HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIAHOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIAPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA

UNIDADE DE NEONATOLOGIAUNIDADE DE NEONATOLOGIA

RESIDENTE: TAINÁ GARCIACoordenação: Evelyn Mirelawww.paulomargotto.com.br

Brasília, 01 de agosto de 2013

Introdução

“A neonatologia, desde o seu surgimento, com o obstetra Pierre Budin, ocupa-se em cuidar do ser humano em seu período de

maior fragilidade, prestando cuidados médicos intensivos e preventivos desde o

nascimento até 28º dia de vida.”

Introdução

“O período neonatal é um período crítico, em que os pacientes apresentam uma

condição clínica instável ou potencialmente instável, com alta propensão à ocorrência

de sequelas, muitas vezes incapacitantes e de longa duração, além de altas taxas de

morbimortalidade.”

Introdução

“A neonatologia tornou-se ramo da medicina intensiva nas décadas de 1970 –

1980, e desde então busca a melhor compreensão da fisiologia neonatal e o

uso de recursos e tecnologias que objetivam a redução das taxas de morbimortalidade e de sequelas,

aumentando assim a sobrevida desses pacientes.”

Introdução

“Sabe-se que muitos dos neonatos criticamente doentes podem ser salvos

através da aplicação de medidas vigorosas de reanimação e uso de

tecnologias, podendo continuar vivendo com mínimas sequelas ou em estado

vegetativo, incapazes de sair do respirador.”

Introdução

Grande dilema:

“Quando não iniciar ou interromper os cuidados intensivos neonatais?”

Aspectos Bioéticos

Beneficiência

O princípio da beneficência refere-se à obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o prejuízo.

O profissional deve ter a maior convicção e informação técnica possíveis que assegurem ser o ato médico benéfico ao paciente (ação que faz o bem).

Aspectos BioéticosNão Maleficência

O princípio da não maleficência estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravo à saúde do paciente.

É universalmente consagrado através do aforismo hipocrático primum non nocere (primeiro não prejudicar), cuja finalidade é reduzir os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas no ser humano.

Aspectos BioéticosJustiça

O princípio da justiça estabelece como condição fundamental a equidade: obrigação ética de tratar cada indivíduo conforme o que é moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe é devido.

O médico deve atuar com imparcialidade, evitando ao máximo que aspectos sociais, culturais, religiosos, financeiros ou outros interfiram na relação médico-paciente.

Aspectos Bioéticos

Autonomia

O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devam ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão.

Aspectos BioéticosCódigo de Ética MédicaCapítulo V, Art 41

É vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.

§ Nos casos de doença incurável ou terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na impossibilidade, a de seu representante legal.

Situações de Maior Risco

Prematuridade extremaViabilidade

Malformações congênitas múltiplasCompatibilidade com a vida

Neonatos nascidos em morte aparenteBoas perspectivas

Quando Investir ?

Equipe de Saúde 1) Sempre:

Aspectos religiosos;

Não existem critérios seguros de prognósticos;

O neonato tem significado único para os pais independente de alcançar desenvolvimento normal ou não;

Os profissionais de saúde aceitam melhor a morte quando esta ocorre após se investir tudo que esteve ao seu alcance.

Quando Investir ?

Equipe de Saúde 2) Situações sem esperança ou incompatível

com a vida:

Já que a cura não pode ser viabilizada estes neonatos estão em processo de morrer, devendo portanto ser oferecido tratamento paliativo a fim de não prolongar o sofrimento;

Aceitar os limites da medicina;

Considerar a qualidade de vidafutura.

Quando Investir ?

Participação da família nas decisões médicas:

Princípio da Autonomia

Importância de informar adequadamente a família, com linguagem acessível, assegurando a sua compreensão.

A decisão sobre o tratamento não deve estar baseada, exclusivamente, sobre uma avaliação dos interesses da criança, sendo necessário o envolvimento dos interesses da família.

Quando Investir ?

Participação da família nas decisões médicas:

A forma com que um profissional interage com a família nos estágios que envolvem terminalidade do recém nascido, tem uma importância fundamental neste processo de vivência.

Quando amplamente informados a família pode defender, de forma racional, uma conduta a ser seguida, permitindo uma adoção terapêutica conjunta.

Considerações Finais

“Entre todos os aparatos técnicos, nenhum se aproxima ao valor e ao uso habilidoso do escutar, do olhar atento e das palavras faladas. A partir da compreensão da importância desta forma de relacionamento, a condução de situações de fragilidade e de limite terapêutico, frente a constante presença da morte, atenderia às reais necessidades de cuidado do próximo, de seus familiares e da própria equipe de saúde.”

Hipócrates

“A obrigação do médico é tratar quando possível e

cuidar sempre.”

Referências 1) Bioética e Neonatologia - Carlos Dimas Martins Ribeiro. Disponível em: 

http://www.uff.br/pgs2/textos/ribeiro_2005.pdf Acessado em: 20/07/2013

2) Neonatologia e terminalidade da vida: as implicações bioéticas da relação equipe de saúde-paciente-família. Publicado na Revista Bioética 2010; 18(3): 677 - 90 

Disponível em: http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/viewFile/593/599

Acessado em: 20/07/2013 3)Cuidados paliativos em Pediatria e Neonatologia. Dra. Simone Brasil de

Oliveira IglesiasMestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela EPM/Unifesp, Coordenadora da Disciplina de Bioética - Programa de Pós-graduação do Departamento de Pediatria da EPM/Unifesp, membro do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP e Secretária do Depto. Científico de Bioética da SPSP. Dra. Vera Lúcia Jornada Krebs .Mestre, Doutor e Livre-Docente em Neonatologia pela Universidade de São Paulo e membro do Depto. Científico de Bioética da SPSP. Disponível em: http://www.spsp.org.br/spsp_2008/materias.asp?Sub_Secao=52&Id_Pagina=829

Acessado em: 20/07/20134) Princípios da Bioética - Jussara de Azambuja Loch  Disponível em: 

http://www.nhu.ufms.br/Bioetica/Textos/Princ%C3%ADpios/PRINCÍPIOS%20DA%20BIOÉTICA%20(3).pdf

Acessado em: 20/07/2013

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.

MargottoConsultem também!

ASPECTOS ÉTICOS

ClicarAqui!

““A enorme massa do saber quantificável e A enorme massa do saber quantificável e tecnicamente utilizável não passa de tecnicamente utilizável não passa de veneno se for privada da força veneno se for privada da força libertadora da reflexão.”libertadora da reflexão.”

J.AdornoJ.Adorno

Eutanásia, distanásia e ortotanásiaAutor(es): Márcia Pimentel de Castro

      

OBJETIVO: Avaliar a sobrevida e complicações associadas à prematuridade em recém-nascidos com menos de 32 semanas.

MÉTODOS: Estudo prospectivo do tipo coorte. Foram incluídos os nascidos vivos, com idade gestacional entre 25 semanas e 31 semanas e 6 dias, sem anomalias congênitas admitidos em UTI Neonatal, entre 1º de agosto de 2009 e 31 de outubro de 2010. Os recém-nascidos foram estratificados em três grupos: G25, 25 a 27 semanas e 6 dias; G28, 28 a 29 semanas e 6 dias; G30, 30 a 31 semanas e 6 dias, e acompanhados até 28 dias. Foram avaliadas a sobrevida aos 28 dias e a morbidade associadas à prematuridade. Para análise dos resultados, utilizou-se

o teste do quiquadrado, análise de variância, teste de Kruskal-Wallis, razão de risco com intervalo de confiança (IC) e regressão logística múltipla, com significância em 5%. RESULTADOS: A coorte compreendeu 198 prematuros, sendo G25=59, G28=43 e G30=96. O risco de óbito foi significativamente maior em G25 e G28, em relação ao G30 (RR=4,1; IC95% 2,2–7,6 e RR=2,8; IC95% 1,4–5,7). A sobrevida encontrada foi, respectivamente, 52,5, 67,4 e 88,5%. A partir da 26ª

semana e peso ≥700 g, a sobrevida foi superior a 50%. A morbidade foi inversamente proporcional à idade gestacional, exceto para enterocolite necrosante e leucomalácia, que não diferiram entre os grupos. A análise de regressão logística mostrou que a hemorragia pulmonar (OR=3,3; IC95% 1,4–7,9) e a síndrome do desconforto respiratório (OR=2,5; IC95% 1,1–6,1) foram fatores independentes de risco para óbito. Houve predomínio das lesões cerebrais hemorrágicas graves em G25. CONCLUSÕES: Sobrevivência superior a 50% ocorreu a partir da 26ª semana de gravidez e peso ≥700 g. A hemorragia pulmonar e a síndrome do desconforto respiratório foram preditores independentes de óbito. Há necessidade de identificar e instituir práticas para melhorar a sobrevida de prematuros extremos

Sobrevida e morbidade em prematuros com menos de 32 semanas de gestação na região central do Brasil (Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the central region of Brazil)Autor(es): Marcia Pimentel de Castro, Ligia Maria Suppo Souza Rugolo, Paulo Roberto Margotto

      

Há muitas preocupações enfocando neste pequeno grupo de pré-termos extremos. Não há nenhuma definição clara quanto ao limiar da viabilidade. Nos Estados Unidos houve uma força tarefa sobre os limites de viabilidade nos recém-nascidos (RN) em 2002. A Academia Americana de Pediatria patrocinou esta força tarefa e veio com a terminologia periviável (em torno da viabilidade) e eles atribuíram isto ao período de 20 a 26 semanas. Vejam que é uma faixa bastante abrangente.

Em muitos registros estatísticos, 20 semanas é considerada como nascimento vivo, mas há uma lacuna entre o que é classificado como nascimento vivo e o que é um aborto espontâneo e o ponto em que nós achamos que pode haver uma sobrevida significativa. Em geral as pessoas elevam este limiar para cerca de 20-23 semanas como ponto para se iniciar a reanimação. Da mesma forma somos chamados para decidir quando iniciaríamos a reanimação (qual é a idade gestacional que é legítimo iniciar a reanimação), algumas vezes somos chamados para intervir na outra extremidade deste limiar para recém-nascidos de 25-26 semanas. As pessoas acreditam que temos o dever ético de oferecer reanimação aos bebês que se encontram entre 25-26-27-28 semanas de gestação.

Dilemas Éticos na Reanimação Neonatal: Quando não iniciarAutor(es): Susan Niermeyer (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

      

o ILCOR recomenda quando suspender a reanimação: Um RN sem FC detectável por 10 minutos é apropriado considerar a interrupção da reanimação, desde que as medidas de reanimação tenham sido feitas de maneira apropriada. A decisão de continuar a reanimação com FC igual a zero após 10 minutos depende da etiologia da parada, da condição da gestação, da reversibilidade potencial da situação e se possível da opinião prévia dos pais a respeito da morbidade aceitável.

 Quando interromper a reanimação (4o Simpósio Internacional de Reanimação Neonatal, São Paulo, 8-10/10/2011)Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

      

Mesmo antes de nascer, temos que considerar o papel dos pais. O princípio da autonomia é dado pelos seus melhores representantes que são os pais. Temos que conversar ANTES do bebê nascer. Este aqui é um estudo no qual perguntaram aos médicos se eles reanimariam bebês de diferentes idades gestacionais sem conversar com os pais. À medida que se reduz a idade gestacional, estes médicos não reanimariam os bebês, a não ser que fossem conversar com os pais e eles dessem consentimento, a reanimação continuaria (Delivery in the 'grey zone': collaborative approach to extremely preterm birth. Keogh J, Sinn J, Hollebone K et al. Consensus Workshop Organising Committee. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Aug;47(4):273-8).Artigo integral;International comparison of care for very low birth weight infants: parents' perceptions of counseling and decision-making. Partridge JC, Martinez AM, Nishida H et al. Pediatrics. 2005 Aug;116(2):e263-71. Artigo Integral.

Dilemas éticos no limite da viabilidadeAutor(es): Tereza Del Moral (Espanha/Estados Unidos). Realizado por Paulo R. Margotto

      

Outra questão que debatemos muito no nosso Serviço: uma vez tomada a decisão, esta decisão é irrevogável ou é possível de rever esta revisão 12-24 horas ou mesmo 7 dias de vida, na dependência da evolução clinica? No nosso Serviço a maior parte das decisões é tomada, ou antes, do nascimento ou depois que a criança foi reanimada, ou seja, acredita-se que no momento do nascimento não é a melhor hora para se avaliar a situação tantos os aspectos médicos, como morais e legais, devendo ser tomada a melhor decisão possível no momento do nascimento se não houve discussão anterior e reavaliar o quão é apropriado continuar o tratamento agressivo a estas crianças à medida que a criança progride. Muitas destas crianças oferecemos um tratamento paliativo se existe a evidência de uma hemorragia intracraniana severa ou se a condição clinica é tal que se considere a situação questionável.

Limites de viabilidade e legalidade (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010)Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

      

Não iniciar e/ou interromper a reanimação para os recém- nascidos pré-termos extremos, para os RN que não apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam graves malformações, é um dos maiores dilemas para o neonatologista. A bioética não faz distinção entre não iniciar e interromper as manobras de reanimação (interromper é moralmente o mesmo que não iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente mais aceitável retirar a terapia do que não iniciá-la (se a terapia não for iniciada, o paciente nunca se beneficiará dela).

Assistência ao recém-nascido na Sala de PartoAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende

      

Do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS,Brasília, 2013

- RN com severas anomalias congênitas. A reanimação não deve ser iniciada para as malformações da Lista de Jones: hidranencefalia, holoprosencefalia, anencefalia, trissomia do 18, trissomia do 13, triploidia, agenesia renal bilateral, sirenomelia, síndromes de membros curtos: acondrogêneses tipo 1a e 1b, acondrogêneses, hipocondrogêneses tipo II, fibrocondrogenias, displasia tanatofórica e osteogênese imperfeita.

É importante que seja dado ao RN o benefício da dúvida, pois a sala de parto é o local mais inadequado para se decidir, devido à dificuldade da realização de um cuidadoso exame físico no espaço curto de tempo disponível para a tomada de decisão. Tão logo o RN esteja estabilizado na UTI Neonatal, o exame cuidadoso possibilitará identificar o distúrbio e os defeitos estruturais. Iniciar a reanimação nestes casos não significa que é mandatória a manutenção do suporte. Aos pais devemos oferecer fortes argumentos relacionados à condição letal da criança.

Na reanimação prolongada, verificar a efetividade das técnicas. Se o RN persistir ruim, considerar malformação na via aérea, pneumotórax, hérnia diafragmática e cardiopatia congênita. Após 10 minutos de reanimação completa e efetiva, interromper a reanimação

Para RN pré-termos extremos, , fazemos as seguintes recomendações:

– RN <24 semanas de gestação: não são reanimados; os cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo, monitorização gentil, manutenção da temperatura).

– RN entre 24-24sem6dias: o manuseio pode ser alterado na dependência de:

– Condição ao nascimento. – Resposta à reanimação inicial à estabilização. – Se ingressar na UTI Neonatal: a assistência ventilatória se

restringirá ao CPAP nasal.A extensão contínua do suporte vai depender das condições e

prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve ser obtida em conjunto.

– RN ≥ 25 semanas de gestação: reanimar sempre

OBRIGADO!

Equipe de Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

Dra. Tainá Garcia