Acidente Vascular Cerebral

Isquêmico - AVCI

Prof. Fernando Ramos Gonçalves-Msc

Acidente Vascular Cerebral

Terceira causa de morte nos EUA.

Todos os anos 600 mil americanos tem umAVC sendo que 85% são isquêmicos.

Causa mais importante de doença incapacitantenos EUA.

Custo anual de 30 bilhões de dólares.

M Wintermark Stroke;2002,33:2005-2031

NINDS - N Engl J Med, 1995

Definição

O acidente vascular cerebral é uma lesão do

sistema nervoso central caracterizada por ter

um início súbito conseqüente a insulto vascular.

Estas alterações podem ser por oclusão de um

vaso nos acidentes isquêmicos ou por ruptura

nos acidentes hemorrágicos.

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AVE ISQUÊMICO Quanto ao tipo: Trombótico, Embólico, Lacunar

1. AVC trombótico- 40 a 60% dos AVCs isquêmicos é originária de trombose de artérias cerebrais.

Lesões ateromatosas são a mais freqüente origem das obstruções trombóticas.

O início dos sintomas pode ser abrupto, freqüentemente há sinais prévios de deficiência circulatória

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2. AVC embólico- as embolias cerebrais são

muito mais freqüentes do que se imaginava.

A chance de ocorrer um AVC embólico é muito

alta em paciente com fibrilação atrial ou com

história de infarto do miocárdio recente. O início

do quadro é abrupto

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3. AVC lacunar - Cerca de um terço dos pacientes comAVC isquêmico têm lesões lacunares. As lacunas sãolesões de pequeno tamanho (menor que 1 cm de diâmetro),ocorrendo em conseqüência de danos em arteríolas depequeno calibre.

•QUADRO: hemiparesia ou hemiplegia proporcionada,completa, sem alterações de sensibilidade associadas e,especialmente, hemiplegias à direita em destros semcomprometimento da fala. O início é abrupto.

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AVE Isquêmico

Doença Cerebrovascular

Aterosclerótica

20%

Doença de Artérias

Penetrantes - Lacunar

25%

Embolia Cardiogênica 20%

Causas Não Usuais 5%

Criptogênico 30%

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Acidentes Isquêmicos

Os acidentes isquêmicos ocorrem:

fluxo normal 40 a 60 ml/100g/min

perda da função 20 a 40

lesão neuronal 10 a 15

Acidentes Isquêmicos

A redução do fluxo tem como fisiopatologia

Hipoperfusão

Embólico

Trombose no sitio da lesão

Acidentes Isquêmicos

As causas mais comuns são:

Doença grande vaso extra craniano

Doença grande vaso intra craniano

Doença pequeno vaso intracraniano

Anormalidades do sangue como por exemplo

defeitos coagulação

hiperosmolaridade

Acidentes Isquêmicos

Correlação de causa com clínica:

Inicio súbito com déficit máximo sugere um

evento embólico.

Curso lento e progressivo do déficit por minutos a

horas sugerem doença de pequeno vaso.

Inicio dos sintomas após uma manobra de Valsava

sugerem acidente cardioembólico

Fatores de Confusão

Uma série de patologias mimetizam o AVC.

A mais importante é a Hipoglicemia.

Outra é a Enxaqueca associada a sinais e

sintomas neurológicos.

Fatores de Confusão

Mnemonic for Differential Diagnosis of Stroke

M Migraine

E Epilepsy (postictal)

D Dissection, aortic

I Intoxication (drug, alcohol); infection

C Contusion; trauma

S Sodium; electrolytes; glucose

FLEMMING K, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086

Os eventos corticais

costumam ser embólicos,

afasia,perda sensibilidade

cortical ou perda de

força envolvendo face

braço mais que a perna

(ACM) ou perna mais

que a face ou o braço

(ACA).

AVC região cortical ou subcortical?

AVC região cortical ou subcortical?

Cortical Subcortical

Aphasia Face, arm, and leg more equally

Visual field defect Classic lacunar syndromes

Monoparesis Pure motor

Hemineglect Pure sensory

Cortical sensory loss Ataxic hemiparesis

Abulia Clumsy-hand dysarthria

FLEMMING K, Mayo Clin Proc. 2004;79:1071-1086

Acidentes Isquêmicos

A história clínica, o exame físico e

o CT possibilitam localizar o

evento:circulação anterior ou

posterior ou subcortical como

nos infartos lacunares.Furlan A. JAMA. 1999;282:2003-2011.

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Manifestações Clínicas

Déficit Motor – hemiplegia e hemiparesia;

Déficit de Comunicação;

Distúrbios da Percepção;

Comprometimento da Atividade Mental e efeitos

psicológicos;

Disfunção Vesical;

Porque utilizar o CT

1. A realização do CT de crânio afasta as

possibilidades de hemorragia intracraniana e de

hemorragia subaracnóidea com uma sensibilidade de

quase 100%.

2. O CT é o exame escolhido nas emergências

devido ao custo, tempo de aquisição e a facilidade de

distinguir isquemia de hemorragia.

Porque utilizar o CT

Acidentes Isquêmicos

Histórico:

Fase “pré trombolítico”: diagnóstico e

tratamento de suporte

Fase “pós trombolítico”: diagnóstico

precoce dentro da janela terapêutica

Fato Histórico

Acidentes Isquêmicos

Uso de trombolítico:

Início dos sintomas < 3 horas

Ausência de hemorragia

Hipodensidade menor que 1/3 do território

da artéria cerebral média na CT

Sinais Precoces

A importância destes achados precoces na CT é o

conhecimento que eles resultam da hipoperfusão

localizada e mais suscetíveis de serem resgatadas.

As áreas com real hipodensidade a CT são

resultantes de edema vasogênico e com dano

irreversível (CORE) e portanto não resgatáveis

com o uso dos trombolíticos

Artéria Cerebral Média

Hiperdensa

Fatores de Confusão

Mudança dos sintomas, a pobre descrição

pelo paciente, localização ora na circulação

anterior ou posterior dificultam o diagnóstico

Indicações de RM

1. Os pacientes com

comorbidades e doença de

pequenas artérias

2. As lesões de tronco cerebral

3. Os pacientes com sintomas

transitórios

Lesão Isquêmica Hiperaguda

Edema Vasogênico

Sinal Hiperintenso

Após 3-6 horas, sofrimento do endotélio.

Há influxo de água e proteínas plasmáticas para o

extracelular.

Volume atinge pico 1-5 dias após o insulto

Resolução em 1-2 semanas.

FLAIR DWI

Difusão

Lesão Isquêmica

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AVE Isquêmico Vias Aéreas Pérvias ( Adotar protocolo ABCDE);

Cabeceira elevada a 30 graus;

Administração de líquidos com cautela;

Evitar solução Glicosada.

Heparina profilática para TVP/TEP subcutânea

AAS 100 a 300 mg nas primeiras 48 h

Terapia trombolítica-indicações: 18 a, dentro das 3primeiras horas do início do quadro, TAC de crânio semevidência de hemorragia e ausência de contra-indicações

Evitar redução aguda da PA manter PAM em torno de90 a 120 mmmHg