HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES FEBRE AMARELA§ões...Fonte: DVA/SVEAST/SES-MG –Data da atualização: 14/11/2017 e 20/06/2018 *HEM –Hospital Eduardo de Menezes Período Casos Confirmados

FEBRE AMARELA

Lições de uma epidemia

Virgínia Antunes de Andrade – Diretora

HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES

Reflections on Yellow Fever

in Brazil 2017-18

✓ Doença infecciosa aguda não contagiosa

✓ Endêmica nas florestas tropicais da América do Sul e África

✓ Vírus: gênero Flavivirus, família Flaviviridae

✓ Doença infecciosa com alta letalitade nas formas graves (período toxemico) : até 50% nos casos graves

✓ Relatos de prognóstico inalterado em uma parcela de pacientes na forma grave, apesar do cuidado em terapiaintensiva

FEBRE AMARELA

T.P. Monath / Antiviral Research 78 (2008) 116–124

FEBRE AMARELA

Fonte: DVA/SVEAST/SES-MG – Data da atualização: 14/11/2017 e 20/06/2018

*HEM – Hospital Eduardo de Menezes

Período Casos

Confirmados

Óbitos Letalidade % Casos internados

e confirmados no

HEM* (PCR e/ou

sorologia)

08/2017 a

06/2018

351 167 33,5 227

01/2016 a

08/2017475 162 34,1 73

2004 a 2015 3 0 - 0

2001 a 2003 96 39 40 -

EPIDEMIAS RECENTES EM MG

FEBRE AMARELA

Manual Clínico de Febre Amarela – SES/MG 2018 (Adaptado de Monath & Barrett, 2003).

FEBRE AMARELAPeríodo da infecção

3-6 dias(virêmica)

Febre

Perí

od

o d

a re

mis

são

2-24

ho

ras

Período de intoxicação3-8 dias

RECUPERAÇÃO

Co

nval

esce

nça

2-

4 se

man

as

Característicasclínicas

Dores de cabeçaMialgiaDores lombaresNáuseasMal-estarProstraçãoTonturasHiperemiaBradicardia(sinal de Faget)

Atenuação dos sintomas

Dores de cabeçaDor epigástricaVómitosProstração

MORTEMal-estarIcteríciaOligúria – anúriaFígado moleHipotensão – choqueTorpor – coma

HipotermiaHemorragia

ConvulsõesTrombocitopenia

LeucocitoseAST>ALTProteinúria

AzotemiaHipoglicemiaAcidose

Anticorpo

Astenia

Anticorpo

Características laboratoriais

LeucopeniaNeutropeniaProteina reativa C - baixa

AST>ALTProteinúria

Infecção e imunidade

Viremia

Co

nva

lesc

ença

Du

raçã

o

de

Mes

es

Astenia prolongada

TGP>TGO** Oscilações frequentes, e em até 16% dos casos maior que nos 1os 10 dias de doençaIctericia pode ocorrer na nessa fase mesmo sem ter ocorrido nos 1os 10 dias de doença

Coagulograma e albumina alteram pouco e normalizam

função renal e plaquetas normalizam

Desfecho benigno

Adaptado de TP Monath. Yellow fever: an update. Lancet Inf Dis 2001 e Tratamento Clínico dos Pacientes com Febre Amarela Guia provisório OMS, Setembro de 2016

SINAIS E SINTOMAS

FEBRE AMARELAQUADRO CLÍNICO

RECONHECIMENTO DA FORMA GRAVEProposta de estratificação em leve, moderada e grave de acordo com sinais, sintomas e exames.

Levesinais clinicos - febre, mialgia e cefaleia TGO/TGP <5x e hemograma com plaq > 50.000

Moderadasinais clinicos/lab. de alarme – vômitos, diarreia, sangramento leve

(petéquia, epistaxe e gengivorragia) e dor abdominalTGO/TGP >5x ou plaquetas < 50.000 ou proteinuria +

obs :e que não apresentem sinais de gravidade

Gravesinais clinicos/lab. de gravidade – icterícia, oligúria, alteração do estado mental, convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, TGO/TGP > 2000 ou RNI≥ 1,5 ou Cr ≥ 2

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO

Sinais clínico-laboratoriais de gravidade? Sinais clínicos: oligúria, confusão mental, sonolência, torpor, coma, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, icterícia

Alterações laboratoriais: TGO > 2000, CR >2, RNI >1,5

SIM

Avaliar clinicamente e realizar no mínimo Hemograma, TGO, TGP,

Uréia, Creatinina, RNI

NÃO

FORMA GRAVE

CONDUTA GRUPO C

Sinais clínico-laboratoriais de alarme?Sinais clínicos: vômito, diarreia, dor abdominal

Alterações laboratoriais: TGO > 5 vezes, plaquetas < 50.000, proteinúria

FORMA LEVE

CONDUTA GRUPO A

FORMA MODERADA

CONDUTA GRUPO B

CASO SUSPEITO DE FEBRE AMARELA

SIM

SIMNÃO

FLUXOGRAMA DE MANEJO

FORMA GRAVE

CONDUTA GRUPO C

FORMA MODERADA

CONDUTA GRUPO B

FORMA LEVE

CONDUTA GRUPO A

Internação ou acompanhamentoambulatorial

-orientar sinais de alarme e repouso

-orientar retorno diário/exames ambulatoriais

-analgésico e antitérmico

-hidratação oral 60ml/Kg/dia.

-Internação hospitalar enfermaria/ exames analgesia e antitermico

-iniciar hidratação oral 60ml/Kg/dia.

- se necessario hidratação venosa com 30ml/Kg/dia de cloreto de sódio 0,9% e/ou volume necessário para manter diurese maior que 0,5ml/Kg/hora.

Internação em UTI

TRATAMENTO DA FORMA GRAVE

✓ Medidas para encefalopatia hepática: anticonvulsivante e lactulona

✓ AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 William M. Lee

✓ Hemodiálise

✓ Manejo de sangramentos: vitamina K e transfusão de: plaquetas, crioprecipitado, hemácias e plasma.

✓ Tratamento de infecções: uso de ATB e antifúngicos profilático e terapêutico

✓ EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure European Association for the Study of the Liver 2017

✓ Troca Plasmática Terapêutica

✓ Transplante Hepático

✓ Sofosbuvir ? Caroline S. de Freitas. Yellow fever virus is susceptible to sofosbuvir both in vitro and in vivo, 2018

Yellow Fever – Experimental treatment

TROCA PLASMÁTICA TERAPÊUTICA -PLASMAFÉRESE

✓ Indicação nas hepatites fulminantes – preservar ou recuperar a

função vital do órgão e atenuar ou impedir a progressão para FMO até a recuperação hepática espontânea ou até a presença do doador compatível

✓ Corrige a discrasia sanguínea (MARS molecular adsorbent

recirculating system =>não)

✓ sobrevida nas HF – 57,8% vs 47,8% e melhora precoce de TGO, lactato,

MELD e Cr, CI : encefalopatia grau 2

Fin Stolze Larsen, High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: An

open randomised controlled trial, 2014

TRANSPLANTE HEPÁTICO

EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure European Association for the Study of the Liver 2017

•Clichy vs King’s College vs MELD

•Clichy -> melhor acurácia ?

•Necessidade de desenvolvimento de SCORE próprio

•Portaria GM 2117 de 11 de julho de 2018os pacientes devem preencher critérios de Clichy modificado ( fator V < 50% para qualquer idade e encefalopatia de qualquer grau pelos critérios de West Haven) e apresente as seguintes alterações laboratoriais : AST ou ALT > 3000UI/L e creatinina > 2,0 mg/dL.

Fatores de Risco associados a óbito3 estudos avaliaram

1- Oudart e cols. (1970) TGO > 2766 UI/L e TGP > 660 UI/L foram associados ao óbito por febre amarelaOudart, J.L., Rey, M., 1970. Proteinuria, proteinaemia, and serumtransaminase 5 activity in 23 confirmed cases of yellow fever].Bull. World Health Organ.

2-Tuboi e cols. (2006)TGO acima de 1200 UI/L e a presença de icterícia Tuboi, S.H. Clinical and epidemiological characteristics of yellow fever in Brazil: analysis of reported cases 1998-2002. Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene

3- Kallas e cols. (2019)TGO, Neutrofilia, Bb ind, Cr e carga viral Kallas, E. Predictors of mortality in patients with yellow fever: an observational cohort study

2017/2018 – análise multivariada de 137 casos confirmados internados no CTIRNI> 1,66 e TGO > 7000 => óbitoCOORTE dos pacientes internados no Hospital Eduardo de Menezes com diagnóstico de Febre Amarela na epidemiade 2017 e Dados do CTI do Hospital Eduardo de Menezes 2017/2018

COORTE DO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES

Estudo observacional, Coorte retrospectiva -revisão de prontuários, de 01/2017 a 12/2018 no Hospital Eduardo de Menezes

Critérios de inclusão✓ Preencher a definição de caso suspeito de febre amarela da SES-MG✓ Ter confirmação de febre amarela por um dos seguintes:

✓ PCR em soro ou vísceras✓ isolamento viral em soro ou vísceras✓ teste de IgM positivo unicamente para febre amarela

✓ Ter evolução ao final da internação registrada como alta ou óbito (casos de evasão e transferência serão excluídos)

✓ Ter sido admitido com menos de 21 dias de início dos sintomas

475 pacientesinternados

281 pacientesconfirmaram

FA

194 descartados

214 pacientesreceberam

alta32 Não fizeram

seguimentoambulatorial no

HEM

3 encaminhadospara o

ambulatório do HEM sem passarpela internação

182 com acompanhamento

ambulatorial

67 óbitos

10/01/2017 a 01/12/2018

FONTE: COORTE – Hospital Eduardo de Menezes – MG 2017/2018

DIAGNÓSTICO

281 pacientes confirmados

✓1 somente por isolamento viral

✓267 por PCR tempo real - kit Domingo 2012

✓13 somente por IgM MAC ELISA - kit ELISA

CDC/ATLANTA/EUA com sorologia negativa para Dengue e ZIka


Sexo (masculino) 245 (87,2%) 0

Zona de origem (rural) 155 (81,6%) 91

Idade (anos) 47 ± 14,2 (47; 20) 0COMORBIDADES 114 (40,6%) 0HIV 2 (0,7%) 0Diabetes 19 (6,8%) 0HAS 53 (18,9%) 0Doença hepática 4 (1,4%) 0Doença cardíaca 11 (3,9%) 0Doença pulmonar 6 (2,1%) 0Doença renal 1 (0,4%) 0Etilismo 41 (14,6%) 0Tabagismo 73 (26,0%) 0Vacinação 85 (40,3%) 70Internação em CTI 130 (46,3%) 0Dia de doença na admissão 4

0

Tempo de internação 8 0

CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS E EPIDEMIOLÓGICAS


SOCIODEMOGRAFICOS FREQUÊNCIA (%) n*

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A ADMISSÃO


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FREQUÊNCIA %

Depressão do sensório 12,8%Confusão 13,9%Convulsão 6,1%Glasgow 14 ± 2,2 (15; 0)Cefaleia 67,3%Mialgia 71,9%Artralgia 13,2%Febre 88,3%Astenia 40,2%Exantema 4,6%Qualquer sangramento 21,4%Sangramento grave 13,5%Epistaxe 3,6%Gengivorragia 6,1%Hematemese 11,4%Hematoquesia 2,5%Melena 3,6%Petéquias 2,5%

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A ADMISSÃO


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FREQUÊNCIA %Dor abdominal 75 (26,7%)Diarreia 51 (18,2%)Vômitos 114 (40,6%)Icterícia ao exame físico 92 (32,7%)Uso O2 suplementar 54 (19,2%)O2 intubação orotraqueal 33 (11,7%)Dispneia 28 (10,0%)Tosse 10 (3,6%)Oligúria 46 (16,4%)Hemodiálise na admissão 30 (10,7%)Uso de aminas na admissão 33 (11,7%)Má perfusão 18 (6,4%)Frequência cardíaca (bpm) 65 ± 15,7 (62; 18)Pressão arterial média (mmHg) 83 ± 13,4 (83; 16)Classificação SES MG 2017

Forma leve 21 (7,5%)Forma moderada 89 (31,7%)Forma grave 171 (60,8%)

Análise Univariada

Depressão do sensório 28 (41,8%) 8 (3,7%) <0,0011

Confusão 31 (46,3%) 8 (3,7%) <0,0011

Convulsão 16 (23,9%) 1 (0,5%) <0,0011

Sangramento grave 21 (31,3%) 17 (7,9%) <0,0011

Hematemese 17 (25,4%) 15 (7,0%) <0,0011

Melena 5 (7,5%) 5 (2,3%) 0,0421

Vômitos 32 (47,8%) 82 (38,3%) 0,1731

Uso O2 suplementar 39 (58,2%) 15 (7,0%) <0,0011

O2 intubação orotraqueal 32 (47,8%) 1 (0,5%) <0,0011

Dispneia 19 (28,4%) 9 (4,2%) <0,0011

Oligúria 28 (41,8%) 18 (8,4%) <0,0011

Hemodiálise na admissão 27 (40,3%) 3 (1,4%) <0,0011

Petéquias 4 (6,0%) 3 (1,4%) 0,0201

Icterícia ao exame físico 47 (70,2%) 45 (21,0%) <0,0011

Má perfusão 17 (25,4%) 1 (0,5%) <0,0011

Desidratação 18 (26,9%) 24 (11,2%) 0,0021

Uso de aminas na admissão 33 (49,3%) 0 (0,0%) <0,0011

Características Óbito Alta p


Symptoms and OutcomesSymptoms on

admission

Discharge Death

N % N % p

Headache 49 90 12 63 0.01

Dehydration 9 35 13 68 <0.001

Altered mental

status3 5,5 11 57,8 <0.001

Vomits 29 53 15 78,9 0.02

Abdominal pain 6 11 11 57,8 0.001

Bleeding 10 18 14 73,6 <0.001

Jaundice 08 14,8 17 89 <0.001

Oliguria 13 24 12 63 <0.001

Cohort of patients hospitalized at the Eduardo de Menezes Hospital with diagnosis of Yellow Fever in the epidemic of 2017

Yellow Fever – Hospital Eduardo de Menezes

Valores de maior acurácia para óbito

• Ureia: 46,7 mg/dL (sensibilidade: 85,1%; especificidade: 83,1%);

• TGO: 4206 U/L (sensibilidade: 92,4%; especificidade: 85,0%);

• RNI: 1,47 (sensibilidade: 92,4%; especificidade: 83,6%);

• Bilirrubina total: 3,6 mg/dL (sensibilidade: 86,2%; especificidade: 83,2%);

• Escala Glasgow: 14,5 (sensibilidade: 55,0%; especificidade: 94,8%).


Discussão

✓Quais exames devem compor avaliaçãoinicial além de RNI e TGO ?

✓Quais características clínicas e laboratoriaisdevem indicar internação no CTI ?

✓Quais características clínicas e laboratoriaisdevem indicar plasmaférese e avaliação de transplante hepático ?

PROJETO FEBRE AMARELA 2018/2019


Thaysa DrumondDario Brock RamalhoTayrine AraujoMaria Rita DutraGuilherme Luiz MilanezIndiara PenidoLeonardo Soares PereiraArgus Leão AraújoGlauciene Prado AlvesVirginia Antunes de Andrade ZambelliLeticia Mattos MenezesRodrigo MacedoMarcelle MarçalLívia Soares Fonte BoaLivia Frota Rabelo

CTI – HOSPITAL EDUARDO DE MENEZESNeimy RamosRenata AvilaRicardo Luiz Fontes MoreiraHerbert FernandesGerdson magnoTatiane CristinaTeresa Gamarano

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAISLABORATÓRIO DE VÍRUS -ICBBetânia Paiva DrumondIzabela Maurício de ResendeLívia SachettoMatheus Soares

LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA -UFMGMarcelo Pascoal

INSTITUTO RENE RACHOU - FIOCRUZAndrea TeixeiraJordana FradicoPedro Augusto Alves

OBRIGADA

[email protected]


Documents

HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES FEBRE AMARELA§ões...Fonte: DVA/SVEAST/SES-MG –Data da atualização: 14/11/2017 e 20/06/2018 *HEM –Hospital Eduardo de Menezes Período Casos Confirmados