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Texto traduzido e impresso com a autorizaçao do BMJ Publishing Company de Gut 42:: (1998). 585- 593 BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY Sumário I – 2.1
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I – 2.1
Texto traduzido e impresso com a autorizaçao do BMJ Publishing Company de Gut 42:: (1998). 585-593 BRITISH SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY
DIRETRIZES CLÍNICAS Limpeza e Desinfecção de Equipamentos para Endoscopia Gastrointestinal Relatório do Grupo de Trabalho da BSG, 1997 O Relatório de um Grupo de Trabalho do British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee
Sumário 1. O glutaraldeído a 2% é o desinfetante usado com
mais freqüência nas unidades de endoscopia do
Reino Unido. Infelizmente, reações adversas ao
glutaraldeído são comuns entre o pessoal envolvido
na endosocpia e a Health and Safety Commission
recomenda reduções substanciais nos níveis
atmosféricos do glutaraldeído, a fim de estar em
conformidade com Control of Substances Hazardous
to Health Regulations (Regulamentos para Controle
de Substâncias Perigosas à Saúde), 1994. O Grupo
de Trabalho direcionou maneiras de eliminar ou
minimizar a exposição ao glutaraldeído nas unidades
de endoscopia ao analisar desinfetantes alternativos
e o uso de lavadoras e desinfetadoras automatizadas.
2. O ácido peracético é um desinfetante altamente
eficaz e talvez seja uma alternativa ao glutaraldeído.
O ácido peracético tem odor parecido com o vinagre
e uma alegação de ser menos irritante do que o
glutaraldeído. A experiência com esse agente
permanece relativamente limitada, e o Grupo de
Trabalho recomenda que o ácido peracético deva ser
usado em instalações vedadas ou ventiladas por
exaustão até que outras experiências sejam
realizadas. É consideravelmente mais caro do que o
glutaraldeído, menos estável e grandes volumes
devem ser armazenados. Causa danos cosméticos
(mas não funcionais) aos endoscópios e não é
compatível com algumas lavadoras/desinfetadoras.
3. O dióxido de cloro é um oxidante poderoso e
altamente eficaz como desinfetante. Após ser ativado,
deve ser armazenado em recipientes selados com
pouco espaço morto. As fumaças são irritantes, e
instalações vedadas ou ventiladas por exaustão são
necessárias. O agente pode danificar alguns
componentes metálicos ou poliméricos dos
endoscópios e lavadoras/desinfetadoras
automatizados, portanto, sua compatibilidade deve
ser estabelecida com os fabricantes do equipamento
antes de o agente ser usado.
4. Outros desinfetantes, como os compostos de
peroxigênio e derivados de amônio quaternário não
são muito adequados devido à atividade
micobactericida e/ou viricida insatisfatória ou
incompatibilidade com os endoscópios e
lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O álcool é
eficaz, mas em contato prolongado danifica o cimento
da lente. É também inflamável e, portanto,
inadequado para uso em grandes quantidades nos
sistemas automatizados.
5. Água superoxidizada (Sterilox) é uma solução
eletromecânica (anolito), contendo uma mistura de
radicais com intensa propriedade oxidizante. É
altamente microbicida quando recém-preparada,
desde que os artigos estejam totalmente limpos e os
critérios rígidos de geração sejam atendidos, ou seja,
pH, potencial de redox (oxidação-redução). Parece
ser segura para os usuários, os ensaios em campo
comprovaram os testes de eficácia em laboratório, o
agente não é danificante e também pode vir a ser
uma alternativa ao glutaraldeído.
6. Quando o glutaraldeído a 2% for usado para a
desinfecção manual ou automatizada, um tempo de
imersão de 10 minutos é recomendado para os
endoscópios antes da sessão e em entre cada uso
em pacientes. Isso destruirá as bactérias vegetativas
e vírus (incluindo o HBV e HIV). Um período de
contato de 5 minutos é recomendado para o ácido
peracético a 0,35% e dióxido de cloro (1.100 ppm av
Cl02); mas se for empregado um período de 10
minutos, a atividade esporicida também será obtida.
Ao final de cada sessão, recomenda-se uma imersão
de 20 minutos em glutaraldeído ou 5 minutos em
ácido peracético ou dióxido de cloro.
7. Os estudos microbiológicos demonstram que 20
minutos de exposição ao glutaraldeído a 2% destrói a
maioria dos organismos, incluindo Mycobacterium
tuberculosis. O Grupo de Trabalho conclui, portanto,
que imergir os endoscópios por 20 minutos em
glutaraldeído a 2% é suficiente para os pacientes de
endoscopia portadores da AIDS e outros estados de
imunodeficiência ou tuberculose pulmonar. Da
mesma maneira, um tempo de imersão de 20 minutos
é recomendado no início das atividades e entre os
pacientes de ERCP (Colangiopancreatografia
I – 2.2
endoscópica retrógrada), quando uma desinfecção de
alto grau é necessária.
8. A limpeza e desinfecção de endoscópios devem ser
empreendidas por pessoal treinado e em uma sala
dedicada. A limpeza total com detergente ainda é a
primeira e mais importante fase do processo.
9. As lavadoras/desinfetadoras automatizadas tornaram-
se uma parte essencial da Unidade de Endoscopia.
As máquinas devem ser confiáveis, eficazes, fáceis
de usar e evitar a poluição atmosférica, pelo
desinfetante, se um agente irritante for usado. Cubas
de desinfetante não devem ser usadas, a menos que
haja confinamento ou unidades ventiladas por
exaustão sejam providenciadas.
10. É preferível um regime minucioso de limpeza e
desinfecção, conforme descrito nesse documento.
11. Quando possível, acessórios de "uso único" ou
autoclaváveis devem ser usados. O risco de
transmissão de infecções a partir de artigos
descontaminados inadequadamente deve ser
avaliado em comparação aos custos. A
responsabilidade legal pelo desempenho seguro do
produto, ao reutilizar acessórios indicados para uso
único, passará a ser do usuário ou de seus
funcionários, e não do fabricante; isso deve ser
evitado a menos que os critérios do Ministério da
Saúde sejam atendidos. Os fabricantes são
incentivados a produzir mais artigos reutilizáveis,
passíveis de limpeza e desinfecção por autoclave.
12. A vigilância da saúde da equipe é obrigatória e deve
incluir uma avaliação admissional em relação à asma,
problemas de sensibilidade dérmica e de mucosa e
funcionamento dos pulmões através da espirometria.
Os registros de saúde ocupacional devem ser
mantidos por 30 anos.
13. Os envolvidos na prática da endoscopia devem ser
vacinados contra a hepatite B, usar luvas e roupas de
proteção apropriadas e proteger feridas e arranhões.
14. Fundos são cada vez mais necessários para as
aquisições de equipamento endoscópico, incluindo
mais endoscópios, lavadoras/desinfetadoras,
equipamento de ventilação por exaustão e acessórios
de uso único.
Introdução Em 1988, um Grupo de Trabalho da British Society of
Gastroenterology (BSG) publicou as recomendações para
a limpeza e desinfecção dos equipamentos flexíveis para a
endoscopia gastrointestinal (1). As conclusões do Grupo
de Trabalho foram publicadas na forma de uma diretriz de
boas práticas, que as unidades de endoscopia
gastrointestinal usam desde então. Os preparados de
aldeído (glutaraldeído ativado a 2% e produtos
relacionados) foram recomendados como desinfetantes
antivirais e antibacterianos de primeira linha, e um tempo
de imersão ou contato de 4 minutos foi recomendado como
o suficiente para a inativação das bactérias vegetativas e
vírus (incluindo o HIV e HBV).
Foram necessárias modificações nessas recomendações
devido às mudanças na legislação de segurança e um
aumento na irritabilidade e sensibilidade do pessoal
médico aos desinfetantes de aldeído. Um segundo Grupo
de Trabalho foi convocado e, em 1993, publicou-se um
relatório especial sobre "Aldehyde disinfectants and health
in Endoscopy Units" (Desinfetantes à base de aldeído e a
saúde nas Unidades de Endoscopia) (2). Esse relatório
aconselhava o uso seguro do glutaraldeído e desinfetantes
similares contendo aldeído.
Um análise extensiva das infecções após a endoscopia
gastrointestinal flexível e broncoscopia foi publicada por
Spach et al, em 1993 (3).
Em dezembro de 1994, um terceiro Grupo de Trabalho foi
convocado pela BSG para determinar como as
recomendações de 1988 deveriam ser modificadas. Esse
Grupo de Trabalho concluiu que a maioria das
recomendações do relatório anterior sobreviverão ao teste
de tempo. No Reino Unido, não houve registros de
transmissão de infecções, resultantes da descontaminação
inadequada dos endoscópios gastrointestinais, por seguir
as recomendações de 1988. Muitos países e fabricantes
de desinfetantes recomendam atualmente uma imersão de
10 minutos ou mais em glutaraldeído a 2% para a
endoscopia de rotina. Isso melhora a margem de
segurança.
Recentemente um Device Bulletin DB 9607, emitido pela
Medical Devices Agency of the Department of Health on
the Decontamination of Endoscopes, aconselha que o
usuário de desinfetantes adote os tempos de
imersão/contato indicados pelos fabricantes (4). Essas
indicações devem ter o suporte de estudos experimentais,
que demonstrem a eficácia contra os microorganismos
significativos em termos de resistências e associação com
o procedimento de endoscopia. Os principais fabricantes
de glutaraldeído a 2% recomendam um tempo de contato
de 10 minutos para os patogênicos vegetativos, incluindo
Ps. aeruginosa e vírus, como o HIV e HBV.
Em resposta, o Grupo de Trabalho direcionou dois
aspectos relacionados à limpeza e desinfecção.
I – 2.3
i. Seleção do desinfetante: o glutaraldeído a 2% é o
agente mais usado. É um desinfetante eficaz,
relativamente barato e não danifica os endoscópios,
acessórios e equipamentos automatizados de
processamento, mas as questões de saúde e
segurança são uma fonte considerável de
preocupação. É provável que o nível de exposição
ocupacional legal para o glutaraldeído seja reduzido
substancialmente nos próximos anos. Isso tornará
mais difícil e oneroso adotar o Health and Safety at
Work Act 1974 (Lei de Saúde e Segurança no
Trabalho) e, assim, estar em conformidade com
Control of Substances Hazardous to Health
Regulations (Regulamentos para Controle de
Substâncias Perigosas à Saúde), introduzidos em
1988 e revisados em 1994. Dessa maneira, o Grupo
de Trabalho analisou o status atual do glutaraldeído
na prática endoscópica, avaliando os desinfetantes
alternativos.
ii. Limpeza e desinfecção de endoscópios: Os
endoscópios não-imersíveis virtualmente
desapareceram da prática clínica no Reino Unido, e a
maioria das unidades de endoscopia gastrointestinal
usam lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O
Grupo de Trabalho examinou e tentou definir os
procedimentos ótimos de limpeza e desinfecção de
endoscópios, com particular referência ao uso dessas
máquinas.
Desinfetantes O Grupo de Trabalho analisou os seguintes agentes:
i. Glutaraldeído a 2% (ex.: "Cidex", "Asep", "Totacide
28")
ii. Ácido peracético (ex.: "Nu-Cidex" e "Steris")
iii. Compostos de Peroxigênio (ex.: "Virkon")
iv. Dióxido de cloro (ex.: "Tristel", "Dexit", "Medicine")
v. Compostos de amônio quaternário (ex.: "Sactimed
Sinald", "Dettol ED")
vi. Álcoois (ex.: Etanol, Isopropanol, Espírito Metilado
Industrial)
vii. Água superoxidizada (ex.: "Sterilox")
(i) Glutaraldeído: O glutaraldeído alcalino ativado a 2%
é eficaz contra as bactérias vegetativas, fungos e a maioria
dos vírus (5-8). Uma exposição de dois minutos inativa a
maioria dos agentes infectantes, incluindo o HIV (9) e o
enterovírus (7,10). O vírus da hepatite B é destruído após
2,5 a 5 minutos (11-13). Embora a possível transmissão de
HCV tenha sido registrada após a colonoscopia, as
diretrizes nacionais para limpeza não foram seguidas (14).
Não há dados relativos à atividade contra o vírus da
hepatite C, mas é provável que esse agente frágil seja
destruído rapidamente. O glutaraldeído destrói os títulos
elevados de M. tuberculosis dentro de 20 minutos e os
mais baixos dentro de 5 a 10 minutos (15,16). M. avium
intracellulare é exterminado após 60-75 minutos (17,18),
enquanto que os esporos bacterianos requerem três horas
ou mais (19). Embora haja pouca evidência, o Helicobacter
pylori será provável e rapidamente exterminado pelo
glutaraldeído (20), mas a limpeza total é importante porque
esse microorganismo pode ficar protegido pelo muco
gástrico. Os priônios estão presentes principalmente no
cérebro e tecido nervoso de pacientes com encefalopatias
espongiformes transmissíveis, como a Doença de
Creutzfeldt-Jakob. O isolamento do sangue e outros
tecidos é raro. Não há evidência de transmissão durante a
endocopia gastrointestinal. Contudo, os priônios são
resistentes aos desinfetantes de instrumentos, incluindo o
glutaraldeído em concentrações usadas normalmente para
desinfetar os endoscópios (21). São também resistentes
aos processos convencionais de esterilização, incluindo a
autoclave. A limpeza total é essencial e deve minimizar o
risco de infecções. A endoscopia deve preferivelmente ser
evitada em pacientes com suspeita ou confirmação de
doença por priônio.
Esses dados sugerem que as recomendações anteriores,
relacionadas à endoscopia em pacientes portadores da
AIDS ou outros estados de imunodeficiência, sejam
bastante cautelosas. Foi declarado que os endoscópios
devem ser imersos em glutaraldeído a 2%, durante uma
hora, antes do uso nesses pacientes
imunocomprometidos, a fim de evitar a transmissão da
infecção. Os dados microbicidas mais recentes
demonstram que um período de contato de 20 minutos
com o glutaraldeído a 2% deve ser suficiente para a
desinfecção antes e após o uso em pacientes portadores
da AIDS e outras imunodeficiências sintomáticas. Esse
tempo de contato é também recomendado para os
endoscópios limpos após o uso em pacientes com suspeita
ou confirmação de infecções micobacterianas, mas um
tempo de exposição de 60-75 minutos é sugerido para o M.
avium intracellulare (17,18). Além disso, Hanson et al.
(7,16) demonstrou que a limpeza total dos endoscópios
removeu 3-5 log10 de organismos contaminantes.
Há outros aldeídos disponíveis, sempre em combinação
com outros desinfetantes. Tais combinações são
elaboradas para aumentar a atividade antiviral e
antibacteriana, bem como reduzir as reações adversas na
equipe. O "Gigasept" (formaldeído e dialdeído sucínico) é o
mais usado. É, contudo, inferior ao glutaraldeído em sua
I – 2.4
atividade microbicida na concentração de uso e requer
tempos maiores de contato. Além disso, ocorreram
reações tóxicas nos indivíduos expostos. Esse agente
parece apresentar pouca vantagem sobre o glutaraldeído a
2%.
O maior problema, associado ao uso de desinfetantes à
base de aldeído, é a reação adversa entre os envolvidos
na endoscopia (2). Tal reação pode apresentar-se como
dermatite (podendo ser generalizada) (22), conjuntivite
(23), irritação nasal (24) e asma (25,26). Esses problemas
foram reconhecidos por Health and Safety Executive.
O Health and Safety at Work Act 1974 (Lei de Saúde e
Segurança no Trabalho) requer que os empregadores
assegurem, o máximo possível, a saúde, segurança e
bem-estar de todos os funcionários. A Lei (Act) também
requer que os funcionários estejam em conformidade com
as precauções estabelecidas para assegurar o trabalho
seguro. Control of Substances Hazardous to Health
Regulations 1994 (Regulamentos para Controle das
Substâncias Perigosas à Saúde) (COSHH) requerem que
os empregadores avaliem os riscos à saúde da equipe ao
expor-se aos produtos químicos de risco, como o
glutaraldeído, para evitar tal exposição onde for possível
ou então assegurar seu controle adequado. Os métodos de
controle da engenharia devem ser usados em preferência
aos equipamentos de proteção individual. Não estar em
conformidade com o COSHH consiste em uma
transgressão, além de expor a equipe aos riscos,
resultando em multas para o empregador, de acordo com
Health and Safety at Work Act 1974 (Lei de Saúde e
Segurança no Trabalho). Há critérios específicos
relacionados aos níveis de exposição, que são definidos
em termos de média de padrão de exposição ocupacional
(OES) e nível máximo de exposição (MEL). O "OES" é o
nível atmosférico para o qual a exposição deve ser
reduzida. É permitida uma margem de segurança aos
empregadores, desde que uma programação seja
estabelecida até que os níveis requeridos sejam realmente
alcançados. O "MEL" é a exposição que não deve ser
excedida, e os empregadores devem reduzi-la a esse
nível. O glutaraldeído atualmente tem um OES de 0,2 ppm
(0,7 mg/m3). MEL's de 0,02 ppm (média ponderada de oito
horas - TWA) e 0,05 ppm (período de referência de 15
minutos) levariam a uma melhoria nas normas gerais de
controle, se praticável.
O Health and Safety Commission's Advisory Committee on
Toxic Substances (ACTS) recomenda que:
1. Os limites máximos de exposição para o glutaraldeído
sejam estabelecidos a:
i. 0,02 ppm como TWA (média ponderada) de 8
horas;
ii. 0,05 ppm acima do período de referência de 15
minutos e que esses limites sejam acompanhados da
observação de "Sen" (sensibilizante).
2. O OES existente para o glutaraldeído seja retirado da
publicação de 1998 do EH40, de acordo com a
aprovação da Comissão e
3. O HSE publique uma diretriz de controle da
exposição em 1999. A retirada do OES significa que
todas as exposições ao glutaraldeído devem ser
adequadamente controladas, e que as exposições
que atendem ao OES não sejam mais consideradas
um controle adequado.
O COSHH obriga o empregador a fazer uma avaliação
sistemática do risco de exposição ao glutaraldeído, por
parte da equipe, e instituir medidas para lidar eficazmente
com essa exposição. A ação, que deve ser tomada,
encontra-se nas Tabelas 1 e 2. Há vários aspectos dos
regulamentos do COSHH que criam problemas para as
unidade de endoscopia e salas de operação.
Tabela 1
Regulamentos COSHH para Substâncias Perigosas
1. Remover a substância perigosa, substituindo-a por um
material mais seguro ou alterando o processo.
2. Quando isso não for possível, a exposição deve ser
controlada ao confinar o processo, usando
equipamentos de extração e ventilação e adotando procedimentos seguros de trabalho e manuseio. O
equipamento de proteção individual pode ser usado
para obter um controle adequado, quando outras
medidas não forem possíveis ou, então, como medidas
adicionais para obter um controle adequado.
3. Assegurar que as medidas de controle sejam usadas,
mantidas e testadas adequadamente. Os sistemas de
ventilação por exaustão, instalados como medida de controle, devem ser inspecionados e testados, no
mínimo, a cada 14 meses.
4. Monitorar a exposição da equipe e executar a vigilância
da saúde.
5. Instruir a equipe sobre os riscos e precauções
apropriadas a serem tomadas.
I – 2.5
Tabela 2
Proteção Individual na Endoscopia
1. Usar aventais impermeáveis descartáveis, que devem
ser descartados se ficarem sujos de desinfetante.
2. Usar luvas nitrílicas longas o suficiente para
protegerem os antebraços dos respingos. Essas luvas
devem ser trocadas regularmente, pois absorvem
glutaraldeído.
3. Os óculos de segurança previnem a irritação da
conjuntiva e protegem o usuário dos respingos.
4. As máscaras faciais descartáveis impregnadas com
carvão podem reduzir o inalação do vapor dos
desinfetantes, mas a experiência de uso ainda não é
muito difundida.
5. Um respirador para vapor, aprovado pelo HSE, deve
estar disponível em caso de derramamentos ou outras emergências. Deve ser armazenado longe dos
desinfetantes, pois o carvão absorve as fumaças,
sendo então necessária a troca freqüente dos
respiradores.
1. Algumas unidades ainda usam os banhos abertos ou
sistemas automatizados para a limpeza e
desinfecção, mas sem instalações para remoção ou
contenção do vapor tóxico. Essa prática deve ser
descontinuada.
2. Na realidade, a ventilação está longe do ideal, e o
uso dos sistemas de ventilação/extração, para
proteger a área limpa, não é universal. O
glutaraldeído deve ser ativado, usado e descartado
em um sistema de contenção ou exaustão.
3. Algumas máquinas automatizadas para limpeza e
desinfecção requerem o enchimento e esvaziamento
manual dos desinfetantes, expondo a equipe ao
contato direto ou ao vapor.
4. Mesmo as unidades melhores equipadas, com
sistemas de limpeza totalmente automatizados, estão
sujeitas ao derramamento acidental.
5. Medir os níveis atmosféricos de aldeído,
principalmente a baixas concentrações, é difícil. O
único método confiável envolve o uso de filtros
impregnados seguido por um ensaio de cromatografia
líquida de alta performance (27).
É possível que nos próximos anos, o uso de aldeídos será
reduzido devido às dificuldades e alternativas seguras que
estão sendo buscadas. Essas alternativas devem ser, no
mínimo, tão eficazes como desinfetantes como o
glutaraldeído, não danificar os endoscópios, acessórios e
equipamentos de processamento, não ser irritantes e
sensibilizantes para os usuários e ter custo acessível. Até
o momento nenhum agente atende a esses ideais e talvez
nenhum desinfetante seja encontrado. Com certeza, a
ventilação adequada e outros meios de proteção serão
ainda necessários para a maioria dos, senão todos,
desinfetantes de instrumentos.
A recente introdução das máquinas de desinfecção
automatizadas, que usam o glutaraldeído em baixas
concentrações, tem o potencial de reduzir o risco de
exposição da equipe. A eficácia do glutaraldeído nessas
máquinas é mantida pelo aquecimento das formulações à
base de ácido a 45 - 55 °C, e o uso de materiais novos a
cada ciclo reduz a possibilidade de contaminação e
infecção cruzada. Tais desenvolvimentos são bem-vindos,
mas ainda é necessária uma avaliação a longo prazo para
comprovar sua importância, principalmente porque o
aumento da temperatura do desinfetante aumenta a
volatilidade, danificando o instrumento.
Em resposta às recomendações dos fabricantes de
desinfetantes, da Medical Devices Agency e dos
responsáveis pela formulação da política em outros países,
o Grupo de Trabalho recomenda um aumento nos tempos
de imersão em glutaraldeído a 2%, entre cada uso de
paciente, de 4 para 10 minutos. Esta alteração não é
baseada em dados microbiológicos e não significa que os
pacientes são expostos a riscos desnecessários há 9 anos
desde que a imersão de 4 minutos foi recomendada. É,
entretanto, um alteração por razões de política, o que pode
aumentar a margem de segurança, embora não
desconsidere a necessidade de uma limpeza eficaz dos
instrumentos antes da desinfecção. O uso crescente das
máquinas automatizadas para limpeza e desinfecção e o
número cada vez maior de endoscópios em atividade,
desde que as recomendações anteriores foram publicadas,
devem possibilitar a introdução dessa alteração sem
apresentar muitas dificuldades para a maioria das
unidades de endoscopia. A imersão de 20 minutos ao final
da sessão deve continuar, mas o tempo de contato de 10
minutos entre cada uso de paciente deve ser adequado no
início da sessão (Tabela 3).
I – 2.6
Tabela 3
Tempos de Contato Recomendados para Endoscópios Gastrointestinais
Tempos de contato do desinfetante
(minutos)
Glutaraldeído
a 2%
Ácido
peracético
a 0,35%
Dióxido
de cloro
Antes de uma sessão Entre cada paciente
10 5 5
Final da sessão Desinfecção de alto grau
Ex.: Antes da ERCP**
Antes do uso em
pacientes
imunocomprometidos
Após o uso em pacientes com tuberculose pulmonar
20 5* 5*
Após o uso em um
paciente com infecção
reconhecida por M. avium
intracellulare ou outra
micobactéria altamente
resistente
60-120 5* 5*
* A atividade esporicida é obtida em 10 minutos.
** Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada.
(ii) Ácido peracético: O ácido peracético foi introduzido
em 1955, como um agente desinfetante ou esterilizante,
sendo usado principalmente nas indústrias de alimentos e
de tratamento de esgoto. Foi usado para a
descontaminação de isolantes plásticos e equipamentos
médicos, mas raramente no Reino Unido. Seus
constituintes são o peróxido de hidrogênio e ácido acético
e, como concentrado, é corrosivo e irritante. Age pela
liberação de radicais livres de oxigênio e hidroxil,
decompondo-se em oxigênio, água e ácido acético.
O ácido paracético apresenta atividade rápida contra as
bactérias vegetativas, fungos, esporos bacterianos e vírus
(28-31). As bactérias vegetativas, incluindo as
micobactérias, são exterminadas em menos de 5 minutos,
e os esporos de Bacillus subtilis são destruídos em menos
de 10 minutos. Há dois preparados comercialmente
disponíveis: o ácido peracético a 0,2% ("Steris") demonstra
reduzir o M. tuberculosis e M. avium intracellulare em 5
logs em 15 minutos (17), e o ácido peracético a 0,35% (Nu
Cidex) demonstra reduções no M. tuberculosis H37Rv, M.
avium intracellulare, M. kansasii e M. chelonae em 4 a 5
minutos (32). O ácido peracético demonstra também ser
ativo contra uma faixa de vírus, incluindo o poliovírus,
rotavírus (33), HBV e HIV (34). O teste do fabricante,
usando uma solução a 0,35%, apresentou reduções de log
acima de 8 nos testes de suspensão e superfície, com
herpes simples e poliovírus, em imersão de menos de 5
minutos. A prevenção da excistação do criptosporídeo foi
reportada com as soluções a 0,2% e 0,35% (35).
Diferente do "Nu Cidex", o ácido peracético "Steris" pode
ser usado somente em máquinas dedicadas (Steris System
Processor) (36). Essa máquina utiliza o ácido peracético a
0,2% a uma temperatura elevada de 50 °C em máquina
fechada. O tempo de exposição do desinfetante é de 12
minutos, com um tempo de processo geral de
aproximadamente 30 minutos. A máquina não é
comercializada como lavadora/desinfetadora, mas como
esterilizador, pois utiliza um agente esporicida - uma vez
apenas - e enxágua os artigos processados em água
estéril (isenta de bactérias). O desinfetante, ácido
peracético a 35%, é fornecido em cartucho de duplo
compartimento e com uma única dose. A embalagem é
automaticamente perfurada quando colocada na máquina.
Conforme a água filtrada entra, ela dissolve os
constituintes e produz uma diluição de trabalho de ácido
peracético a 0,2%. O aparelho parece ser seguro para o
usuário e altamente eficaz na desinfecção/esterilização de
endoscópios flexíveis e rígidos sensíveis ao calor, mas é
caro, comporta apenas um endoscópio flexível por vez e os
efeitos a longo prazo ainda não foram estabelecidos.
O "Nu Cidex" é fornecido em um recipiente de
compartimento duplo. É ativado quando o concentrado de
ácido peracético a 5%, em um compartimento, é colocado,
pelo usuário, em outro compartimento contendo inibidor de
corrosão/estabilizante tamponado. O recipiente é projetado
de maneira que o usuário não entre em contato com a
solução, até que a concentração de 0,35% seja obtida. A
concentração de uso não é considerada irritante, mas tem
um odor desagradável de vinagre.
Durante o primeiro e os seguintes anos de uso, no Reino
Unido e Irlanda, em mais de 180 hospitais, houve 12
reclamações de clientes para o "Nu Cidex", sendo 5
relacionadas às reações adversas à saúde (comunicação
pessoal - Johnson & Johnson Ltd.). Os sintomas dessas
reações incluíram nariz escorrendo, olhos coçando e uma
sensação de garganta "arranhando". Em todos os casos,
alegou-se que o padrão de exposição ocupacional (OES)
dos ingredientes, ou seja, peróxido de hidrogênio e ácido
acético, não foi excedido, e o nível calculado de ácido
peracético na atmosfera era quase insignificante. Acredita-
se que o ácido peracético pode exacerbar os sintomas de
coriza e gripe. Não parece prudente, então, recomendar
que o "Nu Cidex" possa ser usado com segurança sem
uma ventilação adequada e medidas de proteção
I – 2.7
individual. Em uma pesquisa recente, conduzida pela BSG
Associates Group (ainda não publicada), 15 de 106
participantes relataram que experimentaram ou estavam
usando o Nu-Cidex como uma alternativa ao glutaraldeído.
Seis desses participantes reportaram problemas de
irritação, oito afirmaram que em sua opinião a ventilação
era necessária, seis estavam preocupados com a
compatibilidade do processador e cinco, com a
compatibilidade do endoscópio. Dois de 15 usuários não
relataram problemas. Poucos usuários de outras
alternativas ao glutaraldeído comentaram sobre os
problemas de compatibilidade ou irritação. Ainda é incerta
a afirmação de que ocorrerá menos problemas de alergia e
toxicidade direta com o ácido peracético do que com o
glutaraldeído.
O "Nu Cidex" é menos estável do que o glutaraldeído e,
uma vez preparado, requer a substituição a cada 24 horas;
portanto, a armazenagem dos recipientes pode ser um
problema quando o espaço for limitado. Ele pode ser
usado repeditadamente por mais de 24 horas, desde que a
diluição não seja excessiva. Também é considerado mais
oneroso do que o glutaraldeído, mas se as reações de
sensibilidade e alegações subsequentes forem
comprovada e significativamente menos freqüentes, será
um importante avanço.
Não há nenhuma preocupação com o efeito do "Nu Cidex"
sobre algumas máquinas de desinfecção, que contém
vedação à base de polímeros e componentes de cobre em
seu circuito hidráulico. Essas partes são adversamente
afetadas após exposição prolongada (comunicação
pessoal - Olympus KeyMed Ltd.) ao ácido peracético. Até o
momento não há informações relacionadas às máquinas
automatizadas produzidas por outras companhias. É
preciso lembrar que o desinfetante fica em contato durante
muito mais tempo com o equipamento de processamento
do que com os endoscópios e acessórios. O "Nu Cidex"
também causa descoloração e descamação dos
componentes eletrogalvanizados e curvatura dos
endoscópios, mas esses efeitos parecem ser puramente
cosméticos e não apresentam conseqüências funcionais.
Desde que isso seja confirmado pelos testes atuais, o
ácido peracético pode ser usado como uma alternativa ao
glutaraldeído. O fabricante recomenda os tempos de
exposição, para o "Nu Cidex", de 5 minutos para a
desinfecção e de 10 minutos para a esterilização. O Grupo
de Trabalho recomenda um tempo de imersão de 5
minutos para a atividade bactericida e viricida. Contudo, se
a atividade esporicida for necessária, um tempo de
imersão de 10 minutos será usado.
(iii) Compostos de peroxigênio: O "Virkon" é um
desinfetante estável de peroxigênio, que é eficaz contra a
maioria das bactérias vegetativas e vírus, mas é
comprovadamente menos eficaz do que o glutaraldeído no
combate às micobactérias (18,37) e enterovírus, tais como
o poliovírus (10). Além disso, alguns compostos de
peroxigênio afetam os componentes dos endoscópios e
equipamentos de processamento automatizados. O Grupo
de Trabalho não recomenda os desinfetantes de
peroxigênio para a endoscopia gastrointestinal.
(iv) Dióxido de cloro: O dióxido de cloro e outros
agentes liberadores de cloro são usados para o controle do
lodo e tratamento de água potável e servida. Os
desinfetantes de instrumentos, conhecidos como "Tristel",
"Dexit" e "Medicide" estão comercialmente disponíveis.
Esses produtos são compostos por dois componentes,
uma base e um ativador, requerendo adição e diluição de
acordo com as instruções do fabricante, ou seja, 1 porção
da base, 1 porção do ativador e 8 porções de água. Podem
ocorrer erros na preparação, embora isso não se aplique
ao "Tristel" e "Medicide"', pois são fornecidos em suas
concentrações de uso.
O dióxido de cloro recém-preparado é altamente eficaz e
destrói com rapidez os esporos bacterianos, ou seja B.
subtilis e outras bactérias que não são esporos, incluindo
M. tuberculosis, M. avium intracellulare e outras
micobactérias atípicas e Pseudomonas aeruginosa. Os
esporos de B. subtilis são muito resistentes aos
desinfetantes e, dessa maneira, são ideais para os testes
discriminatórios e rigorosos dos novos desinfetantes (19).
A atividade esporicida é mantida por 7 a 14 dias desde que
o desinfetante seja armazenado em recipientes selados,
com um mínimo de espaço vazio acima da solução (38).
Esse requisito será difícil de obter em muitas das
lavadoras/desinfetadoras automatizadas, e outros testes
serão necessários para avaliar a estabilidade em um
período acima de 14 dias. Quando usado de acordo com
as condições prescritas pelos fabricantes, a atividade
esporicida é comprovada em 10 minutos, e a atividade
bactericida e viricida, em 5 minutos (o mesmo tempo que o
"Nu Cidex").
Embora o "Tristel", "Dexit" e "Medicide" sejam descritos
pelos fabricantes como de uso seguro, fumaças intensas
de dióxido de cloro são desprendidas durante a preparação
e uso. Como ocorre com outros irritantes respiratórios, eles
também podem ser substancialmente minimizados se
instalações com ventilação por exaustão e/ou fechadas
forem usadas. As fumaças são desagradáveis, mas os
testes realizados em nome dos fabricantes demonstraram
I – 2.8
um nível de ClO2 desprendido abaixo dos limites de
exposição determinados pelo HSE no EH40/95. O Grupo
de Trabalho, contudo, recomenda muito que as emissões
de vapor devem ser extraídas e/ou adequadamente
refreadas.
O dióxido de cloro também causa mais danos aos
componentes dos instrumentos e processadores do que o
glutaraldeído. Até onde se sabe, nenhum fabricante líder
em endoscópios realizou testes de compatibilidade com os
componentes dos instrumentos. A experiência com o
dióxido de cloro demonstra a ocorrência de descoloração
do envoltório de plástico preto dos endoscópios flexíveis,
mas essa alteração pode ser somente cosmética. Se o
dióxido de cloro for usado em componentes das
lavadoras/desinfetadoras, os tempos de contato devem ser
provavelmente mais longos e, portanto, há maior
probabilidade de danos. Alguns testes de compatibilidade
de material foram realizados pela Birmingham University, e
um sumário desse trabalho é colocado à disposição pelos
fornecedores de desinfetantes.
(v) Compostos de amônio quaternário: São
relativamente atóxicos e não provocam danos, mas
geralmente apresentam deficiências no espectro
antimicrobiano. O Grupo de Trabalho anterior afirmou que
o "Dettox" (atualmente "Dettol ED"), baseado em uma
combinação de compostos de amônio quaternário, EDTA e
surfactantes, não poderia ser recomendado para uso de
rotina devido à baixa atividade viricida. Um produto
melhorado, "Sactimed" ("Sinald") demonstra um efeito
micobactericida moderado (18,39), mas há falta de
evidência de sua eficácia contra o enterovírus. Não pode
ser recomendado, portanto, como um desinfetante para os
endocópios gastrointestinais.
(vi) Álcool: O Grupo de Trabalho anterior recomendou o
álcool a 70% como uma segunda opção de desinfetante. É,
no mínimo, tão eficaz quanto o glutaraldeído em sua
atividade contra as bactérias vegetativas, incluindo as
micobactérias, e contra os vírus, com exceção de uma
atividade um tanto mais lenta contra o enterovírus (10).
Contudo, não destrói os esporos bacterianos, mas esses
não estão geralmente associados à infecção pós-
endoscopia.
Infelizmente, a exposição prolongada ao álcool a 70%
desintegra os adesivos usados nos endoscópios flexíveis,
danifica o selo e desnatura alguns plásticos. Embora possa
ser usado para irrigar e secar os canais dos endoscópios e
limpar a região de controle e o tubo de inserção do
instrumento, os problemas com a exposição mais
prolongada e o fato de que o álcool constitui um risco de
incêndio torna-o uma opção inadequada para uso em
lavadoras/desinfetadoras automatizadas. O álcool pode ter
um papel na irrigação dos canais dos endoscópios, a fim
de secá-los antes da armazenagem (40). Etanol,
isopropanol e espíritos metilados industriais a 70% foram
usados com esse propósito.
(vii) Água superoxidizada (Sterilox): O Sterilox é uma
solução de sal ionizado (anolito) produzido por um
aparelho eletromecânico e contém uma mistura de radicais
com fortes propriedades oxidizantes. A solução é gerada
no ou próximo ao ponto de uso, usada uma vez somente e
não deve ser armazenada por mais de 24 horas a
temperatura ambiente. O Sterilox é altamente microbicida e
sua eficácia é similar às outras alternativas ao
glutaraldeído, tais como o ácido peracético e o dióxido de
cloro. Para assegurar um efeito totalmente microbicida, é
essencial que os artigos sejam totalmente limpos e que
todos os critérios de produção do fabricante sejam
atendidos, ou seja, corrente geradora, potencial de redox
(oxidação-redução) e pH.
O Sterilox recém-preparado demonstrou ação esporicida e
micobactericida mais rápida do que o glutaldeído a 2%,
sob condições de nenhuma ou mínima sujeira
(Comunicação pessoal: JR Babb, CR Bradley e PA
Griffiths, Hospital Infection Research Laboratory,
Birmingham, Reino Unido). Um redução de 10>6 log nos
esporos de Bacillus subtilis e de 10>5 log em
Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium avium
intracellulare é obtida em menos de 5 minutos.
No momento, a experiência com o Sterilox em
procedimentos hospitalares é limitada, e para a instalação
é preciso repensar os atuais métodos e custos da
desinfecção. Se os testes de campo demonstrarem que ele
pode ser gerado confiável e economicamente no local, e o
fabricante possa estabelecer que não danifica os
endoscópios e equipamentos de processamento, ele pode
melhorar muito o processo automatizado para desinfecção
de endoscópios e ser considerado junto com as outras
alternativas ao glutaraldeído.
Uso de Novos Desinfetantes
Os desinfetantes à base de aldeído atualmente em uso são
irritantes e sensibilizantes, mas as alternativas mais
seguras para uso talvez sejam menos eficazes que os
desinfetantes ou possam danificar os endocópios e
equipamentos de processamento. Se uma alternativa ao
I – 2.9
glutaraldeído será experimentada, o Grupo de Trabalho
ndossa o conselho dado por Babb e Bradley, em 1995
(34):
1. Informe aos fabricantes de instrumentos e
equipamentos de processamento, pois o uso de uma
alternativa ao glutaraldeído pode invalidar a garantia
e/ou assistência técnica (A maioria dos fabricantes
estão dispostos a apenas dar uma assistência e
talvez concordem em verificar os instrumentos e
equipamentos de processamento periodicamente
quanto aos sinais de danos).
2. Analise cuidadosamente os custos da mudança,
tendo em mente a vida útil do desinfetante.
3. Garanta que os artigos processados sejam totalmente
limpos e que os tempos de contato indicados pelos
fabricantes sejam obtidos, a menos que haja uma
notificação de organizações profissionais.
4. Estabeleça o que é necessário em termos de
regulamentos do COSSH, ou seja, ventilação, roupas
de proteção individual e assegure que seus custos
sejam adequados.
Informe suas experiências, sejam elas favoráveis ou não, à
BSG, Microbiology Advisory Committee do Ministério da
Saúde, centros de referência e fabricantes de instrumentos
e desinfetantes.
Opções de Desinfetantes
Infelizmente, os endoscópios flexíveis não tolerarão altas
temperaturas de processamento, ou seja, mais de 60 °C, e
portanto, não podem ser autoclavados ou desinfetados
com água quente ou vapor subatmosférico. Podem ser
esterilizados , contudo, por outros meios desde que sejam
totalmente limpos, e os critérios dos fabricantes, atendidos.
As opções de esterilização incluem:
Óxido de Etileno: Esterilizadores de óxido de etileno
subatmosférico ou a baixa pressão, operando a
temperaturas abaixo de 60 °C, são adequados para
esterilizar a maioria dos endoscópios flexíveis desde que
uma tampa de ventilação de EO seja usada de acordo com
as instruções do fabricante, e o instrumento seja
adequadamente embalado ou contido. Contudo, poucos
hospitais possuem esterilizadores de óxido de etileno; o
gás é perigoso e deve ser somente usado quando
equipamentos adequados, rígidos controles ambientais e
funcionários especialmente treinados estejam disponíveis.
Os indicadores biológicos são necessários para a
monitoração de rotina.
Esse processo provavelmente não será adequado se for
necessário um rápido rodízio de instrumentos, devido aos
períodos longos (1 a 7 dias) de processamento, período de
incubação para os indicadores e aeração para remover os
resíduos gasosos. Há outros conselhos sobre esse método
de esterilização em Medical Devices Agency Guidance on
Decontamination of Endoscopes do Microbiology Advisory
Committee (4).
Plasma de Gás: É um gás altamente excitado e produzido
pela aplicação de energia a um gás sob vácuo, fazendo
com que os íons e moléculas dentro do plasma colidam
para produzir os radicais livres. Esses interagem com os
microorganismos para desintegrar sua função. O sistema
mais conhecido é o Sterrad* que utiliza um plasma de gás
de peróxido de hidrogênio a baixa temperatura (<50 °C). O
fabricante (Advanced Sterilization Products) alega que os
endoscópios flexívesi podem ser processados por esse
sistema, mas adaptadores especiais (ativadores de H2O2)
são necessários para uso com dispositivos de lúmens, a
fim de assegurar que o desinfetante ou esterilizante tenha
acesso a essas áreas. Os lúmens muito longos e estreitos
e os que terminam em uma ponta fechada são impróprios
para a esterilização por plasma de gás. O endoscópio deve
ser totalmente limpo e seco antes da esterilização e
processo - materiais de embalagem compatíveis devem
ser usados. O ciclo todo dura apenas 75 minutos, mas
como ocorre com o óxido de etileno, indicadores biológicos
são necessários para a monitoração de rotina e requerem
longos períodos de incubação. Embora as emissões
resultantes do processo sejam atóxicas, esses problemas
técnicos, especialmente o tempo de ciclo longo, tornam o
uso do plasma de gás impraticável para o processamento
de rotina da maioria dos instrumentos gastrointestinais.
Lavadoras/Desinfetadoras Automatizadas para Endoscópios Esses equipamentos se tornaram uma parte essencial da
maioria das unidades de endoscopia, pois aumentam a
capacidade do instrumento e reduzem o contato da equipe
com o desinfetante (41). A máquina deve ser eficaz,
segura e suportar o tipo e capacidade do endoscópio. Há
disponíveis várias lavadoras/desinfetadoras de diferentes
concepções. Essas máquinas não eliminam a necessidade
de limpeza manual do tubo de inserção, canal de
sucção/biópsia, ponta do instrumento e recessos da
válvula, mas oferecem várias vantagens:
a. Asseguram total irrigação de todos os canais, ou seja,
biópsia, sucção, ar, água, água auxiliar, CO2, embora
o canal elevador nos duodenoscópios não possam
ser irrigados pela maioria das máquinas comerciais.
I – 2.10
b. Oferecem um procedimento de descontaminação
mais confiável e reproduzível do que o
processamento manual e são mais convenientes para
a equipe de endoscopia.
c. Reduzem a probabilidade de exposição dos olhos,
pele e respiratória ao desinfetante.
As lavadoras/desinfetadoras também têm algumas
desvantagens:
a. É necessária a manutenção regular para garantir que
os tanques, tubulações, drenos, filtros e outros
componentes da máquina fiquem isentos de
depósitos, película biológica e visgo.
b. Os endoscópios processados podem recontaminar-
se, durante a fase de enxágüe, com a água
alimentada. O Ministério da Saúde recomenda uma
desinfecção da máquina antes do processamento,
incluindo todas as passagens de fluidos (4,42).
Pseudomonas aeruginosa, outras bactérias gram-
negativas e micobactérias atípicas foram isoladas das
máquinas e água de enxágüe, pois causaram, em
determinadas ocasiões, infecção e "pseudoinfecção"
da máquina. Alguns isolados de Mycobacterium
chelonae das máquinas são extremamente
resistentes ao glutaraldeído, e um desinfetante
alternativo, ou seja, um agente liberador de cloro ou
ácido peracético, deve ser usado para a desinfecção
da máquina (42,43). A água usada para o enxágüe
final deve ser de qualidade adequada para os
endoscópios processados e, portanto, o sistema de
tratamento da água talvez seja necessário. Os
amolecedores de água, cartucho de filtro de
membrana de 0,2 µ, luz ultravioleta e tratamento por
calor, foram usados para evitar a contaminação por
película biológica e microorganismos.
c. A limpeza manual do endoscópio continua a ser um
pré-requisito essencial para a limpeza e desinfecção
automatizadas.
d. Se nada for feito para conter ou extrair o vapor
irritante, os níveis atmosféricos podem aumentar
devido ao deslocamento do ar carregado de
desinfetante quando os fluidos são bombeados ou
drenados dos compartimentos da máquina.
e. As máquinas e os sistemas de ventilação por
exaustão e tratamentos de água são caros para
compra, instalação e manutenção.
f. A diluição excessiva do desinfetante com a
subsequente redução da potência pode ocorrer
devido ao remanescente da solução de limpeza ou
água de enxágüe. (44,45).
g. Ocorrerá a formação de desinfetante se a água de
enxágüe for reutilizada, transferindo os resíduos
tóxicos ao endoscópio e causando irritação à mucosa
do paciente ou olhos do endoscopista. É preferível
que a água de enxágüe não seja reutilizada.
Algumas características especiais ou de desempenho são
opcionais, mas todas as máquinas devem limpar,
desinfetar e enxaguar todos os canais internos e
superfícies externas de uma variedade de endoscópios
usados de acordo com os protocolos do Hospital Infection
Control Committee e/ou diretrizes nacionais. Instruções e
treinamentos devem ser dados pelos fabricantes das
máquinas sobre como conectar os instrumentos à
lavadora/desinfetadora, a fim de assegurar a irrigação em
todos os canais. A máquina deve ser programável para
adotar os tempos de desinfecção recomendados pelos
fabricantes de desinfetantes, Ministério da Saúde e
sociedades profissionais, como a BSG. Devem ter também
um tempo de ciclo compatível com a carga de trabalho da
unidade. Outras características a considerar quando
adquirir essas máquinas são:
a. o número de endoscópios que podem ser
processados simultaneamente.
b. um contador de ciclo e indicador de falha.
c. um sistema de controle para uso quando o
desinfetante produz vapor irritante ou sensibilizante.
Há máquinas disponíveis que conseguem conter e/ou
condensar os vapores irritantes ou fazer a exaustão
diretamente para o ambiente externo ou absorvê-lo
em um filtro de carbono.
d. um sistema de tratamento de água, que evite a
recontaminação dos instrumentos processados
durante o enxágüe. A filtragem por meio de filtros
retentores de bactérias, com poros de 0,2 a 0,45 µ, é
satisfatória. O uso de filtros pode criar problemas
adicionais, e os usuários devem estar cientes da
necessidade de descontaminar o sistema de filtragem
e liberação de água. A água livre de bactérias é
preferível, mas não essencial para o enxágüe de
endoscópios, exceto quando o endoscópio for usado
para ERCP (colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada). Os broncoscópios e endoscópios
cirúrgicos invasivos também requerem água isenta de
bactéria. A fim de evitar a formação de resíduos de
desinfetantes, é preferível que a água de enxágüe
seja descarregada a cada final de ciclo.
e. um ciclo de desinfecção confiável, eficaz e simples
para a máquina.
I – 2.11
f. uma instalação de secagem a ar para expelir os
fluidos e secar os canais do endoscópio ao final de
cada ciclo.
g. uma instalação para irrigar os canais do endoscópio
com álcool antes da armazenagem.
h. uma instalação de teste de vazamento.
i. uma cópia dos parâmetros do ciclo, que possa ser
mantida para os registros de garantia da qualidade.
É essencial confirmar se a máquina é compatível com o
desinfetante usado. O desinfetante permanecerá em
contato com a máquina por períodos muito mais longos do
que com o endoscópio. É preciso obter notificações de
compatibilidade com os fabricantes de desinfetantes e
máquinas. Os usuários são aconselhados a analisar
relatórios de testes independentes antes de adquirir um
equipamento de processamento automatizado.
Limpeza e Desinfecção:
Recomendações práticas:
A limpeza e desinfecção de equipamentos de endoscopia é
um procedimento especializado e deve ser realizado
somente pelo pessoal que foi treinado para tal propósito e
que possui uma compreensão dos princípios envolvidos.
Se um procedimento de endoscopia de emergência é
realizado fora de hora, alguém com esse conhecimento
deve estar disponível e ser responsável pela limpeza e
desinfecção do equipamento.
O aspecto mais importante do processo é a limpeza
manual dos instrumentos feita com detergente. O objetivo
é remover todo o sangue, secreções e material orgânico
antes de as superfícies entrarem em contato com o
desinfetante. Se esse processo não for efetuado por
completo, o material orgânico pode fixar-se, e os
organismos não serem acessados pelo desinfetante.
Cuidado extremo deve ser tomado nesta fase do processo
de limpeza. Todos os endoscópios modernos são
totalmente imersíveis, mas as tampas devem ser
encaixadas quando necessário (por exemplo,
videoendoscópios). As instruções dos fabricantes devem
ser seguidas continuamente.
As seguintes recomendações são feitas para a limpeza e
desinfecção de endoscópios, para as quais é preferível o
sistema automatizado. No início do dia:
1. Os instrumentos a serem usados durante os
procedimentos programados devem ser verificados
quanto aos defeitos.
2. Se os instrumentos foram totalmente limpos e
desinfetados no final do dia anterior, devem passar
por um processo de limpeza e desinfecção (ou
submetidos a um procedimento de desinfecção
manual) com, no caso do glutaraldeído, uma
exposição de 10 minutos no início do dia seguinte.
Não há necessidade de limpar os canais do
endoscópio desde que isso tenha sido feito no final
do dia anterior.
3. Todos os canais devem ser irrigados com
desinfetante, usando ou não um irrigador de canais. É
preciso tomar cuidado para assegurar que o
desinfetante entre em contato com todos os orifícios
do conector-guia de luz e extremidade distal do
instrumento. A proteção individual adequada deve ser
usada pela equipe durante a imersão dos
equipamentos em desinfetantes.
4. O instrumento deve ser totalmente imerso no
desinfetante durante o tempo de contato adequado:
um timer deve ser usado para indicar quando o tempo
correto será atingido. Uma variante desse processo é
incluir o endoscópio em um ciclo de autodesinfecção
da lavadora/desinfetadora, no início do dia ou sessão,
desde que um desinfetante compatível com o
endoscópio seja usado.
5. O canal elevador ou auxiliar de alguns endoscópios
requer a irrigação manual com uma seringa de 2 ml e
um adaptador de canal. Uma nova seringa deve ser
usada para cada endoscópio.
6. As válvulas que serão usadas durante os
procedimentos programados, de preferência um
conjunto por caso, devem ser desinfetadas da mesma
maneira.
7. Após a desinfecção, os endoscópios e válvulas
devem ser enxaguados em água isenta de bactérias,
assegurando que todos os traços de desinfetante
sejam removidos dos canais, corpo de controle e
ocular. A água de enxágüe deve ser trocada
freqüentemente para evitar a formação de resíduos
desinfetantes tóxicos. Os endoscópios devem ser
secos cuidadosamente, e as válvulas, inseridas.
8. O instrumento deve então ser conectado à fonte de
luz e à bomba de sucção. O ar deve ser assoprado
através dos canais para expelir o excesso de fluido.
9. O instrumento deve então estar pronto para uso.
Quando uma lavadora/desinfetadora for usada, as etapas 3
a 7 devem ser executadas pela máquina.
Limpeza e Desinfecção de Endoscópios: Entre cada
paciente (casos):
1. Antes de o instrumento ser desconectado da fonte de
luz ou processador de vídeo, o canal de ar/água deve
I – 2.12
ser irrigado com água por, no mínimo, 15 segundos, a
fim de assegurar que o sangue, muco e outros
resíduos sejam expelidos. Alguns fabricantes
fornecem uma válvula especial para esses casos. O
tubo de lavagem auxiliar deve ser conectado à porta
de biópsia, e o botão de sucção, apertado por 15
segundos, estando a ponta distal do endoscópio e o
tubo de lavagem imersos em água limpa para
remover os resíduos dos canais de sucção e biópsia.
A superfície externa do tubo de inserção deve ser
limpo com pano para remover o material orgânico. O
endoscópio deve então ser desconectado.
2. O instrumento deve ser testado quanto a vazamentos
e verificado quanto a defeitos ou danos óbvios antes
de ser imerso em detergente neutro ou enzimático
adequado.
3. A superfície externa do endoscópio deve ser
cuidadosamente limpa, principalmente em volta da
seção de controle, controles de angulação,
extremidade distal (especialmente o bico de ar/água)
e mecanismo elevador dos duodenoscópios, usando
uma escova de dentes macia.
4. Todas as válvulas devem ser removidas e limpas
individualmente com um pedaço de lã de algodão ou
escova pequena.
5. O canal de sucção/biópsia deve ser limpo com uma
escova flexível de tamanho correto. Esse processo
pode ser repetido até que a escova de limpeza
pareça estar limpa na extremidade distal e no
conector de luz. A escova deve ser passada pelo
orifício de sucção, em duas direções, ou seja, tubo de
inserção e "umbigo". Quando aparecer na
extremidade distal, a escova deve ser limpa com uma
escova de dentes macia antes de ser retirada. Esse
processo deve ser realizado, de preferência, sob a
água, a fim de evitar o risco de espirrar e produzir
névoas. Antes da recolocação, a escova é novamente
limpa com uma escova de dentes.
6. Quando os canais forem limpos, os orifícios de
sucção e ar/água devem ser limpos com um pedaço
de lã de algodão ou escova de dentes pequena.
7. Todos os canais do endoscópio devem ser irrigados
com detergente neutro ou enzimático, por meio de um
dispositivo para irrigar todos os canais. A sucção e
insuflação de ar devem ser aplicadas para remover
os resíduos de fluidos.
8. Após encher um canal auxiliar ou elevador com
desinfetante, o endoscópio pode ser desinfetado em
uma lavadora/desinfetadora automatizada. Se esse
processo é feito manualmente, as etapas 3 e 4,
descritas anteriormente na seção "No início do dia",
devem ser seguidas. Então, todos os canais devem
ser enxaguados da mesma maneira com água isenta
de bactérias. Neste estágio, o ar pode ser injetado
nos canais para expelir o excesso de fluido, que
possa diluir o desinfetante (44,45).
9. O endoscópio está agora pronto para a desinfecção.
O instrumento deve ser totalmente imerso em
desinfetante durante o tempo de contato adequado,
assegurando que todos os canais fiquem cheios de
desinfetante. Um timer garantirá os tempos de
imersão corretos.
10. O instrumento é enxaguado de acordo com as etapas
7 e 8 da seção "No início do dia".
11. As superfícies de trabalhos relevantes, tais como a
parte de cima do carrinho de endoscopia, devem ser
limpas com panos entre o uso em cada paciente;
essa limpeza é feita geralmente com álcool de acordo
com a política do hospital. Após o endoscópio ter sido
desinfetado, enxaguado e seco, novas válvulas
devem ser inseridas, e o instrumento pronto para uso,
colocado em uma superfície limpa.
Limpeza e Desinfecção de Endoscópios: Após o último
paciente (caso):
1. Os endoscópios usados durante os procedimentos
programados devem ser testados, quanto a
vazamentos, limpos e desinfetados. Quando o
glutaraldeído a 2% for usado, o tempo de contato
deve ser de 20 minutos, enquanto que para o ácido
peracético e dióxido de cloro deve ser de 5 minutos.
2. Os endoscópios devem ser secos antes da
armazenagem. O álcool a 70% pode ser aspirado nos
canais, a fim de auxiliar a secagem. A secagem
completa reduz o risco de proliferação microbiana
subsequente.
3. O endoscópios devem então ser guardados
pendurados em um armário ventilado especial, e não
em suas caixas de transporte.
4. Todas as válvulas usadas durante os procedimentos
programados devem, após a desinfecção e enxágüe,
ser secos com uma pedaço de lã de algodão e
lubrificados com óleo siliconizado, conforme instruído
pelo fabricante. Não devem ser guardados em suas
caixas.
Limpeza e Desinfecção de Acessórios:
Os acessórios requerem a mesma atenção aos detalhes.
Alguns acessórios são de uso único e, quando o acesso
para limpeza for difícil ou o artigo for sensível ao calor, seu
uso deve ser incentivado.
As escovas de citologia, alças de polipectomia, agulhas de
injeção e alguns acessórios de ERCP
I – 2.13
(colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) podem
ser de uso único. O risco de transmitir infecção ao reutilizar
artigos possivelmente contaminados deve ser avaliado em
comparação ao custo dos acessórios de uso único. Muitos
acessórios podem ser autoclavados, e seu uso deve ser
estimulado. Podemos citar os frascos de água, pinças de
biópsia, dilatadores e fios-guia. Durante a ERCP
(colangiopancreatografia endoscópica retrógrada)
acessórios descartáveis devem ser usados, sempre que
possível, ou os acessórios devem ser suficientemente
autoclavados, se reutilizados, para permitir o uso de um
acessório por paciente, sem a necessidade de desinfetar
durante os procedimentos programados.
O Medical Devices Agency Bulletin DB 9501 chama a
atenção para os riscos potenciais, tanto clínicos quanto
legais, associados ao reprocessamento e reutilização dos
dispositivos médicos designados para uso único (46). Os
usuários, que desconsideram essa informação e preparam
os artigos de uso único para reutilização, sem as devidas
precauções, podem estar transferindo, dos fabricantes
para si mesmos ou a seus funcionários, a responsabilidade
legal do desempenho seguro do produto.
As pinças de biópsia em forma de espiral e outros
acessórios, que são difíceis de limpar com as mãos,
devem ser limpos por ultra-som e enxaguados antes da
autoclavação ou desinfecção. Outros acessórios, que
requerem a desinfecção, incluindo as próprias escovas de
limpeza, devem ser limpos com detergente e escova macia
antes da desinfecção.
Proteção do Pessoal:
É essencial que a equipe de endoscopia tenha o
equipamento de proteção individual correto disponível,
sempre que precisar, e sejam treinados em seu uso
(Tabela 2). Cada unidade de endoscopia deve ter uma
política para tratar o derramamento de desinfetantes, e
toda a equipe deve ser treinada em sua implementação.
Deve haver número suficiente de pessoal treinado para a
limpeza e desinfecção totais. Treinar a equipe nesses
aspectos de seus trabalhos é de vital importância.
Tabela 2
Proteção Individual na Endoscopia
1. Usar aventais impermeáveis descartáveis, que devem
ser descartados se ficarem sujos de desinfetante.
2. Usar luvas nitrílicas longas o suficiente para
protegerem os antebraços dos respingos. Essas luvas
devem ser trocadas regularmente, pois absorvem
glutaraldeído.
3. Os óculos de segurança previnem a irritação da
conjuntiva e protegem o usuário dos respingos.
4. As máscaras faciais descartáveis impregnadas com
carvão podem reduzir o inalação do vapor dos
desinfetantes, mas a experiência de uso ainda não é
muito difundida.
5. Um respirador para vapor, aprovado pelo HSE, deve
estar disponível em caso de derramamentos ou outras emergências. Deve ser armazenado longe dos
desinfetantes, pois o carvão absorve as fumaças,
sendo então necessária a troca freqüente dos
respiradores..
Saúde da Equipe:
Todos os integrantes da equipe, que usam ou entram em
contato com o glutaraldeído, devem ser incluídos no
programa de triagem de saúde, que compreende:
• Entrevista admissional para verificação de casos de
asma, sintomas na pele e mucosa, tais como rinite e
conjuntivite e teste da função pulmonar por
espirometria.
• Testes anuais da função pulmonar por espirometria.
• Preenchimento anual de questionário da saúde.
• Notificação imediata de erupções cutâneas e
problemas no tórax e seio nasal.
• Os registros devem ser mantidos por 30 anos.
Recomenda-se que essa política seja ampliada para incluir
outros desinfetantes usados na endoscopia, porque os
riscos associados às alternativas são ainda
desconhecidos. Além disso, embora a endoscopia não seja
um "procedimento com tendência à exposição"
(Comunicação pessoal: Técnico Médico Chefe), é
extremamente aconselhável que toda a equipe envolvida
na prática endoscópica seja vacinada contra hepatite B.
Outras recomendações relacionadas ao risco de
ferimentos com a agulha e os perigos de cortes abertos,
abrasões e outras lesões cutâneas, reportados pelo Grupo
de Trabalho anterior, permanecem inalteradas.
Gostaríamos de agradecer ao Sr. Phil Gifford do Health
and Safety Executive por seus conselhos profissionais e
Srta. Carole Mumford, por sua ajuda administrativa.
I – 2.14
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