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PAS>180 ou PAD>110
PAS>150 ou PAD>100 em sabidamente normotensos ou sintomas típicos
Rotina inicial • Anamnese: sintomas, drogas lícitas (AINES) e ilícitas, HAS prévia, nefropatia prévia, perfil psicológico • Exame físico: ausculta pulmonar, cardíaca, sinais de uremia, medir e repetir a medida da PA após 3 minutos • Exame neurológico sumário - caso anormal ou suspeito interconsulta c/ neuro
• ECG: pesquisa de isquemia ou sinais de HAS crônica (HVE) • Verificar critérios de pseudo-crise (maioria dos pacientes atendidos)
Não
Não atribuíveis à HAS
Não
Pseudo-crise hipertensiva
Tratamento sintomático*
Manter repouso e reavaliação
Alta na dependência da melhora dos sintomas
Há indicação de encaminhamento ambulatorial ?
*Tratamento Sintomático
• Ansiedade / Tensão emocional: Rivotril 0.25mg SL
• Dor: analgésicos (novalgina, tylex, evitar AINES)
• Náuseas: Dripping de Dramin B6 DL injetável
• Vômitos: Bromoprida injetável
• 1ª escolha: Captopril 25mg VO
• 2ª escolha ou paciente já usuário de IECA: Clonidina 0.100mg
• Outras opções: furosemida (se chance de hipervolemia),
metoprolol, hidralazina
• Tratar sempre ansiedade / tensão emocional se co-existente
• Há indicação de tratamento sintomático ?
• Alta após melhora dos sintomas (não necessita normalizar a PA)
• Encaminhamento ambulatorial
Já portador de hipertensão
• Identificar e tratar causa do pico pressórico (erro alimentar,
AINES, ansiedade, etc)
• Necessidade de reajuste ou início de antihipertensivo?
• Alta hospitalar
Sem história de hipertensão
(Jovem, ECG sem critérios para hipertrofia)
• Encaminhamento ambulatorial
Sim
Emergência Hipertensiva
Urgência Hipertensiva
outras Elevações Sintomáticas da PA
Hipertensão Severa Crônica
Pseudo-Crise Hipertensiva
Quando suspeitar de pseudo-crise
• Não há lesões em órgao-alvo, e até nem histórico de HAS
• Dor
• Sintomas somáticos (parestesias p. ex.)
• FC elevada
• Ansiedade / Tensão emocional
• Atendimentos prévios por elevação não complicada da PA
Emergência Hipertensiva:
Monitorização - Medidor não invasivo da PA (PNI), monitor cardíaco, acesso venoso, O2 s/n
Rotina - função renal, hemograma, sumário urina e dependendo do caso: enzimas, BNP, etc
UTI
Redução rápida da PA – reduzir 20% da PAM imediatamente (ou PAD entre 100 e 110mmHg). Exceto na dissecção de aorta (normalização da PA imediata se tolerado)
Urgência Hipertensiva:
Sintomas leves: Epistaxe, perioperatório, insuficiência cardíaca com relato prévio de sintomas, queimaduras, aneurisma de aorta, crises adrenérgicas leves
• Tratar segundo protocolo das elevações sintomáticas da pressão arterial (quadro amarelo)
• Redução lenta da PA
Sintomas moderados ou AVCI
• Titulação do efeito antihipertensivo com drogas venosas (monitorização em UTI)
Situação Droga de escolha Meta
EAP Furosemida, nitroglicerina Controle da crise
Dissecção Aórtica
Nitroprussiato + metoprolol PAS<120mmHg se tolerado
Crise Adrenérgica
Nitroprussiato, em seguida metoprolol
20-25% PAM ou PAD<110mmHg
Síndrome Coronária
Nitroglicerina EV,
metoprolol S/N
Controle dos sintomas + 20% da PAM
Gravidez Hidralazina
Encefalopatia Hipertensiva
Nitroprussiato 20-25% PAM ou PAD<110mmHg
Hemorragia Cerebral
Nitroprussiato ou Nimodipina
20-25% PAM
Eclâmpsia Hidralazina; metildopa PAS entre 140-160 ;
PAD 90-105mmHg
Observações
• Antes da alta medir a PA com paciente em pé para avaliar hipotensão ortostática
• A redução da pressão arterial deve ser feita por etapas: a etapa inicial visa tirar o paciente do patamar tensional, reduzindo os riscos e nunca significa a normalização da PA. A etapa seguinte em muitos casos pode ser feita a longo prazo (ambulatorial p.ex.)
• Hipertensos crônicos conseguem tolerar melhor níveis tensionais elevados
• Idosos e portadores de doença vascular prévia toleram pouco redução abrupta da PA
• O uso de hipotensores em pacientes com níveis pressóricos extremamente elevados que estejam sem sintomas atribuíveis, poderia, a partir de um julgamento criterioso serem possivelmente indicados, lembrando que esses pacientes NUNCA devem ter sua pressão arterial normalizada nesse primeiro atendimento.
• Associar drogas por via oral para possibilitar desmame de drogas venosas (>3 classes)
• Internamento:
# UTI: Emergências hipertensivas, uso de vasoativo, outros critérios
# Apartamento: Necessidade de melhor investigação (nefropatia, insuficiência cardíaca, pesquisa de isquemia miocárdica).
Droga Dose / Diluição Reavaliar Usos Cuidados
Captopril 25mg VO (até 3x) 40 minutos Elevações sintomáticas da PA (emergências hipertensivas) IRA, hipercalemia. Efeito reduzido em já usuários de IECA .
Clonidina 0.100mg VO (max 0.6mg/24h) 1 hora Como segunda opção de agente oral. Em já usuários de dose elevada de IECA. Sonolência (dificulta avaliação neurológica), hipotensão ortostática
Furosemida 20mg EV - Hipervolemia, Congestão Pode piorar a IRA
Nitroprussiato 0.25-10mcg/kg/min
1amp + SG5% 250ml 2-5 minutos
Maioria das urgências hipertensivas. Sempre que necessidade melhor titulação da dose.
Náuseas, vômitos. Risco de intoxicação por tiocianato. Maior risco em nefropatas e na hipertensão intracraniana. Evitar nas primeiras horas das síndromes coronárias
Nitroglicerina 5-100mcg/min
1amp 50mg + SF ou SG5% 240ml 5-10minutos Congestão pulmonar (EAP) e insuficiência coronariana Cefaléia, taquicardia reflexa, taquifilaxia
Hidralazina 10-20mg EV(diluído em 100ml SF) 30 minutos Gravidez Taquicardia com piora de isquemia coronária, cefaléia, vômitos.
Metoprolol 5mg (max 3x) 10 minutos Insuficiência coronária, dissecção aórtica e crises adrenérgicas (nestas após alfa-bloqueio ou vasodilatador como nitroprussiato)
Bradiarritmias, piora da insuficiência cardíaca, broncoespasmo (não fazer em asmáticos e DPOC)
PAS > 200
ou
PAD>130
PAS entre 180-200
ou
PAD entre 110-120
PAS<180
e
PAD <110
Nitroprussiato
visando reduzir
20-25% da PAM em
um prazo de 12 - 24h
Reduzir PA com
Nitroprussiato ou
outras drogas
Anticoagulação ou
trombólise ?
sim não
Não tratar nos
primeiros 3-4dias
AVCI / AIT
Crises Adrenérgicas • Medicamentosa
Cocaína
Anorexígenos
Anfetaminas
Rebote de adrenérgicos
Ergotamina
“Estimulantes”
• Não-medicamentosa
Feocromocitoma
Sìndrome pânico* (?)
Pancreatite*
Queimaduras*
trata
r a
ca
usa
ba
se
Real Hospital Português de
Beneficência em Pernambuco
Protocolo revisado em fevereiro/2013
Baseado em diversos, incluindo Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):305-312
Disponível em www.realcor.com.br/protocolos
Elaboração: