Volume 25 • Nº 1 • Janeiro/Março 2015

ISSN 0103-8559

• SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA, NOVAS EVIDÊNCIAS NA FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO: IMPORTÂNCIA PARA A PRÁTICA CLÍNICA

• VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL PARA O DIAGNÓSTICO E METAS: ANÁLISE CRÍTICA DAS DIRETRIZES MAIS RECENTES

• UM NOVO OLHAR DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA: A APLICAÇÃO PRÁTICA DE NOVAS TECNOLOGIAS

• AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO

• O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO

• DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?

Editor Chefe: Luiz A Bortolotto

www.socesp.org.br

Hipertensão Arterial: Novos Conhecimentos e Novos Desafios

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Uma cidade dedicada à sua saúde.

A Beneficência Portuguesa de São Paulo sempre ocupou um lugar de destaque na Cardiologia nacional e mundial pelo pioneirismo e qualidade técnica de seus profissionais e o volume expressivo de procedimentos.

Em 2014, foram realizados 17 mil cateterismos e angioplastias e mais de 6 mil cirurgias cardíacas.

Nossa missão é cuidar das pessoas e gerar conhecimento, investindo nos melhores e mais avançados recursos e em um excelente ambiente de trabalho para nossos médicos e profissionais superarem os desafios do dia a dia.

EXPERIÊNCIA E INOVAÇÃO A SERVIÇO DA CARDIOLOGIA.

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6333631 EV ANUNCIO EXFORGEHCT 1 0115 BR. Destinado a profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. Material destinado exclusivamente à classe médica. A Novartis reserva-se o direito de alterar, suspender ou encerrar o Programa Vale Mais Saúde™ a qualquer momento, mediante comunicado aos participantes através do site: www.valemaissaude.com.br. Material produzido pela Novartis em janeiro/2015. 2015 - © - Direitos Reservados – Novartis Biociências S/A – Proibida a reprodução total ou parcial sem autorização do titular.

Diferentes opções de doses para

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EXFORGE HCTTM valsartana + hidroclorotiazida + besilato de anlodipino. Forma Farmacêutica e apresentações: comprimidos revestidos de 160/12,5/5 mg, 160/12,5/10 mg, 160/25/5 mg, 160/25/10 mg ou 320/25/10 mg. Embalagens contendo 14 ou 28 comprimidos revestidos. Indicação: tratamento da hipertensão essencial. O medicamento de combinação fixa não é indicado como terapia inicial na hipertensão. Posologia e administração: Adultos: um comprimido de Exforge HCT™ 160/12,5/5 mg ou Exforge HCT™ 160/12,5/10 mg ou Exforge HCT™ 160/25/5 mg ou Exforge HCT™ 160/25/10 mg ou Exforge HCT™ 320/25/10 mg ao dia. Insuficiência hepática: começar com a menor dose disponível de anlodipino. Idoso: começar com a menor dose disponível de anlodipino. A menor concentração de Exforge HCT™ contém 5 mg de anlodipino. Contraindicações: hipersensibilidade a qualquer componente do Exforge HCT™ ou derivados de sulfonamida; gravidez; anúria; uso concomitante com alisquireno em pacientes com diabetes tipo 2. Advertências/Precauções: Evitar o uso em mulheres que planejam engravidar e que estão amamentando. Risco de hipotensão em pacientes com depleção de sódio e/ou hipovolemia. Deve-se ter cautela quando administrar Exforge HCT™ a pacientes com comprometimento renal ou lúpus eritematoso sistêmico. Como com outros diuréticos tiazidicos, a hidroclorotiazida pode causar hipocalemia, a qual pode favorecer o desenvolvimento de arritmias cardíacas induzidas por digitálicos. Deve-se ter cautela em pacientes com hipocalemia, hiponatremia, hipercalcemia ou hiperuricemia sintomática. Não há dados disponíveis em pacientes com estenose da artéria renal unilateral ou bilateral, estenose em rim único ou após transplante renal recente. Alteração no balanço eletrolítico sérico (monitoramento recomendado), na tolerância à glicose e nas concentrações séricas de colesterol, triglicérides e ácido úrico. Não recomendado a pacientes abaixo de 18 anos de idade. Deve-se ter cautela em pacientes com insuficiência hepática ou distúrbios biliares obstrutivos. Cautela em pacientes que apresentaram angioedema com Exforge HCT™ ou com histórico de angioedema com outros fármacos. Descontinuar imediatamente Exforge HCT™ e não readministrá-lo. Cautela em pacientes com insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca crônica grave ou outras condições com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Pode ocorrer comprometimento da função renal. Cautela em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Agravamento da angina e infarto agudo do miocárdio podem ocorrer após o inicio ou aumento da dose de anlodipino, particularmente em pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva grave. Assim como com todos os outros vasodilatadores, cuidado especial em pacientes que sofrem de estenose mitral ou aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Glaucoma agudo de ângulo fechado. Cautela em pacientes com alergia ou asma. Evitar uso concomitante com alisquireno em pacientes com insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min). É necessário precaução na coadministração de Exforge HCT™ com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno. Gravidez: contraindicado. Lactação: não recomendado. Interações: O uso concomitante com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno pode aumentar a incidência de hipotensão, hipercalemia e alterações na função renal. É recomendada a monitoração da pressão arterial, função renal e eletrólitos quando houver uso concomitante com estes medicamentos. Monitoramento é necessário quando usado concomitantemente com lítio. Cautela quando usado concomitantemente com diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, triantereno, amilorida), suplementos de potássio, substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos que possam aumentar os níveis de potássio (heparina, etc). Monitoramento das concentrações séricas de potássio é recomendado. Monitoramento das concentrações séricas de potássio quando usado com relaxantes musculares (ex.: derivados cumarínicos). Cautela se combinado com outros anti-hipertensivos. Cautela com fármacos que causam hipocalemia (ex.: corticosteroides, ACTH, anfotericina, penicilina G, carbenoxolona, antiarrítmicos). monitoramento do equilíbrio eletrolítico plasmático com medicamentos que causam hiponatremia (por exemplo, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes). O tratamento concomitante com AINEs, incluindo inibidores da COX-2, pode diminuir os efeitos anti-hipertensivos. Monitoramento da função renal com AINEs e inibidores da COX-2. A dose máxima de sinvastativa é 20 mg quando coadministrada com anlodipino. Cautela no uso concomitante de anlodipino com inibidores da CYP3A4 (por ex.: cetoconazol, itraconazol e ritonavir), pois pode ocorrer aumento das concentrações plasmáticas de anlodipino. Cautela no uso concomitante de anlodipino e indutores da CYP3A4. Monitoramento dos efeitos clínicos é recomendado. A coadministração com inibidores do transportador de captação (rifampicina e ciclosporina) ou transportador de efluxo (ritonavir) pode aumentar a exposição sistêmica à valsartana. Alteração do balanço eletrolítico com glicosídeos digitálicos. Cautela com insulina e agentes antidiabéticos orais. Cautela com resinas de troca aniônica, alopurinol, amantadina, diazóxido, medicamentos citotóxicos, agentes anticolinérgicos, vitamina D, sais de cálcio, ciclosporina, metildopa, aminas pressóricas (por ex.: noradrenalina), barbitúricos, narcóticos e álcool. Reações adversas: anlodipino: reações adversas comuns e incomuns: cefaleias, sonolência, tonturas, palpitações, rubor, dor abdominal, náuseas, edema, fadiga, insônia, alterações de humor incluindo ansiedade, tremor, hipoestesia, disgeusia, parestesia, síncope, alteração visual, diplopia, zumbido, hipotensão, dispneia, rinite, vômitos, dispepsia, boca seca, constipação, diarreia, alopecia, hiperidrose, prurido, erupção cutânea, púrpura, descoloração da pele, fotossensibilidade, dor nas costas, espasmo muscular, mialgia, artralgia, distúrbios urinários, noctúria, polaciúria, ginecomastia, disfunção eréctil, astenia, dor, mal-estar, dor no peito, perda de peso, aumento de peso. Reações adversas muito raras: hiperglicemia, hipertonia, taquicardia ventricular, tosse, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, urticária. Reações adversas muito raras, mas potencialmente graves: trombocitopenia, leucocitopenia, reações alérgicas, neuropatia periférica, arritmia, bradicardia, fibrilação atrial, infarto do miocárdio, vasculite, pancreatite, hepatite, angioedema, eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson, aumento das enzimas hepáticas (principalmente consistente com colestase). valsartana: reações adversas incomuns: vertigem, tosse, dor abdominal, fadiga. Frequência desconhecida: dermatite bolhosa, erupção cutânea, prurido, hemoglobina diminuída, hematócrito diminuído, potássio no sangue aumentado, função hepática anormal, incluindo bilirrubina aumentada, mialgia, creatinina aumentada no sangue. Frequência desconhecida, mas potencialmente grave: hipersensibilidade incluindo doença do soro, vasculite, angioedema, disfunção e insuficiência renal, trombocitopenia, neutropenia. Reações também observadas durante os estudos clínicos, independentemente da sua associação causal com o medicamento em estudo: artralgia, astenia, dor nas costas, diarreia, tontura, dor de cabeça, insônia, diminuição da libido, náuseas, edema, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, infecções virais. hidroclorotiazida: reações adversas muito comuns e comuns: hipocalemia e lipídios no sangue aumentado, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiponatremia, urticária e outras formas de erupção cutânea, diminuição do apetite, náuseas leves e vômitos, hipotensão ortostática, disfunção erétil. Adicionais reações adversas potencialmente graves: icterícia ou colestase, desconforto abdominal, reações de fotossensibilidade, hiperglicemia, glicosúria e agravamento do estado metabólico do diabetes, distúrbios do sono, depressão, deficiência visual, arritmias, vasculite necrosante, lúpus eritematoso, necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme, pancreatite, pneumonite, edema pulmonar, erupção cutânea com ou sem dificuldades em respirar (reações de hipersensibilidade), alcalose hipoclorêmica, hipercalcemia, trombocitopenia com ou sem púrpura, agranulocitose, leucopenia, depressão da medula óssea, anemia hemolítica ou aplástica, insuficiência renal aguda, alterações renais, glaucoma de ângulo fechado. Reações adversas adicionais: pirexia, desconforto abdominal, constipação e diarreia, dor de cabeça, tontura, parestesia, espasmos musculares, astenia. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MS – 1.0068.1053. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação. 2014-PSB/GLC-0722-s. BSS 03.12.14 Referências: 1.Revista Kairos, maio 2014. 2. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. JASH. 2010;4:42–50. 3. Bula de Exforge HCT TM.

Contraindicações:hipersensibilidade a qualquer componente do Exforge HCT™ ou derivados de sulfonamida; gravidez; anúria; uso concomitante com alisquireno em pacientes com diabetes tipo 2. Interação medicamentosa: O uso concomitante com outros agentes inibidores do SRA como IECAs ou alisquireno pode aumentar a incidência de hipotensão, hipercalemia e alterações na função renal. É recomendada a monitoração da pressão arterial, função renal e eletrólitos quando houver uso concomitante com estes medicamentos.

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Responsável TécnicoDr. Luiz Carlos V. de Andrade – CRM 48277

HCor – Hospital do Coração/Diagnóstico – Unidade Paraíso: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 147 – São Paulo – SPHCor – Edifício Dr. Adib Jatene: Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 130 – São Paulo – SPHCor Onco – Clínica de Radioterapia: Rua Tomás Carvalhal, 172 – São Paulo – SPHCor Diagnóstico – Unidade Cidade Jardim: Av. Cidade Jardim, 350 – 2º andar – São Paulo – SPTels.: Geral: (11) 3053-6611 • Central de Agendamento: (11) 3889-3939 • Pronto-socorro: (11) 3889-9944 • www.hcor.com.br

Sala de cirurgia híbrida cardiovascular, para o tratamento de cardiopatias complexas com imagens tridimensionais altamente apuradas.

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Todo o apoio que você precisa:uma equipe multidisciplinar e os maisavançados recursos tecnológicos.

O HCor foi o hospital pioneiro na América Latina a conquistar duas certificações pela JCI para os Programas Clínicos de Infarto Agudo de Miocárdio ( IAM) e de Insuficiência Cardíaca ( IC).

Essa mesma excelência também está presente na nova unidade do HCor, o edifício Dr. Adib Jatene. Agora, você e seus pacientes têm uma das mais completas e sofisticadas estruturas totalmente à disposição para que obtenham os melhores resultados em todos os tratamentos.

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Inscrição através do site: www.socesp.org.br

Agende-se para as datas 01, 02, 03 e 04 de Agosto de 2015

Presença de renomados professores

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Inscritos terão direito às aulas online

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Editor Chefe: Luiz A. Bortolotto

Conselho EditorialÁlvaro Avezum Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilAmanda G. M. R. SousaInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilAngelo Amato V. de PaolaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp São Paulo, SP, BrasilAntonio Augusto LopesInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilAntonio Carlos Pereira-BarrettoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilAntonio de Pádua MansurInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilAri TimermanInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilBenedito Carlos MacielFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto,SP,BrasilBráulio Luna FilhoEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo / Hospital Brasil, ABC São Paulo, SP, BrasilBruno Caramelli Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilCaio de Brito ViannaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilCarlos Alberto BuchpiguelFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Vinculação Acadêmica) São Paulo, SP, BrasilCarlos Costa MagalhãesCardioclin - Clinica e Emergência Cardiologica São José dos Campos , SP, Brasil.Carlos Eduardo RochitteInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP / Hospital do Coração, HCOR / Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP, BrasilCarlos V. Serrano Jr.Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilCelso AmodeoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil

Dalmo Antonio R. MoreiraInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilDaniel BornEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP São Paulo, SP, BrasilDante Marcelo Artigas GiorgiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP), São Paulo, SP, BrasilDirceu Rodrigues AlmeidaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilEdson StefaniniEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal deSão Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilExpedito E. RibeiroInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de-Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilFabio B. JateneInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, BrasilFausto FeresInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilFelix J. A. RamiresInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Fernanda Marciano Consolim ColomboInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFernando BacalInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFernando NobreHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, Ribeirão Preto, SP , BrasilFlavio TarasoutchiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilFrancisco A. Helfenstein FonsecaEscola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São PauloSão Paulo, SP, BrasilFrancisco R. M. LaurindoInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de-Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilHenry AbensurBeneficência Portuguesa de São Paulo - Setor de ensino, São Paulo, SP, BrasilIbraim Masciarelli F.pintoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilIeda Biscegli JateneHospital do Coração - HCOR São Paulo, SP, BrasilJoão Fernando Monteiro FerreiraInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilJoão Manoel Rossi NetoInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilJoão Nelson R. Branco Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilJorge Eduardo AssefInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilJosé Carlos NicolauInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilJosé Carlos Pachón MateosInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Universidade de São Paulo - USP, Hospital do Coração, Hospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP, BrasilJosé Francisco Kerr SaraivaHospital e Maternidade Celso Pierro, São Paulo, SP, BrasilJosé Henrique Andrade Vila Hospital de Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, BrasilJosé L. AndradeInstituto de Radiologia (InRad) - Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina- USP, São Paulo, SP, BrasilJosé Soares Jr.Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilKatashi OkoshiFaculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, Botucatu, SP, BrasilKleber G. FranchiniDepartamento de Clínica Médica UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasilLeopoldo Soares PiegasInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilLilia Nigro MaiaFaculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP)/Hospital de BaseSão José do Rio Preto, SP, BrasilLuiz A. Machado CésarInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilLuiz MastrocolaHospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio (HCOR) e Insti-tuto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilLuiz Felipe P. Moreira Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP São Paulo, SP, Brasil

DIRETORIA DA SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO / Biênio 2014 - 2015Presidente Francisco Antonio Helfenstein Fonseca Vice-Presidente Rui Fernando Ramos 1° Secretário Luciano Ferreira Drager 2° Secretário Guilherme Drummond Fenelon 1° Tesoureiro Ibraim Masciarelli Pinto 2° Tesoureiro Rui Manuel dos Santos Povoa

Diretor Científico Raul Dias dos Santos Filho Diretor de Publicações Luiz Aparecido Bortolotto Diretor de Regionais Celso Amodeo Diretor de Promoção e Pesquisa Ricardo Pavanello Diretor de Tecnologia da Informação Juan Yugar Toledo Diretor de Qualidade Assistencial Jose Francisco Kerr Saraiva Diretor do Centro de Emergências Agnaldo Pispico

Coordenador de Pesquisa José Luiz Aziz Coordenador de Pesquisa Andrei Carvalho Sposito Coordenador de Eventos Hermes Toros Xavier Coordenador de Políticas de Saúde Walter Jose Gomes Coordenador de Estudo Epidemiológicos Otavio Berwanger Coordenador de Hands On João Fernando Monteiro Ferreira

Marcelo JateneInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMarcelo Chiara BertolamiInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilMarcelo Luiz Campos VieiraInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMarcus Vinicius SimõesFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP - BrasilMaria Cristina Oliveira IzarEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilMaria Teresa Nogueira BombigEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilDra. Maria Virgínia Tavares Santana Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilMauricio Ibrahim ScanavaccaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMax GrinbergInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilMiguel Antonio MorettiInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilNelson Kasinsky Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilOrlando Campos FilhoEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilOtavio Rizzi CoelhoDisciplina de Cardiologia do Departamento de Clinica Médica da FCM UNICAMP, São Paulo, SP, BrasilPaola Emanuela Poggio SmanioInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo, SP, BrasilPaulo Andrade LotufoFaculdade de Medicina e Centro de Pesquisa Clínica Epidemiológica da USP, São Paulo, SP, BrasilPaulo J. F. TucciEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo -UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilPaulo M. Pêgo FernandesInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, BrasilPedro Silvio FarskyInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, BrasilRaul Dias Dos Santos FilhoFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilRenato Azevedo JrHospital Samaritano São Paulo, São Paulo, SP, BrasilRomeu Sérgio MenegheloInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, BrasilRui PóvoaUniversidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, BrasilUlisses Alexandre Croti Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto (FUN-FARME) / Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, BrasilValdir Ambrosio MoisesEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/Fleury Medicina e Saúde, São Paulo, SP, BrasilValter C. LimaEscola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, BrasilWilliam Azem ChalelaInstituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-HCFMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Indexada em:LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (www.bireme.br)Latindex – Sistema Regional de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal (www.latindex.unam.mx)

Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São PauloSão Paulo – SP, Brasil. V . 1 – 1991 –Substitui Atualização Cardiológica, 1981 – 91

1991, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)1992, 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1993, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1994, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1995, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1996, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1997, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)1998, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B), 5 (supl A), 6 (supl A)1999, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2000, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2001, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2002, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2003, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2004, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 6 (supl A)2005, : 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A), 5 (supl B), 6 (supl A)2006, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2007, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2008, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2009, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2010, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2011, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2012, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2013, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2014, : 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)2015, : 1 (supl A)

ISSN 0103-8559 CDD16616.105RSCESP 72594 NLM W1 WG100 CDU 616.1(05)

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (INSS 0103-8559) é Órgão Oficial da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, editada trimestralmente pela Diretoria de Publicações da SOCESP.

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A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo) é o órgão oficial de divulgação da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP).

O Suplemento da Revista Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo é parte integrante da Revista da So-ciedade de Cardiologia do Estado de São Paulo e publica artigos nas áreas de saúde como enfermagem, fisioterapia, educação física, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social, entre outras.

Trata-se de uma publicação trimestral indexada no LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciên-cias da Saúde) e no Latindex (Sistema Regional de Informa-ción en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal).

Com o objetivo de disseminar o conhecimento na área de cardiologia e de outras áreas de saúde a Revista da SOCESP e seu Suplemento passam, a partir de 2015, a ter acesso aberto.

A publicação segue os requisitos de uniformização reco-mendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org.br).

Os artigos, para serem aprovados, são submetidos à avaliação de uma comissão de revisores (peer review) que recebem o texto de forma anônima e decidem se haverá sua publicação, sugerem modificações, requisitam esclarecimen-tos aos autores e efetuam recomendações ao Editor Chefe.

Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores.

A Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo segue na íntegra a tendência internacional do estilo Vancouver, disponível (www.icmje.org.br).

CATEGORIAS DE ARTIGOSA Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São

Paulo recebe para publicação artigos de Revisão, Revisão Sistemática e Meta-análise.

O Suplemento da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo recebe para publicação: Artigo Ori-ginal, Revisão, Revisão Sistemática, Meta-análise, Artigo de Opinião, Artigo de Atualização e Relato de Caso.

No caso de estudos clínicos e experimentais deverá ha-ver referência explícita quanto ao cumprimento das normas éticas, incluindo o nome do Comitê de Ética em Pesquisa que aprovou o estudo.

Limites por Tipo de Publicação (Extensão): Os critérios abaixo delineados devem ser observados

para cada tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial e texto.

Os manuscritos enviados deverão estar em padrão PC com arquivos TXT ou DOC, espaço duplo, com margem larga, acompanhados pela carta de autorização de publicação assi-

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nada pelo autor, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico.

Certifique-se de que o manuscrito se conforma inteira-mente às instruções.

Ensaios Clínicos: O periódico apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saú-de (OMS) e do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), reconhecendo a importância dessas ini-ciativas para o registro e divulgação internacional de infor-mação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos vali-dados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços para esses registros estão disponíveis a partir do site do ICMJE (www.icmje.org).

Conflito de Interesses: Conforme exigências do Comitê Internacional de Editores de Diários Médicos (ICMJE), grupo Vancouver e resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000 os autores têm a responsabilidade de reco-nhecer e declarar conflitos de interesse financeiros e outros (comercial, pessoal, político, etc.) envolvidos no desenvol-vimento do trabalho apresentado para publicação. Devem declarar e podem agradecer no manuscrito todo o apoio financeiro ao trabalho, bem como outras ligações para o seu desenvolvimento.

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Organização do Arquivo Eletrônico: Todas as partes do manuscrito devem ser incluídas em um único arquivo. O mesmo deverá ser organizado com a página de rosto, em primeiro lugar, o texto, referências seguido pelas figuras (com legendas) e ao final, as tabelas (com legendas).

Página de Rosto: A página de rosto deve conter:a) o tipo do artigo;b) o título completo em português e inglês com até 80

caracteres deve ser conciso, porém informativo;b) o nome completo de cada autor (sem abreviações);

Tipo de Artigo Resumo Número de Palavras Referências Figuras Tabelas

Original Estruturado com até 200 palavras

2.500 Excluindo o resumo, referências, tabelas e figuras 20 10 6

Atualização / Revisão

Não é estruturado com até 200 palavras

4.000 Excluindo o resumo, referências, tabelas e figuras 60 3 2

Editorial 0 500 0 0 0

Recomendações para Artigos submetidos à Revista da SOCESP:

4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p.305-52.d) Resumos: Autor(es). Título, seguido de [abstract].

Periódico ano; volume (suplemento e seu número, se for o caso): página(s) Ex.: Enzensberger W, Fisher PA. Metrono-me in Parkinson’s disease [abstract]. Lancet. 1996;34:1337.

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto entre parênteses.

f) Tese: Autor, título nível (mestrado, doutorado etc.), cidade: instituição; ano. Ex.: Kaplan SJ.Post-hospital home health care: the elderley’s access and utilization [disserta-tion]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.

g) Material eletrônico: Título do documento, endereço na internet, data do acesso. Ex: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. [online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Tabelas: As tabelas devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. As tabelas deverão ser enviadas através dos arquivos originais (p.e. Excel).

Figuras (Fotografias e Ilustrações): As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas se-quencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Para evitar problemas que com-prometam o padrão da revista, o envio do material deve obedecer aos seguintes parâmetros: todas as figuras, foto-grafias e ilustrações devem ter qualidade gráfica adequada (300 dpi de resolução) e apresentar título e legenda. Em todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou jpg. Também são aceitos arquivos com extensão .xls (Excel); .eps; .psd para ilustrações em curva (gráficos, desenhos e esquemas). As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos.

Legendas: Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotogra-fias e ilustrações). Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na ordem em que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas deve ser discriminado o signi-ficado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada.

Reprodução: Somente a Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo poderá autorizar a reprodução dos artigos nelas contidos. Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

Submissão de Artigos: A partir de janeiro de 2015 os artigos deverão ser enviados para Submissão para a Atha Comunicação e Editora (A/C Flávia M. S. Pires/ Ana Carolina de Assis) - Rua Machado Bittencourt, 190 – 4º andar - CEP: 04044-903 – São Paulo/SP, Brasil Tel: +55 11 5087-9502/ Fax: +55 11 5579 5308 ou via email para revista@socesp.org.br

Caso ocorra a necessidade de esclarecimentos adi-cionais, favor entrar em contato com a Atha Comunicação e Editora.

e a instituição a que pertence cada um deles;c) o local onde o trabalho foi desenvolvido;d) nome, endereço, telefone e e-mail do autor respon-

sável para correspondência.Resumo: O Resumo deve ser estruturado em caso de

artigo original e deve apresentar os objetivos do estudo com clareza, dados históricos, métodos, resultados e as principais conclusões em inglês e português, não devendo ultrapassar 200 palavras.

Descritores: Deve conter no mínimo três palavras cha-ves baseadas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) -http://decs.bireme.br. No inglês, apresentar keywords ba-seados no Medical Subject Headings (MeSH) - http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html, no mínimo três e no máximo seis citações.

Introdução: Deve apresentar o assunto e objetivo do estudo, oferecer citações sem fazer uma revisão externa da matéria.

Material e Método: Deve descrever o experimento (quantidade e qualidade) e os procedimentos em detalhes suficientes que permitam a outros pesquisadores reprodu-zirem os resultados ou darem continuidade ao estudo.

Ao relatar experimentos sobre temas humanos e ani-mais, indicar se os procedimentos seguiram as normas do Comitê Ético sobre Experiências Humanas da Instituição, na qual a pesquisa foi realizada ou de acordo com a decla-ração de Helsinki de 1995 e Animal Experimentation Ethics, respectivamente.Identificar precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas, incluindo os nomes ge-néricos, dosagens e formas de administração. Não usar nomes dos pacientes, iniciais, ou registros de hospitais. Oferecer referências para o estabelecimento de procedi-mentos estatísticos.

Resultados: Apresentar os resultados em sequência lógica do texto, usando tabelas e ilustrações. Não repetir no texto todos os dados constantes das tabelas e ou ilustra-ções. No texto, enfatizar ou resumir somente as descobertas importantes.

Discussão: Enfatizar novos e importantes aspectos do estudo. Os métodos publicados anteriormente devem ser comparados com o atual para que os resultados não sejam repetidos.

Conclusão: Deve ser clara e concisa e estabelecer uma ligação entre a conclusão e os objetivos do estudo. Evitar conclusões não baseadas em dados.

Agradecimentos: Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham provido apoio material.

Referências: Restritas à bibliografia essencial ao con-teúdo do artigo. Numerar as referências de forma consecu-tiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos, no seguinte formato: (Redução das funções da placa terminal.1) Incluir os seis primeiros autores segui-dos de et al.

Os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acor-do com o Index Medicus.

a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do Periódico. ano;volume:página inicial-final Ex.: Campbell CJ. The healing of cartilage deffects. Clin Orthop Relat Res. 1969;(64):45-63.

b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora; ano. Ex.: Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. 2nd ed. New York: Spri-ger-Verlag; 1996.

c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. Editor(es) do livro e demais dados sobre este, con-forme o item anterior. Ex.: Chapman MW, Olson SA. Open fractures. In: Rockwood CA, Green DP. Fractures in adults.

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Caros leitores da Revista da SOCESP

Com o número 1 de 2015, estamos inaugurando uma nova fase de nossa revista, visando manter a excelência das revisões que sempre con-sagraram a revista da SOCESP, e ampliando os horizontes para obter as melhores indexações possíveis. Um novo layout da revista foi elaborado, valorizando ainda mais a marca SOCESP, além de tornar a revista mais agradável para a leitura. Além disso, o corpo editorial foi reforçado com revisores especializados nas diferentes áreas da Cardiologia, que terão participação ativa na análise prévia dos artigos. Neste sentido, além dos autores convidados, a revista da SOCESP aceitará para análise e eventual publicação revisões de qualquer autor que estiver interessado, obedecendo aos critérios editoriais, que foram renovados, e aos temas centrais das revistas. Os próximos temas centrais serão Insuficiência Cardíaca Congestiva e Cardiopatias Congênitas.

Neste fascículo trazemos uma série de revisões bem atuais em Hiper-tensão Arterial, desde a fisiopatologia até novas formas de tratamento, com autores reconhecidos nas respectivas áreas de atuação. Na fisiopa-tologia, os autores abordam a nova visão do sistema-renina-angiotensina nos mecanismos da hipertensão arterial, e suas complicações, e a apli-cação clínica destes mecanismos tanto no diagnóstico quanto no trata-mento. Também se destacam os artigos que abordam novos avanços na prática clínica para avaliação das artérias como marcadores de risco no paciente hipertenso, tanto pela avaliação da retinopatia hipertensiva, quanto pela análise funcional das grandes artérias. Em outra revisão, é abordada de forma crítica as metas de valores de pressão arterial para diagnóstico e tratamento, frente as mais recentes diretrizes internacionais. Finalmente, uma análise crítica do tratamento da hipertensão renovas-cular, incluindo os resultados dos mais recentes estudos clínicos, e um panorama atual sobre a denervação renal como forma de tratamento da hipertensão resistente, completam este número.

Esperamos que todos os leitores aprovem esta nova fase da revista.

Luiz Aparecido BortolottoEditor Chefe

EDITORIAL

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA, NOVAS EVIDÊNCIAS NA FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO: IMPORTÂNCIA PARA A PRÁTICA CLÍNICA...............14RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM, NEW EVIDENCE IN THE PATHOPHYSIOLOGY OF HYPERTENSION: CRITICAL ROLE FOR THE CLINICAL PRACTICEIngrid Kazue Mizuno Watanabe, Dulce Elena Casarini

VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL PARA O DIAGNÓSTICO E METAS: ANÁLISE CRÍTICA DAS DIRETRIZES MAIS RECENTES ................................19THE VALUE OF ARTERIAL PRESSURE FOR DIAGNOSIS AND TARGETS: CRITICAL ANALYSIS OF THE MOST RECENT GUIDELINES Fernando Nobre

UM NOVO OLHAR DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA: A APLICAÇÃO PRÁTICA DE NOVAS TECNOLOGIAS......................................................23A NEW LOOK AT HYPERTENSIVE RETINOPATHY: THE PRACTICAL APPLICATION OF NEW TECHNOLOGIESEmerson Fernandes de Sousa e Castro, Maria Claudia Costa Irigoyen

AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO..........................................................26THE LARGE ARTERIES IN FOCUS: ASSESSMENT OF ARTERIAL STIFFNESS IN THE HYPERTENSIVE PATIENTMario Fritsch Neves, Ana Rosa Cunha

O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO .................................................32TREATMENT OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN LIGHT OF THE RESULTS OF NEW STUDIESFlavio Antonio de Oliveira Borelli

DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?......................................................38RENAL DENERVATION IN RESISTANT HYPERTENSION: WHERE ARE WE, AND WHERE ARE WE HEADED?Luiz Aparecido Bortolotto

Hipertensão Arterial: Novos Conhecimentos e Novos Desafios

SUMÁRIO/CONTENTS

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ResumoO Sistema Renina Angiotensina é reconhecidamente um poderoso determinante da

homeostase e da hemodinâmica renal e cardiovascular. Nos últimos anos, os estudos têm focado o eixo angiotensina II (Ang II)/receptor AT1 e o eixo angiotensina 1-7 (Ang 1-7)/receptor Mas, evidenciando que a atividade dos peptídeos é modulada com a Ang1-7 antagonizando as ações da Ang II. As ações da Ang II, via receptor AT1, relacionadas à vasoconstrição, estresse oxidativo, inflamação, proliferação e fibrose são equilibradas pelas ações da Ang 1-7, mediadas pelo receptor Mas, que levam à vasodilatação, inibem o estresse oxidativo, a proliferação e a fibrose tecidual. O balanço obtido entre os eixos parece conduzir as ações do sistema para condições fisiológicas ou para o desenvol-vimento de patologias, e sobretudo, tem dissociado o sistema circulante do tecidual. O conhecimento de marcadores biológicos que possam ser utilizados no diagnóstico e prognóstico de doenças cardiovasculares é de extrema importância para o desenvolvi-mento e aprimoramento de métodos terapêuticos e profiláticos incluindo novas drogas.

Descritores: Hipertensão, Sistema Renina- Angiotensina, Biomarcadores.

AbstractThe Renin Angiotensin System has a critical role in renal and cardiovascular homeostasis

and hemodynamics. In recent years, studies have focused in the two main axes of RAS: angiotensin II (Ang II)/AT1 receptor and angiotensin 1-7 axis (Ang 1-7)/Mas receptor, evi-dencing that the peptide activity is modulated with Ang1-7 antagonizing the actions of Ang II. The actions of Ang II, via the AT1 receptor, related to vasoconstriction, oxidative stress, inflammation, proliferation and fibrosis, are balanced by the actions of Ang 1-7. These, in turn, are mediated by the Mas receptor, but lead to vasodilation and inhibit oxidative stress, proliferation and tissue fibrosis. The balance obtained between the axes of the system appe-ars to lead to physiological conditions or pathologies, and above all, has disassociated the circulatory system from the tissue system. The discovery of biomarkers that may be useful in the diagnosis and prognosis of cardiovascular diseases is critical for the development and improvement of therapeutic and prophylactic approaches, including new drugs.

Descriptors: Hypertension, Renin-Angiotensin System, Biomarkers.

Ingrid Kazue Mizuno Watanabe¹Dulce Elena Casarini¹

1. Disciplina de Nefrologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São PauloRua Botucatu, 740 – Vila Clementino, CEP: 04023-900, São Paulo, Brasil

Correspondência:Dulce Elena CasariniEmail: decasarini@gmail.com; casarini.elena@unifesp.br

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA, NOVAS EVIDÊNCIAS NA FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO: IMPORTÂNCIA

PARA A PRÁTICA CLÍNICA

RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM, NEW EVIDENCE IN THE PATHOPHYSIOLOGY OF HYPERTENSION: CRITICAL ROLE FOR THE CLINICAL PRACTICE

IntroduçãoA hipertensão arterial é uma doença complexa, multifato-

rial e poligênica dependente da dieta, fatores demográficos e genéticos, resultante do desequilíbrio de vários sistemas, sendo considerada um problema de saúde pública e um fator de risco para doenças cardiovasculares, promovendo a insuficiência cardíaca, renal e acidente vascular cerebral1.

O Sistema Renina Angiotensina (SRA) é reconhecido como um poderoso determinante da homeostase e da hemodinâmica renal e cardiovascular. A relação entre a

fisiologia do SRA e diversas doenças cardiovasculares e renais está longe de ser compreendida. As doenças car-diovasculares são responsáveis pela maior parte das taxas de morbidade e mortalidade na maioria dos países. Dentre os diversos fatores de risco estão hipertensão, obesidade, diabetes. A influência do SRA sobre as funções cardiovas-culares e renais é extremamente ampla e complexa, envol-vendo múltiplos mediadores, receptores e mecanismos de sinalização intracelular variados.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 14-8

REVISÃO/REVIEW

14

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A associação entre hipertensão, obesidade e diabetes é atualmente um importante problema de saúde pública. O conhecimento de marcadores biológicos que possam ser utilizados no diagnóstico e prognóstico dessas doen-ças é de extrema importância para o desenvolvimento e aprimoramento de métodos terapêuticos e profiláticos incluindo novas drogas. O SRA foi descrito há mais de 100 anos como uma cascata enzimática formada pela renina, responsável pela clivagem do angiotensinogênio hepático e subsequente geração da angiotensina I (Ang I), que é convertida em angiotensina II (Ang II) pela enzima conversora de angiotensina I (ECA)2. Nos últimos anos, esse conceito sofreu inúmeras alterações, principalmente pela descoberta de novos peptídeos, enzimas e receptores que foram incorporados ao sistema, tornando-o bastante complexo, porém, originando possibilidades de desenvol-vimento de novas terapias anti-hipertensivas e cardiopro-tetoras (Figura 1)3,4.

A descoberta da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2)5, responsável pela formação da angiotensina 1-7 (Ang 1-7) a partir da Ang II, ampliou o escopo dos meca-nismos regulatórios que governam o SRA. Novos peptídeos também foram incorporados no sistema, incluindo a angio-tensina III (Ang III), angiotensina IV (Ang IV) e a angiotensina 1-12 (Ang 1-12). Os níveis plasmáticos da Ang 1-12, isolada do intestino, coração, aorta e rim, não são alterados após a inibição da renina ou nefrectomia bilateral, sugerindo que existe um efeito local desse peptídeo nos tecidos, indepen-dente da circulação sistêmica6,7. A complexidade do siste-ma ainda engloba os receptores MAS para a Ang 1-7, da pró-renina (PPR) e do peptídeo Ang IV, o AT4 (Figura 1).

Estudo recentes demonstraram que a hidrólise da Ang 1-12, no plasma de ratos normais ou hipertensos, gera Ang I e é resultado da ação da ECA8. A conversão da Ang 1-12 em Ang I parece ser tecido-específica, uma vez que há indicativos de que a quimase é a enzima capaz de clivar a Ang 1–12 no coração9. Um novo peptídeo foi descrito em plasma humano de pacientes com doença renal crônica denominado alamandina, um heptapeptídeo com proprie-dades similares a Ang 1–710.

Não podemos deixar de relatar que a aldosterona inte-rage com Ang II fazendo parte do SRA e exercendo seus efeitos através de um receptor específico, acarretando efei-tos variados tais como retenção de sódio, conservação de potássio durante a hipovolemia e secreção de potássio na hipercalemia, sendo o rim, portanto, seu principal alvo. A ação da aldosterona nas porções terminais do néfron en-globa o cotransportador Na+Cl-, o canal transportador de Na+ (Enac) e o transportador de K+ (ROMK)11,12.

Nos últimos anos, os estudos têm focado o eixo Ang II/receptor de angiotensina II tipo 1 (AT1) e o eixo Ang 1-7/Mas, evidenciando que a atividade dos peptídeos é mo-dulada com a Ang1-7 antagonizando as ações da Ang II. Nesse contexto, as ações da Ang II, via receptor AT1, rela-cionadas a vasoconstrição, estresse oxidativo, inflamação, proliferação e fibrose são equilibradas pelas ações da Ang 1-7, mediadas pelo receptor Mas, que levam à vasodilata-ção, inibem o estresse oxidativo, a proliferação e a fibrose tecidual. O balanço obtido entre os eixos parece conduzir as ações do sistema para condições fisiológicas ou para o desenvolvimento de patologias, e sobretudo, tem disso-ciado o sistema circulante do tecidual.

Figura 1. O angiotensinogênio (AGT), único precursor das angiotensinas, é clivado pela renina produzindo a angiotensina I (Ang I), que, por sua vez, é processada pela enzima conversora de angiotensina I (ECA) gerando angiotensina II (Ang II), ou pela ECA2 originando a angio-tensina 1-7 (Ang 1-7). A Ang II pode ser posteriormente clivada em angiotensinas III e IV (Ang III e IV). Vias alternativas de produção de Ang II a partir da Ang I ou diretamente do AGT estão indicadas em linhas tracejadas. As angiotensinas geradas se ligam em seus receptores e eliciam inúmeras respostas biológicas com o intuito de se manter os níveis de pressão sanguínea e a homeostase eletrolítica e de fluidos. A desregulação do SRA está associada a doenças cardiovasculares e renais, incluindo a hipertensão. Dessa forma, consideráveis esforços e recursos são despendidos com o objetivo de se desenvolver fármacos capazes de antagonizar os efeitos deletérios do SRA ou mimetizar as ações benéficas do SRA. Tradicionalmente, os antagonistas do SRA incluem os inibidores de ECA (iECAs) e os bloqueadores de receptor AT1 (BRAs). Outros bloqueadores do SRA recentemente descritos são capazes de inibir os receptores Mas, AT2 e AT4. (Adaptado de George e cols.46

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Todas as novas descobertas são importantes consideran-do as doenças cardiovasculares e os altos índices de preva-lência da hipertensão arterial, apesar da eficácia das drogas farmacológicas utilizadas no controle da doença, incluindo os inibidores da ECA (iECAs), os bloqueadores do receptor AT1 (BRAs) e mais recentemente os inibidores da renina.

Bloqueio do SRAiECAs e BRAs são os anti-hipertensivos mais efetivos,

capazes de reduzir riscos para doenças cardiovasculares e renais. Após 2007, a introdução do alisquereno na gama de bloqueadores do SRA possibilitou a inibição da enzima passo limitante do SRA, a renina.

O bloqueio do SRA causa um aumento dos níveis de renina e de seu precursor, a pró-renina, decorrente de meca-nismos de retroalimentação negativa entre Ang II e liberação de renina. Essa elevação dos níveis da renina e pró-renina resulta em ligação destas ao PRR levando a geração de Ang I. A afinidade da pró-renina pelo receptor é cerca de quatro vezes maior do que a da renina13. A ligação da pró-re-nina ao receptor produz uma modificação na conformação deste precursor resultando numa ativação não proteolítica levando também a produção de Ang I14.

A retroalimentação negativa entre Ang II e renina ocorre de forma mais intensa com a combinação de bloqueadores do SRA, acarretando níveis elevados de formação de renina. Estudos com modelos experimentais de hipertensão em dieta baixa de sal confirmaram tais observações, uma vez que ob-servaram-se níveis de renina plasmático e renal elevadíssimos e subsequente diminuição do angiotensinogênio15.

O estudo clínico ALTITUDE, realizado com o intuito de avaliar os efeitos do inibidor direto da renina (alisquereno), mostrou a eficácia deste tratamento em pacientes com dia-betes melito tipo 2 e com disfunção renal comparados com placebo tratamento com um ou dois bloqueadores do SRA, iECA e/ou BRA. Apesar da normalização da pressão sanguí-nea, o estudo foi interrompido devido aos efeitos adversos, tais como hipotensão, hipercalemia e complicações renais nos pacientes que receberam alisquereno. Os efeitos adver-sos podem estar relacionados à depleção de Ang II e/ou al-dosterona, ou ainda à estimulação do PRR em resposta aos elevados níveis de renina e pró-renina durante o tratamento combinado de alisquereno e iECA ou alisquereno e BRA16.

Muitos estudos clínicos evidenciaram o papel renopro-tetor do bloqueio do SRA, comparado com outras drogas anti-hipertensivas, sugerindo um papel importante da ativa-ção do SRA intrarrenal nas doenças renais humanas. Em pacientes hipertensos com doença renal, o tratamento com iECAs e BRAs associado a diuréticos, em condições de restrição de ingestão sódica, leva a uma redução da pressão sanguínea com diminuição do ritmo de filtração glomerular quando o volume extracelular está reduzido. Já em pacien-tes com doença glomerular, sabe-se que é difícil manter o ritmo de filtração glomerular, uma vez que a pressão glo-merular é reduzida pelo tratamento com iECAs e BRAs17.

Dados recentes evidenciam a existência de um SRA intrar-renal independente do SRA circulante. Estudos em modelos experimentais demonstraram que pequenos aumentos nos níveis plasmáticos de Ang II são capazes de elevar os níveis intrarrenais de Ang II18,19. Em 2008, Prieto-Carrasquero e cols.

descreveram uma regulação da pressão sanguínea indepen-dente da elevação da pressão sanguínea, associada à renina produzida no ducto coletor em ratos hipertensos dois-rins, um clip Goldblatt20. Sadjadi e cols. descreveram que a produção de Ang II independente da ECA pela enzima quimase está elevada no rim isquêmico na hipertensão renovascular21.

A ECA intrarrenal é responsável pela produção de Ang II não somente a partir da Ang I resultante da circulação, mas também da Ang I gerada no compartimento intrarrenal, uma vez que ocorre a síntese da ECA nos túbulos proximal e coletor e angiotensinases são encontradas na borda em escova do néfrons22-25.

Estudos clínicos no passado sugeriram que a elevada produção de Ang II intrarrenal tem um papel importante na fisiopatologia da hipertensão e diabetes, bem como no en-velhecimento26. Postula-se que novas drogas que interfiram na produção intrarrenal de Ang II ou que bloqueiem as vias de sinalização ativadas pela Ang II possam emergir como tratamento de primeira linha nos quadros de hipertensão, diabetes e várias doenças renais.

Outras evidências indicam a existência e independência do SRA intrarrenal em relação ao SRA circulante. Ratos Sprague-Dawley tratados com alisquereno apresentam concentração do inibidor 46 vezes maior no rim do que no plasma, sugerindo que o fármaco pode ser internalizado nos compartimentos renais, em especial no glomérulo. A com-partimentalização do alisquereno no glomérulo sugere que o inibidor da renina pode acessar as células mesangiais e os podócitos, inibindo potencialmente o SRA nessas células e conferindo renoproteção estrutural e funcional observada nos animais27. Vaneckova e cols. observaram a redução dos níveis plasmáticos e renais de Ang II em ratos transgênicos hipertensos tratados com alisquereno (10mgKg-1 por dia) por quatro semanas28. Além da normalização da pressão sanguínea o alisquereno diminuiu o conteúdo de Ang II renal, sugerindo que este inibidor inibe o SRA intrarrenal.

Ativação benéfica do SRAA Ang (1–7) causa vasodilatação no túbulo renal e

contrabalanceia os efeitos da ativação do receptor AT1 em muitas doenças renais, tais como fibrose tubulointersticial, nefropatia diabética e glomerulonefrite. Estudos com enfo-que sobre a insuficiência cardíaca humana mostraram que a ECA2 possui um papel importante no metabolismo da Ang II e consequente geração da Ang 1-729. Dessa forma, atualmente, postula-se que a ativação dessa enzima possa ser utilizada no tratamento da hipertensão. A Ang 1-7, no entanto, pode ser metabolizada rapidamente nos tecidos e no plasma, não podendo ser ministrada diretamente para pacientes. A Ang 1-7 cíclica (cAng 1-7), um análogo da Ang 1-7, por sua vez, é resistente a clivagem por enzimas e age no receptor MAS, mostrando ser atualmente o mais promissor composto para terapia cardiovascular30. Durik e cols.demonstraram os efeitos benéficos do tratamento com cAng 1-7 por 8 semanas sobre a função endotelial e o re-modelamento cardíaco em modelo experimental de infarto do miocárdio31. Postula-se que a cAng 1-7 pode recrutar células progenitoras angiogênicas, e, dessa forma, induzir a neovascularização suprimindo o remodelamento precoce e prevenindo a doença cardíaca32.

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Marcadores do SRA na hipertensãoAnormalidades fenotípicas do SRA parecem estar as-

sociadas à hipertensão. Observou-se em humanos uma associação entre o nível da ECA no soro e a pressão san-guínea, indicando a participação da ECA na regulação da pressão sanguínea e seu papel como possível marcador de elevação da pressão sanguínea em humanos33.

Diferentes isoformas da ECA são descritas na literatura. A forma somática com massa molecular que varia de 130 a 180 kDa possui dois domínios homólogos, domínio N- e C-terminal, cada um contendo um sítio funcional. A forma germinal da ECA, com baixa massa molecular variando de 90 a 100 kDa em humanos, possui estrutura primária completamente idêntica à porção C-terminal da enzima somática, e uma sequência específica N-terminal de 67 aminoácidos que inclui o peptídeo sinal e uma região rica em serina e treonina, correspondendo aos sítios potenciais de glicosilação34.

Os dois domínios da ECA somática podem apresentar ca-racterísticas comuns ou que diferem entre si. Ambos os sítios hidrolisam angiotensina I e bradicinina quase com a mesma eficiência catalítica35. O N-domínio cliva especificamente dois substratos fisiológicos, a Ang 1-736 e o N-acetil-seril-aspartil--lisil-prolina (AcSDKP), um peptídeo hemoregulatório37.

As ECAs encontradas no fluído seminal, plasma e cefa-lorraquidiano34, fluído aminiótico, homogenato da próstata23, fluído ileal38 e urina39,40 são exemplos de formas solúveis da enzima.

Duas formas de ECA de urina de indivíduos normais foram purificadas por Casarini e cols39. uma semelhante à forma somática de alta massa molecular (190 kDa) e outra de baixa massa molecular (65 kDa), fragmento da ECA N-domínio. Nesse mesmo estudo com pacientes hipertensos essenciais não tratados, duas atividades da ECA também foram detectadas: uma de massa molecular de 90 kDa e outra 65 kDa, ambas as formas, fragmentos N-terminais da ECA. A urina de pacientes hipertensos (tratados ou não) apresentou uma enzima de 90 kDa, que não foi encontrada na urina de indivíduos normais. Esses resultados sugeriram que a forma N-domínio com 90 KDa pode ter um importante papel no desenvolvimento da hipertensão e é um possível marcador precoce da hipertensão. Num estudo prospectivo

com voluntários da população da cidade de Vitória, Espírito Santo, verificamos que indivíduos sem histórico familiar de hipertensão apresentavam somente as ECAs com 190 e 65 kDa, indivíduos hipertensos apresentavam as ECAs com 90 e 65 kDa e finalmente, os indivíduos com histórico familiar de hipertensão mas normotensos apresentavam as ECAs com 190/90/65 kDa. Nosso estudo sugeriu que a isoforma com 90 kDa é um marcador biológico da hipertensão que poderá contribuir para nova e eficiente estratégia para prever e tratar hipertensão.

Nos últimos anos, o papel do SRA intrarrenal na fisio-patologia tanto da hipertensão quanto de lesões renais tornou-se foco de interesse da comunidade científica. Inú-meros estudos são realizados com o intuito de se avaliar os SRAs locais em diferentes tecidos, incluindo cérebro, coração, glândulas adrenais, vasculatura e rins. A Ang II, principal efetor do SRA, não é estável na urina, impossi-bilitando a sua utilização como um marcador confiável da atividade do SRA intrarrenal. Estudo experimentais demonstraram que os níveis renais de angiotensinogê-nio (AGT) refletem a atividade do sistema intrarrenal17,41-43. Dessa forma, a concentração urinária de AGT pode servir como um índice do status do SRA intrarrenal e, conse-quentemente, fornecer informações relevantes em relação aos níveis de AGT no rim, incluindo o seu impacto sobre o progresso da hipertensão e doenças renais44,45.

O fator regulador da pressão arterial e determinante na progressão de lesões renais decorrentes da hipertensão mais bem estudado é o SRA. A superexpressão e a hipe-ratividade do sistema predispõe indivíduos à hipertensão e lesões relacionadas à elevação da pressão arterial. A validação de componentes do SRA e de seus reguladores moleculares como biomarcadores da hipertensão em larga escala e o aprimoramento de combinações terapêuticas são processos contínuos que dependem de extensos e acura-dos estudos populacionais e experimentais.

Conflitos de interesseOs autores declaram não possuir conflitos de inte-

resse na realização deste trabalho.

Referências 1. Oparil S, Zaman MA, Calhoun DA. Pathogenesis of hyperten-

sion. Ann Intern Med. 2003;139(9):761-76.2. Skeggs LT Jr, Kahn JR, Shumway NP. The preparation and

function of the hypertensin-converting enzyme. J Exp Med. 1956;103(3):295-9.

3. Ferrario CM, Ahmad S, Joyner J, Varagic J. Advances in the renin angiotensin system focus on angiotensin-converting enzy-me 2 and angiotensin-(1-7). Adv Pharmacol. 2010;59:197-233.

4. Giani JF, Shah KH, Khan Z, Bernstein EA, Shen XZ, McDo-nough AA, et al. The intrarenal generation of angiotensin II is required for experimental hypertension. Curr Opin Pharmacol. 2015;21C:73-81.

5. Donoghue M, Hsieh F, Baronas E, Godbout K, Gosselin M, Stagliano N, et al. A novel angiotensin-converting enzyme--related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to an-giotensin 1-9. Circ Res .2000;87(5):E1-9.

6. Nagata S, Kato J, Sasaki K, Minamino N, Eto T, Kitamura K. Isolation and identification of proangiotensin-12, a possible

component of the renin-angiotensin system. Biochem Biophys Res Commun. 2006;350(4):1026-31.

7. Nagata S, Kato J, Kuwasako K, Kitamura K. Plasma and tis-sue levels of proangiotensin-12 and components of the renin--angiotensin system (RAS) following low- or high-salt feeding in rats. Peptides, 2010;31(5):889-92.

8. Ferrario CM, Ahmad S, Nagata S, Simington SW, Varagic J, Kon N,, et al. An evolving story of angiotensin-II-forming pathways in rodents and humans. Clin Sci (Lond).2014;126(7):461-9.

9. Ahmad S, Simmons T, Varagic J, Moniwa N, Chappell MC, Ferrario CM. Chymase-dependent generation of angio-tensin II from angiotensin-(1-12) in human atrial tissue. PLoS One.2011;6(12):e28501.

10. Lautner RQ, Villela DC, Fraga-Silva RA, Silva N, Verano-Braga T, Costa-Fraga F,, et al.Discovery and characterization of ala-mandine: a novel component of the renin-angiotensin system. Circ Res. 2013;112(8):1104-11.

11. Chai W, Garrelds IM, de Vries R, Batenburg WW, van

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA, NOVAS EVIDÊNCIAS NA FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO: IMPORTÂNCIA PARA A PRÁTICA CLÍNICA

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 14-8

18

Kats JP, Danser AH.Nongenomic effects of aldosterone in the human heart: interaction with angiotensin II. Hyperten-sion.2005;46(4):701-6.

12. Chai W, Hofland J, Jansen PM, Garrelds IM, de Vries R, van den Bogaerdt AJ,, et al. Steroidogenesis vs. steroid uptake in the heart: do corticosteroids mediate effects via cardiac minera-locorticoid receptors? J Hypertens.2010;28(5):1044-53.

13. Lu X, Danser AH, Meima ME.HRP and prorenin: focus on the (pro)renin receptor and vacuolar H+-ATPase. Front Biosci (Schol Ed).2011;3:1205-15.

14. Krop M, Danser AH. Circulating versus tissue renin-angio-tensin system: on the origin of (pro)renin. Curr Hypertens Rep.2008;10(2):112-8.

15. Richer-Giudicelli C, Domergue V, Gonzalez MF, Messadi E, Azi-zi M, Giudicelli JF,i, et al. Haemodynamic effects of dual blockade of the renin-angiotensin system in spontaneously hypertensive rats: influence of salt. J Hypertens.2004;22(3):619-27.

16. de Boer RA, Azizi M, Danser AJ, Nguyen G, Nussberger J, Rui-lope LM,, et al. Dual RAAS suppression: recent developments and implications in light of the ALTITUDE study. J Renin Angio-tensin Aldosterone Syst.2012;13(3):409-12.

17. Kobori H, Nangaku M, Navar LG, Nishiyama A. The intra-renal renin-angiotensin system: from physiology to the pa-thobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol Rev.2007;59(3):251-87.

18. Von Thun AM, Vari RC, el-Dahr SS, Navar LG. Augmentation of intrarenal angiotensin II levels by chronic angiotensin II infusion. Am J Physiol.1994;266(1 Pt 2):F120-8.

19. Zou LX, Hymel A, Imig JD, Navar LG.Renal accumulation of circulating angiotensin II in angiotensin II-infused rats. Hyper-tension. 1996; 27(3 Pt 2):658-62.

20. Prieto-Carrasquero MC1, Botros FT, Pagan J, Kobori H, Seth DM, Casarini DE,, et al. Collecting duct renin is upregulated in both kidneys of 2-kidney, 1-clip goldblatt hypertensive rats. Hypertension.2008;51(6):1590-6.

21. Sadjadi J, Kramer GL, Yu CH, Welborn MB 3rd, Modrall JG. Angiotensin II exerts positive feedback on the intrarenal renin--angiotensin system by an angiotensin converting enzyme-de-pendent mechanism. J Surg Res. 2005;129(2):272-7.

22. Sibony M, Gasc JM, Soubrier F, Alhenc-Gelas F, Corvol P. Gene expression and tissue localization of the two isoforms of angiotensin I converting enzyme. Hypertension.1993;21(6 Pt 1):827-35.

23. Erdös EG. Angiotensin I converting enzyme and the changes in our concepts through the years. Lewis K. Dahl memorial lecture. Hypertension.1990;16(4):363-70.

24. Casarini DE, Boim MA, Stella RC, Krieger-Azzolini MH, Krie-ger JE, Schor N. Angiotensin I-converting enzyme activity in tubular fluid along the rat nephron. Am J Physiol.1997;272(3 Pt 2):F405-9.

25. Mei Wang PH, Andrade MC, Quinto BM, Di Marco G, Mortara RA, Vio CP, et al. N-domain angiotensin-I converting enzyme is expressed in immortalized mesangial, proximal tubule and collecting duct cells. Int J Biol Macromol. 2015;72:380-90.

26. Anderson S. Ageing and the renin-angiotensin system. Nephrol Dial Transplant.1997;12(6):1093-4.

27. Feldman DL, Jin L, Xuan H, Contrepas A, Zhou Y, Webb RL,, et al. Effects of aliskiren on blood pressure, albuminuria, and (pro)renin receptor expression in diabetic TG(mRen-2)27 rats. Hypertension.2008;52(1):130-6.

28. Rakusan D, Kujal P, Kramer HJ, Husková Z, Vanourková Z, Vernerová Z,, et al. Persistent antihypertensive effect of aliski-ren is accompanied by reduced proteinuria and normalization of glomerular area in Ren-2 transgenic rats. Am J Physiol Renal Physiol.2010;299(4):F758-66.

29. Zisman LS, Keller RS, Weaver B, Lin Q, Speth R, Bristow MR,, et al. Increased angiotensin-(1-7)-forming activity in fai-ling human heart ventricles: evidence for upregulation of the

angiotensin-converting enzyme Homologue ACE2. Circula-tion.2003;108(14):1707-12.

30. Kluskens LD, Nelemans SA, Rink R, de Vries L, Meter-Arkema A, Wang Y,, et al. Angiotensin-(1-7) with thioether bridge: an an-giotensin-converting enzyme-resistant, potent angiotensin-(1-7) analog. J Pharmacol Exp Ther.2009;328(3):849-54.

31. Durik M, van Veghel R, Kuipers A, Rink R, Haas Jimoh Akanbi M, Moll G, et al. The effect of the thioether-bridged, stabilized Angiotensin-(1-7) analogue cyclic ang-(1-7) on cardiac remode-ling and endothelial function in rats with myocardial infarction. Int J Hypertens.2012;2012:536426.

32. Pessôa BS, Becher PM, Van Veghel R, De Vries R, Tempel D, Sneep S, et al. Effect of a stable Angiotensin-(1-7) analogue on progenitor cell recruitment and cardiovascular function post myocardial infarction. J Am Heart Assoc.2015;4(2).

33. Alhenc-Gelas F, Richard J, Courbon D, Warnet JM, Corvol P. Distribution of plasma angiotensin I-converting enzyme levels in healthy men: relationship to environmental and hormonal para-meters. J Lab Clin Med.1991;117(1):33-9.

34. Hooper NM. Angiotensin converting enzyme: implications from molecular biology for its physiological functions. Int J Biochem. 1991;23(7-8):641-7.

35. Jaspard E, Wei L, Alhenc-Gelas F. Differences in the properties and enzymatic specificities of the two active sites of angiotensin I-converting enzyme (kininase II). Studies with bradykinin and other natural peptides. J Biol Chem.1993;268(13):9496-503.

36. Deddish PA, Marcic B, Jackman HL, Wang HZ, Skidgel RA, Er-dös EG. N-domain-specific substrate and C-domain inhibitors of angiotensin-converting enzyme: angiotensin-(1-7) and keto-ACE. Hypertension. 1998;31(4):912-7.

37. Rousseau A, Michaud A, Chauvet MT, Lenfant M, Corvol P. The hemoregulatory peptide N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro is a natural and specific substrate of the N-terminal active site of human an-giotensin-converting enzyme. J Biol Chem.1995;270(8):3656-61.

38. Deddish PA, Wang J, Michel B, Morris PW, Davidson NO, Skid-gel RA, et al. Naturally occurring active N-domain of human angiotensin I-converting enzyme. Proc Natl Acad Sci U S A.1994; 91(16):7807-11.

39. Casarini DE, Carmona AK, Plavnik FL, Zanella MT, Julia-no L, Ribeiro AB. Calcium channel blockers as inhibitors of angiotensin I-converting enzyme. Hypertension. 1995;26(6 Pt 2):1145-8.

40. Casarini DE, Plavinik FL, Zanella MT, Marson O, Krieger JE, Hi-rata IY, et al. Angiotensin converting enzymes from human urine of mild hypertensive untreated patients resemble the N-terminal fragment of human angiotensin I-converting enzyme. Int J Bio-chem Cell Biol. 2001;33(1):75-85.

41. Navar LG, Harrison-Bernard LM, Nishiyama A, Kobori H. Re-gulation of intrarenal angiotensin II in hypertension. Hypertension. 2002;39(2 Pt 2): 316-22.

42. Kobori H, Ozawa Y, Suzaki Y, Prieto-Carrasquero MC, Nishiya-ma A, Shoji T, Young Scholars Award Lecture: Intratubular angiotensinogen in hypertension and kidney diseases. Am J Hypertens.2006;19(5):541-50.

43. Kobori H, Ozawa Y, Satou R, Katsurada A, Miya-ta K, Ohashi N, et al. Kidney-specific enhancement of ANG II stimulates endogenous intrarenal angiotensinogen in gene-tar-geted mice. Am J Physiol Renal Physiol. 2007;293(3): F938-45.

44. Kobori H, Alper AB Jr, Shenava R, Katsurada A, Saito T, Ohashi N,, et al. Urinary angiotensinogen as a novel biomarker of the intrarenal renin-angiotensin system status in hypertensive pa-tients. Hypertension. 2009; 53(2):344-50.

45. Kobori H, Ohashi N, Katsurada A, Miyata K, Satou R, Saito T, , et al. Urinary angiotensinogen as a potential biomarker of severity of chronic kidney diseases. J Am Soc Hypertens. 2008. 2(5):349-54.

46. George AJ, Thomas WG, Hannan RD.The renin-angiotensin system and cancer: old dog, new tricks. Nat Rev Cancer. 2010;10(11):745-59.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 14-8

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VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL PARA O DIAGNÓSTICO E METAS: ANÁLISE CRÍTICA DAS DIRETRIZES MAIS RECENTES

THE VALUE OF ARTERIAL PRESSURE FOR DIAGNOSIS AND TARGETS: CRITICAL ANALYSIS OF THE MOST RECENT GUIDELINES

Fernando Nobre

Hypertension Unit Coordinator Clinical Hospital, São Paulo University Medicine School Ribeirão Preto Cardiology Service Coordinator, São Francisco Hospital, Ribeirão Preto

Correspondência:fernando.nobre@uol.com.br

ResumoO diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) sofreu mudanças com o

advento das medidas de Pressão Arterial (PA) fora do consultório, quer por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas – MAPA, quer pela Mo-nitorização Residencial da Pressão Arterial – MRPA. Mais recentemente, dois novos tipos de comportamento foram individualizados e representados por: hipertensão do avental branco, quando os valores de PA são sistematicamente elevados nas medidas casuais e normais pela MAPA ou MRPA e normotensão do avental branco ou hiper-tensão mascarada quando o inverso ocorre qual seja, pressões arteriais sistematica-mente normais no consultório com valores indubitavelmente anormais pelos métodos de medidas fora dele (MAPA ou MRPA). Este artigo discute as principais diretrizes de Hipertensão arterial publicadas pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Nefrologia e de Hiperrtensão – DBH VI, Sociedades Europeias de Cardiologia e Hipertensão, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Eighth Joint National Committee (JNC 8), Sociedades Americana e Interna-cional de Hipertensão e CHEP – Canadian Hypertension Education Program Recomen-dations, pela suas relevâncias ao estabelecimento correto do diagnóstico e também para que se objetive o melhor nível de controle da pressão arterial com a finalidade de oferecer maiores benefícios aos pacientes sob tratamento.

Descritores: Hipertensão, Diagnóstico, Diretrizes de Hipertensão.

AbstractThe diagnosis of arterial hypertension has undergone changes, with the advent of

blood pressure measurements outside the doctor’s clinic, whether through 24-hour Am-bulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) or Home Blood Pressure Monitoring (HBPM). More recently, two types of behavior have been individualized and represented by: White coat Hypertension, where the AP values are systematically elevated in the causal and normal measurements for MAPA or MRPA, and White coat normotension, or masked Hypertension, where the inverse occurs, i.e. systematically normal arterial pressures are recorded in the clinic, with undoubtedly abnormal values by the measurement methods outside the clinic (MAPA or MRPA). This article discusses the main guidelines on ar-terial Hypertension published by the Brazilian Societies of Cardiology, Nephrology and Hypertension – DBH VI, the European Societies of Cardiology and Hypertension, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report from the Eighth Joint National Committee (JNC 8), American and International Societies of Hypertension, and the CHEP – Canadian Hypertension Education Program Recom-mendations, due to their importance for the correct establishment of the diagnosis, and also seeking to obtain the best level of blood pressure control, in order to offer greater benefits for patients undergoing treatment.

Descriptors: Hypertension, Diagnosis, Hypertension Guidelines.

REVISÃO/REVIEW

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IntroduçãoAs principais diretrizes de hipertensão arterial sistêmica

(HAS) ocupam-se desse tema pela sua relevância quer para o estabelecimento correto do diagnóstico quer para que se objetive o melhor nível de controle da pressão arterial (PA) com a finalidade de oferecer benefícios aos pacientes sob tratamento.

Para atender a esse assunto foram discutidas as di-retrizes de HAS publicadas pelas Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Nefrologia e de Hiperrtensão – DBH VI1, Sociedades Europeias de Cardiologia e Hipertensão2, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Eighth Joint National Committee (JNC 8)3 Sociedades Americana e Internacional de Hipertensão4 e CHEP – Canadian Hypertension Education Program Recomendations5.

Diagnóstico da Hipertensão Arterial SistêmicaO diagnóstico da HAS sofreu mudanças com o advento

das medidas de PA fora do consultório, quer por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas – MAPA, quer pela Monitorização Residencial da Pressão Arterial – MRPA.

Tanto a MAPA quanto a MRPA possibilitaram a definição de tipos de comportamento da pressão arterial que antes não eram conhecidos. Em passado não muito distante havia dois tipos de indivíduos que se comportavam quanto à PA em: hipertensos (quando apresentavam valores de PA ≥ 140 x 90 mm Hg, respectivamente para a PA Sistólica e Diastó-lica) ou normotensos se esses valores não eram atingidos pelas medidas casuais ou de consultório.

Mais recentemente, dois novos tipos de comportamento foram individualizados e representados por: hipertensão do avental branco, quando os valores de PA são sistematica-mente elevados nas medidas casuais e normais pela MAPA ou MRPA e normotensão do avental branco ou hipertensão mascarada quando o inverso ocorre qual seja, pressões ar-teriais sistematicamente normais no consultório com valores indubitavelmente anormais pelos métodos de medidas fora dele (MAPA ou MRPA).

Esses comportamentos de PA têm prevalências variadas em estudos diversos e com os níveis de normalidade con-siderados para cada um dos métodos empregados, mas podem ser definidos de acordo com a figura 1.

Portanto, devemos, atualmente, considerar para fins de diagnóstico, esses quatro tipos de comportamento da pressão arterial.

A classificação da PA em adultos (> 18 anos) tendo como referência as medidas casuais é segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI1 representada pelos valores que estão expressos na tabela 1.

Quando consideramos as diversas formas de medidas, incluindo MAPA e MRPA há algumas divergências sobre critérios de anormalidade a partir dos valores obtidos.

De modo geral, entretanto, parece haver consenso em se admitir como valores acima dos quais os comportamen-tos podem ser definidos como anormais, o que está expres-so nas Diretrizes das Sociedades Europeias de Hipertensão e Cardiologia2 (Tabela 2).

Para o diagnóstico da HAS, sem considerar os demais

Categoria PAS (mmHg)

PAD(mmHg)

PA Casual ≥140 e / ou ≥90

MAPA e / ou

Vigília ≥135 e / ou ≥85

Sono ≥120 e / ou ≥70

24 horas ≥130 e / ou ≥80

MRPA ≥135 e / ou ≥85

Tabela 2. Valores de normalidade para as medidas de pressão arterial obtidas no consultório; pela MAPA e pelas medidas re-sidenciais (MRPA)2.

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Figura 1. Diversos comportamentos da Pressão Arterial de acordo com o emprego das medidas de PA casuais ou de consultório ou MAPA. Os valores de normalidade para MAPA foram considerados ≥ 135 x 85 mm Hg no período de vigília6.

Hipertensãodo

Avental Branco

140/

90

135/85

15%

53% 7%

25%

NormotensoVerdadeira

Normotensodo

Avental Branco

HipertensãoVerdadeira

Pressão pela MAPA

ClassIficação Pressão sistólica (mmHg)

Pressão diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe* 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥180, ≥ 110

Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em catego-rias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial.

*pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.

Tabela 1. Classificação da Pressão Arterial para adultos (> 18 anos) tendo como referências as medidas casuais ou de consultório1.

21

VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL PARA O DIAGNÓSTICO E METAS: ANÁLISE CRÍTICA DAS DIRETRIZES MAIS RECENTES

possíveis diagnósticos de Hipertensão do Avental Branco e Normotensão do Avental Branco ou Hipertensão Mascara-da, as DBH VI1 e as Diretrizes das Sociedades Europeias de Hipertensão e Cardiologia2 consideram que “HAS é diagnos-ticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde”.

Assim, a rigor, o método de medida casual ou de con-sultório ainda é o modelo de referência para o diagnóstico, não se podendo desprezar o papel relevante que tem as demais formas de avaliação como a MAPA e a MRPA.

Já foi proposta uma forma de aplicar cada um desses métodos de forma racional e que permita a sua utilização com critérios a bem da melhor condução dos pacientes sob investigação para diagnóstico (Figura 2).

respectivamente, entre 140 – 149 x 90 – 99 mm Hg) ou estágio 2 (PA sistólica e diastólica, respectivamente, entre 150 – 179 x 100 – 109 mm Hg) poderão ser beneficiados com valores de PA atingidos < 140 x 90 mm Hg.

Enquanto que os hipertensos em geral e aqueles com comportamento limítrofe com risco cardiovascular alto ou muito alto ou com três ou mais fatores de risco associa-dos ou ainda com Diabetes Melito, Síndrome Metabólica ou Lesões em Órgãos-Alvo; bem como aqueles com Doença Renal com perda protéica > 1 g por litro de urina deverão ter metas a serem atingidas iguais a 130 x 80 mm Hg.

O recém-publicado documento americano Eighth Joint National Committee (JNC 8)3 faz mais ampla análise e pro-põem algumas metas específicas, igualmente de acordo com situações e condições peculiares (Tabela 4) sugerin-do, também, grupos de medicamentos mais apropriados a serem aplicados no tratamento inicial desses pacientes.

Considerações FinaisO diagnóstico da HAS, como de resto para todas as

doenças em medicina, deve ser apropriadamente feito para que dois erros, igualmente deletérios, não sejam cometidos: deixar de tratar pessoas que se beneficiariam do tratamento instituído ou tratar outros que não teriam indicação para essa conduta.

Categorias Metas

Hipertensão Arterial estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio

< 140 x 90 mm Hg

Hipertensos e comportamento limítrofe com risco cardiovascu-lar alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA. Hipertensos com DRC com proteinúria > 1 g/litro

130 x 80 mm Hg

DM = Diabetes Melito; SM = Síndrome Metabólica; LOA = Lesões de Órgãos-Alvo; DRC = Doença Renal Crônica.

Tabela 3. Metas ideais a serem atingidas em paciente tratados segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI – DBH VI1.

Figura 3. Redução do Risco Cardiovascular de acordo com o valor de Pressão Arterial atingido7.

PAD Atingida

0

5

10

15

20

25

30

105 100 95 90 85 80 mmHg

Redução idealda PAD no

Estudo “HOT”Redu

ção

do R

isco

(%)

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Metas a serem alcançadas com o tratamento anti-hipertensivo

Feito o diagnóstico, o tratamento instituído deverá ser conduzido de forma a se estabelecer um alvo de PA que confira o melhor beneficio ao paciente tratado.

Essa é uma área do conhecimento em HAS que tem merecido há muito, discussões não raramente acaloradas.

Um dos estudos que avaliou desfechos com níveis diversos de PA foi o HOT Study7 tendo demonstrado que para diferentes valores de pressão arterial alcançados os desfechos e a proteção cardiovascular foram também di-ferentes (Figura 3).

As DBH VI consideram que as metas a serem atingidas devem considerar os níveis de risco de cada população tratada em particular, além dos valores de PA estabelecendo (Tabela 3) que os indivíduos com risco cardiovascular baixo e médio classificados no estágio 1 (PA sistólica e diastólica,

Figura 2. Sugestões para a utilização da MAPA e da MRPA para fins de diagnóstico dos vários tipos de comportamento da PA e tomada de decisão.

Medidas Casuais ≥ 140 x 90

mmHgm Hg

MRPA

MAPA

Fatores de Risco Tratamento

Tratamento

Tratamento

Seguimento

Sim

Sim

Sim

Não

NAB

NT

HAS

HAS

HAB

Não

Não

Seguimento

Lesão de Órgãos-Alvo

NormalAlterada

Medidas Casuais ≥ 140 x 90

mmHgm Hg

HAS = Hipertensão Arterial Sistêmcia; HAB = Hipertensão do Avental Branco; HM = Hipertensão Mascarada

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Referências1. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão VI. Arq Bras Cardiol. 2010

Jul;95(1 Suppl):1-51.

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, et al; Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Manage-ment of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014;23(1):3-16.

3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison--Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, et al. 2014 Evidence--Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014;311(5):507-20.

4. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Ke-nerson JG,et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hyper-tension. J Hypertens. 2014 Jan;32(1):3-15.

5. Stern RH. Canadian Hypertension Education Program Recom-mendations. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013;15(10):748-51.

6. V Diretrizes de Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) e III Diretrizes de Monitorização Residencial da Pres-são Arterial (MRPA) Arq Bras Cardiol 2011;97(3, supl.3):1-24.

7. Kjeldsen SE, Hedner T, Jamerson K, Julius S, Haley WE, Za-balgoitia M, Butt AR, Rahman SN, Hansson L. Hypertension

optimal treatment (HOT) study: home blood pressure in treated hypertensive subjects. Hypertension. 1998;31(4):1014-20.

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guideli-nes for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

9. Hypertension without compelling indications: 2013 CHEP re-commendations. Hypertension Canada website. Acesso em 23/02/2015. Disponível em: http://www.hypertension.ca/hyper-tension-without-compelling-indications.

10. American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.

11. KidneyDisease; Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kid-ney Int. 2012;2(Suppl 5):337-414.

12. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127). Acesso em 21 02 2015. Disponível em: http://www.nice.org.uk/guidance/cg127.

13. Flack JM, Sica DA, Bakris G, et al. International Society on Hypertension in Blacks. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement. Hypertension. Hypertension, 2010; 56(5):780-800

Diretriz População Metas Opção de droga inicial2014 Hypertension Guideline Geral ≥ 60 anos <150/90 Não negros: HCT, IECA, BRAII, ACC.

Geral < 60 anos <140/90 Negros: ACC, HCT.Diabetes <140/90 HCT, IECA, BRA II, ACCDRC <140/90 IECA ou BRA II

ESH/ESC 20138 Geral não idosa <140/90 BB, HCT, ACC, IECA, BRA IIGeral idosos < 80 anos <150/90Geral ≥ 80 anos <150/90Diabetes <140/85 IECA ou BRA IIDRC sem proteinúria <140/90 IECA ou BRA IIDRC com proteinúria <130/90

CHEP 20139 Geral < 80 anos <140/90 HCT, BB (< 60 anos) IECA ou BRA II (não negros)Geral ≥ 80 anos <150/90

Diabetes <130/80 IECA ou BRA II com RCV adicionalIECA, BRA II, HCT ou ACC DHP sem RCV adicional.

DRC <140/90 IECA ou BRA IIADA 201310 Diabetes <140/80 IECA ou BRA IIKDIGO 201211 DRC sem proteinúria ≤140/90 IECA ou BRA II

DRC com proteinúria ≤130/80NICE 201112 Geral < 80 anos <140/90 < 55 anos: IECA ou BRA II

Geral ≥ 80 anos <150/90 < 55 anos: IECA ou BRA IIISHIB 201013 Negros (baixo risco) <135/85 HCT ou ACC

LOA ou risco CN <130/80

Tabela 4. Metas a serem atingidas de acordo com várias diretrizes de hipertensão, populações específicas e opções para a escolha das drogas iniciais (Modificadas do JNC VIII)3.

HCT = Hidroclortiazida; IECA = Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina; BRA II = Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II; ACC = Antagonistas dos Canais de Cálcio; BB = Beta-bloqueadores; DHP = Dihidropiridinicos; DRC = Doença Renal Crônica; LOA = Lesões de Órgãos-Alvo.

O diagnóstico deve ser feito, basicamente, por meio das medidas casuais ou de consultório tendo-se, hoje, obriga-toriamente que considerar a utilização de métodos de ava-liação da pressão arterial fora do consultório representados pela MAPA e pela MRPA (Figura 2).

As metas a serem atingidas para a melhor evolução dos pacientes sob tratamento devem considerar não só os valores de pressão arterial, mas o risco cardiovascular presente.

As tabelas 3 e 4 indicam esses valores definidos pelas DBH VI e no Joint VIII que analisam outras diretrizes rele-vantes para chegar a valores de metas específicas.

Conflitos de interesseO autor declara não possuir conflitos de interesse

na realização deste trabalho.

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UM NOVO OLHAR DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA: A APLICAÇÃO PRÁTICA DE NOVAS TECNOLOGIAS

A NEW LOOK AT HYPERTENSIVE RETINOPATHY: THE PRACTICAL APPLICATION OF NEW TECHNOLOGIES

Emerson Fernandes de Sousa e Castro¹ Maria Claudia Costa Irigoyen¹

1. InCor – HCFMUSP- Laboratório de Hipertensão Experimental Correspondência: Rua Barata Ribeiro,490- cj 68 -6 andar – Bela Vista - SP- SP- Brasil.CEP 01308-000. efscastro@ig.com.br

ResumoO exame de fundo de olho tem importância histórica e mantém sua relevância nos dias

atuais, por possibilitar de maneira não invasiva, observar e avaliar o “interior” do corpo humano, além de ser um importante marcador de lesão de órgão-alvo em hipertensos. O surgimento de tecnologias de aquisição de imagens digitais permitiu acessar o fundo de olho de maneira mais simples, com grande definição, muitas vezes não necessitando dilatação da pupila. Isso tornou a observação do fundo de olho, que outrora era realizada apenas por pessoas com treinamento especial, fosse feita com extrema facilidade e quase sem treinamento. Estas “facilidades” permitiram que inúmeros artigos científicos fossem realizados, estabelecendo características do fundo de olho como relevante marcador de lesão de órgão-alvo em hipertensos. A incorporação de tecnologias virtuais na prática da medicina facilitará o acesso dos pacientes, reduzirá custos e certamente irá revolucionar a relação médico-paciente nos próximos anos.

Descritores: Retinopatia, Retinopatia Hipertensiva, Hipertensão.

AbstractEye fundus examination is of historical importance, and maintains its relevance nowadays,

by enabling non-intrusive observation and evaluation “inside” the human body, as well as being an important marker of target organ damage in hypertensive patients. The emergence of technologies for digital image acquisition have enabled easier access to the eye fundus, with greater definition, and often without having to dilate the pupil. As a result, eye fundus examination, once carried out only by people with special training, is now performed with extreme ease and almost no training. These “facilities” have led to numerous scientific arti-cles, establishing the characteristics of the eye fundus as a relevant marker of target organ damage in hypertensive patients. The incorporation of virtual technologies into the practice of medicine will facilitate patient access, reduce costs, and without doubt, revolutionize the doctor-patient relationship in the coming years.

Descriptors: Retinopathy, Hypertensive Retinopathy, Hypertension.

IntroduçãoA hipertensão arterial sistêmica (HAS) aumenta as chan-

ces de ocorrerem complicações cardiovasculares, cerebro-vasculares, renais e retinianas. Tais complicações podem ser denominadas lesões de órgãos – alvo1. O desenvolvi-mento de lesões subclínicas como, hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE), aumento da espessura íntima/média dos grandes vasos, microalbuminúria com disfunção glomerular, déficits cognitivos e retinopatia hipertensiva, precedem a maioria das complicações, incluindo acidentes vasculares encefálicos (AVE), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência renal e oclu-sões vasculares retinianas2,3.

A retinopatia hipertensiva é conhecida como importante

preditor de morbidade e mortalidade. Estudos epidemiológi-cos e clínicos evidenciam que marcadores de retinopatia hi-pertensiva são associados com aumento da pressão arterial, doenças vasculares sistêmicas, doenças cerebrovasculares e cardiovasculares subclínicas, além de predizerem AVE, ICC e mortalidade relacionada a complicações cardiovas-culares. Além disso, tem sido demonstrada a associação entre retinopatia hipertensiva e outras lesões de órgãos- alvo, independentemente dos níveis da pressão arterial4.

Através do exame de fundo de olho pode-se determinar a presença e/ou gravidade dos sinais de retinopatia hiper-tensiva. Trata-se de um exame de peculiar, pois permite observação direta da microcirculação, uma “janela” natural do organismo. A despeito destas características, o valor do

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exame de fundo de olho tem sido questionado nas últimas décadas. A existência de inúmeras classificações que nem sempre têm aplicabilidade na prática clínica, a dificuldade em treinar profissionais para realizar o exame em grande escala, a alta variabilidade inter observadores5, tornaram este exame pouco exequível e pouco reprodutível6.

Com o surgimento de sistemas simplificados de clas-sificação da retinopatia hipertensiva7,8, com o advento de novas tecnologias permitindo a aquisição e tratamento de imagens digitais, tornou novamente interessante o estudo da microcirculação retiniana e especificamente da retino-patia hipertensiva.

Sinais de retinopatia hipertensivaOs principais achados da retinopatia hipertensiva são

a esclerose arteriolar, observada pelo aumento do reflexo arteriolar e pode adquirir o aspecto de fio de cobre e fio de prata; o cruzamento arteriolovenular; o estreitamento do calibre arteriolar em grau e extensão variáveis; os microa-neurismas. As hemorragias retinianas e os exsudatos duros e algodonosos são manifestações visíveis de pequenos in-fartos retinianos . A presença de papiledema está associada a quadros de pressão arterial muito elevada (hipertensão maligna). Acrescenta-se a estes, a retificação e a tortuo-sidade arteriolar como sinais de retinopatia hipertensiva9. O reflexo luminoso dos vasos, mesmo tradicionalmente associado à arteriosclerose, é sensível às alterações da pressão arterial (PA)10, necessitando de uma reavaliação na sua interpretação e na sua utilidade para a classificação da retinopatia hipertensiva.

Classificação da retinopatia hipertensivaA primeira classificação da retinopatia hipertensiva surgiu

em 1939 com o trabalho de Keith, Wagener e Barker11. Ong et al8, classificaram a retinopatia hipertensiva em nenhuma, leve, moderada e grave, foi uma abordagem simplificada comparada às classificações históricas, mas muito útil aos clínicos (Tabela 1).

perda do suporte do endotélio, rotura da barreira endotelial, com passagem do plasma para dentro da parede do vaso, e necrose da mesma, com obliteração da luz do vaso (ne-crose fibrinoide). Em decorrência destas alterações vascu-lares, são observados os outros achados como exsudatos algodonosos, exsudatos duros, hemorragias retinianas e o papiledema12-13. Por outro lado, a elevação da pressão arterial isoladamente, não explica totalmente os achados da retinopatia hipertensiva14. Estudos recentes mostraram que o estresse oxidativo, inflamação, aumento da ativação plaquetária e disfunção endotelial podem estar envolvidos na patogênese da retinopatia hipertensiva15,16. Recentemen-te, Castro et al., observaram que não apenas a HAS mas também sua variabilidade pode induzir estresse oxidativo em retina de ratos17.

Importância do reconhecimento da retinopa-tia hipertensiva

A baixa sensibilidade das anormalidades retinianas associadas à HAS indica que a retinopatia hipertensiva não é comum em indivíduos hipertensos5. Menos da me-tade das alterações retinianas associadas à HAS, não são explicadas pelo aumento da pressão arterial (baixo valor preditivo positivo)5. Várias outras condições são associa-das à retinopatia hipertensiva, como etnia18, tabagismo19, concentração de colesterol sérico20, diabetes, índice de massa corporal21. A alta especificidade indica que a re-tinopatia hipertensiva é rara em pacientes com pressão arterial normal5. Metade dos hipertensos não apresenta retinopatia hipertensiva (baixo valor preditivo negativo). Portanto o exame de fundo de olho não pode determinar se o paciente é hipertenso ou normotenso5.

Por outro lado, os sinais de retinopatia hipertensiva são reconhecidos como importantes indicadores de risco para HVE22,23 e doenças cardiovasculares24 De Leonardis et al25. sugeriram que a retinopatia hipertensiva é mais sensível que a HVE no reconhecimento da lesão de órgão-alvo da HAS. Além disso, a retinopatia hipertensiva é mais comum em pacientes com AVE e ataque isquêmico transitório26.

Recentemente Ong et al8, demonstraram que a reti-nopatia hipertensiva é um preditor de AVE, independen-temente dos níveis de pressão arterial, mesmo em pa-cientes hipertensos com bom controle pressórico. Trata-se de um achado surpreendente, que pode ser explicado por hipertensão mascarada, susceptibilidade individual de alguns hipertensos a doenças de pequenos vasos. Tal susceptibilidade pode incluir fatores estruturais que afetam a resistência arteriolar à pressão, como anormalidades do colágeno ou elastina27.

Como acessar o fundo de olho nos dias atuais? E no futuro?

Hoje reconhecemos a avaliação das características do fundo de olho como um importante marcador para lesões de órgãos-alvo.

O grande problema, que deixou este exame esquecido por muito tempo, era sua difícil exequibilidade e baixa repro-dutibilidade. Na década de 1990, surgiram os retinógrafos que facilitaram a visualização do fundo de olho. Atualmente existem equipamentos digitais, que permitem acessar o fun-

Grau Sinais retinianos

Nenhum Sinais não detectáveis.

LevePresença de estreitamento arteriolar generalizado, estreitamento arteriolar focal, cruzamentos arterio-lovenosos ou combinação destes sinais.

ModeradoPresença de hemorragias superficiais ou profun-das, microaneurismas, exsudatos algodonosos ou a combinação destes sinais.

Grave Presença de sinais de retinopatia hipertensiva mo-derada e edema de disco óptico.

Tabela 1- Classificação da retinopatia hipertensiva segundo Keith, Wagener e Barker.

Fisiopatologia da retinopatia hipertensivaOs mecanismos fisiopatológicos envolvidos na retinopa-

tia hipertensiva ainda não são completamente conhecidos. Acredita-se que as alterações vasculares retinianas podem ocorrer em resposta à pressão arterial elevada com vaso-constrição intensa, degeneração da musculatura lisa com

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Castro EFS e Irigoyen MCC

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do de olho com muita precisão e eventualmente sem neces-sidade de dilatação pupilar (equipamentos não midriáticos).

Outras tecnologias como a tomografia de coerência óptica (TCO) do fundo de olho permitem, por exemplo, avaliar neurodegeneração cerebral em mal de Alzheimer28 e correlacionar achados do fundo de olho (nervo óptico) em pacientes com compressão quiasmática29.

A avaliação do segmento anterior dos olhos e retina, já pode ser realizada através de dispositivos móveis como telefones celulares e smartphones. Associado a “democra-tização” da captação de imagens, algoritmos estão sendo

Referências 1. Addo J, Smeeth L, Leon DA. Hypertensive target organ damage

in Ghanaian civil servants with hypertension. PLoS One. 2009; 4(8):e6672.

2. Devereux RB, Alderman MH. Role of preclinical cardiovascular disease in the evolution from risk factor exposure to development of morbid events. Circulation. 1993;88:1444–55.

3. Wong TY, McIntosh R. Hypertensive retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality. Br Med Bull. 2005;73–74:57–70.

4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328:634–40.

5. van den Born, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van Montfrans Value of routine funduscopy in patients with hyper-tension: Systematic review. BMJ. 2005;331:73.

6. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA. Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hyper-tension. Lancet. 1989;1:1103–6.

7. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med. 2004;351:2310–7.

8. Ong Y-T, Wong TY, Klein R, Klein BEK, Mitchell P, Shar-rett AR, Couper DJ, Ikram MK, et al. Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hypertension.2013;62:706–11.

9. Gelfand M. Hypertensive retinopathy: a suggested modified classification. Cent Afr J Med. 1979;25:110-1.

10. Vicente Vera T, Gual Juliá JM, Castañón Romo MC, Pérez de Juan Romero MA, Salazar E.. Retinopatia hipertensiva en pacien-tes con coartacion aortica. Arch Inst Cardiol Mex.1988;58:563-8.

11. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of es-sential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1974;268(6):336-45.

12. Ashton N. The eye in malignant hypertension. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972;76:17-40.

13. Garner A, Ashton N, Tripathi R, Kohner EM, Bulpitt CJ, Dollery CT. Pathogenesis of hypertensive retinopathy: An experimental study in the monkey. Br J Ophthalmol. 1975;59:3-44.

14. Karaca M, Coban E, Ozdem S, Unal M, Salim O, Yucel O. The association between endothelial dysfunction and hypertensive retinopathy in essential hypertension. Med Sci Monit. 2014; 20:78-82.

15. Karaca M, Coban E, Felek R, Unal M: The association of oxi-dative stress with hypertensive retinopathy. Clin Exp Hypertens. 2013;35:16–19.

16. Coban E, Adanir H, Bilgin D: The association of mean pla-telet volume levels with hypertensive retinopathy. Platelets. 2008;19:115–18.

17. Castro EFS. Avaliação dos efeitos da variabilidade da pressão arterial sistêmica sobre a pressão de perfusão ocular e suas

repercussões sobre o estresse oxidativo de ratos normotensos e hipertensos [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2014.

18. Wong TY, Klein R, Duncan BB, Nieto FJ, Klein BE, Couper DJ, et al. Racial differences in the prevalence of hypertensive reti-nopathy. Hypertension. 2003;41:1086-91.

19. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, Witteman JC, Hofman A, Breteler MM, et al. Are retinal arteriolar or venular diame-ters associated with markers for cardiovascular disorders? The Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:2129-34.

20. Wong TY, Knudtson MD, Klein R, Klein BE, Hubbard LD. A pros-pective cohort study of retinal arteriolar narrowing and mortali-ty. Am J Epidemiol. 2004;159:819-25.

21. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, Klein BE, Sharrett AR, Meuer SM, et al. Retinal microvascular abnormalities and 10-year cardiovas-cular mortality: a population-based case-control study. Ophthal-mology. 2003;110:933-40.

22. Bilge AK, Atilgan D, Onur I, Pamukcu B, Ozcan M, Adalet K. Relationship between left ventricular hypertrophy, hypertensive retinopathy, microalbuminuria and echocardiographic modali-ties in newly diagnosed hypertensive patients. Int J Cardiovasc Imaging. 2010;26:405–12.

23. Suri MF, Qureshi AI. Hypertensive retinopathy and risk of car-diovascular diseases in a national cohort. J Vasc Interv Neurol. 2008;1:75–8.

24. Grunwald JE, Ying GS, Maguire M, et al. Association between retinopathy and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease (from the Chronic Renal Insufficiency Cohort [CRIC] Study). Am J Cardiol. 2012;110:246–53.

25. De Leonardis V, Becucci A, De Scalzi M, Cinelli P. Low incidence of cardiac hypertrophy in essential hypertensives with no retinal changes. Int J Cardiol. 1992;35:95-9.

26. Kawasaki R, Xie J, Cheung N, Lamoureux E, Klein R, Klein BE, et al; MESA. Retinal microvascular signs and risk of stroke: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Stroke. 2012;43:3245–51.

27. Spence JD, Fraser JA. Retinal vasculature: a window on the brain. Hypertension. 2013;62(4):678-9.

28. Ong YT, Hilal S, Cheung CY, Venketasubramanian N, Niessen WJ, Vrooman H, et al. Retinal neurodegeneration on optical co-herence tomography and cerebral atrophy. Neurosci Lett. 2015; 584:12-6.

29. Danesh-Meyer HV, Papchenko T, Savino PJ, Law A, Evans J, Gamble GD. In vivo retinal nerve fiber layer thickness measu-red by optical coherence tomography predicts visual recovery after surgery for parachiasmal tumors. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:1879–85.

30. Topol EJ; Steven R. Steinhubl, M; Torkamani A. Digital Medical Tools and Sensors. JAMA. 2015;313(4):353-4.

desenvolvidos para tornar cada vez mais reprodutível a aná-lise das características do fundo de olho. A incorporação de tecnologias virtuais na prática da medicina facilitará o acesso dos pacientes, reduzirá custos e certamente irá re-volucionar a relação médico-paciente nos próximos anos30.

Conflitos de interesseOs autores declaram não possuir conflitos de inte-

resse na realização deste trabalho.

UM NOVO OLHAR DA RETINOPATIA HIPERTENSIVA: A APLICAÇÃO PRÁTICA DE NOVAS TECNOLOGIAS

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 23-5

ResumoEvidências comprovam que a rigidez arterial apresenta uma forte correlação com lesões

de órgãos-alvo e é um fator de risco para eventos cardiovasculares na população hiperten-sa, independente de outros fatores de risco mais conhecidos. Diversos mecanismos estão envolvidos na relação entre hipertensão e rigidez arterial, como envelhecimento, inflamação, alterações metabólicas e neuro-humorais. Estes mecanismos justificam a rigidez arterial como consequência, mas também com causa de elevação da pressão arterial, de acordo com alguns estudos clínicos e experimentais. A rigidez arterial pode ser avaliada de forma local, regional ou sistêmica. Entre as diversas formas, a medida da velocidade da onda de pulso (VOP) é considerada um preditor independente para morbidade e mortalidade cardiovascular em diversas populações. Particularmente, a VOP carótido-femoral tem o maior valor preditivo e possui valores de referência disponíveis, por isso é considerada o padrão-ouro para a medida da rigidez arterial aórtica ou central. Considerando que a VOP carótido-femoral é altamente dependente da idade e da pressão arterial, há uma série de limitações quando se define um ponto de corte fixo para toda a população. Além disso, a distância entre as artérias deve ser medida com muita precisão, pois pequenas diferen-ças podem influenciar o valor final da VOP. A rigidez arterial sistêmica pode ser avaliada indiretamente através da análise da onda de pulso aórtica derivada a partir da tonometria de aplanação da artéria radial. Todavia, a relação entre os parâmetros centrais obtidos e a rigidez arterial é complexa e, por isso, não devem ser interpretados isoladamente.

Descritores: Rigidez Vascular, Análise de Onda de Pulso, Fatores de Risco.

AbstractEvidence has shown that arterial stiffness is closely correlated with lesions of the

target organs, and is a risk factor for cardiovascular events in the hypertensive population, independent of other more well-known risk factors. Various mechanisms are involved in the relationship between Hypertension and arterial stiffness, such as aging, inflammation, metabolic changes and neuro-humoral changes. These mechanisms explain arterial stiffness as a consequence, but also as the cause of increased blood pressure, ac-cording to some clinical and experimental studies. Arterial stiffness can be evaluated locally, regionally, or systemically. Among the various forms, the measurement of pulse wave velocity (PWV) is considered an independent predictor for cardiovascular morbidity and mortality in various populations. Carotid-femoral PWV, in particular, has the highest predictive value, and available reference values. For this reason, it is considered the gold standard for measuring aortic or central arterial stiffness. Considering that the carotid-femoral PWV is highly dependent on age and arterial pressure, there is a series of limitations when defining a fixed cut-off point for the whole population. Furthermore, the distance between the arteries should be measured very precisely, as small differences can influence the final PW score. Systemic arterial stiffness can be evaluated indirectly, through the analysis of aortic pulse wave derived from radial artery applanation tonometry. However, the relationship between the central parameters obtained, and arterial stiffness, is complex, and should not be interpreted in isolation.

Descriptors: Vascular Stiffness, Pulse Wave Analysis, Risk Factors.

Mario Fritsch Neves¹Ana Rosa Cunha¹

1. Clínica de Hipertensão Arterial e Doenças Metabólicas AssociadasDepartamento de Clínica Médica - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Correspondência:Mario Fritsch NevesUniversidade do Estado do Rio de Janeiro – Hospital Universitário Pedro Ernesto. Departamento de Clínica Médica.Av. 28 de Setembro, 77 sala 329 – Vila Isabel – Rio de Janeiro, RJ, Brasil.CEP 20551-030mariofneves@gmail.com

AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO

THE LARGE ARTERIES IN FOCUS: ASSESSMENT OF ARTERIAL STIFFNESS IN THE HYPERTENSIVE PATIENT

REVISÃO/REVIEW

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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 26-31

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IntroduçãoA hipertensão arterial é considerada um fator de risco

clássico para o desenvolvimento de doenças cardiovas-culares, sendo que a mortalidade cardiovascular aumenta de forma progressiva com a elevação dos níveis pressóri-cos já a partir de 115/75 mmHg1. Mudanças desfavoráveis nas propriedades elásticas das artérias de grande calibre associadas à hipertensão contribuem para esta elevação da mortalidade. Alguns estudos têm demonstrado o inde-pendente papel prognóstico da rigidez arterial em eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos2,3, o que pode ser avaliada por meio de métodos de simples realização e não invasivos.

Por esse motivo, durante a última década tem havido um grande interesse na detecção precoce de doença vas-cular, a fim de prevenir novos eventos cardiovasculares. Consequentemente, várias técnicas foram desenvolvidas para determinar o grau de rigidez arterial.

Por que avaliar a rigidez arterial?

Relação com lesões de órgãos-alvoA complacência das grandes artérias, ricas em fibras

elásticas íntegras nos indivíduos jovens com pressão arterial normal, é responsável pela absorção da energia gerada na ejeção do volume sistólico pelo ventrículo esquerdo, re-duzindo assim a transmissão de um componente pulsátil excessivo para a circulação periférica. Com o desenvol-vimento progressivo da rigidez arterial, a energia pulsátil passa a ser menos amortecida nas artérias centrais, sendo transmitida para as pequenas artérias e microcirculação, favorecendo episódios de isquemia e lesão tecidual em órgãos altamente vascularizados como cérebro e rins. Caso estas alterações hemodinâmicas não sejam modificadas, disfunções orgânicas subclínicas começam a surgir nestes órgãos-alvos, caracterizadas como redução da filtração glo-merular4,5 e do desempenho cognitivo6,7.

A associação entre hipertensão arterial e rigidez arterial também favorece o aparecimento mais precoce de lesões cardíacas. A rigidez aórtica elevada propicia uma sobrecarga pulsátil para o coração, o que resulta na redução do relaxa-mento diastólico e na hipertrofia ventricular esquerda. Este mecanismo parece explicar a associação entre rigidez arterial e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada8.

Valor prognósticoA rigidez arterial tem sido o marcador de doença vascu-

lar mais associado com o risco cardiovascular global. Em uma análise recente do estudo de Framingham, a inclu-são da rigidez arterial foi útil para reclassificação do risco, mesmo no modelo incluindo a pressão arterial sistólica9.Uma meta-análise concluiu que a rigidez arterial é um forte preditor de futuros eventos cardiovasculares e mortalidade geral10. Outra meta-análise mais recente confirmou que a rigidez arterial, avaliada através da velocidade da onda de pulso (VOP), é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares e capaz de reclassificar o risco mesmo em modelos que incluem os clássicos fatores de risco. Estas as-sociações foram mais potentes nos indivíduos mais jovens11.

Que mecanismos estão envolvidos na rigidez arterial?

A rigidez arterial é determinada pelas propriedades in-trínsecas da parede arterial e pela interação entre diâmetro e fluxo. Diversos mecanismos estão envolvidos na patogê-nese da rigidez arterial (Figura 1). Estudos têm demons-trado a relação de componentes da síndrome metabólica com enrijecimento da parede arterial12,13. A associação entre obesidade e rigidez arterial parece ser mais evidente nos indivíduos mais idosos14. A disfunção metabólica, por sua vez, pode levar a alterações neuro-humorais, especialmente a hiperatividade do sistema nervoso simpático15. A redução da sensibilidade dos barorreceptores que está associada à hiperatividade simpática pode ser a origem ou a conse-quência da rigidez nas artérias centrais16. O aumento da sensibilidade ao sal é mais comum na população idosa e pode ter um papel no desenvolvimento da rigidez vascu-lar, mas esta hipótese precisa ser comprovada. O aumento das concentrações plasmáticas de aldosterona ocorre tam-bém com mais frequência com o envelhecimento e podem contribuir para maior rigidez arterial. Estudos experimentais demonstram que os efeitos da angiotensina II no remodela-mento vascular podem ser mediados pela aldosterona17,18.

Além disso, o antagonismo da aldosterona, com espirono-lactona e com eplerenone, foi capaz de atenuar o processo de inflamação na aorta de animais hipertensos19,20. Outros mediadores inflamatórios, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-6, também estão associados com a fragmentação gradual da elastina e acúmulo de colágeno na parede vascular, principais componentes do processo de rigidez arterial21.

Causa ou consequência ?A rigidez arterial é frequentemente considerada como

uma complicação da doença vascular hipertensiva. Neste caso, o processo de envelhecimento vascular com o avan-çar da idade se soma ao efeito da hipertensão que acelera o desenvolvimento da rigidez nas grandes artérias.

Por outro lado, estudos recentes indicam que a rigidez arterial pode preceder e estar envolvida na patogênese da hipertensão22. Em um modelo experimental de obesidade induzida por dieta, a maior rigidez aórtica contribuiu para o desenvolvimento de hipertensão sistólica23. Estudos clínicos também têm concordado que a rigidez aórtica aumentada pode anteceder o desenvolvimento da hipertensão24-27. No grupo de indivíduos normotensos da coorte de descendentes

Figura 1. Mecanismos envolvidos no desenvolvimento da rigidez arterial na hipertensão.

Hipertensão Arterial

Rigidez Arterial

Disfunção Endotelial

Disfunção Metabólica

Inflamação Disfunção Neuro-hormonal

Envelhecimento

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AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO

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do estudo Framingham, o maior grau de rigidez aórtica foi um fator de risco para o aumento progressivo da pressão arterial e para o início de hipertensão durante os sete anos de acompanhamento28.

Como avaliar a rigidez arterial na prática clínica?

Diversos métodos têm sido desenvolvidos com o ob-jetivo de medir a rigidez arterial de forma não-invasiva. De uma maneira didática, três formas principais devem ser consideradas na avaliação da rigidez arterial: local, regio-nal ou sistêmica.

Rigidez local - variação do diâmetro do vaso em relação à pressão de distensão

Esta técnica é baseada na obtenção da imagem vascular com ultrassonografia de alta resolução para medidas exatas dos diâmetros arteriais em diversos momentos do ciclo cardí-aco e com tonometria de aplanação. Os valores de pressão a serem considerados devem ser relativos ao da artéria es-tudada, não podendo utilizar os valores da pressão arterial obtidos no braço devido à diferença secundária à reflexão da onda de pulso. Este método permite uma avaliação precisa da rigidez arterial, mas apenas no local do segmento estu-dado. Como a rigidez arterial não é a mesma nos diversos segmentos do sistema circulatório, esta avaliação tem pouca aplicabilidade, pois não pode ser generalizada, e tem baixo valor preditivo comparado a outros métodos29.

Rigidez regional - medida da velocidade da onda de pulso

A velocidade da onda de pulso (VOP) tem demons-trado ser um preditor independente para morbidade e mortalidade cardiovascular na população em geral30 e em pacientes com hipertensão2,3, diabetes31 e doença renal terminal32, o que confere à medida da VOP uma ferramenta útil na avaliação de risco para eventos cardiovasculares e estratificação de risco9,10.

A VOP é usualmente medida entre duas artérias distan-tes. Técnicas de medidas oscilométricas da VOP em um úni-co ponto (ex. Arteriograph) e em 24 horas de monitorização ambulatorial (Mobil-O-Graph) ainda são recentes e, embora tenham correlação com os outros métodos, necessitam de mais estudos para comprovação do valor preditivo. A VOP braço-tornozelo (baPWV: brachial-ankle pulse wavevelocity) é um método oscilométrico obtido com manguito colocado sobre a artéria braquial e outro na panturrilha33. Embora popular na Ásia, não é bem aceito no Ocidente e a cor-relação com eventos cardiovasculares não é robusta. A medida entre as artérias carótida e radial permite verificar a rigidez arterial periférica, representada, então, pela VOP carótido-radial, mas esta não possui uma relação direta com eventos cardiovasculares. Quando os locais escolhidos para a medida da VOP são as artérias carótida e femoral, a velo-cidade da onda de pulso carótido-femoral (VOP-cf) é obtida (Figura 2). Embora esta avaliação resulte na exclusão do segmento proximal da aorta e sofra influência da extensão variável das artérias ilíaca e femoral, a VOP-cf tem o maior valor preditivo e possui valores de referência disponíveis,

por isso é considerada o padrão-ouro para a medida da rigidez arterial aórtica ou central.

Alguns aparelhos vêm sendo utilizados para a medida da VOP, mas dois deles com maior frequência: Complior (Alam Medical, Vincennes, França) e Sphygmocor (Atcor, Si-dney, Austrália). No primeiro, as ondas de pulso carotídeo e femoral são captadas simultaneamente através de sensores aplicados diretamente sobre estas artérias. No segundo, as ondas de pulso carotídeo e femoral são captadas suces-sivamente e sincronizadas com a onda R do eletrocardio-grama. Independentemente do aparelho utilizado, a VOP-cf é calculada dividindo a distância do trajeto pelo tempo de trânsito (VOP=distância/tempo). Por isso, a distância deve ser medida com muita precisão, pois pequenas diferenças podem influenciar o valor final da VOP. No passado havia diversos métodos para a medida da distância, tornando incomparáveis os valores de diversos estudos realizados. Recentemente, um documento de consenso foi publicado por um grupo de especialistas europeus (Artery Society) padronizando a distância como a medida direta entre as artérias carótida e femoral multiplicado por 0,834.A medida direta deve ser obtida com uma fita métrica em linha reta e, quando não for possível devido ao abdômen obeso, o uso de um estadiômetro infantil (infantômetro) torna a medida mais confiável. Nas últimas diretrizes, européia e brasileira, de hipertensão, o ponto de corte para VOP-cf foi estabelecido em 12 m/s, acima do qual haveria maior risco cardiovascular35,36. Este limiar foi baseado em estudos longitudinais tanto na população geral30, como em pacien-tes hipertensos3,37 e idosos38. Todavia, este ponto de corte foi baseado no valor integral da medida entre as artérias carótida e femoral como valor da distância do trajeto. Como a nova padronização determina que este valor da distância deva ser multiplicado por 0,8, o novo ponto de corte seria de 9,6 m/s, mas para facilitar a prática diária, este valor foi aproximado para 10 m/s34. Obviamente, há uma série de limitações quando se define um ponto de corte fixo para toda a população, considerando que a VOP-cf é altamente dependente da idade e da pressão arterial. De fato, valo-res de referência para a VOP-cf de acordo com a idade e pressão arterial já foram estabelecidos, embora tenha sido estimado para a população européia39.

A padronização do método é extremamente necessária, pois há diversos fatores que, se não forem considerados, poderão resultar em valores não confiáveis. Pelo menos

Figura 2. Ondas de pulso carotídeo (superior), femoral (intermediário) e radial (inferior) obtidas para medida da velocidade da onda de pulso central e periférica.

R

F

C

D

1s 2s 3s 4s

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duas medidas devem ser obtidas e, se a diferença entre elas for maior que 0,5 m/s, uma terceira medida deve ser realizada. Outras considerações também relevantes são demonstradas na tabela 1.

Conforme citado anteriormente, a VOP central é influen-ciada pela pressão arterial do paciente. Por esta razão, alguns autores indicam que esta medida deve ser ajusta-dapela pressão arterial média, obtendo assim a VOP-cfnor-malizada (normVOPcf = VOP-cf/PAM x100)40.

neo. O maior argumento para este método é a eliminação do componente da pressão arterial no resultado final. Por outro lado, esta técnica sofre influência da aterosclerose nos membros inferiores, o que é relativamente frequente, e, por isso, não vem sendo testada na Europa ou nas Américas.

Uma forma indireta de avaliar a rigidez arterial sistêmica é através da análise da onda de pulso aórtica derivada a partir da tonometria de aplanação da artéria radial (Figura 3). Após medida da pressão arterial na artéria braquial, ondas de pulso da artéria radial do mesmo lado devem ser obtidas durante no mínimo dez segundos através de um tonômetro, idealmente calibrado de acordo com a pressão arterial mé-dia e diastólica que apresentam valores semelhantes nas artérias de grande e médio calibre. A pressão sistólica não deve ser usada para calibração devido à amplificação da pressão de pulso, basicamente porque a pressão sistólica aumenta progressivamente de valor da área central para a periferia. Interessantemente, a diminuição desta amplifica-ção da pressão de pulso é um marcador de rigidez arterial. Como o processo de enrijecimento das artérias centrais resulta no aumento da pressão sistólica aórtica, a diferença para as artérias periféricas é reduzida48.

A ejeção ventricular origina uma onda de pulso incidente que é refletida nas bifurcações e na microcirculação. As on-das refletidas retornam em direção ao coração e se somam à onda incidente no final da sístole e início da diástole nos indivíduos mais jovens com boa complacência arterial. Este fenômeno tem uma grande importância fisiológica, pois au-menta a pressão de enchimento das coronárias que ocorre no período de diástole. Assim, além dos níveis pressóricos centrais, a análise da onda de pulso fornece outros parâ-metros hemodinâmicos centrais que exigem uma adequada interpretação. Um dos principais é a pressão de incremento (AP, augmentation pressure) que representa o valor absoluto (em mmHg) do aumento da pressão sistólica aórtica que é devido à reflexão da onda de pulso. Quando este valor é relativo à pressão de pulso aórtica, obtemos o índice de incremento (AIx, augmentation índex = AP/PP x100). A fre-quência cardíaca é um dos principais fatores que influencia estes índices, pois, quando baixa, facilita a entrada da onda refletida no período da sístole, aumentando assim o AP e o AIx e, consequentemente, a pressão sistólica aórtica, especialmente quando há maior grau de rigidez arterial que acelera a velocidade da onda de pulso. Por isso, o próprio programa de análise fornece também o AIx@75, que re-presenta o AIx corrigido para uma frequência cardíaca de 75 bpm. Embora este índice sirva para comparação entre diferentes grupos de pacientes, na verdade não reflete o impacto da onda de pulso refletida naquele paciente. De

Antes do procedimento Durante o procedimento

Manter a sala do exame em silêncio e com a temperatura estável.

Realizar as medidas preferen-cialmente no lado direito do paciente.

Não permitir refeições, café e fumo por 3 horas, no mínimo, antes do exame.

Realizar as medidas repetidas sempre na mesma hora do dia.

Manter o paciente deitado, na posição supina, por pelo menos 10 minutos antes do exame.

Medir a distância entre as arté-rias carótida e femoral usando uma fita métrica em linha reta; uso de um infantômetro pode ser útil nos obesos.

Considerar possível efeito do avental branco.

Recomendar ao paciente para não falar ou dormir durante o exame.

Não realizar nas seguintes condições: arritmias, quadro clínico instável, estenose caro-tídea grave, síndrome do seio carotídeo.

Obter duas medidas de VOP e calcular a média; se a diferen-ça entre elas for >0,5m/s, ob-ter uma terceira e considerar a mediana.

Tabela 1. Recomendações para a medida da velocidade da onda de pulso

Rigidez sistêmicaAlguns parâmetros mais simples podem avaliar a rigidez

arterial sistêmica. A própria pressão de pulso periférica, obti-da pela diferença entre as pressões sistólica e diastólica da artéria braquial, pode ser considerada como um marcador de rigidez arterial. Todavia, embora tenha relação com outros marcadores de rigidez arterial, não é comprovada como fator preditivo independente de outros fatores. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas tam-bém pode fornecer uma parâmetro conhecido como índice de rigidez arterial ambulatorial (AASI, ambulatorial arterial stiffness índex). Este índice é calculado após plotar todos os valores da pressão sistólica com os respectivos valores da pressão diastólica em modelo de regressão linear para obter o slope, sendo estimado pela fórmula: AASI= 1-slope41. Embora alguns estudos demonstram a associação deste ín-dice com lesões de órgãos-alvo42, especialmente disfunção renal43,44, sua interpretação ainda é controversa45, embora haja evidência do valor preditivo na hipertensão resistente46.

Pesquisadores japoneses têm valorizado mais o índice vascular cardio-torácico, conhecido como CAVI (cardio--ankle vascular índex)47. Este é um método relativamente rápido que utiliza quatro manguitos, um para cada membro superior e inferior, com registro eletrocardiográfico simultâ-

AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 26-31

Figura 3. Imagem da onda de pulso aórtica derivada a partir da onda de pulso radial obtida pela tonometria de aplanação.

Radial

(ms) (ms)

Aórtica170160150140130120110100

0 200 400 600 800 1000 0 200 400 600 800 1000

170160150140130120110100

(mmHg)(mmHg)

. . . . . . . . . . . .

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Neves MF e Cunha AR

fato, a relação entre estes parâmetros e a rigidez arterial é complexa e envolve diversos fatores determinantes. Por isso, não devem ser interpretados isoladamente49.

Efeitos do tratamento anti-hipertensivoOs efeitos dos medicamentos anti-hipertensivos na ri-

gidez arterial são complexos e dependem de fatores como tempo de uso do medicamento e tipo de artéria avaliada50. De forma geral, os medicamentos podem diminuir a rigidez arterial tanto de forma direta, através do relaxamento da musculatura lisa vascular na túnica média, como de for-ma indireta, por meio da atenuação da onda refletida pela dilatação das artérias musculares50. Os efeitos estruturais ocorrem mais em longo prazo e incluem remodelamento vascular e redistribuição de elastina e colágeno nas paredes do vaso. Estudos demonstram redução da rigidez arterial devido ao uso agudo ou crônico de diferentes drogas anti--hipertensivas em pacientes com hipertensão primária50. De uma forma geral, todas as classes de anti-hipertensivos con-tribuem para reduzir os valores de VOP, efeito diretamente relacionado à redução dos níveis pressóricos50. Na avaliação feita diretamente sobre a carótida, somente os inibidores de enzima conversora de angiotensina foram capazes de aumentar a distensibilidade arterial50. A bradicardia induzida pelos betabloqueadores pode ter um efeito direto sobre a hemodinâmica central, permitindo mais tempo para a onda de pulso refletida atingir um maior período da sístole, assim elevando a pressão sistólica aórtica, particularmente naque-les com maior grau de rigidez arterial e VOP. Os inibidores do sistema renina-angiotensina parecem exercer um papel mais benéfico sobre a reflexão da onda50.

PerspectivasConsiderando a associação com novos casos de hi-

pertensão, especialmente nos indivíduos de meia-idade e idosos, a rigidez arterial pode ser uma meta de tratamento naqueles com maior chance de elevação progressiva da pressão arterial, como os obesos e pré-hipertensos. Entre os pacientes hipertensos, o objetivo primário do tratamento é sempre a redução da pressão arterial sistólica e diastólica. Entretanto, como há diversas evidências demonstrando que a associação entre hipertensão e rigidez arterial é comum e um fator que dificulta o controle adequado da pressão arterial, o tratamento anti-hipertensivo nas próximas déca-das pode mudar o foco para a pressão de pulso e para uma redução do grau de rigidez arterial avaliada através da VOP. Com esta conduta, certamente as pressões sistólica e diastólica também serão reduzidas e os órgãos-alvo mais protegidos. Infelizmente esta mudança de atitude ainda vai levar algum tempo, pois há necessidade de maior discus-são e divulgação desses novos conceitos na comunidade médica. Além disso, um método simples que possa ser feito no consultório, com baixo custo e, principalmente, uma padronização internacional também são necessários para incluir a avaliação da rigidez arterial como procedimento obrigatório na avaliação do risco cardiovascular e como objetivo primário do tratamento da hipertensão arterial.

Conflitos de interesseOs autores declaram não possuir conflitos de inte-

resse na realização deste trabalho.

Referências1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective

Studies C. Age-specific relevance of usual blood pressure to vas-cular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13.

2. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2001;37:1236-41.

3. Laurent S, Katsahian S, Fassot C, Tropeano AI, Gautier I, Laloux B, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of fatal stroke in essential hypertension. Stroke. 2003;34:1203-6.

4. Safar ME, Plante GE, Mimran A. Arterial Stiffness, Pulse Pressure, and the Kidney. Am J Hypertens. 2014.

5. Sedaghat S, Dawkins Arce FG, Verwoert GC, Hofman A, Ikram MA, Franco OH, et al. Association of renal function with vascu-lar stiffness in older adults: the Rotterdam study. Age Ageing. 2014;43:827-33.

6. Mitchell GF, van Buchem MA, Sigurdsson S, Gotal JD, Jonsdottir MK, Kjartansson O, et al. Arterial stiffness, pressure and flow pul-satility and brain structure and function: the Age, Gene/Environ-ment Susceptibility--Reykjavik study. Brain. 2011;134:3398-407.

7. Tsao CW, Seshadri S, Beiser AS, Westwood AJ, Decarli C, Au R, et al. Relations of arterial stiffness and endothelial function to brain aging in the community. Neurology. 2013;81:984-91.

8. Desai AS, Mitchell GF, Fang JC, Creager MA. Central aortic sti-ffness is increased in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Card Fail. 2009;15:658-64.

9. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Ham-burg NM, et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study. Circulation. 2010;121:505-11.

10. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with arterial stiff-ness: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1318-27.

11. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, May M, Anderson SG, Benjamin EJ, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardio-vascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17,635 subjects. J Am Coll Cardiol. 2014;63:636-46.

12. Ferreira I, Beijers HJ, Schouten F, Smulders YM, Twisk JW, Stehouwer CD. Clustering of metabolic syndrome traits is as-sociated with maladaptive carotid remodeling and stiffening: a

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 26-31

31

6-year longitudinal study. Hypertension. 2012;60:542-9.13. Safar ME, Thomas F, Blacher J, Nzietchueng R, Bureau JM, Pan-

nier B, et al. Metabolic syndrome and age-related progression of aortic stiffness. J Am Coll Cardiol. 2006;47:72-5.

14. Corden B, Keenan NG, de Marvao AS, Dawes TJ, Decesare A, Diamond T, et al. Body fat is associated with reduced aortic stiffness until middle age. Hypertension. 2013;61:1322-7.

15. Canale MP, Manca di Villahermosa S, Martino G, Rovella V, Noce A, De Lorenzo A, et al. Obesity-related metabolic syndro-me: mechanisms of sympathetic overactivity. Int J Endocrinol. 2013;2013:865965.

16. Okada Y, Galbreath MM, Shibata S, Jarvis SS, VanGundy TB, Meier RL, et al. Relationship between sympathetic baroreflex sensitivity and arterial stiffness in elderly men and women. Hyper-tension. 2012;59:98-104.

17. Virdis A, Neves MF, Amiri F, Viel E, Touyz RM, Schiffrin EL. Spiro-nolactone improves angiotensin-induced vascular changes and oxidative stress. Hypertension. 2002;40:504-10.

18. Neves MF, Virdis A, Schiffrin EL. Resistance artery mechanics and composition in angiotensin II-infused rats: effects of aldos-terone antagonism. J Hypertens. 2003;21:189-98.

19. Neves MF, Amiri F, Virdis A, Diep QN, Schiffrin EL, Hypertension CMRGo. Role of aldosterone in angiotensin II-induced cardiac and aortic inflammation, fibrosis, and hypertrophy. Can J Physiol Pharmacol. 2005;83:999-1006.

20. Burla AK, Neves MF, Oigman W, Mandarim-de-Lacerda CA. Eplerenone offsets cardiac and aortic adverse remodeling in spontaneously hypertensive rats. Int J Cardiol. 2007;114:64-70.

21. Sun Z. Aging, arterial stiffness, and hypertension. Hypertension. 2015;65:252-6.

22. Mitchell GF. Arterial stiffness: insights from Framingham and Iceland. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015;24:1-7.

23. Weisbrod RM, Shiang T, Al Sayah L, Fry JL, Bajpai S, Reinhart--King CA, et al. Arterial stiffening precedes systolic hypertension in diet-induced obesity. Hypertension. 2013;62:1105-10.

24. Dernellis J, Panaretou M. Aortic stiffness is an independent predictor of progression to hypertension in nonhypertensive subjects. Hypertension. 2005;45:426-31.

25. Najjar SS, Scuteri A, Shetty V, Wright JG, Muller DC, Fleg JL, et al. Pulse wave velocity is an independent predictor of the longitudinal increase in systolic blood pressure and of incident hypertension in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1377-83.

26. Takase H, Dohi Y, Toriyama T, Okado T, Tanaka S, Sonoda H, et al. Brachial-ankle pulse wave velocity predicts increase in blood pressure and onset of hypertension. Am J Hyper-tens.2011;24:667-73.

27. AlGhatrif M, Strait JB, Morrell CH, Canepa M, Wright J, Elango P, et al. Longitudinal trajectories of arterial stiffness and the role of blood pressure: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Hypertension. 2013;62:934-41.

28. Kaess BM, Rong J, Larson MG, Hamburg NM, Vita JA, Levy D, et al. Aortic stiffness, blood pressure progression, and incident hypertension. Jama. 2012;308:875-81.

29. Boutouyrie P, Fliser D, Goldsmith D, Covic A, Wiecek A, Ortiz A, et al. Assessment of arterial stiffness for clinical and epide-miological studies: methodological considerations for validation and entry into the European Renal and Cardiovascular Medicine registry. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:232-9.

30. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 2006;113:664-70.

31. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG, Wright JS, Dunn G, Gos-ling RG. Aortic pulse-wave velocity and its relationship to morta-lity in diabetes and glucose intolerance: an integrated index of vascular function? Circulation. 2002;106:2085-90.

32. Shoji T, Emoto M, Shinohara K, Kakiya R, Tsujimoto Y, Kishimo-

to H, et al. Diabetes mellitus, aortic stiffness, and cardiovas-cular mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2117-24.

33. Kubo T, Miyata M, Minagoe S, Setoyama S, Maruyama I, Tei C. A simple oscillometric technique for determining new indices of arterial distensibility. Hypertens Res. 2002;25:351-8.

34. Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Crui-ckshank JK, De Backer T, et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens. 2012;30:445-8.

35. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arte-rial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87.

36. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol.2010;95:1-51.

37. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacol-ley P, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hypertension. 2002;39:10-5.

38. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, Venkitachalam L, Ku-pelian V, Simonsick EM, et al. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults. Circulation. 2005;111:3384-90.

39. Reference Values for Arterial Stiffness C. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardio-vascular risk factors: ‘establishing normal and reference values’. Eur Heart J. 2010;31:2338-50.

40. Scuteri A, Brancati AM, Gianni W, Assisi A, Volpe M. Arterial stiffness is an independent risk factor for cognitive impairment in the elderly: a pilot study. J Hypertens. 2005;23:1211-6.

41. Li Y, Wang JG, Dolan E, Gao PJ, Guo HF, Nawrot T, et al. Am-bulatory arterial stiffness index derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 2006;47:359-64.

42. Leoncini G, Ratto E, Viazzi F, Vaccaro V, Parodi A, Falqui V, et al. Increased ambulatory arterial stiffness index is associated with target organ damage in primary hypertension. Hypertension. 2006;48:397-403.

43. Gismondi RA, Neves MF, Oigman W, Bregman R. Ambulatory arterial stiffness index is higher in hypertensive patients with chronic kidney disease. Int J Hypertens.2012;2012:178078.

44. Ratto E, Leoncini G, Viazzi F, Vaccaro V, Falqui V, Parodi A, et al. Ambulatory arterial stiffness index and renal abnormalities in primary hypertension. J Hypertens. 2006;24:2033-8.

45. Schillaci G, Parati G, Pirro M, Pucci G, Mannarino MR, Sperandini L, et al. Ambulatory arterial stiffness index is not a specific marker of reduced arterial compliance. Hypertension. 2007;49:986-91.

46. Muxfeldt ES, Cardoso CR, Dias VB, Nascimento AC, Salles GF. Prognostic impact of the ambulatory arterial stiffness in-dex in resistant hypertension. Journal of hypertension J Hyper-tens.2010;28:1547-53.

47. Shirai K, Hiruta N, Song M, Kurosu T, Suzuki J, Tomaru T, et al. Cardio-ankle vascular index (CAVI) as a novel indicator of arte-rial stiffness: theory, evidence and perspectives. J Atheroscler Thromb. 2011;18:924-38.

48. Avolio AP, Van Bortel LM, Boutouyrie P, Cockcroft JR, McEniery CM, Protogerou AD, et al. Role of pulse pressure amplification in arterial hypertension: experts’ opinion and review of the data. Hypertension. 2009;54:375-83.

49. Nelson MR, Stepanek J, Cevette M, Covalciuc M, Hurst RT, Tajik AJ. Noninvasive measurement of central vascular pressures with arterial tonometry: clinical revival of the pulse pressure wave-form? Mayo Clin Proc. 2010;85:460-72.

50. Mahmud A, Feely J. Antihypertensive drugs and arterial stiffness. Expert Rev Cardiovasc Ther.2003;1:65-78.

AS GRANDES ARTÉRIAS EM FOCO: AVALIAÇÃO DA RIGIDEZ ARTERIAL NO PACIENTE HIPERTENSO

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 26-31

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ResumoO presente artigo revisa o importante papel na escolha da melhor opção de trata-

mento da hipertensão arterial de etiologia renovascular. Infelizmente a luz das últimas e mais atuais evidências científicas não houve diferença significativa entre as duas modalidades terapêuticas mais utilizadas, tratamento medicamentoso versus tratamento intervencionista percutâneo, na redução da morbidade e mortalidade cardiovascular do paciente com hipertensão arterial e estenose de artéria renal. Sabe-se, porém, que a doença renovascular quando presente em pacientes com perda progressiva da função renal, naqueles com edema agudo de pulmão de repetição, nos pacientes com doença arterial coronária ou disfunção ventricular esquerda onde um melhor controle da pressão arterial é necessário e o mesmo não é alcançado apesar do adequado tratamento medicamentoso, a intervenção percutânea se impõe. É certo que, inde-pendente da opção terapêutica utilizada, é necessário que todas as comorbidades presentes sejam corrigidas para que melhores resultados finais sejam alcançados. A investigação precoce baseada em critérios clínicos de probabilidade somada ao auxílio de exames complementares permitirão maiores chances de acerto diagnóstico, cuja certeza só existirá após a realização da intervenção escolhida. Infelizmente a certeza que hoje temos em relação à opção diagnóstica mais adequada não existe quanto aos resultados tardios, exceto nas condições já expostas.

Descritores: Hipertensão Arterial, Hipertensão Renovascular, Tratamento Medicamentoso, Tratamento Percutâneo.

AbstractThis article reviews the important role of the choice of best treatment option for arterial

hypertension of renovascular etiology. Unfortunately, according to the latest and most up-to-date scientific evidence, there is no significant difference between the two most com-monly used modes of therapy: drug treatment vs. percutaneous interventionist treatment, in reducing cardiovascular morbidity and mortality in patients with arterial hypertension and stenosis of the renal artery. However, it is known that in renovascular disease, when present in patients with progressive loss of renal function, in those with acute repetition edema of the lung, and in those with coronary arterial disease or left ventricular dysfunc-tion, where better control of blood pressure is necessary but is not achieved despite adequate drug treatment, percutaneous intervention is necessary. Undoubtedly, regard-less of the therapeutic option used, it is necessary for all the comorbidities present to be corrected, in order to improve the final results. Early investigation based on clinical criteria of probability, with the aid of complementary exams, will result in higher chances of obtaining the correct diagnosis, which will only be certain after the chosen interven-tion has been carried out. Unfortunately, the certainty that we have today as to the most appropriate diagnostic options is not borne out in the most recent results, except in the conditions mentioned above.

Descriptors: Arterial Hypertension, Renovascular Hypertension, Drug Treatment, Percu-taneous Treatment.

Flavio Antonio de Oliveira Borelli

Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo.Correspondência:Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, São Paulo, SP, Brasil. 04012-909Email: fborelli@uol.com.br

O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO

TREATMENT OF RENOVASCULAR HYPERTENSION IN LIGHT OF THE RESULTS OF NEW STUDIES

REVISÃO/REVIEW

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1):32-7

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IntroduçãoHipertensão renovascular é definida como níveis de

pressão arterial elevados resultantes de isquemia renal geralmente causada por uma lesão obstrutiva parcial ou completa de uma ou ambas as artérias renais. É uma das causas mais comuns de hipertensão arterial secundária e sua prevalência atinge 5% dos pacientes hipertensos1.

Dois são os tipos histológicos de lesão obstrutiva da ar-téria renal. A lesão de etiologia aterosclerótica que é mais frequente e responsável por até 90% dos casos2,3, é mais co-mumente encontrada em homens e em pacientes com idade acima de 40 anos. Geralmente acomete o óstio ou o terço proximal da artéria renal resultante da extensão de placas ateroscleróticas presentes na aorta2,3. A lesão do tipo displasia fibromuscular, responsável por quase a totalidade dos 10% restantes, é mais frequentemente encontrada em mulheres jovens de cor branca. Entre os tipos de fibrodisplasia o mais comum é a que envolve a camada média do vaso. É geral-mente bilateral e envolve as porções distais da artéria renal.

A estenose da artéria renal pode ser causa de hipertensão arterial, nefropatia isquêmica e de múltiplas complicações4. Assim, o diagnóstico da estenose da artéria renal e a avalia-ção do grau de envolvimento desta com as lesões de órgãos alvo são etapas fundamentais na escolha do tratamento.

DiagnósticoDevido à baixa incidência de hipertensão renovascular

em pacientes com hipertensão não complicada, o rastrea-mento em todos os pacientes hipertensos não é custo efeti-vo5. Porém, independente das comorbidades habitualmente presentes a estenose de artéria renal é, por si só, importante causa de morbidade e mortalidade cardiovascular.

Em uma população composta por portadores de doen-ça renal crônica, acompanhados cinco anos antes do início de tratamento dialítico, 9,2% desta população eram porta-dores de doença renovascular com diagnóstico realizado dois anos antes da insuficiência renal terminal6. Assim, o diagnóstico precoce de estenose de artéria renal aumenta a suspeita sobre a presença de hipertensão renovascular e deste modo pode fornecer melhor oportunidade para que intervenções terapêuticas apropriadas sejam utilizadas.

Mesmo não apresentando características clínicas diagnósticas específicas, alguns indícios clínicos presen-tes nestes pacientes permitem uma abordagem diagnós-tica mais custo efetiva.

Os métodos mais utilizados no diagnóstico da este-nose de artéria renal e provável hipertensão renovascular apresentam sensibilidade e especificidade distintas. A apli-cação de um exame diagnóstico de alta sensibilidade e especificidade (95%) em uma população não selecionada de hipertensos cuja prevalência de hipertensão secundária a estenose de artéria renal é baixa, seria o cenário ideal na procura dos hipertensos renovascular. Neste cenário, poucos seriam os diagnosticados e a grande maioria da população seria submetida inutilmente a procedimentos diagnósticos invasivos ou de alto custo, não isentos de risco, como a arteriografia renal.

Embora a arteriografia renal seja o “gold-standard” para o diagnóstico da estenose de artéria renal, comorbidades como o diabetes melito, fumo e a dislipidemia são frequente

parte na história da doença renovascular aumentando a chance de perda da função renal. Esta constatação de-termina uma constante busca pela melhor metodologia considerando o menor risco e a maior custo/efetividade, melhorando assim o diagnóstico e a possibilidade de um melhor conhecimento dos parâmetros que possam indicar ou não possíveis intervenções.

As tabelas 1,2 e 37-9 apresentam em sequência as 3 etapas propostas para esta investigação, fazendo-a mais custo efetiva.

Raros são os estudos existentes na literatura médica que avaliam em uma mesma população, isoladamente ou em associação, a sensibilidade e a especificidade, assim como o valor preditivo positivo e negativo dos mais dife-rentes métodos diagnósticos para estenose de artéria renal em possíveis portadores de hipertensão renovascular. Em recente publicação Borelli e colaboradores10 avaliaram a sensibilidade e especificidade assim como o valor preditivo positivo e negativo dos exames não invasivos mais utilizados

Características Clínicas Nível de Evidência

Início de hipertensão < 30 anos BInício de hipertensão severa > 55 anos BHipertensão Acelerada CHipertensão resistente CHipertensão Maligna CAzotemia ou piora da função renal após o IECA ou BRA B

Rim atrófico de causa não esclarecida ou discrepãncia de tamanhos entre os dois de > 1.5 B

Edema pulmonar súbito não esperado (especialmente em pacientes azotêmicos) B

Tabela 1. As diretrizes ACC/AHA para Classe I recomendações para a triagem de estenose de artéria renal.

Probabilidade Características ClínicasBaixa (0,2%) Hipertensão limítrofe

Hipertensão leve/moderada não complicadaHipertensão grave ou refratáriaHipertensão recente abaixo dos 30 anos ou acima dos 50 anos. Presença de sopros abdominais ou lombares

Média (5-15%) Assimetria de pulsos radiais ou carotídeosHipertensos moderados tabagistas ou com aterosclerose em outro local (coronariana ou carotídea)Déficit de função renal não definidoResposta pressórica exagerada aos iECAHipertensão grave ou refratária com insuficiència renal progressiva

Alta (25%) Hipertensão acelerada ou malignaAumento da creatinina induzida por iECAAssimetria de tamanho ou função renal

Tabela 2. Indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão renovascular e proposta de investigação.

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O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO

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Borelli FAO

rial ou isquemia renal tornou-se opção terapêutica bastante aceitável a luz de alguns resultados clínicos positivos.

Esta é uma população formada essencialmente por portadores de hipertensão arterial primária e doença aterosclerótica concomitante e não existe exame que de-termine com acurácia alguma relação causal entre a este-nose da artéria renal e a hipertensão arterial, isto na prática significa que a correção de uma lesão da artéria renal não necessariamente trará vantagens ao paciente. Assim, a correção dos fatores de risco para doença aterosclerótica como controle da pressão arterial, a redução dos níveis de colesterol e o controle da glicemia podem ser suficientes em alguns pacientes.

A escolha da melhor forma de tratamento devido ao limi-tado número de estudos clínicos com desfechos tardios que não permitiam predizer uma resposta individualizada para o comportamento da pressão arterial e função renal fez desta etapa do tratamento algo muito controverso1, pois vários estudos e metanálises mostraram a princípio um melhor resultado imediato e tardio apenas em relação à patência do vaso o que nos impede de utilizar seus resultados quanto ao comportamento da pressão arterial e função renal como padrão na escolha da melhor opção terapêutica11-13.

Mesmo assim estudos não controlados realizados na dé-cada de 90 sugeriam que o tratamento percutâneo, com an-gioplastia ou stent promoviam reduções importantes na pres-são arterial sistólica14,15 e na estabilização da função renal16,17.

Nas tabelas 4, 5, 6 e 7 temos a publicação de uma série, onde os estudos nos mostraram com nitidez o sucesso primário na intervenção, o grau de reestenose após deter-minado período pós-procedimento inicial e sua correlação com o comportamento da pressão arterial e função renal18.

Todas estas informações promoveram um número exa-gerado de intervenções neste período, porém três estudos clínicos randomizados de angioplastia da artéria renal fa-lharam em mostrar benefícios em relação ao controle da pressão arterial19-21 e dois outros com o uso de stents não mostraram benefícios com respeito à função renal22,23.

Tipo de teste Sensibilidade EspecificidadeAtividade de renina plasmática 57% 66%Atividade de renina plasmática com captopril 73-100% 72-100%

Urografia excretora sequenciada 74-100% 86-88%Renograma radioisotópico 74% 77%Renograma com captopril 92-94% 95-75%

Renina das veias renais 62-80% 60-100%

Ultrassom com Doppler 84-91% 95-97%

Angiografia digital 88% 90%

Angioressonância 90-95% 95%

Na identificação de estenoses da artéria renal acima de 50%. Adaptado de Pickenng TG.

Tabela 3. Testes para detecção de hipertensão renovascular.

Série de estudos

Ano de publicação

Período do estudo

Número de artérias Tipo de stent Lesão

do óstioDefinição

de sucessoSucesso da técnica (%)

Rodriguez Lopez[20] 1999 93-96 125 Palmaz 66 Sem ER/dissecção 98Van de ven[9] 1999 93-97 52 Palmaz 100 ER* <50% 90Henry[21] 1999 NA 104 AVE 77 ER<20% 99Rocha-Singh[12] 1999 93-95 180 Palmaz 43 GP#<5 mmHg 98Tuttle[22] 1998 91-96 148 Palmaz 100 ER<30% 98Dorros[23] 1998 90-95 202 Palmaz NA ER<5% 99Rundback[24] 1998 NA 54 Palmaz NA ER<30% 94White[25] 1997 92-94 133 Palmaz 81 ER<30% 99Harden[17] 1997 92-95 32 Palmaz 75 ER<10% 100Blum[8] 1997 89-96 74 Palmaz 100 ER<50% 100Henry[26] 1996 90-94 64 Palmaz 53 ER<20% 100Iannone[27] 1996 92-93 83 Palmaz 78 ER<30% 99Hennequin[28] 1994 87-91 21 Wallstent 33 NA 100Rees[29] 1994 88-92 296 Palmaz 100 ER<30% 98Adaptado Curr Interv Cardiol Rep 2000;2(2):130-9 *ER = estenose residual; #GP =gradiente de pressão

Tabela 4 . Stent em artéria renal - sucesso do procedimento.

para o diagnóstico de estenose da artéria renal compara-dos ao padrão ouro, angiografia digital das artérias renais, concluindo que a tomografia e o Doppler das artérias renais mostraram qualidade e grande possibilidade no diagnóstico de estenose da artéria renal, com vantagem para o segun-do, pois não há necessidade do uso de meio de contraste na avaliação de uma doença que, frequentemente, ocorre em diabéticos e associa-se à disfunção renal e à disfunção ventricular esquerda grave.

TratamentoPromover intervenção na artéria renal era até pouco tempo

a ideia que tínhamos como a melhor forma de tratamento da estenose da artéria renal, pois a isquemia tecidual renal é um fator relevante no aparecimento da hipertensão renovascular. Assim, parecia racional que ao abordarmos os vasos com-prometidos haveria melhora concomitante deste componente na hipertensão arterial e redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Porém o tratamento medicamentoso mesmo na ausência de evidências sugestivas de que a estenose da artéria renal era o mecanismo causador da hipertensão arte-

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Série de estudos No. de artérias

Artérias avaliadas (% do total de artérias originais)

Lesão do óstio

Tipo de stent

Método de avaliação

Tempo médio até avaliação

Artérias com reestenose avaliadas

Van de ven,1999 52 50 (95%) 100 Palmaz angio 6 21%

Rocha-Singh, 1999 180 158 (88%) 43 Palmaz US dúplex+angio 13 12%

Tuttle, 1998 148 49 (33%) 100 Palmaz angio 8 14%

Rundback, 1998 54 28 (52%) NA Palmaz angio + TC espiral 12 26%

White, 1997 133 80 (60%) 81 Palmaz angio 9 19%

Harden, 1997 32 24 (75%) 75 Palmaz angio 6 12%

Blum, 1997 74 74 (100%) 100 Palmaz angio 24 11%

Henry, 1996 64 54 (84%) 53 Palmaz angio 14 9%

Iannone, 1996 83 69 (85%) 78 Palmaz angio 11 14%

Dorros, 1995 92 56 (61%) 100 Palmaz angio 7 25%

Hennequin, 1994 21 20 (95%) 33 Wallstent angio 29 20%

Rees, 1994 296 150 (51%) 100 Palmaz angio 7 33%

Média ponderada 10 ~20%Adaptado Curr Interv Cardiol Rep 2000;2(2):130-9

Tabela 5 . Stent em artéria renal - reestenose.

PA

Autor Ano Pacientes Acompanhamento (meses) Controlada (%) Melhor (%) Total (%)

Dorros 1995 76 6 7 52 59

Von Knorring 1996 38 48 11 74 85

Taylor 1997 29 6 50

Blum 1997 68 27 16 62 78

Baumgartner 1997 37 12 70

Klow 1998 252 8 58 66

Zuccala 1999 99 8 44 52

Rodriguez 1999 108 13 55 68

Henry 1999 235 12 19 60 79

Overall 942 18,5 11,7 57,9 69,6Adaptado Curr Interv Cardiol Rep 2000;2(2):130-9

Tabela 6. Stent de artéria renal - efeitos na pressão arterial.

Série de estudos Nº. de pacientes

Função renalMelhorada

(%)Estável

(%)Deteriorada

(%)

Van de Vem, 1999 42 12% 62% 26%

Rocha-Singh,1999 150 22% 70% 8%

Tuttle, 1998 129 15% 81% 4%

Dorros, 1998 163 18% 48% 34%

Rundback, 1998 45 20% 47% 33%

Harden, 1997 32 34% 38% 28%

Média ponderada 19% 62% 19%

Adaptado Curr Interv Cardiol Rep 2000;2(2):130-9

Tabela 7. Intervenção na artéria renal - efeitos na função renal. Está bem definido que os portadores de estenose de artéria renal por fibrodisplasia e arterite de Takayasu devem realizar tratamento intervencionista24. Os resultados mostram nas lesões fibrodisplásicas melhora ou cura de hipertensão arterial em um percentual bastante elevado, cerca de 90% dos casos, pois se trata de uma população mais jovem e com pouco comprometimento dos órgãos alvo, o que jus-tificaria resultados finais mais satisfatórios25. Por outro lado nas estenoses de artéria renal de etiologia aterosclerótica os resultados não são tão convincentes. O tempo de evolução de uma hipertensão arterial primária pré-existente, lesão de órgãos alvo, idade avançada e comorbidades associadas fazem a diferença do sucesso terapêutico pós-intervenção.

O estudo Astral22 que poderia trazer resultados robustos na escolha da melhor opção terapêutica para esta popula-ção nos deixou com dúvidas quanto aos seus resultados, só esclarecidos mais recentemente, pois falhas na condução do estudo nas duas populações foram tão importantes que mesmo não havendo superioridade de uma forma terapêu-

O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO

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36

Referências 1. Elliott WJ, Secondary hypertension: renovascular hypertension.

In : Black & Elliott WG (eds). Hypertension : a Companion to Braunwald’s Heart Disease. Saunders Elsevier 2007, pp 93-105.

2. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2001;344:431-42.

3. White, CJ. Catheter-based therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation. 2006;113:1464-73.

4. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW. Studies on experimental hypertension: I. The production of persistent ele-vation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med. 1934;59:347-79.

5. Zierler RE. Screening for renal artery stenosis: is it justified? Mayo Clin. 2002;77:307-8.

6. Guo H, Kalra PA, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, Collins AJ, et al. Atherosclerotic renovascular disease in older US patients starting dialysis, 1996 to 2001. Circulation. 2007;115(1):50-8.

7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Hal-perin JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, re-nal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society

Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 21;47(6):1239-312.

8. Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med. 1992;117(10):845-53.

9. Pickering TG. The role of laboratory testing in the diagnosis of renovascular hypertension. Clin Chem. 1991;37(10 Pt 2):1831-7.

10. Borelli FA, Pinto IMF, Amodeo C, Smanio PEP, Kambara AM, Petisco ACG, et al. Avaliação da Sensibilidade e Especificida-de dos Exames Não Invasivos no Diagnóstico da Estenose de Artéria Renal. Arq Bras Cardiol. 2013;101(5):423-33.

11. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Efect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation. 2000;102:1671-7.

12. Nordmann AJ, Woo K, Parkes R, Logan AG. Ballon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2003;114:44-50.

13. Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, et al. Stent pla-cement for renal artery stenosis: where do we stand? A meta--analysis. Radiology. 2000;216:78-85.

14. Blum U, Krumme B, Flügel P, et al. Treatment of ostial renal-artery stenosis with vascular endoprostheses after unsuccessful ballo-on angioplasty. N Engl J Med. 1997; 336: 459-65.

15. Burket MW, Cooper CJ, Kennedy DJ, et al. Renal artery angio-plasty and stent placement: predictors of a favorable outcome. Am Heart J. 2000;139:64-71.

16. Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renal-artery

tica em relação à outra para os desfechos pressão arterial, função renal e curva de sobrevida que não foram conside-rados na opção da melhor escolha para o tratamento dos portadores de estenose de artéria renal.

Em recente publicação26 ficou bem estabelecido que o stent de artéria renal não mostrava significativo benefício no que diz respeito a prevenção de eventos clínicos mesmo quando adicionado a terapêutica medicamentosa múltipla em indivíduos com estenose de artéria renal e hipertensão arterial ou doença renal crônica.

Até então nenhum estudo clínico havia sido desenhado especificamente para avaliar desfechos clínicos maiores, cujo objetivo é a redução da mortalidade cardiovascular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, acidente vascular encefálico e enfarte agudo do miocárdio. Porém, após a publicação do CORAL Trial (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) ficou claro que apenas em situações bem definidas o tratamento invasivo poderá ser superior ao tratamento medicamentoso.

Tal estudo mostrou que 947 pacientes foram seleciona-dos randomicamente em dois braços, tratamento medica-mentoso mais implante de stent em artéria renal ou trata-mento medicamentoso isoladamente, todos os pacientes eram portadores de estenose de artéria renal aterosclerótica e hipertensão sistólica em uso de dois ou mais anti-hiper-tensivos ou doença renal crônica. Este grupo foi seguido para a ocorrência de eventos cardiovasculares e renais e o desfecho era composto de morte por doença cardiovascular

ou renal, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, hospitalização por insuficiência cardíaca; insuficiência renal progressiva ou necessidade de tratamento dialítico. No se-guimento de 43 meses a frequência do desfecho primário não diferiu de modo significativo entre os grupos, tratamento percutâneo mais medicamentoso e tratamento medicamento-so isoladamente (35,1% x 35,8%, respectivamente, com RR com stent, 0,94; 95% do intervalo de confiança (IC), 0,76 a 1,17; P=0,58). Também não houve diferenças significativas entre os grupos em relação aos componentes do desfecho primário ou mortalidade por todas as causas. Observou-se apenas uma modesta diferença entre os grupos em relação à pressão sistólica favorecendo o grupo tratamento percutâneo (−2.3 mm Hg; 95% CI, −4.4 to −0.2; P = 0.03).

Em conclusão, não há benefícios significantes na pre-venção de eventos clínicos com o tratamento percutâneo as-sociado à terapia medicamentosa comparada ao tratamento medicamentoso isoladamente em pacientes portadores de estenose da artéria renal de etiologia aterosclerótica.

Assim podemos concluir que a luz das evidências atuais o tratamento da hipertensão arterial de etiologia renovascular, salvo exceções, será predominantemente medicamentoso.

Conflitos de interesseOs autores declaram não possuir conflitos de inte-

resse na realização deste trabalho.

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O TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR FRENTE AOS RESULTADOS DOS NOVOS ESTUDO

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stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet. 1997;349:1133-6.

17. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation. 2000;102:1671-7.

18. Lim ST, Rosenfield K. Renal artery stent placement: indications and results. Curr Interv Cardiol Rep. 2000;2(2):130-9.

19. van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal ar-tery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007-14.

20. Plouin PF, Chatellier G, Darné B, Raynaud A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension. 1998;31:823-9.

21. Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Randomised comparison of Percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for

hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens. 1998;12:329-35.

22. The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical the-rapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-62.

23. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in pa-tients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired re-nal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840-8.

24. Kaplan NM, Ed. Clinical Hypertension. 8th ed. Baltimore, Willians & Wilkins. 2002.

25. Bonelli FS, McKusick MA, Textor SC et al. Renal artery angio-plasty: thecnical results and clinical outcome 320 patients. Mayo Clin Proc. 1995;70:1041-52.

26. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM,et al; CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014;370(1):13-22.

ResumoApesar dos grandes avanços no tratamento farmacológico da hipertensão arterial,

uma porcentagem considerável de pacientes hipertensos não consegue um controle ade-quado da pressão arterial, sendo reconhecidos como hipertensos resistentes. Para esta população desenvolveram-se técnicas intervencionistas para atuação no sistema nervoso simpático renal, um dos mecanismos fisiopatológicos importantes da hipertensão arterial. A denervação renal por ablação de radiofrequência mostrou-se uma terapia promissora, com elevada segurança e redução significativa da pressão arterial em estudos prelimi-nares em pacientes com hipertensão resistente. Recentemente, resultados de estudos randomizados não mostraram benefício na redução da pressão com o procedimento, e puseram em dúvida a eficácia da denervação renal. Neste artigo revisamos as bases fisiopatológicas da denervação renal, os resultados dos principais estudos iniciais e os mais recentes, e quais as perspectivas futuras a partir destes resultados.

Descritores: Hipertensão, Sistema Nervoso Simpático, Denervação.

AbstractDespite the great advances in the pharmacological treatment of hypertension, a con-

siderable percentage of hypertensive patients do not manage to achieve proper control of their blood pressure, and are recognized as resistant hypertensive patients. For this population, interventionist techniques were developed for procedures involving the renal sympathetic nervous system, one of the important pathophysiological mechanisms of hypertension. Renal denervation by radiofrequency ablation has proven to be a promising therapy, with good safety and resulting in a significant reduction in blood pressure in pre-liminary studies on patients with resistant hypertension. Recently, results of randomized studies have shown no benefit of the procedure in reducing the blood pressure, placing in doubt the effectiveness of renal denervation. In this article, we review the pathophysio-logical bases of renal denervation, the results of the main preliminary studies and more recent studies, and future forecasts based on these results.

Descriptors: Hypertension, Sympathetic Nervous System, Denervation.

Luiz Aparecido Bortolotto

Diretor da Unidade de Hipertensão do Instituto do Coração do HCFMUSPProfessor Livre-Docente do Departamento de Cardiopneumologia da FMUSP Coordenador do Centro de Hipertensão do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil.

Correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 44, 2º. Andar, sala 8, bloco 2, Pinheiros, São Paulo, Brasil. CEP 05412003hipbortolotto@gmail.com

DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?

RENAL DENERVATION IN RESISTANT HYPERTENSION: WHERE ARE WE, AND WHERE ARE WE HEADED?

IntroduçãoHipertensão arterial é um dos principais fatores de risco

para doenças cardiovasculares, e apesar de diversos avanços no diagnóstico e tratamento da doença, manter os níveis de pressão arterial dentro das metas preconizadas ainda é difícil1.

As causas do controle inadequado da hipertensão são muitas, tais como a falta de adesão às modificações do estilo de vida e ao uso de fármacos, aferição da pressão arterial inadequada, efeito do avental branco, uso de me-dicações que produzem elevação da pressão e causas secundárias de hipertensão2. Mesmo após a identificação destas causas, uma porcentagem de pacientes mantém dificuldade do controle da pressão, apesar do uso de múlti-

plos medicamentos associados. Essa condição é conhecida como hipertensão arterial resistente, que é definida quando pressão arterial se mantém acima das metas (≥ 140/90 mm|Hg na maioria) apesar do uso de três ou mais classes diferentes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em doses otimizadas2. Dados epidemiológicos recentes mos-tram uma prevalência de hipertensão resistente ao redor de 15%, e uma grande parcela destes pacientes não controlam mesmo com a associação de várias classes terapêuticas combinadas. Recentemente, tem-se buscado novas formas de tratamento baseado em intervenções invasivas no sis-tema nervoso simpático. Dentre estas técnicas a dener-

REVISÃO/REVIEW

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vação simpática renal percutânea por ablação foi a que mais mostrou resultados satisfatórios em reduzir a pressão arterial em pacientes com hipertensão resistente3, além de benefícios em outras situações clínicas como insuficiência cardíaca e síndrome metabólica. No entanto, resultados de um estudo randomizado recente não mostrando benefícios da denervação renal em reduzir a pressão arterial, trouxe a tona muita discussão e dúvidas sobre o real benefício deste procedimento. Este artigo tem por objetivo discutir os prin-cípios fisiopatológicos deste procedimento, os resultados de estudos até hoje publicados, e quais os caminhos a denervação renal deve seguir daqui para frente.

Bases fisiopatológicas da denervação simpática renal

É bastante reconhecido o papel dos rins e do sistema nervoso simpático na fisiopatologia da hipertensão arterial e suas complicações (Figura 1)4,5. O sistema nervoso simpáti-co, sobretudo na população não idosa, contribui significati-vamente no aumento do débito cardíaco e do tônus vascu-lar, além de outras alterações, como aumento de atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, o que perpetua a condição da doença hipertensiva4. Existem evidências clínicas que sugerem a participação do sistema simpático na população hipertensa, por demonstração de elevados níveis plasmáticos e urinários de norepinefrina e pela maior atividade dos neurônios simpáticos pós-gangliônicos e dos receptores alfa-adrenérgicos periféricos4. Além disso, a hi-peratividade simpática também tem sido demonstrada em pacientes com hipertensão arterial relacionada à apneia do sono, obesidade, diabetes e doença renal crônica5.

Dentre as vias do sistema simpático, a que tem maior evidência de participação na hipertensão arterial é a inerva-ção simpática renal6. A atividade simpática eferente para os rins causa liberação de renina, com consequente ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando à ele-vação da pressão arterial, aumento da retenção de sódio e redução do fluxo sanguíneo renal6,7. Por outro lado, redução do fluxo renal estimula a sinalização aferente dos rins para o sistema nervoso central, e isto gera aumento da ativação eferente simpática para os vasos, coração e rins, perpe-tuando o processo de manutenção do status hipertensivo8,9.

Além disso, há demonstração de atividade simpática renal elevada em pacientes com hipertensão primária, medida pela dosagem de norepinefrina que é liberada no plasma pelos nervos simpáticos renais10.

Ao lado da evidência fisiopatológica da importância do sistema simpático renal, a localização anatômica das fibras renais reforça o racional para a realização da denervação renal simpática por ablação. As fibras aferentes simpáticas renais emergem da pelve renal e ascendem para o centro autonômico no cérebro e para o rim contralateral por meio das raízes dos gânglios dorsais ipsilaterais (T6-L4), permitindo uma regulação cruzada entre os rins e o sistema nervoso sim-pático. Tanto as fibras eferentes e aferentes percorrem o trajeto das artérias renais através da camada adventícia do vaso7.

Resultados da denervação simpática renal em pacientes com hipertensão resistente

A denervação do sistema nervoso simpático como te-rapia anti-hipertensiva não é nova, pois já foi utilizada ao redor de 1950, por meio de procedimento cirúrgico de de-nervação toracolombar não-seletiva, também denominada esplancnicectomia toracolombar11. Esta cirurgia foi capaz de controlar a hipertensão arterial e promover melhora clínica de um número significativo de pacientes, especialmente naqueles portadores de hipertensão maligna, cuja morta-lidade na época, por não haver opções medicamentosas suficientes, era superior a 50% em cinco anos11. Apesar do sucesso clínico, os procedimentos eram complexos e apresentavam muitos efeitos colaterais indesejáveis, e pos-teriormente, com o desenvolvimento de medicações anti-hi-pertensivas mais eficazes e seguras, esta modalidade de tratamento foi abandonada.

Com a evolução da medicina intervencionista, e tendo por base os mecanismos fisiopatológicos descritos acima, a denervação renal por meio da ablação transluminal por radiofrequência das fibras simpáticas renais tem sido o foco das atenções no tratamento da hipertensão resistente12.

O primeiro sistema desenvolvido para esta técnica e o que mais foi utilizado nos estudos clínicos foi o método Sim-plicity (Medtronic Symplicity Catheter System™) (Figura 2)3. Resumidamente, a técnica consiste na inserção de um cateter que emite energia por radiofrequência, com aplicação de 4 a 6 disparos de dois minutos cada, seguindo um trajeto em espiral, da parte mais distal em direção ao óstio da artéria renal. A lesão térmica provocada pela emissão de energia limita-se às fibras simpáticas localizadas na adventícia3.

A primeira publicação na utilização do sistema em um paciente com hipertensão não controlada mostrou a re-dução da pressão arterial em paralelo com diminuição da

DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?

Figura 1: Sistema nervoso simpático renal e fisiopatologia da hi-pertensão arterial SNS = sistema nervoso simpático; SNC=sistema nervoso central; Ang II=angiotensina II.

DébitoCardíaco

α1-Agonista

(SNS)

β1-Agonista(SNS)

Frequência Cardíaca

β1-Agonista(SNS)

Aldo

ReninaAng II

Nervo aferente renal (Via SNC)

Retenção renal de Sódio

Nervo aferente renal

(Via SNC)ResistênciaTotal

Periférica

ForçaContração

Volume Ejeção

PressãoEnchimento

Nervo eferente renal

VolumeIntravascular

PRESSÃO ARTERIAL

Nervo eferente renal

Figura 2: Esquema do procedimento de ablação renal pelo cateter Symplicity.

Cateter de denervação renal introduzido na artéria renal inervação simpática renal

Pontos de aplicação de radiofre-quência no trajeto da artéria renal

Artéria renal

TratamentosAortaRim

40

noradrenalina medida pelo spillover tanto do rim quanto sis-têmico, além de diminuição da atividade simpática medida por microneurografia do nervo peroneiro (Figura 3)13.

A partir daí, seguiram-se os primeiros estudos prospec-tivos para avaliação tanto da segurança do procedimento quanto o efeito clínico do procedimento. Estes estudos de-monstraram uma redução média da pressão sistólica de 27 mmHg e da diastólica de 17 mmHg em até 12 meses de evolução em pacientes com hipertensão resistente, com bom perfil de segurança, sem relato de complicações im-portantes14,15. Nos pacientes que tiveram um seguimento posterior de 24 meses a queda da pressão arterial sistólica foi ainda maior (32 mmHg)15.

Com o sucesso destes primeiros achados, deu-se se-quência ao estudo randomizado e controlado, comparan-do-se tratamento clínico com a denervação renal, o estudo Symplicity HTN-23. Este estudo multicêntrico (Europa, Aus-trália e Nova Zelândia) incluiu 106 pacientes adultos (ida-de entre 18 e 85 anos) portadores de hipertensão arterial primária com pressão sistólica > 160 mmHg (ou > 150 mmHg em diabéticos), e em uso adequado de pelo menos 3 classes terapêuticas de anti-hipertensivos. Os critérios de exclusão foram: anatomia renal desfavorável, diabetes tipo 1, insuficiência renal com taxa de filtração glomerular < 45 mL/min, estenose valvar importante, infarto agudo do miocárdio, angina instável ou acidente vascular encefálico nos 6 meses antes do procedimento3. Os pacientes foram randomizados para denervação simpática renal por abla-ção ou para um grupo controle onde se realizou tratamento clínico otimizado, e o desfecho primário foi a redução da pressão arterial em seis meses. Ao final do estudo, os pa-cientes submetidos à intervenção apresentaram uma que-da significativa da PA aferida no consultório em relação ao grupo controle (-33/-11 mmHg), e a denervação promoveu redução > 10 mmHg da PA sistólica em 75% dos pacientes e cerca de 40% atingiu uma pressão sistólica menor que

140 mmHg, resultados bem superiores aos obtidos apenas com tratamento medicamentoso otimizado (Figura 4)3. No seguimento de um ano16, os pacientes do grupo interven-ção mantiveram a redução significativa da pressão arterial, sem ocorrência de complicações associadas ou piora da função renal. Dentre os pacientes do grupo controle, 60% necessitou intervenção, pois a pressão arterial não atingiu controle após seis meses, e estes também apresentaram maior redução da pressão após o procedimento. Numa extensão do estudo inicial HTN-1, os resultados de 3 anos de seguimento demonstraram manutenção dos resultados de queda significativa da pressão na evolução de longo prazo17. Quanto à segurança do procedimento, não houve descrição de complicações mais graves, sendo restritas a problemas da punção arterial em poucos casos, tais como pseudoaneurisma ou hematomas.

Com os resultados animadores destes estudos, houve um grande otimismo para a aplicação do tratamento em hi-pertensão resistente e também em outras situações clínicas, tais como síndrome metabólica18. Houve uma corrida de-senfreada para o desenvolvimento de novos cateteres, com destaque para St. Jude Medical’s EnligHTN™ System, Ves-six’s V2™ Renal Denervation System, Covidien’s OneShot™ System, e Recor’s Paradise™ System. Em um estudo de segurança e eficácia, observou-se resultados positivos se-melhantes aos dos estudos Simplicity HTN-2 , com cateter de radiofrequência com múltiplos eletrodos (EnligHTNTM multi-electrode system), os quais ficam geometricamente posicionados para reduzir a necessidade de manipulação do cateter dentro da artéria renal e, consequentemente re-duzir o risco de complicações19.

No Brasil o cateter Simplicity e o EnligHTN foram aprova-dos para o uso. Além desses, cateteres de radiofrequência de ponta irrigada, designados para ablação de arritmias cardíacas, têm sido utilizados como uma alternativa aos cateteres específicos para denervação renal com resultados favoráveis em estudos preliminares20,21.

No entanto, resultados de estudos mais recentes, e, sobretudo os do estudo Simplicity HTN-322, colocaram um freio neste entusiasmo para a denervação renal, e trouxeram discussão sobre os reais benefícios deste procedimento em pacientes com hipertensão resistente.

Bortolotto LA

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Figura 4. Resultados principais em relação ao controle da pressão arterial do Estudo Simplicity HTN-25.

Denervação Controle

Nenhuma redução PAS em 6 m

Dimunuição = 10 mmHg PAS<140 mmHg em 6m

908070605040302010

0

% pacientes

Figura 3. Efeitos da denervação renal na atividade simpática renal e sistê-mica evidenciados no primeiro procedimento realizado em humanos14.

Atividade Nervo Peroneiro

esp/

min

ng/m

inng

/min

Rim DRim E

Spillover Norepinefrina Corpo

Spillover Norepinefrina Rim

Basal 30 dias pós Denervação

605040302010

0700600500400300200100

0100

80604020

0

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DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?

Os primeiros questionamentos sobre os resultados da denervação vieram de uma análise dos resultados da mo-nitorização de 24 horas que alguns pacientes dos estudos Simplicity HTN-1 e HTN-2 e de outros pequenos relatos. Nesta análise, a variação tanto da pressão de 24 hs após o procedimento foi mínima, atingindo significância apenas em um estudo (pressão sistólica 11 mmHg/pressão dias-tólica 7 mmHg)23. Um novo estudo feito na Escandinávia publicado no mesmo ano, relatou que dos 18 pacientes inicialmente referidos para o centro especializado em hi-pertensão como portadores de hipertensão resistente para seleção para realizar a denervação renal, apenas seis deles foram considerados como verdadeiramente resistentes após afastar causas para a dificuldade do controle pressórico24. Nestes seis pacientes, o procedimento resultou em redução de 4 mmHg na pressão sistólica e 3 mmHg na pressão diastólica, e os autores recomendam uma seleção criteriosa dos pacientes para o procedimento e a identificação de preditores de melhor resposta24.

O Estudo Simplicity HTN-322 incluiu mais de 500 pacien-tes portadores de hipertensão resistente, dentre os quais 364 submetidos à denervação renal por ablação, e os de-mais submetidos à arteriografia, mas sem realizar o procedi-mento, com acompanhamento por seis meses. Observou-se redução significativa da pressão arterial sistólica em ambos os grupos de pacientes (14.1±23 mmHg – denervação vs. 11.7±25 mmHg – placebo) , sem diferença estatística entre os grupos (Figura 5). Também não se observou diferenças nas medidas de pressão arterial obtidas pela monitoriza-ção ambulatorial de 24 horas22. Assim como nos primeiros estudos Simplicity3,15,16, a segurança do procedimento foi comprovada com a ocorrência de poucas complicações. Uma análise mais criteriosa questiona alguns aspectos importantes que podem ter influenciado negativamente os resultados25. Um ponto importante se refere ao número de disparos de energia por radiofrequência que foi realizado em cada artéria renal. É sugerido que o número ideal para se obter maior sucesso no resultado é ao redor de oito disparos e a média de disparos no estudo foi quatro25. Além disso, outro ponto crítico foi o número de procedimentos realiza-dos pelo profissional para o mesmo ser considerado como

adequadamente treinado para o procedimento. O número recomendado para um bom treinamento é de pelo menos dez procedimentos e, no estudo Simplicity HTN-3, em al-guns centros que participaram do estudo, foram realizados apenas quatro procedimentos por profissional25.

Além de todas estas considerações relativas ao estudo Simplicity HTN-3, existe a possibilidade de que com o tempo haja uma regeneração das fibras simpáticas renais26, fato já descrito em enxertos renais transplantados, atenuando os efeitos em longo prazo da denervação renal. Com o aumento do número de casos, novas complicações ainda não observadas nos estudos iniciais podem também surgir. Há relatos de casos de estenose de artéria renal pós de-nervação27, possivelmente causada por lesão vascular da artéria renal submetida ao calor da radiofrequência, com consequente cicatrização e redução luminal do vaso.

Por tudo isso, o procedimento de denervação renal por ablação para tratar a hipertensão arterial resistente não pode ser considerado totalmente ineficiente e não mais indicado, como sugerido por alguns autores. Em uma análise recen-te pos hoc do estudo Simplicity HTN-328, foi evidenciado que os preditores da redução da pressão sistólica após seis meses foram a pressão sistólica de consultório ≥180 mmHg, o uso de prévio de antagonistas de aldosterona, e o não uso de vasodilatadores; nos pacientes submetidos a denervação, o número de ablações foi um preditor da maior redução da pressão arterial28. Além disso, pacientes não afrodescendentes que realizaram a denervação tiveram uma maior redução da pressão sistólica de consultório do que os que receberam o tratamento placebo. As maiores reduções na pressão sistólica de consultório e na MAPA e também da frequência cardíaca foram observadas nos pacientes com maior número de ablações e que receberam maior energia no procedimento28. Em nossa experiência ini-cial com uma paciente portadora de hipertensão resistente grave, a denervação renal por seis ablações e alta energia promoveu melhora da qualidade de vida no controle da pressão arterial, sobretudo na monitorização ambulatorial de 24 horas, um ano após denervação renal29.

Perspectivas futuras da denervação renalApós estas novas evidências22-24, sobretudo o estudo

Symplicity HTN-322, nós necessitamos dar um grande pas-so atrás para reavaliar a denervação renal. As sociedades médicas do Reino Unido recomendaram uma moratória na denervação até que os eventos do estudo Symplicity HTN-3 sejam totalmente analisados e elucidados30. Concomitan-temente, as companhias de equipamentos estão apropria-damente revisando o desenvolvimento e a mercantilização de novos cateteres para denervação renal.

Ensaios clínicos futuros devem ser desenhados para ultrapassar as barreiras e armadilhas do estudo Simplicity HTN-3 como vemos na tabela 125. Recentemente, um re-conhecido grupo de pesquisadores da Bélgica, propôs um estudo desenhado para prevenir os imprevistos dos estudos anteriores, o Investigator–Steered Project on Intravascular Renal Denervation for Management of Drug–Resistant Hyper-tension (INSPiRED)31. Neste estudo, está incluída a avaliação da variabilidade da frequência cardíaca como um parâmetro a mais para avaliar os benefícios da denervação, mas outros

Figura 5. Respostas da pressão arterial sistólica de consultório e da pressão arterial sistólica em monitorização de ambulatório de 24 horas do estudo Simplicity HTN-322.

200180160140120100

80604020

0

200180160140120100

80604020

0

PAS Consultório PAS MAPA

Controle ControleDenervaçãoDenervaçãoDiferença do basal

-14.13 mmHg (p< 0.001)

Diferença entre grupos-2.39 mmHg (p= 0.26)

Diferença entre grupos-1.96 mmHg (p= 0.98)

Diferença do basal-6.75 mmHg

(p< 0.001)

Diferença do basal-11.74 mmHg

(p< 0.001)

Diferença do basal-4.79 mmHg

(p< 0.001)

Basal 6 meses Basal 6 meses

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autores se contrapõem ao seu uso, pois a variabilidade da frequência cardíaca mede mais o cronotropismo parassim-pático do coração do que o simpático. Análise espectral da frequência cardíaca poderia também ser uma alternativa para avaliação da atividade simpática, mas também tem outras interferências32. O ideal para avaliar a eficácia do procedimento seria a possibilidade de avaliar a atividade simpática renal in loco imediatamente antes e do procedi-mento, assim como é feito no tratamento por ablação de arritmias. Este é um ponto que deve ser buscado com novas tecnologias, para serem utilizados em novos estudos. Deve ser exigido também um treinamento mais adequado dos profissionais que fazem o procedimento.

Os novos catéteres que estão sendo desenvolvidos para a denervação renal permitem quatro ablações simultâneas com um único disparo para cada artéria renal permitindo um procedimento mais completo em um espaço de tempo mais curto. Também novas técnicas de denervação renal por crioablação, denervação induzida por ultrassom, apli-cação de drogas neurotóxicas locais e novos catéteres de radiofrequência estão em desenvolvimento e investigação33.

Além disso, um dos principais investigadores do proce-dimento, EPSTEIN25 propôs considerações neurocientíficas adicionais que devem ser resolvidas para o melhor resultado da denervação renal incluindo: a) o incômodo problema de como testar e validar a “denervação renal atingida”, b) quanta denervação é necessária para atingir a eficácia clínica; c) desenvolvimento de um método mais acessível globalmente para testar a ablação do nervo eferente sim-pático; d) desenvolvimento de catéteres de nova geração para a denervação; e) um refinamento e maior rigor adicio-nal no desenho de futuros ensaios clínicos de denervação renal; f) investigações clínicas visionárias para delinear mais apropriadamente a população alvo para o tratamento por denervação simpática renal.

Como o sistema nervoso simpático tem participação direta na fisiopatologia de outras doenças, novas possibili-dades da aplicação da denervação renal têm surgido. Por exemplo, demonstrou-se melhora do controle glicêmico e

redução da resistência insulínica em indivíduos com distúr-bios do metabolismo da glicose submetidos à denervação35. Pacientes com insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas e apneia obstrutiva do sono também tem sido alvo de inves-tigação, com resultados iniciais promissores35-38.

Considerações FinaisA dificuldade do controle da pressão arterial em uma

parcela de pacientes, denominados de portadores de hi-pertensão resistente, com as classes terapêuticas disponí-veis, trouxe a busca por terapêuticas invasivas com foco em um dos mecanismos fisiopatológicos principais da hi-pertensão arterial, qual seja o sistema nervoso simpático renal. Os resultados iniciais com a denervação renal por ablação foram muito animadores, desencadeando uma de-senfreada expansão de sua utilização e de suas indicações, pela segurança do procedimento e baixa complexidade. Estes resultados inclusive levaram a Sociedade Europeia de Hipertensão39 a publicar um posicionamento quanto as orientações a serem seguidas para indicar e realizar uma denervação renal de forma mais correta e segura (Tabela 2).

No entanto, os resultados de estudos recentes mostran-do ausência de benefícios com o procedimento, diminuiu o ímpeto e até frustrou as perspectivas de utilização desta nova modalidade de tratamento. De acordo com o que Mehran40 pontuou em recente publicação: “O que nós pre-cisamos fazer é respirar fundo, voltar atrás e olhar o que fizemos certo (especialmente com os pacientes controles do procedimento), e talvez o que fizemos errado, em uma população de pacientes com hipertensão muito resistente

1. População de pacientes: idade, 20–69 anos.

2. Otimização da medicação por monitorização da aderência no decorrer do estudo. Favorecer o uso de combinações em uma única pílula, assim como medicações de ação mais prolongada.

3. Utilizar a monitorização ambulatorial de pressão arterial de 24 horas, tanto para seleção, quanto para a avaliação da eficácia para o desfecho primário.

4. Angiotomografia como padrão-ouro de avaliação da imagem da artéria renal, e se contraindicada utilizar a ressonância magnética.

5. Extensão de seguimento além dos seis meses, por até três anos, para avaliar a persistência da redução da pressão arterial, da morbidade e da mortalidade.

6. Sistemas de denervação renal mais novos com um desenho mais avançado do que foi utilizado nos estudos Symplicity.

Tabela 1. Requisitos indicados para desenho de novos estudos em denervação renal.

Pacientes elegíveis – Hipertensão arterial grave resistente ao tra-tamento (PAS ao menos 160 mmHg e ≥ 150 mmHg se diabetes mellitus tipo 2 em uso de três ou mais classes terapêuticas

Primeiro passo – confirmar hipertensão resistente e afastar as seguintes situações:• Hipertensão pseudorresistente com monitoração ambulatorial

da PA e monitoração residencial da PA;• Hipertensão arterial secundária;• Causas que mantém hipertensão arterial elevada e que possam

ser corrigidas como apneia do sono, obesidade severa, uso de medicações que aumentem a PA e elevada ingesta de sal.

Segundo passo – otimizar a terapia anti-hipertensiva com pelo menos três classes de drogas, sendo um diurético, em máximas doses toleradas, considerando associação de antagonistas da al-dosterona (com vigilância da função renal e hipercalemia) e ava-liação da resposta com monitorização ambulatorial da PA.

Terceiro passo – avaliar contraindicações do procedimento:• Rim único, artéria renal com diâmetro < 4,0 mm ou comprimento < 20 mm, múltiplas artérias renais, estenose significativa, inter-venções prévias como angioplastia de artéria renal.

• Taxa de filtração glomerular estimada < 45 mL/min/1,73m2.

Recomendações gerais• Realizar o procedimento em centros especializados, como centros de excelência no tratamento de HAS.• Utilizar dispositivos que demonstraram eficácia e segurança em estudos clínicos.

Tabela 2. Recomendações da Sociedade Europeia de Hipertensão para seleção e indicação de pacientes para denervação renal.

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DENERVAÇÃO RENAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE: ONDE ESTAMOS E PARA ONDE VAMOS?

Referências 1. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in pre-

valence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertension. 2009;27(5): 963–75.

2. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD,et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Pro-fessional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008; 51(6):1403.

3. Simplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Bohm M. Renal sympathetic de-nervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2010;376:1903- 9.

4. Victor RG, Shafiq MM, Sympathetic neural mechanisms in human hypertension. Curr Hypertens Rep. 2008:10(3):241-7.

5. Seravalle G, Mancia G, Grassi G. Role of the sympathetic nervous system in hypertension and hypertension-related cardiovascular disease. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014;21(2):89-105.

6. Bell-Reuss E, Trevino DL, Gottschalk CW. Effect of renal sym-pathetic nerve stimulation on proximal water and sodium reab-sorption. J Clin Invest. 1976;57: 1104-7.

7. Kirchheim H, Ehmke H, Persson P. Sympathetic modulation of renal hemodynamics, renin release and sodium excretion. Klin Wochenschr. 1989;67:858–64.

8. Stella A, Zanchetti A. Functional role of renal afferents. Physiol Rev. 1991;71:659-82.

9. DiBona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev. 1997;77:75–197.

10. Esler M, Jennings G, Korner P, Willett I, Dudley F, Hasking G, et al. Assessment of human sympathetic nervous system activity from measurements of norepinephrine turnover. Hypertension. 1988;11:3–20.

11. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essen-tial hyper- tension: results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 1953;152:1501-4.

12. Aung M, Simon RR, Ayesha CQ, Simon T, John GFC, Deepak LB, et al. Renal Sympathetic Denervation Therapy for Resistant Hypertension: A Contemporary Synopsis and Future Implica-tions. Circ Cardiovasc Interv 2013;6;184-97.

13. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, Lambert E. Renal Sympa-thetic-Nerve Ablation for Uncontrolled Hypertension N Engl J Med 2009; 361:932-4.

14. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009; 373:1275–81.

15. Investigators Symplicity HTN-1. Catheter-based renal sympathe-tic denervation for resistant hypertension: durability of blood pres-sure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57:911–7.

16. Esler MD, Krum H, Schlaich M, Schmieder RE, Bohm M, Sobotka PA, for the Symplicity HTN-2 Investigators. Renal Sympathetic

Denervation for Treatment of Drug-Resistant Hypertension One--Year Results From the Symplicity HTN-2 Randomized, Controlled Trial. Circulation. 2012;126(25):2976-82.

17. United States. Medtronic Inc. Medtronic Presents Final Three--Year Data From Symplicity HTN-1 Showing Significant and Sustained Drops in Blood Pressure After Treatment with the Symplicity(TM) Renal Denervation System. Minneapolis, MN. USA. 2013 (citado em 2013, sep. 03). Disponível em: http://newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol--newsArticle&ID=1851193&highlight=

18. Lüscher TF, Landmesser U, Wolfrum M, Noll G, Sudano I. Renal sympathetic denervation. In: Eeckhout E, Serruys PW, Wijns W, Vahanian A, Van Sambeek M, De Palma R. Percutaneous Inter-ventional Cardiovascular Medicine. The PCR-EAPCI Textbook. Toulouse: EuroPCR Publishing; 2012.

19. Worthley SG, Tsioufis CP, Worthley MI, Sinhal A, Chew DP, Mere-dith IT, et al. Safety and efficacy of amulti-electrode renal sym-pathetic denervation system in resistant hypertension: the Enlig HTN I trial. Eur Heart J. 2013;34(28):2132-40.

20. Staico R, Armaganijan L, Dietrich C, Abizaid A, Moreira D, Lopes R. Ablação da Atividade Simpática Renal com Cateter de Ponta Irrigada: Uma Opção Atraente? Rev Bras Cardiol Invasiva. 2013;21(1):7-12.

21. Ahmed H, Neuzil P, Skoda J, Petru J, Sediva L, Schejbalova M, et al. Renal Sympathetic Denervation Using an Irrigated Radiofre-quency Ablation Catheter for the Management of Drug-Resistant Hypertension. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Jul;5(7):758-65.

22. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT,et al; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370(15):1393-401.

23. Persu A, Azizi M, Burnier M, Staessen JA. Residual Effect of Renal Denervation in Patients With Truly Resistant Hypertension. Hypertension. 2013;62:450-2.

24. Fadl Elmula FE, Hoffmann P, Fossum E, Brekke M, Gjønnæss E, et al.Renal Sympathetic Denervation in Patients With Treatment--Resistant Hypertension After Witnessed Intake of Medication Before Qualifying Ambulatory Blood Pressure. Hypertension. 2013;62:526-32.

25. Epstein M, Marchena E. Is the failure of SYMPLICITY HTN-3 trial to meet its efficacy endpoint the ‘‘end of the road’’ for renal denervation? J Am Soc Hypertens 2015:1–10.

26. Gazdar AF, Dammin GJ. Neural degeneration and regeneration in human renal transplants. N Engl J Med 1970;283:222-4.

27. Kaltenbach B, Id D, Franke JC, Sievert H, Hennersdorf M, Maier J, Bertog SC. Renal artery stenosis after renal sympathetic de-nervation. J Am Coll Cardiol. 2012;60(25):2694-7.

28. Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, Devireddy CM, Esler M, Fahy M, et al. Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J. 2015;36(4):219-27.

29. Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Pisani C, Costa-Hong V, Scanavacca M. Denervação renal por ablação com técnica inovadora em

(resistente a cinco medicações) e pensar sobre os desfe-chos, o tempo de ocorrência dos desfechos e a população de pacientes. Se pudéssemos ter um tratamento de uma intervenção ou duas intervenções que poderia mudar o cur-so da doença e diminuir a necessidade de medicações, isto é o que algumas pessoas estariam interessadas em ter. Os ensaios clínicos recentes servem mais como um redutor de velocidade do que um sinal de parada obrigatória”.

Devemos continuar o melhor entendimento destas inter-venções para atingir o benefício certo para o paciente correto.

Conflitos de interesseO autor declara não possuir conflitos de interesse

na realização deste trabalho.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 38-44

44

hipertensão resistente. Arq Bras Cariol. 2013;101(4):e77-e79.30. Lobo MD, de Belder MA, Cleveland T, Collier D, Dasgupta I, De-

anfield JJ, et al. Joint UK societies’ 2014 consensus statement on renal denervation for resistant hypertension. Heart. 2015;101:10–6.

31. Jin Y, Jacobs L, Baelen M, Thijs L, Renkin J, Hammer F, et al; on Behalf of the Project on Intravascular Renal Denervation for Management of Drug-Resistant Hypertension (Inspired) In-vestigators. Rationale and Design of the Investigator- Steered Project on Intravascular Renal Denervation for Management of Drug-Resistant Hypertension (INSPiRED) Trial. Blood Press. 2014;23(3):138-46.

32. Kingwell BA, Thompson JM, Kaye DM,McPherson GA, Jennings GL, Esler MD. Heart rate spectral analysis, cardiac norepinephri-ne spillover, and muscle sympathetic nerve activity during human sympathetic nervous activation. Circulation.1994;90:234–40.

33. Safety and Efficacy Study of Renal Artery Ablation in Resis-tant Hypertension Patients (ARSENAL). Clinical Trials gov. NCT01438229.

34. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B, Brandt MC, et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation. 2011;123(18):1940-6.

35. Egan BM. Renal sympathetic denervation: a novel intervention for resistant hypertension, insulin resistance, and sleep apnea.

Hypertension. 2011;58(4):542-3.

36. Davies JE, Manisty CH, Petraco R, Barron AJ, Unsworth B, Mayet J, et al. First-in-man safety evaluation of renal denervation for chronic systolic heart failure: primary outcome from REACH-Pilot study. Int J Cardiol. 2013;162(3):189-92.

37. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, Artyomenko S, Baranova V, Turov A, et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denerva-tion in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2012;60(13):1163-70.

38. Linz D, Mahfoud F, Schotten U, Ukena C, Neuberger HR, Wirth K, et al. Renal sympathetic denervation suppresses postapneic blood pressure rises and atrial fibrillation in a model for sleep apnea. Hypertension. 2012;60(1):172-8.

39. Schmieder RE1, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, , et al. ESH Position Paper: Renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hyper-tens.2012,30:837-41.

40. Renal denervation and other treatments for resistant hyperten-sion take center stage during Plenary I. Acesso em 21/02/2015. Disponível em: http://tristarpub.com/ash2014/?p=16.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2015;25(1): 38-44

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