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TÉ C N I C A OP E R ATO R I A
• Fêmur • Acetábulo • Hastes longas
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Fig. 1 – Uso do template
Fig. 11 a 15 – Impactação proximal Fig. 16 e 17 – Conferindo estabilidadedo impactador proximal
Fig. 18 – Redução de prova
Fig. 3 & 4 – Oclusão distal do fêmurFig. 2 – Posicionamento firme em decúbito lateral
DESTAQUES D
44mm No.2 Cat. No:
0580-0-442
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Cement Mantle Stem Cavity made by Proximal Impactor
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Fig. 5 e 6 - Mensuração dosimpactadores distais
Fig. 7, 8 e 9 – Impactação distal Fig. 10 – Iniciando a impactação proximal
Fig. 25 – Posicionando o vedador proximal
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Fig. 19 – Avaliação docomprimento do membro
Fig. 24 – Inserção da haste
Fig. 20 – Reconexão domartelo deslizante
Fig. 21 – Remoção das asasdo centralizador
Fig. 22 e 23 – Pressurização docimento
DA TÉCNICA OPERATÓRIA
4
Por: Mr. Graham A. Gie,Prof. R.S.M. Ling, O.B.E.Mr. A.J. Timperley,Princess Elizabeth Orthopaedic Centre, Exeter,Inglaterra
1. Indicação:Pacientes saudáveis com soltura doscomponentes resultando na perda de estoqueósseo, dor e incapacidade funcional.
2. Planejamento pre-operatório:a. Descartar infecção.
Isto deve ser realizado da maneiraconvencional. Muitas vezes não é possívelexcluir-se infecção no período pre-operatório,apesar de que todos meios devem ser usadospara isso.
b. Análise da deficiência óssea.O(s) local(s) de maior perda do estoque ósseono fêmur deve(m) ser determinado(s) pelasradiografias, da melhor maneira possível, antesdo início do procedimento. Por exemplo,deficiências femorais anteriores são difíceis deabordar a não ser que a região anterior dofêmur seja totalmente exposta.
c. Uso de templates.Radiografias de incidências antero-posterior ede perfil devem incluir todo o componentefemoral, estendendo-se distalmente até aregião diafisária com aspecto normal abaixo docomponente femoral.
TÉCNICA OPERATÓRIA PARA REVISÃO DECOMPONENTES DE ARTROPLASTIAS TOTAIS DEQUADRIL COM SOLTURA ASSÉPTICA UTILIZANDOENXERTO ESPONJOSO IMPACTADO E CIMENTO.
Figura 1
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Determina-se a partir das radiografias (figura 1):i. O tamanho e posição do plug intramedular. O
plug deve ser posicionado 2cm distalmente àarea lítica mais inferior no fêmur.
ii. A distância do plug intramedular em relação aum acidente anatômico, por exemplo aextremidade proximal do trocanter maior. Adistância pode ser medida usando-se ostemplates para o plug intramedular, e depoisutilizada na inserção do mesmo no canal com ointrodutor e fio guia do plug intramedular paradeterminar a posição correta.O plug deverá ser inserido a no mínimo19cm do centro da cabeça femoral, o qualnormalmente está situado ao nível daextremidade proximal do trocanter maior.
iii. Uma estimativa do tamanho da haste Exeter™ aser usada. O template X-Change® apropriado ésobreposto no template para o plug intramedularcom a haste Exeter na posição adequada. Otamanho definitivo da haste será determinadodurante o procedimento.
3. Posicionando o paciente:A técnica de impactação de enxerto esponjosoé geralmente mais eficaz se o trocanter maiorfor preservado. A retenção do trocanter maiormelhora a estabilidade proximal do enxerto ecomponente femoral.
Portanto, geralmente o posicionamento dopaciente em decúbito lateral é apropriado(Figura 2). Isto permitirá a exposição da regiãoposterior lateral e anterior do quadril atravésde modificações adequadas ou extensões dasvias posterior e lateral.
Figura 2
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4. Exposição cirúrgica com uso da viaposterior
a. Incisão:A incisão deve ser feita sobre a cicatriz préexistente quando possível. Uma incisão longa épreferível, estendendo-se à região lateral dofêmur e também posteriormente à extremidadeproximal do trocanter maior.
b. Incisão da fascia:Deve ser iniciada em uma área da fascia lataque não tenha sido envolvida previamente emabordagens cirúrgicas. Isto pode ser bemdistalmente, mas permite o desenvolvimento deum plano subfascial que será importante nofechamento e reparo da fascia. O uso desta viasempre exige a desinserção da porçãotendinosa do glúteo máximo no fêmur.
c. Identificação, exposição e proteção do nervociático:Esta é uma medida prudente nesta etapa. Aidentificação do nervo deve iniciar-se maisdistalmente, onde o nervo é livre de tecidocicatricial, e dirigir-se proximalmente. Emsituações onde a exposição distal não sejapossível, a incisura isquiática pode seridentificada proximalmente, e o nervo entãopoderá ser encontrado na sua saída da incisurae então traçado distalmente. O nervo poderevelar um trajeto tortuoso, e por vezes podeser encontrado próximo à região trocanteriana.
d. Aspiração do quadril:Isto deverá ser repetido neste estágio natentativa de obter-se fluido articular parabacterioscopia para excluir a presença deorganismos ou excesso de neutrófilos.
e. Exposição e incisão da cápsula:Geralmente a cápsula e resquícios dosrotadores externos curtos são desinseridos como bisturi elétrico próximo às suas inserções notrocanter maior. Eles são então afastados emconjunto posteriormente, tendo como margemproximal a borda inferior do glúteo mínimo coma margem posterior do acetábulo, e comomargem distal a região postero inferior dacápsula.
Pontos de reparo podem ser fixados a essestecidos para mantê-los afastados na margemposterior da fascia lata. Em áreas onde hajaespessamento ou fibrose extensos da cápsulapode-se ressecar as porções mais profundas,preservando uma camada mais delgada quepode ser muito útil na reinserção ao fêmur nofinal do procedimento. A tenotomia do psoasdeve ser realizada ao nível do trocanter menor.
f. Luxação:A cabeça do componente femoral é geralmentevisível após a mobilização do tecido capsularposterior. Continua-se com dissecção superior,inferior e anterior obtendo-se maior mobilizaçãodo fêmur. Um gancho de osso ou umacompressa longa podem ser passados ao redordo colo da prótese para auxiliar na luxaçãoelevando-se a cabeça e colo posteriormente, aoinvés de realizar rotação interna manipulando omembro inferior. Nos casos de deficiência deestoque ósseo importante, esta etapa traz riscode fratura do fêmur e portanto a luxação deveser realizada com cautela e extensa liberaçãode tecidos moles quando necessária,especialmente na região anterior do colofemoral.
5. Remoção do componente femoral:Pode ser necessária uma liberação extensa dostecidos moles para completar esta etapa comsegurança. A presença de cimento ou ossosobre o "ombro" do componente femoral exigesua remoção previamente à extração doimplante. A tentativa de extrair o componentena presença de tais obstruções pode levar àfratura da porção proximal do fêmur.
Em certos casos pode ser necessária arealização de uma osteotomia trocanterianaextendida, para permitir uma extração segurado implante. Tais osteotomias requeremreconstrução do canal femoral com fios decerclagem ou cabos de aço precedendo aimpactação de enxerto.
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6. Maior mobilização do fêmur:a. Capsulotomia circunferencial:
A mobilização da porção proximal do fêmur éessencial para o procedimento, comsubsequente restauração do comprimento domembro. Nas regiões superior e inferior acapsulotomia geralmente é realizada semmaiores problemas. Um espessamento dotecido capsular é frequentemente encontrado,requerendo capsulectomia ao invés de simplescapsulotomia. Na região anterior pode havermaior dificuldade na l iberação capsular,especialmente na presença de abundantetecido cicatricial. Nestes casos é prudenteexpor a região anterior do fêmur e ressecar acápsula anterior sob visão direta.
b. Via lateral:i. Posiciona-se o membro em rotação externa.
ii. A via lateral é realizada da maneiraconvencional, com cautela na proteção dofeixe neurovascular na região proximal.
iii. As deficiências femorais anteriores podem serexpostas afastando-se a porção proximal doquadríceps através da liberação de sua origemna região anterior do fêmur ao nívelsubtrocantérico.
c. Exposição da porção proximal do fêmur:A porção proximal do grande trocanter deveser exposta de maneira a permitir a inserção dofio guia pelo canal medular em seu eixo médio,e subsequentemente a inserção do impactadorproximal. Isto significa que "o neo canalmedular" que será formado pelo enxerto estaráem alinhamento neutro com o fêmur, evitandoposições em varo ou valgo. A largura dessesinstrumentos é tal que requer uma abertura naregião proximal do trocanter deaproximadamente 1cm lateral ao eixo médiodo canal, quando este é projetadoproximalmente pela região do trocanter.
7. Preparação do enxerto:a. O uso de aloenxerto de osso esponjoso congelado
(fresh frozen) é recomendável. A compatibilidadeA,B,O entre o enxerto doador e o recipiente não énecessário. A compatibilidade Rh é importantequando o paciente for uma mulher ainda fértilcom Rh negativo. Fragmentos de osso esponjosoautologo podem ser misturados ao enxerto se ocirurgião preferir.
b. Fragmentos de aloenxerto são obtidos usando-seum moedor de osso. O tamanho dos fragmentosdeve ser tal que possa conferir ao enxertoimpactado certa estabilidade (por exemplo 4 a6mm). O material obtido da fresagem não é
satisfatório pois é de baixa consistência e nãoconferirá estabilidade à estrutura. Fragmentosainda maiores de até 10mm de tamanho podemser misturados aos fragmentos menores para aimpactação do canal femoral ao redor doimpactador proximal.
c. Ao menos duas cabeças femorais devem estardisponíveis, sendo necessárias mais cabeçasquando o estoque ósseo femoral é grave e/ou oacetábulo também necessitar enxerto impactado.
8. Preparação do canal femoral:a. Remoção do cimento:
A remoção do cimento sempre deve ser total comuma exceção: Quando o plug de cimento distalestiver localizado a mais de 2cm além da árealítica mais distal no fêmur e se estiver firmementefixado, este poderá então ser preservado,contanto que definitivamente não haja infecção.
b. Remoção de todo tecido granulomatoso emembranas fibrosas:Isto deve ser realizado de maneira completa eextensa, seguido de irrigação abundante do canal.Espécimes do tecido membranoso devem serenviados para estudo microbiológico e anatomo-patológico de congelação.
c. Reparo dos defeitos femorais: (vide sessão 9 eapêndice 1)O sucesso desta técnica de revisão depende dacapacidade de contenção física do enxerto.Portanto, defeitos estruturais da diáfise femoraldevem ser restaurados, precedendo a impactaçãodo enxerto. Para detalhes técnicos dos métodosde reparo, ver apêndice 1 (página 18).
É essencial que a porção proximal do fêmurseja reconstruída até o nível que corresponda àosteotomia do colo femoral em umaartroplastia primária do quadril . Comoreferência, o componente femoral não deve serposicionado de maneira que a marcação maisinferior nas faces anterior e posterior do coloseja visível acima do nível do enxerto. (verseção 9).
d. Fixação profi lática do fêmur com fios decerclagem:Isto é recomendado em situações em que acortical femoral esteja muito fina. Sob taiscircunstâncias, a impactação vigorosa do canalpode levar a uma fratura diafisária longitudinal.Isto é mais facilmente abordado se a diáfise jáestiver fixada com fios de cerclagem antes dafratura ocorrer. Os f ios não devem serdemasiadamente tensionados, evitando colapsoda estrutura nos casos de sério comprometimentoósseo.
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9. O reparo dos defeitos corticais femorais:a. Defeitos diafisários:
Nos casos de defeitos pequenos e totalmentecobertos por tecidos moles em suas margens,pode-se ignorá-los e simplesmente impactá-loscom fragmentos de enxerto.
Defeitos maiores devem ser expostoscirurgicamente, definindo suas margensclaramente, assim como todo materialgranulomatoso e fibroso associados. Estesdefeitos são reparados usando-se umacombinação de uma malha de aço inoxidável(ver apêndice 1) e fios de cerclagem. Uma vezcompletado o reparo desta maneira, a cirurgiaprossegue como se não houvesse tal defeito.Nesta área será esperada a consolidação dacortical.
Defeitos maiores localizados na área daextremidade distal da haste devem serestabilizados com o uso de uma haste longa,placa femoral ou aloenxerto cortical.
b. Defeitos metafisários:
A reconstrução destes é melhor realizada apósa redução de prova, mantendo-se o impactadorproximal em posição, garantindo um espaçoadequado entre a malha de aço e a prótese.
O defeito deve ser reparado de maneira que osfragmentos de enxerto proximal possam sertotalmente contidos, capacitando-os a recebercerta carga mecânica. Isto é obtido aplicando-se uma malha de aço X-Change® fixada deacordo com a técnica de cerclagem adequada.(ver apêndice 1)
10. Oclusão distal do fêmur:Ha três possibilidades:
a. Quando um plug intramedular novo(rosqueável) é utilizado: (Figura 3)
O plug intramedular é rosqueado ao fio guia. Ointrodutor do plug é passado sobre o fio guia eo plug é impactado ao nível desejado.
Normalmente este nível é localizado a pelomenos 19cm do centro proposto da cabeçafemoral ou a 2cm distalmente à area lítica maisdistal, seja qual for o maior valor. A distânciamínima do plug é então marcada no fio guia.
O plug deve ter fixação firme no canal.
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Figura 3 Figura 4
b. Quando já existe um plug distal de cimentoque será preservado: (ref: 8a) (Figura 4)
Um impactador distal com maior diâmetropossível a posicionar-se um pouco acima doplug existente, é usado como centralizadorpara o perfurador.
O perfurador é passado então através docimento distal. (A broca do perfuradornecessitará de troca após uso repetido).
O fio guia é então passado através doimpactador distal e rosqueado no cimentodistal com o uso da chave em "T". O impactadordistal é então removido.
c. Quando um plug intramedular novo(rosqueável) é necessário distalmente aoístmo:
Um fio de Kirschner de 2mm é passado pelasduas corticais ao nível desejado. A extremidadeponteaguda do plug X-Change® é cortada demodo a formar uma superfície plana. O plug éentão inserido no canal e mantido em posiçãopelo fio de Kirschner.
11. Seleção do impactador proximal:O introdutor do f io guia é retirado e oimpactador proximal é introduzido.
Inicia-se com o maior impactador proximal,testando-se a sequência de tamanhos menores.O primeiro tamanho a entrar no canalfacilmente será o tamanho selecionado.
Deve-se ficar atento para qualquer mudança daposição do f io guia para varo quando oimpactador proximal é introduzido. Se istoestiver ocorrendo, desenvolve-se uma maiorabertura lateral no trocanter maior até que umalinhamento neutro do impactador proximalseja atingido.
O alinhamento neutro é melhor avaliado tendo-se como referência o ponto médio da fossapoplítea (quando a via posterior é utilizada) oua patela (quando a via lateral é utilizada).
12. Impactação do enxerto:a. Irrigação e sucção da região distal do canal
para remover todo e qualquer resquício detecido membranoso.
b. Seleção dos impactadores distais: (Figura 5)Antes de iniciar o uso dos impactadores, éimportante estabelecer-se a distância deimpactação para cada tamanho de impactadorsem que este se prenda no canal. A progressãoalém desta distância poderá levar a uma fraturalongitudinal do fêmur. Cada impactador éintroduzido em sequência através do fio guia,notando-se a distância e marcando-se o nívelcorrespondente à extremidade proximal dotrocanter maior ou marca equivalente (Figura 5a).
Figura 6 Figura 5
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Figura 5a
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Linha deImpactaçãodistal
Consequentemente, ao impactar o enxerto, nãose deve progredir com cada impactador alémda distância determinada pela marcaçãorealizada previamente (Figura 6). (Seránecessária a reposição dos marcadores apósuso repetido).
Se for notada migração distal do plugintramedular durante a impactação, conferindade acordo com as marcações no fio guia, um fiode Kirschner deverá então ser passado viapercutânea fixando o plug.
c. Os fragmentos de aloenxerto são introduzidosproximalmente ao redor do fio guia. Estes sãoentão pressionados distalmente com os dedos eentão os impactadores distais de maiordiâmetro são usados manualmente levando oenxerto mais distalmente no canal. Umacamada de aproximadamente 1cm de enxertodeve ser formada acima do plug intramedularusando-se apenas os impactadores distaismanualmente, antes que se inicie o uso domartelo deslizante. Isto previne a migraçãodistal do plug intramedular. Neste estágio osimpactadores distais devem ser montados parao uso do martelo deslizante (Figura 7). Esteprocesso é continuado pela adição eimpactação de mais enxerto, aumentandoprogressivamente o diâmetro dos impactadoresdistais em relação ao diâmetro do canal. Éprudente checar a distância marcada pelo fioguia após a utilização da cada instrumentopara certificar-se de que o plug intramedularnão esteja migrando. Este processo écontinuado até que não seja mais possível ainserção dos impactadores distais além da"linha de impactação distal". * (Figuras 7 a 9).
* Nota: Linha de impactação distalDeve-se iniciar o uso do impactador proximalassim que a linha de impactação distal sejaatingida. Este ponto é determinado pelatransição entre as áreas polida e não polida dosimpactadores distais (para hastes decomprimento padrão).A linha de impactação distal é o comprimentoque a ponta da haste definitiva atingirá quandoimplantada. Para a linha padrão de hastes(com offset de 37.5mm, 44mm e 50mm), alinha de impactação distal está situada a155mm do centro proposto da cabeça femoral.Para a haste longa cuneiforme de 205mm alinha de impactação distal está situada a205mm e deve ser indicada usando-se amarcação no impactador distal imediatamenteacima do algarismo 20.
Para as hastes menores de offset 30mm,33mm e 35.5mm, três anéis de marcação sãoidentificados na área polida dos impactadoresdistais indicando as respectivas distâncias paraestes implantes.É importante não prosseguir com o uso dosimpactadores distais além da l inha deimpactação distal, a não ser manualmente. Aimpactação vigorosa tornaria impossível ainserção do impactador proximal ao nívelcorreto.
d. O impactador proximal é então montado aosistema e passado pelo fio guia (Figura 10).
Figura 10
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Figura 15
Figura 14
Figura 13Figura 11 Figura 12
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Figura 17Figura 16
Mais enxerto é introduzido na região proximal dofêmur. O impactador proximal é dirigidodistalmente com o uso do martelo deslizante, oque forçará os fragmentos do enxerto em direçãoradial contra a parede cortical. O cabo do sistemade impactação é usado para controlar a rotaçãodo impactador proximal e garantir que o "neocanalmedular" seja formado com uma anteversãoadequada*. O impactador proximal deve servigorosamente dirigido no enxerto (Figura 11).
e. O impactador proximal é retirado do fio guia emais enxerto é introduzido no canal que pode serempurrado distalmente com o uso dosimpactadores distais manualmente (Figura 12).Os impactadores distais são usadosmanualmente alternando-se com o impactadorproximal montado ao martelo deslizante atéque o enxerto na região intermediária docomponente femoral esteja adequadamenteimpactado.
f. À medida que o canal é preenchido de maneiraretrógrada com enxerto, o impactador proximal écontinuadamente passado pelo fio guia e dirigidocontra o enxerto com o uso do martelo deslizante(Figura 13).O impactador proximal deverá estarapresentando maior estabilidade. Caso contrário,deve-se procurar a presença de fratura.
g. O impactador proximal deve ser dirigido até onível desejado conforme determinado noplanejamento pre-operatório. A impactação finaldo enxerto proximal é obtida com o uso dosimpactadores femorais em bloco e meia lua.Fragmentos maiores de enxerto devem sermisturados aos fragmentos menores nesta etapa(Figuras 14 e 15).Se o enxerto estiver impactado de maneira tãofirme que o impactador proximal não consiga serintroduzido totalmente, usa-se um tamanho menorpara a impactação final. O tamanho da hastedefinitiva a ser selecionado será aquele doimpactador proximal que for uti l izado naimpactação final.
h. Deve haver absoluta estabilidade axial etorcional do impactador proximal ao final daimpactação. Enfatiza-se que deverá serimpossível a retirada do impactador proximalsem o uso do martelo deslizante (Figura 16).
i. Geralmente é possivel realizar uma redução de provacom o fio guia ainda rosqueado ao plug intramedular.Caso contrário o mesmo deverá ser desrosqueado doplug e retirado do fêmur (Figura 17).
*Notar que a haste de alinhamento menor usadano introdutor do componente acetabular Exeter™pode ser inserida no orifício rosqueado na regiãoproximal do cabo do sistema de impactação parafacilitar a avaliação da anteversão.
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(ver item h)
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13. Redução de prova:Isto permite avaliar a estabilidade e ocomprimento do membro, além de servir comoum meio adicional de corrigir o nível deinserção da haste.
a. O quadril é reduzido com a cabeça de provaapropriada acoplada ao impactador proximal(Figura 18).
b. Qualquer mudança no nível de inserção dahaste no fêmur pode agora ser estimada pelocomprimento relativo do membro. Se o membroestiver curto, a impactação de enxerto pode sercontinuada de modo a elevar o nível dereconstrução do fêmur.
c. O quadril é cuidadosamente luxado e a cabeçade prova é então removida.
d. Uma vez que a posição da haste e redução deprova sejam satisfatórias, o fio guia é removidocom o cabo em "T" .
e. Na presença de defeitos metafisários este é omomento apropriado para a aplicação de umamalha de aço X-Change® (ver sessão 9b eapêndice 1).
f. O protetor do encaixe do impactador proximalé acoplado, conectando o introdutor da haste(com o medidor do comprimento do membro) aele (Figura 19).
g. O medidor do comprimento do membro éajustado de modo que seu marcador estejaconvenientemente posicionado em relação àextremidade proximal do fêmur.
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Figura 18
Figura 19
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h. A posição do marcador do medidor decomprimento do membro é identificada com ouso do bisturi elétrico e azul de metileno. Esteponto de identificação auxilia não apenas nocomprimento do membro mas também noalinhamento correto do implante. O marcadordo medidor de comprimento do membro nãoestará no mesmo ponto de identificação nofêmur se o componente estiver em varo ouvalgo.
i. O ponto de identificação no fêmur tambémauxilia no nível de inserção da haste.
j. O introdutor da haste é cuidadosamenteremovido, evitando-se alterar a posição domedidor de comprimento do membro.
k. É importante que a conexão do introdutor noimpactador proximal ao nível de seu "ombro"esteja livre de fragmentos de enxerto ou partesmoles. O sistema de impactação do martelodeslizante é acoplado ao impactador proximalpara sua extração antes da inserção docimento (Figura 20).
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Figura 20
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Figura 22 Figura 23
14. Injeção do cimento e introdução dahaste:
a. O impactador proximal é mantido em posiçãoaté imediatamente antes da injeção docimento. Isto mantém o enxerto impactado e ocateter de sucção pode ser posicionado atravésdo lumen do impactador proximal para mantero neocanal seco.
b. As asas do centralizador da haste Exeter™ sãoremovidas e o mesmo é inserido na ponta dahaste (Figura 21).
c. O cimento Simplex® é injetado de maneiraretrógrada com o uso da pistola de cimentocom bico de revisão (Figura 22). O momento dainjeção dependerá do tipo de cimento utilizado.Para garantir a adequada penetração noenxerto, recomenda-se o uso de cimento combaixa viscosidade. Duas misturas de cimentoSimplex de 40 gramas são necessárias paragarantir uma pressurização contínua atéantes da introdução do componente.
d. Uma vez preenchido de maneira retrógrada, oneocanal é pressurizado com o uso da pistolade cimento acoplada ao coxim vedador pararevisão após a remoção do bico ao nível docoxim (Figura 23).
e. A pressurização é mantida até que aviscosidade do cimento Simplex estejaapropriada para a introdução do componente.
Figura 21
f. A inserção da haste Exeter™ até a sua posiçãopré-determinada é feita usando-se o medidorde comprimento do membro. Atenção deve sertomada em relação ao alinhamento da hastedurante a inserção (Figura 24). O cirurgião usaseu polegar para ocluir a saída do canalmedular no lado medial da haste, mantendo apressão do cimento durante a introdução docomponente.
g. Assim que o nível de inserção do componenteé atingido o introdutor da haste é removido.O vedador proximal é posicionado ao redor daporção proximal da haste, auxiliando namanutenção da pressão durante apolimerização do cimento e garantindo que ahaste não se mova proximalmente (Figura 25).
15. Redução e sutura por planos:Estas etapas são realizadas como de costume.A sutura por planos, incluindo o tecidosubcutâneo, é considerada importante, assimcomo a aplicação de um dreno adequado.
16. Conduta no pós-operatório:Isto deve ser considerado individualmente deacordo com as diferentes ciscunstâncias decada caso. Revisões femorais comreconstruções complexas do acetábulo podemrequerer um período de repouso antes dopaciente iniciar com carga mínima e uso demuletas. Similarmente, perdas do estoqueósseo muito graves no lado femoral podemexigir um período de repouso. Reconstruçõesfemorais sem maiores problemas podem iniciarcom mobilização com muletas e carga mínimaentre o segundo e quarto dias pós-operatórios.Deficiências graves das partes moles algumasvezes requerem 3 semanas de repouso.
A carga mínima no membro é mantida por 3meses, e aumentada gradativamente, evoluindopara uma muleta no lado contralateral, e entãoduas bengalas e finalmente uma bengala, deacordo com o caso.
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Figura 24
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APÊNDICE 1
O uso da malha de aço X-Change®O objetivo primordial do cirurgião em usaraloenxerto impactado e cimento é o de criarestabil idade do implante. A estabil idade doimplante na impactação do enxerto depende dograu de contenção do enxerto, da impactação doenxerto e da injeção do cimento na superfície doenxerto. A contenção é normalmente provida peloosso circundante, mas quando este é deficiente sejano acetábulo ou no fêmur, é necessário o uso dealgum método de contenção artificial antes do inícioda impactação. A maneira mais eficiente utilizadaaté o momento é o uso da malha perfurada, fixadade maneira apropriada ao osso para vedar o defeitocompletamente. O principal objetivo do uso damalha é o de prover contenção do enxerto e não,por exemplo, o de reforçar a estrutura da diáfisefemoral. Mecanicamente, a malha é incapaz deexercer o papel de reforço estrutural diafisário porsi só e, se usado para estabilizar deficiênciascircunferenciais diafisárias, a falha do sistema seráinevitável. Nesta situação onde um reforço para adiáfise femoral se faz necessário, a malha deverá sercomplementada com enxertos corticais, placasdiafisárias ou a combinação de ambos. Essesreforços deverão estender-se a uma distânciasuficiente proximal e distal ao defeito para seremmecanicamente eficazes. Nos casos ondedeficiências femorais são situadas próximas à pontade uma haste de comprimento padrão, o enxertocortical e/ou a placa diafisária poderão serreforçados com uma haste longa.
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T É C N I C AO P E R A T Ó R I A A C E T A B U L A R
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Introdução:Perda óssea encontrada em artroplastia total doquadril pode ocorrer devido a displasia, traumapregresso, tumores, infecção, soltura asséptica dosimplantes e osteólise periprostética. Em todas estascircunstâncias o maior desafio é a perda óssea. Istoresulta na perda da integridade estrutural edeficiência de suporte mecânico para o implante.
Os objetivos do tratamento para perda óssea são:• A restauração da mecânica do quadril através
do posicionamento do componente acetabularem localização anatômica.
• Restauração das deficiências ósseas através dofechamento de defeitos segmentares paraatingir contenção.
• A reposição da perda óssea pelopreenchimento de defeitos cavitários comfragmentos de aloenxerto ósseo.
• A restauração da estabilidade através daimpactação dos fragmentos do enxerto e douso de cimento ósseo.
Estes objetivos podem ser atingidos utilizando-se osistema de instrumental para revisão acetabularX-Change®. Desta maneira consegue-se proverestabilidade à reconstrução acetabular através daimpactação de fragmentos de aloenxerto noacetábulo contido em localização anatômica correta.
RECONSTRUÇÃO ACETABULAR COMIMPACTAÇÃO DE ENXERTO E CIMENTOProf. T.J.J.H. Slooff,Dr. J.W.M. Gardeniers,Dr. B.W. Schreurs,Universidade de Nijmegen, Holanda.
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Posicionamento do paciente:Geralmente o posicionamento do paciente emdecúbito lateral é apropriado. Isto permitiráexposição das regiões posterior, lateral e anteriordo quadril através de modificações adequadas eextensões das vias usuais posterior ou lateral.
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Exposição cirúrgica:A identificação das estruturas anatômicas principaise do nervo ciático pode auxiliar na referênciaanatômica, já que esta poderá estar alterada porfibrose e distorções. Essas estruturas anatômicassão a extremidade proximal do trocanter maior, otrocanter menor, a porção tendinosa do glúteomáximo e a borda inferior dos glúteos médio emínimo. A obtenção de fluído através de aspiraçãoarticular deve ser realizada neste estágio e enviadapara bacterioscopia.
A porção proximal do fêmur é exposta e mobilizadaextensivamente antes que o quadril seja luxado.Uma exposição bem ampla de todo o acetábulo éessencial para a remoção de todo tecido cicatricial,realizando uma capsulotomia circunferencial e atenotomia do íliopsoas.
Após a remoção dos componentes e do cimento, ainterface fibrosa encontrada é extensivamenteliberada da parede acetabular irregular com o usode curetas e dissecção.
Um cuidado especial deve ser tomado para localizar-se o ligamento transverso na região inferior doacetábulo. Esta é a melhor estrutura anatômicapara o posicionamento da borda inferior docomponente acetabular. Iniciando-se a partir desteponto a reconstrução do acetábulo poderá ser feitade maneira anatômica.
Prova do componente acetabular sobre oligamento transverso
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Preparação do acetábulo:É importante que não se remova mais osso do queseja absolutamente necessário, já que o ossoremanescente servirá de fundação para o acetábuloa ser reconstruído. O uso dos instrumentos e amanipulação do osso é uma operação delicadadevido à forma irregular do acetábulo, o qualgeralmente é encontrado alargado.
A parede acetabular esclerótica é então"revitalizada" com o uso do perfurador formandomúltiplos orifícios pequenos para aumentar asuperfície de contato e promover a invasão vascularno enxerto. O acetábulo é então irrigado.
A reconstrução é precedida do posicionamento deuma prova do componente acetabular sobre oligamento transverso que equivale na radiografia àimagem da lágrima, isto é, restaurando a posiçãoanatômica do acetábulo. Desta maneira é feita umaestimativa da quantidade de enxerto necessáriapara o procedimento.
Nos casos em que a contenção de enxerto forcomprometida pela presença de deficiência ósseasegmentar, será necessário o uso de uma malha deaço flexível fixada à parede do ílio com parafusos.
As deficiências segmentares mediais e periféricassão avaliadas. A malha de aço inoxidável flexívelpode ser cortada e adaptada a estes defeitos. Naperiferia a fixação é feita com pequenos parafusosem 3 locais no mínimo, mas preferencialmente, maispontos de fixação são utilizados para garantirestabilidade (parafusos bicorticais onde possível). Odefeito segmentar medial também pode ser cobertocom a malha de aço ou, no caso de uma deficiênciamuito pequena, com o uso de um enxerto ósseoestrutural córtico-esponjoso. Após o fechamentodestes defeitos segmentares o acetábulo estárestaurado necessitando apenas do preenchimentodos defeitos cavitários formados.
Em casos de perda óssea extensa incluindodeficiência das colunas anterior e/ou posterior ouainda casos de discontinuidade pélvica, o uso de"cages" se faz necessário em combinação comaloenxerto impactado.
Defeitos fechadoscom malha de aço
Defeito medial
Parafuso
Malha
Parafuso
Malha
Defeito segmentar periférico
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Preparação do enxerto:O uso de aloenxerto de cabeças femoraiscongeladas (fresh frozen) é recomendado.Fragmentos de osso autologo esponjoso podem sermisturados ao aloenxerto se o cirurgião assimpreferir.
Os fragmentos de aloenxerto são preparadosusando-se um saca-bocado ou um moedor de ossoque produza fragmentos de tamanho substancial. Otamanho mais apropriado para os fragmentosusados no acetábulo (aproximadamente 10mm) éenfatizado em contraste com o tamanho menor dosfragmentos de 4mm usados na reconstruçãofemoral. O material obtido da fresagem óssea não ésatisfatório devido à sua baixa consistência.
Ao menos duas cabeças femorais devem estardisponíveis.
Reconstrução acetabular:Após a limpeza o acetábulo é impactado firmementecom os fragmentos do enxerto iniciando-se pelaspequenas cavidades, então subsequentemente porcamadas em todo o acetábulo. Os impactadorescomprimem os fragmentos in situ. Os impactadoresacetabulares devem ser usados do menor para omaior diâmetro, adicionando então mais enxerto atéque um grau satisfatório de estabilidade tenha sidoalcançado, o qual só poderá ser atingido através devigorosa impactação. O último impactador usadodeve ser 2 a 4mm maior em relação ao diâmetro docomponente acetabular planejado. Cuidado deve sertomado na restauração da anatomia do quadrilatravés da impactação da quantidade de enxertoque se faça necessária para que o componenteacetabular fique posicionado ao nível do ligamentotransverso (restauração da forma acetabular). Acamada de enxerto impactado deve ter no mínimo5mm de espessura. Para a impactação próxima àborda do acetábulo os impactadores menores sãoentão usados em combinação com o impactadormaior.
Desta maneira todo o hemisfério acetabular seráfinalmente coberto por uma camada de aloenxerto.
Enxerto
Prova docomponenteacetabular
Ligamentotransverso
Fragmentos de aloenxerto(tamanho em escala)
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Pressurização do cimento:A cavidade é seca usando-se uma compressa, quepode ser embebida em uma solução de peróxido dehidrogênio se necessário, para prover uma superfícielimpa e seca para o cimento ósseo.
A compressa é cuidadosamente removida e ocimento Simplex® é introduzido na cavidadeacetabular em um estado relativamente viscoso.
Utilizando o cimento Simplex a uma temperatura de21° C, o cimento deverá ser misturado por nomínimo 1 minuto, aguardando-se por pelo menosmais 1 minuto e inserindo-o na cavidade após 3 a 4minutos do início da mistura.
O pressurizador é coberto com uma compressa euma camada de látex, e então inflado e aplicado aocimento, exercendo-se pressão considerávelforçando o cimento em direção ao enxerto ósseo.Como anteriormente, cuidado deve ser tomado paraevitar o deslocamento de fragmentos de enxertopara fora do acetábulo e consequentementedeformando a borda acetabular.
O tamanho apropriado do componente acetabularExeter™ é então implantado, com o auxílio dashastes de alinhamento para garantir a posiçãocorreta do implante. O tamanho apropriado doimplante é 2 a 4mm menor que o diâmetro doúltimo impactador utilizado, criando-se o espaçopara a camada de cimento.
O componente acetabular Exeter é mantido emposição com o uso de uma cabeça de prova detamanho apropriado conectada ao empurradoracetabular universal durante a polimerização docimento.
Fixação comparafuso
MalhaFragmentosde enxertoCimento
Componente acetabularExeter de polietileno
Radiografia de reconstrução acetabular
Pressurizador acetabular
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DESTAQUES DA TÉCNICA OPERATÓRIA
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Radiografia pós-operatória, AP
S DA TÉCNICA OPERATÓRIA
T É C N I C AO P E R A T Ó R I AP A R A H A S T E SL O N G A S
Indicação
O sistema de instrumental de revisão X-Change® para hastes longas ésuprido como uma extensão da técnica X-Change básica a ser usada emconjunto com uma haste longa Exeter™ nos casos de osteólise ou deficiênciade estoque ósseo ao nível da ponta de uma haste Exeter de comprimentopadrão ou além deste.
Há dois tipos de hastes longas Exeter: aquelas baseadas na haste deoffset 44mm número 3 com uma extensão cilíndrica a proporcionarcomprimentos de 200mm, 220mm, 240mm e 260mm; e a haste de205mm de geometria totalmente cuneiforme (baseada na haste de offset de44mm número 2). O sistema de instrumental de revisão X-Change para hasteslongas pode ser usado para a linha completa de hastes longas Exeter.
Preparação e impactação distal para as hasteslongas Exeter™ de 200, 220, 240 e 260mm
A técnica operatória é idêntica àquela usada no sistema de instrumentalde revisão X-Change básico até e incluindo o estágio de impactação do enxertoà "linha de impactação distal". Entretanto, o fio guia X-Change para hasteslongas deve ser usado, pois possui um diâmetro menor do que o fio guiaX-Change do instrumental básico para permitir o uso da trefina de enxerto.Este fio guia pode ser identificado pelo seu comprimento e área polida abaixoda primeira marca a 19cm. Assim como para o instrumental de artroplastiaprimária, o plug intramedular deve ser inserido a uma distância de 2cmdistalmente à ponta da haste a ser usada (Figura 1).
Com o sistema de instrumental de revisão X-Change para hastes longas,a impactação do enxerto até a linha de impactação distal é realizada para
toda a linha de hastes longas. A impactação proximal é então realizada antesda criação do espaço para a porção cilíndrica da haste.
Impactação proximal para as hastes longas Exeter™
de 200, 220, 240 e 260mm
O impactador proximal X-Change é montado no sistema de impactaçãocom o martelo deslizante e passado pelo fio guia. O impactador proximal éentão dirigido em direção ao enxerto, forçando os fragmentos contra asparedes do canal (Figura 2b). Usa-se o cabo do sistema de impactação paracontrolar a posição rotacional do impactador proximal, garantindo a posição doneocanal medular com anteversão correta. A impactação proximal deve serdirigida de maneira vigorosa. Se a qualidade óssea no fêmur proximal forruim, devem ser passados fios de cerclagem profilaticamente ao redor docalcar femoral antes do início da impactação proximal.
O impactador proximal é então retirado do fio guia e mais enxerto éintroduzido no canal com o auxílio dos impactadores distais usadosmanualmente.
Continua-se usando o impactador proximal acoplado ao martelodeslizante alternando-se com os impactadores distais usados manualmente.
O impactador proximal tornar-se-á mais firme e estável. Se isto nãoocorrer, o fêmur deverá ser examinado para identificação de fraturas eapropriadamente fixado com fios de cerclagem. A impactação deve sercontinuada até que o impactador proximal esteja absolutamente estável noneocanal medular.
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2cm
Figura 1
155m
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Figura 2a
O impactador proximal deve ser dirigido até a distância determinada peloplanejamento pre-operatório. Neste estágio é útil a realização de umaredução de prova preliminar.
Uso da trefina de enxerto para a inserção de umahaste longa
A trefina de enxerto X-Change® deverá então ser montada. Isto érealizado passando-se a trefina pelo fio guia e empurrando-se o pistãointerno até que o marcador atinja o cabo. A trefina é então avançada noenxerto manualmente em um movimento oscilante rotatório de cerca demeia volta em cada direção alternadamente. À medida que a trefina éinserida no enxerto, o pistão eleva-se (Figura 2c). Quando a marca nahaste do pistão tornar-se visível a trefina deverá então ser desmontada e oenxerto expelido deprimindo-se o pistão (às vezes é necessário o uso deum martelo), tomando-se o cuidado de preservar o enxerto para novo usocaso necessário. A trefina é montada novamente no fio guia e avançadaaté a distância desejada.
Marcas de distância são providas na trefina correspondendo aocomprimento da haste a ser implantada. A marca deverá estar alinhadacom a extremidade proximal do trocanter maior, ou local equivalenteidentificando a posição final da cabeça femoral. As marcas para as hasteslongas são identificadas pelo comprimento da haste.
Uma única marca à distância de 205mm é provida para ambas ashastes de 200mm (Exeter™ longa) e 205mm (Exeter cuneiforme longa).
Uma vez que o enxerto tenha sido removido até a distância correta,a trefina é retirada e o impactador proximal é montado no sistema deimpactação e passado pelo fio guia. O impactador proximal é inserido àdistância necessária no "neocanal medular" já formado (Figura 2d). Casonecessário, mais enxerto é adicionado ao canal e comprimido com o usodo impactador proximal de modo a dirigí-lo à distância necessária. Os"cilindros" de enxerto obtidos com o uso da trefina podem ser utilizadosnesta etapa, caso necessário. Uma vez completada uma impactação firme,o impactador proximal conseguirá ser dirigido à distância planejada apenasse vigorosamente impactado. O impactador é então movidoretrogradamente por 1 a 2cm e os impactadores femorais em meia luasão usados. Fragmentos maiores de enxerto são usados ao redor doimpactador proximal. Novamente, o impactador proximal é dirigido à suaposição mais firme e o preenchimento proximal do enxerto é continuado.
O cirurgião deve garantir estabilidade axial e torcional absoluta parao impactador proximal ao final deste estágio. Deve ser enfatizado que nãoé possível retirar-se o impactador proximal do enxerto sem o uso domartelo deslizante. Geralmente é possível realizar-se uma redução deprova com o fio guia mantido em posição. Caso isto não seja possível, oconectador é removido e o fio guia é desrosqueado do plug e retirado dofêmur.
Para instruções da redução de prova e passos do procedimentosubsequentes retornar à técnica operatória para o sistema de instrumentalde revisão X-Change básico.
Figura 2b
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260
240
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Figura 2dFigura 2c
Figura 4a Figura 4b
Técnica de impactação para a haste de 205mmcuneiforme longa
A técnica de impactação deve ser seguida como de acordo com autilizada no instrumental padrão até o estágio da "linha de impactaçãodistal" (Figura 4a).
A trefina de enxerto X-Change® é montada.
A trefina de enxerto é passada pelo fio guia e o pistão interno éempurrado até que a marcação atinja o cabo. A trefina de enxerto éavançada no enxerto com o uso de uma movimentação oscilante rotatóriade cerca de meia volta em cada direção alternadamente. À medida que atrefina de enxerto é avançada e preenchida com enxerto, o pistão eleva-se(Figura 4b). Quando a marca na haste do pistão tornar-se visível, a trefinade enxerto é desmontada e o enxerto é expelido deprimindo-se o pistão,tomando-se o cuidado de preservar o enxerto para novo uso casonecessário. A trefina de enxerto é montada novamente e avançadacontinuadamente até a distância requerida.
Marcas de distância são providas na trefina de enxerto,correspondendo ao comprimento da haste a ser implantada. A marcadeverá ser alinhada com a extremidade proximal do trocanter maior, oulocal equivalente identificando a posição final da cabeça femoral. As marcaspara as hastes longas são identificadas pelo comprimento da haste. Umaúnica marca a 205mm é dada para ambas as hastes de 200mm (hastelonga) e de 205mm (haste cuneiforme longa). Marcas são tambémprovidas para hastes curtas mas estas não serão relevantes na técnicapresente.
Quando o enxerto tiver sido removido até a distância correta, atrefina é removida. O impactador proximal apropriado é então montado aosistema de impactação e passado pelo fio guia (Figura 4c).
A técnica é continuada de acordo com as instruções descritas natécnica operatória para o sistema de instrumental de revisão X-Changebásico.
Indicações para o uso de hastes longas
A haste longa deve ser usada com o objetivo de prover estabilidade emáreas de osteólise, qualidade óssea inferior ou fraturas.
A haste Exeter cuneiforme longa de 205mm pode ser usada naindicação de aumentar a estabilidade de áreas enfraquecidas de osso. O usodesta haste em casos de fratura femoral não é apropriado. Além disto, quandohouver um risco de que a porção distal da haste possa ficar mais firmementefixada do que a porção proximal, o uso desta haste será contra-indicado. Estasituação pode ocorrer, por exemplo, onde houver uma diáfise estreita abaixode uma região expandida do fêmur proximal, decorrente de osteóliseendosteal circundando a uma haste mais curta. Nestes casos pode serapropriada a fresagem da diáfise de modo a permitir uma manta completa doenxerto ao redor da haste de 205mm. Caso haja impactação inadequada naregião proximal do fêmur haverá risco aumentado de que a porção distal dahaste esteja mais rigidamente fixada do que a porção proximal. Se estasituação for permitida haverá um risco aumentado de fratura do implante. Éessencial que a impactação da região proximal do fêmur resulte emestabilidade axial e torcional absolutas. 31
2cm
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155m
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Figura 3 Figura 4c
changeTécnica FemoralMr. G.A. Gie, M.B., Ch.B.Ed., F.R.C.S.,F.R.C.S.Ed. (Orth.)Consultant Orthopaedic Surgeon,Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,Exeter,Devon,Reino Unido
Prof. R.S.M. Ling, O.B.E., M.A.,B.M. (Oxon.),Hon.F.R.C.S.Ed., F.R.C.S.Consultant Orthopaedic Surgeon (Retired),Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,Exeter,Devon,Reino Unido
Mr. A.J. Timperley, M.B., Ch.B., F.R.C.S.Ed.Consultant Orthopaedic Surgeon,Princess Elizabeth Orthopaedic Centre,Exeter,Devon,Reino Unido
Técnica AcetabularProf. Dr. T.J.J.H. Slooff, M.D. Ph.D.Orthopaedic Surgeon (Retired),Institute of Orthopaedics,University Hospital,St. Radboud,Nijmegen,Holanda
Dr. J.W.M. Gardeniers, M.D. Ph.D.Orthopaedic Surgeon,Institute of Orthopaedics,University Hospital,St. Radboud,Nijmegen,Holanda
Dr. B.W. Schreurs, M.D. Ph.D.Orthopaedic Surgeon,Institute of Orthopaedics,University Hospital,St. Radboud,Nijmegen,Holanda
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Tradução: Dr. John A. F. CharityPaula A. T. CharityPrincess Elizabeth Orthopaedic Centre,Exeter,Devon,Reino Unido
![[1859] EMINECTOMIA COMO TRATAMENTO PARA LUXAÇÃO](https://img.document.onl/doc/110x75/61a4e0b490205f5baa48eec6/1859-eminectomia-como-tratamento-para-luxao-.jpg)
