HEMORRO HEMORROÍDASÍDAS - CBCSP · CONCEITOS 9São dilatação venosas dos plexos hemorroidários localizados no segmento ano-retal 9São componentes normais anatomia humana 9TRATAMENTO

HEMORROÍDASHEMORROHEMORROÍÍDASDAS

Carlos Walter SobradoCarlos Walter SobradoMestre e Doutor pela FMUSPMestre e Doutor pela FMUSP

TSBCPTSBCP

CONCEITOSCONCEITOS

São dilataSão dilataçção venosas dos plexos ão venosas dos plexos hemorroidhemorroidáários localizados no segmento rios localizados no segmento anoano--retalretal

São componentes normais anatomia São componentes normais anatomia humanahumana

TRATAMENTO se SINTOMTRATAMENTO se SINTOMÁÁTICASTICAS

CLASSIFICACLASSIFICAÇÇÃOÃO

Hemorróida interna

(endoderma)Epitélio colunarInervação visceral

Hemorróida externa

(ectoderma) Epitélio escamosoInervação somática

Hemorróida mista

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA DA DOENDA DOENÇÇA A HEMORROIDHEMORROIDÁÁRIARIA

Lesão degenerativa dos Lesão degenerativa dos elementos de elementos de sustentasustentaççãoão--suportesuporte (a)(a)com queda da com queda da hemorrhemorróóida interna para ida interna para o lo lúúmen do canal analmen do canal anal(b)(b)..1,2,31,2,3

11-- ThomsonThomson, 1975, 2, 1975, 2-- Bernstein et al., 1983, 3Bernstein et al., 1983, 3-- HassHass et al., 1984et al., 1984

DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA

DilataDilataçção dos coxins submucosos anaisão dos coxins submucosos anais

Deslizamento distal dos coxins Deslizamento distal dos coxins submucosos e sustentasubmucosos e sustentaçção (mão (múúsculo de sculo de Treitz)Treitz)

DisfunDisfunçção dos esfão dos esfííncteres anais ncteres anais –– EAI e EAE EAI e EAE

Fatores predisponentesFatores predisponentes

EtiopatogeniaEtiopatogeniaEtiopatogenia


HereditariedadeHereditariedadeGravidezGravidezPostura eretaPostura eretaObstipaObstipaççãoão intestinalintestinalEsforEsforçço o evacuatevacuatóóriorioDiarrDiarrééia crônicaia crônicaTumor pTumor péélvicolvicoOutros: ICC, cirroseOutros: ICC, cirrose

Fatores PredisponentesFatores PredisponentesFatores Predisponentes


EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia

50% das pessoas com mais de 50 anos são portadores de doença hemorroidária.Homens/Mulheres = 2/1

Goligher JC, 1987

10.000.000 casos EEUU. Prevalência de 4,4%Johanson JF & Sonnenberg A,1990

África, Índia: 1 em cada 25 pessoas acima dos 40 anos

Burkitt DP, 1972


IncidênciaIncidênciaIncidência

EUA 58% - mais de 40 anos

GBR 50% - mais de 50%

Possuem algum grau de hemorróidas


Idade e SexoIdade e SexoIdade e Sexo

• 40 – 50 anos

• 1,5 – 2 : 1



SangramentoSangramentoDisconfortoDisconfortoPruridoPruridoProlapsoProlapsoEdemaEdemaDorDorSecreSecreçção (ão (mucorrmucorrééiaia))

SintomasSintomasSintomas


ClassificaçãoClassificaClassificaççãoão

EXTERNA

INTERNA

AgudaCrônica

1o grau2o grau3o grau4o grau


Grau I Grau I –– não se exterioriza pela borda analnão se exterioriza pela borda anal

Grau II Grau II –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno espontâneoão com retorno espontâneo

Grau III Grau III –– exteriorizaexteriorizaçção com retorno manualão com retorno manual

Grau IV Grau IV –– exteriorizaexteriorizaçção sem retornoão sem retorno

Classificação da Doença Hemorroidária Interna

ClassificaClassificaçção da Doenão da Doençça Hemorroida Hemorroidáária ria InternaInterna

–– RessecRessecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário rio (Hemorroidectomia)(Hemorroidectomia)

–– Sem ressecSem ressecçção de tecido hemorroidão de tecido hemorroidáário (Grampeador rio (Grampeador circular) circular) Longo, 1998Longo, 1998RecidivantesRecidivantes

Grau IV Grau IV

Grau III Grau III

Grau II Grau II

––Dieta + correDieta + correçção dos hão dos háábitos bitos ––DilataDilataçção anal/ Crioterapiaão anal/ Crioterapia––EletrocoagulaEletrocoagulaççãoão––Escleroterapia Escleroterapia

––Ligadura elLigadura eláástica (LE)stica (LE)––FotocoagulaFotocoagulaçção por radiaão por radiaçção infravermelha (FRI) ão infravermelha (FRI)

Grau IGrau I

OPOPÇÇÕES DE TRATAMENTOÕES DE TRATAMENTOGrau da doenGrau da doençça a hemorroidhemorroidááriaria

Tratamento da doença hemorroidária internaTratamento da doença hemorroidária interna

Nivatvongs S, 1999Nivatvongs S, 1999


Hemorróidas de 1º e 2º graus

Gestantes ( 1º trimestre )

Condições Clínicas Precárias ( ASA IV )

Na Ausência de Complicações

Tratamento ConservadorTratamento Conservador


Gerais

EscleroterapiaLigadura elásticaFotocoagulação (infrared)EletrocoagulaçãoCrioterapiaLaserterapia

Tratamento Métodos Conservadores

Tratamento Métodos Conservadores


Dieta+líquidosAbolir papel higiênicoBanhos de assentoCremes e pomadas locais

Ligadura ElásticaAnel elástico aplicado acima da hemorróidaum ou dois anéis por sessãoAnel elástico eliminada após 7 a 10 diasÚlcera rasa

TratamentoTratamento


Sintomatologia após ligaduraDesconfortoTenesmoSangramento ao evacuar

Ligadura ElásticaLigadura ElásticaDOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA

Fotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha


IndicaçõesHemorróidas de I e II graus

Resultado em 326 doentesDesconforto 17,1%Sensação de pressão 4,3%Sangramento discreto 63,5%Tratamento complementar após 1 ano 2,1%

3 ano 3,0%5 ano 5,4%

Rebel et al, 2000

DOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIAFotocoagulação por Radiação InfravermelhaFotocoagulação por Radiação Infravermelha

Fotocoagulação por radiação infravermelha

Facho de luz infravermelhaElevação da temperatura (100oC) na superfície mucosaElevação da temperatura (60oC) a 3,0 mm de profundidade

Isquemia imediata

Necrose controladaCicatrização com fixação damucosa redundante

Ligadura Elástica X FotocoagulaçãoLigadura Elástica X Fotocoagulação


Eliminar Coxins Vasculares e Plicomas

Ligadura dos Pedículos Hemorroidários

Fixar a Mucosa e Submucosa

Tratar a Hipertonia Esfincteriana

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica


Hemorróidas 3o e 4o grausHemorróidas 2o grau (persistência dos sintomas)Complicações

- Trombose- Tromboflebite- Hematoma perianal

Hemorróidas sintomáticas associadas com outra doença ano-retal benigna

Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoDOENDOENÇÇA HEMORROIDA HEMORROIDÁÁRIARIA

Técnica CirúrgicaTécnica Cirúrgica


Método AbertoTéc. Miligan-Morgan (1937)

Método FechadoTéc. Fergunson (1959)Téc. Whitehead (1882)Téc. Parks (1965)Téc. Sokol (1988)

Método Semi-Fechado

Técnica de Miligan - MorganTécnica de Miligan - Morgan

HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIA

Técnica AbertaTécnica Aberta


Técnica FechadaTécnica Fechada


PPHPPHMucosectomiaMucosectomia Retal com GrampeadorRetal com Grampeador

InterrupInterrupçção dos ramos arteriais da hemorroidão dos ramos arteriais da hemorroidáária ria superiorsuperior

RessecRessecçção do ão do prolapsoprolapso mucosomucoso

FixaFixaçção da mucosa e submucosa no interior doão da mucosa e submucosa no interior docanal analcanal anal

FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia

CRITCRITÉÉRIOS DE EXCLUSÃORIOS DE EXCLUSÃO•• TROMBOSETROMBOSE•• ESTENOSE ANALESTENOSE ANAL•• FFÍÍSTULASTULA•• INCONTINÊNCIA FECALINCONTINÊNCIA FECAL•• ABSCESSOSABSCESSOS•• PACIENTES PSIQUIPACIENTES PSIQUIÁÁTRICOS ?TRICOS ?•• IMUNODEPRIMIDOS ?IMUNODEPRIMIDOS ?

PPHPPH

INDICAINDICAÇÇÕESÕESHEMORRHEMORRÓÓIDASIDAS

GRAU IIIGRAU IIIGRAU IVGRAU IV

PPHPPH

• Sutura em bolsa: 4 cm acima da LP

• Sutura em bolsa que envolva a camada muscular

• Cuidado com a mucosa vaginal

• Toque digital após término da sutura em bolsa

• Hemostasia com pontos

• Porta agulha e pinças longas

• Fio adequado

ASPECTOS TÉCNICOSASPECTOS TÉCNICOS

PPHPPHMUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADORMUCOSECTOMIA RETAL COM GRAMPEADOR

GrampeamentoGrampeamento

Menor dor (falta de incisão)Menor tempo de internaçãoRecuperação mais rápida

Indicação selecionadaCusto maior

VANTAGENSVANTAGENS DESVANTAGENSDESVANTAGENS

HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIAPPH


• É um procedimento (após curva de aprendizado) seguro, relativamente simples e indicado paracasos selecionados

• Apresenta resultados superiores a hemorroidectomia convencional (dor eretorno as atividades), porém, tem custo elevado

• Necessita avaliação a longo prazo (prospectivos e randomizados)

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

PPH

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