II Consenso Sobre Prevenção da Febre Reumática da SBP

Normatização da Prevenção da Febre Reumática

A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória difusa do sistema conectivo,

multissistêmica, não supurativa, que se manifesta como complicação tardia, entre uma e

cinco semanas, após infecção da orofaringe pelo Estreptococo Beta-hemolítico do

Grupo A (EBGA) de Lancefield. A doença é desencadeada por respostas imunológicas

de hiperreatividade, humoral e celular, em indivíduos geneticamente predispostos.

Como nenhuma manifestação clínica ou laboratorial é exclusiva da doença, a

sistematização do diagnóstico, através dos critérios de Jones revisados, diminui a

possibilidade de erros diagnósticos (5,10).

A FR incide preferencialmente em crianças e adolescentes, coincidindo com a faixa

etária de maior prevalência da infecção estreptocócica. O acometimento é raro antes dos

três e após os 20 anos, surgindo com maior freqüência na idade escolar, entre os cinco e

15 anos. A doença tem caráter recorrente, observando-se que quanto maior o número de

surtos agudos prévios, maior a tendência a novos episódios, que são mais freqüentes nos

cinco primeiros anos após a fase aguda. O número de recidivas relaciona-se diretamente

com os índices de morbimortalidade e com a evolução desfavorável, ocorrendo

acometimento cardíaco mais grave nas recorrências (11,21).

A incidência e a prevalência da doença vêm apresentando declínio nas últimas décadas.

Nos países desenvolvidos, a freqüência da FR apresentou redução expressiva,

concomitante à melhora das condições de vida da população. Entretanto, o

reaparecimento da doença em algumas áreas dos paises industrializados deve ser

considerado como um alerta de sua presença potencial, apesar do aparente controle. Nos

paises em desenvolvimento, a FR e sua seqüela, a cardiopatia reumática crônica,

continuam sendo um desafio para todos os profissionais de saúde. Nessas áreas, a FR é

a causa mais importante de doença cardíaca adquirida, representando um relevante

problema de saúde publica, devido aos significativos índices de morbimortalidade,

custos sociais.e econômicos.

Profilaxia Primária

A profilaxia primária implica no controle da infecção estreptocócica para prevenção do

surto inicial de FR e é realizada através da redução do contato com o EBGA, tratamento

da faringoamigdalite e erradicação da bactéria. Entre as maiores dificuldades de uma

prevenção primária eficaz, destacam-se o não-reconhecimento das formas

assintomáticas ou oligossintomáticas da infecção estreptocócica e os problemas

resultantes das aglomerações humanas com condições de habitação e saneamento

inadequados, facilitando a propagação do estreptococo de pessoa a pessoa, freqüente

nas comunidades fechadas e, principalmente, a terapêutica inadequada pela escolha de

droga bacteriostática e não-bactericida, dose e duração insuficientes para erradicar a

bactéria.

É necessário o uso de um antibiótico com eficácia clínico-bacteriológica comprovada,

espectro de ação adequado, regime terapêutico de fácil aderência e baixo custo, além de

efeitos colaterais mínimos. Para a obtenção de taxas máximas de cura — erradicação do

EBGA da orofaringe — níveis tissulares adequados devem ser mantidos durante 10

dias. Ressalta-se que se o tratamento correto é administrado até nove dias após o início

da faringoamigdalite, ainda previne o surto agudo de FR (6). É importante enfatizar que

nenhum antibiótico isoladamente erradica o EBGA da orofaringe de 100% dos

pacientes tratados (2,17,19, 23).

Levando em conta estes fatos, o antibiótico de escolha para a profilaxia primária da FR

ainda é a penicilina e nos casos de alergia, a eritromicina permanece como alternativa

(4,6,8), embora esta indicação seja discutível na atualidade pelo aumento importante da

resistência do EBGA a este antibiótico (Tabela 1).

A penicilina benzatina em dose única, intramuscular, é suficiente para erradicar a

bactéria da orofaringe, com custo extremamente acessível. Infelizmente, os temores às

reações de hipersensibilidade, de modo geral, superdimensionados e infundados,

acrescidos ao fato da administração por via parenteral e dolorosa, foram fatores

determinantes da acentuada diminuição de sua indicação pelos médicos e também de

sua aceitação pelos pacientes e seus familiares.

A penicilina V apresenta elevada atividade bactericida contra o EBGA, característica

que tem sido mantida ao longo dos anos. É bastante bem tolerada, com poucos efeitos

adversos e baixo custo. Praticamente todos os estudos de avaliação da eficácia de novos

antibióticos orais para o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica utilizam a droga

como controle. Por isso, a penicilina V permanece como a terapêutica de escolha

recomendada em cursos de 10 dias, com administração três vezes ao dia.(18, 20).

Outras penicilinas orais, como a ampicilina, a amoxicilina e mesmo a amoxicilina

associada ao ácido clavulânico, apresentam eficácias semelhantes à penicilina V quanto

à erradicação da bactéria, às vezes, com esquemas posológicos mais confortáveis,

porém, em geral com custos maiores e com efeitos colaterais mais freqüentes, em

especial em relação ao trato gastrointestinal.

Recentemente, alguns fatores tem sido identificados para justificar respostas

terapêuticas inadequadas ao uso das penicilinas no tratamento das infecções

estreptocócicas:

- Tolerância à penicilina (CBM/CIM elevada) - referida com maior freqüência em

pacientes com faringoamidalites estreptocócicas não responsivas ao tratamento (“falhas

terapêuticas”) em relação aos portadores de faringoamidalites tratadas com sucesso.

- Inativação da penicilina por bactérias produtoras de beta-lactamase - o Staphylococcus

aureus, o Bacteroides fragilis e, mais recentemente, a Moraxella catarrhalis são

exemplos de bactérias da orofaringe produtoras de beta lactamase.

- Interferência bacteriana - antibióticos orais, em especial a penicilina V, podem alterar

a flora bacteriana da orofaringe, cujo equilíbrio parece ser importante na defesa contra o

EBGA.

Apesar destes fatos, o uso continuado da penicilina nos últimos 40 anos, não se

acompanhou de aumento na taxa de falhas bacteriológicas e os escapes bacteriológicos

observados após tratamento com penicilina não estiveram associados à complicações

supurativas ou não supurativas (13).

Novos antibióticos, como as cefalosporinas orais e os macrolídeos, tem sido propostos

como alternativas às penicilinas (6,15,16). As cefalosporinas são, na atualidade,

bastante utilizadas para o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica (3,6,7,16).

Cefalexina, cefadroxil, e mais recentemente cefaclor, cefuroxime axetil, cefixime,

ceftibuten parecem apresentar taxas de cura semelhantes à penicilina V, alguns com

nítidas vantagens posológicas (cefadroxil, cefixime, ceftibuten), outros com efeitos

colaterais mais acentuados (cefaclor, cefuroxime acetil, cefixime), porém, todos com

custo maior, quando comparados à penicilina V. A administração de cefadroxil em dose

única diária acompanha-se de taxas de aderência superiores a 90% (6).

Os macrolídeos, como a eritromicina e mais recentemente, a claritromicina e a

azitromicina apresentam eficácias semelhantes à penicilina V, sendo que os dois últimos

têm nítidas vantagens posológicas e menores efeitos colaterais quando comparados à

eritromicina (12,22). O esquema terapêutico de cinco dias de azitromicina em dose

única diária (500mg no primeiro dia e 250mg nos quatro dias subseqüentes) foi

aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) como segunda escolha para o

tratamento de faringoamigdalite estreptocócica em indivíduos com idades iguais ou

superiores a 16 anos (12). Em crianças, este esquema terapêutico parece levar a um

número maior de recorrências das infecções estreptocócicas.

O uso das cefalosporinas de segunda e terceira gerações e dos novos macrolídeos, como

drogas de primeira linha para o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica, não é

recomendado, pois pode levar a um rápido aumento da resistência bacteriana,

ampliando as dificuldades para o tratamento de pacientes alérgicos à penicilina.

As sulfas, tetraciclinas, sulfametoxazol- trimetroprim e o cloranfenicol são contra-

indicados para tratamento e erradicação do EBGA.

Quando há opção pelas penicilinas ou outros antibióticos orais, a aderência passa a ser

um fator importante no sucesso do tratamento. A maior parte dos pacientes apresenta

melhora significativa dos sinais e sintomas da faringoamigdalite após dois a três dias do

início do quadro, com ou sem tratamento, o que dificulta a manutenção da terapêutica

durante os 10 dias necessários para a erradicação do EBGA. Contudo, esta manutenção

é de grande importância, uma vez que todos os estudos disponíveis demonstram que

cursos terapêuticos de cinco e mesmo de sete dias são significativamente menos

eficazes quando comparados aos cursos de 10 dias (16).

É importante enfatizar que a grande maioria dos estudos publicados sobre o bons

resultados de antibioticoterapia utilizada por períodos inferiores a 10 dias e com

intervalos maiores entre as doses para tratamento da faringoamigdalite

estreptocócica inserem-se em contexto epidemiológico diverso para o EBGA e

referem-se a sua erradicação da orofaringe em países nos quais a FR está

praticamente extinta, fato que ainda não ocorre no Brasil.

Os contatos domiciliares de pacientes com FR devem ser submetidos à cultura de

orofaringe e tratados quando o resultado for positivo. Muitas vezes, devido às

dificuldades para realização de culturas, a profilaxia primária é recomendada para todos

os contatos domiciliares, especialmente nas crianças em idade escolar e nos

adolescentes (23). A amigdalectomia em pacientes com FR, com o objetivo de diminuir

a freqüência das infecções estreptocócicas e as recorrências da FR, não tem indicação

(23).

Concluindo, a penicilina benzatina mantém-se como a melhor opção para a profilaxia

primária da FR. Contudo, quando sua utilização não for possível pelas várias razões

citadas anteriormente, é importante que a escolha seja direcionada para antibióticos

bactericidas para o EBGA, com espectros de ação reduzidos —menor possibilidade de

resistência bacteriana — boa tolerância, esquema posológico confortável e baixo custo.

Profilaxia Secundária

A profilaxia secundária implica no controle de recidivas da FR. A terapia antibiótica

contínua deve ser instituída logo após a confirmação do diagnóstico, considerando-se

que o paciente portador de FR tem grande possibilidade de desenvolver novos surtos

agudos da doença, na vigência de episódios de faringoamigdalite pelo EBGA. Se o

primeiro surto de FR não pôde ser evitado, a prevenção das recorrências — profilaxia

secundária — tem o objetivo de impedir o aparecimento de lesões valvares no paciente

reumático sem acometimento cardíaco prévio, aparecimento de novas lesões ou

agravamento das lesões instaladas em surtos anteriores.

A medicação de escolha é a penicilina G benzatina (PGB), administrada em doses e

intervalos suficientes para manter concentração sérica de 0,03 unidades/ ml. Nos paises

em desenvolvimento, a aplicação de PGB com intervalos de três semanas é justificada e

recomendada (8,24). Níveis séricos adequados de penicilina foram encontrados em

pacientes utilizando a PGB em esquemas quinzenais ou a cada três semanas, sendo o

último intervalo mais conveniente, por promover maior adesão dos pacientes. O

esquema mensal resultou em valores inadequados para proteção eficaz durante todo o

intervalo entre as aplicações (14).

Nos pacientes com alergia, a penicilina pode ser substituída pela sulfadiazina, que

apresenta eficácia para profilaxia secundária semelhante à penicilina V, porém ambas

com maiores riscos de recidivas, quando comparadas à PGB. Nos casos raros de alergia

à penicilina e à sulfadiazina, a eritromicina pode ser empregada como alternativa.

(Tabela 2).

A adesão ao tratamento por período prolongado é o grande desafio da profilaxia

secundária, pelo inconveniente da utilização de medicação dolorosa. Em caso de

queixas de dor intensa e, principalmente nos pacientes cujo sintoma é fator limitante

para adesão à profilaxia, tem sido recomendada a adição de 0,5 ml de cloridrato de

lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, ao conteúdo do frasco de PGB (1).

Visando a adesão plena e o êxito da profilaxia secundária, é importante orientar o

paciente e seus familiares sobre a regularidade da medicação prescrita, além de

esclarecer sobre a evolução da doença, suas repercussões e riscos, Da mesma forma, é

necessário universalizar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento das repercussões e,

principalmente, disponibilizar a medicação profilática e sua aplicação.

Quanto à duração da profilaxia secundária, registrada na Tabela 3, os períodos variam

de acordo com a faixa etária, tipo de manifestação na fase aguda, presença de valvopatia

residual e sua evolução, considerando-se que os pacientes com acometimento cardíaco

na fase aguda, independente de cardiopatia residual na fase crônica, apresentam maior

risco de cardite nas recidivas (8,24).

Tabela 3 - Duração da profilaxia secundária Grupos de pacientes Duração Pacientes sem

cardite na fase aguda Até a idade de 21 anos, por tempo mínimo de 5 anos, com

preferência pelo período mais longo Pacientes com cardite na fase aguda, mas sem

cardiopatia crônica residual Até a idade de 25 anos, por tempo mínimo de 10 anos, com

preferência pelo período mais longo Pacientes com cardiopatia crônica residual ou

submetidos à implantação de próteses valvares Por tempo indefinido, no mínimo até os

40 anos Na vigência de novos episódios de faringoamigdalite, estes devem ser tratados,

recomendando-se a realização de cultura de swab oral. A titulação de anti-estreptolisina

deve ser realizada entre duas e quatro semanas após o início da infecção, idealmente

através de duas dosagens com intervalos de quinze dias.

A profilaxia secundária da FR, mesmo nos pacientes com adesão regular, não previne a

endocardite infecciosa. Nos portadores de valvopatia reumática crônica, submetidos a

procedimentos com risco de bacteremia, é necessário esquema adicional, variável de

acordo com o tipo e local da intervenção. Com o objetivo de prevenir a endocardite,

estes pacientes, por apresentarem risco mais elevado, devem submeter-se a avaliações

periódicas da saúde oral, em especial os portadores de próteses valvares (9).

.Em conclusão, as estratégias de prevenção da febre reumática — profilaxias primária,

secundária— abrangem decisões políticas e planos de ação com implantação de

programas educacionais e de assistência, envolvendo as equipes de saúde em estreita

relação com profissionais da área de ensino para difundir as informações, esclarecer

dúvidas, evitar o sub-diagnóstico da infecção estreptocócica, além de vigilância

contínua para implementar a adesão aos esquemas profiláticos.

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