Icterícia no RNIcterícia no RN

Larissa Rocha Reis 01/0045 Larissa Rocha Reis 01/0045 Mariana Regis Jansen 01/0058Mariana Regis Jansen 01/0058

Internas ESCS/FEPECS/SES/DFInternas ESCS/FEPECS/SES/DFCoordenador: Dr. Paulo MargottoCoordenador: Dr. Paulo Margotto

Brasília, 06 de setembro de 2005Brasília, 06 de setembro de 2005

Icterícia no RNIcterícia no RN

Larissa Rocha Reis 01/0045 Larissa Rocha Reis 01/0045 Mariana Regis Jansen 01/0058Mariana Regis Jansen 01/0058

Internas ESCS/FEPECS/SES/DFInternas ESCS/FEPECS/SES/DFCoordenador: Dr. Paulo MargottoCoordenador: Dr. Paulo Margotto

Brasília, 06 de setembro de 2005Brasília, 06 de setembro de 2005

Definição

• Icterícia é a coloração amarelada da pele pelo acúmulo de bilirrubina nos líquidos extracelulares;

• Situação clínica mais comum em crianças durante a primeira semana de vida;

• Cerca de 25% dos recém-nascidos desenvolvem valores séricos de bilirrubina > 7,0mg/dl, associada à icterícia visível.

Metabolismo da Bilirrubina

Icterícia no RN• A. Maior velocidade de produção de

bilirrubina (6-8mg/kg/24 horas) no recém-nascido;

• B. Hipoperfusão hepática devido à adaptação cardio-circulatória após o nascimento, com conseqüente débito de sua função excretora;

• C. Captação defeituosa da bilirrubina do plasma provocada por ligandina diminuída ou por ligação de ligandina a outros ânions;

• D. Conjugação defeituosa devido à diminuição da atividade da uridina-difosfato-glicuronil-transferase (UDG-T);

• E. Estrogenização do recém-nascido: altos níveis circulantes de estrógenos no feto deprimem a capacidade de glicuronização da bilirrubina;

• F. Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. A flora bacteriana do intestino grosso é responsável pela hidrogenização da bilirrubina. Enquanto o crescimento desta flora não se estabelece, há grande atividade da enzima betaglicuronidase, que leva a hidrólise da bilirrubina conjugada, de modo que o pigmento de reação indireta novamente se forma, sendo reabsorvido na mucosa intestinal, retornando à circulação sistêmica e exigindo nova conjugação no hepatócito.

Etiopatogenia

• PRODUÇÃO– Isoimunização Rh, ABO e sub grupos;– Esferocitose hereditária;– Deficiência enzimática do eritrócito: G6PD; piru-vato quinase e outras;– Hematomas;– Policitemia;– Drogas (Vitamina K 3).

• CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA– Jejum prolongado;– Sangue deglutido;– Obstrução intestinal;– Íleo paralítico (induzido por drogas).

• CONJUGAÇÃO– Deficiência congênita da glucoronil-

transferase;– Hipotireoidismo congênito;– Inibição enzimática;– Drogas e hormônios (novobiocina e

pregnanediol);– Galactosemia (inicial);– Síndrome de Lucey-Driscol;– Leite humano;– Recém-nascido (RN) de mãe diabética;– Prematuridade;– Síndrome de Down.

Classificação

• ICTERÍCIA FISIOLÓGICA– Inicia-se após as 24 h de vida;– RN a termo

.níveis séricos até 13 mg % .pico entre 3º e 5º dia de vida .duração de 1 semana

– RN pré-termo .níveis séricos até 15 mg% .pico entre o 5º e 7º dia de vida

.duração até 2 semanas

• ICTERÍCIA HEMOLÍTICA– Inicia-se antes de 24 horas de vida, com

valores de bilirrubina que ultrapassam 13 mg% nos RN a termo e 15mg% nos RN pré-termo e com formas eritrocitárias jovens (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e esferócitos);

– Anemias hemolíticas adquiridas: por incompatibilidade materno-fetal (ABO, Rh, grupos raros) ou associadas a infecções.

1) incompatibilidade ABO 2) incompatibilidade Rh

• OUTRAS CAUSAS– Icterícia induzida pelo leite materno;– Policitemia;– Sangue no extravascular;– Defeito de conjugação de bilirrubina;– Patologias que retardam o trânsito

intestinal.

Hemólise por incompatibilidade ABO• Icterícia variável, usualmente precoce,

decorrente de ação de anticorpos maternos anti-A ou anti-B sobre eritrócitos fetais;

• Diagnóstico:– Bilirrubina inexplicada em RN de tipo sangüíneo A

ou B e mãe do tipo O;– Anemia moderada, reticulocitose e esferocitose;– Coombs direto positivo;– Anticorpos anti-A ou anti-B do tipo IgG no soro da

mãe.

Progressão da Icterícia Zonas dérmicas de progressão

craniocaudal da icterícia:1-Cabeça e pescoço2-Tronco até umbigo3-Hipogástrio e coxas

4-Mãos e pés excluindo palmas e plantas

5-Palmas e plantas RN termo RN Baixo peso

Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml)

Limites Média LimitesMédia1 4,3 - 7,8 5,9 (0,3) 4,1 - 7,5 -

2 5,4 - 12,2 8,9 (1,7) 5,6 - 12,19,4 (1,9)3 8,1 - 16,5 11,8 (1,8) 7,1 - 14,811,4 (2,3)4 11,1 - 18,3 15,0 (1,7) 9,3 - 18,413,3 (2,1)5 15 - 10,5 -

Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.

-Cabeça e pescoço

-Tronco até umbigo

-Hipogástrico e coxas

-Mãos e pés incluindo palmas e plantas

Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969

Diagnóstico

• Dosagem de bilirrubinas (total e frações);• Determinação de grupo sanguíneo e Rh

materno e do RN;• Teste de Coombs direto do sangue do RN;• Determinação do hematócrito;• Contagem de reticulócitos (caso

hematócrito normal ou baixo).

Tratamento

1 - Fototerapia:– Utilização de energia luminosa na

transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis por meio da fotoisomerização e fotooxidação;

– Fotoisomerização: é a mais importante; causando a transformação de bilirrubina em lumirrubina, solúvel em água, rapidamente excretada pela bile e urina sem necessidade de conjugação.

– A eficácia dependerá de:• Irradiância do aparelho;• Nível sérico de bilirrubina;• Superfície do corpo exposta à luz;• Tipo de nutrição.

– Tipos de Fototerapia:• Fototerapia comum: Aparelho com 6 a 7 lâmpadas

fluorescentes brancas (day light) na maioria dos serviços, sendo que o ideal é 7 a 8 lâmpadas;

• Fototerapia com lâmpadas azuis: Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas brancas;

• Fototerapia com lâmpadas verdes: A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao seu maior comprimento de onda e, conseqüentemente, a maior penetração nos vasos sanguíneos da derme;

• Fototerapia de fibra óptica (BILIBLANKET): Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a luz trafega em um cabo de fibra óptica se espalhando através do mesmo;irradiância: 25-60 microw/cm2/nm

• Bili-berço: Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas fluorescentes brancas no fundo. O RN deita-se sobre um colchão de silicone e são colocados filmes refletores nas paredes internas do berço e da cúpula curva que o cobre.Irradiância: 19 microw/cm2/nm

• Bilispot: 25-35microw/cm2/nm. Para RN <2500g (40-50cm do RN

- Indicação• Dependerá dos níveis séricos de

bilirrubina, do tipo de icterícia (hemolítica ou não) e das características do RN (idade gestacional, peso de nascimento e fatores de risco para Kernicterus).

2 – Exsangüineotransfusão:– A indicação de exsanguineotransfusão (ET) está sendo

mundialmente reconsiderada para aqueles RN saudáveis (a termo, peso de nascimento > 2500 g, sem doença hemolítica): bilirrubina indireta 22 mg%. Com hemólise ou doente: 20 mg%.

3 – Globulina hiperimune (SANDOGLOBULINA): – O seu uso sugere um possível efeito benéfico testado em um

pequeno grupo. É necessária a validação da eficácia do tratamento em estudos randomizados.

– A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de destruição dos eritrócitos. Com isso, também há redução do número de ET.

– INDICAÇÃO: • O uso da globulina hiperimune está indicado em casos de icterícia

precoce• incompatibilidade ABO/Rh com Coombs Direto + • Observou-se que quanto mais tardio o uso da globulina mais

tempo de fototerapia foi necessário.

Nomograma

Clube de RevistaClube de RevistaClube de RevistaClube de Revista

A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em A fototerapia profilática previne a hiperbilirrubinemia em neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs neonatos com incompatibilidade ABO e teste de Coombs

positivo?positivo?( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in ( Does Prophylactic Phototherapy Prevent Hyperbilirubinemia in Neonates with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?)Neonates with ABO Incompatibility and Positive Coomb´s Test?)

Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates)Yaseen H, Khalaf M, et al. ( Al Qassimi Hospital, Sharjab, United Arab Emirates)

Journal of Perinatology 2005; 25: 590-594Journal of Perinatology 2005; 25: 590-594

Larissa Rocha Reis – 01/0045Larissa Rocha Reis – 01/0045Mariana Regis Jansen – 01/0058Mariana Regis Jansen – 01/0058Internas ESCS/FEPECS/SES/DFInternas ESCS/FEPECS/SES/DF

Brasília, 06 de setembro de 2005Brasília, 06 de setembro de 2005

Introdução

• Hiperbilirrubinemia é uma causa freqüente de readmissão em unidades neonatais;

• A incompatibilidade ABO foi considerada a maior causa de readmissão de neonatos que tiveram icterícia com bilirrubina total sérica(TSB) ≥ 20mg/dl (340μmol/l);

• O risco de icterícia neonatal é 4X maior em neonatos com teste de Coombs direto (DCT) + em relação àqueles com DCT - .

• Diagnóstico presuntivo de hemólise:– Incompatibilidade ABO– Hiperbilirrubinemia indireta– DCT positivo– Esferócitos no esfregaço sangüíneo– reticulócitos (policromasia)– hemácias nucleadas

• Nesta unidade, a fototerapia é utilizada quando TSB ≥ 95% (nomograma), nível que define a hiperbilirrubinemia.

Métodos• Critérios de participação:

– Estudo realizado entre março 2001 e fevereiro 2003;– Foram obtidos de todos os recém natos de mães O+:

sangue do cordão, TSB, tipagem sangüínea, DCT, hemograma com esfregaço e reticulócitos;

– Participaram do estudo apenas recém natos com 37 semanas completas de gestação, peso ao nascer > 2000g, tipagem sangüínea A, B ou AB com DCT positivo diagnosticados com até 4 horas de vida;

– O consentimento informado foi obtido de todos os pais cujas crianças participaram do estudo.

• Critérios de exclusão:– Neonatos com alguma doença que

exigisse internação na UTI;– Sepse ou malformação congênita

severa;– Outras causas de icterícia;– Outras doenças hemolíticas.

• Análise do estudo:– Estudo prospectivo controle

quasirandomizado;– Neonatos divididos em 2 grupos:

• Grupo I: receberam fototerapia profilática até completarem 24 horas de vida

• Grupo II: grupo controle ( não receberam fototerapia profilática)

– A seleção dos pacientes em cada grupo baseou-se na estratégia da alternância de 2 semanas;

– Os bebês foram colocados em encubadoras c/os olhos vendados a 40 cm da fonte de luz (4 azuis e 2 brancas);

– Níveis de bilirrubina indireta e direta, hemograma e reticulócitos foram realizados em todos os recém natos com 12, 24, 48, 72 e 96 horas de vida;

– TSB foi monitorada a cada 4 horas nos infantes cuja bilirrubina sérica aumentou apesar da fototerapia e em todos os neonatos que necessitaram de fototerapia intensiva;

– Fototerapia de resgate foi indicada em casos de hiperbilirrubinemia e foi descontinuada quando houve redução de 1mg/dl abaixo do percentil 95 de TSB. Os níveis de TSB foram monitorados após 12 e 24 horas de descontinuação da fototerapia;

– Fototerapia intensiva foi indicada quando ocorreu contínuo aumento da TSB apesar da fototerapia ou quando TSB> 20mg/dl imediatamente antes de uma exsangüineotransfusão sangüínea;

– Alta hospitalar: recebida após 48 horas de fototerapia se o TSB< percentil 95. Seguimento ambulatorial com monitorização do TSB nas 72 e 96 horas de vida;

– Estadia prolongada no hospital ocorreu quando os pacientes necessitaram de fototerapia por hiperbilirrubinemia.

Resultados• 9611 nascidos;• 1222 (13%): incompatibilidade ABO

– 851 foram excluídos por Coombs negativo– 63 foram excluídos por deficiência de G6PD– 53 foram excluídos por incompatibilidade Rh ou

de grupo minoritário– 13 foram excluídos por idade < 37 semanas;

• 242: população de estudo– 102: grupo profilático– 140: grupo controle.

Nas 1ªs 24 horas de vida, hiperbilirrubinemia foi detectada em 15 pacientes do grupo profilático, comparado com 45 do grupo controle (p=0,006).

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Discussão• Fototerapia profilática, quando aplicada

nas 1ªs 24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida, mas não nas 72 e 96 horas de vida;

• Fototerapia está associada a uma redução de 15% no risco absoluto da prevenção de hiperbilirrubinemia em crianças ictéricas saudáveis.

• Razões da possível não significância clínica dos baixos níveis de bilirrubina após fototerapia profilática:– 68% do grupo profilático não necessitavam

de fototerapia;– a diferença do TSB entre os dois grupos não

foi significativa além das 48 horas de vida; – a maioria dos pacientes que tiveram

hospitalização prolongada receberam alta com 72 horas de vida;

– a taxa de readmissão por hiperbilirrubinemia não foi significativamente diferente entre os dois grupos.

•

Esses resultados dão suporte à necessidade da medição do TSB nas 1ªs

24 horas nos recém natos com incompatibilidade ABO.

• Limitações do estudo:– Seleção dos pacientes:

quasirandomiza – dos;– O total de pacientes da amostra

(242) foi inferior à ideal (270.).

Conclusão• Fototerapia profilática, quando aplicada nas 1ªs

24 horas de vida em neonatos com Coombs + e incompatibilidade ABO, está associada a um significante decréscimo na TSB nas 24 e 48 horas de vida. No entanto, esse resultado não possui benefício clínico sustentável;

• Verifica-se, portanto que nossos resultados não dão suporte para o uso da fototerapia profilática com Coombs + e incompatibilidade ABO. A freqüente monitorização do TSB e a fototerapia de resgate precoce são uma estratégia de manejo adequado para esses pacientes.

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