Hemorragia de la segunda mitad de

la gestación

MIP: Cuauhtémoc de Jesús Lorenzo Hernández

Perdida sanguínea proveniente del aparato genital durante la segunda mitad del embarazo se considera anormal

Placenta previa DPPNI Ruptura uterina espontanea

2 al 5 % de los casos

•Ruptura de varices vulvovagnales•Pólipos cervicales•Cervicitis crónica con ectropión•Traumatismos vulvovaginales•Condilomas•CaCu

Placenta previa Inserción de la

placenta en el segmento inferior del útero

Es una anomalía en la inserción de la placenta que ocurre en parte bajas del útero

Durante el ultimo trimestreAmpliarse el segmento

puede ocurrir despegamiento y con ello la hemorragia

La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta .

En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y la  placenta inserta en él.

Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa.

Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea vaginal.

La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson  en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.

Oclusiva No oclusiva

Parcialmente oclusiva

Marginal central total

Central parcial y lateral

a. Placenta previa total: 23-31%b. Placenta previa parcial: 21-33%.c. Placenta previa marginal: 37-55%

Frecuencia y factores predisponentes

Tercer trimestre del embarazo es variable 1 caso por cada 200 embarazos

Alteraciones biológicas Factores predisponentes

Desfasamiento de la capacidad de implancacion del trofoblasto

Múltiples gestaciones

Capacidad desidual de fijación decidual disminuida

Miomatosis uterina

vascularidad decidual deficiente

Cicatrices uterinas(legrado, cesárea, miomectomia)

Endometriosis crónica

Periodo intergenesico corto

Embarazo gemelar

Panorama clínico Hemorragia genital anormal (perdida

silenciosa)35-38 SDG 60%

Ampliación del segmento

Contracciones uterinas

Zonas de desprendimiento y la apertura de vasos residuales

Distensión uterina

El fenómeno no es seguido por las aéreas de implantación

Hemorragia

La presunción de la placenta previa debe ser suficiente para no realizar exploración vaginalIncrementaría el

sangrado

Exploración abdominal para identificar o no de contractibilidad e hipertonía uterina Verificar el situación y presentación fetal

• Se encuentra transversa • En cuyo caso debe evaluarse el estado materno

general• Por la repercusión hemodinámica propia de la

hemorragia

En el USG El hallazgo de una placenta de

inserción bajaFrecuente antes de la 15 SDG El 60 a 90% serán normoinserta al

termino de la gestación

Por lo anterior no se usa el calificativo de placenta previa antes de la 20 semanas sino inserción baja de placenta

A este proceso se le denomina migración Reubicación topográfica de inserción

placentaria

Placenta previa completa asintomática, conocida por

diagnostico ultrasonografica Conducta expectante Restricción del ejercicio hasta la semana 37 Corroborado por USG o FUR Un grado de madures placentaria III y

edad gestacional interrupcion de embarazo mediante

cesarea programada + sangres de reserva

Placenta previa parcial o marginal, asintomática por USG

Conducta expectante Hasta el desencadenamiento de

trabajo de parto Corroborar topografía de la

inserción Conversión total ------ operación

cesárea Conversión lateral------- vigilancia

estrecha del trabajo de parto y atención del mismo Interrupción mediante cesárea en

presencia de hemorragia

Placenta previa con hemorragia sin diagnostico por USG

Valorar repercusión hemodinámica par al madre

Reponer volumen sanguíneoSoluciones cristaloides,

expansores del plasma y sangre

Paralelamente iniciar resolución mediante cesárea

Placenta previa con Dx USG y presencia de hemorragia

A partir del primer periodo debe ser hospitalizadaMantener bajo reposo y

vigilancia (sangre) Valorar la hemorragia si es

menor a l g de HbPermiten una conducta

expectante Y alcanzar la 37 y si tiene se 28 a 33 semanas

Conviene inducir la madures pulmonar

E interrumpir la gestación de acuerdo

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA NORMOINSERTA

Separación de la placenta del sitio de inserción antes del nacimiento caracterizado por hemorragia anormal

(vaginal)

Causa directas factores predisponentes

Traumatismo abdominal Antecedentes de DPPI1 vez 10-17%2 o mas > 20 %

Descompresion uterina rapida -polihidramnios -embarazo gemelar

Enfermedad hipertensica agusa

Brevedad del cordon umbilical

1-89 naciminetos 1-500 a 1 en 750 con

muerte perinatal de 20-50%

El desprendimineto de la placenta puede ocurrir por el desprendimiento de una zona marginal o central

Este proceso se inicia desiduales terminales de las arterias espirales

La sangre puede formar hematoma o difundirseMiometrio (disocian fibras)Permear las membrnas

anmioticas (tinte vinoso al liquido)

Deslizarse entre las membranas y la desidua (hemorragia araves del cervix y vagina)

La obliteracion del espacio intevelloso y la disminucion de la superficie de intercambio de la membrana placentaria --------hipoxia fetal------hiertonia uteria como repuesta

Sintomatología

o Hemorrrgia genital anormal

o Dolor abdominalo Hipertonia uterina e

hipersesibilidad a la palpacion

o Manifestaciones de sufriemiento fetal agudo

o Signos hipovolemico y estado de choque

Leve, Grado l

• Hemorragia oculta escasa menod e 100 ml

• Tono uterino normal• Establidad hemodinamica• Sin sufrimneto fetal

Moderado grado ll

• Hemorragia 100 a 500 ml• Areas de desprendimineto de

330-50%• Hipertonia uterina• Sufrimiento fetal• Hipotension arterail y taquicardia

Severo o grave grado

lll

• Hemorragia 500 o mas• Area de desprendimiento > 50%• Hipertonia uterina franca,

tentanica• Estado de choque• Coagulopatia por consumo

Programa terapéutico

•Cristaloides, sangre total, y paquete globular

Reposición de volumen

sanguíneo

•Mediante BHC, cuenta plaquetaria tiempos

Evaluación de la repercusión

Evaluar el estado fetal

Resolución obstétrica en el lapso mas corto

posible