadministração oral

Ampicillinaou Cefazolinaou Ceftriaxona

2 g IM ou EV1 g IM ou EV

50 mg/Kg IM ou EV50 mg/Kg IM ou EV

Oral em doentesalérgicos à penicilina

Clindamicinaou Azitromicinaou Claritromicina

600 mg

500 mg

20 mg/Kg

15 mg/kg

Impossibilidadede administração oralem alérgicos à penicilina

Clindamicina 600 mg IM ou EV 20 mg/Kg


Os pacientes para transplante de meduladevem ter realizado as exodontias antes dodia da colheita.

Em relação aos BFF por via e.v., existe um pe-ríodo de oportunidade para procedimentos in-vasivos até aos 3 meses (incluindo o períodocicatricial pós-procedimento) depois do inícioda medicação. São raros os casos de osteo-necroses antes dos 6 meses de exposição.

Há necessidade de profilaxia antibiótica antesdos procedimentos cirúrgicos em doentesque, devido à sua condição neoplásica prévia,possam apresentar-se neutropénicos, comvalores inferiores a 1.000. Nos doentes quepossam ter já colocado um cateter centralpara a medicação quimioterápica é prudentetambém efectuar-se antibioterapia prévia, masnão representa uma indicação absoluta. Deveser utilizado o protocolo da AHA (Tabela 3).

DentisteriaEvitar restaurações a amálgama em doentescom indicação de RT da cabeça e pescoço.

PeriodontiaTartarectomia e alisamento radicular estão in-dicadas em todos os pacientes.

Dentes com bolsas periodontais de 4 a 6mmdevem ser extraídos. No caso da quimiotera-pia isolada podem manter-se os dentes combolsas até 6 a 8 mm.

Dentes com grande perda óssea, mobilidadeexcessiva e com exsudado purulento e/ou he-morrágico, devem ser extraídos.

OrtodontiaRemover bandas e outras peças que possamcausar trauma à mucosa oral. O tratamentodeve ser suspenso até, pelo menos, 1 anoapós a terapia oncológica.

No caso dos bifosfonatos, o seu efeito anti--osteoclástico parece desaconselhar a colo-cação de aparelhos de ortodontia ou, pelomenos, levar à diminuição da velocidade dosmovimentos dentários.

ProstodontiaRemover próteses mal adaptadas.

Aconselhar uso descontínuo de próteses re-movíveis (não utilizar à noite). Avisar odoente que aos primeiros sintomas de bocaseca deve suspender a sua utilização.

Os obturadores devem ser mantidos em per-manência, pois a contracção dos tecidospode ocorrer em algumas horas.

Evitar a utilização de adesivos protéticos, ex-cepto em doentes com xerostomia.

Aconselhar uma boa higiene da prótese.Lavar 2 vezes por dia com escova mole emergulhar em solução de hipoclorito desódio diluído a 1:25 ou em clorexidina du-rante 30 minutos após a lavagem.

Sempre que possível devem ser construídosaparelhos protectores revestidos com chum-bo para reduzir a morbilidade. Os tecidos ad-jacentes devem ser protegidos das radiaçõesdispersas por reflexão nas restaurações epróteses fixas metálicas.

[Tabela 4] Parâmetros hematológicos e recomendações

21

Neste período, marcado pelas mielosupres-são e imunodepressão, apenas estão indica-dos tratamentos urgentes, inadiáveis e cui-dados paliativos de rotina. A higiene oral éde particular importância nesta fase.

D.2.1 Objectivos- Controle da higiene oral;

- Diagnóstico precoce de complicações;

- Controlo das complicações surgidas (mu-cosite, xerostomia…);

- Tratamentos estomatológicos de urgênciaou paliativos.

D.2.2 Parâmetroshematológicos

A série branca atinge os seus valores míni-mos 7 a 14 dias após a quimioterapia (Tabela4). Não intervir neste período temporal semo conhecimento do oncologista.

Se for previsível que os neutrófilos caiamabaixo de 1.000/mm3nos 10 -14 dias seguin-tes não devem ser realizadas manobras in-vasivas.

D.2 Consultas de estomatologia durantea terapêutica oncológica

Valores Recomendações Comentários

Neutrófilos > 2.000 mm3 Sem profilaxia ATB

Se a quimioterpiaé administrada por catetercentral é prudente aprofilaxia ATB

Neutrófilos entre 1.000e 2.000 mm3 Profilaxia ATB Protocolo AHA

Neutrófilos <1.000 mm3

Amicacina 150 mg1 hora antes e Piperacilina+ Tazobactam e.v. 30minutos antes

Piperacilina + Tazobactam(Associação de Penicilina delargo espectro e inibidor dasB-lactamases) só emfarmácia hospitalar

Plaquetas >75.000 mm3 Sem precauções especiais

Plaquetasentre 50.000 e 70.000

Procedimentos só em meiohospitalar com reforço dasmedidas de hemostase local

Se não suficientes,transfusão de concentradode plaquetas

Plaquetas <50.000 Transfusão de concentradode plaquetas 1 hora antes

Não evita o reforço dasmedidas de hemostase local


D.2.3 Higiene oralAvaliar a higiene oral após os conselhosdados nas consultas anteriores. Reforçar asinstruções técnicas e motivar informada-mente o doente caso seja necessário.

Neste período neutropénico o doente deveutilizar uma escova suave ou ultra suave 2 a3 vezes/dia. Utilizar a pasta dentífrica da suapreferência, desde de que contenha flúor.Deve evitar pastas designadas para bran-queamento dentário ou com sabor intenso.

Utilizar atraumáticamente o fio dental umavez/dia. Se o doente não o utilizava previa-mente, é desaconselhável que inicie o seuuso neste período.

Bochechar abundantemente durante o dia.

D.2.4 Tratamentodas infecções orais

Os doentes sujeitos a RT da cabeça e pes-coço estão em risco de infecção por Candidaalbicans e os doentes sujeitos a QT e trans-plante da medula correm risco de infecçõesrecorrentes no período neutropénico. Os

doentes devem ser informados para recorrerao médico logo que surjam sinais de infec-ção. Esta pode também ser difícil de identifi-car devido à neutropenia que torna os sinaisde infecção menos exuberantes. A febre podeser o único sinal presente. Sempre que pos-sível deve ser identificado o agente e o anti-biótico a que é sensível, porém, quando ospacientes se encontram em regimes profi-lácticos com antibióticos de largo espectro,tal pode não ser possível.

Bacterianas (Tabela 5)

As mais frequentes são as bactérias gram ne-gativas, como a E. coli e as Pseudomonas. AFusobacterium é encontrada frequentemente

ANTI-MICROBIANOS TÓPICOS

Bacitracina – 500 unid/gr – aplicar 2 a 3 x/diaNeomicina – 500 unid/gr – aplicar 2 a 3 x/dia

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS

Para infecções por gram +:Vancomicina, 500 mg a 1.000 mg e.v. de 6/6 horas

Para infecções por gram - :Ciprofloxacina, 250 a 750 mg p.o. de 12/12 horas ou 200 a 400 mg e.v. de 12/12 horas(Em simultâneo com a ciclosporina aumenta o risco de nefrotoxicidade).Trimetoprim/sulfametoxazole, 800 mg+160 mg p.o. ou e.v. de 12 em 12 horas

[Tabela 5] Terapêutica de infecções bacterianas

[Figura 7] Candídiase oral

23

quando existe doença periodontal. Estes da-dos sugerem que a flora anaeróbia encontracondições favoráveis para o seu desenvolvi-mento durante a imunodepressão. Os esta-filococos são os mais frequentes gram+.

FúngicasUmem cada 2 ou 3 pacientes com tumores dacabeça e pescoço que sofreram RT ou RT as-sociada a QT sofrem de Candidíase (Figura 7).

Tratar a candidíase oral de forma agressivaimpedindo a extensão ao tubo digestivo.Também pode provocar sépsis por dissemi-nação hematógenea.

O Fluconazol e o Clotrimazol são os mais uti-lizados. Evitar a solução de Nistatina poiscontém açúcar (Tabela 6).

Limpeza e desinfecção de próteses. Seguir oseguinte protocolo:

1. Escovagem e lavagem em água corrente;

2. Colocar a prótese durante 30minutos pordia em solução a 0.12% de Cloroexidina;

3. Colocar a prótese durante 30 minutos pordia em solução diluída de 10 ml de hipo-

clorito de sódio em 250 ml de água;

4. Aplicar na prótese um gel de miconazol(Daktarin® gel oral) antes de voltar a in-troduzi-la na boca.

ViraisAs apresentações tópicas de antivirais nãoestão indicadas nestes doentes uma vez quea extensão da doença requer terapia sisté-mica (Tabela 7).

Para formas menos graves, aciclovir p.o.

Em formas mais severas, aciclovir e.v.

Outras formas com maior tolerância para opaciente, mas mais caros:

Famciclovir e Valaciclovir.

D.2.5 Controlo da mucosite

D.2.5.1 Introdução

Amucosite é definida como uma inflamação eulceração da mucosa oral com formação depseudomembrana, dolorosa e fonte potencialde infecções com risco de morte (Figura 8).

[Tabela 6] Antifúngicos

FLUCONAZOL DIFLUCAN®, cp 100 mg 200 mg no 1º diae 100 mg/dia durante 6 a 14 dias

CLOTRIMAZOL MYCELEX®, solução 10 mg Dissolver na boca 5 x/dia,durante 14 dias

ITRACONAZOL SPORONOX®, suspensão100 mg/10 ml

Bochecho e ingestãode 200 mg durante 7 a 14 dias

ANFOTERICINA B FUNGISONE®,suspensão 100 mg/ml 1 ml 4 x/dia durante 14 dias

CETOCONAZOL NIZORAL®, cp 200 mgRAPAMIC® 200 mg/dia durante 14 dias

NISTATINA MYCOSTATIN®,solução 200 mg

Dissolver na boca 4 x/diadurante 14 dias


Normalmente resolve entre 2 a 3 semanasdepois de concluído o tratamento, mas é res-ponsável por alterações do programa tera-pêutico da QT em 9% e da RT em 19% doscasos. A mucosite severa pode levar a redu-ções nas doses ou alterações temporais naadministração da terapêutica. Estas altera-ções podem afectar o sucesso do tratamentoe por consequência a sobrevida dos doentes.

A mucosite é comum nos transplantes demedula, RT da cabeça e pescoço, QT asso-ciada com RT, QT para tratamento de leuce-mia e de tumores gastrintestinais. Es t ima -se que, em termos gerais, 40% dos doentesque fazem quimioterapia convencional e 76%dos doentes tratados com transplantes demedula óssea desenvolvem mucosite signi-

ficativa, com acentuada morbilidade.

Claramente, o factor de riscomais importantepara a mucosite é a terapêutica do cancro edepende do tipo de tratamento (radioterapiaquimioterapia, ou quimiorradioterapia com-binada), dosagem e fraccionamento:

QuimioterapiaConforme aumenta a intensidade da terapia,aumenta o risco de mucosite. Os agentescom o risco mais elevado são a cisplatina, o5-fluouracil, o metotrexato, doxorrubicina e aciclofosfamida. O risco também varia com asequência dos ciclos de quimioterapia e doseu efeito cumulativo. O risco de mucositeparece aumentar com os ciclos subsequen-tes, se tiver ocorrido no ciclo anterior.

Associando a RT o risco sobe novamente detal modo que nos doentes com neoplasias dacabeça e pescoço submetidos a intensa qui-miorradioterapia, a incidência é próxima dos100%.

Transplante de medula

É mais frequente nos transplantes alogéni-cos e quando é necessária a utilização de me-totrexato para prevenção da GVHD, a severi-dade da mucosite será maior. Em média amucosite tem o seu pico de intensidade entre

[Tabela 7] Antivirais

ACICLOVIR ZOVIRAX®, cap de 200 mg1 cap 5 x/dia, durante 7 dias

ACICLOVIR ZOVIRAX®, e.v.5 mg/Kg de 8/8 h, durante 7 dias

FAMCICLOVIR FAMVIR®, cap de 500 mg1 cap 2 x/dia, durante 7 dias

VALACICLOVIR VALTREX®, cap de 500 mg 1 cap 2 x/dia, durante 7 dias

[Figura 8]Mucosite severa

25

os dias 6 e 12 após o transplante e resolvelentamente entre os dias 7 e 14.

RadioterapiaA severidade da mucosite na RT da cabeça epescoço depende da dose total, volume irra-diado, duração do tratamento e regime defraccionamento. Em média a mucosite temo seu pico entre a 5ª e 6ª semanas e resolveentre a 8ª e a 12ª semanas.

Os doentes que recebem 5000 cGy ou maisde radiação, com tumores de localização na-sofaríngea ou orofaríngea, com hiperfraccio-namento ou com QT associada, tem ummaior risco de desenvolver um grau severode mucosite.

Outros factores de riscoA predisposição genética, o sexo (maior riscopara o sexo feminino, 86% vs. 60% e maiorseveridade), raça (menor incidência nos ne-gros) as comorbilidades, o tipo de tumor e asaúde oral prévia são factores associados.Idade e estado nutricional são factores aindanão confirmados. Os factores de risco oraissão:

a. Disfunção das glândulas salivares – AMucosite está significativamente asso-ciada a uma hipofunção das glândulassalivares. A dimuição da saliva influenciaa mucosite devido ao aumento do traumae irritação, ao aumento da colonizaçãomicrobiana e à desidratação das muco-sas. Um estudo de McCarthy et al. de-monstrou que 25% dos doentes estavama fazer concomitantemente medicaçãoque causava hipofunção das glândulassalivares, sendo assim importante revertoda a medicação já prescrita e avaliar asua substituição;

b. Trauma e Irritação – Peças dentárias frac-turadas ou cariadas, próteses mal adap-tadas e aparelhos de ortodontia podemaumentar a severidade da mucosite aotraumatizar a mucosa. Todos estes fac-tores devem ser controlados nas consul-tas pré-tratamento. É aconselhada umadieta mole pouco traumatizante;

c. Risco de infecções – A patologia perio-dontal e pulpar tem um impacto signifi-cativo no risco de sépsis. A deficiente hi-giene oral tem uma importância relevan-te, pois a retenção de placa bacteriana podecontribuir para a invasãomicrobiana de le-sões ulceradas com infecções locais oumesmo septicémia.

A dor relacionada com amucosite resulta doefeito tóxico directo e inflamação subse-quente que activam os nocirreceptores nolocal e desaparece quando se resolvem as le-sões teciduais. A dor tem uma duração limi-tada: 1 a 2 semanas na mucosite relacionadacom a quimioterapia e menos de 3 meses namucosite relacionada com a radioterapia.Apenas excepcionalmente a mucosite por ra-dioterapia pode evoluir para dor crónica.

A mucosite orofaríngea continua a ser umfrequente e debilitante efeito colateral da te-rapia oncológica.

A mucosite e dor associada podem:

- Interferir com a cura do cancro ao provo-car atrasos e diminuição das doses dosfármacos prescritos;

- Aumentar o risco de infecções e hemorra-gias;

- Aumentar o custo do tratamento;

- Interferir com as funções orais, debili-tando o doente;

- Afectar o estado psicológico e comporta-mental, diminuindo a sua qualidade de vida.


Não é, pois, de estranhar que a mucosite re-presente para alguns doentes a pior expe-riência do seu tratamento oncológico. Estu-dos realizados em doentes submetidos atransplante de medula confirmam a muco-site como a mais frequente causa de dor, oefeito colateral mais debilitante e a pior ex-periência de que o paciente se recorda.

No entanto, a maior causa de insucesso nocontrolo da dor e do desconforto da muco-site é simplesmente o tratamento insufi-ciente. Quer por responsabilidade do clínico– insuficiente conhecimento do controlo dador, avaliação incorrecta da dor, receio deprescrever drogas como os opiáceos com osseus efeitos colaterais, quer do doente – re-lutância em relatar a dor, medo que a dor sig-nifique o falhanço da terapêutica, receio queo médico lhe prescreva mais fármacos comefeitos acessórios desagradáveis.

D.2.5.2 Prevenção

A Crioterapia preventiva é a única medida tó-pica que comprovadamente reduz a incidên-cia e gravidade da mucosite quando são uti-lizadas drogas quimioterapêuticas com semi-vida curta. Os doentes são instruídos a man-terem na boca pedaços de gelo antes da ad-ministração dos agentes quimioterapêuticosaté algumas horas depois. Múltiplos estudosconfirmam umamenor incidência, gravidade,utilização de opióides e dias de internamen-to nestes doentes. É mais eficaz na QT com5-FU, edatrexato e melfalano.

Estudos recentes confirmam que a suspen-são oral de glutamina (Saforis®) é útil na pre-venção da mucosite. A L-glutamina é o ami-noácido mais abundante no plasma humanoe tem várias funções benéficas no orga-nismo, incluindo o fornecimento de energiae regulação da síntese de proteínas. A dispo-

nibilidade de L-glutamina na mucosa torna--se crítica quando esta foi lesada pela qui-mioterapia e/ou radioterapia e ajuda a recu-perar a função normal dos tecidos. Porém,há recomendação expressa para a sua nãoutilização por via sistémica.

A Palifermina (Kepivance®) é a única drogaaprovada pela FDA para prevenção e trata-mento damucosite. A palifermina, é um factorde crescimento que estimula o crescimento e odesenvolvimento das células epiteliais que re-vestem o aparelho gastrintestinal. É muito se-melhante a um factor de crescimento naturalque existe no organismohumano, denominadofactor de crescimento dos queratinócitos (KGF).No entanto, devido à limitada experiência e se-gurança, a palifermina é recomendada apenasem doentes sujeitos a transplantes de medulaautolólogos com RT prévia. Deve ser usadauma dosagem de 60 µg/Kg/dia durante trêsdias antes do início dos tratamentos e pormaistrês dias após o transplante.

A Amifostina, um radioprotector, parece tam-bém benéfica na prevenção da mucosite porRT mas, pode ser também radioprotectorapara as células tumorais. São necessáriosmais estudos antes da possível recomenda-ção do seu uso.

Outras drogas como a Velafermina (um fac-tor de crescimento dos fibroblastos), e a N--acetilcisteína, também se mostraram úteisem ensaios recentes, mas ainda sem com-provação inequívoca.

A Clorexidina não deve ser utilizada na pre-venção da mucosite. É apenas útil quando ocontrolo da placa bacteriana é deficiente.

O Aciclovir não deve ser utilizado para a pre-venção da mucosite.

Colutórios ou pastilhas com antibióticos ouantissépticos não devem ser utilizados.

27

A Benzidamina não parece ser útil na pre-venção da mucosite por RT da cabeça e pes-coço (NCCN - National Comprehensive Can-cer Network).

O laser de baixa intensidade poderá vir a ter umpapel na prevenção da mucosite (página 37) epode ser utilizado sempre que disponível.

As restaurações a amálgama, pontes e co-roas metálicas ou qualquer outra aparatolo-gia metálica têm potencial reflectivo das ra-diações podendo “redistribuir” esta paratecidos moles adjacentes, aumentando orisco de mucosite. Esta radiação em “rico-chete” é relativamente de baixa energia peloque o afastamento dos tecidos 5 a 10 mm dassuperfícies metálicas pode bastar para pre-venir a sua absorção. As técnicas utilizadaspodem ir de simples rolos de compressas,protecções universais dos atletas, até gotei-ras termoplásticas personalizadas. Outrastécnicas ou instrumentos podem ser utiliza-dos para posicionar a língua favoravelmente,afastar a mandíbula ou cobrir algumas peçasdentárias durante a radiação. Todas estas es-tratégias, embora eficazes são pouco utiliza-das, pela necessidade de uma equipa multi-disciplinar muitas vezes ausente, nos centrosoncológicos.

A medida preventiva mais importante é a res-tauração da saúde oral antes do início do tra-tamento oncológico, obedecendo às guideli-nes referidas no capítulo anterior.

D.2.5.3 Princípios geraisdo tratamento da mucosite

A dor da mucosite orofaríngea deve ser con-siderada para efeitos de tratamento comouma dor aguda. A abordagem por etapas é amais adequada.

Os princípios básicos de ummodelo de con-trolo da dor aguda padrão são as seguintes:

a. A base do tratamento da dor aguda não serelaciona com a intensidade da dor, massim com respostas adequadas ao aumentodos níveis de dor. O clínico deve adaptar asua resposta ao nível seguinte quando ocontrole da dor se torna inadequado;

b. Sempre que possível deve ser utilizadoum horário fixo de administração dosmedicamentos optando-se preferencial-mente pela via oral;

c. Começar o controlo da dor com estraté-gias apropriadas para o paciente. Come-çar com tratamentos tópicos locais e au-mentar conforme necessário;

d. O objectivo do uso de drogas analgésicas,sobretudo os opióides, é conseguir a con-centração mínima eficaz que resultenuma consistente analgesia. Infeliz-mente, não existe uma resposta padrãouniversal, pelo que as doses devem ser in-dividualizadas;

e. Uma vez que um estado estacionário dealívio adequado da dor tenha sido alcan-çado, a dose deve permanecer estável atéque uma avaliação posterior confirme al-terações;

f. A dor orofaríngea irruptiva deve ser abor-dada imediatamente, sem demora, geral-mente com estratégias agressivas queproporcionam alívio imediato da dor. Istopode envolver a aplicação de anestésicostópicos em combinação com opióides deacção curta;

g.Medicação adjuvante e estratégias não far-macológicas da dor são usados em todosos níveis, para aumentar o alívio da dor,tratar os efeitos adversos dos medica-mentos analgésicos e para o tratamentoconcomitante de distúrbios psicológicos efisiológicos, tais como ansiedade, depres-são e insónia;


h. Os medicamentos recomendados parador ligeira a moderada (paracetamol,anti-inflamatórios não esteróides) têm li-mitações de dose para evitar a toxicidade;

i. É essencial a avaliação regular da analge-sia e dos efeitos adversos das drogasanalgésicas;

j. Deve ser utilizada a escada analgésica daOMS (Figura 9).

D.2.5.4 Abordagem por etapaspara controloda dor por mucosite

Esta abordagem é baseada nos princípios dacrescente agressividade das estratégias demanejo da dor e integra os princípios da on-cologia oral, estomatologia e medicina in-terna. É importante realçar que, quando oscuidados ao doente são intensificados para

o próximo nível, as estratégias utilizadas naetapa anterior devem ser continuadas - porexemplo, lavagens com colutórios e anesté-sicos tópicos utilizados para o manejo dador leve da mucosite devem continuar,mesmo depois do paciente iniciar opióides(Figura 10).

Nível 1Cuidados básicos de saúde oralHigiene OralO doente deve manter uma higiene oral com-petente utilizando as técnicas referidas ante-riormente.

O doente deve ser educado e motivado paramanter a higiene oral mesmo após o iníciodos sintomas e quando as manobras de hi-giene forem desconfortáveis e até dolorosas.

[Figura 9] Escada da OMS

Considerar terapêuticas adjuvantesAnestésicos locais, antidepressivos, anti-histamínicos, etc.

Apoio psicológico e tratamento de outros sintomas

Degrau 1Dor leve

Degrau 2Dor moderada

Degrau 3Dor intensa

Não-opióidesAAS

ParacetamolAINEs

± adjuvantes

Opióide forteMorfina

BuprenorfinaFentanil, etc.

± não-opióides± adjuvantes

Opióide fracoCodeínaTramadol

± não-opióides± adjuvantes

29

Pode ser necessária ajuda profissional paraencontrar técnicas de escovagem eficientese atraumáticas.

Utilizar esponjas ou gazes humedecidas, 3vezes/dia, quando a escovagem for de todoimpossível.

[Figura 10] Abordagem por etapas para controlo da dor por mucosite

NÍVEL 4: Dor severa e disfunção das funções oraisLavagens orais, protectorese anestésicos tópicosAnalgésicos opióides fortesAlimentação parentéricae equilíbrio electrolíticoControlo da dor não-farmacológicaDrogas adjuvantes e avaliações frequentes

Controloinadequadoda dor ou

aumento da dor

Controloinadequadoda dor ou

aumento da dor

Início dodesconforto

oral/dor

Inícioda terapiaoncológica

NÍVEL 3: Dor moderada e disfunção das funções oraisLavagens orais, protectores e anestésicos tópicosAnalgésicos opióides moderados a fortesAlterações da dieta, equilíbrio electrolíticoe controlo da dor não-farmacológicaDrogas adjuvantes e avaliações frequentes

NÍVEL 2: Dor leve e disfunção das funções orais

Lavagens orais, protectores da mucosa e anestésicos tópicos

Analgésicos não opióides ou opióides moderados

Alterações da dieta e controlo da dor não-farmacológica

Drogas adjuvantes e avaliações frequentes

NÍVEL 1: Cuidados básicos da saúde oral

Medidas preventivas

Lavagens orais

Higiene oral

Avaliações frequentes

AUMEN

TODADORDAMUCOSITE

Adaptado de “Oral Health in cancer therapy”, Third edition, 2009

Antes do início da terapêutica do cancro

Completo exame oral

Resolução dos focos sépticos e restauração da saúde oral

Educação do Paciente


Colutórios Composiçãoe instruções Vantagens Desvantagens

Soluçõesneutras

Bicarbonato de sódiodissolvidoem água 2/2 horas

Neutraliza ácidosdo vómito e refluxoDilui a saliva espessaAcalma a irritaçãoda mucosaLimpeza de detritos

Nenhuma

Soluçõessalinas

Sal dissolvidoem água a 0.9%1/2 colher de chápara 250 mlPodem ser adicionadoscubos de geloimediatamenteantes da utilização

Não deterioraa mucosaAcalma a irritaçãoda mucosaHumidifica a mucosaLimpeza de detritosRecomendada paraa gengivite leucémica

Nenhuma

Soluçãosalina combicarbonatode sódio

A solução salinaa 0.9% tem um pHde 5,2. Ao juntarbicarbonato de sódio,subimos o pH a umvalor mais neutro

Idênticas às anteriores Nenhuma

ClorexidinaCorsodyl®

15/30 cc, 1 minuto,3 vezes ao dia,seguidos de 30minutos sem ingestãode alimentos oumanobras de higiene

Útil na presençade insuficientehigiene e de sinaisde inflamaçãoou diminuiçãode fluxo salivarPotente espectroantimicrobiano

Pode alterar a flora oralContém álcoolPigmenta dentese restauraçõesSabor desagradávelPode promoveraparecimento depseudomonasEvitar o uso simultâneocom soluções de nistatina,pois inibem a acçãouma da outra. 1 horade intervalo mínimoentre aplicações

Peróxidode hidrogénio(águaoxigenada)

Deve ser diluída 1:4Não recomendável parauso diário e no máximo2 vezes por diaÚtil para limpeza deferidas, úlceras eremoção de secreçõesespessas

Útil em infecçõesperiodontais comanaeróbios

Atrasa a cicatrizaçãoDesmineralizaçãodo esmalteSabor desagradávelCausa boca seca,desconforto e sedePode promoveraparecimento de fungos

[Tabela 8] Soluções para lavagens orais

31

Grau 0 Ausência

Grau 1 Discreto edema, eritema e ulcerações não dolorosas

Grau 2 Eritema, edema e úlceras dolorosas mas permitindo a ingestão de sólidos

Grau 3O mesmo quadro mas não permitindo ao doente a ingestão de sólidos,apenas de líquidos

Grau 4 Quando requer suporte parentérico ou intubação nasogástrica

[Tabela 9] Classificação da mucosite recomendada pela OMS

Colutórios com clorexidina devem ser pres-critos se o controlo da placa for deficiente.

Lavagens orais (Tabela 8)Soluções suaves são úteis para humidificar amucosa e reduzir a irritação e o desconforto.Estudos recentes confirmam uma soluçãosalina a 0.9% como a melhor e mais barata.A utilização de soluções com lidocaína, dife-nidramina, antiácidos e nistatina, não mos-trou resultados mais eficazes.

Devem ser evitadas soluções contendo álcoole essências como a menta e o limão, devidoao factor irritativo destas substâncias.

Soluções de Sucralfate não devem ser usa-das na mucosite induzida por radiação.

A Clorexidina não deve ser utilizada para la-vagens orais na mucosite induzida pela QT.

Lubrificação dos lábiosÉ recomendada a utilização precoce de cre-mes com linóleo para humidificação e lubri-ficação dos lábios.

Avaliação da MucositeDeve ser feita precocemente após o início daterapêutica oncológica e repetida regular-mente, por uma equipa multidisciplinar. Osfactores de risco presentes devem ser avalia-

dos. A educação do doente e respectiva fa-mília permite antecipar e agir precocementequando necessário.

O instrumento mais utilizado na avaliaçãoclínica da mucosite é a classificação da OMS(Tabela 9) para o grau de severidade da mu-cosite.

Profilaxiadas infecções oraisNa mucosite induzida pela QT suspeitarsempre de infecções pela Cândida e peloHSV. As formas de apresentação podem serpouco comuns e levar à necessidade de rea-lizar esfregaços e culturas.

Na mucosite por radiação, a reactivação doHSV não é significativa.

A identificação precoce e tratamento das in-fecções diminuem a severidade damucosite eajudam a controlar a dor (ver capítulo D.2.4).

Níveis 2 a 4Dor moderada a severa

Controlo tópico da dor

Lavagens orais

A frequência dos bochechos deve ser au-mentada quando o desconforto aumenta.

Anestésicos tópicos

O uso de anestésicos tópicos é recomendadoprecocemente no controlo da dor leve e mo-derada. Devem ser aplicados directamentesobre as lesões em concentrações suficien-tes durante o tempo necessário para permi-tir uma penetração adequada nos tecidos(Tabela 10). A frequência das aplicações de-pende da severidade da dor. A absorção é

muito baixa e reacções tóxicas sistémicas sãopraticamente desconhecidas. A utilizaçãodos anestésicos deve continuar, mesmo de-pois do doente iniciar opióides.

O doente a efectuar este tipo de terapêuticadeve:

- Evitar potenciais acidentes traumáticos noperíodo de anestesia como a escovagemou alimentos sólidos;


Princípio activo Nome comercial Posologia Dose máxima

Ibuprofenoe derivados

Norvectan®,

Brufen® 400 mg a 800 mg 8/8 h 2.400 mg/dia

NaproxenoNaprosyn®,Reuxen®

500 mg 12/12 h a 8/8 h1.500 mg/dia

DiclofenacCataflan®,Voltaren®

50 mg 12/12 a 8/8 h75 mg 12/12 h

150 mg/dia

CelecoxibCelebrex®

Solexa®100-200 mg 12/12 a24/24 h

400 mg/dia

Tenoxicam Tilcotil® 20 mg 24/24 h 20 mg/dia

Piroxicam Brexin®, Feldene® 20 mg de 12/12 h 20 mg/dia

[Tabela 11] Anti-inflamatórios. Alguns exemplos do mercado

Fármacos Alguns exemplos no mercado

Anestésicos verdadeirosLidocaínaBenzocaínaOxibuprocaína

Lidonostrum® (gel ou spray),Xilocaína® (gel e spray)Dentispray® (spray), Hurricaine® gelAnestocil® colírio

Anti-histamínicosDifenidramina

Não disponível

Outros agentesBenzidaminaCocaína

Flogoral®, Tantun verde® (colutório, pastilhas, spray)Solução a 10% (preparação em farmácia hospitalar)

Anti-inflamatóriosDiclofenac Diclodent®

[Tabela 10] Anestésicos tópicos e outros

33

- Não utilizar próteses. O doente com mu-cosite deve suspender o uso de próteses;

- Não deglutir para evitar a anestesia do pa-lato mole e da orofaringe (diminuição doreflexo do vómito e da tosse, aumentandoo risco de aspiração e os efeitos sistémi-cos potencialmente tóxicos);

- Pode haver alguns efeitos centrais pelaaplicação tópica da cocaína, mas a ligeiraeuforia sentida pode ser benéfica para oestado psicológico do paciente e o riscode potencial abuso e dependência é negli-genciável nestes doentes;

- Podem ser utilizados simultaneamente(1 hora de diferença entre aplicações)anestésicos verdadeiros e outros colutó-rios com efeito anti-inflamatório como oDiclofenac (Diclodent®) e a Benzidamina(Tantun Verde®).

Protectores da mucosa

Ensaios clínicos identificaram produtos po-tencialmente benéficos:

- Gel Clair® (aprovado pela FDA mas comeficácia discutível);

- Geles de Hidroxipropilcelulose (Tabela 20).

Dieta- Dieta líquida e pastosa à temperatura am-biente, de sabor suave e livre de alimentosácidos ou condimentos;

- Batidos de fruta não-ácida, arroz, massas,purés, leite, ovos e legumes cozidos sãoalimentos adequados;

- Abstinência de álcool e tabaco.

Controlo farmacológicoda dorAo iniciar analgésicos sistémicos não deve-mos suspender todas as outras estratégias

para controlo da dor. Uma abordagem mul-timodal maximiza a eficácia do controle dador e reduz a necessidade de doses maisagressivas de uma única modalidade.

Anti-inflamatórios não esteróides(AINE)

- Recomendados para a dor da mucositeleve a moderada (Tabela 11);

- São eficazes per se ou em associação comos opiáceos, pois utilizam receptores dife-rentes destes;

- Embora sejam baratos e não produzam to-lerância ou dependência, a sua toxicidadelimita bastante o seu uso. A disfunção pla-quetária (importante nestes pacientescom trombocitopenia) a toxicidade renale hepática, interacções com varfarina, me-trotexato, ciclosporina, digitálicos e anti--diabéticos orais são desvantagens impor-tantes.

Opióides (Tabela 12 e 13)

- São decisivos para o controle da dor mo-derada a severa da mucosite proporcio-nando longos períodos de analgesia;

- As doses requeridas variam muito de pa-ciente para paciente, pelo que é aconse-lhável iniciar com uma dose baixa e titularsubsequentemente as doses pela analge-sia e pelos efeitos colaterais;

- Começar com opióides de libertação nor-mal até ao controlo da dor e passar depoisaos de libertação prolongada;

- Prevenir precocemente os efeitos colate-rais (náuseas e obstipação);

- Deve ser prescrito um tipo de opióide decada vez, excepto com os transdérmicos.

Avaliar diariamente até ao controlo da dor osseguintes parâmetros:

- Dose total diária;

- Efeitos colaterais;

- Característica e intensidade da dor (atra-vés de uma escala da dor) (Figura 11).

Se o doente estava a fazer anteriormente umanalgésico não-opióide poderá começar comtramadol de libertação normal 25mg de 6/6 h(solução oral, 10 gotas) mas, para um rápidocontrolo da dor recomenda-se a morfina com4 horas de semi-vida (5 mg de 4/4 h). A dosede resgate, (SOS) deverá ser um sexto da dose

diária e pode ser repetida hora a hora até aoalívio da dor. Ao contrário do tramadol quetem dosemáxima diária de 400mg, amorfinanão tem dose limite, dependendo da tolerân-cia individual aos efeitos acessórios. A titula-ção é feita aumentando a dose em 25% a 50%cada 48 h, se o doente necessitar demais 2 ou3 doses de resgate por dia.

Se for necessário alterar o opióide ou a suavia de administração deve ter-se em consi-deração a equianalgesia das doses (Tabela14) e os factores de conversão (Tabela 15)todavia, as doses devem ser ajustadas in-dividualmente.


Princípio activo Dose Apresentações Observações

Paracetamol(Ben-u-ron®,Panadol®)

1 g de 8/8 hou 6/6 hDose máx.– 4 g/dia

Comp. 500 mg e 1 gComp. Eferv. 1 gXarope 200 mg/5 mlSupositórios de 125, 250,500 e 1.000 mgamploas e.v. De uso hospitalar

Paracetamol+ Codeína(Dol-u-ron forte®)

8/8 h ou 6/6 hDose máx.: 8 compou 4 sup./dia240 mg de codeína+ 4 g de paracetamol

Comp. de 30 mgde codeína + 500 mgde paracetamolSup. de 60 mg de Codeínae 1 g de paracetamol

Prevenir obstipaçãoe náuseas

Tramadol(Tramal® Travex®)

25-100 mg8/8 ou 6/6Dose max.400 mg/dia

50, 100 mg cáps LN50 mg comp.orodispersíveisGotas orais 100 mg/mlSist. Doseador(1 bomb=12.5 mg)Susp. 100 mgAmpolas 100 mg/2 ml50, 100, 150, 200 mgcáps. LP150, 200, 300, 400 mgcáps. LP

50 mg de tramadoloral = a 10 mgde morfina oral100 mg de tramadol= a 10 mg de morfina SC

12/12 h

24h/24h

Paracetamol+ Tramadol(Zaldiar®)

Dose máx. 2 cp de6/6 h

325 mg de paracetamol+ 37,5 mg de tramadol

[Tabela 12] Fármacos usados no tratamento da dor (10 e 20 Grau da Escada da Oms)

LP: libertação prolongada; LN: Libertação normal; SL: Sublingual; TD: Transdérmico; TM: Transmucoso; cp: Comprimido

35

Princípio activo Dose Apresentações Observações

Morfina,Cloridrato

10 mg/ml40 mg /2 ml

Sol. injectávelde uso hospitalar

Por via e.v. usar diluídoe administrar lentamenteReduzir para 1/2 da dose oralpor via SC. e para 1/3 por via e.v.

Morfina,Sulfato

10, 20 mg, 4/4 h

10, 30, 60, 100 mgde 12/12h

Comp. LN (Podem serfraccionados ou moídos)Comp. LP (nãofraccionar nem moer)Cáps. LP (podem serabertas e administradaspor sonda naso-gástrica)

Prescrever sempre laxantesPrescrever anti-eméticopelo menos 5 diasEvitar conduzirAumentar 25% a 50%cada dia até controlo da dorSem dose máx.(limitada pelos efeitos colaterais)Insuf. renal ou hepática grave:6/6 h ou 8/8 h

BuprenorfinaTD

35, 52 e 70 µg/hMudança desistemade 96/96 hDose max.140 µg/h

Sistematransdérmico

Iniciar com 35 µg/h ou menos(os pensos podem ser cortados)Menos obstipanteSem depressão respiratórianas doses recomendadasInsuf renal: sem necessidadede ajusteInsuf hepática: ajuste se for gravecom alterações da coagulaçãoPodem ser usados com outrosopióides em doses de resgate

BuprenorfinaSL

Início 0,1-0,2 mgde 8/8hDoserecomendada3 mg/dia

0,2 e 0,4 mg comp.sublingual

Dose de resgate: iniciar com 0,1-0,2mg SOS cada hora e titular até doseeficaz; se mais de 3 SOS/diaaumentar a dose do penso TDNão ingerir os cp.

Fentanil TD 25, 50, 75, 100 µg/hde 72/72 h

Sistema transdérmicoem penso e emdepósito (genérico)

Os pensos podem ser cortados,as formulações em depósito, nãoPodem ser usados com outrosopióides em doses de resgateInsuf. renal: reduzir 50% a 75%

Fentanil TM

200 µg SOSFriccionar durante15 minutos namucosa oral

Sistema transmucosode uso hospitalar

Dose de resgate: iniciar com 200 µgcada 15 a 20 minutos e titular atédose eficaz. Se mais de 3 SOS/diaaumentar a dose do penso TDÚtil na dor irruptiva

[Tabela 13] Fármacos usados no tratamento da dor (30Grau da Escada da OMS)


Princípio Activo Via Doses equivalentes analgésicas

Codeína, mg Ora 120 240

Tramadol, mg Oral 75 150 300 400

Morfina, mg Oral 15 30 60 80 120 180 240

Buprenorfina, µg/h TD 35 52.5 70 105

Fentanil, µg/h TD 12.5 25 50 75 100

[Tabela 14] Equianalgesia de doses de opióides

[Tabela 15] Factores de conversão de opióides

Fármacos

de para Regra

Codeína oral Morfina oral Dividir por 10

Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5

Tramadol e.v. Morfina e.v. Dividir por 10

Tramadol Oral Buprenorfina TD Dividir por 5

Morfina Oral Morfina SC Dividir por 2

Morfina Oral Morfina e.v. Dividir por 3

Morfina Oral Fentanil TD Dividir por 3

Dose de resgate de morfina oralem doentes a fazer Fentonil TD

Dividir dose de Fentanil(µg/h) por 2

0 2 4 6 8 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[Figura 11] Escalas da dor

Pior dorpossível

Sem dor

37

Regras para redução e cessação da terapêu-tica opióide:

a. Se surgirem sinais de toxicidade (seda-ção, mioclonias, alucinações ou delírio)deve ser reforçada a hidratação e:

- Se dor controlada: reduzir a dose em30% a 50% cada 2 dias ou mudar de viade administração;

- Se dor não controlada: mudar paraoutro opióide reduzindo 30% na doseequianalgésica.

b. Suspensão da morfina ou outro opióidepor dor controlada:

- Passar para 1/2 da dose e manter 2 dias;

- Reduzir 50% cada 2 dias até atingir adose equivalente a 10 a 15 mg/dia;

- Suspender ao fim de 2 dias.

Efeitos colaterais dos opiáceos

O desenvolvimento de tolerância está asso-ciado às terapêuticas prolongadas que nãosão frequentes nestes doentes.

A dependência física “síndrome de abstinên-cia”, ao ser suspendido o fármaco, podeacontecer mesmo após um período de 2 se-manas de administração. Os seus sinais esintomas são: ansiedade, lacrimejo, doresabdominais, irritabilidade, rinorreia, vómitos,diarreia, náuseas e dores articulares.

A depressão respiratória raramente ocorre seseguirem as regras referidas anteriormente.Em casos de bradipneia sem cianose, sono-lência e miose, deve-se suspender a morfinaaté a frequência respiratória ser superior a10/minuto e retomar com 2/3 da dose. A ad-ministração de naloxona só se justifica se afrequência respiratória for inferior a 8 e se re-gistar cianose.

Outros efeitos colaterais são:

- Náuseas e vómitos – controlar com 10-20mg de metoclopramida ou domperidonade 6/6 h mais 10 mg SOS, 4 a 5 dias;

- Obstipação – utilizar laxante osmóticoe/ou estimulante diário, por ex. lactulose15 a 30 ml, 1 a 3 x dia e/ou bisacodil 5 a 10mg, 1 a 3 x dia, ou sene 2 comp. ao deitar,enquanto utilizar opióide;

- Prurido – prescrever anti-histamínicos;

- Sedação.

Drogas adjuvantes

Anti-depressivos, ansiolíticos e anticonvulsi-vantes são úteis em situações de alteraçõespsicológicas, ansiedade e stress, potenciandoa analgesia e aumentando a tolerância à dor.

Técnicas de controlo dador não farmacológicasExercício

Acupunctura

Crioterapia

Apoio psicológico

Relaxamento

Laser de baixa intensidade - Os lasers de baixaintensidade (LILT – Low Intensity Level Treat-ment), produzem bioestimulação, analgesia eefeitos anti-inflamatórios. Podem ser usadosno consultório, emmeio hospitalar ou no do-micílio. Sessões de 5 a 10 minutos por dia du-rante 3 a 5 dias, têm sido o esquemamais uti-lizado (Laser InGaAIP, 35 mW de potênciacom doses de energia de 1,1J/cm2 e 685 nm decomprimento de onda). De acordo com San-doval e colaboradores (2003), a terapia profi-láctica com o LILT parece ser mais efectiva do


que a curativa, mas em alguns casos registam-se a cura das lesões e o alívio da dor. A aplica-ção do laser de baixa intensidade é uma téc-nica não-invasiva, que parece efectivamentepromover a redução da severidade da muco-site. Requer aparelhagem própria e treino téc-nico. Mais estudos são necessários para defi-nir os parâmetros ideais do laser, tais como ocomprimento de onda, energia e horário deaplicação, mas sempre que disponível podeser aplicado pois não tem contra-indicaçõesquando não atinge a área tumoral.

D.2.6 NeurotoxicidadeAlguns agentes quimioterapêuticos, sobretudoos alcalóides da vinca, (vincristina e vinblas-tina), podem causar neurotoxicidade periférica.Quando envolve nervos orais causa descon-forto e dor semelhante à pulpite, atingindomais frequentemente os molares inferiores.

Para o diagnóstico diferencial com patologiapulpar é fundamental uma história clínicacompleta e exame objectivo cuidadoso. Sãogeralmente necessárias radiografias e testesde vitalidade pulpar.

O tratamento é sintomático para controlo dador. As drogas mais utilizadas são a Carba-mazepina (dose diária inicial de 200 mg. e ti-tular com aumentos de 200mg/dia, em cadasemana até à dose máxima de 1.200 mg) e aGabapentina (dose diária inicial de 300 mgdividida em 2 ou 3 administrações e titularcom aumentos de 300 mg cada 24 horas. Adose efectiva varia entre os 900 e os 1.800mg/dia e a dose máxima é de 2.400 mg/dia).Pode haver necessidade de recorrer aosopióides em alguns casos.

Os sintomas são habitualmente reversíveis edesaparecem com a suspensão ou diminui-ção da dose da QT.

Período em que os doentes devem ser cui-dadosamente vigiados para detecção de re-cidivas malignas ou de uma possível se-gunda neoplasia primária, mais provávelneste período, e onde, algumas complica-ções crónicas dos tratamentos oncológicos,como a xerostomia, osteonecroses ou se-quelas pós-cirugia podem exigir uma atençãoredobrada durante longos períodos de tempo.

D.3.1 Objectivos1. Enfatizar importância da higiene oral;

2. Detectar precocemente e tratar as com-plicações;

3.Manter uma óptima saúde oral, poispode sempre ser necessária nova terapia.

D.3.2 ConsultasConsultas de 3 em 3 meses durante o 1° ano.De 6 em 6 meses a partir do 2° ano, exceptocrianças que fizeram transplante de medula.Neste caso a vigilância será de 4 em 4meses.

Confirmar com o oncologista os parâmetroshematológicos.

D.3 Consultas de estomatologiapós-tratamento oncológico

39

D.3.3 Controlo do trismusMúltiplos estudos referem prevalências dotrismus de 5% a 41% após a RT da cabeça epescoço. O factor mais decisivo para o apa-recimento do trismus parece ser a inclusãodomúsculo ptérigoideu interno no campo daradiação.

Prevenção

A prevenção do trismus é mais eficaz do queo seu tratamento. Os doentes em riscodevem ser aconselhados a efectuar exercíciospara manter a abertura máxima da boca e amobilidade da mandíbula logo que iniciem aRT. O programa de mobilização deve seguiras seguintes recomendações:

1. Os exercícios devem ser realizados nomesmo horário 3 a 6 vezes por dia, todosos dias durante a RT;

2. Abrir a boca no máximo possível, manter3 segundos e fechar. Repetir 5 vezes;

3. Deslocar o mento para a esquerda, man-ter 3 segundos e voltar à posição normal.Repetir 5 vezes;

4. Deslocar o mento para a direita, manter3 segundos e voltar à posição normal. Re-petir 5 vezes;

5. Avançar omento, manter 3 segundos e re-gressar à posição normal. Repetir 5 vezes;

6. Imediatamente após os exercícios, mas-car 2 pastilhas elásticas sem açúcar du-rante 15 minutos.

Avaliação e tratamento

Comparar os valores de dimensão vertical eabertura máxima da boca com os obtidos nasconsultas iniciais.

Quando o trismus se desenvolve (normal-mente 3 a 6 meses após a RT), devem ser in-tensificados os exercícios diários de aberturae encerramento da boca referidos. Podem serutilizadas molas, stops de borracha e piões.

Aplicar calor local antes e depois dos exercícios.

Prescrever AINEs e relaxantes musculares senecessário.

Tem sido utilizada a Pentoxifilina (Trental®

400 mg 2 a 3 vezes por dia) em alguns cen-tros, mas não há uma recomendação con-sensual na sua prescrição.

D.3.4 Alterações do paladarNa maior parte dos casos regridem um anoapós a RT, não requerendo tratamento.

Podem levar a problemas nutricionais noscasos mais graves (em que o doente perde ointeresse pelos alimentos) requerendo acon-selhamento dietético e suplementos alimen-tares e vitamínicos.

Uma das técnicas descritas baseia-se nasubstituição do paladar pelo aroma, criandorefeições muito aromáticas e coloridas, esti-mulando o consumo alimentar.

Suplementos de zinco têm sido utilizadoscom bons resultados na recuperação do pa-ladar. A dose recomendada é de 1mg/Kg/diadividida em duas tomas diárias.

D.3.5 EndodontiaDevem ser evitadas todas as manobras quepotencialmente causem infecções periapicaiscom consequente risco de osteonecroses.Assim:

1.A instrumentação não deve violar os tecidosperiapicais e não deve haver extravasamentodosmateriaisobturadoresparaalémdoapex;


2. Os agentes cáusticos devem ser evitados;

3. Os acessos nunca devem ficar abertos.As restaurações provisórias devem sercuidadosamente efectuadas;

4. A cirurgia periapical deve ser evitada.

As radiotransparências apicais podem nãoser resolvidas no osso irradiado.

D.3.6 PeriodontiaNo controle da doença periodontal, minimi-zar ao máximo o trauma tecidular:

1. Tartarectomias conservadoras;

2. Colutórios de Cloroexidina por curtosperíodos;

3. Tetraciclina, 250 mg de 6/6 horas durante14 dias;

4. Oxigénio hiperbárico;

5. Irrigação subgengival;

6. Alisamentos radiculares e cirurgias de re-talho com ou sem recontorno ósseodevem ser evitadas.

D.3.7 Prostodontia1. Higiene da prótese (ver capítulo D.1.3)

2. Avaliar a aparência da mucosa e a fun-ção salivar antes de iniciar o fabrico depróteses;

3. Quando ocorre hiposalivação ou xerosto-mia a retenção e tolerância às prótesesremovíveis diminui. É aconselhável nes-tas situações o uso de cremes adesivos(aumentam a retenção e diminuem otraumatismo das mucosas). Realizar pró-teses implanto-suportadas sempre quepossível para minimizar o trauma, sa-bendo que os implantes devem ser colo-cados 12 a 18 meses após RT;

4. Pesquisar estomatite protética.

D.3.8 Cirurgia oralSe houver necessidade de efectuar algumaexodontia ou outra manobra invasiva:

1. Cobertura antibiótica (protocolo AHA);

2. Extracção o menos traumática possível;

3. Alveoloplastia com sutura de encerra-mento sem tensão;

4. Terapia com oxigénio hiperbárico, se ne-cessário.

Alguns autores sugerem até 20 sessões pré--extracção e 10 pós-extracção, mas não deveser utilizada por rotina (Tabela 16).

Nos doentes submetidos apenas a QT, semcomplicações orais e depois de recuperadosda fase neutropénica (aproximadamente 1mês) não há contra-indicação absoluta paraextrações dentárias.

Nos transplantados da medula, evitar proce-dimentos não urgentes durante um ano enos primeiros 100 dias apenas a higiene oralé permitida. O risco de complicações baixagradualmente ao mesmo tempo que a imu-nidade é restaurada ao longo dos primeiros6 a 12 meses.

Se o período de exposição aos bifosfonatosorais for superior aos 3 anos ou, se inferior,estiver associado a corticoterapia ou quimio-terapia, o risco de osteonecrose é mais ele-vado. Assim, é razoável contactar o médicoassistente para avaliar a suspensão dos bifos-fonatos por um período de 4 a 6 meses antesda manobra cirúrgica electiva. Caso não sejamedicamente aconselhável, tal suspensãodeve ser reavaliada a necessidade do procedi-mento. Caso não haja alternativas ou se ocor-rer uma situação urgente como a extracção deum dente por abcesso dentário, o procedi-mento deve ser efectuado com os cuidados

41

Benéfica Não aconselhada

Extracções na mandíbulaRadiação superior a 60 GyDente na área de radiação

Extracções na maxilaRadiação inferior a 50 GyDente fora da área de radiação

[Tabela 16] Oxigenoterapia hiperbárica

Hipercalcemia

Fármacos anticolinérgicos

Anti-histamínicos

Anti-parkinsónicos

Alcalóides da beladona

Anti-depressivos tricíclicos

Opióides

Diuréticos

Respiração oral

Outras patologias como diabetes (mellitus e insípida),hipotiroidismo, doenças auto-imunes, depressão

Hábitos tabágicos

Desidratação

[Tabela 17] Outras causas de diminuição do débito salivar

[Tabela 18] Classificação da xerostomia

GRAU 1Sintomático (saliva espessa ou escassa)sem alterações dietéticas significativasProdução de saliva não-estimulada >0,2 ml/min (normal !4 ml)

GRAU 2

Sintomático com alterações significativas na ingestão oral(toma copiosa de água ou uso de outros lubrificantes,dieta limitada a alimentos moles e húmidosProdução de saliva não-estimulada 0,1 a 0,2 ml/min

GRAU 3Incapacidade de se alimentar oralmenteNecessidade de fluidos endovenosos e alimentação parentéricaProdução de saliva não-estimulada <0,1 ml/min


acima referidos e, sob o consentimento infor-mado do paciente em relação à real possibili-dade de vir a ocorrer uma osteonecrose.

D.3.9 Controlo da xerostomiaAs glândulas salivaresmajor produzem apro-ximadamente 1 litro de saliva por dia comuma média de fluxo não-estimulado de 0.4ml/minuto e estimulado de 2.0 ml.

Os valores comummente aceites para os li-mites inferiores da função salivar normal são0,1-0,2 ml/minuto, de fluxo não-estimulado e0,7 ml de fluxo estimulado, embora a defini-ção do volume salivar adequado para evitardoença oral/dentária e manter o confortonão esteja claramente definida.

Educação do doenteOdoente deve ter conhecimento da repercus-são que tem a diminuição do fluxo salivar nasua saúde oral e que, sem a sua cooperação,as complicações não podem ser controladas.As funções salivares protectoras que o doenteperdeu devem ser detalhadamente explicadas.

Os conselhos dietéticos são extremamenteimportantes, uma vez que a diminuição dofluxo salivar aumenta o efeito cariogénico dealimentos ricos em hidratos de carbono.

Líquidos ricos em açúcar como Ice tea, refri-gerantes e sumos devem ser evitados parahumidificar a boca. Aconselhar a utilizaçãode água ou produtos indicados para o efeito(Tabela 19 e 20).

Evitar colutórios com pH ácido e pastilhas erebuçados com açúcar para estimular a pro-dução de saliva.

Reforçar a higiene oral. Utilizar pastas dentífri-cas fluoretadas pelomenos duas vezes por dia.

Aderir a um programa de fluorização (ver ca-pítulo D.1.3).

Comparecer a consultas frequentes, pelomenos todos os 3 meses, durante o primeiroano.

Procurar/Eliminaroutras causasconcorrentes (tabela 17)

Quantificar a xerostomia(Tabela 18)

Controle dos sintomas

Controle tópico

Pastilhas elásticas sem açúcar e contendo xi-litol são seguras e eficazes para estimular aprodução salivar (Tabela 19).

Na tabela 19 podemos consultar alguns pro-dutos comerciais vendidos em Portugal.

Outro método para aumentar a humidifica-ção da cavidade oral é a aplicação tópica desubstitutos da saliva (baseiam-se em Car-boximetilcelulose, mucinas naturais e enzi-mas, humedecendo e lubrificando a mucosade forma mais duradora) ou humidificado-res/protectores da mucosa. Produtos compH <5.5 não são recomendados. Na Tabela20 podemos consultar alguns produtos co-merciais.

Soluções simples como bicarbonato e sorofisiológico podem ser utilizadas como colu-tório. Evitar colutórios com álcool. Soluçõescontendo limão ou vit. C. não devem ser uti-lizadas por períodos longos de tempo.

Hidratar o paciente (aconselhar a ingestãode 2 litros de água por dia).

43

[Tabela 19] Produtos úteis para estimular a produção salivar

Produto Fabricante Observações

Biotene pastilhas boca seca Biotene Comercializada em Portugal pela Mercafar

Trident pastilhas Cadbury Excepto as versões Splash e White

Smint Mints Smint

Thera Mints 3M Espe

Thera Gum 3M Espe

Produto Fabricante

BioXtra gel humidificante KTB, produtos farmacêuticos

BioXtra colutório KTB, produtos farmacêuticos

BioXtra pasta dentífrica suave KTB, produtos farmacêuticos

Biotene Pasta dentífrica boca seca Biotene (Mercafar)

Biotene Solução Oral, 250 ml Biotene Mercafar)

Oralbalance gel da Biotene Biotene (Mercafar)

Oralbalance liquid Biotene (Mercafar)

Theraspray 3M Espe

Salivart oral moisturizer Gebauer www.gebauerco.com

Kin Hidrat em gel e spray Kin S.A.

Xerolacer colutório e pasta dentífrica Alter S.A.

Xerostom, spray, colutório,gel e pasta dentífrica

CPCH - Companhia PortuguesaConsumer Health

[Tabela 20] Produtos utilizados na Xerostomia

Controle sistémico

Se alguma função glandular ainda persiste, aprescrição de um agente colinérgico como apilocarpina para estimular a secreção de salivaendógena, pode ser benéfica e é mais conve-niente do que os substitutos de saliva, uma vezque esta possui enzimas e imunoglobulinasfundamentais para a homeostase domeio oral.

A pilocarpina (Salagen®) é um parasimpati-comimético e como tal tem efeitos sistémi-cos (Tabela 21).

Cáries dentárias eaplicações de flúorA aplicação tópica de flúor altera o ambientea favor da remineralização, o que é especial-mente importante nos doentes com xerosto-mia. Pode ser necessária a aplicação de ver-nizes fluoretados como o Duraphat (fluoretode sódio a 5%). Deve ser aplicado com pe-quenas escovas rotativas em todas as facesdentárias em ambiente seco ou ligeiramentehúmido. O doente deve ser aconselhado a

não ingerir alimentos nem escovar os dentesnas 4 horas seguintes após sair do gabinete.

A aplicação tópica de flúor utilizando goteirasestá indicada em casos de xerostomia severa.Utilizar gel com 1,1% de fluoreto de sódio.Aplicar 1 a 2x/dia durante 5 a 10 minutos.Não bochechar ou ingerir alimentos duranteos 30 minutos seguintes.

Em casos menos graves utilizar colutórioscontendo 0,2% de fluoreto de sódio com pHneutro.

É útil a utilização de colutórios com Cloroe-xidina a 0.12% (com o menor teor de álcoolpossível) para manter o número de Strepto-coccus mutans abaixo de um nível patológico.

Outras infecçõesA Candida coloniza 68% dos doentes com xe-rostomia. Deve sempre figurar no diagnós-tico diferencial destes doentes com queixasde ardor lingual. A queilite angular também éuma apresentação frequente. Em casos de di-fícil diagnóstico, a sua presença deve ser con-firmada por esfregaço e cultura. A droga de 1ªlinha é o Fluconazol (Capítulo D.2.4).

Como o débito salivar diminui e a viscosi-dade aumenta, os ductos salivares podem

ser obstruídos facilitando o aparecimento desialoadenites bacterianas. O tratamento re-comendado consiste na estimulação do fluxosalivar, massagens glandulares e antibiotera-pia sistémica. Amoxicilina,(Cipamox®) 500mg a 1.000 mg de 8/8 horas durante 10 diasou Clindamicina,(Dalacin®) 300 mg de 6/6horas também durante 10 dias.

D.3.10 OsteorradionecroseA Osteorradionecrose é a complicação maisgrave da Radioterapia e pode ser definidacomo a presença de osso exposto na área ir-radiada por um período superior a 3 ou 6meses.

A radiação produz lesão tecidular com ne-crose das células com maior turnover e le-sões na estrutura microvascular. O resultadoé a clássica imagem descrita por Marx em1982 dos 3 Hs da zona Hipocelular, Hipo-vascular e Hipóxica, incapaz de responder aagressões tão banais como traumatismo porpróteses mal adaptadas. Literatura recenterefere um mecanismo fibroatrófico onde ososteoclastos poderão também intervir. Naverdade, a patogénese parece mais com-plexa do que inicialmente suposto, de tal


Efeitos adversos Sudação, náuseas, rinite, poliquiúria, astenia, miose

Contra-indicações Asma, glaucoma, irites, alergia à pilocarpina

PrecauçõesDoenças cardíacas, retinopatias, doenças do tracto biliare distúrbios psiquiátricos

Interacções Beta-bloqueantes e anticolinérgicos

Dose 5 mg-10 mg 3x/dia a (dose máxima diária é de 30 mg)

[Tabela 21] Pilocarpina

45

modo que um estudo francês de 2002 (De-lanian S. et al.) descreve resultados favorá-veis com a utilização de bifosfonatos.

A causa é multifactorial, incluindo:

1. Dose de radiação – O risco aumenta paraexposições superiores a 60 Gy e rara-mente acontece abaixo dos 50 Gy;

2. Período de exposição à dose de radiação– Amesma dose num período mais curtoaumenta o risco, como nos esquemas hi-perfraccionados;

3. Técnica de radioterapia aplicada – maiscomum com a Braquiterapia, e menos naIMRT;

4. Localização da área irradiada – Maiorincidência nas regiões posteriores damandíbula;

5. Volume do tecido exposto – Quantomaior volume maior o risco associado;

6. Agressões cirúrgicas (90% dos casos) –Biópsias, excisão de recidivas tumorais,etc. As exodontias duplicam o risco quepersiste durante anos, pois a incapaci-dade de cura deve ser considerada per-manente;

7. Sexo – 3 vezes mais nos homens.

Avaliações anteriores a 1970 registam umaincidência com valores próximos dos 12%,um estudo recente mais representativoaponta para uma incidência de 8.2% (Reut-her et al.), mas estudos actuais referem va-lores próximos dos 3 a 5%. Esta diminuiçãoda incidência da ORN deve-se a uma me-lhoria dos protocolos da Radioterapia comnovas técnicas 3D e IMRT, uma melhor abor-dagem multidisciplinar e a implementaçãode medidas preventivas.

Tratamento

Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) – Comum-mente aceite até à última década, a sua utili-zação é actualmente controversa e não uni-versalmente aceite.

Apesar de ser reconhecido que reduz a hipó-xia, melhora a vascularização e aumenta a ce-lularidade dos tecidos; estudos recentes nãomostram benefícios significativos na osteo-necrose. Annane et al. em 2004 apresentamesmo piores resultados nos doentes sub-metidos a OHB do que o grupo de controlo.

A oxigenoterapia hiperbárica é cara, ocupamuito tempo no quotidiano do paciente etem as seguintes contra-indicações:

- Pneumotórax não drenado ou história depneumotórax espontâneo (absoluta);

- Infecções das vias aéreassuperiores/sinusites crónicas;

- Infecções virais;

- Cirurgias torácicas prévias recentes;

- Enfisema pulmonar;

- Cirurgia otorrinolaringológica recente;

- Nevrite óptica;

- Gravidez;

- Idade inferior a dois anos;

- Terapêutica com Doxorrubicina(absoluta);

- Anestesia epidural há menos de 6 horas;

- Esferocitose Congénita;

- Febre alta;

- Neoplasias;

- História de convulsões.

A osteorradionecrose pode classificar-se emtrês estádios (Tabela 22).

O protocolo actual, praticado na maioria doscentros é o seguinte:


ESTÁDIO 1- Tratamento de suporte: alívio da dor, apoionutricional, desbridamentos superficiais eirrigação com soluções salinas e cloroexi-dina, e reforço da higiene oral;

- A antibioterapia sistémica quando há in-fecção secundária;

- A questão de recorrer à OHB, ou não, per-manece sem resposta. Caso se opte poreste recurso terapêutico deve seguir-se oseguinte protocolo: – 30 “mergulhos” (1por dia de segunda a sexta) até 2,4 at-mosferas durante 90 minutos. Caso odoente apresente uma resposta favorávelfazer mais 10 sessões, perfazendo umtotal de 40 mergulhos.

ESTÁDIO 2- Manutenção das medidas conservadorase sequestrectomia com encerramento pri-mário se possível;

- OHB (?).

ESTÁDIO 3Resseção transcutânea dos tecidos afectadose reconstrução imediata com enxerto osteo-cutâneo livre. O mais usado é o retalho da fí-bula, podendo utilizar-se retalho da escápula,do ilíaco e do rádio.

Estes transplantes osseocutâneos permitemum curto período de cura, frequentementesem a necessidade de OHB, e possibilitandotambém a reabilitação posterior com im-plantes (apesar da taxa de sucesso destesbaixar para 65 a 85% vs. 95%). A necessidadede uma segunda intervenção com novo reta-lho total ou parcial ocorre apenas de 0 a 15%dos casos.

O risco de osteorradionecrose mantém-se aolongo da vida do doente, pelo que deve sersempre avaliado rigorosamente o risco antesde procedimentos cirúrgicos como exodon-tias e colocação de implantes. O estomatolo-gista deve ter conhecimento da dose e áreaque foi irradiada. Em zonas posteriores damandíbula que sofreram doses superiores a60 Gy pode-se optar pela oxigenotarapia hi-perbárica (20 sessões prévias e 10 posteriores).

D.3.11 Osteonecrose associadaaos bifosfonatos

Existe osteonecrose por bifosfonatos quandocoexistem em simultâneo as três seguintescaracterísticas clínicas:

1. Doentes a fazer ou tendo feito terapêu-tica com BFF;

2. Tecido ósseo necrótico, exposto por umperíodo superior a 8 semanas;

Estádio 1 Ulceração superficial e osso cortical exposto

Estádio 2Maior atingimento dos tecidos moles e exposiçãode osso medular. Pode haver presença de sequestros

Estádio 3Presença de fístula cutânea, fractura patológica,reabsorção do rebordo inferior da mandíbulaou deiscência de sutura de cirurgia anterior

[Tabela 22] Classificação da osteorradionecrose

47

3. Sem história de Radioterapia e com ex-clusão de metástase local.

Descrita em 2003 pela primeira vez, já foi in-cluída na nona revisão da International Clas-sification of Diseases com o código aplicávelde: ICD-9-CM 733.45, Asseptic necrosis jaw.

Os bifosfonatos são análogos estruturais dospirofosfatos inorgânicos prescritos essen-cialmente para diminuir a reabsorção óssea,alterada em determinadas patologias (Tabela23). Podem ser utilizados per os ou por viaendovenosa, reduzem eficazmente a morbi-lidade dos doentes com as patologias ósseasreferidas, podendo mesmo ser life saving emsituações de hipercalcemia aguda. A tera-pêutica com BFF pode ter as seguintes com-plicações:

- Osteomalácia;

- Esofagite;

- Síndrome febril;

- Mialgias;

- Toxicidade renal;

- Osteonecrose dos maxilares (Tabela23)

Na Tabela 24 podemos ver os principais BFFutilizados actualmente.

Uma avaliação feita em 2006 nos EUAaponta para 0,7 novos casos de osteonecroseespontânea/ano por 100.000 pacientes ex-postos ao alendronato por via oral. Porém,como só entre Maio de 2003 e Abril de 2004foram feitas mais de 22 milhões de prescri-ções de Alendronato (Fosamax), o potencialnúmero absoluto de osteonecroses torna-sesignificativo.

Nos doentes oncológicosmedicados comBFFpor via endovenosa, o tempo médio, desde oinício da medicação até ao aparecimento daosteonecrose é de 22 a 39meses, sendo apon-tado ao Zoledronato um período médio de 18meses e ao Pamidronato de 39 a 72 meses.

A incorporação óssea dos BFF é proporcionalà intensidade da remodelação óssea. Assim,a sua concentração é mais elevada nas zonasde crescimento, nos locais em processo de ci-catrização, nas zonas tumorais e nos locaisque apresentam naturalmente uma taxa de re-modelação fisiológicamais importante, comoo osso alveolar dos maxilares. Apesar do me-canismo etiopatogénico não estar ainda com-pletamente esclarecido esta é, provavelmente,a razão pela qual a osteonecrose associadaaos BFF é mais frequente nos maxilares.

Via deadministração

IndicaçõesPrevalência deosteonecrose

Prevalência de osteonecroseapós exodontias

Endovenosa

Mieloma múltiploMetástases ósseasHipercalcemiaaguda

0,88 a 1,15% * 6,67 a 9,1% *

Oral

OsteoporoseDoença de PagetOsteogenesisimperfecta

0,01 a 0,04% * 0,09 a 0,34% *

*Woo a col.

[Tabela 23] Prevalência das osteonecroses associadas aos BFF


Factores de riscoA composição da molécula de BFF é o factormais relevante. Cinco moléculas, todas elasaminobifosfonatos, têm sido relacionadascom a osteonecrose: o zoledronato, o pami-dronato, o ibandronato, o alendronato e o ri-sédronato (Tabela 22) O Zoledronato é o BFFmais frequentemente responsável pelas os-teonecroses (um estudo da Fundação Inter-nacional do Mieloma responsabiliza-o por74% das osteonecroses). O segundo res-ponsável é o Pamidronato. Estas diferençastêm a ver com a potência da molécula e suabiodisponibilidade no osso. (Tabela 24). OPamidronato é dez vezes menos potente queo Alendronato, mas a sua maior biodisponi-bilidade (45-80% vs. 0.64%) faz com que sejaresponsável por mais casos.

A dose acumulada que representa a dosetotal do fármaco administrada antes do inícioda osteonecrose é outro factor importante,apesar de não reflectir a quantidade fixada aoosso. Esta quantidade, ou dose absorvida,corresponde à dose acumulada corrigida pelataxa de biodisponibilidade.

A via de administração é relevante. 94% doscasos de osteonecrose ocorre em pacientesmedicados por via endovenosa.

Cerca de 60% dos casos aparecem secunda-riamente a actos cirúrgicos como exodontias,cirurgia periodontal, colocação de implantesou outros actos invasivos na cavidade oral.Mesmo de entre os casos espontâneos, MAXe col. referem que 39% surgem em exosto-ses ou relevos ósseos cobertos por uma mu-cosa fina facilmente traumatizável, tal comoa crista milo-hióideia. A Tabela 25 resume osprincipais factores de risco.

Recomendações paraprevenção e tratamentoda Osteonecrose associadaaos BFFAs correntes recomendações terapêuticas sãolimitadas ao consenso e opiniões de especia-listas, mas o estomatologista/médico dentistaassistente, conhecedor da história médica dopaciente e da sua vulnerabilidade para doen-ças orais, está na melhor posição para tomaras decisões terapêuticas apropriadas.

Bifosfonato Nome comercial Posologia e viade administração Potência Taxa de

biodisponibilidade

ZoledronatoZometa®

Aclasta®4 mg/mês e.v.5 mg/ano e.v.

20.000 55-77%

Pamidronato Pamidran® 3,6 ou 9 mg/mês e.v. 100 45-80%

IbandronatoBondronat®

BondronatBonviva

2 ou 6 mg/mês e.v.50 mg/semana p.o.150 mg/mês p.o.

10.00040%0,6%

AlendronatoFosamax®

Adronat®5 ou 10 mg/dia p.o.70 mg/semana p.o.

1.000 0,64%

RisédronatoActonel®

Risedronatode sódio

5 mg/dia p.o.35 mg/semana p.o.

5.000 < 1%

[Tabela 24] Bifosfonatos

49

Os doentes podem ser incluídos em 3 grupos:

GRUPO I - Pacientes que vão iniciar trata-mento com BFF;

GRUPO II - Pacientes que já iniciaram BFFmas que não apresentam osteonecrose;

GRUPO III - Pacientes com osteonecrose.

As recomendações para cada grupo são asseguintes:

GRUPO I- Avaliação da saúde oral;

- Informação e educação do paciente. Estedeve saber que a osteonecrose pode ocorrer

[Tabela 25] Factores de risco de osteonecrose na terapêutica com bifosfonatos

Relacionadoscom o fármaco

Potência dos fármacosZoledronato >PamidronatoVer tabela anterior

Dose acumulada

Biodisponibilidade

Via de administração e.v. > p.o.

Duração da terapêuticaMais prolongada,maior probabilidade

Locais

Cirurgia oral(aumenta o risco em 7x)

Extracções, Cirurgia periapical,Cirurgia periodontal comenvolvimento ósseo e implantologia

Anatomia

Mandíbula 65%; Maxila 26%9% em ambosTorus mandibularis, Torus palatinoExostosesRegião posterior da mandíbula

Doenças orais concomitantes(aumenta o risco em 7x)

Doença periodontalAbcessos dentários

Outros traumas oraisHigiene Oral

Factoresdemográficose sistémicos

Idade Mais idade, maior o risco

Raça Caucasiana

Tipo de neoplasiaMais frequentes no Mielomamúltiplo, Neoplasia da mama,da prostata, e pulmão

Osteopenia/Osteoporose

Diabetes

Outros

Corticóides

Álcool e tabaco

Quimioterapia associada


espontaneamente, na sequência de umadoença dentária ou periodontal, ou secun-dariamente a um procedimento cirúrgico.Deve ser instruído a recorrer ao seumédicoassistente logo que algum problema surjana cavidade oral;

- Instituição de uma boa higiene oral;

- Identificar possíveis factores de risco e eli-miná-los;

- Eliminar focos sépticos e possíveis causasde traumas orais segundo as guidelinesdescritas no capítulo referente às consul-tas pré-terapia oncológica;

- Proceder aos actos cirúrgicos necessáriospara uma reabilitação oral posterior, comopor exemplo, colocação de implantes oucirurgia pré-protética;

- Não há necessidade de atrasar o início dotratamento com BFF se for possível con-cluir os tratamentos invasivos e sua cica-trização nos primeiros 3 meses de tera-pêutica com BFF.

GRUPO II

- Avaliação da saúde oral;

- Informação e educação do paciente;

- Instituição de uma boa higiene oral;

- Identificar possíveis factores de risco pre-sentes e eliminá-los, se possível;

- Reabilitação oral com tratamentos con-servadores (tratamentos endodônticose selagem radicular vs. extracções, pró-tese fixa e parcial removível vs. implan-tes…);

- Os doentes podem estar a efectuar BFForais ou endovenosos.

1. Nos doentes a fazer BFF por via e.v.:

- Os implantes estão contra-indicados;

- Evitar exodontias e outros actos cirúrgicosorais se já decorrem mais de 3 meses demedicação;

- Caso seja absolutamente imprescindível,as extracções devem ser realizadas com omenor trauma possível. Recorrer se ne-cessário ao retalho, alveoloplastia e suturasob mínima tensão para obter um encer-ramento primário da ferida operatória;

- Nenhuma diferença foi encontrada entre ospacientes que continuaram ou interrompe-ram a terapia endovenosa com BFF, possi-velmente devido à sua longa semi-vida, quepode chegar aos 10 anos, pelo que não hávantagens em requerer a suspensãodosBFF;

- É importante obter o consentimento infor-mado, por escrito do paciente ou família;

- É obrigatória a profilaxia ATB antes dequalquer procedimento cirúrgico, utili-zando o protocolo da AHA;

- É recomendada a aplicação bi-diária deCloroexidina durante 2 meses após o actocirúrgico.

2. Nos doentes a fazer BFF orais:

- Por um período menor que três anos, têmum baixo risco de desenvolver osteone-croses, o que permite ao estomatologistatempo suficiente para executar o plano detratamento. Também a colocação de im-plantes é segura durante este período,ocorrendo osteointegração. O pacientedeve ser, no entanto, informado da possi-bilidade remota, de ocorrer falha do im-plante e osteonecrose;

51

- Por um período menor que 3 anos, mascom a prescrição simultânea de corticói-des, deve ser solicitada a suspensão dosBFF por um período de 4 a 6 meses e rei-niciar apenas quando terminar a cicatriza-ção após o procedimento cirúrgico ou os-teointegração do implante;

- Por um período superior a 3 anos, deve serequacionada a suspensão dos BFF por umperíodo de 4 a 6 meses e reiniciar apenasquando terminar a cicatrização;

- É recomendada a aplicação bi-diária deClorohexidina durante 2 meses após oacto cirúrgico.

- Tipicamente, a osteonecrose ocorre nosprimeiros 2 meses após o procedimentocirúrgico, pelo que, havendo necessi-dade de actuar em mais de um qua-drante se deve proceder faseadamente.Actuar num quadrante, aguardar a evo-lução durante 2 meses e caso ocorra

uma cicatrização adequada, prosseguircom o plano de tratamento.

Foi recentemente proposta uma análise la-boratorial que avalia o risco de osteonecrosepós-exodontias ou outros actos cirúrgicosorais, o CTX sérico. Trata-se de um fragmentoproteico resultante da clivagem do colagéniotipo I durante a reabsorção óssea. Os seusníveis séricos acompanham o turnover ósseoe é mais uma ferramenta para o controlo des-tes doentes. Assim:

- Se CTX <100 pg/ml – alto risco de osteo-necrose;

- Se CTX de 100 a 150 pg/ml – risco mode-rado;

- Se CTX >150 pg/ml – risco mínimo.

GRUPO III

As recomendações dependem do estádioda doença (Tabela 26).

[Figura 12]Osteonecrose associada aos BFF, estádio 1

[Figura 13]Osteonecrose associada aos BFF, estádio 2


[Tabela 26]

Estádio Tratamento

ESTÁDIO 1

Osso exposto/necrótico semsintomas e sem sinais deinfecção [Figura 13]

- Colutórios antissépticos (clorhexidina 0,12%)

- Controle clínico frequente

- Educação do paciente

- Contactar médico assistente para rever as indicaçõespara a continuação da terapia com BFF orais ou, pelomenos, avaliar uma suspensão temporária

- Nenhuma diferença foi encontrada entreos pacientes que continuaram ou interromperama terapia com BFF endovenosos

ESTÁDIO 2

Osso exposto/necróticocom dor e com infecção(eritema dos tecidos molesadjacentes c/ ou s/ drenagempurulenta [Figura 14]

- Antibioterapia sistémica de largo espectropor um período mínimo de 14 dias

- Aconselhado – Amoxicilina + Ácido Clavulânico(875 mg + 125 mg de 12/12 h) associadaao Metronidazol (500 mg de 8/8 h).

Nos casos de alergia aos betalactamícos,utilizar a Clindamicina (150 a 300 mg de 6/6 h)ou a Azitromicina (250 mg/dia)

- Colutórios antissépticos

- Análgésicos

- Apenas desbridamentos superficiais para aliviarirritação dos tecidos moles adjacentes

- Contactar médico assistente para rever as indicaçõespara a continuação da terapia com BFF orais ou, pelomenos avaliar uma suspensão temporária

ESTÁDIO 3

Osso exposto/necróticocom dor, infecção e mais umdos seguintes parâmetros:Fracturas patológicas, fístulasextra-orais ou osteoliseaté ao bordo inferiorda mandíbula [Figura 15]

- Antibioterapia sistémica

- Colutórios antissépticos

- Desbridamentos cirúrgicos para controloda infecção e dor

- Contactar médico assistente para rever as indicaçõespara a continuação da terapia com BFF orais ou,pelo menos avaliar uma suspensão temporária

53

Independentemente do estádio da doença,sequestros ósseos móveis devem ser remo-vidos sem exposição de osso são, e as ex-tracções de peças dentárias inseridas nasáreas expostas não estão contra-indicadas.

D.3.12 Doença do enxertocontra-hospedeiro(Gvhd)

Trata-se de uma reacção do novo sistemaimunitário (Linfócitos T competentes) aosantigénios do hospedeiro. Manifestaçõesorais (Figura 15) ocorrem em 90% dos casosda doença e incluem atrofia da mucosa oral,eritema, ulcerações, lesões tipo líquen e xe-rostomia e ainda alterações simulando a es-cledormia ou o lúpus (trismus e dimunuiçãoda mobilidade da língua). A dor é um sin-toma comum. A suspeita clínica pode serconfirmada histologicamente com biópsia damucosa labial.

A GVHD pode ser aguda ou crónica.

A GVHD aguda manifesta-se precocemente,até 120 dias após o transplante. Nos primei-ros 21 dias pode ser difícil de distinguir damucosite. Normalmente a aplicação local decorticóides (Tabela 27) melhora o quadro.

Depois da aplicação do corticóide, o doentedeve manter o fármaco sobre as lesões, omais tempo possível e cuspir o excesso sem

[Figura 14]Osteonecrose associada aos BFF

Fármaco Nome comercial Apresentação Modo de administração

Triamcinolona Aftach® Discos adesivos Aplicar directamente na lesão

FluticasonaFlutaide®

Cutivate®

Susp. para inalação50 µg/doseCreme 0,5 mg/g

Aplicar directamente na lesão

Aplicar directamente na lesão

BetametasonaCelestone®

Betnovate®Solução oralCreme 1 mg/g

Dissolver 20 gotas (0,5 mg)em água e bochecharAplicar directamente na lesão

Clobetasona Emovate® Creme 0,5 mg/g Aplicar directamente na lesão

Acetonido defluocinolona Synalar® Creme 0,25 mg/g Aplicar directamente na lesão

Beclometasona Beconase® Suspensão parainalação 50 µg/dose Aplicar directamente na lesão

[Tabela 27] Corticoterapia tópica


deglutir. Evitar alimentos ou ingestão de lí-quidos nos 30 minutos seguintes. A fre-quência das aplicações dependerá da gravi-dade das lesões e dos sintomas, mas 2aplicações/dia são normalmente suficientes.

A GVHD crónica ocorre entre os 70 e os 500dias após o transplante emmais de um terçodos transplantes alogénicos. Atinge o fígado,a pele, os olhos e em 90% dos casos a boca.É frequente o atingimento das glândulas sa-livares levando à xerostomia que, nos casosmais severos, pode tornar-se permanente.

O tratamento imunossupressor é sistémico eda responsabilidade do oncologista. Local-mente, aplicar corticóides, anestésicos e anti--inflamatórios. Para controlo do desconfortoe dor oral pode ser necessário recorrer a cor-ticóides sistémicos.

Para prevenção de infecções bacterianas se-cundárias em casos de extensas ulceraçõesorais utilizam-se lavagens com Tetraciclina(preparada dissolvendo o pó de uma cápsulade 250 mg em 10 a 20 cc de água) instruindoo doente a manter a solução na boca durante1 a 2 minutos.

As infecções oportunistas ocorrem devido aodeficiente sistema imunitário que pode durar6 meses a um ano e da terapia imunossu-pressora. As infecções por Candida e HSVsão comuns pelo que a profilaxia deve serfeita nos doentes serologicamente positivospara o herpes vírus (Aciclovir®, 200 mg2x/dia) e para o citamegalovírus (Ganglio-vir®).

Para a profilaxia da candidíase utiliza-se Flu-conazol (400 mg/dia com início antes dostransplantes e até ao final do período neu-tropénico.

Os linfomas, sarcomas de Kaposi e carcino-mas pavimento-celulares orais são compli-cações associadas ao deficit do sistema imu-nitário destes doentes; em todas as situaçõessuspeitas é obrigatória a biópsia.

Algumas drogas imunossupressoras, parti-cularmente a Ciclosporina, utilizadas nestassituações, estão associadas a hiperplasiasgengivais (Figura 16). Esta hiperplasia estárelacionada com o tempo de exposição àdroga e presença de placa bacteriana, masnão com a dose, sexo ou massa corporal. A

[Figura 16]Hiperplasia gengival por ciclosporina

[Figura 15] GVHD crónica

55

associação com a Nifedipina potencia orisco.

Perante este quadro clínico é mandatório:

- Contactar o oncologista para procuraruma droga imunossupressora alternativa;

- Efectuar tartarectomia, alisamento radicu-lar e gengivectomia;

- Reforçar a higiene oral;

- Educar o paciente para manter uma boasaúde periodontal.

A xerostomia, se ocorrer, deve ser controladacomo referido anteriormente.

D.3.13 Reabilitaçãopós-cirurgia da cabeçae pescoço

Cerca de 78% dos pacientes sujeitos a cirur-gia da cabeça e pescoço vão experimentar se-veras dificuldades na mastigação.

Frequentemente, algum tipo de prótese ma-xilo-facial é necessária como parte da reabili-tação. Ajudam a restaurar funções como a fo-nética, a deglutição e a mastigação, controloda saliva, bem como a estética, melhorandoa qualidade de vida do paciente.

Incluem-se neste tipo de próteses: obtura-dores palatinos, próteses de reconstruçãoparcial da mandíbula, próteses de aumentodo palato, etc.

Defeitos maxilarese ObturadoresTumores que requeiram ressecção maxilarcriam defeitos na maxila, palato e tecidosmoles adjacentes que levam a sequelas como:

- Voz nasalada ou ininteligível;

- Mastigação difícil;

- Na deglutição, os alimentos e líquidos,podem ser forçados para a cavidadenasal;

- Mucosa nasal desidratada por exposiçãoanormal com infecções de repetição;

- Acumulação de secreções na área do de-feito;

- Alterações estéticas por perda de suporteno terço médio da face.

A reabilitação após a ressecção do palatoduro é normalmente melhor realizada pros-todonticamente. O objectivo de uma próteseobturadora maxilar é restaurar a separaçãofísica entre as cavidades oral e nasal, melho-rando a fala e a deglutição, fornecendo su-porte para o lábio e bochecha. A fabricaçãode um obturador segue os princípios con-vencionais das próteses removíveis: reten-ção, estabilidade e suporte. Os dentes aindapresentes são extremamente importantespara a reabilitação funcional.

A fase cirúrgica deve ser também cuidadosa-mente planeada, podendo aumentar o prog-nóstico protético com atitudes e técnicassimples como vestibuloplastias, e colocaçãode implantes no osso remanescente.

Obturador cirúrgico imediato

A cobertura imediata do defeito palatino di-minui a morbilidade no pós-operatório. Di-minui a contaminação da ferida e permite aopaciente falar e deglutir imediatamente apósa cirurgia. Deve permanecer 7 a 10 dias e oseu desenho depende da área e localizaçãodo defeito, podendo ser preparado pré-ope-ratoriamente com recurso a cirurgia dos mo-delos. É fabricado em acrílico auto-polimeri-zável e fixado aos dentes presentes com fio


de aço (0.24) ou ao osso alveolar remanes-cente, na ausência destes.

Obturador provisório

Substitui o obturador cirúrgico, pode possuirganchos em aço para retenção nos dentes,pode ter dentes de prótese e apoio para olábio e bochecha. Assim, ao facilitar a masti-gação, melhorar a estética e a voz, prevenir apassagem dos alimentos para as fossas na-sais, aumenta a qualidade de vida e auto-es-tima do doente. Pode ser aproveitada umaprótese removível prévia para fabricar o ob-turador provisório. A base deve ser feita combase mole e ajustada periodicamente du-rante o período de cicatrização e organizaçãodo defeito.

Obturador definitivo

Quando o defeito cicatriza e é dimensional-mente estável (normalmente 3 a 4 mesesapós a cirurgia), uma prótese obturadora de-finitiva é construída. Se, no entanto, o pa-ciente receber radioterapia pós-operatória,este período de cicatrização pode prolongar-se até aos 6 meses. O obturador definitivodeve estender-se o máximo possível ao longodas paredes laterais do defeito para melhorestabilização e restaurar as funções de de-glutição e fala no limite máximo. O doentedeve recorrer periodicamente ao clínico paradespiste de alguma recorrência, possíveisajustamentos e vigilância do cumprimentodas normas de higiene, quer do obturadorquer da área do defeito.

Obturador do véu do palato

Defeitos no véu do palato podem requerertambém uma intervenção protética. Quandoo véu do palato foi excisado, perfurado ou

neurologicamente afectado não ocorre o en-cerramento palato-faríngeo com repercus-sões na fala (nasalada) e na deglutição. Esteobturador não deve interferir na respiração,comprimir os tecidos durante os movimen-tos posturais ou interferir com o movimentoda língua. Deve estender-se posteriormentede modo que permita passar o ar durante arespiração e de modo a que as paredes da fa-ringe, ao contrair as suas paredes laterais eposterior, durante a deglutição e a produçãode sons, entrem em contacto com o obtura-dor e encerrem a abertura palato-faríngea. Éum trabalho difícil, mesmo para um prosto-dontista experiente. As moldagens devem serfeitas com moldeiras extendidas posterior-mente com cera e após 10 dias da cirurgia.Uma telerradiografia de perfil, ou mesmouma cinefluoroscopia com ingestão de báriopodem ajudar a determinar a extensão idealdo obturador.

Prótese para aumento do palato

É útil após glossectomias parciais ou em si-tuações com limitações do movimento dalíngua. Quando o remanescente dorso da lín-gua (ou a sua reconstrução com retalho) nãoconsegue entrar em contacto com o palato(junção dos palatos duro e mole), durante adeglutição ou na produção de sons (con-soantes), o aumento deste pode favoreceresse contacto.

Defeitos mandibularesTumores da mandíbula e pavimento da bocalevam frequentemente a mandibulectomiasparciais, com ou sem glossectomias. Daí re-sulta:

- Dificuldade na articulação verbal;

- Dificuldade na mastigação e deglutição;

57

- Perda do controlo da saliva;

- Desvio da mandíbula nos movimentosfuncionais;

- Problemas estéticos.

A reabilitação destes pacientes requer umaequipa multidisciplinar, com um cuidadosoplaneamento pré e pós-cirúrgico.

Os recentes avanços na reconstrução comenxertos osteocutâneos da fíbula ou rádio (ataxa de sucesso actual da reconstrução man-dibular com enxertos da fíbula atinge os95%) permitem restaurar muitas das funçõesperdidas. A utilização de implantes osteoin-tegrados (que podem ser colocados na fíbula1 ano após a conclusão dos tratamentos on-cológicos) permite restaurar também a oclu-são com próteses implanto-suportadas.

Devido ao sucesso com os enxertos osteo-cutâneos, a reconstrução da mandíbula complacas de aço ou titânio está apenas indicadaem doentes com mau prognóstico.


Bibliografia- Antonio Tong. Manifestations and Managementof Oral Complications in Transplant RecipientsQueenMary Hospital, Hong KongMedical Diary, vol14, n° 6, june 2009.- Monique Danyelle Emiliano Batista Paiva, A re-trospective study of oral complications of cancertherapy in cancer patient of “Hospital NapoleãoLaureano – PB”, Odontologia. Clín.-Científ., Recife,6 (1): 51-55, jan/mar., 2007.

- Andrade Lopes.Tratamento endodôntico em pa-cientes submetidos à radioterapia na região decabeça e pescoço. Rev. APCD. 2003; 57(1): 43-46.

- National Cancer Institute. Oral complications ofchemotherapy and head/neck radiation. 2004. Dis-ponível emURL: http;//cancernet.nci.nih.gov /can-certopics/pdq/ supportivecareoralcomplica-tions/healthprofessional. (2005).

- Leonardo da Silva, Ivo Bussoloti filho, Manifesta-ções orais nas leucemias Oral manifestations ofLeukemia: Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo Acta ORL/Técnicas em Otorri-nolaringologia - Vol. 26 (4: 248-251, 2008.

- Marcos Martins Curi, Osteoradionecrosis of theMandible and maxila , Revista Brasileira de cirur-gia de cabeça e pescoço - vol. 31 / nº 2 /abr./mai./jun. 2003.

- Vissink, F.R. Burlage, F.K.L. Spijkervet, J. Jansmaand R.P. Coppes, Prevention and treatment of theconsequences of head and neck radiotherapyCrit. Rev. Oral Biol. Med. 2003; 14; 213http://cro.sagepub.com/cgi /content/abs-tract/14/3/213.

- Michael C. Adornato, IyadMorcos and James Ro-zanski The treatment of bisphosphonate-asso-ciatedosteonecrosis of the jaws with bone resec-tion and autologous platelet-derived growthfactors J Am Dent Assoc 2007;138;971-977.

- Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate(Zometa) induced avascular necrosis of the jaws:a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg2003;61(9):1115-7.

- Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, EngroffSL. Osteonecrosisof the jaws associated with theuse of bisphosphonates: a review of 63cases. JOral Maxillofac Surg 2004;62(5):527-34.

- Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL,Siegel MA, Woo SB. Managing the care of pa-tients with bisphosphonate-associated osteone-crosis: an American Academy of Oral Medicineposition paper (published correction appears inJADA 2006;137[1]:26). JADA 2005;136(12):1658-68.

- SuzanneMcGettigan, MSN, CRNP, AOCN®, andCarrie Tompkins Stricker, Managing mucositis inhead and neck cancer patients undergoing ra-diation therapy.

- University of Pennsylvania Health System, Phila-delphia, PA Commun Oncol 2006;3:653–656.

- Multidisciplinary guidelines for the oral manage-ment of patients following oncology treatmenthttp://www.bsdh.org.uk/guidelines/oncolradio.pdf.

- Recomendações para o tratamento farmacoló-gico da Dor. Núcleo de cuidados paliativos as-sociação portuguesa dos médicos de clínicageral, Rev Port Clin Geral 2007;23:457-64.

- Luís Monteiro , Eduardo Barreira , Luís Medei-ros , Osteorradionecrose dos Maxilares RevistaPortuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária eCirurgia Maxilofacial Volume 46, N°1, 2005.

- Berger AM, Kilroy TJ. Oral Complications. In Can-cer therapy, eds. Cancer – Principles & Practice ofOncology. 6th ed., vol. 2; Lippinott Willians Wil-kes: 2884-2892.

- Epstein J, Van der Meij E, McKenzie M, Wong F,Lepawsky M, Stevenson-Moore P. Postradiationosteonecrosis of the mandible. A long-term fol-low-up study. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 1997;83:657-62.

- Notani K, Yamazaki Y, Kitada H, Sakakibara N,Fukuda H, Omori K, Nakamura M. Managementof mandibular osteoradionecrosis correspondingto the severity of osteoradionecrosis and the met-hod of radiotherapy. Head Neck 2003;25:181-186.

- Wagner W, Esser E, Ostkamp K. Osseointegra-tion of dental implants in patients with and wit-hout radiotherapy. Acta Oncol 1998;37:693-6.

- M. J. Shawa, N. D. K. Kumarb,. Oral managementof patients following oncology treatment: litera-ture review Nisbet British Journal of Oral andMaxillofacial Surgery Volume 38, Issue 5, Octo-ber 2000, Pages 519-524.

59

- Dental management of patients receiving oralbisphosphonate therapy: Expert panel recom-mendations J Am Dent Assoc 2006;137;1144-1150Scientific Affairs American Dental Association.

- Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bis-phosphonate induced exposed bone (osteonero-sis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recog-nition, prevention, and treatment. J OralMaxillofacSurg 2005;63:1567-75.

- Corvalan F. Cárie radioinduzida – revista da lite-ratura e instituição de um protocolo preventivo.Rev. ABO Nac. 2003; 11(2): 112-117.

- U.S. Food and Drug Administration. MedWatch2005 safety alerts. Available at:“www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2005/ sa-fety05.htm#zometa2”.

- Ruggiero S, Gralow J, Marx RE, et al. Practical gui-delines for the prevention, diagnosis, and treat-ment of osteonecrosis of the jaw in patients withcancer. J Oncol Prac 2006;2:7-14.

- Semaan Abi. Ostéonécrose des maxillaires duesaux bisphosphonates : mise au point, Médecinebuccale chirurgie buccale VOL. 14, N° 1 2008.

- Gerry J. Barker, R.D.H., M.A. Bruce F. Barker,D.D.S., A Professional Guide for the Manage-ment of Patients Undergoing Chemotherapy andHead and Neck Radiation Therapy. Sixth edition,January 2000.

- Toth Jack W. Martin Terence J. Fleming James,Oral and dental management of the cancer pa-tient:prevention and treatment of complicationsB. Support Care Cancer (1995) 3:168-175 Mark S.Chambers.

- Giuseppe Ficarra Æ Francesco Beninati , Bis-phosphonate-related Osteonecrosis of the Jaws:An Update on Clinical, Pathological and Mana-gement Aspects Head and Neck Pathol (2007)1:132–140.

- Harrison, Manual of Oncology, Bruce A. Chabner,M.D.,Copyright©2008 by TheMcGraw-Hill Com-panies, Inc.

- Nancy Symonds RDH BA. Oral care for cancerpatients in the dental office, CDHA Journal,Vol.15, n°2.

- Clinical evaluation to the frequency of oral com-plications and its relation with the quality of buc-cal hygiene in pediatric patients submitted to an-tineoplastic treatment,Arquivos emOdontologia.Volume 43. N° 02 abril/junho de 2007.

- Gisela Grandi , Miguel Luciano Silva , A mobiliza-tion regimen to prevent mandibular hypomobilityin irradiated patients: An analysis and comparisonof two techniques, Med Oral Patol Oral Cir Bucal2007;12:E105-9.

- David I. Rosenthal, MD,* and Andrea Trotti, MD,Strategies for Managing Radiation-Induced Mu-cositis in Head and Neck Cancer †Semin RadiatOncol 19:29-34 © 2009 Elsevier Inc.

- Sonis T, Peterson DE, McGuire DB, et al: Pre-vention of mucositis in cancer patients. J NatlCancer Inst Monogr (29):1-2, 2001.

- Quinn B, Potting CM, Stone R, et al: Guidelinesfor the assessment of oral mucositis in adult che-motherapy, radiotherapy and haematopoieticstem cell transplant patients. Eur J Cancer 44:61-72, 2008.

- Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al: Upda-ted clinical practice guidelines for the preventionand treatment of mucositis. Cancer 109: 820-831,2007.

- Suzana Figliolia. Factores de risco para mucositebucal em pacientes com leucemia linfoide agudasubmetidos a diferentes protocolos de trata-mento, , Tese para obtenção do grau de DoutoremOdontologia, pela Faculdade de Odontologiade Bauru, 2006.

-William Bensinger, MD; Mark Schubert, DDS ,NCCN Task Force Report: Prevention and Mana-gement of Mucositis in Cancer Care, Volume 6Supplement 1 Journal of the National Compre-hensive Cancer Network, January 2008.

- Trotti A, Belim LA, Epstein JB, et al. Mucositis in-cidence, severity, and associated outcomes in pa-tients with head and neck cancer receiving ra-diotherapy with or without chemotherapy: asystematic literature review. Radiother Oncol2003;66:253–262.

- Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Inter-ventions for preventing oral mucositis for pa-tients with cancer receiving treatment. CochraneDatabase Syst Rev 2006;2:CD0000978.


- Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S.Oral mucositis in patients undergoing radiationtreatment for head and neck carcinoma. Cancer2006;106:329–336.

- McGuire DB, Correa ME, Johnson J, WienandtsP. The role of basic oral care and good clinicalpractice principles in the management of oralmucositis. Support Care Cancer 2006;14:541–547.

- A Laurie, Guidelines for Prevention and Mana-gement of Mucositis Surrey, West Sussex andHampshire Cancer Network NHS Reason for Up-date: Prepared for Network use Approved byChair of Network Drugs Group: Version: 1 Date:4.12.07

- K Vendrell Rankin DDS Daniel L Jones PhD, DDS,Oral Health in Cancer Therapy.

- OCHT; COPYRIGHT 1999, TEXAS CANCERCOUNCIL.

- K. Vendrell Rankin, DDS Daniel L. Jones, DDS.Oral health in cancer therapy a guide for healthcare professionals , Third Edition 2009

- American Dental Association - Council on Com-munity Health, Hospital, Institutional and Medi-cal Affairs. Oral health care guide1. line, head andneck cancer patients receiving radiation therapy.1989.

- Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia – Etiology,recognition and treatment. J Am Dent Assoc2003;134(1):61-69.

- Haveman CW, Redding SW. Dental managementand treatment of xerostomic patients. Tex Dent J1998;115(6):43-56.

- Periodontal Considerations in Management ofthe Cancer Patient. Research, Science and The-rapy Committee of the American 39. Academy ofPeriodontology.

- Toth B, Chambers M, Fleming T. Prevention andmanagement of oral complications associatedwith cancer therapies: Radiation/61. Chemothe-rapy. Texas Dent J 1996;113(6):23-29.

- Oral Complications of Chemotherapy andHead/Neck Radiation. National Cancer InstitutePDQ Supportive Care Health 1. Professionals.(2008)http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/supportivecare/oralcomplications/healthprofessio-nal/.

- Jensen SB, Mouridsen HT, Bergmann OJ, Reibel J,BrünnerN,Nauntofte B. Oralmucosal lesions,mi-crobial changes, and taste 7. disturbances inducedby adjuvant chemotherapy in breast cancer pa-tients. Oral Surg Oral MedOral Pathol Oral RadiolEndod (2008) 106(2):217-226.

- Silverman S Jr. Diagnosis and management oforal mucositis. J Support Oncol (2007) 5(2 Suppl1):13-21.25.

- Soysa NS, Samaranayake LP, Ellepola AN. Cyto-toxic drugs, radiotherapy and oral candidiasis.Oral Oncol (2004) 40(10):971-26. 978.

- Stoopler ET. Oral herpetic infections (HSV 1-8).Dent Clin North Am (2005) 49(1):15-29.27.

- Tamura K, Drew R. Antifungal prophylaxis inadult hematopoietic stem cell transplant reci-pients. Drugs Today (2008) 44(7):515.

- American Cancer Society Atlas of Clinical Onco-logy Cancer of the Head and Neck.

- Editor Jatin P. Shah, MD, MS (Surg.), FACS, Hon.FRCS (Edin), Hon. FDSRCS (Lond).

- Chief, Head and Neck Service E.W. Strong Chairin Head and Neck Oncology.

- Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Profes-sor of Surgery, Weill Medical College, Cornell Uni-versity New York, New York 2001.

- Advisory Task Force on Bisphosphonate-RelatedOsteonecrosis of the Jaws, American Associationof Oral and Maxillofacial 3. Surgeons. AmericanAssociation of Oral and Maxillofacial Surgeonsposition paper on bisphosphonate-related os-teonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg2007;65:369-76.

- McLeod NMH, Davies BJB, Brennan PA. Bisphos-phonate osteonecrosis of the jaws: an increasingproblem for the dental 48. practitioner. Br Dent J2007;203:641-44.

- Morimoto Y, Niwa H, Imai Y, Kirita T. Dental ma-nagement prior to hematopoietic stem cell trans-plantation. Spec Care 8. Dentist (2004)24(6):287-292.

- Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T, HasegawaY, Kojima H, Nagasawa T, Yoshida H. A prospec-tive study to evaluate a 15. new dental manage-ment protocol before hematopoietic stem celltransplantation. BoneMarrow Transplant (2006)38(3):237-242.

61

- Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST,Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati C,McGuire DB, Mucositis Study Section of the Mul-tinational Association of Supportive Care in Can-cer and the International Society for Oral Onco-logy. Updated Clinical Practice Guidelines for thePrevention and Treatment of Mucositis. Cancer,109:820-831, 2007.

- Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, KeefeD, McGuire D, Epstein J, Elting L, Fox PC, Cooks-ley C, Sonis ST. Clinical 1. practice guidelines forthe prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Can-cer 100 (S9): 2026-2046, 2004.

- Sukh S Rayatt, Marc A.M Mureau, Stefan O.PHofer, Osteoradionecrosis of the mandible: Etio-logy, prevention, diagnosis and treatment, De-partment of Plastic and Reconstructive Surgery,Erasmus University Medical.

- Tunç Ilgenli Hale Uren. The acute effects of che-motherapy upon the oral cavity: Prevention andmanagement, Turkish Journal of Cancer Vol.31/ No.3/2001.

- Dental management of patients receiving oral bis-phosphonate therapy. Expert panel recommenda-tions American Dental Association Council onScientific Affairs.

- Fernanda Maria Kroetz1 e Gislaine Denise Czlus-niak, Oral alterations in juvenile patients sub-mitted to radiotherapy and chemotherapy, Publ.UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 9 (2): 41-48, jun. 2003.

- Madalena Feio, Xerostomia em cuidados paliati-vos. Acta Med Port 2005; 18: 459-466.

- M. J. Shawa, N. D. K. Kumarb,M. Duggalc, Oralma-nagement of patients following oncology treat-ment: literature review , British Journal of Oral andMaxillofacial Surgery Volume 38, Issue 5, October2000, Pages 519-524.

- Guggenheimer J,Moore PA. Xerostomia – Etiology,recognition and treatment. J Am Dent Assoc2003;134(1):61-69.

- Periodontal Considerations in Management ofthe Cancer Patient. Research, Science and The-rapy Committee of the American 39. Academy ofPeriodontology.

- Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE,Lalla RV, Schubert MM, Fibbe WE. Oral compli-cations and management considerations in pa-tients treated with high-dose chemotherapy. Sup-port Cancer Ther (2004) 1(4):219-229.

- Adriane Castro Martins, Complicações bucais daquimioterapia antineoplásica. Acta Scientiarum,Maringá, v 24, n. 3, p.,2002.

- Perry, Michael C., Chemotherapy Source Book,The, 4th Edition, 2008. Williams & Wilkins.

- Kostriica R., Randomised, double-blind compa-rasion of efficacy and tolerability of diclofenacmouthwash v. placebo in mucositis of oral cavityby radiotherapy, Journal of clinical research,2002.

- P. Mayles. Handbook of Radiotherapy Physics,Taylor and Francis group, 2007.


GUIDELINES

GUID

ELIN

ESPA

RACUID

ADOSDESA

ÚDEORA

LEM

DOEN

TESONCOLÓ

GICOS PARA CUIDADOS



Patrocínio

Documents

Guidelines para cuidados de saúde oral em doentes oncológicos