Hernias Inguinais

Hrnias InguinaisHrniasHrnia derivada do latim ruptura;Definida como uma protuso anormal de rgo ou tecido atravs de defeito da parede circundante; Cerca de 5% da populao acometida por algum tipo de hrnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20 milhes de reparos por ano;75% das hrnias esto na regio inguinal;Dessas, 2/3 so indiretas;A incidncia em homens 25X maior;

AnatomiaA regio inguinal a poro nfero-lateral da parede abdominal;No subcutneo, abaixo da pele, encontramos as fscias de Camper e Scarpa, formadas por um espessamento de tecido conjuntivo;Os msculos da parede abdominal ntero-lateral so: Oblquos Externo e Interno e o Transverso

Anatomia O msculo Oblquo Externoe o maior e mais espesso dos msculos planos da parede abdominal;

A poro inferior da aponeurose do Oblquo Externo dobra-se sobre si prpria (da espinha ilaca ntero-superior ao tubrculo pbico formando o Ligamento Inguinal ouLigamento de Poupart;

O Anel Inguinal Externo(Superficial) uma abertura ovide da aponeurose do Oblquo Externo;

AnatomiaOLigamentodeCooper/Iliopectneo formadopeloperisteoepelafsciaaolongodoramosuperiordopbis,posterioraoTratoIliopbicoeformaabordaposterior ao canalfemoral;

LigamentoLacunar/Gimbernatformado pela insero do ligamento inguinalnopbis;

AnatomiaO Trato Iliopbico/Thomsom a continuao da aponeurose e da fscia do Transverso abdominal e possui trajeto paralelo, posterior e ceflico ao ligamento inguinal, inserindo-se na espinha ilaca ntero-superior na face interna da asa do ilaco.

Cinta de ThomsomAnatomiaOmsculoOblquoInternoapresentasuasfibrasemdireoopostasfibrasdoOblquoExterno(i.e,denfero-lateralparaspero-medial)OmsculoTransversodoabdomeomenormsculodaparedeabdominalntero-lateralTendo Conjunto a insero conjunta das aponeuroses dos msculos Oblquo Interno e Transverso

AnatomiaA Fscia Transversalis/Fscia Endoabdominal cobre a superfcie profunda doTransverso Abdominal e forma um envelope fascial completo em volta da cavidade abdominal;

O Arco Aponeurtico do Transverso forma o pilar superior do Anel

AnatomiaO Tringulo de Hasselbach: Maior rea de fragilidadeLimites: Inferior Ligamento Inguinal/Poupart, Medial margem lateral da bainha dos Retos e Lateral vasos Epigstricos Inferiores

AnatomiaParede abdominal e canal inguinal

O Canal Inguinal um espao virtual, de 4cm, entre os msculos e aponeuroses da regio inguinal, o qual d passagem ao funculo espermtico ou ao ligamento redondo.AnatomiaLimitesdo canal inguinal:Ant: Aponeurosedo M. Obliquoexternoe anelinguinal externoPost: Fsciatransversal (anelinguinal profundo) e tendoconjuntoInf(assoalho): Lig. Inguinal e cooperSup (teto): M. Transversoe oblquointerno

AnatomiaTringulo de Hesselbach

AnatomiaEspao Pr-peritoneal

Entre a Fscia Transversalis e o peritneo existe o espao pr-peritoneal, conhecido na linha mdia como Espao de Retzius e lateralmente como Espao de Brogos

ClassificaoQuanto ao seu mecanismo de formao:

1) Hrnia Inguinal Indireta:

Secundrias a alteraes congnitas decorrentes do no fechamento do conduto peritniovaginal.

O saco hernirio com seu contedo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer at o anel inguinal externo e chegarat o escroto.

Prematuridade e baixo peso ao nascer so fatores de risco

Classificao2) Hrnia Inguinal Direta: Resutado de alteraes adquiridas.

Tem na sua gnese um enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal.

Ocorre no tringulo de Hesselbach.

A protuso do saco hernirio ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigstricos.

Associada a fatores bioqumicos (colgeno) e celulares (fibroblastos) e a fatores ambientais: tabagismo, idade avanada, desnutrio, doena crnicas debilitantes e atividade fsica intensa.

Classificao

Classificao de Nyhus (modificada)Tipo I: Hrnia indireta anel interno normal (at 2cm).

Tipo II: Hrnia indireta anel interno dilatado, mas com parede posterior preservada, vasos epigstricos inferiores no desviados.

Tipo III: Defeito na parede posterior. A. Hrnia direta B. Hrnia indireta - anel interno dilatado ou destruindo a fscia transversalis.C. Hrnia femoral.

Tipo IV: Hrnia recorrente. A. Direta B. Indireta C. Femoral D. Mista

DiagnsticoHistria de:Salincia na regio inguinal.Dor ou desconforto vago.Sensaso de parestesia.

Exame fsico: inspeo e palpao de regio inguinal com paciente em posio supina e em p.Valsalva pode facilitar a identificao.

DiagnsticoPonta de um dedo colocada no canal inguinal por invaginao do escroto pelo orifcio inguinal externo para detectar hrnia pequena.

manobra de Landivar (palpao e ocluso do anel inguinal interno seguida da manobra de Valsalva); se houver aparecimento da hrnia com a manobra caracteriza hrnia direta, enquanto o no aparecimento caracteriza a hrnia indireta.

Protuberncia movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere hrnia indireta.

Protuberncia progredindo de profunda para superficial atravs do assoalho inguinal sugere hrnia direta. DiagnsticoSituaes clnicas que tem implicao direta na terapeutica a se adotar:

(1) Hrnia redutvel (manobra de Taxe)

(2) Hrnia encarcerada (irredutvel)

(3) Hrnia estrangulada (comprometimento vascular, com dor intensa e sinais filogsticos)Reparode Bassini(1884)Foi a tcnica mais popular utilizada antes do advento dos reparos sem tenso Apresenta o maior ndice de recidiva ( Grande tenso)O reforo realizado atravs de sutura do arcos msculoaponeurticosdo transverso abdominal e do oblquo interno (ou tendo conjunto) ao ligamento inguinal

McVay (1948)

Tradicionalmente utilizado para correo de hrnias inguinais diretas, hrnias inguinais recidivadas e hrnias femorais A proximao da borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubrculo pbico at os vasos femorais, apartir dos quais a fixao feita como trato iliopbico at o anel inguinal interno. Uma inciso de relaxamento curvilnea feita a 1cm do tubrculo pbico at a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tenso.

Reparode Shouldice(1949)Realizado atravs do embricamentode vrias camadas da parede posterior do canal inguinal atravs de sutura contnua

Est associada a uma taxa de recidiva muito baixa e um elevado grau de satisfao do paciente

Imbricao em 4 planos msculo-aponeurticos: 1)A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurtico transverso ao trato iliopbico; 2)Os msculos oblquo interno e transverso e aponeuroses so suturadas ao ligamento inguinal; 3)A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblquo externo no obliquo interno.

Reparode Stoppa(1973)A caractersticaessencial a substituio da fscia transversal na regio inguinal por uma grande prtese

especialmente apropriado para o reparo de hrnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicaes (atrofia testicular e neuralgia crnica)

Tem como objetivo reter o peritnio em vez de reparar os defeitos na parede abdominal Os elementos do cordo so parietalizados (evita fender a tela) Lidase com os sacos hernirios de maneira habitual A tela em formato de chevron ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distncia entre o umbigo e o pbis

Lichtenstein (1986)A grande revoluo no reparo por esta tcnica foi a adoo dos reparos sem tenso com utilizao de telas de material sinttico(Polipropileno)com baixo ndice de recidiva

Lichtenstein Inciso transversa nguino-abdominal a cerca de 2 cm da snfise pbica;Abertura do subcutneo, passando pelas fscias de Camper e Scarpa;Abertura da aponeurose do oblquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direo espinha ilaca ntero-superior;

Lichtenstein Isolamento do cordo espermtivo junto ao pbis;Abertura do Cremaster (continuao do Oblquo interno);Disseco e isolamento dos elementos do cordo (Ducto Deferente, Artria Espermtica e Plexo panpiliforme);

LichtensteinFixao de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contnua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida aps ultrapassar o anel inguinal interno;

LichtensteinA tela fendida longitudinalmente a partir do limite superior at o nvel da borda inferior do anel inguinal interno;

LichtensteinO segmento medial fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifcio do anel inguinal interno;Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblquo Interno

Reparo Laparoscpico

Outro mtodo de reparo livre de tenso, baseado na abordagem pr-peritoneal;Vantagem para hrnias bilaterais ou recorrentes;Abordagens: transabdominal pr-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).

Reparo Pr-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP)Um trocarte de 5mm introduzido atravs da inciso da cicatriz umbilical para confeco de pneumo-peritneo e colocao da tica;Ao nvel da cicatriz umbilical junto s bordas laterais de reto abdominal so introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm; realizada inciso tranversa a partir do ligamento umbilical medial at o anel inguinal interno para acesso do espao pr-peritoneal e disseco do contedo hernirio;

A tela de Marlex de tamanho apropriado acomodada no espao de Retzius com pequenos pontos de fixao com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigstricos e o deferente e vasos testiculares;

Reparo Laparoscpico Extra-peritoneal Total (TEP)Realiza-se inciso infra-umbilical e inciso da bainha do reto;Disseco romba do reto lateralmente, criando-se um espao abaixo do mesmo;Introduo de balo dissecante at snfise pbica;

Insuflao sob viso direta e introduo dos demais trocartes; Identificao e isolamento dos v. Epigstricos; Disseco do Lig. Cooper e identificao do trato liopbico; Reduo do saco hernirio; Insero de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaos direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordo; Fixao cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;

Recorrncia

Tipos de Reparo

Recorrncia

McVay

9%

Shouldice

1%

Liechtenstein

0-4%

Laparoscopic

0-1%34

Amarcix (1998)

Inciso transversa supra-pbica (Pfannenstiel) no ultrapassando os bordos laterais dos retos (sem seco de musculatura);

Amarcix Acesso ao espao pr-peritoneal por inciso no fascia transversalis paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy);

Esqueletizaodosvasosepigstricosinferiorescomligaduradascolateraiseexeresedetecidoadiposoredundante;ExposiodoespaosdeRetziuseBogroscomidentificaodopbis,Cooper,orifcioobturador,vasosilacosexternosemsculopsoasilaco;Reparodocordoespermtico;

AmarcixTela no formato quadrangular de 12,5x12,5cm (cabo de bisturi) fendida lateral e medialmente;

Fenda lateral ir confeccionar um neo orifcio interno com Prolene 3-0, semelhante ao da operao Lichtenstein, que engloba alm do cordo espermtico, os vasos epigstricos; A fenda medial vai se adaptar ao msculo reto do abdome. Sua poro cranial, tal como um sanduche, deita-se sobre o reto abdominal e a caudal abaixo do mesmo, aloja-se em ntimo contato com a bexiga e o pbis; Ponto nico com Vicryl 0 (no Policryl) no Cooper;

AmarcixBainha anterior do reto abdominal (no fechamento da inciso aponeurtica)

Amarcix

Complicaes da hernioplastiaRecorrncia(2,3 a 20%)Orquite isqumica e atrofia testicular (0,036 a 0,46%)Transeco, obstruo do deferente e disaejaculao (0,04%)Hidrocele (0,7%)Seroma (0 a 17,6%)Hematoma e equimose subcutneaNeuralgias (15 a 20%; Crnica5%)Ostete pubianaInfeco

ConclusesDos reparos anteriores, os livres de tenso so os mais utilizados e indicados em pacientes jovens com hrnias inguinais primriasOs pacientes portadores de hrnias bilaterais, volumosas e recidivadase femorais se beneficiam dos reparos posteriores, prperitoneais, como o reparo a Amarcix

Obrigado!