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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE\SOEBRÁS
HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA
EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
JUCIARA MENEZES CAMPOS
ARACAJU-SE 2012
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE\SOEBRÁS
HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA
EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
JUCIARA MENEZES CAMPOS
ARACAJU-SE 2012
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do Instituto de
Ciências da Saúde, FUNORTE\SOEBRÁS, como
parte dos pré-requisitos para obtenção do título de
especialista.
Orientador: Msc. José Roberto Menezes Filho
Catalogação da Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade Unidas do Norte de Minas
Núcleo Avançado de Aracaju - Se
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
COMUNICAÇÃO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
Aracaju, 27/01/2012
Assinatura:_________________________________________________________
E-mail: [email protected]
Campos, Juciara Menezes.
Haas E Hyrax como alternativa para expansão rápida maxilar. Revisão de Literatura. Juciara Menezes
Campos; Orientador Msc. José Roberto Menezes Filho. Aracaju, 2012
35p.
Monografia (Especialização em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia)
Faculdades Unidas do Norte de Minas – Núcleo Avançado de Aracaju – Se.
1. Atresia Maxilar. 2. Expansão rápida da maxila. 3. Aparelhos ortodônticas expansores.
JUCIARA MENEZES CAMPOS
HAAS E HYRAX COMO ALTERNATIVA PARA EXPANSÃO RÁPIDA MAXILAR
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontista do Instituto de Ciência da Saúde, FUNORTE\SOEBRÁS, como parte dos pré-requisitos para obtenção do título de especialista.
Data: 27/01/2012
Resultado:_____________
Banca Examinadora
1) Prof.________________________________________________
Julgamento_____________________________________________
Assinatura_____________________________________________
2) Prof.________________________________________________
Julgamento_____________________________________________
Assinatura______________________________________________
3) Prof.________________________________________________
Julgamento_____________________________________________
Assinatura______________________________________________
AGRADECIMENTOS
Meus agradecimentos ao Msc. José Roberto Menezes Filho pelo incentivo ao
ingresso neste novo horizonte, por seus ensinamentos e experiência de vida que
contribuíram enormemente para meu enriquecimento profissional.
Ao Prof. Msc. Walter Noronha coordenador do curso de especialização agradeço a
oportunidade única de fazer esse curso de especialização, concretizando um grande
sonho meus sinceros agradecimentos e admiração.
DEDICATÓRIA
Para realização deste trabalho, contamos com orientações e participações
importantes, sem as quais não seria possível o êxito obtido.
Primeiramente a DEUS por me ter dado força e paciência necessária à
realização desta monografia.
Aos meus pais agradeço por ter me dado a formação moral e respeito ao
próximo, a honestidade e certeza de lutar por nossos ideais.
A minha irmã Jaqueline por ter me ajudado a desenvolver essa monografia.
O meu esposo, companheiro de todas as horas, incentivador, amigo
inseparável.
A minha família pelo apoio nesta jornada.
RESUMO
O presente trabalho é uma revisão de literatura sobre Haas e Hyrax como alternativa para a expansão rápida maxilar. O objetivo deste trabalho foi apresentar a eficiência dos aparelhos ortodônticos expansores rápidos Haas e Hyrax, mostrando as diferenças de cada um. A expansão maxilar é uma técnica interceptora auxiliar para o tratamento de casos de maloclusão decorrentes de atresia maxilar. Sua presença acarreta alterações e desarmonias faciais e de oclusão. A expansão da maxila consiste em um aumento transversal a fim de restabelecer uma relação equilibrada entre os arcos dentários. É de suma importância fazer o diagnóstico correto e saber que o disjuntor do tipo Haas é mucodentossuportado e de difícil higienização e o disjuntor do tipo Hyrax é dento suportado e permite fácil higienização. O tratamento precoce dessa maloclusão diminui ou até mesmo elimina a necessidade de tratamentos cirúrgicos. Conclui-se que a disjunção palatina está indicada sempre que se tenciona atingir o efeito ortopédico para o reposicionamento espacial da maxila e o ganho de tecido ósseo; sendo este método bastante utilizado atualmente.
Palavras-chaves: Atresia maxilar; expansão rápida da maxila; aparelhos ortodônticos
expansores.
ABSTRACT
This paper is a literature review of Haas and Hyrax as an alternative to rapid maxillary expansion. The objective of this study was to present the efficiency of orthodontic appliances Haas and Hyrax expanders fast, showing the benefits of each. The maxillary expansion is a technical assistant interceptor to treat cases of malocclusion caused by maxillary atresia. His presence brings changes and facial and occlusal disharmony. Maxillary expansion is to increase cross in order to restore a balanced relationship between the dental arches. Is of paramount importance to make the correct diagnosis and know that the breaker Haas-type mucus is supported and dental hygiene difficult and Hyrax type circuit breaker is supported and allows easy dental hygiene early treatment of malocclusion decreases or even eliminates the need for surgical treatments. We conclude that the disjunction palate is indicated whenever it intends to achieve the effect orthopedic space for repositioning of the maxilla and the gain of bone tissue, this method is widely used today.
Key-Words: Atresia to maxilar, fast expansion of the jaw; orthodontic devices
expander
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Duas ulcerações na mucosa palatina, correspondentes às áreas de compressão da parte acrílica do aparelho disjuntor palatino. A ferida encontra-se recoberta por uma pseudomembrana de tecido necrosado esbranquiçado.
20
Figura 02 Resultado clínico e radiográfico após a ERMC.
22
Figura 03 Mordida cruzada posterior (A). O tratamento consiste em aumentar a largura do arco dentário com aparelho expansor tipo Haas modificado. A ancoragem metálica inclui unidades decíduos, os caninos e os molares.
22
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 10
2 PROPOSIÇÃO ................................................................................... 12
3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................. 13
4 DISCUSSÃO ...................................................................................... 24
5 CONCLUSÃO .................................................................................... 27
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 29
ANEXOS..................................................................................................32
10
1 INTRODUÇÃO
A expansão maxilar é uma técnica interceptora auxiliar para o tratamento de
casos de maloclusão decorrentes de atresia maxilar. Sua presença acarreta
alterações e desarmonias faciais e de oclusão. A expansão da maxila consiste em
um aumento transversal a fim de restabelecer uma relação equilibrada entre os
arcos dentários.
A expansão maxilar é obtida pela aplicação de força lateral na região das
unidades dentárias superiores posteriores, resultando na separação da sutura
palatina. Com isso, permite que as bases apicais da maxila e da mandíbula entrem
em equilíbrio.
Alpinier e Beaver (1971) defendem várias indicações para a disjunção rápida
da maxila, entre as quais podemos citar: Classe III não cirúrgica; Deficiência maxilar
com a mandíbula de tamanho normal (classe I com retrusão superior); Deficiência
relativa da maxila, isto é, maxila de tamanho normal e a mandíbula de tamanho
exagerado; Classe I mordida cruzada por deslocamento funcional da mandíbula
podendo haver deficiência maxilar cruzada uni ou bilateral (pseudo Classe III ou
Classe III incipiente); Classe III esquelética com indicação cirúrgica para alinhar e
nivelar as unidades dentárias para o preparo cirúrgico.
Os aparelhos ortodônticos mais indicados para expansão são: o Haas e o
Hyrax. O Haas é mais indicado na dentição decídua e/ou mista, já o Hyrax é mais
indicado na dentição permanente. O parafuso expansor que se encontra nestes
aparelhos é ativado para romper a sutura mediana e a principal conseqüência
observada clinicamente é o diastema que se forma nos incisivos centrais superiores.
Após a expansão desejada, o aparelho expansor deve ser utilizado como
contenção por no mínimo seis meses, para que não haja risco de recidiva. Ao longo
deste período de consolidação, ocorre uma aposição óssea nas margens da sutura
mediana.
Para Haas (2001), a expansão rápida da maxila é considerada como um dos
procedimentos clínicos mais importantes, por sua eficiência e previsibilidade. Para
tanto, o aparelho tipo Haas é considerado um aparelho dentomucossuportado que
11
estabelece um protocolo de disjunção, permitindo o estudo dos resultados e da
estabilidade desse procedimento.
Bem como o aparelho de Hyrax, que é classificado como dentossuportado,
apresentando ambos, um parafuso expansor, ativado de forma a acumular uma
quantidade significativa de forças com objetivo de romper a resistência oferecida
pelas suturas. Obtêm-se, portanto, um resultado positivo e significativo com o uso
dos aparelhos de Haas e Hyrax.
Assim, é importante estudar os procedimentos utilizados na expansão da
sutura palatina mediana conhecendo mais profundamente as técnicas empregadas,
aparelhos utilizados, e os envolvimentos biomecânicos da expansão maxilar nas
estruturas dentárias.
12
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi conhecer, através da revisão de literatura, a
eficácia dos aparelhos ortodônticos (Hyrax e Haas) para expansão rápida da maxila,
mostrando a melhor alternativa para o tratamento desta maloclusão.
13
3 REVISÃO DA LITERATURA
Segundo Haas (1970), a abertura da sutura palatina desloca os processos
alveolares lateralmente e os processos palatino inferiormente. E a compressão do
ligamento periodontal promove alterações consideráveis na inclinação axial das
unidades dentárias posteriores, o que pode ser controlada com a colocação de uma
placa de acrílico, após a retirada do aparelho expansor, salientando a necessidade
da ancoragem dos elementos dentários para se obter a coordenação das arcadas.
Nos casos de mordida aberta, sem levar em consideração sua classificação, podem
ser afetadas desfavoravelmente por esse procedimento. Entretanto, se essa
necessidade é somente temporária, não deverá ser considerada uma contra
indicação para a utilização da expansão rápida palatina.
Alpinier e Beaver (1971) explicaram que, por meio da disjunção palatina,
obtém-se um padrão de crescimento imediato nas suturas maxilares. Com um
recurso interceptador na face de dentição mista entre as idades de seis a dez, pode-
se corrigir completamente alguns casos de deficiência maxilar e definitivamente
auxiliar o desenvolvimento da oclusão por meio da melhor função e harmonia.Os
autores indicaram a disjunção rápida da maxila nos seguintes casos: Classe III não
cirúrgica; Deficiência maxilar com a mandíbula de tamanho normal (classe I com
retrusão superior); Deficiência relativa da maxila, isto é, maxila de tamanho normal e
a mandíbula de tamanho exagerado; Respiração bucal crônica associada a uma
abóbada palatina profunda (porém, antes de ser o resolvido o problema dentário,
deveria ser tratada a disfunção respiratória); Classe I mordida cruzada por
deslocamento funcional da mandíbula podendo haver deficiência maxilar cruzada uni
ou bilateral (pseudo Classe III ou Classe III incipiente); Indivíduos fissurados,
geralmente após o fechamento cirúrgico do lábio e palato, para reposicionar os
segmentos maxilares colapsados; Como procedimento interceptador nos indivíduos
que apresentem um arco inferior simétrico, sem apinhamento e o diagnóstico para
indicar uma expansão rápida da maxila para melhor harmonia; Classe III esquelética
com indicação cirúrgica, para alinhar e nivelar as unidades para o preparo cirúrgico.
Chaconas e Caputo (1982) mostraram aparelhos em crânios confeccionadas
com resina fotoelásticas que simulava as estruturas ósseas, suturas, unidades
14
dentárias, ligamento periodontal e mediram as forças produzidas em cada região. Os
autores verificaram que a região que ofereceu maior resistência a disjunção foi o
processo pterigóide do osso esfenóide, localizado atrás do túber.
Chaconas e Caputo (1982) relataram ainda sobre os efeitos produzidos pelos
aparelhos fixos de expansão lenta ou rápida envolvendo respostas ortodônticas,
pela inclinação vestibular, ortopédicas, pela abertura da sutura palatina mediana. O
controle destes efeitos está condicionado aos fatores mecânicos como magnitude da
força, retenção e desenho do aparelho e fatores biológicos como a resistência
esquelética determinada em grande parte pela idade do indivíduo. Portanto, cabe
ao ortodontista, avaliar tais fatores e estabelecer o grau de resposta necessário.
Silva Filho e Capelozza Filho (1988) explanaram que a ativação do aparelho
tem início vinte e quatro horas após a cimentação do disjuntor. O centro do parafuso
deve ficar sobre a linha média, orientado de tal forma que para sua ativação, a
chave deve ser acionada de anterior para posterior, imprimindo ao parafuso um
quarto de volta, o que corresponde aproximadamente a 0,2 mm de abertura. O
indivíduo é orientado a ativar dois quartos de volta pela manhã e dois quartos de
volta à tarde, totalizando uma volta completa do parafuso por dia, ou seja, 0,8 a 1,0
mm de expansão diária.
Observando o cuidado, que deve ser passado para os pais e para o indivíduo,
de amarrar a chave de ativação do parafuso com fio dental, que fica atado a um dos
dedos da mão do ativador, a fim de evitar a deglutição acidental. Há certo
desconforto perceptível inicial, após a instalação do disjuntor, principalmente durante
a fala e deglutição, porém não requer um período longo de adaptação. Durante as
ativações a dor se manifesta sempre em forma de pressão sobre as unidades
dentárias de ancoragem e processos alveolares. Essa sintomatologia atinge pico
imediatamente após cada ativação e declina bruscamente minutos após, sendo às
vezes necessária a prescrição de um analgésico que controle dores moderadas. A
queixa dos indivíduos centra nos primeiros dias, à medida que as suturas se abrem,
a sintomatologia decresce sensivelmente (SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO
(1988).
Durante a abertura do diastema entre os incisivos centrais, alguns indivíduos
também sentem uma sensibilidade incomum nessas unidades. Durante o período de
estabilização ocorre a neoformação óssea em nível da sutura palatina mediana e
disjunção das forças residuais acumuladas durante a fase ativa. Decorrido este
15
período de três a quatro meses, o disjuntor é substituído por uma placa palatina de
resina acrílica por mais seis meses em concomitância com a mecanoterapia
planejada e na qual devem ser feitas os ajustes necessários para a execução dos
movimentos dentários desejados (SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO (1988).
Cavassan (1993) avaliando os resultados da expansão rápida da maxila em
modelos de gesso de indivíduos submetidos a essa terapia, concluiu que, além do
esperado aumento nas larguras transversais do arco dentário superior, o aparelho
expansor fixo tipo Haas, de ancoragem máxima, propicia à expansão palatina alta, o
que corresponde a um significado acréscimo transversal na região profunda.
Witzig e Spahl (1995) afirmaram que o expansor tipo Hyrax é fixo, ou seja,
este aparelho é cimentado nas unidades dentárias pilares. Já o expansor tipo Haas
possui um botão de acrílico para permitir melhor adaptação ao palato. Ressaltaram
que há uma corrente de pesquisadores que afirmam não serem necessários os
componentes de acrílico, tendo em vista que estes dificultam a higiene e promovem
irritação à mucosa do palato. Finalizaram afirmando que tanto o aparelho tipo Hyrax,
como o aparelho tipo Haas, realizam a expansão rápida da maxila de forma
eficiente.
Cabrera e Cabrera (1997) relatam que o aparelho de disjunção do tipo Haas
modificado constitui-se de uma estrutura metálica formada por quatro bandas
distribuídas em duas unidades dentárias anteriores, os caninos decíduos e dois
posteriores, os primeiros molares permanentes. Estas bandas são unidas em suas
faces palatinas por meio de soldas de prata, em suportes de fio rígido 1,2mm e
incluso em uma porção de resina acrílica com um parafuso expansor centralizado
medialmente. Nas dentições decídua e mista, as bandas dos pré-molares são
substituídas por uma base com tela para colagem ou grampos circunferenciais,
fixado aos caninos através de compósitos. A ativação do aparelho é feita girando-se
os quatro orifícios perpendiculares que compõem o parafuso de eixo central, cada
orifício permite um quarto de volta de aproximadamente de 0,25 mm. Uma volta
completa pode ser feita vinte quatro horas após a cimentação, posteriormente é feito
uma ativação de dois quartos de volta por dia até a abertura da sutura e um quarto
de volta após esta abertura. A ativação deve ser feita no sentido ântero-posterior,
como auxílio de uma chave que acompanha o disjuntor. Este procedimento deve ser
feito pelo profissional ou em casa pelo indivíduo. A contenção pode ser feita em
duas etapas, a saber: a primeira utiliza-se o próprio aparelho disjuntor, prolongando-
16
se o seu uso por aproximadamente noventa a cento e vinte dias, com o intuito de
proporcionar a reorganização óssea da região disjuntada da expansão. Durante esta
fase, medidas preventivas de desativação espontânea do parafuso devem ser
tomadas com a fixação de fio ligadura através dos orifícios do parafuso ou aplicação
de uma ponte de acrílico sobre o parafuso. Na segunda etapa, deve-se adaptar
preventivamente uma placa de contenção removível de resina acrílica com ou sem
grampos por sessenta dias ou até quando o tratamento ortodôntico fixo
complementar proporcionar maior estabilidade ao arco dentário.
Capelozza Filho e Silva Filho (1997) ressaltaram a importância das bases
apicais da maxila e mandíbula guardarem uma relação harmoniosa entre si. Quando
o arco dentário superior assume uma forma triangular, caracteriza a atresia que
culmina com a mordida cruzada posterior manifestada em 18% das crianças
brasileiras no estágio de dentição decídua e mista; esta anormalidade apresenta-se
geralmente unilateral devido ao deslocamento funcional da mandíbula, o que justifica
intervenção ortodôntica precoce.
Martins, Henrique e Velásquez (1998) propuseram o tratamento da mordida
cruzada na fase da dentadura mista, utilizando o aparelho Hyrax modificado onde a
pessoa apresentava mordida cruzada posterior e relação de molar de classe II.
Foram observados aumentos nas distâncias transversais dos segundos molares
decíduos e dos primeiros molares permanentes conseguindo resolver a mordida
cruzada posterior de uma maneira simples e eficiente. As vantagens do aparelho
Hyrax modificado são: melhor higienização, mais conforto para o indivíduo, não
necessita separação das unidades de ancoragem, descruzamento seletivo dos
elementos dentários envolvidos, maior controle das forças aplicadas sobre a
superfície palatina nos elementos dentários de ancoragem, menor tempo de cadeira
para a instalação, fácil remoção, maior facilidade de inserção e fácil confecção.
Monteiro Neto (1998) relatou que a expansão rápida palatina é o meio pelo
qual obtém-se um maior aumento transversal da mesma, sendo indicada para
corrigir discrepância entre maxila e mandíbula, mordidas cruzadas posteriores,
porque aumentam as distâncias intermolares e intercaninos superiores, eliminando o
problema de atresia maxilar, aumentando a luz do trato respiratório e facilitando a
respiração nasal. Foram enumerados vários tipos de aparelhos expansores rápidos,
todos eficazes, desde que com indicação correta, porém os mais utilizados são os
preconizados por Haas, Hyrax, Howe. Sendo que o aparelho tipo Haas consiste de
17
um parafuso expansor e de armação de fio ortodôntico fixados nos primeiros
molares permanentes e no primeiro pré-molar pelas bandas ortodônticas, se o pré-
molar ainda não irrupcionou, coloca-se as coroas de aço no primeiro molar decíduo,
os fios ortodônticos bucais e linguais são usados para reforçar o disjuntor e na parte
interna incluindo um botão palatino que confere ao aparelho apoio máximo no
palato. O aparelho expansor Hyrax possui semelhança com o Haas; sua principal
diferença é a não presença do acrílico em sua confecção. O aparelho expansor
preconizado por Howe, consiste de um parafuso de expansão e de armação de fio
ortodôntico ligado ao dente por cimentação de goteira acrílica indicada na dentição
mista.
Silva Filho et al. (1999) defenderam o tratamento precoce da atresia maxilar
em dentição decídua, onde a manifestação mais comum é a mordida cruzada
posterior unilateral funcional. A expansão foi realizada com o aparelho expansor fixo
tipo Haas, de ancoragem dentomucossuportada. Este procedimento não traz
prejuízo à raiz do incisivo central.
Haas (2001) afirmou que a expansão rápida da maxila está indicada nos
casos de portadores de maloclusão com padrão de crescimento vertical e perfil
extremamente convexo. Explicou as vantagens da expansão rápida da maxila com
aparelho de máxima ancoragem, o que promoveu a estabilidade do tratamento, bem
como as indicações e o protocolo de ativação.
Bortolozo (2002) afirmou ser fundamental a conduta precoce no tratamento da
atresia maxilar com conseqüente mordida cruzada posterior, tanto pelo reflexo social
como pelo ganho biológico ao crescimento crânio-facial, especialmente quando o
padrão facial revela uma maloclusão classe III por deficiência do terço médio da
face. O autor relatou um caso de indivíduo com quatro anos e dois meses de idade,
gênero feminino, que manteve o hábito de chupeta até os dois anos de idade. A
terapia restringiu-se a um tracionamento maxilar com prévia expansão,
proporcionando uma resposta semelhante ao seu crescimento, deslocando a maxila
para frente e para baixo. A desarticulação das suturas promovidas pela expansão
rápida é necessária mesmo quando a maxila não necessita de aumento transversal;
desta forma foi preconizado o aparelho tipo Haas com gancho, para protração
maxilar e o uso de máscara facial tipo Petit, onde observou a abertura da sutura
palatina evidenciada pelo diastema entre os incisivos. Após a consolidação da
sutura palatina mediana, o aparelho tipo Haas foi substituído por uma contenção fixa
18
com grade impedidora e gancho. A terapia de expansão e tração maxilar foi
realizada com acompanhamento fonoaudiológico e devolveu ao indivíduo uma
relação oclusional, estética e funcional, mais favorável.
Vardakas et al. (2003) avaliaram as alterações cefalométricas verticais,
suscitadas pelo aparelho colado de expansão rápida da maxila, com cobertura
oclusal. Os estudos foram avaliados em vinte e cinco indivíduos, sendo doze do
gênero feminino e treze do gênero masculino, na faixa etária de sete anos e três
meses e quatorze anos e um mês, com atresia lateral da maxila. Os indivíduos foram
submetidos à expansão rápida da maxila e avaliados cefalometricamente em norma
lateral nas fases de pré e pós - expansão. Assim sendo, os autores concluem que o
aparelho de expansão colado, constitui um dispositivo eficaz para a correção da
mordida cruzada posterior, principalmente em indivíduos com padrão vertical e
tendência a mordida aberta, já que a cefalometria demonstrou que os aumentos da
dimensão vertical verificados, são clinicamente aceitáveis com o uso destes
aparelhos.
Stuart e Wiltshire (2003) apresentaram uma correção maxilar em um indivíduo
de dezenove anos onde o mesmo foi informado que precisava de uma cirurgia
ortognática para expansão da maxila, mas ele se recusou à expansão cirúrgica. A
decisão foi feita, portanto, de tratar o indivíduo com um aparelho Hyrax, com pós-
tratamento radiográfico revelando uma abertura da sutura palatina mediana.
Barreto et al. (2005) pesquisaram a utilização do Hyrax para avaliar as
alterações transversais e verticais da maxila, através de telerradiografias em norma
frontal, antes e após a expansão. O método de padronização proposto permite,
portanto, utilizar as medidas que avaliam a expansão rápida da maxila, através das
radiografias póstero-anteriores, com segurança, também no sentido vertical.
Silva Filho, Freitas e Silva (2005) consideraram o aparelho expansor fixo
dentomucossuportado tipo Haas um componente eficiente para romper as suturas
maxilares, quando indicado com coerência, apesar da suave reversível inflamação.
Pinto et al. (2006) avaliaram diferenças nos tratamentos das dimensões e
forma de arco com aparelho expansor tipo Hyrax e aparelho removível tipo placa de
Hawley com parafuso expansor palatino centralizado. Foram selecionados trinta e
um indivíduos com mordidas cruzadas posteriores de ambos os gêneros e tratados
no curso de graduação. Destes indivíduos, quinze foram tratados com o aparelho
tipo Hyrax e os demais dezesseis, foram tratados com aparelho expansor removível
19
tipo placa de Hawley levando em consideração medidas das distâncias intercaninos
e intermolares. Concluíram que houve uma mudança nas distâncias intercaninos e
intermolares em ambos os grupos. A expansão conseguida pelo aparelho Hyrax foi
aproximadamente o dobro da promovida pelo expansor removível.
Scanavini et al. (2006) avaliaram, através de cefalometria, os efeitos da
expansão rápida da sutura palatina comparando os aparelhos Haas e Hyrax. A
pesquisa foi feita com amostra de telerradiografias obtidas dos indivíduos jovens na
faixa etária de treze anos e dois meses. As radiografias foram tomadas no início do
tratamento e após a disjunção. Constatou-se que os dois aparelhos apresentaram
disjunções semelhantes, com deslocamento da maxila em direção inferior, sem
rotação e se manteve ao final do nivelamento e um deslocamento anterior após a
disjunção.
Ribeiro Junior et al. (2006) avaliaram clinicamente dez indivíduos tratados
através da expansão ortopédica com auxílio cirúrgico e a efetividade deste
procedimento proporcionado através de aparelho do tipo Hyrax, a estabilidade, as
ocorrências pós-operatórias, a quantidade e qualidade deste expansor. Conclui-se
que com acompanhamento a longo prazo, é um procedimento eficiente e estável
que proporciona mudanças funcionais e pouca alteração estética facial.
Cozzani et al. (2007) conseguiram uma correção transversal estável da
mordida cruzada posterior em dentição mista de trinta e um indivíduos, com a
expansão rápida da maxila feita com aparelho expansor tipo Haas, aplicado nos
molares e caninos decíduos.
Garib et al. (2007) executaram um procedimento de expansão rápida da
maxila, na dentição permanente, utilizando implantes como ancoragem. Os
procedimentos foram realizados em crânio seco humano, dois implantes de titânio
foram instalados na região anterior do palato e o parafuso Hyrax adaptado, a
expansão ancorou-se nos implantes e nos primeiros molares. A experiência
laboratorial mostrou que os implantes suportaram a força gerada pela ativação,
ocasionando a separação transversal dos hemimaxilares e com isso pode reduzir o
custo periodontal dos procedimentos convencionais de expansão.
Ho et al. (2008) avaliaram as alterações dentárias e esqueléticas na maxila
em deficiência retruída, foram analisadas teleradiografias laterais e periapicais e
modelos de gesso de seis jovens. Foi instalado aparelho Hyrax baseados nos
principais estudos biológicos da distração óssea. O arco dental retruído e
20
apinhamento dentário foram corrigidos com sucesso, tendo o avanço significativo do
ponto de espinha nasal anterior, um ponto central, incisivos e primeiros pré-molares
foram observados.
Kiliç, Kiki e Oktay (2008) estudaram inclinações dentoalveolar em indivíduos
tratados com Hyrax. A amostra foi composta por trinta e nove indivíduos com idades
entre onze e dezesseis anos e divididos em dois grupos. Em um grupo foi realizado
com um aparelho Hyrax e em outro grupo com aparelho de acrílico. Foi observado
que ambos os aparelhos produziram expansão rápida da maxila, mas o grupo maior
foi no aparelho Hyrax.
Consolaro et al. (2009) investigaram que a disjunção está indicada para
aumentar as medidas transversais da face, esse aumento é obtido às custas da
separação das maxilas, com posterior ossificação do espaço conseguido na sutura
palatina mediana. E esse procedimento é realizado entre os dez e os quinze anos de
idade, mas na idade adulta também pode se conseguir resultados satisfatórios. O
aparelho disjuntor das maxilas mais utilizado, desde 1961, é o disjuntor tipo Haas. A
eficiência dos aparelhos disjuntores palatinos dentomucossuportados vai depender
da freqüência, intensidade e duração da força da estrutura de acrílico sobre o palato
e da estrutura metálica sobre os elementos dentários. A força aplicada pelos
aparelhos dentomucossuportados pode, eventualmente, provocar isquemia na
região, por compressão das artérias palatinas, promovendo redução do fluxo
sanguíneo na mucosa e submucosa do palato, em casos extremos, o infarto das
glândulas salivares menores, com ulceração (Figura 01).
21
FIGURA 01- Duas ulcerações na mucosa palatina, correspondentes as áreas de
compressão da parte acrílica do aparelho disjuntor palatino. A ferida encontra-se recoberta por uma pseudomembrana de tecido necrosado esbranquiçado.
FONTE: Consolaro et al., 2009,p.21
Matta et al. (2009) avaliaram por meio de estudo de tomografia
computadorizada helicoidal, os efeitos da expansão rápida da maxila no
posicionamento condilar de indivíduos com mordida cruzada posterior na dentadura
mista e com faixa etária entre sete anos e dois meses e onze anos e dois meses,
todos foram tratados com expansão rápida da maxila. Utilizando-se cortes
tomográficos axiais, avaliou-se o posicionamento anteroposterior e transversal dos
côndilos em relação às estruturas de base craniana. Conclui-se que a expansão
rápida da maxila influenciou a posição dos côndilos nas fossas articulares,
permitindo um posicionamento mais centralizado e simétrico das mesmas.
Milleni et al. (2009) estudaram que após a fase de ativação maxilar, o
expansor deve ser mantido no arco dentário para favorecer a neoformação óssea.
Foi verificada a densidade radiográfica da região da sutura palatina mediana em
indivíduos que submeteram a expansão rápida da maxila, por meio de imagem
digitalizadas em diferentes fases. Em indivíduos de nove a doze anos de idade, em
diferentes fases: pré-expansão; pós-expansão imediato e após três meses do
término da expansão. Os resultados apontaram que a neoformação óssea na região
anterior antecipa-se em relação à região posterior. Após três meses de expansão,
observou-se uma ossificação incompleta da sutura palatina mediana e que a
extensão do período de contenção com o próprio aparelho expansor teria o controle
de uma indesejável recindiva, estabilizando assim o tratamento.
Rossi, Araújo e Bolognese (2009) analisaram e discutiram a expansão maxilar
em adultos e adolescentes com maturação esquelética avançada. Ausências
dentárias múltiplas, grandes inclinações dentoalveolares, recessão gengival, perda
óssea alveolar e mobilidade dos elementos dentários contra-indiciam a realização da
expansão rápida da maxila, no entanto, esses fatores não devem ser considerados
isoladamente para a escolha do método, mas a expansão rápida da maxila pode ser
uma opção sendo que a idade do indivíduo, o grau de maturação, a localização da
deficiência deve ser levada em consideração. Sendo assim o Hyrax é o aparelho
mais indicado para esses indivíduos (Figura 02).
22
FIGURA 02- Resultado clínico e radiográfico após a ERMC do paciente apresentado na
figura 1. A,B,C) Fotografias intrabucais lateral direita frontal e lateral esquerda ilustrando um grande diastema interincisivos,abertura temporária da mordida. D) Fotografia intrabucal oclusal mostrando o aumento na largura do palato e do comprimento do arco superior. E) Radiografia oclusal da maxila ilustrando a abertura da sutura palatina mediana.
FONTE: ROSSI; ROSSI; ABRÃO. 2011, p.48
Silva Filho et al. (2009) estudaram através de radiografias se a ancoragem do
aparelho expansor fixo tipo Haas modificado para dentição decídua e mista, interfere
na rizólise e esfoliação dos caninos decíduos. Esse estudo foi feito em vinte quatro
indivíduos submetidos a essa expansão na dentadura decídua e no início da
dentição permanente, foram comparadas com quinze indivíduos que não passaram
por esse procedimento. Os dados estatísticos revelaram que não houve diferença na
velocidade de rizólise dos caninos entre os dois grupos submetidos à expansão
rápida da maxila (Figura 03).
FIGURA 03- (A) Mordida cruzada posterior. (B) O tratamento consiste em aumentar a
largura do arco dentário com aparelho expansor tipo Haas modificado
A B
23
FONTE: SILVA Filho et al.,2009,p.54
Rossi, Rossi e Abrão (2011) analisaram longitudinalmente, as alterações
cefalométricas verticais e sagitais após o uso dos aparelhos expansores. A amostra
consistiu de vinte e seis indivíduos com idade média de oito e sete anos com
mordida cruzada e indicação para expansão maxilar rápida. Além da sutura palatina
mediana relataram que em curto prazo com aparelhos convencionais (Haas e Hyrax)
promove o deslocamento anterior da maxila.
24
4 DISCUSSÃO
O aparelho Haas é muito indicado na dentição decídua e na dentadura mista
para realização da expansão rápida da maxila e rompimento da sutura palatina
superior (COZZANI et al., 2007; SILVA FILHO et al.,1999; SILVA FILHO, FREITAS e
SILVA, 2005; SILVA FILHO et al.,2009).
A expansão rápida da maxila desloca os processos alveolares lateralmente e
os processos palatino inferior (CAVASSAN,1993, CHACONAS, 1982,HAAS, 1970;
SILVA FILHO, FREITAS e SILVA, 2005).
Há uma simulação do crescimento imediato na sutura maxilar o que pode
auxiliar o desenvolvimento da dentição e da oclusão, por meio de melhor função e
harmonia (ALPINIER e BEAVER, 1971; HAAS, 1970).
O aparelho Hyrax é utilizado na dentição decídua e permanente com maior
eficiência na correção da mordida cruzada posterior, nos rompimentos da sutura
palatina, nas alterações transversais e verticais da maxila, na expansão ortopédica,
nas inclinações dentoalveolares e apinhamento dentário (BARRETO et al., 2005;
GARIB et al., 2007; HO et al., 2008; MARTINS, HENRIQUE e VELÁSQUEZ, 1998;
PINTO et al., 2006; RIBEIRO JUNIOR et al., 2006; ROSSI, ARAÚJO e
BOLOGNESE, 2009; STUART e WILTSHIRE, 2003).
A expansão rápida da maxila é indicada com máxima ancoragem como, por
exemplo, a utilização de implantes, aparelho dentomucossuportado para promover a
estabilidade e qualidade do expansor (GARIB et al, 2007,HAAS, 2001; RIBEIRO
JUNIOR et al. 2006; SILVA FILHO et al, 1999).
O tratamento da expansão rápida da maxila é indicado pelos aparelhos Haas
e Hyrax, onde ambos possuem disjuntores semelhantes e ainda promovem o
deslocamento anterior da maxila (ROSSI, ROSSI e ABRÃO, 2011; SCANAVINI et
al,2006).
A ativação do aparelho tem início vinte e quatro (24) horas após a cimentação
do disjuntor. O centro do parafuso deve ficar sobre a linha média, orientado de tal
forma que para sua ativação a chave deve ser acionada de anterior para posterior,
imprimindo ao parafuso um quarto de volta( CABRERA e CABRERA, 1997; SILVA
FILHO e CAPELOZZA FILHO 1988).
25
A expansão rápida da maxila por meio dos aparelhos expansores foi avaliada
em modelos de gesso de indivíduos submetidos a essa terapia que propiciaram um
aumento nas larguras transversais do arco dentário superior (CAVASSAN, 1993; HO
et al., 2008).
A contenção pode ser utilizada pelo próprio aparelho disjuntor prolongando o
seu uso por aproximadamente noventa a cento e vinte dias, com o intuito de
proporcionar a reorganização óssea da região disjuntada (CABRERA e
CABRERA,1997; MILLENI et al., 2009).
É consenso entre alguns pesquisadores que avaliaram os efeitos dos
aparelhos Haas e Hyrax através das radiografias póstero-anteriores, que os dois
aparelhos apresentaram disjunções semelhantes, com deslocamento da maxila em
direção inferior, sem rotação e se manteve ao final do nivelamento e um
deslocamento anterior após a disjunção (BARRETO et al., 2005; SCANAVINI et al.
2006; SILVA FILHO et al., 2009).
O aparelho expansor tipo Haas, de ancoragem máxima, propicia à expansão
palatina alta, o que corresponde a um significativo acréscimo transversal na região
profunda (CAVASSAN, 1993; CONSOLARO et al., 2009).
A expansão rápida maxilar ocorre no tratamento precoce em dentição
decídua, onde a manifestação mais comum é a mordida cruzada posterior
(COZZANI et al., 2007; ROSSI, ROSSI e ABRÃO, 2011; SILVA FILHO et al.,
1999;VARDAKAS et al., 2003).
A disjunção palatina é recomendada para os casos de: Deficiência maxilar
com a mandíbula de tamanho normal (classe I com retrusão superior); Deficiência
relativa da maxila, isto é, maxila de tamanho normal e a mandíbula de tamanho
exagerado; Respiração bucal crônica associada a uma abóbada palatina profunda
(porém, antes de ser o resolvido o problema dentário, deveria ser tratada a
disfunção respiratória); Classe I mordida cruzada por deslocamento funcional da
mandíbula podendo haver deficiência maxilar cruzada uni ou bilateral (pseudo
Classe III ou Classe III incipiente); Indivíduos fissurados, geralmente após o
fechamento cirúrgico do lábio e palato, para reposicionar os segmentos maxilares
colapsados; Como procedimento interceptador nos indivíduos que apresentem um
arco inferior simétrico, sem apinhamento e o diagnóstico para indicar uma expansão
rápida da maxila para melhor harmonia (ALPINIER; BEAVER, 1971). A expansão
26
rápida também é indicada no tratamento nos casos de maloclusão Classe III
(ALPINIER e BEAVER, 1971; BORTOLOZO, 2002).
O aparelho expansor tipo Hyrax por ser fixo, é cimentado aos elementos
dentários pilares, apresentando ancoragem exclusivamente dentária, possibilitando
melhor higiene e mais conforto ao indivíduo, pois não promovem irritação à mucosa
do palato (MARTINS et al., 1998; WITZIG e SPAHL, 1995).
A principal diferença entre os aparelhos Haas e Hyrax é a não presença do
acrílico em sua confecção, o expansor tipo Hyrax é fixo, ou seja, este aparelho é
cimentado aos elementos dentários pilares. Já o expansor tipo Haas possui um
botão de acrílico para permitir melhor adaptação ao palato (MONTEIRO NETO,
1998; WITZIG e SPAHL, 1995).
Tanto o aparelho tipo Hyrax, como o aparelho tipo Haas, realizam a expansão
rápida da maxila de forma eficaz (ROSSI, ROSSI e ABRÃO, 2011; WITZIG e
SPAHL, 1995).
27
5 CONCLUSÃO
Após análise da revisão da literatura sobre a disjunção palatina pode-se
concluir que os critérios indicativos básicos para a eleição da disjunção palatina são:
mordida cruzada posterior esquelética, atresia maxilar acompanhada de atresia do
arco dentário inferior, classe III não cirúrgica, classe III esquelética com indicação de
cirurgia e indivíduos fissurados.
A idade é um fator de grande influência no prognóstico favorável do
tratamento. Sendo recomendada a disfunção palatina na época em que o indivíduo
ainda se encontra em desenvolvimento crânio-facial.
Em relação ao uso dos aparelhos expansores tipo Haas e Hyrax, os mesmos
são bastante utilizados para a expansão rápida da maxila. Ambos na dentição
decídua e mista, já o Hyrax possui uma maior eficácia, tanto que é mais utilizado na
dentição permanente.
A expansão rápida da maxila promove uma ruptura da sutura palatina,
fazendo com que os arcos dentários entrem em equilíbrio, corrigindo assim, as
maloclusões.
As diferenças mais significativas dos aparelhos Hyrax e Haas seriam que o
aparelho Hyrax é dentossuportado e de fácil higienização. Já o aparelho fixo tipo
Haas, é dentomucossuportado e de difícil higienização.
A utilização de um aparelho removível de contenção ou o próprio aparelho
expansor mantido passivo, após expansão da maxila diminui as chances de recidiva.
Pode-se concluir que a terapêutica da expansão rápida precoce na dentição
decídua e mista, utilizando toda a capacidade do aparelho de expansão tanto pela
técnica de Hyrax como pela técnica de Haas apresentam resultados satisfatórios,
com ganho considerável na dimensão transversal da maxila.
A expansão rápida da maxila é uma alternativa segura e eficaz para corrigir
os problemas transversais, sendo por isso, amplamente utilizada na atualidade pelos
ortodontistas.
Os ortodontistas após diagnosticarem as maloclusões precisam estabelecer
etapas de correções das discrepâncias, possibilitando ao indivíduo ao final do
28
tratamento, uma harmonia entre as unidades não só mastigatória como
esteticamente adequada.
.
29
REFERÊNCIAS
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32
ANEXO
FIGURA 03- Vista oclusal do aparelho tipo expansor tipo Haas com cobertura de acrílica. FONTE: HAAS, 1962.
FIGURA 04- Vista oclusal de uma atresia maxilar. FONTE: Silva Filho et al., 1999
33
FIGURA 05 – Aparelho expansor tipo Haas. FONTE: Cabrera; Cabrera, 2000
FIGURA 06 – Aparelho expansor tipo Haas modificado. FONTE: Cabrera; Cabrera, 2004.
FIGURA 07– Aparelho expansor tipo Haas fixado no parafuso com fio de latão. FONTE: Cabrera et al., 2000, p.160
34
FIGURA 08 – Aparelho expansor tipo Haas fixado com resina acrílica. FONTE: Cabrera et al., 2000, p.150
FIGURA 09– Vista oclusal da placa de contenção sem grampo.
FONTE: Cabrera; Cabrera, 2004, p.137
