Karina Lika Hoshino

Levantamento do Seio Maxilar

versus

Implante de Zigomático

São Paulo 2009

Karina Lika Hoshino

Levantamento do Seio Maxilar

versus

Implante de Zigomático

Monografia apresentada para

obtenção do título de Especialista em

Implantodontia

Orientador: Ubiratan Menezes Benassi

São Paulo 2009

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, que sempre me apoiaram e me ensinaram a enfrentar

todas as dificuldades de cabeça erguida.

Ao meu irmão, Giohji, por sua alegria, amizade e carinho. Você foi o

meu melhor presente!

A minha avó, que é uma segunda mãe para mim. Sempre disposta a

ajudar.

Ao Victor, meu namorado, pela companhia e amor. Você faz de mim

uma pessoa melhor.

Ao sr. Paulo (in memorian), que sempre me tratou com tanto carinho, e

me recebeu como sendo mais uma filha. Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS Ao professor Rogério, pelas magníficas aulas que recebemos. Você

será uma pessoa que sempre admirarei pelo seu esforço, caráter e

responsabilidade.

Ao Cacá e Bitencurt pelos grandes ensinamentos na clínica.

Ao Bira, meu orientador, pelos ensinamentos e pela paciência. Muito

obrigada por toda a atenção!

As minhas amigas Celinha e Grazi, que me fizeram companhia durante

todo o curso. Sem vocês o curso não seria o mesmo! Eu aprendi muito com

vocês! Tanto cirurgia, como sabedorias para a minha vida.

Ao representante de classe, Luis Henrique e ao amigo Rachid, pelas

intermináveis caronas. Obrigada por todos os passeios que fizemos por São

Paulo.

A Dani e Aurélio, pela amizade, e a grande ajuda que vocês fizeram

para que esse trabalho conseguisse ser desenvolvido.

As meninas do Ceto, pela educação, simpatia e carinho que nos

proporcionarm durante todo o curso.

A Andréia e Neide, pela grande competência e assistência durante o

curso.

EPÍGRAFE

“A vida é uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, ria e viva intensamente, antes que a cortina se

feche e a peça termine sem aplausos.”

Charles Chaplin

RESUMO

Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rápida e

eficiente, ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de

colocação de implantes na região posterior da maxila; visto que esta, além de

apresentar uma pobre qualidade óssea, muitas vezes possui limitações

anatômicas, tais como deficiência alveolar e pneumatização do seio maxilar.

A fim de contornar esses problemas anatômicos temos como alternativa

cirúrgica técnicas reconstrutivas e técnicas de ancoragem. Exemplos dessas

duas técnicas reabilitadoras são: levantamento de seio e fixação zigomática.

O objetivo deste trabalho foi, portanto, realizar uma revisão de literatura sobre

a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de zigomático

nas reabilitações de maxilas atróficas. Concluindo-se, portanto, que tanto o

levantamento de seio como a fixação zigomática são alternativas cirúrgicas

que apresentam um bom índice de sucesso. A opção pelo tipo de técnica a

ser empregada deve envolver uma análise criteriosa das limitações impostas

pelo paciente, tanto de ordem local como sistêmica. A partir da análise desses

pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora mais apropriada, que não é

necessariamente a única nem a melhor do ponto de vista estético ou

funcional.

Palavras Chaves: Levantamento de Seio Maxilar, Implante

Zigomático, Maxila Atrófica.

ABSTRACT

Although the implantology has developed in a fast and efficient form,

nowadays we still find difficulties to install implants in the posterior region of

the jaw, this kind of things occur because of the poor bone quality, anatomical

limitations, such as alveolar deficiency and the pneumatization of the sinus

maxillary. In order to avoid these anatomical problems we have surgical

reconstructive techniques and anchorage techniques as alternatives.

Examples of these two rehabilitations techniques are: sinus lift and zygomatic

implant. The objective of this work was to make a literature review about the

applicability of the sinus lift and zygomatic implant. Through this work, it was

possible to conclude that the sinus lift and the zygomatic implant are surgical

alternatives with good success rates. The decision of which kind of technique

is more indicated involves a multi-criteria analysis of the limitations imposed by

the patients, let it be local or systemic order. From the analysis of these points,

it is possible to choose which rehabilitation technique is more appropriate,

which is not necessarily the unique and best option in the esthetic or functional

point of view.

Key words: Maxillary Sinus Lift, Zygomatic Implants, Atrophic Maxilla

SUMÁRIO

Lista de Tabelas e Figuras 9

1. Introdução 10

2. Proposição 14

3. Revisão de Literatura 15

3.1. Perda Dentária 15

3.2. Levantamento do Seio Maxilar 16

3.3. Implante Zigomático 22

4. Discussão 30

4.1. Materiais de Enxertia 30

4.2. Tempo de Tratamento 31

4.3. Biomecânica 33

4.4. Higienização 35

4.5.Tipo de Prótese 36

4.6. Tipo de Anestesia 37

4.7. Complicações 38

5. Conclusão 41

6. Referências 42

LISTA DE QUADRO E FIGURAS

Figura 1: Elevação da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000)

11

Figura 2: Posicionamento do implante zigomático e as estruturas vasculares envolvidas (BRANEMARK et al., 2004)

12

Quadro 1: Comparação das técnicas 40

10

1. INTRODUÇÃO

Atualmente houve um grande aumento nos tratamentos odontológicos

associados ao implante, tal acontecimento se deve a vários fatores, dentre eles

podemos citar: aumento da qualidade e da expectativa de vida da população,

desempenho insatisfatório das próteses removíveis, aspectos psicológicos da

perda dental, a previsibilidade a longo prazo que as próteses

implantossuportadas vem apresentando (BRANEMARK et al., 2004).

Apesar da implantodontia ter se desenvolvido de forma rápida e eficiente,

ainda hoje encontramos dificuldades em realizar planejamento de colocação de

implantes na região posterior da maxila; visto que esta, além de apresentar uma

pobre qualidade óssea, muitas vezes possui limitações anatômicas, tais como

deficiência alveolar e pneumatização do seio maxilar (MISCH,2000).

A fim de contornar esses problemas anatômicos temos como alternativa

cirúrgica técnicas reconstrutivas e técnicas de ancoragem. As técnicas

reconstrutivas consistem em aumento do volume ósseo alveolar em qualquer de

seus sentidos, com o objetivo de instalar implantes osseointegráveis. Já as

técnicas de ancoragem podem ser entendidas como obtenção de pontos de

fixação óssea para a reabilitação protética implantossuportada ou

implantomucossuportada. Esta última técnica consiste, portanto, em ausência de

reconstrução do segmento alveolar e, grande compensação restauradora

(NARY, 2008). Exemplos dessas duas técnicas reabilitadoras são: levantamento

de seio e fixação zigomática.

11

O levantamento do seio maxilar consiste em um processo cirúrgico no

qual a membrana sinusal é descolada do assoalho para que abaixo dela seja

possível preencher a cavidade com um enxerto, seja ele autógeno, alógeno,

xenógeno, aloplástico, ou combinações desses materiais (Fig.1).

Com o intuito de verificar a eficácia do enxerto ósseo no seio maxilar e

avaliar os resultados dos vários tipos de procedimentos e dos diversos materiais

de preenchimento, organizou-se uma Conferência de Consenso do Seio Maxilar

em 1996. Muitas declarações consensuais foram obtidas, entretanto a mais

importante foi a de que o enxerto ósseo no seio maxilar é considerado uma

modalidade terapêutica previsível e efetiva (JENSEN et al., 1998).

As fixações zigomáticas representam uma excelente alternativa de

tratamento para os casos de reabilitação de maxila atrófica; tendo em vista que o

paciente com uma cirurgia única terá seu trabalho concluído muito mais

rapidamente, com menos riscos e maior previsibilidade (DUARTE et al.,2004).

Fig. 1. Elevação da membrana sinusal. Vista coronal (MISCH, 2000)

12

As cirurgias ablativas, rotineiramente aplicadas nos tratamentos de

tumores malignos que acometem a região dos maxilares, deixam seqüelas

estéticas acentuadas. Em algumas situações, as fixações zigomáticas são uma

valiosa alternativa para alicerçar próteses bucomaxilofaciais, que reabilitam

estética e funcionalmente os pacientes, permitindo assim, uma reintegração

harmoniosa ao convívio social (JENSEN et al., 1992; WEISCHER et al., 1997).

O implante zigomático consiste na fixação de um implante de titânio, cujo

comprimento varia de 35 a 60mm, que possui sua porção cervical ancorada no

processo alveolar da maxila e a porção apical no corpo do zigoma (MORAES, et

al., 2001).

Fig. 2 – Posicionamento do implante zigomático e as estruturas vasculares envolvidas

(BRANEMARK et al., 2004)

13

Tanto o levantamento de seio como a fixação zigomática são alternativas

cirúrgicas que apresentam um bom índice de sucesso. A opção pelo tipo de

técnica a ser empregada deve envolver uma análise criteriosa das limitações

impostas pelo paciente, tanto de ordem local como sistêmica.

14

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão comparativa da literatura

sobre a aplicabilidade do levantamento do seio maxilar e do implante de

zigomático nas reabilitações de maxilas atróficas.

15

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. Perda Dentária

Após as perdas dentárias, o rebordo ósseo residual da maxila é

reabsorvido progressivamente, de modo irreversível, resultando em uma extensa

perda de volume ósseo, tanto em altura como em largura.

ATWOOD (1971) avaliou as alterações das características do volume

ósseo após as exodontias, no qual foi constatado que a quantidade de perda

óssea que ocorre no primeiro ano é quase 10 vezes maior do que nos anos

seguintes. Depois do primeiro ano em que foram realizadas as exodontias, a

reabsorção óssea maxilar acaba tendo uma média anual de 0,1mm no sentido

vertical. Durante o processo de reabsorção óssea, é comum nos depararmos

com uma quantidade óssea insuficiente em altura e/ou espessura para instalação

de implantes na região anterior da maxila, ao passo que na região posterior,

normalmente encontramos osso suficiente em largura, porém deficiente em

altura.

Tal fenômeno muitas vezes acontece devido à reabsorção interna da

maxila, a qual recebe o nome de pneumatização, que segundo SMILLER et al.

(1992), pode ocorrer por duas razões: maior atividade osteoclástica da

membrana sinusal após as perdas dentárias, e o pequeno aumento da pressão

intrasinusal. O processo de pneumatização causa primeiramente o

adelgaçamento das paredes do seio e depois a formação de reentrâncias para

16

além do corpo da maxila, podendo chegar a casos críticos no qual há uma fusão

entre o assoalho do seio maxilar e o rebordo ósseo remanescente.

3.2. Levantamento do Seio Maxilar

BOYNE & KRUGER (1962), observaram que a formação óssea pode ser

induzida no assoalho do seio maxilar por meio de várias técnicas e

procedimentos cirúrgicos e também por alguns tipos de estímulos aplicados

sobre a estrutura do rebordo alveolar.

BOYNE entre 1965 e 1968, foi o primeiro a realizar enxerto ósseo no seio

maxilar com finalidade protética (MAGINI, 2006). Segundo o autor, para corrigir a

posição interarcos deficiente, ele realizou uma abertura do tipo Cadwell- Luc na

parede lateral do seio maxilar e levantou a membrana sinusal, colocando assim o

enxerto ósseo autógeno particulado na região do assoalho sinusal; três meses

após de realizado a cirurgia o osso da tuberosidade era reduzido sem perigo de

comunicação buco-sinusal.

Foi apenas em 1975, com TATUM (apud MAGINI, 2006), que se realizou o

levantamento de seio com o objetivo de instalar implantes. A partir de então,

foram-se aperfeiçoando as técnicas de levantamento de seio.

TATUM (1986) desenvolveu uma modificação da técnica de Caldwell-Luc,

no qual ele fraturava a parede lateral do seio e esta era usada para elevar a

membrana sinusal, fazendo assim, o papel de novo assoalho do seio maxilar.

Esse novo espaço adquirido era, então, preenchido por osso autógeno. Após

17

seis meses de cicatrização, é que se realizava a instalação de implantes, sem

carga sobre os mesmos por um período adicional de seis meses.

RAGHOEBAR et al. (1997), avaliaram a técnica de elevação do seio

maxilar em 43 pacientes que possuíam uma maxila atrófica. Em todos os casos

foi-se utilizado osso autógeno, cujos sítios doadores foram: crista ilíaca (n= 37),

região de sínfise (n= 5) e tuberosidade maxilar (n= 1). A cirurgia foi realizada em

um estágio (n= 20 pacientes, 36 seios) quando se havia uma altura e largura de

crista óssea maxilar maior que 5mm, caso contrário, a cirurgia era realizada em

dois estágios (n= 23 pacientes, 45 seios). Em 28 dos 81 seios maxilares (35%)

houve a perfuração da membrana sinusal durante o procedimento cirúrgico, não

havendo, entretanto, nenhuma complicação ou perda de partículas ósseas

através da cavidade nasal; 5% dos pacientes desenvolveram sintomas de

sinusite que foram facilmente controlados com o uso de antibióticos e

descongestionantes nasais. Nenhum paciente teve inflamação ou deiscência de

sutura, apenas um paciente acabou desenvolvendo uma fístula próxima ao

acesso cirúrgico. Após uma média de 26 meses (variando de 8 a 62 meses),

obteve-se um sucesso de 95% dos 171 implantes de Branemark instalados.

RAGHOEBAR et al. (2001) realizaram outra pesquisa, agora analisando a

satisfação e o índice de sucesso de paciente que realizaram levantamento de

seio e enxerto autógeno de 12 a 124 meses atrás. O assoalho do seio foi

elevado com enxerto ósseo derivado da: crista ilíaca (83 pacientes, 162 seios,

353 implantes), sínfise (14 pacientes, 18 seios, 37 implantes) ou tuberosidade

maxilar (2 pacientes, 2 seios, 2 implantes). Em 74 pacientes foi necessário

18

realizar o enxerto ósseo antes da colocação do implante, porque não havia

espessura e altura óssea suficiente (menos que 5mm), enquanto que nos outros

25 pacientes foi possível realizar a colocação do implante simultaneamente a

realização do levantamento de seio. A perfuração da membrana ocorreu em 47

casos, dos quais não houve nenhum caso de sinusite. Perda e seqüestro ósseo

ocorreram apenas em um paciente que era diabético; mas que em uma segunda

tentativa cirúrgica obteve-se sucesso. Três pacientes apresentaram sintomas de

sinusite que foram logo sanadas através de antibióticos e descongestionantes

nasais. Outros 2 pacientes desenvolveram uma sinusite purulenta na qual foi

necessário realizar antrostomia nasal. Ao longo do período do estudo 32 dos 392

implantes de Branemark inseridos (8,2%) falharam. Depois do período de

cicatrização dos enxertos ósseos nenhuma patologia no seio foi observada, e os

pacientes foram reabilitados com overdentures (72 pacientes) ou prótese fixa (27

pacientes). De modo geral, todos os pacientes ficaram satisfeitos com as suas

próteses, podendo concluir-se então que o enxerto autógeno na região do seio

maxilar com a inserção de implantes é uma alternativa segura de tratamento

mesmo quando analisadas em longo prazo.

HALLMAN et al. (2002) realizaram um estudo clínico e histológico para

avaliar a osseointegração dos implantes em diferentes tipos de materiais de

preenchimento do seio maxilar. Para isso 21 pacientes sofreram levantamento do

seio maxilar, totalizando 36 seios, que por sua vez foram divididos em três

grupos; no Grupo I o seio foi preenchido com osso autógeno particulado do ramo

da mandíbula, já no Grupo II usou-se hidroxiapatita bovina (HB) associada a uma

membrana, e por fim o Grupo III teve como material de preenchimento uma

19

mistura de 80% de HB e 20% de osso autógeno. Depois de 6 a 9 meses de

realizada a cirurgia de preenchimento do seio maxilar instalou-se os

microimplantes, para as análises histológicas, e os implantes Standard, para a

reabilitação protética. Somente depois de mais seis meses de cicatrização é que

os abutments foram conectados e os microimplantes removidos para análise

histológica e morfométrica. De acordo com as análises histomorfométricas não

houve diferenças estatisticamente significante entre os três grupos, concluindo-

se assim, que o osso autógeno pode ser substituído por osso bovino em 80 a

100% nos casos de levantamento de seio maxilar. O efeito de se associar osso

autógeno ao osso bovino ainda não está esclarecido, porém acredita-se que o

primeiro pode ajudar no aceleramento da cicatrização e na neoformação óssea.

KAN et al. (2002), fizeram uma análise retrospectiva de 60 pacientes que

realizaram levantamento de seio; totalizando 84 levantamentos de seios e 228

implantes instalados. Após 41,6 meses, 205 implantes ainda encontravam-se em

função (89,9%). Os fracassos dos implantes foram associados ao uso de

implantes sem superfície tratada, má higiene bucal e o consumo de cigarros.

VALETINI et al. (2003) investigaram o índice de sucesso, a longo prazo,

de implantes instalados em seios maxilares elevados com osso bovino

inorgânico (Bio-Oss; Geistilich, Wolhulsen, Switzerland). Realizou-se, então, um

estudo retrospectivo empregando 59 pacientes divididos em quatro grupos:

Grupo I constituído por pacientes submetidos à cirurgia de instalação de

implantes simultaneamente a elevação da membrana sinusal (1 estágio) e

enxertia com associação de osso homógeno desmineralizado seco-congelado a

1:1; Grupo II por pacientes que sofreram a instalação de implantes em uma

20

segunda intervenção cirúrgica, apresentando o mesmo material de

preenchimento; Grupo III representado por pacientes submetidos à cirurgia de 1

estágio enxertados somente com Bio-Oss, e finalmente o Grupo IV, composto

por pacientes que sofreram cirurgia em 2 estágios e que também foram

enxertados somente com Bio-Oss. Todos os pacientes que apresentaram altura

óssea pré-tratamento inferior a 5 mm foram submetidos à cirurgia de 2 estágios,

totalizando-se 183 implantes. Um índice de sucesso de 90% foi alcançado no

uso de osso homógeno misturado ao osso inorgânico bovino, já no grupo em que

foi utilizado somente osso inorgânico bovino o índice foi de 96,8%.

GARCÍA et al (2005) publicaram um estudo descritivo e analítico de 27

pacientes com atrofia maxilar severa (edentulismo parcial ou total) que sofreram

levantamento do seio maxilar e enxerto autógeno, seguido de reabilitação

protética com implantes. Quatro anos após a realização da reabilitação protética

desses pacientes, dentro dos 148 implantes e 44 levantamentos de seios

realizados, observou-se um índice de sucesso de 90,1% de implantes

osseointegrados, 93,79% das próteses ainda tinham um bom resultado estético e

6,25% dos casos estavam regulares. Segundo o autor, há uma maior

previsibilidade na osseointegração dos implantes quando estes não são

instalados no mesmo tempo cirúrgico do enxerto.

LUNA (2005), realizou um estudo retrospectivo envolvendo a análise de

72 pacientes tratados em um período de seis anos pela área de Cirurgia Buco-

Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- Unicamp. A amostra

foi representada por um total de 91 seios maxilares, que foram preenchidos por

21

diferentes materiais (osso autógeno, osso liofilizado bovino, osso homógeno,

matriz orgânica de osso liofilizado associado ao BMP) para a instalação de 101

implantes. Em 74,72% dos casos de elevação do seio maxilar foi empregado

osso autógeno isoladamente ou associado a algum biomaterial como material de

preenchimento, os biomateriais foram aplicados em 25% dos casos, sendo

empregados isoladamente em apenas 12%. Um total de 74,7% dos casos não

apresentaram complicações relacionadas à técnica cirúrgica; sendo que a

complicação mais comum foi a perfuração da membrana sinusal (18,7%) que por

si só não acarreta em problemas na osseointegração dos implantes. O índice de

sucesso foi de 88,24% com um período de acompanhamento de 25,54 ± 23,75

meses.

KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST (2008), avaliaram clinicamente e

radiograficamente, por 5 anos, os resultados dos procedimentos de levantamento

de seio em dois estágios, no qual foi-se utilizado osso autógeno e implantes da

marca Astra Tech. O levantamento de seio foi realizado em 36 pacientes: 25

unilateral e 11 bilateralmente. As áreas doadoras para o enxerto foram: crista

ilíaca, ângulo da mandíbula ou mento. Após 4 a 5 meses de realizado o enxerto,

instalavam-se os implantes, e somente após 6 meses é que se instalava a

prótese. Sinais de infecção sinusal ocorreram em 8 pacientes, sendo que em 4

deles houve uma perda parcial do enxerto ósseo. Segundo os autores, a

realização de implantes em um segundo momento cirúrgico apresenta um

resultado mais previsível, sendo um método bastante indicado para casos de

severa reabsorção da região posterior da maxila.

22

ZIJDERVELD, et al (2008), realizaram uma pesquisa para avaliar as

prevalências anatômicas e as complicações encontradas na cirurgia de

levantamento do seio maxilar. Para isso, 100 pacientes sofreram elevação do

seio maxilar, todos eles executados pelo mesmo profissional. Na maioria dos

casos, a anatomia ou algum achado cirúrgico acabava forçando o cirurgião a

realizar uma alteração na técnica original de Tatum. Foi encontrado uma parede

lateral do seio fina ou espessa em 78% e 4 % dos pacientes, respectivamente.

Em 6% dos pacientes foi necessário um método alternativo de confecção da

janela de acesso ao seio devido à acentuada convexidade da parede lateral do

seio maxilar. A mesma técnica cirúrgica foi utilizada em 4% dos casos em que o

seio era estreito. 48% dos casos apresentavam septos intrasinusais. Com

relação as complicações, a mais comum foi a perfuração da membrana de

Schneiderian (11% dos pacientes), hemorragia trans-operatória (2%), deiscência

de sutura (3%), sinusite pós-operatória (1%), infecção do enxerto (2%), perda do

enxerto (1%) e perda do implante (4%). Segundo o autor, para se evitar

complicações cirúrgicas, é importante um detalhado conhecimento das estruturas

anatômicas presentes no seio maxilar a ser operado.

3.3. Implante Zigomático

A fixação zigomática foi inicialmente idealizada para o tratamento de

pacientes mutilados, submetidos a procedimentos ressectivos maxilares, nos

quais restam somente a região maxilar, nasal e zigomática como zona de

23

ancoragem para a reabilitação protética oral ou facial (JENSEN et al., 1992;

WEISCHER et al., 1997).

PAREL et al (2001), realizaram um estudo retrospectivo de 65 implantes

zigomáticos instalados em 27 pacientes (24 pacientes haviam sofrido

maxilectomia e 3 possuíam fenda palatina). Depois de 6 anos de realizada a

reabilitação protética, constatou-se que o índice de sucesso havia sido de 100%.

BRANEMARK et al. (2001) apresentaram um estudo com 165 pacientes

nos quais foram realizados enxertos onlay do tipo autógeno com simultânea

colocação de implantes. Todos os pacientes foram acompanhados por no

mínimo 2 anos, sendo que alguns tiveram acompanhamento por até 15 anos.

Após 10 anos de acompanhamento houve a perda de 20% dos implantes. A

recolocação de novos implantes foram indicados em 23% desses pacientes para

aliviar ou reduzir as complicações, porém o índice de sucesso dessa vez foi de

apenas 77%.

Diante desse quadro, Branemark resolveu realizar um estudo utilizando

implantes de fixação no zigomático como uma alternativa para os casos em que

já houve uma perda de implante, ou então em casos de maxilas severamente

reabsorvidas que exigiriam uma quantidade muito grande de enxerto e

conseqüentemente acarretaria em uma maior morbidade ao paciente

(BRANEMARK et al., 2001).

A fim de estudar a anatomia do osso zigomático, UCHIDA et al (2001),

seguindo as descrições cirúrgicas de Branemark, realizaram medidas da maxila

e do zigoma em 12 cadáveres. Ele observou que um implante zigomático de

3.75mm de diâmetro necessita de um osso zigomático de pelo menos 5.75mm

24

de espessura. Com relação a inclinação do implante, verificou-se que uma

angulação menor ou igual a 43,8º aumenta o risco de perfuração da fossa

infratemporal ou da região lateral da maxila; agora se a inclinação for igual ou

maior do que 50,6º há o aumento do risco de perfuração do assoalho de órbita.

BEDROSSIAN et al (2002) realizaram 44 implantes zigomáticos e 80

implantes na região de pré-molares superiores em 22 pacientes. Depois de 34

meses, constatou-se 100% de sucesso nos implantes zigomáticos e 91,25% nos

implantes convencionais.

Em 2003, NKENKE et al. através de tomografia computadorizada e

histomorfometria examinou 30 zigomáticos humanos; nos quais observou-se que

esse osso é bastante trabeculado, não sendo favorável para a instalação de

implantes. Porém, o sucesso dos implantes zigomáticos acaba ocorrendo devido

ao fato do implante ser longo e atravessar quatro porções de osso cortical.

NAKAI et al. (2003), realizaram a tomografia computadorizada dos

pacientes (n=9) que haviam instalado implantes zigomáticos (n=15) há seis

meses, constatando que nenhum seio maxilar apresentava sinusite. Nos

questionários entregues aos pacientes, 2 deles queixaram da dificuldade de

higienizar a região posterior da maxila, e outros dois pacientes sentiram

desconforto na articulação têmporo-mandibular nas primeiras duas semanas.

PETRUSON (2004) avaliou, através de sinuscopia, 14 pacientes que

apresentavam implantes convencionais ou zigomáticos atravessando a região do

seio maxilar ou fossa nasal. Segundo o autor, nenhum caso apresentava sinais

de inflamação ou secreção ao redor da mucosa nasal e sinusal. Em alguns

casos, os implantes encontravam-se cobertos pela mucosa, enquanto que em

25

outros, os implantes estavam somente parcialmente cobertos pela mucosa, mas

mesmo nesses casos a mucosa apresentava-se normal.

Entretanto, em alguns casos o paciente com implante zigomático pode

contrair uma infecção no trato respiratório, que pode obstruir os óstios maxilares,

causando uma sinusite. Esta por sua vez, pode se tornar crônica, sendo então,

necessário uma intervenção cirúrgica para restaurar a ventilação dos seios

maxilares (PETRUSON, 2004).

Em 2004, Branemark realizou um estudo no qual 52 implantes zigomáticos

e 106 implantes convencionais foram instalados em 28 pacientes. Após 5 a 10

anos verificou-se um índice de sucesso de 94% nos implantes zigomáticos e

73% nos convencionais.

Hirsch et al (2004) realizaram 124 implantes zigomáticos, dos quais 97,9%

sobreviveram. Após um ano de realizada a reabilitação protética, verificou-se que

80% dos pacientes estavam satisfeitos com a prótese e 60% não apresentavam

inflamação na região periimplantar.

AL- NAWAS et al (2004), obtiveram um índice de sucesso de 97%, nos 37

implantes de zigomáticos instalados em 24 pacientes. Entretanto, ao avaliar a

incidência de periimplantite em 14 pacientes (20 implantes zigomáticos),

observou-se que 9 dos 20 implantes instalados apresentavam sangramento à

sondagem, sendo que 5 além de apresentarem sangramento possuíam uma

bolsa periodontal maior ou igual a 5mm.

SCHIMIDT et al (2004) realizaram uma análise retrospectiva de 9

pacientes que sofreram maxilectomia total ou parcial e que foram reabilitados

com implantes zigomáticos. A ressecção do maxilar ocorreu devido as seguintes

26

razões: tumor maligno da glândula salivar (n=2), carcinoma de células

escamosas (n=5), mucormicose maxilar (n=1) e maxila atrófica que sofreu

infecção secundária subperiostal na região do implante. Um total de 28 implantes

zigomáticos e 10 implantes Standard foram instalados para a reabilitação desses

pacientes. Seis implantes zigomáticos e 3 standard falharam, provavelmente

porque esses pacientes haviam sofrido radioterapia.

Em 2005, LANDES analisou, por 14-53 meses, 12 pacientes que sofreram

ressecção da maxila e que foram reabilitados proteticamente, somando um total

de 28 implantes zigomáticos e 23 implantes convencionais instalados. O índice

de sucesso obtido nesse estudo foi de 71%, concluindo-se, portanto, que os

implantes zigomáticos possibilitaram uma maior estabilidade protética,

proporcionando assim uma melhor estética, fonética, função mastigatória e

conseqüentemente uma melhor qualidade de vida.

Em 2005, KATO et al. realizaram uma pesquisa utilizando osso zigomático

de cadáveres edêntulos, nos quais ele constatou que a presença de um

trabeculado ósseo mais largo e espesso na região apical da fixação é que

promove o travamento inicial do implante.

BEDROSSIAN et al. (2006) realizaram um estudo no qual ele avaliou o

índice de sucesso da reabilitação em carga imediata de 28 implantes zigomáticos

e 55 implantes convencionais instalados em 14 pacientes totalmente edêntulos.

Após um ano de acompanhamento ele verificou que o índice de sucesso foi de

100%. Com isso, concluiu-se que o uso de implantes zigomáticos associados a 4

implantes na região de pré-maxila é uma alternativa de tratamento bastante

27

promissora para a reabilitação de maxilas atróficas sem a utilização de enxertos

e com função imediata da prótese.

Já UJIGAWA et al (2007) realizaram um estudo para analisar a

distribuição de forças do implante zigomático na estrutura cranioacial. Para isso

utilizou-se um sistema digital que cria estruturas craniofaciais em três dimensões.

Nesse estudo comparou-se a distribuição das forças em implantes zigomáticos

associados ou não com implantes convencionais. Quando o implante zigomático

está associado a implantes convencionais o stress não se concentra ao redor do

osso zigomático, sendo então distribuído por toda a maxila. Já no caso em que

não há a associação com implantes convencionais, a região de stress acaba se

concentrando no osso zigomático e no próprio implante, tanto na região de união

com o abutment quanto no meio do corpo do implante. Durante a mastigação, o

stress é suportado principalmente pelo osso zigomático, que transfere essa força

através da crista infra-zigomática para a região do processo frontal e temporal do

zigomático. Conclui-se, portanto, que nos casos em que há a associação do

implante zigomático com implantes convencionais há uma melhor distribuição

das forças. Como no processo de levantamento do seio maxilar, o implante

zigomático necessita que sejam realizados exames pré-operatórios da região do

seio maxilar para que seja confirmado a ausência de qualquer infecção ou

patologia no local.

PEÑARROCHA et al.(2007) apresentaram 21 casos de reabilitação de

maxilas atróficas com a fixação de 40 implantes zigomáticos e 89 implantes

convencionais. Segundo o autor, em um período de acompanhamento de 29

28

meses, houve um índice de sucesso de 100% dos implantes zigomáticos e

apenas dois implantes convencionais falharam.

MOZZATI et al. (2008) resolveram avaliar o índice de sucesso dos

implantes zigomáticos associados a implantes convencionais que foram

colocados em função imediata. A prótese provisória era instalada dentro de 12 a

24 horas após a cirurgia, e a permanente após seis meses. No total, foram

instalados 14 implantes zigomáticos e 34 implantes convencionais, em um total

de 7 pacientes. O índice de sucesso dos implantes zigomáticos, convencionais e

das próteses foram de 100%, em um príodo de acopanhamento de 2 anos.

Sendo assim, segundo os autores, esta pesquisa mostrou ótimos resultados,

mas é necessário que um acompanhamento mais longo seja realizado desses

casos para que um prognóstico seja determinado.

URGELL et al. (2008) avaliaram 101 implantes zigomáticos que foram

instalados em 54 pacientes com maxilas severamente atróficas. O índice de

sucesso foi de 96,04%, além disso os pacientes relataram estarem satisfeitos

com o tratamento cirúrgico e protético.

Segundo NARY (2008), as complicações em fixação zigomáticas

subdividem-se em imediatas e tardias. As complicações imediatas seriam

aquelas que ocorrem no pós-operatório inicial: edema, hematomas periorbitários

e conjuntivais, hematoma na mucosa bucal, hemorragias nasais, lacerações e

queimaduras sobre a pele devido ao difícil acesso das brocas longas e

parestesia. Já as complicações tardias seriam: perda da fixação, comunicação

buco-sinusal, fenestração da mucosa vestibular, sinusite crônicas, alterações

sensoriais, alterações visuais, abscessos cutâneos, mucosite e periimplantite.

29

Em geral, as complicações ocorrem devido a dois fatores principais: a indicação

incorreta da técnica e a falta de experiência para executá-la.

30

4. DISCUSSÃO

4.1. Materiais de Enxertia

Os materiais de preenchimento empregados no levantamento do seio

maxilar podem ser desde um osso autógeno como o uso de enxertos alógenos,

homógenos e heterógenos. Na maioria dos casos, a primeira opção na

reparação deste problema seria o uso de enxertos ósseos autógeno, já que é o

que apresenta maior poder osteogênico (BOYNE, 1973; DUPOIRIEUX et

al.,1994), além de não apresentarem efeitos imunogênicos e a possibilidade de

transmitir doenças. O índice de sucesso dos enxertos autógenos variam de

90,1% a 95% (RAGHOEBAR et al.,1997; RAGHOEBAR et al., 2001; GARCÍA et

al.,2005). Entretanto, os autógenos têm a desvantagem de sua obtenção exigir

abordagem cirúrgica da área doadora, com todos os riscos inerentes de uma

operação, tais como: perda excessiva de sangue, pneumotórax, infecção da

ferida, dor, parestesia, cicatrizes e dificuldade de movimentação (IGNÁCIO et al,

1996; YAMAMOTO et al., 1993).

Como muitas vezes, o enxerto autógeno é recusado pelo próprio paciente,

pois esta envolve cirurgia na área doadora, anestesia geral, consequentemente

maior período no hospital; uma das alternativas seria o uso de outros materiais

de enxertia, como: hidroxiapatita (SMILLER, et al., 1992), osso homógeno

31

congelado (VALENTINI & ABENSUR, 2003), osso heterógeno ou a mistura

desses materiais (HALLMAN et al., 2002).

HALLMAN et al., 2002 chegaram a conclusão que o uso osso autógeno,

hidroxiapatita bovina ou a associação de ambos, no preenchimento de seio

maxilar, apresentam índices de sucesso semelhantes. Já HISING et al., (2001),

afirmam que há um maior sucesso quando a hidroxiapatita bovina é utilizada

sozinha.

A existência de diferentes materiais de preenchimento do seio maxilar

dificulta o prognóstico do tratamento, já que nos deparamos a diferentes índices

de sucesso. Além disso, torna-se difícil definir em cada caso clínico qual o

melhor material de enxertia a ser utilizado (BEDROSSIAN et al., 2002 e

TOLMAN, 1995).

4.2. Tempo de Tratamento

O momento ideal para instalação de implantes, nos casos de

levantamento de seio, é motivo de discussão na literatura. Dentre as vantagens

da instalação concomitante à elevação do seio pode-se destacar: a diminuição

do número de procedimentos cirúrgicos e conseqüentemente dos custos

envolvidos, além de um início mais precoce da função que parece favorecer uma

maior preservação do enxerto (BLOMQVIST et al., 1996). No entanto, um

segundo procedimento cirúrgico possibilita um maior tempo para maturação do

32

enxerto, sendo assim os resultados passam a ser mais previsíveis, além de

proporcionar melhores condições para avaliação da posição e angulação dos

implantes, facilitando a reabilitação protética (TIDWELL et al., 1992; JENSEN et

al., 1996; MCCARTHY et al., 2003; KAHNBERG & VANNAS-LOFQVIST, 2008).

Segundo MISCH (1987) e RAGHOEBAR et al., (1997) uma altura mínima

de 4-5 mm é recomendada para uma instalação simultânea de implantes, já que

menos do que isso a estabilidade inicial do implante fica comprometida.

HALLMAN et al. (2002) afirmam que nos casos em que é usada a

hidroxiapatita para o preenchimento do seio maxilar, e que há menos do que

5mm de altura óssea, é necessário esperar 9 meses para a instalação dos

implantes, já que em 6 meses o osso dessa região encontra-se imaturo, não

proporcionando um bom travamento do implante. Com isso, o processo de

reabilitação do paciente torna-se ainda mais longo, totalizando um tempo de

tratamento de pelo menos 15 meses.

KAPTEIN et al. (1998), observaram que a maioria dos pacientes que

passaram por cirurgias reconstrutivas reclamaram do longo período necessário

para a instalação da prótese definitiva, e da inconveniência de ficar sem a

prótese no pós-operatório imediato.

Já no caso do implante Zigomático, encontramos na literatura que a

reabilitação protética do paciente pode ocorrer imediatamente ou então em até

no máximo 6 meses (BRANEMARK et al., 2004; MIGLIORANÇA et al., 2006;

FAZARD et al., 2006; NAKAI et al., 2003; CORRÊA et al., 2008; MOZZATI et al.,

2008).

33

Diferente do levantamento de seio, o implante zigomático apresenta um

melhor prognóstico quando há uma instalação rápida dos trabalhos de

reabilitação, já que implantes inclinados recebem cargas oblíquas e não são

tolerantes a ela, sendo assim o quanto antes eles forem ferulizados menor é a

chance da perda do implante (BEDROSSIAN et al., 2002; MOZZATI et al., 2008).

A carga imediata só não é realizada quando os implantes não alcançam

boa estabilidade primária (MOZZATI et al., 2008).

4.3. Biomecânica

Segundo RISSOLO & BENNETT (1998), o emprego de implantes curtos e

estreitos, em locais onde a quantidade óssea remanescente é insuficiente, o

índice de sucesso torna-se baixo, de forma que o enxerto ósseo assume um

papel fundamental para uma melhora no prognóstico de tratamento, já que ele

possibilita a reconstrução da anatomia deficiente.

RAGHOEBAR et al., (1997), afirmam que a ausência de reconstrução

óssea pode acarretar em um mal posicionamento dos implantes em relação ao

rebordo alveolar, provocando um resultado estético desfavorável, problemas

periodontais devido a dificuldade de higienização e até mesmo a perda de

implantes.

Quando o levantamento de seio é realizado, é possível instalar implantes

na região mais posterior da maxila, evitando assim, os cant-levers. Além disso,

nesse tipo de técnica cirúrgica é possível realizar uma melhor distribuição dos

34

implantes por todo o rebordo alveolar, proporcionando uma melhor distribuição

das cargas mastigatórias (RAGHOEBAR et al.,1997; GARCÍA et al., 2005).

Entretanto, de acordo com alguns artigos encontrados, o índice de

sucesso de implantes instalados em osso residual é maior do que aqueles que

são instalados sobre região enxertada (WIDMARK et al., 2001, MCCARTHY et

al., 2003, BRANEMARK et al., 2001). Segundo BRANEMARK et al. (2001), em

casos em que há a perda de implantes em região enxertada e há a necessidade

de se reinstalar novos implantes na região para aliviar ou reduzir as

complicações, o índice de sucesso é de apenas 77%. Sendo que as fixações

zigomáticas apresentam um índice de sucesso que varia de 94 a 100% (PAREL

et al., 2001; BEDROSSIAN et al., 2002; BRANEMARK et al., 2004;

BEDROSSIAN et al., 2006; PEÑARROCHA et al., 2007; URGELL et al., 2008).

Segundo BRANEMARK et al. (2001) e UJIGAWA et al. (2007) para uma

melhor distribuição das cargas mastigatórias é necessário que as fixações

zigomáticas estejam sempre associadas à no mínimo 2 implantes convencionais

na região anterior da maxila, para que assim as cargas mastigatórias sejam

melhor distribuídas, além de prevenir rotações nos implantes que são inclinados.

Porém, nos casos em que não há altura óssea suficiente na região anterior da

maxila, uma alternativa é a instalação de 2 ou 3 implantes zigomáticos de cada

lado (BOTHUR et al., 2003, BALSHI et al., 2003).

Porém, no caso do implante zigomático, a prótese será confeccionada

sobre um rebordo residual reabsorvido, de forma que ela deverá restabelecer

não só os dentes, mas também toda a quantidade de estrutura óssea perdida,

resultando em compensações verticais, horizontais ou ambas (SARTORI, 2008).

35

4.4. Higienização

Muitas vezes, devido a anatomia óssea do paciente, a posição do implante

zigomático fica palatinizada, proporcionando uma dificuldade na higienização

desse local, como foi constado em diversas pesquisas que é na porção palatina

do implante zigomático que há maior depósito de placas (AL-NAWAS et al.,

2004; NAKAI et al., 2003; HIRSCH et al., 2004).

Em 2004, AL-NAWAS et al. avaliaram o tecido periodontal de 37 implantes

zigomáticos, instalados através da técnica de Branemark. Foi-se constatado que

45% dos implantes zigomáticos instalados apresentavam periimplantite.

Concluindo-se, portanto, que a posição palatinizada do implante propicia o

desenvolvimento de periimplantite ou hiperplasia gengival, podendo assim,

ocorrer a reabsorção óssea da região palatina, e consequentemente o

desenvolvimento de uma fístula oroantral que poderá, por sua vez, ocasionar a

perda do implante.

Já no caso do levantamento de seio, essa dificuldade de higienização não

ocorre, pois como a deficiência em altura óssea foi sanada, é possível instalar os

implantes em posições mais favoráveis, com isso, torna-se possível confeccionar

próteses com um contorno favorável para a higienização (RAGHOEBAR et

al.,1997 e SARTORI, 2008).

36

4.5.Tipo de Prótese

Antes de realizar a instalação dos implantes é importante analisar: o tipo

de reabsorção e características do rebordo alveolar remanescente; condições

sistêmicas do paciente; relações maxilo-mandibulares nos sentidos antero-

posterior, vertical e transversal; estética; condições de higienização; aspecto

fonético da reabilitação protética, condições financeiras do paciente e o mais

importante, o desejo e a expectativa do paciente. A partir da análise desses

pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora mais apropriada, que não é

necessariamente a única nem a melhor do ponto de vista estético ou funcional

(NARY FILHO & ILG, 2001).

Nos procedimentos de fixação do zigomático é necessário inserir uma

quantidade de fixações compatível com o tipo de prótese que será realizado, isto

é, se será fixa ou removível, sendo que elas deverão ter no mínimo 4 fixações.

Entretanto, não é somente a quantidade de fixações que irá determinar o tipo de

próteses, é necessário que seja também avaliado a sua disposição no arco e o

grau de discrepâncias das relações maxilo-mandibulares (JEMT & LEKHOLM,

1995).

Normalmente, nos casos de fixação zigomática o tipo de prótese utilizado

é a overdenture ou o protocolo, já que quando se opta por esse tipo de

tratamento é porque a maxila encontra-se atrófica, sendo necessário repor não

somente os dentes mas, também a deficiência óssea adquirida. Em raros casos

existe a realização de prótese fixa, que normalmente são realizados quando

houve perda recentes dos dentes e/ou pacientes que tinham relação entre arcos

37

de Classe II, ou seja, o paciente era classe II, mas com a reabsorção óssea a

disposição antero-posterior tornou-se mais favorável (SARTORI, 2008).

Já no caso em que é realizado o levantamento de seio, a altura óssea é

restabelecida, permitindo uma melhor distribuição dos implantes no rebordo

alveolar, consequentemente um desenho protético mais favorável para a

estética, fonética e higiene (RAGHOEBAR et al., 1997). Mas mesmo assim,

muitas vezes ainda é necessário realizar a compensação protético-gengival

(FRANCISCHONE et al., 2007).

É importante lembrar, que muitas vezes, principalmente quando os

implantes são instalados em uma segunda fase cirúrgica, torna-se difícil prever

qual será realmente o ganho de estrutura óssea do paciente em uma técnica

reconstrutiva, já que existem muitos fatores que podem interferir no resultado

final, como: técnica cirúrgica, saúde do paciente, qualidade do tecido mole, entre

outros. Sendo assim, a prótese final acaba sendo definida somente no final do

processo cicatricial do enxerto, que seria em torno de 6 a 9 meses (DUARTE et

al., 2004, BEDROSSIAN et al., 2006, FAZARD et al., 2006).

4.6. Tipo de Anestesia

O implante zigomático pode ser realizado sob anestesia local mais

sedação endovenosa ou anestesia geral. Pacientes que não se satisfaçam com

níveis moderados de sedação devem ser encaminhados, preferencialmente, à

anestesia geral; assim como aqueles cujas condições anatômicas sugiram

38

dificuldades extremas de abordagem cirúrgica (TRIPLETT et al.,2000; FAZARD

et al., 2006; REGATIERI, 2008).

Já no caso do levantamento de seio, este também pode ser realizado com

anestesia local mais sedação quando se opta por enxertos autógenos intrabucais

ou uso de osso homógeno, heterógeno ou aloplástico (HALLMAN et al., 2002;

RAGHOEBAR et al.,1997; VALENTINI & ABENSUR, 2003). Já no caso em que

se opte por enxertos ósseos extra-orais é necessário que a cirurgia seja

realizada com anestesia geral (RAGHOEBAR et al.,1997, GARCÍA et al., 2005,

KAPTEIN et al., 1998, MC CARTHY et al., 2003).

4.7. Complicações

De acordo com ZIJDERVELD et al. (2008), as complicações do

levantamento de seio são: perfuração da membrana, hemorragia trans-

operatória, hemorragia pós-operatória, sinusite, deiscência de sutura, infecção do

enxerto, perda do enxerto, não osseointegração do implante, comunicação buco-

sinusal.

Segundo KAPTEIN et al. (1998), quando realizado o levantamento de seio

com enxerto extra-oral, 40.5% dos pacientes disseram que o desconforto pós-

operatório foi maior do que o esperado, sendo necessário mais de 2 semanas

para estar recuperado da cirurgia. Para 45, 6% dos pacientes a região que mais

incomodou foi a área em que foi removido o enxerto (crista anterior do ilíaco), de

forma que durante aproximadamente 2 semanas a locomoção era difícil e

dolorosa.

39

Todas essas complicações que ocorrem no processo de levantamento de

seio são de caráter reversíveis; mesmo na perda do enxerto, é possível realizar

uma nova tentativa no mesmo local; lembrando apenas que o índice de sucesso

dessa vez gira em torno de 77% (BRANEMARK et al., 2001).

Porém, nesses casos muitos pacientes ficam receosos em realizar uma

nova tentativa; sendo assim tem-se a opção de realizar o implante zigomático.

No entanto, nessa técnica cirúrgica há o envolvimento de áreas mais nobres e

com possibilidade de complicações mais sérias, tais como: perda da fixação,

fenestração da mucosa vestibular, alterações sensoriais, alterações visuais e

parestesia. Desta forma, quando o paciente é jovem e apresenta boa condição

sistêmica, o ideal é que esse paciente seja submetido a técnicas reconstrutivas,

principalmente no caso do levantamento de seio, que é uma técnica cirúrgica

com ótimos prognósticos e que permitem a futura colocação de implantes

convencionais, cujo manejo é de conhecimento geral.

O ideal é que as fixações zigomáticas sejam aplicadas somente em casos

extremos em que o paciente já é de idade, tenha algum problema sistêmico ou

em casos de falha do processo reconstrutivo; pois o implante zigomático consiste

em uma técnica cirúrgica sem reversibilidade fácil (NARY & PADOVAN, 2008).

É importante salientar, que o implante zigomático é uma opção cirúrgica

de alto índice de sucesso, mas que para isso ser atingido é necessário um bom

planejamento, cirurgiões capacitados e que tenham um bom conhecimento da

anatomia (BRANEMARK et al., 2004, NARY & PADOVAN, 2008).

Em contrapartida, a morbidade pós-cirúrgica no implante zigomático

normalmente não é muito intensa, já que normalmente o tempo cirúrgico não é

40

muito grande, e não envolve áreas doadoras (BALSHI et al., 2003,

BEDROSSIAN et al., 2002, BEDROSSIAN et al., 2006, HIRSCH et al., 2004.

FAZARD et al., 2006 CORRÊA et al., 2008).

Tabela 1: Comparação das técnicas.

Levantamento de Seio Levantamento de Seio Implante Zigomático Enxerto intra-oral ou alógeno Enxerto extra-oral

Tempo de Tratamento 6 a 15 meses 6 a 12 meses imediato a 6meses

Biomecânica Bom a Ótimo Bom a Ótimo Regular

Higiene Fácil Fácil Regular a Difícil

Tipo de Prótese Overdenture, protocolo ou

Fixa Overdenture, protocolo ou

Fixa Overdenture ou Protocolo

Prótese Funcional/ Estética Funcional/ Estética Funcional

Correção da Perda Óssea Pequena Grande Nula

Anestesia Anestesia local com ou sem

sedação Geral Anestesia local + Sedação

ou Geral

Nível Cirúrgico Ambulatorial Hospitalar Ambulatorial/ Hospitalar

Morbidade Pequena Grande Pequena a Nula

Complicações Reversíveis Reversíveis Sem Reversibilidade Fácil

41

5. CONCLUSÃO

Ambas as técnicas cirúrgicas: levantamento de seio e implante zigomático,

quando bem indicadas, apresentam um bom índice de sucesso. Os fatores que

irão definir qual a técnica a ser empregada são:

1. Idade do paciente

2. Condições sistêmicas do paciente

3. Tipo de reabsorção e características do rebordo ósseo

remanescente

4. Relações maxilo-mandibulares nos sentidos antero-posterior,

vertical e transversal

5. Estética

6. Condições de higienização

7. Aspecto fonético da reabilitação protética,

8. Condições financeiras do paciente

9. Expectativa do paciente

A partir da análise desses pontos, pode-se eleger a técnica reabilitadora

mais apropriada, que não é necessariamente a única nem a melhor do ponto de

vista estético ou funcional.

42

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