hipogonadismo masculino - Amanda - UED- · PDF fileEtiologia • Manifestações clínicas: testículos pequenos e firmes à palpação, ginecomastia, pêlos esparsos e finos, hábito

Amanda Aleixo – R2 Endocrinologia

Francisco Bandeira - Coordenador

Hipogonadismo Masculino

Introdução

• Definição

• Ausência ou decréscimo da função gonadal, que semanifesta por deficiência na gametogênese e/ou nasecreção dos hormônios gonadais masculinos.

Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Eixo hipotálamo-hipófise-testiculo


Introdução

• Classificação

• Hipogonadismo primário OU HipogonadismoHipergonadotrófico

• Hipogonadismo secundário OU HipogonadismoHipergonadotrófico

• Incapacidade de ação periférica da testosterona pordefeitos nos receptores androgênicos


Classificação/Etiologia

Introdução

Etiologia• Hipogonadismo Hipergonadotrófico• Síndrome de Klinefelter• Causa mais comum de hipogonadismo primário• Incidência → 1 : 400 homens

• Anormalidade citogenética em que há um ou maiscromossomos X extras no cariótipo masculino

• Genótipo mais comum → 47,XXY

• Pode apresentar também os genótipos 48,XXXY emosaicismo 46,XY /46,XXY.

• Não há evidência clínica da síndrome antes dapuberdade


Etiologia• Manifestações clínicas: testículos pequenos e firmes à

palpação, ginecomastia, pêlos esparsos e finos, hábitoeunucóide, infertilidade, baixa contagem deespermatozóides e níveis séricos elevados de LH e FSHcom FSH > LH, relação estrógeno-testosterona ↑,alteração comportamental, predisposição para câncer demama e diabetes mellitus.

• Diagnóstico: Análise cromossômica, preferencialmentepor determinação da cariotipagem de leucócitosperiféricos e pesquisa de cromatina sexual em raspadobucal positiva.

• Tratamento: Reposição androgênica.• A ginecomastia deverá ser tratada cirurgicamente pela

predisposição ao câncer de mama.


Etiologia• Distrofia Miotônica• Doença genética rara, autossômica dominante, ligada

ao cromossomo Y• Manifestações clínicas: incapacidade de relaxar os

músculos estriados (principal característica), atrofia dosmúsculos da face, do pescoço e das extremidades,fronte proeminente, catarata e falência testicularprimária.

• Falência testicular só se expressa entre 30 e 40 anos →

Passa de pai para filho.• Causa: Desconhecida.• Tratamento: Reposição de testosterona principalmente

para manter a elasticidade da musculatura estriada.


Etiologia• Síndrome de Sertoli (Síndrome de del Castillo)• Suspeitada em homens inférteis com testículos

pequenos, azoospermia e concentração sérica elevadade FSH.

• O diagnóstico de certeza apenas pela biópsia testicular→ Ausência de células germinativas

• Exames laboratoriais → testosterona sérica geralmentenormal e níveis de LH no limite superior da normalidade.

• Etiologia: Desconhecida.• Tratamento: Não é necessária reposição de testosterona

e não há tratamento para a infertilidade.


Etiologia• Castração Funcional Pré-puberal• Manifesta-se por falência testicular pré-puberal completa, logo, a

produção de testosterona e a espermatogênese não ocorrem napuberdade, independente do estímulo das gonadotrofinashipofisárias.

• A genitália externa é normal, mas não há testículos na bolsaescrotal ou são atróficos.

• O cariótipo é masculino 46,XY.• Os níveis séricos de testosterona são muito ↓ com LH e o FSH ↑ e

não há produção de espermatozóides.• Etiologia: desenvolvimento testicular normal durante a fase intra-

uterina e, por algum motivo mecânico, como torção testicular, ostestículos tenham sido destruídos.

• Tratamento: Reposição de testosterona / Implante de prótese test.• Realizar TAC/US para localizar os testículos remanescentes → se

na cavidade abdominal = Cirurgia• Não há tto para a infertilidade.


Etiologia• Deficiência da 5 alfa-redutase• Enzima que converte testosterona em diidrotestosterona

→ responsável pelo desenvolvimento da bolsa escrotal,próstata e testículos.

• Manifestações clínicas: Alterações na genitáliamasculina, caracterizadas por hipospádia grave, escrotobífido em forma de grandes lábios, e microfalia,lembrando um clitóris hipertrofiado → Feminização dagenitália masculina até a puberdade → Após apuberdade ↑ a produção de testosterona pelostestículos e o falus ↑, mas a próstata se mantémrudimentar e a bolsa escrotal não se desenvolve.

• Produção de espermatozóides está ↓ ou ausente

• Os níveis séricos de testosterona podem estar normaisou discretamente ↑, com diidrotestosterona sempre ↓


Etiologia• Diagnóstico: Relação testosterona-diidrotestosterona →

� Após a puberdade a relação é 20: 1 em homens normaise 35: 1 em portadores dessa deficiência.

� Antes da puberdade → Diagnóstico é feito pelo teste deestímulo com hCG: após estímulo, a relaçãotestosterona-diidrotestosterona em homens normais émantida e nos portadores da deficiência esta relaçãopoderá ser > que 50: 1.

• Tratamento: tto difícil, uma vez que na maioria doscasos o diagnóstico só é feito após a puberdade.

� Correção cirúrgica da anomalia genital com retirada dostestículos → > risco de malignização → maioria nacavidade abdominal.

• Se a escolha do sexo for o masculino → reposiçãoandrogênica após a retirada dos testículosremanescentes. Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Etiologia• Testículos Resistentes ao LH

• Caracteriza-se por ausência dos receptores do LH ou ↓

da resposta ao LH → indivíduos com genótipo XY têmaparência fenotipicamente feminina, na síndromecompleta.

• Formas incompletas da síndrome podem apresentar-seapenas com hipospádia importante, porém todos têmtestículos abdominais = Cirurgia.

• Tratamento: reposição de andrógenos ou estrógenosdeve ser iniciada após a escolha do sexo a serdesenvolvido → na maioria o sexo feminino é oescolhido


Etiologia• Pseudo-hermafroditismo Masculino por

Alterações nos Receptores Androgênicos• A mais conhecida é a de feminização testicular• Alteração nos receptores androgênicos → ausência

completa da atividade androgênica.• Genótipo XY e fenótipo feminino.• Quadro clínico: genitália externa feminina, porém os

testículos podem estar presentes na cavidadeabdominal ou nos grandes lábios.

• Os níveis séricos de testosterona são normais ou atédiscretamente ↑ com LH e FSH também ↑.

• Diagnóstico: Na maioria das vezes feito tardiamente,durante pesquisa de amenorréia e infertilidade,

• Tratamento: Retirada dos testículos + EstrogenioterapiaBandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Etiologia• Orquite Pós-puberal• Orquite viral é a causa mais comum de falência

testicular pós-puberal → parotidite pelo vírus dacaxumba é a causa mais freqüente.

• Caxumba é responsável por ~25% das orquites após apuberdade → 60% tornam-se inférteis.

• Diagnóstico: história de caxumba, com ↑ do volumetesticular, freqüentemente unilateral, acompanhado decalor, rubor e dor, em geral manifestando-se de 5 a 7dias após o início da doença e evoluindo comazoospermia futuramente.

• Achado laboratorial mais comum → FSH ↓, embora atestosterona possa estar↓em alguns casos com ↑ do

LH, sugerindo o envolvimento células de Leydig.• Tratamento: Reposição androgênica/Não há tratamento

para a infertilidade. Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Etiologia• Criptorquidia• Ausência dos testículos na bolsa escrotal• Incidência de 3% ao nascimento (bilateral) e de 12%

(unilateral)• Até a puberdade 90% desses testículos descem para a

bolsa escrotal mas, após a puberdade, ~0,3% a 0,4%não descem.

• Localizações mais freqüentes → anel inguinal ecavidade abdominal.

• Diagnóstico: exames clínico e ultra-sonográfico.• Tratamento: Retirada cirúrgica dos testículos que não

desceram pelo risco de malignidade.• Não há tratamento para a infertilidade


Etiologia• Hanseníase• O M. leprae invade as gônadas em 75% dos casos,

comprometendo os túbulos seminíferos e destruindoseletivamente as células de Leydig → ↑ do LH ou doFSH, testosterona ↓ e oligoespermia ou azoospermia.

• Trauma Testicular• Representa a 2º causa mais freqüente de falência

testicular em adultos jovens.• Tratamento : reposição de testosterona.

• Irradiação Testicular e Quimioterapia• Tratamento: reposição de testosterona, exceto nos

casos de tratamento para câncer de próstata, em que areposição hormonal é contra-indicada.


Etiologia• Falência Testicular Auto-imune

• Há 2 formas de falência testicular auto-imune → +comum causada por anticorpos antiespermatozóides →

outra forma é causada por anticorpos que agridemseletivamente a fração microssomal das células deLeydig, causando hipoandrogenismo.

• Podem apresentar-se de forma isolada ou fazendo parteda síndrome de falência poliglandular auto-imune.

• Tratamento: reposição androgênica.


Etiologia• Hipogonadismo Hipogonadotrófico• Síndrome de Kallmann• Síndrome congênita, ligada ao X• Manifesta-se por deficiência do LH, do FSH e da testosterona,

hiposmia ou anosmia, devido à malformação do bulbo olfatório, emanutenção da aparência pré-puberal com testículos de volume eaparência pré-púberes.

• Os indivíduos afetados podem apresentar-se também comalterações renais, como rim em ferradura ou agenesia renalunilateral, surdez, ginecomastia, retardo mental e defeitos faciais dalinha média, como lábio leporino.

• Incidência: 1: 10 mil nascimentos.• Diagnóstico: alterações na anatomia encefálica (RNM)• Tratamento: reposição androgênica com testosterona.• Algumas mutações no gene Kal podem acarretar hipogonadismo

central com manifestação apenas na vida adulta → Não háalterações no olfato como na síndrome de Kallmann.


Etiologia• Deficiência Isolada de LH ou FSH• Deficiência isolada de LH → Síndrome do eunuco fértil → LH e

testosterona ↓ com FSH normal e a função tubular parcialmentemantida.

• Tratamento: hCG pode ser útil em recuperar a função das célulasde Leydig, fazendo aumentar os níveis de testosteronaintratesticular.

• Deficiência isolada do FSH → LH e testosterona normais → Únicamanifestação é a esterilidade, que pode ser revertida com areposição de FSH.

• Tumores Secretores de Prolactina• Tumores hipofisários → Efeito de massa sobre a haste hipofisária →

Hipogonadismo• ↑ PRL → Função inibitória sobre a secreção do GnRH.• Tratamento: esclarecimento etiológico do ↑ PRL + agonistas

dopaminérgicos.


Etiologia• Deficiência Adquirida das Gonadotrofinas• Apresentação clínica: depende da época do

acometimento → Antes ou após a puberdade.

• Tratamento: visar a doença de base, porém, muitasvezes a reposição androgênica faz-se necessária.


Etiologia

• Doenças Sistêmicas Graves

• Estresse→ Alteração no eixo hipotálamo-hipófise-testículo, afetandoa secreção das gonadotrofinas, com ↓ abrupta dos níveis séricosde FSH, LH e testosterona → hipogonadismo hipogonadotrófico,

• SIDA → Testosterona livre e total estão inversamente relacionadosaos marcadores de gravidade da infecção (carga viral e CD4).

• Outras causas: IAM, sepse, grandes queimados, pacientessubmetidos a grandes cirurgias, como cirurgias cardiovasculares.

• Fisiopatologia não foi completamente elucidada → Fatoresrelacionados com a gravidade da doença de base, comodesnutrição, perda de peso, febre e idade avançada, contribuempara o decréscimo na função gonadal.


Etiologia• Etiologia Mista• Falência das Células de Leydig no Adulto (Andropausa)• Declínio fisiológico na função gonadal com o avançar da idade de 1

- 2% ao ano → Maneira gradual → Sintomas minimizados• Após 5º década → ↓ gradual na produção de testosterona + ↑

compensatório do LH → hipogonadismo e oligoespermia.• Apresentação clínica variada → diminuição da libido e impotência,

alterações comportamentais, instabilidade emocional, fadiga, déficitde atenção, palpitações, sudorese, ondas de calor, diminuição daforça muscular.

• Em alguns pacientes, há redução do volume e da consistência dostestículos, ginecomastia e diminuição da massa óssea.

• Tratamento: não há nenhuma evidência de que o tratamento dereposição com testosterona seja benéfico para esses pacientes,embora alguns autores o indiquem para aqueles que sejam muitosintomáticos.


Etiologia• Cirrose Hepática• ↑ estradiol → ↓ gonadotrofinas e testosterona• ↑ globulinas transportadoras dos hormônios sexuais (SHBG) → ↓

testosterona• Álcool → diminuição da função testicular → diminuição dos níveis de

testosterona e aumento no LH

• Anemia Falciforme• Manifestações clínicas: hipogonadismo pré-puberal, hábito

eunucóide, massa muscular atrófica e testículos pequenos →

múltiplos enfartes isquêmicos provocados pelas hemáciasdisformes.

• Exames laboratoriais: testosterona em níveis abaixo do normal egonadotrofinas inapropriadamente elevadas, o que sugerehipogonadismo secundário, com resposta anormal ao teste deestímulo com hCG, o que pressupõe algum grau de funçãotesticular presente.

• Outras: Hemocromatose, Talassemia, GC, ÁlcoolBandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Introdução

• Quadro clínico�Depende da época da vida em que o

hipogonadismo se instala.

• Vida intra-uterina:

� 1º trimestre → o feto não será completamentevirilizado.

� 3º trimestre → a diferenciação sexual masculinapoderá ser normal, mas o recém-nascidopoderá apresentar um micropênis.


Introdução• Período pré-puberal:� Testículos pequenos (comprimento <2,5cm e/ou vo-

lume <5mL).� Falus pequeno (comprimento <3 a 5cm).� Próstata pequena.� Pêlos axilares e pubianos escassos e finos� Pêlos faciais terminais ausentes.� Massa muscular se mantém hipotrófica.� Atraso na idade óssea.� Ginecomastia.� Proporções eunucóides (envergadura > estatura).� Voz mantém tom agudo.� Osteoporose na idade adulta.


Introdução• Vida adulta:� Atrofia muscular.� Proporções esqueléticas mantidas.� Distribuição normal dos pêlos corporais.� Diminuição na quantidade de pêlos axilares e pubianos.� Não há alteração na voz.� Perda da libido.� Disfunção erétil.� Oligoespermia ou azoospermia.� Volume testicular < 15mL.� Próstata no tamanho adulto ou ocasionalmente reduzida� Maior risco para desenvolver osteoporose e fraturas.


Introdução

• Avaliação diagnóstica

• Anamnese• Ordem cronológica dos acontecimentos• Alterações no comportamento, na libido e na função

erétil.• Modificações na pilificação corporal• Rastrear doenças existentes e pregressas• Questionar sobre o uso de drogas e medicamentos• Passado cirúrgico


Introdução

• Exame físico

• Pesquisar alterações no olfato e nos campos visuais• Avaliar a distribuição dos pêlos corporais e,

principalmente, alterações na anatomia da genitália.• Verificar a anatomia da genitália: tamanho do pênis e a

presença dos testículos na bolsa escrotal (medir ovolume com o orquidômetro de Prader e avaliar aconsistência).

• Pesquisar a presença de varicoceles, hidrocele, hérniaou tumores na bolsa escrotal.


Introdução• Diagnóstico – RECOMENDAÇÕES• Fazer o diagnóstico de deficiência androgênica APENAS

em homens com sinais e sintomas consistentes e níveisinequivocadamente baixos de testosterona.

• Sugere-se a medida do nível de testosterona total pelamanhã como teste inicial para o diagnóstico dedeficiência androgênica.

• Recomenda-se a confirmação do diagnóstico pelarepetição da medida da testosterona total pela manhã,eem alguns pacientes, pela medida da testosterona livre.

• Não se recomenda avaliação para deficiênciaandrogênica para a população geral.

• Não se recomenda investigação de deficiênciaandrogênica em homens recebendo cuidados de saúdepor quaisquer razões.



Introdução• Exames laboratoriais• Hipogonadismo Primário X Secundário

• ↑ FSH/LH X ↓ FSH/LH + Testosterona ↓

• Fertilidade pode ser restaurada no HS após estímulo

• Dosagem de Testosterona → Exame maisimportante para o diagnóstico de hipogonadismo.

� A testosterona circula no organismo ligada a proteínas(SHBG e albumina), o que corresponde ~98% datestosterona corporal total, e na forma biologicamenteativa (livre das proteínas),correspondendo a 2% datestosterona total.

� Dosagem da testosterona livre fica reservada paracasos selecionados (por seu alto custo), em quesabidamente existam alterações nas proteínas ligadoras


Introdução� Os níveis de testosterona variam no decorrer do dia →

Níveis máximos 8h X Níveis mínimos 20 h� Coleta deve ser feita pela manhã → 2 medidas < 280-

300 ng/dl

• Espermograma → Faz parte da rotina na investigaçãode inertilidade masculina → Contagens <5 milhões deespermatozóides por ejaculado podem ocorrer tanto nohipogonadismo primário como no secundário.

• Dosagem de Prolactina → Deve ser feita nos casosde hipogonadismo hipogonadotrófico → ↑ PRL inibe asecreção de GnRH

• Densitometria óssea → Avaliar presença deosteopenia/osteoporose ao diagnóstico


Diagnóstico



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TRATAMENTO

• Reposição para homem jovem tem sido proposto para:

� Melhora da libido� Disfunção erétil� Humor, cognição,vitalidade� Composição corporal� Força, mobilidade� Síndrome metabólica e DM2� Fatores de risco cardiovasculares� Anemia� Densidade mineral óssea

Benefícios

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TRATAMENTO

• Função sexual, libido e disfunção erétil → 2 metanálises:houve mais efeitos positivos na libido do que nadisfunção erétil.

• Humor e disposição → uma metanálise verificou benefíciono humor, especialmente em pacientes comhipogonadismo e HIV/AIDS.

• Cognição → houve melhora da habilidade espacial,fluência verbal e memória em homens idosos.

Benefícios

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TRATAMENTO

• Composição corporal, massa muscular e força → diminuia massa gorda, aumenta a massa magra, sem nenhumamudança no peso corporal. O efeito na força muscular éheterogêneo.

• Densidade mineral óssea → Fink et al evidenciaram que aprevalência de osteoporose em homens hipogonádicosera 2 x maior do que em homens com níveis normais detestosterona → Reposição aumenta BMD mas seusefeitos no risco de fraturas é incerto.

Benefícios

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TRATAMENTO

� Acne� Ginecomastia� Apnéia do sono� Aumento da HPB e sintomas do trato urinário baixo� Aceleração do desenvolvimento de metástases do câncer de próstata

e mama� Supressão de espermatogênese� Eritrocitose� Toxicidade hepática� Dislipidemia� Aumento dos eventos cardiovasculares

Riscos da Reposição

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TRATAMENTO

• Acne e calvície → efeitos minimizados com inibidor de 5alfa redutase.

• Ginecomastia → pode causar ou piorar, mas não hánecessidade de parar o tratamento. Tamoxifeno pode serbenéfico.

• Apnéia do sono → é causa de baixos níveis detestosterona. O tratamento pode aumentar testosterona.Doses suprafisiológicas podem causar ou piorar apnéiado sono.


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TRATAMENTO

• Próstata → a prevalência de neo de próstata aumenta com a idade.Mas não se sabe se aumentar os níveis de testosterona na taxa dehomens jovens iria aumentar a incidência de neo de próstata.

• Câncer de Mama → aumento em homens com Síndrome deKlinefelter. Ca + para receptor estrogênico – testosterona émetabolizada a estradiol. Casos em reposição são raros.

• Eritrocitose → meta-análise: homens tratados tem 4 vezes maischance que placebo de ↑ Ht > 50% ( IC 95% 1,82 – 7,51)

• Espermatogênese → suprime gonadotrofinas e espermatogênese


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TRATAMENTO

• Sistema Cardiovascular → estudos epidemiológicosmostram que homens com baixa testosterona têm riscoaumentado de eventos cardiovasculares.2 Metanálises: falharam em demonstrar ↑ de risco CVcom a reposição de testosterona → um dos estudosdescreve um aumento significativo de eventos CV.

• Lipídeos → diminuição do CT após tto no grupo com +baixos níveis de testosterona. Fernandez et al :diminuição do HDL.


TRATAMENTO

Tratamento - Recomendações• IMPORTANTE CONSIDERAR A IDADE

• 14-19 anos: Tto se a puberdade não for iniciada até os14 anos→ problemas psicológicos e diminuição damassa óssea se houver retardo no tto*Para tratamento, considerar: causa subjacente dadeficiência, idade, desejo por fertilidade em um futuropróximo.

• 20-49 anos: é efetiva e está associada a baixafrequência de efeitos adversos sérios.*Snyder et al trataram 18 homens com hipogonadismo

adquirido após a puberdade. Tinham testosterona 78+/-77ng/dl e foram tratados por 3 anos. Melhoraram funçãosexual, composição corporal, densidade óssea. Efeitocolateral: aumento prostático.

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Tratamento - Recomendações

• Tratamento com testosterona é contra-indicado parahomens com hipogonadismo hipogonadotrófico einfertilidade→ Gonadotrofinas ou pulsos de GnRH →

Estimulam secreção de testosterona eespermatogênese → Poucos respondem a Citrato deClomifeno.

• 50-60 anos: doenças crônicas estão associadas combaixos níveis de testosterona. A idade, por si só, podeestá associada a baixos níveis de testosterona.

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Tratamento - Recomendações• Recomenda-se terapia com testosterona para homens

sintomáticos com deficiência clássica de andrógenos ebaixos níveis de testosterona, para induzir ou manter ascaracterísticas sexuais e promover sua função sexual edensidade mineral óssea.

• Sugere-se que os médicos ofereçam terapia comtestosterona para os homens com baixos níveis detestosterona e baixa libido, e para os homens comdisfunção erétil com baixos níveis de testosterona apósavaliação de causas básicas de disfunção econsiderações sobre as terapias estabelecidas da DE.

• Não se recomenda terapia com testosterona para todosos homens idosos com baixos níveis de testosterona.


Tratamento – Recomendações

• Sugere-se que os médicos considerem oferecer terapiacom testosterona com bases individualizadas paraidosos com níveis consistentemente baixos detestosterona (< 200? / < 280-300?) em mais de umaocasião e sintomas significativos de deficiênciaandrogênica, após discussão apropriada das incertezase dos riscos e benefícios da terapia em homens idosos.

• Sugere-se que os médicos ofereçam terapia comtestosterona por curto período de tempo aos homenscom HIV infectados e com baixos níveis de testosteronae com perda de peso, para promover a manutenção dopeso, com ganho de massa e força muscular.


Tratamento - Recomendações

• Sugere-se terapia com testosterona parahomens com baixos níveis de testosteronarecebendo doses elevadas de glicocorticóidespara promover preservação da massa óssea.

• Manter níveis de testosterona na faixa normalpara homens jovens (400-700ng/dl) e entre 400-500 ng/dl para homens idosos 7 dias apósinjeção IM.


Tratamento - Recomendações• Não se recomenda iniciar terapia em pacientes com

nódulo de próstata palpável ou endurecido, ou comantígeno prostático específico (PSA) >3ng/mL sem umaavaliação urológica adicional.

• Não se recomenda iniciar terapia com testosterona empacientes com eritrocitose (hematócrito de 50%), hi-perviscosidade, apnéia obstrutiva do sono severa nãotratada, hiperplasia prostática benigna grave não tratadacom escore de sintomas IPSS > 19, insuficiênciacardíaca não controlada ou naqueles que desejamfertilidade

• Não se recomenda o uso de testosterona em pacientescom câncer de mama ou de próstata.


Tratamento - Monitorização

• Recomenda-se avaliar o paciente 3 - 6 meses após oinício do tratamento e, então, anualmente, para verificarse os sintomas têm respondido ao tratamento e se opaciente apresenta algum efeito adverso.

• Recomenda-se determinar o hematócrito basal, 3 - 6meses depois e, então, anualmente. Se o hematócritoestiver> 54%, suspende-se a terapia até este valordiminuir para níveis seguros, avalia-se o paciente parahipóxia e apnéia do sono e reinicia-se a terapia comdoses menores.



• Sugere-se repetir a densidade mineral óssea da colunalombar e a do colo do fêmur após 1 a 2 anos de terapiacom testosterona em homens com hipogonadismo eosteoporose ou com fratura após traumas leves.

• Em homens >= 40 anos com PSA >0,6 mg/mlrecomenda-se o toque prostático e a medida do PSAantes de ser iniciado o tratamento, com 3 - 6 meses e,então, de acordo com as evidências baseadas emdiretrizes para seguimento de câncer de próstata,dependendo da idade e da raça do paciente.

• Persistência de disfunção erétil : usar inibidor dafosfodiesterase tipo 5.



• Recomenda-se fazer uma consulta com urologista:

• Concentração sérica ou plasmática do PSA >4,0 ng/mLcom aumento da concentração sérica ou plasmática doPSA >1,4ng/mL num período de 12 meses detratamento.

• Velocidade de aumento do PSA >0,4ng/mL por anousando o nível de PSA 6 meses depois daadministração de testosterona como referência. Avelocidade do PSA deve ser usada se > 2 anos deterapia.

• Detecção de anormalidades prostáticas ao exame detoque digital.


Tratamento - Monitorização• Recomenda-se avaliar os sinais, os sintomas e os

efeitos adversos das formulações específicas:• Tabletes bucais: avaliar alterações do gosto dos

alimentos e observar irritação de mucosa oral.• Ésteres de testosterona injetáveis: perguntar sobre

flutuações do humor ou da libido e avaliar o hematócritodevido ao risco de eritrocitose excessiva, especialmenteem pacientes idosos.

• Adesivo de testosterona: observar sinais de irritação dapele nos locais de aplicação.

• Testosterona em gel: avisar o paciente para cobrir oslocais de aplicação com roupas e lavar a pele antes deter algum contato com outra pessoa pele a pele, pois ogel tem resíduo de testosterona que pode ser transferidopara mulheres ou crianças com quem tenha algumcontato. Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição, MEDBOOK,Recife-PE

Tratamento - Preparações farmacológicas da

Testosterona

• Preparações orais (fluoximesterona, mesterona,undecanoato de testosterona e metiltestosterona):

• Possuem absorção errática e níveis plasmáticosinconstantes → Rapidamente metabolizadas pelo fígado

• Estão associadas a vários efeitos colaterais importantes,como: icterícia colestática, peliose hepática e hepatoma

• Estão sendo cada vez menos utilizadas, pois existemoutras apresentações mais eficazes e seguras

- Androxon ® (undecanoato de testosterona: comp 40 mg).Dose 40 a 80mg via oral 2 a 3x diariamente nasrefeições → administrar com ácido oléico



Testosterona

• Preparações injetáveis IM (propionato, cipionato,caproato, isocarpato, fenilpropionato, enantato eundecanoato de testosterona).

• Ésteres de testosterona muito mais estáveis e seguros→

níveis prolongados e constantes de hormônio nacirculação

- Durateston® (propionato 30mg, fenilpropionato 60mg,isocarpato 60mg e caproato de testosterona 100mg:ampolas com 250mg). Dose: 125 a 250mg a cada 3semanas

- Deposteron® (cipionato de testosterona: ampolas com200mg). Dose: 100 a 200mg a cada 3 semanas.

- Nebido ® (undecanoato de testosterona: ampolas com1000 mg). Dose: 1000 mg a cada 3 meses



Testosterona

• Preparações tópicas

• Adesivo escrotal (Testoderm®: 6mg/ dia; Androderm®:2,5 e 5mg/dia).

• Aplicação de forma contínua uma vez ao diadiretamente sobre a pele do saco escrotal, devidamentelimpa e livre de pêlos, só devendo ser retirado para obanho.

• Vantagem: manutenção de níveis relativamente estáveisde testosterona sérica.

• Desvantagens: irritação da pele no local da aplicação ea impossibilidade de manter níveis adequados detestosterona nos pacientes com >90kg, devido ànecessidade de grande quantidade de adesivos.



Testosterona

• Adesivo não-escrotal (Testoderm-TTS®: 5mg/dia)

• Não devem ser aplicados na genitália.• Liberam aproximadamente 5mg de testosterona nas 24h

• Gel de testosterona (Andogel®: 1% 50mg (5g gel):75mg (7,5g gel)

• Gel hidroalcoólico, que deve ser aplicado sobre a pele(parte superior dos braços, ombros e/ ou abdome), umavez ao dia, de preferência pela manhã, liberando dosesque vão de 50 a 100mg de testosterona.

• Normaliza a testosterona sérica após o 1º mês de uso,mantendo níveis séricos constantes. O

• EC: irritação local, porém não é necessário suspender aterapia. Não pode ser aplicado na genitália.



Testosterona

• Implantes:• Pellets de 100 ou 200mg, aplicados sob a pele através

de microincisão, em grupos de três pellets de 200mg ouseis pellets de 100mg.

• Garantem níveis normais e estáveis de testosteronasérica por até 6 meses.

• Desvantagens: necessidade de uma microincisão napele e a possibilidade de infecção local e/ ou extrusãoespontânea dos pellets


Tratamento• Efeitos desejáveis do tratamento:

• Normalização da concentração sérica da testosterona• Virilização dos pacientes não-virilizados e manutenção

do estado normal nos já virilizados• Restauração da libido, bem-estar físico e melhora da

força muscular.• Melhora significativa da densidade mineral óssea,

principalmente durante o 1º ano de tto.

• Contra-indicações:• Absolutas: Carcinoma de próstata ou mama• Relativas: insuficiência renal, insuficiência cardíaca

grave, hipertrofia prostática benigna, dislipidemia,policitemia vera e apnéia obstrutiva do sono.


Tratamento• Efeitos colaterais:

• Podem variar desde alergia no local da aplicação atécrescimento de câncer de próstata preexistente.

• Reação alérgica leve no local: não há necessidade desuspender o tratamento

• Reações alérgicas mais graves: suspender a aplicação,podendo ser útil o uso de cremes à base de corticóide.

• Durante os primeiros meses de tratamento podemsurgir: acne, ginecomastia e alteração nocomportamento, além de relatos de policitemia emidosos e exacerbação da apnéia do sono.


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hipogonadismo masculino - Amanda - UED- · PDF fileEtiologia • Manifestações clínicas: testículos pequenos e firmes à palpação, ginecomastia, pêlos esparsos e finos, hábito