ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO

Dr. Achilles Gustavo da Silva

dr.achillesgustavo@gmail.com

Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

CAUSA DE MORTE EM ADULTOS

Doença Coronária 7.2 milhões

Câncer 6.3

Doença Cerebrovascular 4.6

Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9

Tuberculose 3.0

DPOC 2.9

Diarréia (incluindo disenteria) 2.5

Malária 2.1

AIDS 1.5

Hepatite B 1.2

( 1996 )

PREVISÃO ALARMANTE

AVALIAÇÃO DA DOENÇA CORONARIANA

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

TRATAMENTO

Histórico

Galeno em 1551 ao

escrever De Venarum

et Arteriarum

Dissectione Liber deu

nome às artérias

coronárias

HISTÓRICO

Desde o século XVI

devido aos trabalhos de

Vesálio, Falopio e

Riolan que se

conhecem os troncos

principais

HISTÓRICO

Bons anfiteatros

apareceram no século XVI

Nessa época Jeronimo

Fabricio de Acqua

Pendendte ( 1537 – 1609)

iniciou o ensino clássico de

Anatomia Humana em

Pádua com demonstração

de cadáveres

HISTÓRICO

Thebesius em 1716

parece ter sido o

primeiro a registrar a

existência de das duas

artérias coronárias

HISTÓRICO

Fim do século XVII e

início do XVIII

Frederick Ruysch

usando injeções

vasculares, conseguiu

peças anatômicas

excelentes

Mason Sones Jr

Inicialmente era realizado aortografia na raiz da aorta com grandes volumes de contraste 50-60ml

Passou-se a injetar durante a diástole

Em 1958 Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina

Outros métodos foram tentados

Até a cateterização seletiva conseguida por Mason Sones Jr em 1959

Histórico

No Brasil José Eduardo M.R Sousa

em Novembro de 1966 realizou a

primeira coronariografia

INTRODUÇÃO

Coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda

Origem a 0,7 – 1 cm acima das cúspides aórticas

Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para o interior do miocárdio

Há 4000 capilares /mm2

Os esfíncteres exercem função reguladora

ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA

ml/min/g ml/min %DC consO2 ml/m consO2%

CORAÇÃO 0,8 243 4 a 5% 27 11%

CÉREBRO 0,5 795 12% 46 20%

RINS 4,0 1188 18% 16 7%

INTESTINO 0,3 1529 23% 58 25%

MÚSCULOS 70 30%

FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO

CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal

ANATOMIA CORONARIANA

CASS E BARI

9,8 cm 9,3 cm

14,7 cm

9,5 - 13,5 mm

ANATOMIA CORONARIANA

CORONÁRIA DIREITA

Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito

Atravessa a “ crux cordis “ e se divide

Dá origem a 4 – 5 ramos ventriculares

Artéria do nó sinusal em 55% dos casos

Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito

CORONÁRIA DIREITA

Detalhes da coronária direita

Frequentemente nasce nos terços superiores e médio do seio de valsava direito

Em 23% dos casos há mais de um óstio no seio aórtico direito

Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos

Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos

Ramos ventriculares 2 – 5

DP em 80 – 90% dos casos nasce da CD

VP em número de 1 a 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo esquerdo

CORONÁRIA ESQUERDA

Constituída por curto

segmento e depois se

divide em DA e CX

Irriga todo o átrio

esquerdo, os 2/3 anteriores

do septo, a margem

esquerda da parede livre do

VD e a parede anterior e

lateral do VE

CORONÁRIA CIRCUNFLEXA

Nasce na porção distal do

TCE

Forma um ângulo de 90°

com DA

Pode dar origem a DP

Ramos atriais

Ramos póstero-laterais

Ramos pósteros-inferiores

Artéria Circunflexa e incidências

CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR

Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice

Ramos perfurantes septais

( 3 a 6 )

Ramos diagonais ( 1 a 5 ) irrigando a parede ântero-lateral do VE

Podem apresentar ramos mais desenvolvido que podem ser confundidos com a DA

Descendente anterior e incidências

Descendente anterior e incidências

DOMINÂNCIA CORONARIANA

Dominância CD : 85% casos - ultrapassa o “ crux cordis “

e dá origem a Descendente posterior e Ventricular posterior

Dominância CX : 8% casos

Descendente posterior e ventriculares posteriores da porção

distal da CX. (CD não envia sangue para VE )

Codominância CD : 7% casos

Coronária direita dá a DP e a CX dá a VP e eventualmente

pode dar origem a outra DP

DOMINÂNCIA DIREITA

DOMINÂNCIA ESQUERDA

PADRÃO BALANCEADO

DRENAGEM VENOSA

Veias de Tebhésius : ( menor) drenam diretamente para VD e AD ( pouca importância )

Veias cardíacas direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD ( para o AD )

Seio Venoso : veias superficiais drenam para grande e pequena veia cardíaca anterior, que desembocam no seio coronário

Drenagem venosa

Drenagem venosa

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Circulação que se estabelece entre dois vasos

sem rede capilar intermediária

Intracoronária ou intercoronária

Condições normais 40 micro mas nas DAC

são visíveis pela angiografia e valor

funcional considerável

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Obstrução de 90% ou mais induzem rápido aumento das colaterais

Podem desaparecer com restauração do fluxo

Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal

28 – 50% das oclusões não têm déficit mecânico ventricular

Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso

Para ser protetora deve estar presente antes da oclusão

CIRCULAÇÃO COLATERAL

Grau 0 – ausente

Grau 1 – CC precária : vaso ocluído com leve opacificação

Grau 2 – CC moderada : vaso ocluído opacificado incompletamente

Grau 3 – CC importante : vaso ocluído opacificado até ponto estenótico

Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repousomanter viabilidade miocárdica pós-obstruçãoBaroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos – sem

evidência IAM

CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO 75%

FLUXO CORONARIANO

No homem é em média 225ml/min

70 – 90ml/100g/min

Representa 4 – 5 % do DC

Equivale a 0,8ml / g de miocárdio

Consumo é 8 – 10ml/100g/min

Alta extração de oxigênio Ssv 30% e PO2 de 18 –20mmHg

Capaz de aumentar o fluxo em 5 -6 vezes

FLUXO CORONARIANO

ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS

Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio

Rede de arteríolas e capilares

Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo sanguíneo

3500 capilares mm2

1/3 encontra-se aberta

RESISTÊNCIA

Arteríolas – 60%

Capilares – 15%

Veias – 15%

Artéria epicárdicas – 10%

RESISTÊNCIA CORONARIANA

FLUXO CORONARIANO

DETERMINANTES DO FSC

FSC = PAo – PADRESISTÊNCIA

R = L X N PI x R4

L= DISTÂNCIA

N= VISCOSIDADE

PI= 3,14

R= RAIO

DIÂMETRO DAS LESÕES

FLUXO CORONARIANO

Relação entre gradiente de pressão e

resistência

Variação principal relacionada ao calibre do

vaso

Influenciado por vários fatores

Variação durante o ciclo cardíaco

FSC = PAo – PADRESISTÊNCIA

RESERVA CORONÁRIA

Capacidade da circulação coronária em

fornecer, quando necessário, uma

quantidade de fluxo adicional de

sangue oxigenado

DIÂMETRO X FLUXO

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

Depende da diferença de pressão e da

resistência das coronárias

Influenciado por fatores extrínsecos e

intrínsecos

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO

Fatores neuro – humorais

Fatores metabólicos

REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO

RECEPTORES CAROTÍDEOS

ALFA E BETA-2

BETA-1

METABÓLITOS ATIVOS

ADENOSINAAngiotensina II

ELETRÓLITOS

HORMÔNIO TIREOIDEANO

PO2

PCO2

ÁCIDO

LÁTICO

HISTAMINA

ACETILCOLINA

Referências bibliográficas

1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.

2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988

3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006

4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006