HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - anm.org.br Curso Capacitação em Urgência... · hemorragia digestiva hemorragia digestiva alta origem: esÔfago, estÔmago, duodeno, vias biliares e

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CV

DR. CLEBER VARGAS

hemorragia digestivahemorragia digestiva


ORIGEM: ESÔFAGO, ESTÔMAGO, DUODENO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS.

CV

APRESENTAÇÃO: HEMATÊMESE E/OU MELENA.

CONFIRMAÇÃO: EXAME DO VÔMITO E EVACUAÇÃO.SONDA NASO-GÁSTRICA.LAVAGEM INTESTINAL.TESTES QUÍMICOS PARA SANGUE.


AVALIAÇÃO DA PERDA SANGÜÍNEA

� PERDA LEVE : 1.000 ml (20%)� Pulso e P. A. normais quando deitado.� Pulso: + 20 bpm ao levantar.� P. A. : - 20 mm Hg ao levantar.

CV

� P. A. : - 20 mm Hg ao levantar.

� PERDA MODERADA: 1.500 ml (30%)

� P. A. : em torno de 90-100 mm Hg.� Pulso: cerca de 100 bpm.

� PERDA MACIÇA: 2.000 a 3.000 ml ( 40 a 50%)

� Pulso: acima de 120 bpm.� P. A. : abaixo de 90 mmHg



DIAGNÓSTICO

CV

� ANAMNESE E EXAME FÍSICO.

� ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

� RAIOS X : ANGIOGRAFIA.

� LAPAROTOMIA EXPLORADORA.


Paciente de 63 anos, com queixas digestivasvagas, veio ao hospital pela manhã, com hematêmesee melena.

CV

À tarde, no C.H.D., nova hematêmese, quando fezendoscopia.É diabético, com insuficiência arterial periférica,

tendo colocado enxerto aorto-ilíaca há 3 anos.Usa hipoglicemiante oral.


ETIOLOGIA(Hosp. Andaraí - 8.223 pac – 1975 a 95 )

ACHADOS NÚMERO %

� ÚLCERA DUODENAL 2713 31,4

� VARIZES ESOFAGIANAS 1973 24,3

CV

� ÚLCERA GÁSTRICA 1223 15,0

� LESÃO AGUDA MUCOSA GÁSTRICA 986 12,2

� MALLORY-WEISS 279 3,4

� BLASTOMA GÁSTRICO 271 3,3

� ESOFAGITE DE REFLUXO 230 2,8

� ÚLCERA DE BOCA ANASTOMÓTICA 106 1,3

� NÃO DETERMINADA 378 4,6


TRATAMENTO INICIAL

� GERAL :

� INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU EM CTI.

� DIETA ZERO: endoscopia ou cirurgia.

� MONITORIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: evolução.

CV

� CANULAÇÃO DE VEIA PROFUNDA: reposição.

� ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA: P.A. > 90 mmHg (crist alóides).

� TRANSFUSÃO DE SANGUE: instável após 2 litros de cristalóide.

� SONDA NASO-GÁSTRICA: lavagem ?

� MANTER VIA AÉREA LIVRE: entubação sos.

� SONDA VESICAL: medida do débito urinário.

� ELETROCARDIOGRAMA: pacientes acima de 50 anos.


TRATAMENTO INICIAL

� ESPECÍFICO :

� SUSPENDER ANTIPLAQUETÁRIOS, AINES E ANTICOAGULA NTES.

� SUSPEITA DE ÚLCERA PÉPTICA: inibidor de bomba d e protons IV.

� SANGRAMENTO ATIVO: infusão venosa de octreotide 25-50 µµµµg/h.

CV

� EXAMES LABORATORIAIS :

- grupo sangüíneo e fator Rh- hemograma completo- glicose, uréia, creatinina e eletrólitos- coagulograma (protrombina, plaquetas)- hepatograma- exame de urina: E. A. S.


SITUAÇÕES PARA ENDOSCOPIA DE EMERGÊNCIA

� HEMATÊMESE DE VULTO OU MELENA PERSISTENTE.

� HIPOTENSÃO POSTURAL OU ARTERIAL (P. A. < 100 mm Hg).

RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO.

CV

� RESSANGRAMENTO EM HOSPITALIZADO.

� RESSANGRAMENTO EM QUEM NÃO TEM DIAGNÓSTICO.

� HEPATOPATAS COM HIPERTENSÃO PORTA.

� PACIENTE IDOSO OU COM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.

� SUSPEITA DE FÍSTULA AORTO-DUODENAL.

� TIPO RARO DE SANGUE.


CRITÉRIOS DE ALTA PARA FAZER

ENDOSCOPIA DIGESTIVA NA ROTINA

� ESTADO HEMODINÂMICO NORMAL.

SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H.

CV

� SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO NAS ÚLTIMAS 24 H.

� SEM SANGUE OU "BORRA DE CAFÉ" NA SONDA GÁST RICA.

� EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS.

� SEM FATOR CLÍNICO DE ALTO RISCO.

� ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.


FATORES DE RISCO

1 - SEVERIDADE CLÍNICA DA HEMORRAGIA :- hematêmese - instabilidade hemodinâmica (hemoglobina >8 g%)- transfusões sangüíneas precoces ou volumosas

2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS :

CV

2 - ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS : - sangramento em jato ou vaso visível - úlcera grande ou profunda,- úlcera na peq curv alta do corpo e parede post do b ulbo.

3 - FATORES QUE AFETAM A COAGULAÇÃO E A CICATRIZAÇÃO :- úlcera de “stress”, estados catabólicos, idade avan çada, -- doenças graves associadas e coagulopatias.

4 - DOPPLER POSITIVO.


ANTES DA ENDOSCOPIA

� LAVAGEM GÁSTRICA ?

� ERITROMICINA IV :

250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME.

CV

� 250 MG EM 5 MIN, 20 MIN ANTES DO EXAME.� 3 MG/KG EM 30 MIN, UMA A DUAS HORAS ANTES.� CAMPO ENDOSCÓPICO MAIS LIMPO : 82 x 33 % (p<0,001)� REDUÇÃO DO TEMPO DE EXAME : 13 x 16 min (p=0,036) � REDUÇÃO DA NECESSIDADE DA "SEGUNDA OLHADA".� Nº TRANSFUSÕES E TEMPO DE INTERNAÇÃO IGUAIS.

- Frossard JL e cols – Gastroenterology 2002; 123:17 .- Coffin B e cols – Gastrointest Endosc 2002; 56:174.


CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS HEMORRÁGICAS(FORREST modificada)

TIPO I : SANGRAMENTO ATIVOI a : em jato I b : babando

CV

TIPO II : ESTIGMAS DE SANGRAMENTOII a : vaso visível vermelhoII b : vaso visível preto / brancoII c : mancha plana vermelha

TIPO III : BASE LIMPA

Forrest e cols. - Lancet II : 394, 1974.


FREQÜÊNCIA DOS ESTIGMAS ENDOSCÓPICOSE SUA INCIDÊNCIA DE RESSANGRAMENTO

ESTIGMAS FREQÜÊNCIA RESSANGRAMENTO

� SANGRAMENTO EM JATO 8 a 15 % 55 a 90 %

� VASO VISÍVEL VERMELHO 26 a 55 % 40 a 50 %

CV

� SANGRAMENTO BABANDO 10 a 20 % 20 a 30 %

� COÁGULO ADERIDO 10 a 18 % 10 a 33 %

� COÁGULO PLANO 9 a 16 % 7 a 10 %

� BASE LIMPA 20 a 50 % 3 a 5 %

Laine e cols – New Engl J Med 331:717, 1994

Savides e cols – Gastroenterol Clin N Amer 29:465, 2 000


INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO PELO ESTIGMA DE SANGRAMENTO NA ÚLCERA

CV

SANGRAMENTO ATIVO ( Ia, Ib ) SIM

VASO VISÍVEL ( IIa ) SIM

COÁGULO ADERENTE ( IIb ) VARIÁVEL

MANCHA PLANA ( IIc ) NÃO

BASE LIMPA ( III ) NÃO


CRITÉRIOS DE ALTA APÓS

A ENDOSCOPIA DIGESTIVA

� SEM ESTIGMA ENDOSCÓPICO DE ALTO RISCO (FI, FI Ia, FIIb).

� SEM DOENÇA GRAVE ASSOCIADA.

CV

� SEM COAGULOPATIA OU USO DE ANTICOAGULANTE.

� NÃO TER TIDO HEMATÊMESE RUTILANTE.

� SEM MELENA.

� COM HEMOGLOBINA ACIMA DE 8 g%.

� ADEQUADO SUPORTE FAMILIAR.

� ACESSO RELATIVAMENTE FÁCIL AO HOSPITAL.


MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS

TÓPICOS MECÂNICOS

- vasoconstritores - hemoclip

CV

TÉRMICOS INJEÇÃO

- laser - adrenalina- heater probe - esclerosantes- eletrocoagulação mono/multipolar - álcool absoluto- eletrocoagulação mono c/ gás argônio - trombina

- soluções mistas


COMPARAÇÃO DA INJEÇÃO COM OS MÉTODOS TÉRMICOS( Estudos randomizados - Forrest I e vaso visível)

TRATAMENTO AUTOR Nº CASOS RESULTADO*

ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, 199 0 60 não significativo

CV

ALCOOL X MULTIPOLAR Laine, 199 0 60 não significativo

ALCOOL X HEATER PROBE Lin, 1990 91 não significativo

ADRENALINA X H. PROBE Chung, 1991 132 não significativo

ALCOOL X BICAP Waring, 1991 60 não significativo

ADR+ETANOLAMINA X H.PROBE Choudari, 1992 120 não significativo

ADR+POLIDOCANOL X H.PROBE Llach, 1996 104 não significativo

* Hemostasia, ressangramento, cirurgia de emergência e mortalidade.


Eficácia do clip na úlcera gastroduodenal sangrante : comparação com a injeção de álcool

Resultados191 pac

Clip100 pac

Ethanol91 pac p

Sucesso 96 % 96 % NS

CV

Nagayama e col, Am J Gastroenterol 1999; 94:2897-2901

Ressangramento 15 % 29 % 0.023

Hemotransfusão 4.1 ± 4.2 6.2 ± 13.3 NS

Mortalidade 5 % 12 % NS

Dias de hospital 19.9 ± 11.1 27.7 ± 14.1 0.00087


MÉTODOS ASSOCIADOS

� TÉRMICO + INJEÇÃO versus CLIP

� TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO

CV

� TÉRMICO + INJEÇÃO versus MÉTODO ISOLADO

ASSOCIAÇÃO SEMPRE MELHOR

Lin e cols. – Dig Liver Dis, 35:898, 2003Park e cols – Gastrointest Endosc 60:173, 2004


Meta-análise

INJEÇÃO ADRENALINA versus TÉRMICO + INJEÇÃO

INJEÇÃO COMBINAÇÃO

RESSANGRAMENTO 18 % 10 %

CV

RESSANGRAMENTO 18 % 10 %

CIRURGIA de EMERGÊNCIA 11 % 7 %

MORTALIDADE 5 % 2.6 %

Calvet e cols. - Gastroenterology, 126:441, 2004


Rockall , Gut 38:316, 1996

VARIÁVEIS 0 1 2 3

IDADE < 60 60 - 79 > 80 --

CHOQUE NãoPulso > 100P.Art. > 100

P. Art.<100 --

ICC, IC Insuf renal

CV

DOENÇASASSOCIADAS

Não --ICC, IC

Doenças graves

Insuf renalInsuf hepáticaCarcinomatose

DIAGNÓSTICO

ESTIGMAS

M-WSem

estigmas

AusenteHematina

Todos os outros

Diagnósticos

--

Neoplasiado tubo

digest alto

F I e IIaSangue +

--

--


Rockall , Gut 38:316, 1996

30

40

50

CV

0

10

20

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8+

Mortalidade


RECURSOS ADICIONAIS

� IBP venoso.

CV

� IBP venoso.

� Retratamento endoscópico.

� Cirurgia.


Efeito do Omeprazol IV no ressangramento

Estudo prospectivo, duplo cego com 240 pac após endoscopia terapêutica, randomizados para Omeprazol venoso (240 mg ou placebo.

CV

Conclusão: Após endoscopia terapêutica,alta dose de Omeprazol venoso reduzsignificativamente o ressangramento.

Lau e cols. N Engl J Med 2000;343:310-6


REVISÃO PÓS-TRATAMENTO (SECOND LOOK)

NÃO RECOMENDAM:� Barkun A – Consensus Conference – An Intern Med 139:843, 2003� Messmann H e col – Prospect, random – Endoscopy 30:583, 1998

SÓ EM ALTO RISCO:� Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996

CV

� Saeed ZA e cols – Prospectivo, randomiz – Endoscopy 28:288, 1996� Spiegel BM e cols – Amer J Gastroenterol 98:86, 2003

RECOMENDAM:� Marmo R e cols – Meta-análise – Gastrointest Endosc 5 7:62, 2003� Chiu PWY e cols – Prospectivo, randomizado – Gut 52:1403, 200 3.

CONCLUSÃO:NÃO SABEMOS O QUE FAZER !!


ANGIOGRAFIA TERAPÊUTICA

� INFUSÃO INTRA-ARTERIAL DE VASOPRESSINA.

� EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA.- coágulo autólogo

CV

- coágulo autólogo- gelfoam- cianoacrilato

� CATETER COM BALÃO.

� ELETROCOAGULAÇÃO TRANSARTERIAL.

� EMBOLIZAÇÃO DA VEIA CORONÁRIA POR VIA PERCUTÂNEA

TRANSHEPÁTICA.


VARIÁVEISENDOSCOPIA

(48 pac)

CIRURGIA(44 pac) p

Média dias internação 10 11 0.59

Dias de internação CTI 5.9 5.9 0.16

RETRATAMENTO ENDOSCÓPICO x CIRURGIA NORESSANGRAMENTO APÓS TERAPIA ENDOSCÓPICA INICIAL

CV

Dias de internação CTINº de pacientes

5.95

5.910

0.16

Média hemotransfusão 8 7 0.27

Complicações Nº de pacientes

227

2816

0.03

Mortalidade (30 dias) 5 8 0.37

Lau e cols, N Eng J Med 1999;340:751-6


INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

� SANGRAMENTOS CATACLÍSMICOS EXSANGÜINANTES.

� INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSC. NO SANGRAMENTO ATIVO.

CV

� RECIDIVA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSC ÓPICO.

� ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS.

� ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS.

� SANGRAMENTO ASSOCIADO A PERFURAÇÃO.

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