PAS>180 ou PAD>110

PAS>150 ou PAD>100 em sabidamente normotensos ou sintomas típicos

Rotina inicial • Anamnese: sintomas, drogas lícitas (AINES) e ilícitas, HAS prévia, nefropatia prévia, perfil psicológico • Exame físico: ausculta pulmonar, cardíaca, sinais de uremia, medir e repetir a medida da PA após 3 minutos • Exame neurológico sumário - caso anormal ou suspeito interconsulta c/ neuro

• ECG: pesquisa de isquemia ou sinais de HAS crônica (HVE) • Verificar critérios de pseudo-crise (maioria dos pacientes atendidos)

Não

Não atribuíveis à HAS

Não

Pseudo-crise hipertensiva

Tratamento sintomático*

Manter repouso e reavaliação

Alta na dependência da melhora dos sintomas

Há indicação de encaminhamento ambulatorial ?

*Tratamento Sintomático

• Ansiedade / Tensão emocional: Rivotril 0.25mg SL

• Dor: analgésicos (novalgina, tylex, evitar AINES)

• Náuseas: Dripping de Dramin B6 DL injetável

• Vômitos: Bromoprida injetável

• 1ª escolha: Captopril 25mg VO

• 2ª escolha ou paciente já usuário de IECA: Clonidina 0.100mg

• Outras opções: furosemida (se chance de hipervolemia),

metoprolol, hidralazina

• Tratar sempre ansiedade / tensão emocional se co-existente

• Há indicação de tratamento sintomático ?

• Alta após melhora dos sintomas (não necessita normalizar a PA)

• Encaminhamento ambulatorial

Já portador de hipertensão

• Identificar e tratar causa do pico pressórico (erro alimentar,

AINES, ansiedade, etc)

• Necessidade de reajuste ou início de antihipertensivo?

• Alta hospitalar

Sem história de hipertensão

(Jovem, ECG sem critérios para hipertrofia)

• Encaminhamento ambulatorial

Sim

Emergência Hipertensiva

Urgência Hipertensiva

outras Elevações Sintomáticas da PA

Hipertensão Severa Crônica

Pseudo-Crise Hipertensiva

Quando suspeitar de pseudo-crise

• Não há lesões em órgao-alvo, e até nem histórico de HAS

• Dor

• Sintomas somáticos (parestesias p. ex.)

• FC elevada

• Ansiedade / Tensão emocional

• Atendimentos prévios por elevação não complicada da PA

Emergência Hipertensiva:

Monitorização - Medidor não invasivo da PA (PNI), monitor cardíaco, acesso venoso, O2 s/n

Rotina - função renal, hemograma, sumário urina e dependendo do caso: enzimas, BNP, etc

UTI

Redução rápida da PA – reduzir 20% da PAM imediatamente (ou PAD entre 100 e 110mmHg). Exceto na dissecção de aorta (normalização da PA imediata se tolerado)

Urgência Hipertensiva:

Sintomas leves: Epistaxe, perioperatório, insuficiência cardíaca com relato prévio de sintomas, queimaduras, aneurisma de aorta, crises adrenérgicas leves

• Tratar segundo protocolo das elevações sintomáticas da pressão arterial (quadro amarelo)

• Redução lenta da PA

Sintomas moderados ou AVCI

• Titulação do efeito antihipertensivo com drogas venosas (monitorização em UTI)

Situação Droga de escolha Meta

EAP Furosemida, nitroglicerina Controle da crise

Dissecção Aórtica

Nitroprussiato + metoprolol PAS<120mmHg se tolerado

Crise Adrenérgica

Nitroprussiato, em seguida metoprolol

20-25% PAM ou PAD<110mmHg

Síndrome Coronária

Nitroglicerina EV,

metoprolol S/N

Controle dos sintomas + 20% da PAM

Gravidez Hidralazina

Encefalopatia Hipertensiva

Nitroprussiato 20-25% PAM ou PAD<110mmHg

Hemorragia Cerebral

Nitroprussiato ou Nimodipina

20-25% PAM

Eclâmpsia Hidralazina; metildopa PAS entre 140-160 ;

PAD 90-105mmHg

Observações

• Antes da alta medir a PA com paciente em pé para avaliar hipotensão ortostática

• A redução da pressão arterial deve ser feita por etapas: a etapa inicial visa tirar o paciente do patamar tensional, reduzindo os riscos e nunca significa a normalização da PA. A etapa seguinte em muitos casos pode ser feita a longo prazo (ambulatorial p.ex.)

• Hipertensos crônicos conseguem tolerar melhor níveis tensionais elevados

• Idosos e portadores de doença vascular prévia toleram pouco redução abrupta da PA

• O uso de hipotensores em pacientes com níveis pressóricos extremamente elevados que estejam sem sintomas atribuíveis, poderia, a partir de um julgamento criterioso serem possivelmente indicados, lembrando que esses pacientes NUNCA devem ter sua pressão arterial normalizada nesse primeiro atendimento.

• Associar drogas por via oral para possibilitar desmame de drogas venosas (>3 classes)

• Internamento:

# UTI: Emergências hipertensivas, uso de vasoativo, outros critérios

# Apartamento: Necessidade de melhor investigação (nefropatia, insuficiência cardíaca, pesquisa de isquemia miocárdica).

Droga Dose / Diluição Reavaliar Usos Cuidados

Captopril 25mg VO (até 3x) 40 minutos Elevações sintomáticas da PA (emergências hipertensivas) IRA, hipercalemia. Efeito reduzido em já usuários de IECA .

Clonidina 0.100mg VO (max 0.6mg/24h) 1 hora Como segunda opção de agente oral. Em já usuários de dose elevada de IECA. Sonolência (dificulta avaliação neurológica), hipotensão ortostática

Furosemida 20mg EV - Hipervolemia, Congestão Pode piorar a IRA

Nitroprussiato 0.25-10mcg/kg/min

1amp + SG5% 250ml 2-5 minutos

Maioria das urgências hipertensivas. Sempre que necessidade melhor titulação da dose.

Náuseas, vômitos. Risco de intoxicação por tiocianato. Maior risco em nefropatas e na hipertensão intracraniana. Evitar nas primeiras horas das síndromes coronárias

Nitroglicerina 5-100mcg/min

1amp 50mg + SF ou SG5% 240ml 5-10minutos Congestão pulmonar (EAP) e insuficiência coronariana Cefaléia, taquicardia reflexa, taquifilaxia

Hidralazina 10-20mg EV(diluído em 100ml SF) 30 minutos Gravidez Taquicardia com piora de isquemia coronária, cefaléia, vômitos.

Metoprolol 5mg (max 3x) 10 minutos Insuficiência coronária, dissecção aórtica e crises adrenérgicas (nestas após alfa-bloqueio ou vasodilatador como nitroprussiato)

Bradiarritmias, piora da insuficiência cardíaca, broncoespasmo (não fazer em asmáticos e DPOC)

PAS > 200

ou

PAD>130

PAS entre 180-200

ou

PAD entre 110-120

PAS<180

e

PAD <110

Nitroprussiato

visando reduzir

20-25% da PAM em

um prazo de 12 - 24h

Reduzir PA com

Nitroprussiato ou

outras drogas

Anticoagulação ou

trombólise ?

sim não

Não tratar nos

primeiros 3-4dias

AVCI / AIT

Crises Adrenérgicas • Medicamentosa

Cocaína

Anorexígenos

Anfetaminas

Rebote de adrenérgicos

Ergotamina

“Estimulantes”

• Não-medicamentosa

Feocromocitoma

Sìndrome pânico* (?)

Pancreatite*

Queimaduras*

trata

r a

ca

usa

ba

se

Real Hospital Português de

Beneficência em Pernambuco

Protocolo revisado em fevereiro/2013

Baseado em diversos, incluindo Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):305-312

Disponível em www.realcor.com.br/protocolos

Elaboração: