História da Política de Saúde no Brasil

Secretária de Saúde do Estado da Bahia

Superintendência de Recursos Humanos

Diretoria de Gestão da Educação e do Trabalho na Saúde

Saúde x Doença

A doença pode significar alteração nos mecanismos biológicos do indivíduo afetado, porém os padrões populacionais das doenças não estão no mesmo nível de determinação, sendo definidos no plano da organização das sociedades.

Direito à Saúde

Direito à saúde # Direito aos serviços de saúde ou direito à assistência médica

Saúde = produto de condições objetivas de vida e trabalho na sociedade

Manutenção da saúde = ação articulada de um conjunto de políticas sociais mais amplas (emprego, salário, previdência, educação, lazer, alimentação, ambiente, etc)

Contexto brasileiro: indagações

Os cidadãos brasileiros têm acesso às ações e serviços de saúde necessários para a resolução de seus problemas, ou ainda existem restrições e barreiras importantes de acesso?

As ações e serviços estão sendo planejados e programados de acordo com as necessidades de saúde da população e com as condições de saúde da realidade local?

Contexto brasileiro: indagações

Os recursos que estão sendo mobilizados para o enfrentamento dos problemas de saúde, estão sendo mobilizados da forma mais adequada?

A atuação setorial tem produzido impactos significativos na melhoria das condições de saúde da população e na qualidade do ambiente

Políticas de Saúde x Conjunturas

Aspectos econômicos, políticos e culturais

Identificação de fatos (discursos, leis, documentos, intervenções, notícias, manifestações de entidades e grupos,etc)

Posição dos atores

Desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil

República Velha (1889 -1930) “Era Vargas” (1930 – 1964) Autoritarismo (1964 – 1984) “Nova república” (1985 – 1988) Pós-Constituinte (1989 – 2002)

Política de saúde no Brasil

•REPÚBLICA VELHA (ATÉ 1930)•Doenças transmissíveis, epidemias e doenças pestilenciais: febre amarela,varíola, tuberculose, sífilis, etc

Política de saúde no Brasil

•A saúde como uma questão social: ameaça ao modelo agro-exportador, resposta do Estado, emergência da política nacional de saúde(org.de serviços de saúde pública e campanhas sanitárias;

Conjuntura

Economia: agro-exportadora, movida pelo capital comercial

Superestrutura político-ideológica: Estado liberal-oligárquico(interesses de São Paulo e Minas / politica café c/leite)

Aparecimento das indústrias, precárias condições de trabalho e de vida das populações urbanas

Conjuntura

Reação do Estado aos movimentos operários: embriões de legislação trabalhista (jornada,acidentes,menor) e previdenciária (caixas de aposentadoria e pensão)

Reação do Estado às condições de saúde da população: combate as epidemias

Conjuntura

Oswaldo Cruz: combate a febre amarela, vacina contra a varíola, ações sanitárias;

Objeto de atenção do Estado: a insalubridade dos portos, a atração e retenção da força de trabalho, as endemias rurais e o saneamento urbano (interesses da economia de exportação)

Conjuntura

Enfretamento do problema: como “caso de polícia” e posteriormente como “questão social”

Previdência: lei Eloi Chaves (organizando as CAP)

Saúde Pública: Reforma Carlos Chagas (implantando o Depto. Nacional de Saúde Pública)

“Era Vargas” (1930 – 1964) Transição demográfica (redução mortalidade e

envelhecimento da população.) Predomínio das doenças da pobreza e

aparecimento da morbidade moderna (doenças do coração, neoplasias, acidentes e violências)

Crise da Velha República (frações da burguesia lutavam pela hegemonia)

“Revolução de 30” golpe de estado Industrialização, urbanização e mudanças nas

condições de vida e saúde

“Era Vargas” (1930 – 1964) Crise do café + Crise Política da Velha

República (frações da burguesia lutavam pela hegemonia)

“Revolução de 30” golpe de estado Industrialização, urbanização e

mudanças nas condições de vida e saúde

“Era Vargas”

Âmbito estatal: forma trifurcada (saúde pública, medicina previdenciária e saúde do trabalhador)

Institucionalização da saúde pública: Ministério da Educação e Saúde

Medicina Previdenciária e Saúde ocupacional: Ministério do Trabalho

“Era Vargas”

Âmbito privado: forma fracionada: Medicina liberal Hospitais beneficentes ou filantrópicos Empresas médicas (hospitais

lucrativos)

“Era Vargas”

1941: Serviço de Combate às endemias 1953: Ministério da Saúde 1956: Criação do Serviço Especial de

Saúde Pública (SESP) e instalação do Depto. Nacional de Endemias Rurais (depois SUCAM)

“Era Vargas”

Ações do Ministério da Saúde, SES e SMS: concentradas nas campanhas sanitárias, nos programas especiais (materno-infantil, tuberculose, endemias rurais, hanseníase, etc) e na manutenção de centros, postos de saúde, maternidades,hospitais específicos de psiquiatria, tisiologia, etc para os pobres

“Era Vargas”

Trabalhadores urbanos/Previdência Social: organização dos IAP por categorias: marítimos (IAPM), comerciários (IAPC), bancários (IAPB), transportes e cargas (IAPETEC), servidores do Estado (IPASE), etc.

Assistência médico-hospitalar começa a fornecer as bases para a capitalização do setor saúde

Regime Autoritário (1964-1984)

1964: Golpe Militar

Desenvolvimento via internacionalização

da economia assentada no tripé: capital

nacional, Estado e capital multinacional.

Modelo econômico: concentrou renda,

reforçou migrações e acelerou a

urbanização sem os investimentos

necessários.

Regime autoritário

Capitalização da medicina: privilegiou o setor privado, comprando serviços médicos, apoio aos investimentos e empréstimos com subsídios (unificação dos IAP/ 1966 – INPS)

1973: FUNRURAL (extensão da med.previdenciária aos trabalhadores rurais)

INPS e a conformação do modelo médico-assistencial privatista A extensão da cobertura previdenciária de forma a

abranger a quase totalidade da população urbana e rural

O privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada

A criação, através da intervenção estatal, de um complexo médico-industrial

O desenvolvimento de um padrão de organização da prática médica orientada em termos de lucratividade, propiciando a capitalização da medicina e do produtor privado de serviços de saúde

Regime autoritário

1974: Reformulações adotadas: Separação área previdenciária e área do

trabalho - MPAS Implantação do Plano de Pronta Ação

(atendimento de urgência para qualquer indivíduo)

Instituição do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS)

Criação do DATAPREV: controle e avaliação

Regime autoritário

A ação combinada PPA (mercado cativo) e FAS(expansão com recursos subsidiados) = alavancagem do setor privado/ cresc.de 465% entre 69 a 84

Setor privado: capital fixo subsidiado, reserva de mercado, baixíssimo risco empresarial e nenhuma competitividade

Regime autoritário

Correlações PPA e a medicina de grupo(convênio-empresa,subsidio da previdência/desenv. da atenção médica supletiva)

1975: V Conferência Nacional de SaúdeCrise do setor saúde:insuficiência,

descoordenação, má distribuição e ineficácia

Regime autoritário

1975: Sistema Nacional de Saúde (Lei 6229/75) x Oposição pelos empresários da saúde

Intervenção política nos programas:materno –infantil, de imunização, de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), PRONAN, etc

Regime autoritário

1977: Lei 6.439 cria o SINPAS (garantir a expansão da população previdenciária e a centralização administrativa)

1977: INAMPS (base para a hegemonia do modelo privatista)

Regime autoritário

Tripé desse modelo:• Estado como grande financiador via

previdência• Setor privado nacional como maior

prestador• Setor privado internacional como

produtor de insumos

Movimento contra-hegemônico da saúde Universidades,OPS,Abrasco, CEBES, etc Inserção de técnicos do movimento sanitário

no Estado Programa de Interiorização das Ações de

Saúde e Saneamento no Nordeste:expansão da rede ambulatorial pública

Carreiras de Sanitarista e Agente de Saúde Pública (p/dar suporte ao programa)

Penetração do tema saúde no legislativo.

Regime autoritário

1980: período recessivo e explosão da crise financeira da previdência social

Governo Figueiredo / VII Conferência Nacional de Saúde: PREV-SAÚDE (reorientação do sistema de saúde, mediante a integração dos ministérios da saúde e previdência)

Diretrizes do Programa não implantado Reforço a atenção primária Participação da comunidade Regionalização e hierarquização de

serviços Sistema de referência e contra-

referência Integração das ações preventivas e

curativas

Regime autoritário

1982: Plano do CONASP (implantou AIH e possibilitou via AIS o acesso aos serviços previdenciários e de saúde pública para população não segurada)

Ações não suficientes para alterar as condições de saúde da população.

Inadequações do modelo privatista adotado A prática médica dominante não era capaz

de alterar os perfis de morbimortalidade Os custos do modelo inviabilizaram sua

expansão A ausência de critérios para compra de

serviços aos hospitais privados O modelo gerava superposições,

descoordenações e descontroles

Política de saúde no Brasil

•TRANSIÇÃO DEMOCRÁTICA /Nova República (1979 - 1988)

•Redemocratização do país•Democracia é saúde: a politização da saúde e o movimento pela Reforma Sanitária

Situação de saúde

Redução da mortalidade infantil e das doenças imunopreveníveis

Manutenção das doenças do aparelho circulatório e neoplasias como principais causas de morte

Aumento das mortes por violência AIDS e DENGUE

Contexto político

Conquista da democracia, demanda pelo resgate da “dívida social”

Saúde na agenda política da “Nova República”

8a Conferência Nacional de Saúde: 5000 participantes representantes dos movimentos sociais, intelectuais, sindicatos, conselhos regionais e federais de profissionais da saúde, etc

Reforma Sanitária Crítica ao modelo baseado no paradigma

clínico, individualista e nas práticas curativista e hospitalocêntrica

Conceito ampliado de saúde Saúde como direito de todos e dever do

Estado Criação do SUS Participação popular (controle social) Constituição e ampliação do orçamento social

Processo Constituinte

Comissão Nacional de Reforma Sanitária:sistematizou as proposições

Legislação básica incorporada na Constituição Federal

Incorporação dos princípios e diretrizes do movimento sanitário no capítulo da Seguridade Social

Reforma sanitária: imagem - objetivo Formulação que coincidia com a

experiência social-democrata do “Estado de Bem-estar” dos países europeus (Suécia, Noruega, Dinamarca) e com a proposta de “democratização” das relações sociais em uma perspectiva socialista (consciência sanitária)

Encolhimento da proposta

Restringiu-se à construção de um sistema da saúde universal, igualitário e eqüitativo (sistema italiano):

Financiamento e gestão estatal Prestação de serviços constituída de

um mix público-privado

Modelo adotado

Modelo italiano: similaridades dos sistemas(forte participação do setor privado e distribuição desigual por regiões do país) e difusão ideológica promovida por lideranças políticas.

Implantação dos Distritos Sanitários como estratégia organizacional e gerencial

Pós – Constituinte (1989 – 2002)

89: mudança no cenário político e ideológico (no mundo e no Brasil)

Ajuste neoliberal e reformas Participação e democratização x

Racionalização e eficiência Retrocessos na Gestão Collor

Pós-Constituinte/situação de saúde

Epidemia de cólera Agravamento da mortalidade por causas

externas Erradicação da poliomielite Decréscimo da mortalidade infantil Persistência da tuberculose Estabilização das taxas de AIDS Expansão da Dengue

Contexto político

Promulgação da “Constituição Cidadã” e instabilidade econômica com hiperinflação e crise fiscal do Estado

Obstáculos a implementação da Reforma Sanitária

Recuo dos movimentos sociais, disseminação da ideologia neoliberal e a perda de poder aquisitivo dos trabalhadores de saúde

Contexto

Operação descrédito contra o SUS: pelos dirigentes e mídia, pelas ações políticas predominantemente corporativas dos trabalhadores de saúde

Aprovação da Lei Orgânica da Saúde (lei 8080/90) vetos presidenciais

Contexto

Lei 8142/90: complementa a primeira, recupera artigos vetados e regula a participação da comunidade no SUS através de instâncias colegiadas. Orienta as transferências intergovernamentais de recursos financeiros, exige a formulação de planos de saúde e a criação de fundos de saúde

Obstáculos a concretização dos direitos promulgados Collor: redução dos recursos para a saúde Reforço ao modelo conservador: expansão

da assistência médica supletiva; reforço a centralização decisória e ao controle burocrático; municipalização discriminatória (“presente de grego”); lógica da produtividade nos serviços públicos SIH e SIA - SUS

Em contrapartida...

Constituições estaduais e leis orgânicas dos municípios foram elaboradas

Conselho Nacional de Saúde instalado Organização de serviços através dos

distritos sanitários Após o impeachment alguns aspectos

da reforma foram retomados: NOBs

Outros ganhos... NOB 96: preocupação em estabelecer as

bases para que o SUS fosse transformado em um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e no meio ambiente, bem como da equipe de saúde com a comunidade. PACS e PSF

Financiamento da atenção básica de saúde (PAB e PAB variável)

Regulação da assistência médica supletiva (ANS)

Fatos político-institucionais Criação da ANVISA Implantação do SIOPS Cartão SUS Implementação do Programa de Interiorização

do Trabalho em Saúde Atualização da relação nacional de

medicamentos essenciais Aprovação da Lei dos Medicamentos

Genéricos Emenda Constitucional (EC-29)

Síntese das características das políticas de saúde do Brasil Incorporação lenta e gradual da população

brasileira ao sistema de serviços de saúde Participação ambivalente do Estado no

financiamento, distribuição, prestação e regulação dos serviços de saúde

Fragmentação institucional entre a assistência médico-hospitalar, a saúde pública e a saúde ocupacional

Síntese

Centralização da Gestão Restrições à participação do cidadão e das

organizações da sociedade civil no controle público do Estado, dos seus aparelhos e da sua burocracia

Segmentação do sistema com a conformação contraditória de 2 subsistemas : o público (SUS) e o privado (SAMS e outros)

Síntese

Formas diferenciadas de financiamento e de remuneração dos serviços; universal e “excludente”; “hospitalocêntrico” e curativo

Ainda competem no espaço da formulação e implementação de políticas de saúde distintas concepções de SUS:

Síntese O SUS democrático: desenhado pela reforma

sanitária O SUS formal : juridicamente estabelecido

pela Constituição, leis, decretos, etc O SUS real: refém dos desígnios da “área

econômica”, do clientelismo e da inércia burocrática que favorece o mercado para o seguro-saúde

O SUS para pobres: centrado numa medicina simplificada para gente simples,focalização

Projetos em Disputa

REFORMA SANITÁRIA PRIVATISTA

Base Estado democrático de direito

Estado Mínimo

Premissas Saúde: direito social e dever do Estado

Parcerias e Privatizações

Temas -Ampliação das conquistas sociais-Democratização do acesso -Déficit Social-Financiamento efetivo

-Crise financeira-Dicotomia entre universalização e focalização-Diminuição dos gastos sociais-Déficit público

Estratégias de Ação

Descentralização com controle social

Re- filantropização

Entender Política de Saúde

Como campo científico Como técnica de análise e formulação

de políticas Como práxis: ação política dos atores

sociais